PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGA
Rinosinusitis
DRA. XIMENA FONSECA ARRIETA
El trmino Rinosinusitis se refiere a un cuadro clnico caracterizado por una respuesta
inflamatoria que compromete la nariz y las cavidades paranasales.
Las Rinosinusitis pueden clasificarse de la siguiente forma:
! Rinosinusitis agudas: duracin menor a 12 semanas
(pueden ser virales o bacterianas)

! Rinosinusits crnicas: duracin mayor a 12 semanas
(pueden ser con plipos y sin plipos)
! Rinosinusitis alrgicas fngicas
Los sntomas asociados a las rinosinusitis pueden ser varios, se han diferenciado
bsicamente en mayores y menores, de acuerdo a su relevancia ellos son:
Hechos mayores:
Dolor o sensacin de presin facial
Congestin facial
Obstruccin nasal
Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior
Hiposmia/anosmia
Pus en la cavidad nasal en el examen
Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda
Hechos menores:
Cefalea
Fiebre, en todas las no agudas
Halitosis
Decaimiento
Dolor dental
Tos
Otalgia
De acuerdo a las guas EPOS publicadas el 2012, que son guas elaboradas por un
grupo de expertos mundiales en patologa rinosinusal, la definicin de Rinosinusitis en
adultos es una inflamacin de la nariz y senos paranasales caracterizada por :
- 2 o ms sntomas, uno de los cuales debe ser :
! nariz tapada , obstruccin o congestin nasal

! descarga nasal anterior o posterior
y
dolor facial
disminucin o prdida del olfato
tos ( en nios)
- En la endoscopa se encuentran: plipos nasales, y/o rinorrea mucopurulenta en el
meato medio y/o edema u obstruccin mucosa en el meato medio.

- En la TC pueden haber alteraciones en la mucosa del meato medio y/o en las cavidades
paranasales.

Presencia de pus en el meato medio
(es decir en la pared lateral de la fosa nasal
entre el cornete medio y el inferior).
En la prctica habitual la primera dificultad que enfrentamos es el paciente que
consulta porque no sabe si est resfriado o tiene una rinosinusitis, incluso muchos de ellos
sugieren que les solicitemos un estudio radiolgico para aclarar el diagnstico, y les
prescribamos rpidamente antibiticos. sta ser una situacin muy frecuente en su prctica
mdica.
La respuesta debe incluir una corta explicacin al paciente acerca de los hechos que
suceden en la mucosa rinosinusal cuando tenemos un resfro. Se sabe ya, desde 1994 por
estudios en personas con resfro entre 48 y 96 horas de evolucin a las cuales se les solicit
una TC de cavidades, que alrededor de 90 % de las personas con resfro tiene alteraciones
en la TC. Estos hallazgos nos ensean 2 cosas muy relevantes:
1. Prcticamente todo resfro es una rinosinusitis y por lo tanto resfro es sinnimo de
rinosinusitis viral.
2. Las TC no discriminan si uno tiene o no que utilizar antibiticos para el tratamiento,
por lo tanto el diagnstico de los cuadros agudos es clnico y no debe solicitarse una
TC, salvo que estemos sospechando alguna complicacin.
Cmo saber entonces cuando un paciente tiene una Rinosinusitis Aguda Viral o una
Bacteriana?
Los criterios que se utilizan son clnicos. Sabemos que una rinosinusitis aguda viral
tiene una evolucin que dura entre 5 a 10 das y que slo entre 0,5 a 5% de los pacientes
tienen una sobreinfeccin bacteriana.
1. Si el cuadro se prolonga podramos plantearnos que estamos frente a una
sobreinfeccin bacteriana; pero tambin tenemos que tener en cuenta que el
paciente puede estar en una curva de mejora sin haber alcanzado la completa
normalidad y puede ser que est en el perodo llamado post viral en que persistan
algunos sntomas poco relevantes, por lo que la indicacin de antibiticos en estos
casos debiera ser al menos despus de 10 das. Por otro lado si el paciente al da 7
de evolucin no muestra mejora alguna, tambin tendra indicacin de antibiticos.
2. Si el paciente lleva entre 5 a 6 das de evolucin y est cada vez peor, debemos
pensar en un cuadro bacteriano y podemos indicar antibiticos.
3. Si el paciente presenta una sintomatologa muy severa del cuadro desde el inicio
con gran comprimiso del estado general, fiebre y cefalea entre otros, se debe
sospechar una etiologa bacteriana e incluso podra haber una complicacin y debe
usar antibiticos y monitorizar de cerca su evolucin.
4. Si el paciente se resfra, sus sntomas van en aumento y luego se mejora por unos
das y vuelve a producirse un rebote de la sintomatologa, se debe sospechar un
compromiso bacteriano y se deben dejar antibiticos.
Cul es entonces el tratamiento que debemos utilizar en un paciente que consulta por
una Rinosinusitis aguda viral?
El tratamiento es bsicamente sintomtico, incluye:
! Lavados nasales con agua con sal.
! Descongestionantes tpicos como la oximetazolina por 5 das mximo.
! Corticoides tpicos nasales (especialmente en los nios la mometasona y furoato de
fluticasona, que estan aprobados a partir de los 2 aos por su mnima absorcin. En
las embarazadas est aprobado el uso de budesonida).
! Paracetamol o el uso de algunos anti inflamatorios ayudan a controlar los sntomas.
Este tratamiento debe mantenerse en caso de tener que agregar antibiticos.
El tratamiento propuesto el 2012 por las guas EPOS en Rinosinusitis aguda es muy
similar a lo planteado anteriormente, se adjunta esquema de manejo.
Microbiologa
La correlacin entre un cultivo nasal y un cultivo sinusal es mala, por lo que es
preferible la toma de cultivos de meato medio con trula fina y endoscopio o microscopio.
Las bacterias ms frecuentemente asociadas a cuadros agudos son:
Pneumococo 31% (20-35)
H. Influenzae 21% (6-25)
Neumococo + H. Influenzae juntos 5% (1-9)

Sx. Menores de S d|as
C me[orando

kesfr|o comn
A||v|o s|ntomnco, ana|gs|cos,
|avados sa||nos,
descongesnonantes, h|erbas
Sx pers|stentes despus
de 10 d|as o !a |os S ds.
Moderado (post v|ra|)
+ cornco|des
tp|cos
S|n efecto a |os 10 ds
tratam|ento
S|n efecto a |os 14
ds de tratam|ento
Lfecto en 48 horas
Der|ve a espec|a||sta
Connne tratam|ento
7 a 14 d|as
Severo *( |nc|uye
bacter|ano)
Cornco|des tp|cos
Cons|dere
annb|ncos
S|n efecto en 48hrs
Der|ve a|
espec|a||sta

2 Sx. : uno de |os cua|es debe ser obstrucc|n nasa| o
r|norrea
+]- do|or fronta|, cefa|ea
+]- tos
k|noscop|a anter|or
kx ] 1AC no recomendados

kehera de |nmed|ato:
Ldema per|orb|tar|o
G|obo desp|azado
V|s|n dob|e
Cha|mop|e[|a
D|sm|nuc|n agudeza v|sua|
Cefa|ea fronta| un||atera| o
b||atera|
Aumento vo| fronta|
S|gnos de men|ng|ns
S|gnos neuro|g|cos
*A| menos 3 de:
r|norrea
Do|or |oca| severo
I|ebre
! VnS]Ck
Dob|e enfermedad
Lsquema para mane[o de k|nos|nus|ns aguda en atenc|n pr|mar|a
En general no es necesario hacer un cultivo para tratar una rinosinusitis aguda, salvo
que el paciente no responda a los esquemas antibiticos habituales.
El antibitico recomendado en nuestro medio en casos de rinosinusitis aguda es la
amoxicilina, un gramo cada 12 horas por 10 das, siempre que el paciente no haya recibido
amoxicilina en los ltimas 4 a 6 semanas. Si no hay una buena respuesta, se recomienda el
uso de amoxicilina con cido clavulnico o una quinolona como el levofloxacino 500 mg
cada 24 horas moxifloxacino 400 mg cada 24 horas, ambas por 10 das. Los macrlidos
en general no son una buena eleccin para los cuadros agudos de rinosinusitis.

Los elementos de apoyo diagnstico en general no son necesarios para el manejo de los
cuadros agudos, salvo que estemos sospechando una complicacin o tengamos una duda
diagnstica importante. Entre ellos tenemos:
1. Estudio radiolgico simple:
Tiene un uso bastante limitado, existen casos de falsos positivos y es un examen que puede
ser difcil de interpretar en ocasiones, y no entrega detalles anatmicos.
Tiene mala correlacin con la TC. Se utiliza muy poco y no est indicada en rinosinusitis
crnica y menos en nios pequeos.
Los hallazgos ms significativos en la radiografa de cavidades, son un velamiento
completo de l o los senos paranasales, o los niveles hidroareos. Los engrosamientos de
mucosa de 6 mm o ms son significativos de inflamacin, no siempre es fcil su
interpretacin en la radiografa simple. La presencia de remodelaciones seas o de
destruccin sea corresponde a la presencia de complicaciones o tumores.
Es importante mencionar que en los senos maxilares es frecuente observar la presencia de
masas de aspecto redondeado que no alteran las paredes seas y corresponden
habitualmente a quistes de retencin que no tiene significado clnico ni necesitan
tratamiento.

2. Endoscopa nasal:
Examen reservado para el Otorrinolaringlogo. Es til para completar el examen endonasal
ya que permite visualizar toda la fosa nasal hasta la coana. Evala la anatoma, el complejo
osteomeatal, el aspecto de la mucosa nasal, el piso de la nariz y la trompa de Eustaquio.
Permite adems tomar muestras de secrecin del meato medio para identificacin
bacteriolgica. Permite la visualizacin de masas endonasales y sus caractersticas.
3. TC de cavidades paranasales:

Entrega mucha informacin anatmica y permite cuantificar la extensin del compromiso
rinosinusal. Importante mencionar que entre un 15 y 42.5% de personas sin patologa
rinosinusal a los que se realiza una TC por otra razn, tienen un examen alterado.
Los mismos hallazgos en la TC de cavidades se visualizan con mayor presicin diagnstica
y de extensin que en la Rx de cavidades y su significado es el mismo antes descrito.
La TC es especialmente til en la rinosinusitis crnica, sobre todo cuando la endoscopa es
irrelevante y hay una persistencia de los sntomas. Tambin sirve como parte del estudio
previo a una ciruga para definir la anatoma.

Rinosinisitis Crnica
La Rinosinusitis crnica es un cuadro clnico con sntomas y signos de baja severidad con
una duracin de 12 semanas o ms.
Se sabe que la Rinosinusitis crnica tiene un componente inflamatorio significativo que
puede ser causado simultneamente, o independientemente por varios factores.
Se clasifica en Rinosinusitis crnica (RSC) con y sin plipos.
Los plipos nasales son tejido inflamatorio (habitualmente de aspecto plido) que aparecen
en la zona de los meatos de las fosas nasales, produciendo especialmente obstruccin nasal
y alteraciones del olfato adems de la rinorrea anterior y/o posterior. En ocasiones los
sntomas de acuerdo a los pacientes son muy similares a los de una alergia que no se
mejora nunca.
Como se observa en las fotografas siguientes, los plipos pueden surgir del meato medio
(fig. 1) y superior (en fig. 2 se aprecian en ambos meatos), pueden llegar a ocupar toda la
fosa nasal y en casos extremos, pueden asomarse por las narinas.






Fig. 1 Fig. 2

En la rinosinusitis crnica existen varios hechos que van a participar en la perpetuacin
de la inflamacin, entre ellos estn:
1. Infeccin persistente incluyendo la presencia de biofilms y osteitis
2. Alergia y otros desrdenes de inmunidad
3. Superantgenos del S. aureus en RSC con plipos
4. Colonizacin por hongos que induce y mantiene inflamacin por eosinfilos
5. Enfermedades asociadas a aspirina
Qu son los Biofilms?
Son microorganismos que se adhieren a una superficie biolgica daada o artificial
formando red de microcolonias y canales cubiertos por una pelcula de glicoclix. Estos
canales permiten comunicacin entre si, difusin de nutrientes y eliminacin de desechos.
Las ventajas para bacterias de este tipo de organizacin, son que se produce una resistencia
a los antimicrobianos, proteccin contra el husped y el ambiente, y permiten su
multiplicacin. Habitualmente estos biofilms estn formados por ms de un tipo de
bacterias, entre ellas P. aeruginosa, S. aureus y H. Influenzae. Las bacterias planctnicas
que lo abandonan causan sntomas y son susceptibles a los antibiticos y defensas del
husped.
La resistencia bacteriana que ofrecen estos biofilms, se debe a que las bacterias son menos
sensibles que en forma planctnica a los antibiticos sistmicos y tpicos, debido a que son
anablicamente inactivas, los antibiticos difunden menos en el glicoclix y se produce una
destruccin del antibitico por enzimas del glicoclix antes de que lo penetre evitando as la
erradicacin bacteriana. El resultado final es que persisten la inflamacin y las bacterias con
perodos intermitentes de crecimiento bacteriano rpido, que causan sntomas de infeccin
clnica. Los tratamientos no son adecuados para biofilms, parecen erradicarse slo con
arrastre mecnico.
Qu son los Superantgenos?
Son exotoxinas bacterianas que pueden tener propiedades inmunoestimulatorias potentes al
unirse a los receptores de linfocitos T. Activan subpoblaciones de linfocitos T que pueden
alcanzar hasta cifras del 30% de ellos en comparacin con los antgenos clsicos que
activan menos del 0.1% de los linfocitos T.
Se sabe que existe un rol potencial de los superantgenos en la poliposis nasal. El S. aureus
es la bacteria ms frecuentemente encontrada en la poliposis nasal (60-70%). Por otro lado
el 55% de los S. aureus son productores de exotoxinas (hay varios tipos de ellas) en los
plipos. Ellas producen un efecto directo sobre clulas proinflamatorias como los
eosinfilos.

Se postula que los superantgenos actuaran induciendo y manteniendo la enfermedad,
ya que amplificaran la respuesta inflamatoria.
Respecto a los hongos, se distinguen 2 tipos de infecciones por hongos en las cavidades
paranasales: las infecciones invasivas y las no invasivas.
Entre las invasivas tenemos los por invasin lenta y por invasin fulminante
(mucormicosis, aspergillosis invasiva), propia de los pacientes inmunodeprimidos. Los no
invasivos pueden ser micetomas o aspergilomas (bola fngica intrasinusal), o sinusitis
alrgica fngica.
Para hacer el diagnstico de Rinosinusitis Crnica nos basaremos en:
Historia clnica: anlisis de sntomas, evolucin y tratamientos. Como se mencion
anteriormente, los sntomas son los mismos de la Rinosinusitis Aguda, lo que vara
es la evolucin del cuadro. Otro hecho caracterstico es que despus de un
determinado tratamiento puede haber una remisin de los sntomas; pero
frecuentemente stos reaparecen a los 7 das.
Examen ORL completo, endonasal idealmente con endoscopa o nasofibroscopa.
TC de cavidades paranasales.
Existen algunos factores que pueden contribuir a explicar la cronicidad , entre ellos hay:
Problemas anatmicos (adenoides, masas, tumores o plipos que obstruyan el
drenaje).
Condiciones genticas (fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil como por
ejemplo Kartagener).
Condiciones inmunolgicas y alrgicas (alteraciones inmunolgicas en general y
alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 , dficit de IgA,
dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos polisacridos como
pneumococos, VIH positivos, alergias).
Problemas de origen dentario, infecciones de piezas dentarias cuyas races puedan
estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo premolar.
El estudio en pacientes con rinosinusitis crnica est dirigido a buscar los factores antes
mencionados y posteriormente tratarlos.
Tratamiento:
Puede ser mdico y/o quirrgico. Los objetivos del tratamiento mdico son: controlar la
infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del
ostium y romper el ciclo que conduce a la cronicidad. Se incluyen como herramientas
teraputicas los medicamentos y la ciruga en caso de ser necesaria.



De acuerdo a las guas EPOS 2012, la recomendacin de tratamiento es:




Cmo ustedes pueden ver en este esquema EPOS no se menciona el uso de antibiticos en
RSC en el manejo del mdico general, si no se hace nfasis en el manejo del fenmeno
inflamatorio mediante el uso de corticoides nasales si es que no tenemos la posibilidad de
hacerle una endoscopa nasal al paciente.

En general en nuestro medio, el mdico general debe comenzar recomendando al paciente
el uso de los lavados nasales con soluciones salinas y de corticoides nasales (ambos con
buen nivel de evidencia y recomendacin), las derivaciones a Otorrino no son fciles de
conseguir y de acuerdo a la evaluacin de cada caso clnico se puede intentar agregar un
tratamiento antibitico de segunda lnea, como la amoxicilina con cido clavulnico o una
quinolona por 14 das, y derivacin al Otorrino si los sntomas son moderados o severos
si el paciente no respondi a tratamiento.







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De acuerdo a las guas EPOS, el manejo que debe hacer el Otorrinolaringlogo de los
pacientes con RSC sin plipos, es el que se muestra en el siguiente esquema:


Los Antimicrobianos que utilizamos debieran estar idealmente basados en un cultivo y
antibiograma, si no, se utilizan los antes mencionados, estn indicados en caso de
reagudizaciones.
Las guas recomiendan que el Otorrinolaringlogo puede utilizar macrlidos por perodos
prolongados en caso de tener IgE baja, pensando en su efecto antinflamatorio.
El uso de pulsos de corticoides orales est validado en casos de Rinosinusitis Crnica
con plipos, con un buen nivel de evidencia y recomendacin.




2 o ms Sx, uno de |os cua|es debe ser
obstrucc|n nasa| o r|norrea
+]- do|or fronta|, cefa|ea
+]- a|terac|ones de o|fato
Lxamen: endoscop|a, 1AC , chequeo de a|erg|a
Cons|dere d|ag y trat de comorb|||dades, e[ asma
Leve
VAS 0-3
S|n enfermedad mucosa
ser|a en endoscop|a
Cornco|des tp|cos
me[or|a
Segu|m|ento
Lavados nasa|es
Cornco|des tp|cos
Cons|dere annb|ncos
|argo p|azo
Cons|dere otros d|agnsncos
Sx un||atera|es
Sangrado
Costras
Cacosm|a
Sx orb|tar|os
Ldema]y er|tema per|orb|tar|o
G|obo desp|azado
V|s|n dob|e o reduc|da
Cha|mop|e[|a
Cefa|ea fronta| severa
Aumento vo| fronta|
S|gnos de men|ng|ns
S|gnos neuro|g|cos
S|n me[or|a +
de 3 meses
Moderada a severa
VAS > 3-10
C]Lnf mucosa endoscop|a
Cornco|des tp|cos
|avados sa||nos
Cu|nvo
Annb|ncos |argo p|azo
s| IgL no est !
1AC s| no nene
S|n me[or|a
Cons|dere
c|rug|a
1AC
Cons|dere
c|rug|a
Segu|m|ento +
Cornco|des tp|cos
Lavados nasa|es
Cu|nvo
Cons|dere annb|t.|argo p|azo
Invesngac|n e
|ntervenc|n
urgente
kS CkCNICA SIN CLICS LN ADUL1CS
LSULMA AkA CkL LSLCIALIS1AS
En resumen el tratamiento mdico de la Rinosinusitis crnica sera:
Si el paciente no mejora se debe considerar la ciruga endoscpica de cavidades
paranasales.
Tratamiento quirrgico:
Los objetivos de la ciruga endoscpica funcional son: desobstruir el ostium de drenaje y
mejorar la ventilacin de los senos, ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma.
El tratamiento quirrgico se realiza actualmente por va endonasal en la mayora de los
casos, de preferencia por va endoscpica.
En general en nios se utiliza la adenoidectoma previa a la realizacin de esta tcnica y la
conducta quirrgica es ms conservadora.

Contenidos solicitados por el Examen Mdico Nacional

Situacin clnica Nivel de Nivel de Nivel de
Cdigo Situacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento
6.03.1.030 Sinusopatas crnicas Especfico Inicial Derivar
6.03.1.024 Poliposis nasal Sospecha Inicial Derivar
6.03.1.025 Rinorrea crnica Sospecha Inicial Derivar
6.03.1.026 Rinorreas agudas Especfico Completo Completo


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