RESULTADOS: El tiempo operatorio fue de 240 minutos

Casos Clínicos con un sangrado de 200 ml y una estadía hospitalaria

Arch. Esp. Urol. 2009; 62 (4): 305-308 de 8 días. La paciente evolucionó favorablemente y tras
un seguimiento de 6 meses se encuentra sin evidencia de
recidiva tumoral.
CONCLUSIÓN: El bajo impacto quirúrgico permite que
CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA
este abordaje pueda ser utilizado en casos seleccionados
CON EXTRACCIÓN DE PIEZA POR VAGINA.
para evitar la severa morbilidad indefectiblemente asocia-
CASO CLÍNICO
da a la progresión local del cáncer de vejiga avanzado.

Gonzalo Vitagliano, Nicolas Villasante, Juan Paterlini, Palabras clave: Laparoscopia. Cistectomía. Cáncer
Carlos Ameri y Osvaldo Mazza. de vejiga.

Summary.- OBJECTIVE: To report a case of laparoscopic

Sección Oncología. Servicio de Urología. Hospital Alemán.
radical cystectomy and pelvic lymphadenectomy with vagi-
Buenos Aires. Argentina.
nal extraction of the surgical specimen in an elderly patient
with muscle invasive bladder tumor.
METHOD: A 78 year old patient with history of hematuria
Resumen.- OBJETIVO: Presentar la utilidad de una técni- was diagnosed of muscle invasive bladder cancer. Lapa-ros-
ca minimamente invasiva como herramienta terapéutica en copic radical cystectomy and pelvic lymphadenectomy with
el tratamiento de un paciente de edad avanzada portador vaginal extraction of the surgical specimen was performed
de cáncer de vejiga musculoinvasor. without incident.
MÉTODO: Paciente femenina de 78 años con cáncer de RESULTS: Operative time was 240 minutes, surgical blee-
vejiga avanzado que debuta con hematuria. Se realiza ding was 200 ml and hospital stay 8 days. The patient
cistectomía radical con linfadenectomía pelviana por vía evolved uneventfully and remains disease free after 9 months
laparoscópica con extracción de pieza quirúrgica por vía of follow-up.
vaginal.
CONCLUSION: Laparoscopic radical cystectomy provides
adequate oncologic results with decreased morbidity, ma-
king this surgery an attractive alternative for the management
of patients in a delicate condition.

Keywords: Laparoscopy. Cystectomy. Bladder cancer.

INTRODUCCIÓN

@
Anualmente se diagnostican más de 54.000 nuevos ca-
sos de cáncer de vejiga y se reportan 5.000 casos de
muerte específica por esta enfermedad en los Estados
CORRESPONDENCIA Unidos de Norte América. Se estima que para el 2020
más del 20% de la población será mayor de 65 años.
Este significativo incremento en la longevidad de la po-
Gonzalo Vitagliano blación se asocia con un aumento en la incidencia del
cáncer de vejiga. Además de una alta tasa de mortali-
Zabala, 2664 3° B
dad esta patología es responsable de una morbilidad
Código postal 1426 significativa, que resulta de severos síntomas irritativos
Capital Federal. Buenos Aires. (Argentina) de vaciado, obstrucción del tracto urinario superior y
hematuria prolongada (1).
gonzalovitagliano@hotmail.com
El manejo de esta enfermedad en el anciano se presenta
Trabajo recibido: 6 de abril 2008. como un dilema para el urólogo tratante. No se debe
considerar sólo la edad cronológica del paciente sino
también su edad fisiológica y sus condiciones médicas
306
G. Vitagliano N. Villasante J. Paterlini et al.

asociadas. A pesar de que la cistectomía radical con- a oncólogo por su urólogo tratante. En ecografía de
tinua siendo el tratamiento de elección para el cáncer control se observa la pared lateral derecha con imagen
de vejiga músculo invasor, se reconoce que esta cirugía nodular sólida con vascularización central y periférica
conlleva un alto riesgo de complicaciones perioperato- de 35 x 28 x 33 mm con otra imagen polipoidea en
rias (2). Tratamientos con preservación de vejiga han pared postero lateral derecha de 10 x 9 x 9 mm. En to-
ido evolucionando con el fin de ofrecer terapias a los mografía computada se observa severa atrofia renal de-
pacientes considerados de alto riesgo para la cistecto- recha. Ausencia de adenomegalias. Vejiga con pólipo
mía radical. Estas opciones alternativas, como la ra- de 38 x 35 mm en cara lateral derecha sólido y con su-
dioterapia, tienen a su vez morbilidades asociadas no perficie irregular. Otra en pared posterolateral derecha
despreciables y carecen de los resultados oncológicos de 3 mm (Figura 1). El centellograma óseo era normal.
de la cirugía radical (1, 3). Se indica cistectomía radical con linfadenectomía pel-
viana bilateral laparoscópica y ureterostomía cutánea
En nuestro medio la cistectomía radical persiste como la izquierda. La técnica empleada fue la desarrollada por
indicación principal ante la presencia de cáncer vesical Castillo et al. (4).
musculoinvasor independientemente de la edad del pa-
ciente. Presentamos un caso de cistectomía radical más
linfadenectomía pelviana laparoscópica con extracción Técnica quirúrgica
de pieza quirúrgica por vagina en una mujer de 78
años con cáncer vejiga avanzado. En la inducción anestésica se administró una cefalos-
porina de tercera generación. Se colocó al paciente en
posición de litotomía modificada con los brazos adhe-
MATERIAL Y MÉTODOS ridos al cuerpo y soporte en un hombro para permitir
una posición de Trendelemburg máxima (Figura 2). Se
Caso clínico efectuó el pneumoperitoneo con punción con aguja de
Veress a través de una incisión supraumbilical, hasta
Paciente femenina de 78 años de edad con historia una presión de 15 mmHg. Los trócares fueron colocados
de anexo histerectomía por miomatosis uterina, hiper- en forma de W según técnica (Figura 3).
tensión arterial, gastritis crónica y tabaquismo severo
durante 40 años. Debuta hace 10 años con importante Se comenzó realizando una sección del peritoneo del
episodio de macrohematuria por la cual se efectúa diag- fondo de saco recto-vesical. Esta sección continúa en
nostico de lesión exofítica vesical. En su momento fue forma bilateral siguiendo una línea imaginaria entre los
sometida a una primera resección endoscópica (RTUV). vasos espermáticos y el ligamento umbilical bilateral for-
mando una “H”. Se seccionaron ambos uréteres cuidan-
Al corto plazo presentó recidiva tumoral requiriendo de do especialmente la vasculatura del uréter izquierdo.
múltiples RTUV. Tras la última resección el material remi- Se enviaron segmentos de los mismos a congelación
tido se informa como carcinoma trabecular anaplásico. siendo informados como negativos. La linfadenectomía
Concurre para una segunda opinión tras ser derivada se realizó desde la arteria ilíaca primitiva hasta el ex-

FIGURA 1. Tomografía computada que evidencia ambas FIGURA 2. Posición del paciente.
lesiones vesicales.
 307
CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA CON EXTRACCION DE PIEZA POR VAGINA

de la vejiga se procedió con el tiempo uretral, realizan-

do una incisión en “U invertida” por encima de la uretra
y comprometiendo la cara anterior de la vagina (Figura
4). Por esta, se procedió a delimitar la uretra y el cuello
vesical hasta lograr la liberación completa de la vejiga
y extracción de la misma junto con ambas linfadenec-
tomías previamente embolsadas (Figuras 5, 6 y 7). Se
efectuó el cierre de la cara anterior de la vagina tanto
en forma extra como intracoporea. Tras la colocación
de un drenaje se exteriorizo el uréter izquierdo por el
trocar pararrectal ipsilateral.

El tiempo operatorio fue de 240 minutos con un san-

grado de 200 ml y una estadía hospitalaria de 8 días.
La paciente evolucionó favorablemente y tras un segui-
miento de 6 meses se encuentra sin evidencia de reci-
diva tumoral.

DISCUSIÓN

Recientes reportes han demostrado aceptable morbili-

dad perioperatoria en pacientes ancianos sometidos
a cistectomía radical. Algunos trabajos señalaron que
no existen diferencias significativas entre las complica-
ciones menores y mayores entre los pacientes de edad
avanzada de alto riesgo (29% y 5%, respectivamente) y
FIGURA 3. Distribución de trócares. la población general (35,9% y 4,9%, respectivamente)
(Círculos grandes: 10-12 mm, círculos pequeños: 5 mm) (1). En pacientes añosos con o sin comorbilidades signi-
ficativas la cistectomía radical demostró proveer control
local de la enfermedad, paliar los síntomas y extender
la sobrevida.
tremo distal de los vasos iliacos externos, incluyendo el
paquete obturatríz y siendo los límites laterales el ner- En los últimos años se ha demostrado que la cistectomía
vio genito-femoral y la vejiga. Tras disecar y exponer radical laparoscópica presenta los mismos resultados
el fondo de saco vaginal, los pedículos vesicales fueron oncológicos que la cirugía radical asociado a la me-
identificados, ligados y seccionados. Luego de acceder nor morbilidad de un abordaje minimamente invasivo
al espacio de Retzius y liberar la cara anterior y lateral (4). Desde el primer reporte por Parra et al. en 1992

FIGURA 4. Tiempo uretral. FIGURA 5. Extracción de pieza quirúrgica.

308
G. Vitagliano N. Villasante J. Paterlini et al.

FIGURA7. Espécimen quirúrgico de cistectomía y linfade-

FIGURA 6. Extracción de pieza quirúrgica. nectomía pelviana bilateral.

la cistectomía radical laparoscópica ha evolucionado BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS

considerablemente hasta convertirse en una técnica es- RECOMENDADAS (*lectura de interés y **
tandarizada y reproducible. No obstante su seguridad lectura fundamental)
oncológica a largo plazo no fue probada sino hasta
hace pocos años (3). **1. Farnham SB, Cookson MS, Alberts G, Smith JA
Jr, Chang SS. Benefit of radical cystectomy in the
En este caso particular la baja morbilidad de este pro- elderly patient with significant co-morbilities. Urol
cedimiento permitió su empleo en un paciente añoso. La Oncol. 2004; 22(3): 178-81.
presencia de solo un riñón funcionante evitó la utiliza- 2. Ghoneim MA, el-Mekresh MM, el-Baz MA, et al.
ción de un reservorio intestinal y a su vez la extracción Radical cystectomy for carcinoma of the bladder:
de la pieza quirúrgica por vía vaginal posibilitó ahorrar critical evaluation of the results in 1,026 cases. J
la laparotomía. Urol 1997; 158: 393-399.
*3. Zebic N, Weinknecht S, Kroepfl D. Radical cys-
tectomy in the patients aged > or = to 75 years: an
updated review of patients treated with curative and
CONCLUSIÓN
palliative intent. BJU Int. 2005; 95(9): 1211-4.
**4. Castillo O, Cabello Benavento R, Briones Mardones
Creemos que este abordaje minimamente invasivo pue- G, Hernández Fernández C. Radical laparoscopic
de ser utilizado en casos seleccionados para evitar la cystectomy. Actas Urol Esp. 2006; 30(5):531-40.
severa morbilidad indefectiblemente asociada a la pro- **5. Haber GP and Gill IS. Laparoscopic radical cystec-
gresión local del cáncer de vejiga avanzado minimizan- tomy for cancer: oncological outcomes at up to 5
do el impacto quirúrgico. years. BJU Int 2007; 100: 137-142.