Rev Mex Urol 2013;73(2):84-87

0185-4542 - see front matter 2013. Revista Mexicana de Urologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
RGANO OFICIAL DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA
www.elsevier.es/uromx
* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N 4800, Colonia Seccin XVI, Delegacin Tlalpan, Mxico D. F., Mxico. C.P. 14080. Te-
lfono: 4000 3000, ext. 3298. Correo electrnico: cornejomd@gmail.com (V. Cornejo-Dvila).
CASO CLNICO
Manejo multimodal del cncer vesical asociado a perforacin de
vejiga durante la reseccin transuretral
V. Cornejo-Dvila
a,*
, G. Fernndez-Noyola
a
, J. A. Martnez
a
, S. Ahumada-Tamayo
a
, F. J.
Garca-Salcido
a
, E. L. Muoz-Ibarra
a
, A. J. Camacho-Castro
a
, E. Mayorga-Gmez
a
, G.
Garza-Sainz
a
, V. Osornio-Snchez
a
, M. A. Palmeros-Rodrguez
a
, I. Uberetagoyena-Tello
a
,
L. L. Romn-Surez
b
, S. Parraguirre-Martnez
b
, C. Martnez-Arroyo
a
, M. Cantellano-
Orozco
a
, G. Morales-Montor
a
y C. Pacheco-Gahbler
a
a
Divisin de Urologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA, Mxico, D.F., Mxico
b
Divisin de Patologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA, Mxico, D.F., Mxico
PALABRAS CLAVE
Perforacin; Vejiga;
Reseccin
transuretral; Tumor;
Quimioterapia
neoadyuvante;
Mxico.
Resumen La reseccin transuretral de vejiga (RTU) es un procedimiento diagnstico y
teraputico de primera lnea. La perforacin vesical es una complicacin infrecuente que
requiere reparacin abierta cuando es intraperitoneal, lo que incrementa el riesgo de recurrencia
plvica o a distancia.
Se presenta paciente masculino de 32 aos de edad, con hematuria macroscpica total y reten-
cin aguda de orina. Tumor vesical de 8 cm, del 80% de la luz por tomografa axial computariza-
da (TAC); RTU con neoplasia urotelial de alto grado T1G3, con tumor residual. Se realiza re-in-
tervencin por hematuria persistente, presentando perforacin intraperitoneal vesical
advertida, realizando laparotoma con cierre en 2 planos. Se dio quimioterapia neoadyuvante
con paclitaxel y carboplatino, observando reduccin del tumor de 60% por TAC. A 2 meses se
realiz cistoprostatectoma radical con derivacin ortotpica continente, con reporte de carci-
noma papilar urotelial de bajo grado, sin implantes peritoneales. Actualmente, sin progresin o
recurrencia por 8 meses.
La reparacin abierta de la perforacin vesical se ha asociado a recurrencia extravesical del
100%, a 7.5 meses. El uso de quimioterapia neoadyuvante ha demostrado mejora en la sobrevi-
da global del 5%, y sobrevida libre de enfermedad del 9% a 5 aos, disminuyendo el riesgo de
siembra intraperitoneal tras perforacin vesical.
La quimioterapia neoadyuvante a la cistoprostatectoma radical, puede representar una alter-
nativa para tratamiento de tumores vesicales tras perforacin durante la RTU.
Manejo multimodal del cncer vesical y perforacin 85
Introduccin
El cncer de vejiga es el segundo tumor ms frecuente del
tracto genitourinario. La reseccin transuretral de vejiga
(RTU) es un procedimiento diagnstico y teraputico, de
primera lnea en tumores vesicales. La combinacin con qui-
mioterapia o inmunoterapia intravesical adyuvante, repre-
senta el manejo estndar para tumores superficiales
vesicales. La complicacin asociada ms frecuentemente a
este procedimiento es el sangrado trans y postoperatorio
(2%-13%), seguido de la perforacin vesical (1.3%-5%), que
puede ser extra o intraperitoneal. La perforacin extraperi-
toneal se presenta en la mayora de los casos (> 80%), requi-
riendo solamente la colocacin de sonda transuretral para
resolver el cuadro, sin embargo en los casos intraperitonea-
les se requiere reparacin abierta de la mayora. Existe evi-
dencia que sugiere que tras este tipo de reparacin, se
incrementa el riesgo de recurrencia plvica o a distancia, al
avanzar el estadio al menos a T3 e inducir siembras tumora-
les perivesicales y peritoneales, adems de incrementar la
morbimortalidad
1,2
; sin embargo, los estudios referentes
a este fenmeno tienen un nivel de evidencia subptimo.
Presentacin del caso
Masculino de 32 aos de edad, con antecedente de taba-
quismo moderado (ndice tabquico 3.5), quien inici con
hematuria macroscpica total, con cogulos amorfos que lo
llevaron a la retencin aguda de orina. Se inicia protocolo
de estudio documentando por tomografa axial computari-
zada (TAC), tumor vesical de 8 cm, que dependa de la pa-
red posterolateral derecha y que ocupaba el 80% de la luz
(fg. 1), con citologas positivas a neoplasia urotelial de alto
grado, sin evidencia de enfermedad metastsica. Se realiz
RTU en donde se encontr tumor que ocupaba el 80% de la
luz de la vejiga, irregular, de base ancha, con palpacin bima-
nual negativa para fjacin a planos profundos, resecndose
fronda tumoral amplia con tumor residual en la cara lateral
derecha, considerndose realizar en un 2 tiempo cistopros-
tatectoma radical, por extensin tumoral. A los 10 das del
postoperatorio present hematuria macroscpica severa, por lo
cual se re-intervino de forma endoscpica para hemostasia,
presentando perforacin de 5 mm intraperitoneal advertida del
domo vesical, efectundose laparotoma exploradora con cie-
rre primario en 2 planos del sitio de perforacin y lavado de
cavidad con solucin de irrigacin. En el postoperatorio se deci-
di otorgar quimioterapia neoadyuvante con 3 ciclos de paclita-
xel y carboplatino, con adecuada tolerancia, observndose
disminucin en el tamao tumoral del 60% por estudio de TAC
(fg. 1). Dos meses despus al trmino de la quimioterapia, con-
tando con una depuracin de creatinina en 24 horas de 130 mL/
min, se realiz cistoprostatectoma radical con derivacin orto-
tpica continente (fg. 2), sin evidenciarse implantes peritonea-
les en otros rganos intraabdominales. El reporte
histopatolgico fnal fue de carcinoma papilar urotelial de bajo
grado, de 4 x 3 cm, T1G1, con ganglios negativos (fg. 3). Tuvo
un postoperatorio sin complicaciones, siendo egresado al vig-
simo da, presentando una uresis espontnea adecuada, con
buen control esfnteriano al mes de postoperatorio. Actualmen-
te, se encuentra en el octavo mes de seguimiento oncolgico,
sin evidencia de progresin o recurrencia con adecuada funcin
urinaria.
Discusin
La reparacin abierta de la perforacin vesical se ha asocia-
do a recurrencia extravesical del 100% a 7.5 meses, espe-
cialmente si el tumor es mayor a 3 cm, la perforacin es
intraperitoneal o requiere de ciruga para repararse. Skola-
rikos et al., en una revisin de 3,410 casos de tumores vesi-
cales manejados con RTU, se identificaron 34 casos de
perforacin tanto intra como extraperitoneal (5 y 29 casos,
respectivamente), siendo manejados slo 4 con reparacin
abierta, evidenciando diferencias estadsticamente
KEYWORDS
Perforation; Bladder;
Transurethral
resection; Tumor;
Neoadjuvant
chemotherapy;
Mexico.
Multimodal management of bladder cancer associated with bladder perforation during
transurethral resection
Abstract Transurethral resection of the bladder (TURB) is a frst-line diagnostic and therapeutic
procedure. Bladder perforation is an infrequent complication that requires open repair when it
is intraperitoneal, increasing the risk for pelvic or distance recurrence.
A 32-year-old man presented with total gross hematuria and acute urine retention. A compute-
rized axial tomography (CAT) scan showed an 8 cm bladder tumor occupying 80% of the lumen.
TURB was performed reporting T1G3 high-grade urothelial neoplasia with residual tumor. The
patient was reoperated on for persistent hematuria, and presented with detected intraperito-
neal bladder perforation. Laparotomy with 2-layer closure was carried out. The patient received
neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin and a CAT scan showed a tumor re-
duction of 60%. Two months later, a radical cystoprostatectomy with a continent orthotopic di-
version was performed. Low-grade urothelial papillary carcinoma with no peritoneal implants
was reported. Presently, at 8 months, the patient has no disease progression or recurrence.
Open repair of bladder perforation has been associated with 100% extravesical recurrence at 7.5
months. The use of neoadjuvant chemotherapy has demonstrated a 5% improvement in overall
survival and 9% disease-free status at 5 years, reducing the risk for intraperitoneal spread after
bladder perforation.
Chemotherapy neoadjuvant to radical cystoprostatectomy can be an alternative for the
treatment of bladder tumors after perforation during TURB.
86 V. Cornejo-Dvila et al
signifcativas en cuanto a recurrencia y pronstico en aque-
llos pacientes que requirieron ciruga para la reparacin
(p<0.001), as como aquellos que presentaron perforacin in-
traperitoneal (p=0.0003) y con tamao tumoral > 3 cm
(p=0.01)
2
. Por otra parte, existen estudios que han demos-
trado que la perforacin vesical con reparacin abierta no
incrementa el riesgo de siembra extravesical del tumor,
aunque por otro lado, incrementa la morbilidad y contrain-
dica el uso de quimioterapia intravesical en casos de tumo-
res no msculo invasores
3
. Golan et al. en una revisin de
4,144 pacientes a quienes se les realiz RTU, encontraron
que 15 requirieron reparacin abierta por perforacin, en
12 de stos, fue intraperitoneal, siendo la pared posterior la
afectada con mayor frecuencia, y en 7 pacientes se dej
tumor residual; 2 pacientes presentaron progresin en una
media de 4.8 meses, con sobrevida libre de enfermedad es-
timada de 83%, 71% y 41% a 1, 3 y 5 aos, respectivamente.
Se detect una incidencia de perforacin vesical mediante
cistogramas postoperatorios hasta del 58%, siendo los ms
propensos a presentar perforacin los pacientes de edad
ms avanzada, con tumores grandes de pared posterior y
con vejigas previamente tratadas
3
. Herkommer et al. en
otro estudio se evaluaron 1,284 casos de pacientes someti-
dos a RTU, identifcando como factores de riesgo para per-
foracin el gnero femenino, la obesidad y las caractersticas
del tumor (tumores invasores y con ms de 20 g, resecados
en el procedimiento)
4,5
. La cistectoma temprana se puede
llevar a cabo en pacientes con tumores no msculo invaso-
res de alto grado, en aquellos en quien se contraindica la
quimioterapia intravesical o con tumores papilares extensos
no factibles de resecar por va endoscpica; asimismo, pue-
de indicarse cuando existe alto riesgo para recurrencia y
progresin
6
.
La quimioterapia neoadyuvante con 2 o 3 ciclos puede lle-
varse a cabo con diversas combinaciones: gemcitabina + cis-
platino y MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y
cisplatino) como regmenes de primera lnea; y como alter-
nativa se puede combinar carboplatino con taxanos (pacli-
taxel, docetaxel), logrando respuestas hasta de 58% a
80% con adecuada tolerancia
7,8
. El uso de quimioterapia
Figura 1 A) Tumor vesical inicial en fase arterial y B) fase de
eliminacin. C) Tumor vesical tras quimioterapia neoadyuvan-
te en fase simple y D) contrastada.
Figura 2 Cistografa postoperatoria de la neovejiga a las 4
semanas.
Figura 3 Tumor vesical de 4 x 3 cm, producto de cistoprosta-
tectoma radical.
Manejo multimodal del cncer vesical y perforacin 87
neoadyuvante ha demostrado mejora en la sobrevida global
del 5% y sobrevida libre de enfermedad del 9% a 5 aos, con
la posibilidad de tratar la enfermedad micrometastsica y
ganglionar oculta, as como disminuir el tamao tumoral
para posteriormente realizar cistectoma y reducir el riesgo
de siembra intraperitoneal tras perforacin vesical durante
RTU
9
. En el caso presentado se trat de un paciente joven,
con un tumor de alto grado y de gran tamao, por lo que
requiri de manejo multimodal agresivo para otorgarle una
mejor calidad de vida ante las altas tasas de recurrencia y
progresin que puede presentar.
Conclusiones
La quimioterapia neoadyuvante a la cistoprostatectoma ra-
dical puede utilizarse como alternativa para un mejor ma-
nejo quirrgico, reduciendo el tamao tumoral, facilitando
la diseccin de la vejiga; adems, es til para el tratamien-
to de tumores vesicales tras perforacin durante RTU de ve-
jiga. Al no ser una situacin frecuente durante las RTU,
no existen guas o protocolos establecidos para el manejo de
estas complicaciones, por lo que se requiere del reporte
de este tipo de incidentes para normar conductas.
Financiamiento
No se recibi ningn patrocinio para llevar a cabo este ar-
tculo.
Conficto de intereses
Los autores declaran no tener conficto de intereses.
Bibliografa
1. Chakravarti A, Day D W, Macdermott S. Extravesical transitional
cell carcinoma as a result of implantation after perforation of
the bladder. BJU Int 2000;85(9):1150-1151.
2. Skolarikos A, Chrisofos M, Ferakis N, et al. Does the manage-
ment of bladder perforation during transurethral resection of
superfcial bladder tumors predispose to extravesical tumor re-
currence? J Urol 2005;173(6):1908-1911.
3. Golan S, Baniel J, Lask D, et al. Transurethral resection of
bladder tumour complicated by perforation requiring open sur-
gical repair - clinical characteristics and oncological outcomes.
BJU Int 2011;107(7):1065-1068.
4. Herkommer K, Hofer C, Gschwend JE, et al. Gender and body
mass index as risk factors for bladder perforation during pri-
mary transurethral resection of bladder tumors. J Urol
2012;187:1566-1570.
5. Deria BM, Cimentepe, E, nsal A, et al. The actual incidence of
bladder perforation following transurethral bladder surgery. J
Urol 2005;174(6):2260-2262.
6. Bochner BH. Optimal timing of radical cystectomy for patients
with T1 bladder cancer. Urol Oncol 2009;27(3):329-331.
7. Sternberg CN, Donat SM, Bellmunt J, et al. Chemotherapy for
bladder cancer: treatment guidelines for neoadjuvant che-
motherapy, bladder preservation, adjuvant chemotherapy, and
metastatic cancer. Urology 2007;69(1 Suppl):62-79.
8. Bellmunt J, Guillem V, Paz-Ares L, et al. Gemcitabine/paclita-
xel-based three-drug regimens in advanced urothelial cancer.
Eur J Cancer 2000;36(Suppl 2):17-25.
9. Babjuk M. Current value of neoadjuvant chemotherapy prior to
cystectomy. Eur Urol Supp 2010;9(3):424-427.