TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

P.A. 140/90 mm Hg , Por primera vez durante el embarazo Sin

proteinuria.
Retorno de la P.A. a la normalidad 12 semanas despus del parto ,
el diagnostico final solo se hace despus del parto.
Puede tener otros signos de preeclampsia : epigastralgia ,
trombocitopenia.
HIPERTENSION
GESTACIONAL.
PA 140 / 90 mm Hg antes del embarazo
diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin
hipertensin diagnosticada por primera vez despus de las 20
semanas de gestacin y persistente despus de las 12 semanas
del puerperio.
HIPERTENSION
CRONICA
Proteinuria de inicio reciente 300 mg / 24 horas
Mujeres hipertensas sin poroteinuria antes de la semana 20
Aumento sbito en la proteinuria PA el recuento de
plaquetas < 100.000 / ml en mujeres con hipertensin o
proteinuria antes de la semana 20 de gestacin.
PREECLAMPSIA
SUPERPUESTA A
HIPERTENSION
CRONICA
Hipertensin y proteinuria en
gestantes de 20 semanas o mas.
Hipertensin PA 140 y/o 90
mm Hg.
Proteinuria: > 300 mg/24hrs
o > 1+ en dos muestras de
orina consecutivas.
5% al 10% de la poblacin general, siendo mucho mayor en
poblacin de alto riesgo.
PA es menor de 160
y/o110 mm Hg.
Proteinuria < 2 gr en 24 h.
Leve
PA es mayor o igual a 160
y/o 110 mm Hg.
Proteinuria en 24 horas es
igual o mayor de 5 gr.
Severa
Algunos signos y sntomas unidos a la
hiperreflexia tendinosa e irritabilidad,
hacen que la preeclampsia pueda
progresar rpidamente a eclampsia.
Inminencia de eclampsia:
Cefalea
Epigastralgia
Hiperreflexia
Sntomas Visuales (fosfenos,
diplopa)
Auditivos (tinnitus)
Convulsiones tnico clnicas.
Primigesta: es 6 a 8 veces mayor en nulparas que en multparas.
Edad: ms frecuente en embarazadas menores de 21 y mayores
de 35.
Herencia: estara ligada a un gen autosmico recesivo o a un
gen dominante con penetrancia incompleta.
Embarazo Gemelar: tiene 5 veces ms riesgo en relacin a la
embarazada con feto nico.
Obesidad: el incremento del 35% en el peso corporal durante el
embarazo, aumenta 4 veces el riesgo.
Diabetes: mientras ms antigua y severa sea la enfermedad,
aumenta el riesgo (Diabetes mellitus tipo I, insulinodependiente).
Dao endotelial severo: que conduce a un
desequilibrio entre sustancias
vasodilatadoras y vasoconstrictoras.
Susceptibilidad gentica: existe una alta
incidencia de eclampsia en hijas de madres
eclmpticas y una asociacin entre
eclampsia y trisoma.
Causas inmunolgicas por produccin
insuficiente de anticuerpos bloqueadores:
porque la madre posee el antgeno HLA DR4, el
cual ha sido asociado a la preeclampsia.
Alteracin en la reactividad vascular:
el sistema renina - angiotensina
aldosterona (SRAA) controla del tono
vascular y la presin sangunea. En el
embarazo normal se incrementa y puede
resistir a los efectos vasoconstrictores de
la angiotensina II, mientras que en la
preeclampsia el SRAA es ms baja,
produciendo una sensibilidad aumentada
a estos pptidos.
La denomino como una enfermedad de teoras. Se han descrito 12 etiologas:
Disminucin en la filtracin
glomerular con retencin de
sal y agua.
Aumento en la irritabilidad en
el sistema nervioso central.
Coagulacin intravascular
diseminada.
Isquemia del musculo uterino.
Desnutricin.
Presencia de un parasito
(hidatoxi lualba).
Alteracin en el riesgo sanguneo.
Disminucin en el volumen
intravascular.
en el flujo sanguneo tero
placentario, con de aporte
al feto
La lesin renal contribuye a la
proteinuria ( ms de 300 mg en
orina de 24 horas o ms de 2+
en una tira reactiva).
CAMBIOS
PLACENTARIOS:
Endoteliosis placentaria,
que es la destruccin de
las organelas celulares
con depsitos de fibrina
y lpidos.
Retardo de crecimiento intrauterino.
CAMBIOS
RENALES:
Endoteliosis glomerular,
que es edema en las
clulas endoteliales con
depsitos de fibrina
Produce disminucin de
la perfusin y filtracin
glomerular,
se manifiesta por el aumento
de creatinina (V.N.: 0.4 a 0.8
mg/l) y el cido rico.
Fibringeno disminuido, y
suele acompaarse de
desprendimiento de la
placenta o muerte fetal.
CAMBIOS
HEMATOLGICOS:
Trombocitopenia, anemia hemoltica
microangioptica y (CID).
Plaquetas inferior a 150. 000 mm3, y si la
cuenta es menor de 100.000 debe
considerarse un signo ominoso.
CAMBIOS
CARDIOVASCULARES:
El volumen plasmtico esta disminuido, con
una consiguiente hemoconcentracin.
El estado hiperdinmico con aumento del gasto
cardiaco.
hasta formar un hematoma
subcapsular y producir
ruptura heptica
Al incrementarse la PA no funciona
la autorregulacin en el flujo
sanguneo (55 ml/min/100g).
CAMBIOS HEPTICOS:
Congestin pasiva crnica y necrosis
hemorrgica periportal, la cual puede
extenderse debajo de la capsula heptica
lo que forma parte diagnostica
de la inminencia de eclampsia.
esta distensin de la capsula hemtica
es la causante del dolor en barra en
hipocondrio derecho y epigastrio
CAMBIOS CEREBROVASCULARES:
Cuando esto sucede, se abren las
uniones endoteliales ocurriendo
salida del plasma y eritrocitos hacia
el espacio extravascular
Dando la hemorragia petequial
o intracraneana.
En algunos casos puede ser
iatrognico por la
administracin en exceso de
lquidos.
En la placenta, un engrosamiento
de la membrana basal del
trofoblasto y formacin de nodos
sincitiales prominentes
CAMBIOS PULMONARES:
El edema pulmonar, se da por la disminucin en
la presin oncotica coloide del plasma
causada por la proteinuria o una disminucin en
la sntesis heptica de albmina
CAMBIOS EN OTROS RGANOS:
En el estmago, podemos encontrar
lesiones hemorrgicas mltiples que
agravan el dolor epigstrico, llevando a
hematemesis severa.
Lo que termina en, oligohidramnios
y desnutricin crnica fetal con
restriccin en el crecimiento
intrauterino
Que llevan a isquemia tero
placentaria con disminucin en la
perfusin sangunea y del aporte
de oxgeno y nutrientes al feto.
HIPERTENSIN
ARTERIAL:
PAS es igual o mayor de 140 mm
Hg y/o la PAD es igual o mayor a
90 mm Hg; en dos tomas con
intervalos al menos de 4 horas.
PROTEINURIA
En una muestra recogida
durante 24 horas consecutivas,
valores de 300 mg o ms.
En dos muestras simples obtenidas con intervalo de 4
horas o ms, valores superiores a 100 mg o dos cruces
(++) medidas con cinta: con el mtodo de cido
sulfosalicilico fro.
EDEMA:
El edema en la cara y manos al
levantarse por la maana,
aunque no es diagnstico de
PE, se considera patolgico.
INMINENCIA DE ECLAMPSIA:
Hiperreflexia, es una expresin
de irritabilidad del SNC. Puede ser
evaluada fcilmente en el tendn
de la rtula. Este signo es
importante para el monitoreo
clnico de la administracin del
sulfato de magnesio en el manejo
de la preeclampsia.
Cefalea severa, es de
localizacin frontal u occipital
comnmente descrita como
en casco
Sntomas visuales, los ms
comunes son la Tinnitus o
Escotomas que pueden progresar
hasta una ceguera temporal (la
cual puede durar varias horas
hasta una semana despus del
parto). La visin borrosa y
escotomas, revierten despus del
parto.
Epigastralgia, o dolor en el
hipocondrio derecho, debida a la
distensin de la capsula heptica
es otro sntoma de inminencia de
convulsiones.
VALORES
Normales Preeclampsia
Hemograma Hto. 30% Hto. >40%
Creatinina srica 0.4 - 0.8 > de 0.8 mg/dl
cido rico 2.0 6.0 > 6 mg/dl
Proteinuria de 24 horas 300 >300 mg/l
Recuento de plaquetas 150 300 mil <100.000 x
mm
3
SGOT (AST) 10 30 >30 UI/l
SGT (ALT) 6 - 37 >37 UI/l
LDH 101 - 218 >218 UI/l
Dosificacin de enzimas
hepticas: transaminasa
glutamica oxaloactica
(TGO), transaminasa
glutamico pirvica (TGP) y
deshidrogenasa lctica
(LDH); se encuentran
elevadas en preeclampsia
severa
La fibronectina,
glicoprotena
importante en la
homeostasis, se libera
en la activacin
endotelial en las
eclmpticas
La calciuria, por
el aumento en la
reabsorcin
tubular.
Valores plasmticos
de antitrombina III,
inhibidor plasmtico
de la trombina, se
encuentran
disminuidos en la
preeclampsia
La preeclampsia puede
producir bajo peso al nacer
(BPN) por restriccin en el
crecimiento intrauterino
(RCIU) y prematuridad.
ECOGRAFA FETAL:
El ultrasonido nos
sirve para evaluar
crecimiento fetal,
volumen del lquido
amnitico y estado
de la maduracin
placentaria.
Requiere un estudio
basal entre las
semanas 18 y 22 de
gestacin para luego
comparar con el
tercer trimestre.
ECOGRAFA FETAL
Cambios indicativos
de deterioro fetal
Crecimiento Fetal DBP PA - LF RCIU
Volumen del Lquido Amnitico ndice <7 cm
Grado de Maduracin Placentaria III (en pretermino)
Perfil Biofsico Fetal <6/10
MONITOREO FETAL
Prueba de no estrs con estimulo
vibroacstico (PNE +EVA), si es no reactiva
Deber realizarse una
prueba de tolerancia a las
contracciones uterinas (PTC)
inducidas por oxitcina
Si esta es positiva nos est indicando un
prbable dficit crnico en la oxigenacin fetal.
MONITORIA
Cambios indicativos
de deterioro fetal
PNE +EVA No Reactivo
PTC Positiva
Es para determinar la maduracin pulmonar fetal entre 32 y 34 semanas con
miras a inducir antes de la terminacin del embarazo.
Si la embarazada con PE tiene menos de 32 semanas no se hacen pruebas de
maduracin pulmonar fetal pues casi siempre dan resultado negativo.
Si hay una PE severa se aplican esteroides. Si la PE es leve, no se indica su uso.
Si la relacin entre las ondas sistlicas y diastlicas de las
arterias umbilicales y cerebral media es anormal, el pronstico
fetal se empeora (incidencia alta de hipoxia aguda y crnica).
CON DX DE
PREECLAMPSIA
LEVE
CON DX DE
PREECLAMPSIA
SEVERA
PRETERMIN
O:
Hospitalizacin (Observacin).
Monitorizacin materna clnica y de
laboratorio semanalmente (TA,
proteinuria, pruebas hepticas y
renales).
Monitorizacin fetal (PNE, ILA,
RCIU).
En el momento en que se presente
deterioro de algn examen se
interrumpe el embarazo.
A TRMINO:
INDUCCIN:
se inicia induccin del parto con misoprostol en dosis de 50
mcg intravaginal cada 4 6 horas hasta que se inicie el
trabajo de parto.
INICIADO EL
TP:
Una vez iniciado el trabajo de parto no se utiliza ms
misoprostol.
Puede utilizarse a continuacin oxitocina intravenosa
continua, dependiendo de la contractilidad uterina existente
en ese momento, en dosis de 4 a 5 mU/min, que se
incrementara dependiendo de la respuesta contrctil uterina.
PA. mayor de 160 y/o 110 mmhg
respectivamente
Trombocitopenia (recuento plaquetario
menor de 100 mil)
Disfuncin heptica (incremento en los
niveles de aminotransferasa o
deshidrogenasa lctica)
Disfuncin renal (incluyendo oliguria
persistente)
Signos premonitorios de eclampsia .
Evidencia de compromiso fetal
(oligohidramnios
Con sulfato de magnesio (mgso4), dosis inicial de 4 a 6 g por
va intravenosa. Se diluye 2 o 3 ampollas (de 2.0 g cada una)
en 100 ml de lquidos iv y se administran por esta va durante
25 a 20 minutos.
Despus de una hora, se coloca una dosis de 4 a 6 g de sulfato
de magnesio en infusin intravenosa continua de 2 gr/hora,
disolviendo 8 ampollas de sulfato de magnesio al 20% en una
bolsa de 500 cc de dextrosa en agua destilada, esta infusin se
pasara en un tiempo de 8 horas (2 g de sulfato de
magnesio/hora).
El frmaco antihipertensivo de eleccin en la PE es la hidralazina,
este reduce la PA sangunea de una manera controlada a niveles de
PAS inferiores a 160 y PAD entre 90 y 100 mmHg utilizado por va
intravenosa.
Es un frmaco de accin vasodilatadora arteriolar directa. La dosis es
de 5 mg por va intravenosa cada 15 a 20 minutos. Su inicio de su
accin es de 15 minutos, el efecto mximo a los 30 minutos y su
accin dura 4 a 6 horas.
Es un bloqueador de los receptores alfa y beta mimticos, se
aplica
por via intravenosa, la dosis de inicio es de 2 mg/minuto en
infusin continua, de acuerdo ala respuesta de PA, sin pasar de
20mg.
Dosis iguales adicionales se pueden administrar en intervalos de 10
minutos, hasta un mximo total de 220mg, su efecto mximo lo
alcanza a los 5 minutos de iniciada la infusin.
Bloqueador de calcio, su dosis es de
80 mg via oral cada 8 h.
Es un bloqueador de los canales de calcio, que tiene adems accin vasodilatadora
perifrica y tero inhibidora. Una dosis inicial de 20 mg va oral se absorbe
rpidamente alcanzando niveles teraputicos a los 30 minutos despus
La vida media es de 2 horas. De acuerdo con la respuesta antihipertensiva,
pueden administrarse dosis adicionales de 10 a 20 mg cada 4 o 6 horas sin
pasar de 180 mg en 24 h. (Adems contribuye a la mejora de la funcin
renal, disminuyendo la proteinuria).
Si se utiliza simultneamente con el sulfato de magnesio, puede potenciar
los efectos bloqueadores del calcio produciendo una mayor hipotensin.
Hospitalizacin
Reposo de 6 a 12 horas
Estabilizacin: con sulfato de
magnesio
Hidratacin con solucin salina isotnica
150 cc/hora e infusin intravenosa
contina.
Exmenes de laboratorio.
Nifedipina, hidralazina o labetalol (PA
mayor de 150/100 mmHg).
Evaluacin fetal (PNE mas EVA, ecografa,
PBFM, evaluacin del LA y doppler.
Interrupcin por la va ms indicada
Induccin si el
Bishop es mayor de
8, se inicia oxitocina
en infusin
intravenosa
continua, a una
dosis de 4 Mu/min
que se ajustara
cada 60 hasta
alcanzar la
contractibilidad
uterina similar a un
trabajo de parto.
Si el ndice de
Bishop es menor
de 6 y la
contractibilidad
uterina no es de
trabajo de parto,
se inicia la
induccin con
prostaglandinas
(misoprostol y la
dinoprostona),
El misoprostol se puede administrar via
intravaginal en dosis de 25 a 50 mcg (1/4 a
tableta) que se puede repetir c/ 4 horas hasta
que se inicie el TP, igual puede adminsitrarse
por VO la misma dosis.
Y la dinoprostona, se administra tambin via
intravaginal, viene en gel para aplicar cada 4 a
6 horas.
EN EDAD GESTACIONAL DE 34 SEMANAS O
MS
EMBARAZOS DE MENOS DE 34
SEMANAS
En los cuales el estado materno
no muestre deterioro el feto se
encuentre en buen estado:
Dar betametasona, dosis inicial de 12
mg IM que se repite a las 24 horas. Se
considera que a las 72 horas ya hay
una buena maduracin pulmonar y se
podr iniciar la induccin del parto.
Si el crvix es largo, posterior y
cerrado, debe preferirse la opcin
cesrea con el objetivo de disminuir
posibilidades de hipoxia fetal
intraparto.
Si el embarazo es menor de 32 semanas,
excepcionalmente puede intentarse un manejo
expectante, siempre con la paciente hospitalizada.
Cualquier edad gestacional en la cual
exista una de las situaciones
mencionadas de preclampsia severa.
Una vez finalizado el embarazo bien sea por parto o por cesrea, se
continuara el sulfato de magnesio por 12 a 24 horas. Si la PA es
mayor de 160/100 mmHg se administrara un antihipertensivo.
Hospitalizacin
MgSO4 parenteral por 24 horas
Antihipertensivo si TAD >110 mmHg
Factores
ominosos
>24 semanas
Trabajo de
parto
Parto
<28 semanas
28 a 32
semanas
33 a 34
semanas
Cuidado
intensivo
Maternofetal
Esteroides
Manejo
expectante
Amniocentesis
Maduro: parto
Inmaduro: esteroides
Eclampsia
Sndrome de HELLP
Accidente
cerebrovascular (ACV)
Edema pulmonar
Ruptura heptica
Insuficiencia renal
Abruptio placenta
Alteraciones electrnicas
colapso circulatorio
Alteraciones visuales