TAPA EN ILLUSTRATOR

POR QUE TIENE UN CALADO.

Autores
Dr. Alejandro R. Ferrero
Especialista en Neurologa - Medicina del Sueo
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Neurociencias (AMA)
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Neurologa (AMA)
Director General del IFN
Dra. Silvana C. Maggi
Especialista en Neurologa
Coordinadora del rea de Medicina del Sueo IFN

Dr. Pablo I. Ferrero
Especialista en Administracin y Gestin de Empresas de Salud
Medicina del Sueo
Director Ejecutivo del IFN
Asesor Mdico
Dr. Ricardo Barcia
Especialista en Clnica Mdica
Docente adscripto 6 Ctedra de Medicina Interna (UBA)
Fellow del American College of Physicians
IFN - Instituto Ferrero de Neurologa y Sueo
FADEC - Fundacin Argentina de Estudio del Cerebro
Institucin aliada a la Facultad de Medicina (UBA)
Ms informacin en www.ifn.com.ar
5// Por qu debe importarnos
la calidad del sueo?
Los trastornos de sueo son muy prevalentes
y estn muy relacionados con nuestra salud.
Para muchos, los trastornos del sueo son la
nueva epidemia del siglo XXI. La cultura de
actividad las 24 horas, el mundo globalizado, etc.,
arrastran a dormir mal a muchsimas personas.
A una mala noche seguir un mal da.
El insomnio es tomado con resignacin por la mayora de los
que lo padecen como algo poco menos que inevitable; no lo
comentan casi nunca a sus mdicos y suelen resolverlo auto-
medicndose con drogas inadecuadas.
Las personas toman conciencia de la cantidad de horas que
duermen, pero no de la calidad de su sueo. Dormir bien implica
una adecuada cantidad y calidad. Sobre la calidad se dispone
de informacin indirecta por el interrogatorio, que slo se puede
conrmar por un estudio especco, la polisomnografa (PSG).
Se estima que entre el 3 y el 4% del total de la poblacin
sufre de apneas obstructivas del sueo: cerca de 1.500.000
argentinos. De ellos, slo unos 20.000 estn correctamente
diagnosticados y tratados.
En Estados Unidos se calcula que el 44% de los varones y
el 28% de las mujeres roncan. Puesto que el ronquido es un
signo presente en casi todas las personas con apneas, todo
roncador debe ser evaluado y, si hay sospechas, estudiado con
la PSG.
La excesiva somnolencia diurna (ESD), producida por el insom-
nio y en especial por las apneas del sueo, es responsable de
cerca del 50 al 70% de los accidentes mortales en ruta.
El sndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sue-
o (SAHOS) tambin tiene un enorme impacto cardiovascular:
Porque cerca del 40% de la poblacin duerme mal.
Las personas
toman conciencia
de la cantidad
de horas que
duermen, pero
no de la calidad
de su sueo.
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
6// 7//

triplica el riesgo de infarto cardaco;
triplica el riesgo de accidentes cerebro-vasculares (ACV);
reduce el control de la hipertensin arterial (HTA), y
reduce el control metablico, favoreciendo la obesidad y el
mal manejo de la diabetes mellitus
El mdico de cabecera es clave en el manejo de los pro-
blemas de sueo: es el responsable natural de detectar los
signos y sntomas sospechosos, es quien realiza las acciones
primarias de higiene y correccin para derivar los casos que
correspondan, es quien se mantiene en contacto con el equipo
de medicina de sueo.

Nuestros objetivos y prioridades son las siguientes:
Centrarnos slo en las patologas del sueo ms comunes
que todo mdico ver diariamente en su consultorio.
Incorporar a la rutina diaria del mdico de cabecera el hacer
las siguientes preguntas, siempre:
Cmo duerme?
Ronca?
Est cansado o con sueo durante el da?
Hacer que se tenga presente que muchos sntomas
diurnos son consecuencia del mal sueo.
No hay buena salud sin buen sueo. Dormir no es perder
el tiempo.
La excesiva somnolencia diurna puede estar indicando apneas
del sueo o insomnio. Debera ser considerada como un factor
de riesgo sistmico.
01. Generalidades sobre el sueo
El sueo es un perodo activo, durante el cual ocurren di-
ferentes funciones autonmicas y endocrinas, adems de la
actividad onrica.
Hablamos de sueo reparador cuando la estructura de cuatro eta-
pas o fases est conservada. En efecto, el sueo se divide en:
Sueo no REM, con etapas de sueo liviano y profundo, y
El mdico de
cabecera es
clave en el
manejo de los
problemas de
sueo.
Sueo REM, con movimientos oculares rpidos, atona y ac-
tividad onrica. Predomina en la segunda mitad de la noche.
En cada fase se va modicando la actividad elctrica cerebral,
muscular y autonmica. El sueo REM y el sueo profundo o
lento son los que, al reducirse o faltar, generan las consecuen-
cias ms importantes en la salud.
Estas cuatro etapas ocurren en forma cclica a lo largo de la
noche, cada 90-110 minutos aproximadamente, es decir 4 a 6
veces por noche. La arquitectura del sueo se puede ver muy
claramente en el hipnograma de la polisomnografa (gura 1).
El sueo sufre modicaciones a lo largo de la vida.
En los recin nacidos, el periodo de sueo puede durar cerca
de 18 horas, con un marcado predominio de sueo REM.

Hacia la niez y la adolescencia se adquiere la arquitectura
de sueo de un adulto. Las horas de sueo disminuyen
hasta 9-10 horas, aproximadamente.
En la edad adulta, y hacia la vejez, siguen disminuyendo las
horas de sueo hasta acercarse a las 6-8 horas. A medida
que pasan los aos, aumenta el nmero de despertares,
disminuyen las etapas de sueo profundo no REM y au-
mentan las fases de sueo liviano.
El insomnio es ms comn en la mujer, mientras que el
sndrome de apneas es ms comn en el hombre.
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
8// 9//
Es importante diferenciar dos grandes tipos de problemas de
sueo en los pacientes (ver gura 2):
Los que no duermen o duermen pero con mala calidad.
Los que roncan (que suelen ocultarlo por vergenza).
El mdico clnico est ms acostumbrado a recibir quejas por
insomnio y proceder a tratarlo. Los trastornos respiratorios
del sueo, por lo general, son del mbito del especialista y
constituyen hoy en da un factor de riesgo sistmico por su
impacto cardiovascular y metablico. Es muy importante
identicarlos y establecer las pautas de trabajo conjunto entre
el mdico clnico y el especialista en medicina del sueo.
02. Insomnio: Doctor, no duermo
Si un paciente se queja de:

dormir poco;
tener difcultad para conciliar el sueo;
tener un sueo muy superfcial;
sufrir muchos despertares;
tener mucho movimiento nocturno;
roncar;
despertar cansado o con sensacin de sueo no reparador, o
tener somnolencia durante el da,
debemos pensar en insomnio. Este ltimo se dene por la
dicultad para conciliar el sueo, para mantenerlo o para pro-
longarlo hasta la maana del da siguiente (despertar precoz),
y viene acompaado de la percepcin de sueo no reparador.
Suele ser subdiagnosticado y muchos pacientes buscan medica-
cin tranquilizante, con la intencin de lograr un mejor descanso.
Muchas veces el motivo de consulta es originado por las con-
secuencias del mal descanso (ver cuadro 1).
2.1 Tipos de insomnio
El insomnio se puede clasicar de diferentes maneras.
Segn la presentacin clnica, hablamos de:
insomnio de conciliacin: tiempo de inicio del sueo
mayor a 30 minutos;
insomnio de mantenimiento: sueo fraccionado por
mltiples despertares;
insomnio por despertar precoz: despertar anticipado
y dicultad para retomar el sueo.
Tambin se puede defnir el insomnio como:
Inmediatas
(esa misma noche)
Mediatas
(al da siguiente)
A mediano / largo plazo
Invasin de pensa-
mientos negativos y
pesimistas, a lo largo de
una noche muy inquieta,
buscando la mejor posi-
cin para dormir
Cansancio y somnolencia
diurna
Sobrepeso / obesidad
Cefaleas matutinas
Peor control metablico de la
diabetes mellitus
Sufrimiento anticipado
por el cansancio del da
siguiente
Cambios de humor,
mayor irritabilidad
Mayor riesgo cardiovascular
en pacientes con insomnio
asociado al sndrome de
hipopneas obstructivas del
sueo (SAHOS)
Falla atencional y dicul-
tad para la concentracin
Perturbacin del
compaero de cama por
movimientos y ronquidos
Mayor riesgo de acciden-
tes de trnsito y laborales
Mayor incidencia de depresin y
ansiedad
Disminucin de la lbido
Cuadro 1. Consecuencias de los trastornos del sueo
Preguntar
Ronca? Cmo duerme?
Se siente descansado al da siguiente?
Tiene excesiva somnolencia durante el da?
Pensar en Pensar en
Apneas del sueo Insomnio Otros trastornos del sueo
Conciliacin Parasomnias
Fragmentacin del sueo Trast. del ritmo circardiano
Narcolepsia
Mala calidad de vida
Bajo rendimiento laboral / escolar
Mayor riesgo de accidentes de trnsito
Mayor riesgo cardiovascular
Menor control metablico (DBT / obesidad)
Mayor riesgo de depresin
Figura 2. Enfoque general de los trastornos del sueo
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
10// 11//
Estar sin
dormir 24
horas produce
fallas mentales
equivalente a un
nivel de alcohol
en sangre de
1 mg/ml
agudo (menor a una semana de evolucin),
subagudo (entre una y cuatro semanas de evolucin),
crnico (evolucin mayor a cuatro semanas).
2.2 Poco sueo: el nuevo factor limitante del
rendimiento
Tras 24 horas sin dormir, baja en promedio el 6% de la glucosa
cerebral. Esto afecta las reas cognitivas.
Estar sin dormir 24 horas, o pasar una semana durmiendo me-
nos de cinco horas por noche, produce una falla de las funcio-
nes mentales equivalente a un nivel de alcohol en sangre de
1 mg/ml, una cantidad que la ley considera peligrosa y con la
cual sera un delito conducir automviles.
Nadie elegira para una tarea a una persona alcoholiza-
da, pero suelen conarse responsabilidades a personas
mal dormidas, que sufren las mismas limitaciones que
los alcoholizados.
2.3 Qu causa insomnio?
Pensar en el insomnio desde las caractersticas clnicas puede
ser muy til para determinar las posibles causas (ver cuadro 2).
2.4 Cmo se diagnostica el insomnio?
El interrogatorio es fundamental y debe cubrir las siguien-
tes reas:
Tiempo de evolucin del insomnio.
Hbitos en relacin con el sueo, tanto diurnos como
nocturnos (ver agenda de sueo en los Apndices).
Antecedentes mdicos y comorbilidades (mdicas y psi-
quitricas).
Consumo actual de medicacin.
Consumo de sustancias estimulantes (caf, t, mate, be-
bidas cola, energizantes, etc.).
Condiciones y caractersticas de la habitacin (presen-
cia de TV, computadora o radio, oscuridad, temperatura,
etc.).
Condiciones de la cama (colchn y almohada). La cama
debe ser amplia, estar en buen estado, no transmitir a la
persona los movimientos del compaero, etc.
Sntomas que surgen al momento de acostarse o durante
la noche.
Evidencia de ronquidos, apneas y movimientos excesivos
nocturnos.
Es muy til realizar una entrevista psicolgica pautada o
semiestructurada para el relevamiento de todos estos datos
y la formulacin de una estrategia de tratamiento, a la cual se
podrn agregar frmacos en los casos necesarios.
Las herramientas va Internet, como los cuestionarios y los dia-
rios de sueo online, pueden ser de mucha utilidad. Para ms
informacin y ejemplos, ver www.ifn.com.ar
2.5 La polisomnografa o PSG
La PSG es el modo ms abarcador para disponer de una eva-
luacin completa y objetiva de las variables siolgicas duran-
te el sueo. Permite conocer la arquitectura del sueo, como
tambin variables respiratorias, cardiolgicas y de movimiento.
Para los casos de insomnio, es especialmente til en la detec-
cin del de mantenimiento.
Es importante pedir este estudio nocturno orientado a lo que
se desea conocer:
PSG sin oximetra de pulso: se usa para el diagnstico
de insomnio. El objetivo central es conocer la arquitectura
del sueo. Tambin se lo emplea para la epilepsia, ya que
durante el sueo es ms fcil que se observen las descar-
gas y por tanto localizar los focos de origen.
Insomnio de conciliacin Insomnio de mantenimiento
Mala higiene del sueo
Trastornos respiratorios (ronqui-
dos, apneas)
Sndrome de piernas inquietas Trastornos del movimiento
Ansiedad, depresin Ansiedad, depresin
Medicamentoso Consumo de alcohol
Mala higiene del sueo (alta fre-
cuencia miccional)
Cuadro 2: Tipos de insomnio y sus causas ms frecuentes
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
12// 13//
PSG con oximetra de pulso: se usa cuando el objetivo
prioritario es la bsqueda y el anlisis de apneas del sue-
o y otros trastornos respiratorios. Incluye varios sensores
torcicos, de ujo, etc.
Recientemente se ha empezado a emplear el trmino PSG
mixta, cuando se desea combinar ambos tipos de estudio.
Otras situaciones:
Cuando el paciente refere movimientos de piernas dur-
miendo, incluirlo en el pedido, para que se coloquen elec-
trodos que estudien esta situacin.
Hay otras variantes, menos comunes, como el estudio del
refujo (pHmetra).
Tambin es importante tranquilizar al paciente, explicndole
que se trata solamente de dormir una noche en una cama,
con electrodos adheridos a la cabeza, cara, trax, etc., y que el
estudio no provoca ninguna molestia ni exige la toma de ningn
medicamento.
La poligrafa y la actigrafa son los llamados estudios abrevia-
dos o simplicados, y ocupan un espacio creciente, ya que
ofrecen la posibilidad de hacerse en el domicilio del paciente.
En la gura 3 se presentan trazados polisomnogrcos carac-
tersticos.
2.6 Cmo se trata el insomnio?
Identicar el origen del insomnio (una o ms causas) ayuda-
r a establecer la mejor estrategia de tratamiento.
2.6.1 Estrategias no farmacolgicas
El primer paso del tratamiento debe ser la llamada higiene del
sueo (recuadro 1). Se trata de medidas orientadas a mejorar
la rutina previa al ir acostarse y las circunstancias fsicas del
dormitorio. Se puede complementar con las tcnicas de tera-
pia cognitivo-conductual. Estas ltimas deben estar a cargo
de profesionales formados en Psicologa y Medicina del Sueo.
Higiene del sueo y consejos a pacientes para
dormir mejor
1- Evite intentar dormir: cuanto ms lo intente, ms
despierto estar. Lea o mire TV en otra habitacin has-
ta que aparezca la somnolencia; luego vaya a dormir a
la cama.
2- Evite mirar la hora constantemente en la habitacin.
3- Haga ejercicio y mantngase activo durante el da:
realice un mnimo de 20 o 30 minutos de ejercicios dia-
rios, preferentemente hasta tres horas antes de acos-
tarse. Evite el ejercicio intenso en la noche.
4- Controle su dieta: la cafena, la nicotina y el comer en
abundancia pueden causar insomnio. Deje pasar cerca
de dos horas entre la cena y el momento de acostarse.
El alcohol puede darle sueo en un principio, pero el
consumo repetido favorece los despertares nocturnos
y el fraccionamiento de sueo. Evite las bebidas esti-
mulantes como el t, el mate y el caf luego de las 19
horas. Las bebidas cola tambin suelen tener un alto
contenido de cafena.
5- Sea cuidadoso con la medicacin: hay medica-
mentos recetados por otros problemas de salud que
pueden causar insomnio, como los betabloqueantes, el
modanilo, los antidepresivos inhibidores de la recap-
tacin de serotonina (uoxetina, sertralina, paroxetina,
etc.) y los antidepresivos duales (duloxetina o venlafaxi-
na). Algunos frmacos para dormir pierden efectividad
con el tiempo y generalmente no deberan ser tomados
durante ms de cuatro semanas; tal es el caso de las
benzodiacepinas (clonazepam, alprazolam, bromaze-
pam, lorazepam, etc.).
6- Encuentre modos para relajarse: un bao tibio de
inmersin, msica suave o meditacin antes de irse a
Figura 3. A: Hipnograma de insomnio de conciliacin
B: Hipnograma de sueo fraccionado; pensar en apneas, entre otros
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
14// 15//
Sonidos como
de agua o
viento son
tranquilizantes.
dormir podran ayudarlo a conciliar el sueo.
7- No intente tolerar o aguantar el dolor: si sufre de
alguna dolencia, consulte a su mdico para encontrar
el tratamiento adecuado y que pueda descansar con-
fortablemente.
8- El dormitorio debe ser confortable para un buen
dormir. Debe ser fresco, calmo, libre de ruidos e in-
terrupciones, oscuro y cmodo, especialmente en lo
que se reere a la cama y la almohada. La temperatura
ambiente ideal debe ser de entre 22 y 24 C. La habi-
tacin no es la ocina. Evite usar computadora, TV o
radio en la habitacin.
9- Siga una rutina: trate de ir a la cama y despertarse
siempre a la misma hora, aun los nes de semana.
10- La siesta no debe compensar el mal descanso de
la noche. Una siesta reparadora no debe superar los 30
minutos y debera realizarse despus de almorzar, entre
las 13 y las 15 horas.
Recuadro 1. Consejos de higiene del sueo para pacientes
2.6.1.1 Tratamientos cognitivo-conductuales
(TCC)
Son un pilar fundamental en el tratamiento del insomnio. Se
trata de diferentes tcnicas psicoteraputicas dirigidas a ali-
viar aquellos factores que perpetan el insomnio, indepen-
dientemente de la causa. El tratamiento debe ser individuali-
zado para cada paciente.
Terapia de control de estmulos: Se trata de reducir
las actividades que intereren con el inicio del sueo.
Terapia de restriccin del sueo: Busca limitar riguro-
samente el tiempo en la cama segn el tiempo total del
sueo calculado en el paciente.
Tcnicas de relajacin: Se ensea cmo lograr una
relajacin muscular progresiva para reducir el despertar
somtico. Tambin se usan las tcnicas de meditacin.
Componente cognitivo: Ayuda a los pacientes a iden-
ticar, desaar y cambiar pensamientos y actitudes ne-
gativas hacia el sueo, y los alienta a reemplazarlos por
conceptos ms adaptativos.
2.6.1.2 Otras estrategias de relajacin que
pueden favorecer el buen dormir
Neuroestimulacin: Busca reducir el estrs para facili-
tar el comienzo del sueo. Recientemente se han desa-
rrollado nuevos dispositivos de neuroestimulacin trans-
cutnea para los nervios supratroclear y supraorbitario.
Una referencia es el dispositivo denominado Cefaly

, que
disminuye el estado de alerta e induce la somnolencia.
Aromaterapia: Se emplea mediante aromatizadores o
por pequeas bolsas con elementos que despiden aroma
cerca del rostro.
Musicoterapia: Sonidos inespeccos como de agua o
viento son tranquilizantes. Actan como ruido blanco
que puede ocultar otros ruidos molestos.
2.6.2 Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico para el insomnio es muy amplio y
diverso. La eleccin del hipntico ideal no es tarea sencilla, ya
que a la hora de elegir un frmaco se evalan variables propias
del paciente, del medicamento y de las preferencias del mdi-
co. Existen mltiples opciones.
Entre ellas, los hipnticos se destacan por ser rpidos induc-
tores del sueo.
2.6.2.1 Los hipnticos benzodiazepnicos
son ampliamente usados por su efecto ansio-
ltico y sedante. Los frmacos ms conocidos
son clonazepam, alprazolam, lorazepam, bro-
mazepam y diazepam, entre otros.
Tienen la ventaja de generar una mejora subjetiva del des-
canso; adems, reducen la latencia de inicio del sueo y la
ansiedad al momento de acostarse.
Sin embargo, son medicaciones que:
alteran la arquitectura del sueo,
suelen tener efecto residual al da siguiente,
pueden interferir negativamente en la cognicin, y
tienen potencial de abuso y dependencia.
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
16// 17//
Idealmente deberan usarse en pacientes con cuadros de
ansiedad o depresin ansiosa, con insomnio de conciliacin
agudo y por no ms de cuatro semanas. Sin embargo, mu-
chos pacientes (y mdicos) los consideran inofensivos y los
toman (o prescriben) por tiempo indeterminado.
2.6.2.2 Los hipnticos no benzodiazepnicos
(o frmacos Z) son los siguientes:
Zolpidem
Zopiclona
Zaleplon
Eszopiclona
La eszopiclona es el nico frmaco, de esta categora, apro-
bado por la FDA para el tratamiento del insomnio de mante-
nimiento.
Son hipnticos de corta duracin de accin y, a diferencia de las
benzodiazepinas, generan menor alteracin en la arquitectura del
sueo, tienen menor efecto residual, menor alteracin cognitiva
al da siguiente y menor potencial de abuso (cuadro 3).
Son los hipnticos de eleccin para pacientes con insomnio
de conciliacin y mantenimiento, especialmente la eszopiclona.
El zolpidem fue el primer hipntico de este grupo; est en uso
desde 1990. La vida media es de 2,5 horas, su pico de accin
es a los 90 minutos aproximadamente y la dosis teraputica es
de 5 a 10 mg. En ancianos, por su menor metabolismo hepti-
co, la dosis teraputica suele ser de 5 mg.
Si bien, como con todo hipntico, la recomendacin es usarlo
por 30 das, existen estudios que sugieren que el zolpidem se
mantiene efectivo y bien tolerado por un perodo ms prolon-
gado. Los principales efectos adversos son cefaleas, mareo,
somnolencia y sabor amargo. Algunos pacientes reeren episo-
dios de sonambulismo y otras parasomnias. Actualmente, est
en el mercado la formulacin de liberacin prolongada del zolpi-
dem, que permite tener un efecto ms largo (entre 3 y 6 horas),
especialmente en pacientes con insomnio de mantenimiento.
La zopiclona tiene una vida media de 5,3 horas, aproximada-
mente. La dosis recomendada es entre 3,7 y 7,5 mg. Dada la
mayor vida media, podra tener cierto efecto residual de som-
nolencia al da siguiente.
El zaleplon es el de menor vida media: aproximadamente una
hora. La dosis recomendada es de 10 mg. Es de eleccin en el
insomnio de conciliacin.
La eszopiclona se caracteriza por una vida media ms larga (entre
5 y 7 horas), por lo que est indicada en el insomnio de mante-
nimiento. El rango de dosis teraputica vara entre 1 y 3 mg. Por
lo general es un medicamento muy bien tolerado. Los efectos
adversos ms frecuentes son sabor amargo, mareo y cefalea.
En insomnio crnico, la recomendacin es usarlos por no ms
de 30 das.
En el cuadro 3 se pueden ver las principales caractersticas de
ambos grupos farmacolgicos.
2.6.2.3 Segn las comorbilidades del pacien-
te y las caractersticas del insomnio, se
pueden usar otros tipos de frmacos, como
los antidepresivos sedantes.
Entre ellos, los ms usados son:
Trazodona (25-200 mg)
Mirtazapina (7,5-15 mg)
Amitriptilina (12,5-25 mg)
Mianserina (15-30 mg)
Trimipramina (12,5-25 mg)
Zolpidem, zopiclona,
zaleplon, eszopiclona
Alprazolam, clonazepam,
bromazepam, diazepam,
unitrazepam
Menor alteracin de la arqui-
tectura del sueo
Alteracin de la arquitectura
normal del sueo
Menor duracin de accin Mayor duracin de accin
Menor potencial de abuso y
dependencia
Mayor potencial de abuso y depen-
dencia
Menor efecto residual al da
siguiente
Mayor sedacin diurna y efecto
residual
Menor afectacin cognitiva, usar
con precaucin en ancianos
Alteraciones cognitivas y motoras,
especialmente en ancianos
Cuadro 3. Comparacin entre ambos grupos farmacolgicos
En dosis hipnticas, estos frmacos presentan escasa accin sobre el estado de nimo.
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
18// 19//
2.6.2.4 Los antihistamnicos tambin tienen
efecto sedante y pueden ser muy tiles en
pacientes con insomnio y cuadros alrgicos.
Los ms usados son:
Difenhidramina (25-100 mg)
Prometazina (25-50 mg)
Por lo general no tienen potencial de abuso, pero pueden ge-
nerar cuadros confusionales en ancianos.
2.6.2.5 La melatonina desempea un papel
importante en la regulacin de los ritmos
circadianos corporales.
No es un inductor del sueo, sino un facilitador.
En la prctica clnica, el rango de dosis ms usado es entre 3
mg y 6 mg. Es importante recordar que el efecto puede demo-
rar 10 o 20 das en aparecer.
Sus indicaciones ms importantes son las siguientes:
Insomnio por cambio repentino de huso horario (jet-lag)
Adaptacin a cambios de horario en el trabajo
Trastornos del ritmo circadiano
Personas mayores con insomnio de conciliacin
2.6.2.6 Los medicamentos naturales o to-
sedantes son sustancias de origen vegetal
que favorecen la induccin del sueo tras
generar una suave sedacin.
Su uso est libre de riesgos. Por lo general se utilizan en com-
binacin con otros hipnticos y sedantes. Por s solos carecen
de efecto hipntico.
La valeriana es una de las sustancias ms estudiadas. Se
cree que tiene cierto efecto gabargico y podra actuar sobre
los receptores de melatonina 1 y 2.
2.6.3 Cuidado con la automedicacin!
El insomnio lleva a muchas personas a automedicarse.
Los frmacos hipnticos o sedantes deben ser medicaciones
controladas por el profesional.
En muchos pacientes, la automedicacin se asociar a:
un empeoramiento del grado de apneas obstructivas (es-
pecialmente con las benzodiazepinas), y
la persistencia del problema de sueo, a falta de un trata-
miento adecuado.
En pacientes con consumo de hipnticos o sedantes, es importan-
te siempre reevaluar la indicacin y buscar la mnima dosis efectiva.
2.7 Cmo saber si el tratamiento del in-
somnio es efectivo?
La latencia de inicio del sueo debe ser menor a 30 minutos.
No debera haber ms de 1 o 2 despertares a lo largo de
la noche.
El paciente debe despertarse con energa, con ganas de
empezar el da.
Se debe mantener alerta durante todo el da.
Debe haber una buena percepcin de sueo reparador.
2.8 Razones comunes de fracaso del trata-
miento del insomnio
Se lo trata sin estudiarlo y sin analizar los distintos tipos que existen.
No se buscan ni se tratan patologas como el sndrome de
piernas inquietas.
No se lleva a cabo una adecuada anamnesis de factores
externos que intereran.
No se procede a corregir la higiene del sueo del paciente,
con lo cual, aun usando los frmacos adecuados, el
tratamiento no funciona.
Se eligen sedantes comunes, en general benzodiazepinas,
que tras una aparente mejora daan la arquitectura del
sueo. Existen hipnticos modernos con un impacto mucho
ms reducido, que deben ser los de eleccin.
En los casos de cierta severidad, no se consulta a los
especialistas en sueo.
2.9 La reduccin voluntaria del sueo
La cultura actual, la necesidad econmica y otras razones han
llevado a muchas personas a dormir menos de lo que necesitan.
Dime cmo te
sientes de da
y te dir cmo
duermes de
noche.
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
20// 21//
Estas personas acumulan una deuda de sueo que se
reeja en cansancio, menor rendimiento y una suma de
consecuencias en su vida parecidas a las del insomnio.
No es una enfermedad sino una falta de educacin que se
suele pagar muy cara.
Los mdicos deben ser claros al respecto: si el tiempo
no alcanza para hacer todo lo que alguien quiere hacer,
la solucin nunca ser dormir menos.
2.10 Los turnos rotativos y el trabajo nocturno
Esta es otra situacin que ha cambiado la vida de muchas
personas; ms del 10% de la poblacin trabaja en estas
condiciones.
Para el trabajo nocturno hay medidas de higiene del sueo
que atenan el impacto de la alteracin permanente del ritmo
circadiano. Para los trabajadores con turnos rotativos, esto es
muy difcil, ya que se genera una seria dicultad para que el
organismo encuentre una referencia.
Muy pocas personas conocen el impacto, en la salud, del
desorden generado por esta dinmica laboral, que en trminos
generales debe ser desaconsejada.
3. Las apneas del sueo: Doctor,
me dicen que ronco y no
descanso bien
Si su paciente:
ronca fuerte y en forma irregular,
deja de respirar por momentos mientras duerme,
est cansado durante el da,
tiene una somnolencia diaria importante y/o
tiene una mala percepcin del descanso
Se debe sospechar del sndrome de apneas/hipopneas
obstructivas del sueo (SAHOS).
La apnea obstructiva se produce por la obstruccin
mecnica de la va respiratoria alta u orofaringe (gura 4).
Figura 4. Esquema representativo de una apnea obstructiva
Es dos a tres veces ms frecuente en hombres y puede
empeorar con el paso de los aos. Se trata de una enfermedad
crnica que suele requerir tratamiento de por vida (cuadro 4).
El SAHOS severo conlleva un mayor riesgo cardiovascular y
metablico. En los adultos, el riesgo de muerte se asocia a falla
cardaca, HTA mal controlada, activacin endotelial, etc., debido
al persistente esfuerzo respiratorio y cardiovascular durante la
noche y las condiciones de hipoxia-reoxigenacin, entre otros. Se
produce un estado de resistencia a la insulina que empeora an
ms el escenario y favorece el desarrollo de sndrome metablico.
Ms del 50% de los ACV ocurren durmiendo: muchos de es-
tos ACV no ocurriran si se sospechara de las apneas, se las
estudiara con PSG y se las corrigiera con CPAP. Si su pacien-
te tiene HTA, es muy importante asegurarse que no existan
apneas. La combinacin de apneas y HTA es muy peligrosa
desde el punto de vista cardiovascular. En los nios, las apneas
que se asocian a muerte sbita son de tipo central; en ellas es
el cerebro quien deja de enviar la seal respiratoria, y no hay un
componente obstructivo en la va respiratoria alta.

Cuando el
paciente elige
dormir menos,
no es una
enfermedad,
sino una falta de
educacin.
Factores predisponentes Factores asociados
Obesidad o sobrepeso Comidas copiosas
Hipotiroidismo Consumo de alcohol
Malformaciones mxilo-faciales (Retro y micrognatis)
Medicamentos con efecto relajante
muscular central
Obstruccin de las vas respiratorias superiores
(hipertroa amigdalina, de cornetes o adenoides,
macroglosia, etc)
Depresores respiratorios o del
sistema nervioso central
Cuadro 4. Esquema representativo de una apnea obstructiva
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
22// 23//
3.1 Cmo se diagnostica el SAHOS?
A travs de una alta sospecha clnica (cuadro 5) y de la
polisomnografa nocturna.
El examen fsico debe incluir:
Antropometra con ndice de masa corporal (IMC).
Permetro de cuello (es sospechoso de apnea si excede
los 43 cm)
Semiologa de la orofaringe: la clasicacin de Mallampati
(ver gura 5) evala la anatoma de la orofaringe y puede
dar una idea de la severidad de las apneas. Los grados 3
y 4 implican una alerta importante.
Figura 5. Clasicacin de Mallampati. Adaptado de Mallampati, S.R. y cols., A clinical sign to
predict difcult tracheal intubation: a prospective study.
Se pide al paciente que abra la boca y protruya la lengua, para
establecer los siguientes grados:
Grado 1: Visualizacin completa del paladar duro y blando,
la vula y los pilares orofarngeos y amgdalas.
Grado 2: Visualizacin del paladar duro y blando, la porcin
superior de las amgdalas y la vula.
Grado 3: Visualizacin del paladar duro y blando y la base
de la vula.
Grado 4: Visualizacin solo del paladar duro.
Se conrma el diagnstico a travs de la PSG nocturna con
oximetra de pulso.
Con la PSG se determina el ndice de perturbacin respiratoria
(IPR), referido a la cantidad de apneas por hora de sueo neto,
para clasifcar el grado de severidad del SAHOS (cuadro 6).
Tienen ms incidencia de ronquidos quienes:

sufren de obesidad,
son de sexo masculino,
tienen ms de 65 aos,
son fumadores,
sufren de obstruccin nasal crnica,
toman alcohol y
usan sedantes.
La evaluacin inicial del paciente con ronquidos debe reali-
zarse en forma conjunta con el especialista en medicina del
sueo y el otorrinolaringlogo. La PSG ayudar a determinar
el tipo de ronquido (gura 6).
La roncopata asociada a apneas debe tratarse siempre
en el contexto del SAHOS.
La roncopata con escasas apneas, ms all del tra-
tamiento del ronquido en s mismo, requiere una obser-
vacin de La evolucin de las apneas y la valoracin de
los factores de riesgo cardiovasculares preexistentes.
Muchas personas con una cantidad no signicativa de ap-
neas, uno o dos aos despus han aumentado la cantidad
y pasan a requerir tratamiento.
La roncopata simple (sin apneas) vara de acuerdo al
trastorno social que pueda generar. Se deben detectar

IPR GRADO DE SEVERIDAD
Menor a 5 Normal
5 a 15 Leve
15 a 30 Moderado
Mayor a 30 Severo
Cuadro 6. Clasicacin de la severidad del SAHOS
Sntomas diurnos Sntomas nocturnos
Somnolencia diurna (escala de Epworth mayor a 10) Ronquidos intensos
Fatiga o cansancio crnico Apneas visibles
Depresin Sueo agitado o con despertares
Cefalea matinal Nicturia
Sequedad de garganta Despertar con sensacin de ahogo
Falta de concentracin o queja cognitiva Insomnio
Irritabilidad o cambio de carcter
Cuadro 5. Sntomas clnicos asociados con apneas del sueo Roncar no
es siempre
sinnimo de
apneas,
pero casi todos
los pacientes
que sufren
apneas roncan.
rhrh...
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
24// 25//
causas de obstruccin nasal. El tratamiento puede ser far-
macolgico o hasta quirrgico, y en algunos pacientes tam-
bin se puede usar el CPAP cuando el ronquido es severo
y no se resuelve de otro modo (ver ms abajo). En la ac-
tualidad la tendencia es jerarquizar el impacto de ronquido
en la salud, ya que hay publicaciones que evidencian, por
ejemplo, mayor incidencia de aterosclerosis carotdea en
roncadores, independientemente de otras comorbilidades.
3.2 La excesiva somnolencia diurna (ESD)
Si bien hay muchas otras causas de excesiva somnolencia diur-
na (metablicas, medicamentosas, insomnio, mala higiene de
sueo, etc.), si el paciente reere ronquidos, la primer sospe-
cha debe ser el SAHOS (ver fgura 2). Es importante conside-
rar la ESD como un potencial factor de riesgo sistmico.
3.3 Cmo se tratan las apneas obstructivas
del sueo?
No hay tratamiento farmacolgico especco para el
SAHOS!
Las primeras medidas teraputicas deben estar orientadas a:
ajustar las medidas de higiene del sueo;
bajar de peso, en los pacientes con IMC mayor a 25;
evitar medicamentos sedantes o depresores del sistema
nervioso central, as como el consumo de alcohol, espe-
cialmente nocturno;
indicar la terapia postural (intentar mantener el decbito
lateral para dormir), y
detectar todas las situaciones que interferan en la ventila-
cin nasal y en la correcta dinmica de la va area superior,
para mejorar la calidad del sueo y el confort del paciente.
Trabajar en equipo con un otorrinolaringlogo que tenga
experiencia en trastornos respiratorios del sueo.
Los objetivos del tratamiento son:
eliminar o reducir las apneas/hipopneas obstructivas;
restablecer la correcta saturacin arterial de oxgeno;
reducir el esfuerzo cardiovascular asociado;
reducir los microdespertares y la fragmentacin del sueo, y
mejorar la calidad del sueo.
El tratamiento compensatorio de eleccin y mundial-
mente aceptado es el uso de CPAP.
El CPAP es un dispositivo de presin positiva continua para
la va area. Se trata de una turbina conectada por un tubo
exible a una mscara que se coloca con un arns sobre la
nariz, o sobre la nariz y la boca. Trabaja con aire ambiente y
conectado a la electricidad o a batera. Su accin es pura-
mente mecnica.

Los equipos de Auto CPAP son clara tendencia en la actuali-
dad. Se adaptan permanentemente a la presin que requiere
la va area, ya que segn la etapa del sueo en que est la
persona, o la posicin en que se encuentre, la resistencia
respiratoria cambia y por tanto la presin requerida tambin.
Algunos incluyen alivio de la presin durante la espiracin
(sistemas Flex), humidicador y calentador. Lo ideal es que
tengan tarjeta de almacenamiento de datos, que permite sa-
ber las horas reales de uso, las presiones alcanzadas, etc.
Los tipos de mscaras ms frecuentemente usadas:
Nasal
Buconasal, til en pacientes con respiracin bucal
Almohadilla nasal
3.4 Quin tiene indicacin de CPAP?
Pacientes con SAHOS moderado o severo: IPR (cua-
dro 6) mayor o igual a 15.
Pacientes con SAHOS leve a moderado (IPR de 5 o
ms), pero con:
Ronquidos
Especialista en medicina del sueo
Otorrinolaringologa
Polisomnografa
Ronquidos asociados a apneas
obstructivas del sueo
Roncopata simple o con
apneas no relevantes
Figura 6. Evaluacin y clasicacin de ronquidos
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
26// 27//
3.6 Riesgo anestsico en pacientes con apneas
El riesgo anestsico en un paciente con SAHOS mode-
rado a severo suele ser mayor que en la poblacin general.
Es importante noticar al anestesilogo de dicho diagnstico;
ms an, siempre hay que interrogar sobre signos directos e
indirectos de SAHOS en pacientes en plan quirrgico.
Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
1. En el preoperatorio inmediato: tratar de evitar la premedica-
cin. El paciente debe llevar el equipo de CPAP para su uso en
el preoperatorio.
2. El manejo de la va area superior puede ser dicultoso en
el momento de la intubacin por las alteraciones anatmicas
frecuentes en estos pacientes. Evitar el decbito dorsal si es
posible, al igual que el Trendelemburg.
3. Deber elegirse la anestesia regional cuando sea posible. En
los casos severos, es recomendable colocar el CPAP cuando el
paciente an est sedado o despertndose.
4. La extubacin es el momento ms expuesto. Se recomienda
demorarla y de inmediato colocar el CPAP.
3.7 El trnsito, las apneas y la somnolencia
Las personas con somnolencia diurna, sea por apneas o por
mala calidad de sueo (insomnio), constituyen un riesgo adi-
cional para terceros, y son quienes causan entre el 50 y el
70% de los accidentes mortales en ruta.
Las legislaciones de muchos pases ya han comenzado a exi-
gir que los conductores profesionales sean estudiados en
busca de apneas, y en caso de tenerlas estn obligados a
emplear el CPAP para corregirlas. En especial en quienes
conducen largas distancias.
Argentina tiene importantes estudios en marcha. Ante la pre-
antecedentes de HTA de difcil manejo;
infarto de miocardio o enfermedad coronaria;
arritmias cardiacas;
ACV;
hipertensin pulmonar;
somnolencia diurna asociada: escala de Epworth (ver Apn-
dices) mayor o igual a 10, con queja cognitiva, cambios
conductuales o necesidad de mltiples siestas a lo largo del
da que intereren con la funcionalidad del paciente, y/o
excesiva somnolencia diurna en pacientes con profe-
siones de riesgo: choferes, encargados de mquinas
pesadas o de precisin, mdicos, etc.
3.5 Cmo se indica un CPAP?
Si la PSG diagnstica conrma apneas, se hace una segunda
PSG con titulacin del CPAP para:
determinar la presin adecuada, de modo de eliminar o
reducir la mayor cantidad de apneas;
no generar efectos indeseados en el paciente;
restaurar la correcta arquitectura del sueo;
determinar la mscara ms adecuada para las necesida-
des y el confort del paciente.
Ya en uso del CPAP, es indispensable establecer un progra-
ma de seguimiento con el equipo de medicina del sueo.
El grado de adaptacin inicial al tratamiento determinar su
continuidad. Es importante citar al paciente en las primeras
dos semanas de tratamiento para evaluar lo siguiente:
Calidad del sueo, la vigilia y la somnolencia diurna.
Situaciones relacionadas al CPAP que generan, o poten-
cialmente pueden generar, disconfort para el paciente.
Control de la presin arterial, peso corporal y estado me-
tablico en general.
Evolucin del ronquido.
Al mismo tiempo, debe hacerse un control del equipo, que
por lo general est a cargo del proveedor. Se debe controlar
el estado de la mscara, el arns, los ltros, etc.
El equipo de CPAP
NO enva oxgeno, sino aire ambiente a presin.
NO respira por el paciente.
NO cura, sino que corrige la obstruccin de la va area mientras se usa
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
28// 29//
sencia de somnolencia diurna en personas que conducen
vehculos, se deben redoblar los esfuerzos para encontrar la
causa y corregirla.
APNDICES
Escala de Epworth (cuestionario autoadministrado)
Con qu frecuencia se queda usted dormido en las siguien-
tes situaciones?
Imagine en qu medida le afectaran y utilice la siguiente es-
cala para elegir la cifra adecuada en cada situacin.

0 = nula posibilidad de dormirse
1 = escasa posibilidad de dormirse
2 = moderada posibilidad de dormirse
3 = elevada posibilidad de dormirse
Anlisis de los resultados
Hasta 5: no tiene somnolencia diurna; est dentro de los
lmites considerados normales.
Entre 6 y 9: tiene ligera somnolencia diurna. Si sta au-
menta o persiste ms de un ao, consulte al mdico.
Entre 10 y 16: tiene moderada somnolencia diurna. Con-
sulte a su mdico.
Entre 17 y 24: su somnolencia diurna es grave. Consulte
rpidamente a su mdico.
Situacin Puntuacin
Sentado y leyendo
Mirando la televisin
Sentado, inactivo en un lugar pbico (por ejemplo el
cine, el teatro, una conferencia, etc.)
En auto, como copiloto en un viaje de una hora
Sentado cmodo al medioda, para descansar
cuando las circunstancias lo permiten
Sentado cmodo despus de una comida
sin alcohol
Sentado y hablando con otra persona
En un auto, detenido por el trnsito unos minutos
(por ejemplo ante un semforo, en un embotella-
miento, etc.)
TOTAL DE PUNTOS (mx. 24)
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
30// 31//
Agenda de sueo
Variables
D

a

1
D

a

2
D

a

3
D

a

4
D

a

5
D

a

6
D

a

7
D

a

8
D

a

9
D

a

1
0
Hora al acostarse
Hora al dormirse
(tiempo estimado en
dormirse)
Hora del primer
despertar
Hora del ltimo
despertar
Cantidad de
despertares
Situaciones
relacionadas con los
despertares (incomo-
didad, dolor, ganas
de orinar, preocupa-
ciones, etc.)
Ha consumido
caf, t, mate,
alcohol o bebidas
cola despus de las
17 horas?
Al acostarse, mira
TV, usa la PC, escu-
cha radio o lee?
Toma medicacin
hipntica? A qu
hora?
Realiza actividad
fsica? A qu hora?
Situaciones que
identique como
perturbadoras al mo-
mento de acostarse
Situaciones preocu-
pantes o estresantes
ocurridas durante
el da
Bibliografa
_
1
American Academy of Sleep Medicine. International Classi-
cation of Sleep Disorders. 2 ed. Westchester, IL: American
Academy of Sleep Medicine, 2005.
_
2
Ritterband L y cols. Efcacy of an Internet-Based Behavio-
ral Intervention for Adults With Insomnia. Arch Gen Psychiatry
66(7):692-698; 2009.
_
3
Ribeiro Pinto L. y cols. New guidelines for diagnosis and
treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiatr 68(4):666-675; 2010.
_
4
Jadwiga Najib. Eszopiclone, a Nonbenzodiazepine Sedative-
Hypnotic Agent for the Treatment of Transient and Chronic In-
somnia. Clin Ther. 28(4):491-516; 2006.
_
5
Morin CM. y cols. Cognitive Behavioral Therapy, Singly and
Combined With Medication, for Persistent Insomnia. A Rando-
mized Controlled Trial. JAMA.301(19):2005-2015; 2009.
_
6
Ritterband LM. y cols. Efcacy of an Internet-Based Behavio-
ral. Intervention for Adults With Insomnia. Arch Gen Psychiatry.
66(7):692-698; 2009.
_
7
Mallampati SR y cols. A Clinical Sign to Predict Difcult
Tracheal Intubation: a Prospective Study, Can Anaesth Soc J
32:42934; 1985.
_
8
Duran Cantilla J. y cols. Consenso nacional sobre el sndro-
me de apneas-hipoapneas del sueo. Arch Bronconeumol. 41
Supl 4:1-110; 2005.
_
9
Piquet M. y cols. Supraorbital Transcutaneous Neurostimula-
tion Has Hypnotic Effects In Healthy Subjects
_
10
Velayos JL y cols. Medicina del sueo: enfoque multidiscipli-
nario. Mdica Panamericana, 2009.
_
11
Johns MW. A New Method For Measuring Daytime Sleepi-
ness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 14: 540-545; 1991.
_
12
Ferrero A. R. y cols. Anlisis computado del EEG. FADEC
(Fundacin Argentina de Estudio del Cerebro), 1995.
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
32// 33//
Agradecimientos
Dra. Gabriela Vega
Dra. Silvia Cimbaro
Melina Schwemler
Gerardo Moya
Philips Respironics
Dr Julio Prost
Dr Sergio Guardia
Lic en Biologia Luis Riquelme

Notas:
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
34// 35//
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
36// 37//
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o
38// 39//