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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA- SECTOR ASEGURADOR

DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BSICA JURDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA


EN EL EVENTO EN QUEEL POTENCIAL CLIENTENO CUENTECON LA INFORMACIN SOLICITADA EN ESTEFORMULARIO, DEBER CONSIGNARDICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.
Fecha Diligenciamiento
Residencia de la Sociedad
Tipo Solicitud
INDIQUELOSVNCULOSEXISTENTESENTRETOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO YBENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).
CLASEDEVINCULACIN: Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor
Intermediario Otro
Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra
Cual:
Tomador - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra
Cual:
Asegurado - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra
Cual:
Ciudad Sucursal
2. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. La actividad, profesin u oficio de la compaa es lcita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilcitas de las contempladas en el Cdigo
Penal Colombiano.
2. La informacin suministrada en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que posee la compaa provienen de la(s) actividades descritas anteriormente
3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONESEN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL INDIQUEOTRASOPERACIONES
TIPO DEPRODUCTO IDENTIFICACIN O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA
POSEECUENTASEN MONEDA EXTRANJERA?
SI NO
POSEEPRODUCTOSFINANCIEROSEN EL EXTERIOR?
SI NO
1. INFORMACIN BSICA
NOMBREO RAZN SOCIAL NIT
SEGUNDO APELLIDO REPRESENTANTELEGAL PRIMERAPELLIDO NOMBRES
NMERO FECHA DEEXPEDICIN
OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIN CIUDAD FAX TELFONO
SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIN CIUDAD FAX TELFONO
TIPO DEEMPRESA
ACTIVIDAD ECONMICA
SECTORDELA ECONOMA CUAL CIIU
IDENTIFICACION DELOSACCIONISTASO ASOCIADOSQUETENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTEMASDEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTEO PARTICIPACION (EN CASO DEREQUERIRMASESPACIO DEBEANEXARSELA
RELACION):
TIPO DEDOCUMENTO LUGARDEEXPEDICIN
E-MAIL
FECHA DENACIMIENTO NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2 LUGARDENACIMIENTO
DV
CUAL
EGRESOSMENSUALES(Pesos) ACTIVOS(Pesos)
PASIVOS(Pesos) OTROSINGRESOSMENSUALES CONCEPTO
TIPO ID NMERO ID NOMBRE
Por su actividad o cargo,
administra recursos
pblicos?
Por su cargo o actividad ,
ejerce algn grado de
poder pblico?
Por su actividad u
oficio, goza usted de
reconocimiento
pblico?
Esta usted obligado a
declaracin tributaria en otro
pas o grupo de paises?. Indique
cual (es)
INGRESOSMENSUALES(Pesos)
DOCUMENTOSMNIMOSREQUERIDOS:
Se debe adjuntar la siguiente documentacin:
1 Estados Financieros comparados a ltimo corte Contable, 2 Fotocopia del documento de identificacin ampliada al 150% del Representante Legal, 3 Declaracin de Renta del ltimo perodo gravable
disponible, 4 Copia del RUT, Cmara de Comercio no Mayor a 30 das
Versin 2013 - V2
5. CLUSULA DE AUTORIZACIN
AUTORIZACIN

Para efectos de la presente autorizacin, entindase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es)
4. INFORMACIN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
HA PRESENTADO RECLAMACIONESO HA RECIBIDO INDEMNIZACIONESEN SEGUROSEN LOSDOSLTIMOSAOS?
AO RAMO COMPAA VALOR RESULTADO
NO SI
Nombre Direccin Telfono
ACE seguros S.A. Calle 72 No. 10-51 (1)3190300
AIG Seguros Colombia S.A. Calle 78 No. 9-57 (1)3138700
Allianz Seguros de Vida S.A.; Allianz Seguros S.A. Carrera 13 A No. 29-24 (1)5600600
Aseguradora Solidaria de Colombia LTDA. Entidad Cooperativa Calle 100 No. 9A-45 (1)6464330
BBVA Seguros Colombia S.A.; BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Carrera 15 No. 95 69 Piso 6 (1)6508870
Cardif Colombia Seguros Generales S.A. Calle 113 No. 7-80 (1)7444040
Cardinal Compaa de Seguros S.A. Calle 98 No. 21-50 (1)7039052
Chubb de Colombia Compaa de Seguros S.A. Av. Calle 26 No. 59-51 (1)3266210
Compaa Aseguradora de Fianzas S.A. Calle 82 No. 11-37 (1)6444690
Compaa de Seguros Bolvar S.A.; Seguros Comerciales Bolvar S.A. Av. Dorado No. 68B-31 (1)3410077
Compaa de Seguros de Vida Aurora S.A. Carrera 7 No. 74-21 (1)3454980
Cndor S.A. Compaa de Seguros Generales. Carrera 7 No. 74-21 (1)3454980
Compaa de Seguros de Vida Colmena S.A. Av. Calle No. 69C-03 (1)3241111
Compaa Mundial de Seguros S.A. Calle 33 No. 6B-24 (1)2855600
Generali Colombia Vida Compaa de Seguros S.A.; Generali Colombia-Seguros Generales S.A. Carrera 7 No. 72-13 (1)3468888
Global Seguros de Vida S.A. Carrera 9 No. 74-62 (1)3139200
La Equidad Seguros de Vida Organismo Cooperativo; La Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo. Carrera 9A No. 99-07 (1)5922929
La Previsora S.A. Compaa de Seguros Calle 57No. 9-07 (1)3485757
Liberty Seguros de Vida S.A.; Liberty Seguros S.A. Calle 72 No. 10-07 (1)3103300
Mapfre Colombia Vida Seguros S.A.; Mapfre Seguros de Crdito S.A.; Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. Carrera 14 No. 96-34 (1)6503300
Metlife Colombia Seguros de Vida S.A. Carrera 7 No. 99-53 (1)6388240
Pan American Life de Colombia Compaa de Seguros S.A. Carrera 7 No. 75-09 (1)3267400
Positiva Compaa de Seguros S.A. Av. Carrera 45 No.94-72 (1)6502200
QBE Seguros S.A. Carrera 7 No. 76-35 (1)3190730
Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A. Avenida 19 No. 104-37 (1)4881000
Segurexpo de Colombia S.A. Calle 72 No. 6-44 (1)3266969
Seguros Alfa S.A.; Seguros de Vida Alfa S.A. Av Calle 24A No. 59-42 (1)3446770
Seguros Colpatria S.A.; Seguros de Vida Colpatria S.A. Carrera 7 No. 24-89 (1)3364677
Seguros de Riesgos Laborales Suramericana S.A.; Seguros de Vida Suramericana S.A.; Seguros Generales Suramericana S.A.
Carrera 64 B 49 A 30.
Medelln Colombia (4)2602100
Seguros del Estado S.A. ; Seguros de Vida del Estado S.A. Carrera 11 No. 90-20 (1)6019330
Skandia Compaa de Seguros de Vida S.A. Av. 19 No. 109A- 30 (1)6584300
y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad(es) matriz de la(s) sociedad (es) referenciadas y con la(s) que se suscriban contrato(s) de seguros.


As mismo, entindase como INTERMEDIARIO DE SEGUROSla (s) sociedad (es) ______________________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente,
por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s).
Direccin ____________________________________________, Telfono ___________________

Declaro expresamente:

I. Que para efectos de acceder a la prestacin de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministramos nuestros datos para todos los fines
precontractuales y contractuales que comprende la actividad aseguradora.

II. Que LA ASEGURADORA Y/O ELINTERMEDIARIO DE SEGUROSme han informado, de manera expresa:

1. FINALIDAD DELTRATAMIENTO DE DATOSPERSONALES: Nuestros datos sern tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El trmite
de nuestra solicitud de vinculacin como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociacin de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la
determinacin de primas y la seleccin de riesgos. iii) La ejecucin y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevencin del fraude. v) La liquidacin y pago de siniestros. vi)
Todo lo que involucre la gestin integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboracin de
estudios tcnico-actuariales, estadsticas, encuestas, anlisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de tcnica aseguradora. ix) Envo de informacin relativa a la educacin financiera,
encuestas de satisfaccin de clientes y ofertas comerciales de seguros, as como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realizacin de encuestas sobre satisfaccin en los
servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Envo de informacin de posibles sujetos de tributacin en los Estados Unidos al Internal Revenue Service (IRS) y/
o a la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (DIAN), en los trminos del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), )o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones
aplicables, xii) Intercambio o remisin de informacin en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia, xiii) La prevencin y control del lavado de
activos y la financiacin del terrorismo y la xiv) Consulta, almacenamiento, administracin, transferencia, procesamiento y reporte de informacin a las Centrales de Informacin o bases de datos
debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.

2. El tratamiento podr ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.
3. USUARIOSDE LA INFORMACIN: Que los datos podrn ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurdicas que
tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O ELINTERMEDIARIO DE SEGUROSY REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de
derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O ELINTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compaas de
asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOSINTERMEDIARIOSDE SEGUROSque intervengan en el proceso de celebracin, ejecucin y terminacin del contrato de seguro. iv) Las personas
con las cuales LA ASEGURADORA Y/O ELINTERMEDIARIO DE SEGUROSadelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFASS.A. y el INIF,
personas jurdicas que administran bases de datos para efectos de prevencin y control de fraudes, la seleccin de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad
Social Integral, as como la elaboracin de estudios estadsticos actuariales.
4. TRANSFERENCIA INTERNACIONALDE INFORMACIN A TERCEROSPASES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades
del tratamiento.
5. DATOSPERSONALESDE NIAS, NIOSY ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de nias, nios y adolescentes. En consecuencia, no hemos sido
obligados a responderlas.
6. DERECHOSDELTITULARDE LA INFORMACIN: Que como titular de la informacin, nos asisten los derechos previstos en la Ley 1266 de 2008. En especial, el derecho a conocer, actualizar y
rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre nosotros.
7. RESPONSABLESY ENCARGADOSDELTRATAMIENTO DE LA INFORMACIN: Que los Responsables del tratamiento de la informacin son LASASEGURADORASY/O LOSINTERMEDIARIOS, cuyos
datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorizacin. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen,
en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, sern:
a) FASECOLDA cuya direccin es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.comTel. 3443080 de la ciudad de Bogot D.C.
b) INVERFASS.A. cuya direccin es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: inverfas@fasecolda.comTel. 3443080 de la ciudad de Bogot D.C.
c) INIF - Instituto Nacional de Investigacin y Prevencin del Fraude al Seguro cuya direccin es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: directoroperativo@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad de
Bogot D.C.

III. AUTORIZACIN: De manera expresa, AUTORIZAMOSel Tratamiento de los datos y, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades
y en los trminos que nos fueron informados en este documento.

IV. CERTIFICACION: Manifestamos que la informacin suministrada por nosotros para las finalidades sealadas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores,
colaboradores o clientes de la compaa, por lo cual certificamos de manera expresa que la misma, ha sido: i) obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislacin aplicable, particularmente en la
Ley 1581 de 2012 y (ii) que, existen las autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislacin aplicable, para el tratamiento y circulacin de esta Base de Datos por parte de LA(S)
ASEGURADORA(S) Y/O LOSINTERMEDIARIOSsealados en este documento.
6. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO





_______________________________________________________________________________________________________
FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Huella Dactilar
7. INFORMACIN ENTREVISTA
Fecha de la Entrevista: Da ____ Mes ____ Ao ________
Lugar de la Entrevista: __________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Nombre del Intermediario _______________________________________________

Nombre del Asesor __________________________________________________
8. CONFIRMACIN DE LA INFORMACIN
Fecha de Verificacin: Da ____ Mes ____ Ao ________
Observaciones: ____________________________________________________

_________________________________________________________________
Nombre y Cargo de Quien Verifica _____________________________________

Firma ____________________________________________________________

Resultado de la Entrevista:

APROBADO

RECHAZADO
Hora de la Entrevista: _______________
Hora de Confirmacin: _________________

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