SEMIOLOGA OBSTTRICA

Semiologa Obsttrica, es parte de la Semiologa general, que se encarga del estudio de

los signos y sntomas fisiolgicos y patolgicos que presenta la mujer durante el
embarazo, parto y el puerperio.
TERMINOLOGA OBSTTRICA

Grvida.- Toda mujer que est embarazada.

Primigesta.- Grvida por primera vez.
Primigesta muy joven.- Edad menor de 15 aos.
Primigesta joven.- Grvida cuya edad est entre 15-19 aos.
Primigesta aosa.- Grvida cuya edad est entre 35-39 aos.
Primigesta muy aosa.- Grvida de 40 aos o ms.
Multigesta.- Mujer en su segundo o posterior embarazo.
Paridad.- Se dice que una mujer ha parido cuando ha dado a luz por cualquier
va (vaginal o por cesrea) uno o ms productos (vivos o muertos) que pesan
500 gr. o ms, o que poseen ms de 20 semanas de edad gestacional (un
embarazo mltiple se consigna como una sola paridad). Si el producto no
alcanza este peso o edad gestacional se denomina aborto.
Nulpara.- Mujer que no ha parido nunca.
Primpara.- Mujer que ha parido una vez.
Multpara.- Mujer que ha parido 2 o ms veces.
Gran Multpara.- Mujer que ha parido 6 veces o ms.
Embrin.- Se denomina al macizo de clulas internas desde la fertilizacin
hasta las 8 semanas.
Feto.- Desde las 8 semanas de edad gestacional hasta el trmino del embarazo.
Infante.- Se denomina desde que nace hasta el primer ao de vida.
Embarazo a trmino.- Se denomina as a la gestacin que alcanzad e 37 a 41
semanas o los 280 das.
Embarazo prolongado.- Gestacin que pasa las 42 semanas o ms de 297 das.

1. Modificaciones en el Peso
La variacin del peso es notable durante el embarazo:
- En las primeras ocho semanas de gestacin el peso disminuye.
- En el 2do. Trimestre el peso aumenta 1200 gr mensual.
- En el 3er. Trimestre el peso aumenta hasta 1500 2000 gr mensual.
No debe exceder en las ltimas semanas de gestacin los 500 gr. semanales, al final
del embarazo, especficamente en las dos ltimas semanas de gestacin el aumento
de peso debe ser muy escaso.
Al final del embarazo, el aumento de peso es entre 9 y 12 Kg.
El peso de la gestante debe controlarse en todas las visitas pues su aumento
exagerado nos orienta hacia una desviacin patolgica como: cuadro preeclmptico
a descartar, una nefropata, cardiopata, endocrinopata, etc.

HISTORIA CLNICA OBSTTRICA

La Historia Clnica debe consignar los datos de filiacin incluyendo la direccin actual
y datos concernientes al esposo.
Edad.- Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad ms
propicia para procrear est entre los 20 y 25 aos adquiriendo un valor pronstico en las
primigestas muy jvenes (menos de 18 aos) y en las primigestas aosas (ms de 35
aos); en estos casos se las considera como formando parte del cuadro clnico llamado
embarazo de alto riesgo.
Estado Civil.- Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera pista
puede descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las
complicaciones que puede presentar, debe calificarse tambin como conformando parte
de los embarazos de alto riesgo.
Motivos de Consulta:
Tericamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos
o sntomas que se presentan con mayor frecuencia.
1. Amenorrea
La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia
de menstruacin durante noventa das o ms.
Obviamente esto es lo frecuente en la consulta obsttrica y ms bien deberamos
hablar de atrasos menstruales que son el trastorno por el cual consulta con mayor
frecuencia la presunta embarazada. En este sentido en toda mujer en edad genital
activa, bien reglada, todo atraso menstrual cobra valor como dato de probabilidad de
gravidez. Conviene precisar con toda la claridad posible, cul fue la fecha de la
ltima menstruacin tratndola de relacionar con algn acontecimiento de cierta
relevancia, como podra ser un fin de semana, un da feriado, etc. si la mujer no est
segura de su respuesta. Es preciso aclarar bien que no se trata de la primera falta
menstrual, sino de la ltima vez en que la paciente tuvo su regla. Este dato cobra
gran valor al fin de la gravidez, si se presentan problemas relativos a la maduracin
del feto o si se considera la probabilidad de una interrupcin anticipada de la
gravidez, cuando la edad del embarazo, calculado en semanas, es de fundamental
importancia.
2. Dolor
El dolor es una consulta muy frecuente en Obstetricia. Sus caractersticas
dependern en gran parte de la real vinculacin que tenga con una determinada
patologa. En efecto, puede ser el elemento principal que nos oriente hacia un
diagnstico, o puede responder simplemente a la preocupacin exagerada de una
paciente ansiosa.
Siempre que se interroga sobre el sntoma dolor en una embarazada, es conveniente
preguntar acerca de su vinculacin con otros elementos tales como endurecimiento
peridico del vientre, que nos puede orientar hacia el diagnstico de contraccin
uterina.

La presencia de lipotimias o mareos en una gravidez an no claramente

diagnosticada, puede orientar hacia el diagnstico de un embarazo complicado ya
sea extrauterino o intrauterino.
3. Prdida de lquido
La prdida de lquido por los genitales durante el embarazo suele producir
preocupacin a la gestante que ve en ello un signo de amenaza de su gravidez. El
interrogatorio entonces debe orientarse a preguntas sobre cantidad y calidad de las
prdidas y su relacin con las distintas causas que pueden provocarlas.
4. Comienzo del Trabajo de Parto
Toda paciente consulta por la terminacin de su gravidez o sea la iniciacin del
trabajo de parto, que puede ser prematuro o de trmino. En primer lugar
averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus caractersticas:
Aparicin: espontnea o con el esfuerzo.
Tipo: dolorosas o no.
Intensidad: leves, medianas o fuertes.
Duracin: que conviene medir en segundos.
Frecuencia o intervalos entre las mismas.
Debemos averiguar adems sobre la aparicin de otros elementos a saber: prdida de
tapn mucoso, caracterizado por la salida a travs de los genitales de una secrecin
viscosa, de color variable, que puede preceder a las contracciones uterinas en horas
o das o aparecen en forma simultnea con ellas y la salida de lquido por los
genitales (claro, transparente, ms o menos abundante) debido a la rotura de las
membranas que puede ser prematura (antes del trmino del embarazo y previa a la
aparicin de los otros elementos del trabajo de parto) o precoz cuando acontece al
comienzo del trabajo de parto.
Reglas para conocer la Fecha Probable de Parto (FPP)
A partir de la fecha de la ltima menstruacin se hace el clculo de la fecha probable de
parto. La duracin de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 das ms
menos dos semanas.
Para conocer la fecha probable de parto::
Regla de Naegele
Al primer da de la F.U.M. se le agregan siete das y se le restan tres meses. Este
mtodo es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de
clculo de F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, segn
disposiciones del Ministerio de Salud.

Edad Gestacional
Desde el punto de vista obsttrico y segn lo acordado por la OMS, la Edad
Gestacional (EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido
entre el da en que se inici el ltimo perodo menstrual normal (dato conocido
como F.U.R.) y un momento dado del embarazo. La EG se expresa en semanas y
puede ser calculada durante el embarazo de la siguiente manera:
a) Conociendo la F.U.R.: se aaden 10 das a la FUR y a partir de entonces se
cuenta el nmero de meses solares transcurridos hasta el momento. A
continuacin, se suman 1 semana por cada 2 meses solares.
Ejemplo:
Si FUR = 14 de abril y la fecha actual = 24 de agosto, entonces:
14-IV + 10 = 24-IV. Entre este da y la fecha actual
hay 4 meses; por tanto, se deben sumar 2 semanas ms.
En conclusin: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas

METODO CALENDARIO: conociendo la fecha de la ltima mestruacin se

contabilizan el total de das transcurridos y se divide entre siete.
Ejm: FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto
Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abril 30 dias, + Mayo 31 dias,
+Junio 30 dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7
E. G. = 31 sem.5 dias.
FRMULA OBSTTRICA (FO).
Consta de cinco dgitos y es una forma resumida de los antecedentes obsttricos.
20102
El primer dgito representa los partos a trmino, el segundo dgito representa los
partos prematuros, el tercer dgito representa los abortos espontneos, el cuarto
dgito representa los abortos provocados y el quinto representa los hijos vivos.

Frmula Obsttrica del EMBARAZO ACTUAL:

G : a

P : b c d e

G = gravidez:
a = nmero total de embarazos, incluye gestacin actual, abortos, molas
hidatidiformes y embarazos ectpicos.
P = paridad:
b = nmero total de recin nacidos a trmino.
c = nmero total de recin nacidos prematuros.
d = nmero total de abortos.
e = nmero de hijos vivos actualmente.

INTERROGATORIO POR TRIMESTRE

Primer Trimestre
Elementos Fisiolgicos.- Casi todos ellos estn vinculados a una labilidad
especial del sistema neurovegetativo propio del embarazo. Se interrogar sobre
alteraciones del gusto y del olfato, aunque a veces se presentan hipoacusias y
modificaciones en menos de la visin, modificaciones del carcter (irritabilidad,
depresin) alteraciones del sueo (exceso o insomnio) modificaciones del
apetito (en ms o en menos) y finalmente, los trastornos del S.N.V.
que
son las nuseas matinales y el ptialismo.
Elementos Patolgicos.- Prcticamente estn constituidos por la agravacin de
los elementos fisiolgicos ya mencionados y la presencia de genitorragias, que
pueden presentarse en forma aislada o acompaadas de dolores, constituyendo el
cuadro de amenaza de aborto.
Segundo Trimestre
Elementos Fisiolgicos.- Se interrogar sobre la percepcin de los movimientos
fetales por la madre, que en las multparas, aparecen a partir de las 18 semanas
(alrededor de los cuatro meses) y en la primigesta a partir de las 22 semanas
(alrededor del quinto mes).
Este trimestre transcurre con placidez para la paciente.
Elementos Patolgicos.- Un elemento patolgico importante es la ausencia de
movimientos fetales, sobre todo cuando se acompaa de falta de crecimiento de
tero o disminucin del tamao.
Genitorragia.- Se deben a embarazos complicados intra o extrauterinos o
tambin a mola hidatiforme. Las hemorragias extraovulares se deben a lesiones
de endometritis, cervicitis, tumores benignos o malignos ya sean vaginales,
vulvares o cervicales. Se interrogar acerca de la:
Aparicin
: si es en reposo, con movimiento o por causas
traumticas.
Cantidad
: escasa, mediana, intensa, con o sin cogulos.
Coloracin : roja rutilante, rojo vinosa, negruzca.
Evolucin
: nica, repetida o continua.
Concomitancias: dolor, prdida de lquido, lipotimias, mareos.
Infeccin Urinaria.- En el segundo trimestre se ve con frecuencia las pielonefritis
gravdicas que se manifiestan por trastornos bajos, cistitis, disurias y trastornos
altos como dolor lumbar uni o bilateral, con o sin toque del estado general,
segn la gravedad de la enfermedad. Estos cuadros se acompaan casi siempre
de estreimiento o de la presencia de focos infecciosos dentarios o amigdalinos.

Tercer Trimestre
Elementos Fisiolgicos.- Es de especial importancia la presencia de
movimientos fetales y la molestia que produce en la gestante debido a la
intensidad con que puede presentarse y el crecimiento regular y progresivo del
tero.
Vinculado con el crecimiento uterino, se observa el descenso del fondo uterino
en el ltimo mes, en las primigestas al producirse el encajamiento de la
presentacin.
Elementos Patolgicos.- El crecimiento exagerado y rpido del tero se debe a
un exceso de lquido.
Preguntar si ha habido aumento exagerado de peso, edemas, cefaleas, acfenos y
fosfenos, lo cual nos orientar hacia posible toxemia que se corroborar
posteriormente con las cifras tensionales y el examen de orina.
Signos de alarma en la gestante
Son aquellos que denotan un altsimo riesgo de que la madre o el feto puedan sufrir un
dao grave en su salud; no se debe olvidar que la gestante debe estar advertida que si
presenta alguno de los siguientes signos de alarma debe acudir inmediatamente al
establecimiento de salud:
- Sangrado vaginal.
- Prdida de lquido amnitico (ruptura de membranas), ms an si ha transcurrido ms
de 24 horas.
- Secrecin vaginal desusadamente espesa o mal oliente.
- Fiebre.
- Disminucin de los movimientos fetales.
- Dolor de cabeza (cefalea) intenso, visin borrosa o de lucecitas o estrellitas,
zumbido de odos (tinnitus) intenso, dolor en la boca del estmago (epigastralgia) o
dolor en el costado superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho).
- Convulsiones.
Antecedentes Obsttricos
Es importante saber cuntos embarazos ha tenido y su evolucin porque la
morbimortalidad perinatal es mayor en el 1 embarazo y que aumenta a partir del 3.
La segunda pregunta se refiere a la evolucin normal de los embarazos, si hubo abortos
provocados o espontneos y edad gestacional de los mismos.
Si en la evolucin hay patologas ver si se trata de patologas producidas por el
embarazo o de enfermedades concomitantes con el embarazo. Se preguntar si los
embarazos fueron controlados y en caso afirmativo dnde, cmo y por quin.
Partos
Se interroga sobre el nmero total, edad gestacional, ya sean partos de pretrmino y
postrmino. Si comenz en forma espontnea o fue inducido, si termin
espontneamente o en forma Qx. Si hubo episiotoma, desgarros cervicales. Preguntar
acerca del alumbramiento, si hubo hemorragias o retencin de placenta o si todo fue
normal. Averiguar si en el puerperio hubo infecciones, dnde y con quin se atendi el
parto. Preguntar acerca de la lactancia si hubo dificultad para la misma a nivel de
pezones, grietas, mastitis y persistencia de la lactancia o ausencia de la misma.

Recin Nacidos
Se investigar por orden cronolgico el sexo, peso, talla, si nacieron vigorosos y con
llanto espontneo o si fue reanimado y puesto en incubadora. Preguntar si hubo
sndromes de dificultad respiratoria por prematurez o de trastornos derivados por
sufrimiento fetal intraparto o conflictos de Rh.
Antecedentes Ginecolgicos
Debe interrogarse acerca de la edad de la menarquia y tipo menstrual antecedente de
flujo previo y durante el embarazo, no olvidar las infecciones vaginales por
bacterias, micosis o tricomoniasis y en especial la Gonococia. Averiguar si hubo
esterilidad primaria o secundaria que pueden condicionar la clasificacin de la
paciente como una embarazada de alto riesgo. Saber si ha sido sometida a
intervenciones quirrgicas ginecolgicas, como prolapso, miomectomia o cesreas
anteriores, que pueden modificar la conducta obsttrica o tambin a operaciones
generales que de alguna manera, pueden influir sobre el embarazo o el parto.
Antecedentes Personales
Se pregunta sobre los antecedentes de la niez, patologas en la denticin, lenguaje,
en la marcha, enfermedades infecto-contagiosas, virsicas, como la rubeola que de
ser adquirida en el primer trimestre puede causar daos en el embrin, preguntar
acerca de cardiopatas, nefrotas, diabetes, sfilis, TBC, epilepsias, preguntar su
grupo sanguneo y Rh.
Antecedentes Familiares
Preguntar por enfermedades padecidas por padres o antecesores en lnea directa,
como diabetes, TBC, sfilis, taras metablicas, malformaciones en hermanos,
enfermedades hereditarias o contagiosas del cnyuge. Conocer el GS y el Rh del
cnyuge.
Antecedentes Sexuales
Con la debida delicadeza, se interrogar acerca de la dispareunia (dificultad en el
coito) que provenga de un perodo anterior o haya aparecido en el embarazo actual,
significando en este ltimo caso frecuentemente la presencia de infecciones
genitales.
Se averiguar acerca de la presencia o ausencia de sinusorragia, es decir,
genitorragia de discreta cantidad dependiente de pequeos traumatismos, coitos o
esfuerzos de defecacin, vinculadas casi siempre a lesiones inflamatorias del cuello
uterino o a la presencia de plipos.
Lo ms importante a destacar es que pueden responder a la presencia de una lesin
neoplsica del cuello uterino en su perodo invasor, por lo que se realizar el estudio
de patologa cervical correspondiente. (1)

EXAMEN CLNICO DE INTERS OBSTTRICO

Estado de Nutricin e Hidratacin.- Durante el primer trimestre a consecuencia de la

hiperemesis se pueden observar casos de hiponutricin y de deshidratacin.
La curva ponderal se mantiene estacionaria y puede descender, para luego aumentar
rpidamente una vez que cesan los trastornos al tercer mes, 12 a 14 semanas.
En la segunda mitad del embarazo, la gestante recupera su peso habitual y lo sobrepasa,
al final del embarazo el aumento de peso oscila entre 9 y 12 Kg
Al examinar a la gestante, segn la edad del embarazo, debemos observar si est
desnutrida o deshidratada, o si por el contrario se ha sobrealimentado o est reteniendo
lquido. Es importante observar la presencia de edema que se manifiestan a nivel de los
malelos tibiales, en las pantorrillas, en las manos y en la cara, sobre todo a nivel de los
prpados.
Cuando una paciente aumenta rpidamente de peso, ms de 300 gr semanales y no se
evidencia edemas en los sitios ya mencionados, debemos de sospechar de un edema
oculto a nivel del sacro. Tambin puede observarse edemas en el abdomen en pacientes
con edema generalizado (gestosis tarda) o con trastornos en la circulacin, el cual se
manifiesta por la impresin dejada por las prendas interiores o el estetoscopio, al
procederse a la auscultacin de los latidos fetales.
Temperatura, Peso y Talla.- La temperatura basal est aumentada en los tres primeros
meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 14 semanas. Este aumento de
temperatura se debe a la hormona producida por el cuerpo amarillo y es la progesterona
ovrica la cual se produce despus de la ovulacin, a las 20 semanas alcanza niveles de
la fase de proliferacin del ciclo, no obstante la elevada produccin de progesterona por
la placenta en esta poca. La razn podra ser que la progesterona placentaria no tiene la
accin hipertermizante de la progesterona ovrica.
Hay afecciones coincidentes con el embarazo, por eso es importante controlar la
temperatura, ya que su aumento es un ndice clnico de que la gestante se encuentra con
un proceso infeccioso.
El control del peso de la gestante es importante, normalmente aumenta 1 kg. Por mes, se
debe controlar el peso en cada consulta. Al final del embarazo habr aumentado entre 9
a 12 Kg
La medicin de la talla confirmar o rectificar nuestra impresin sobre el biotipo.
Presin Arterial.- Generalmente se produce una baja en la P.A., pudindose presentar
en algunas pacientes en reposo estados de colapso al final del embarazo, que son
debidos a estmulos vagales al ser comprimido el diafragma por el fondo uterino.
El cuadro desaparece al ponerse la embarazada en decbito lateral. La P.A. sistlica
puede reducirse en 2 a 8 mmHg. y la diastlica en 5mmHg., esto puede generar
desmayos, sntomas de mareo sobre todo al ponerse de pie rpidamente.
Pulso.- el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras cercanas a
100 por minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensin se halla ms blando.
El pulso aumenta su frecuencia en 10 a 15 latidos por minutos.

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera Maniobra:
Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del tero mirando hacia la cara de la
paciente.
Sirve para hacer el diagnstico de altura uterina y para diagnosticar aquella parte del
ovoide fetal que se encuentra ocupando el fondo del tero. En caso de ser una nalga,
96% de los casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable
o deformable, y porque frecuentemente se palpan pequeas partes fetales.
En caso de ser un polo ceflico, este ser redondeado, liso y duro, no reducible, con
peloteo.
Segunda Maniobra:
Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales,
explorando las paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando
para identificar el contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia
para que no se desplace el tero, la otra explora, alternndose las maniobras para
recoger los datos de ambos flancos. Con esta maniobra se hace el diagnstico de
situacin y posicin del ovoide fetal.
En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y
corresponde a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral
que es irregular con pequeas partes que corresponden a los miembros.
Tercera Maniobra:
Se explora la zona inferior del tero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los dedos
ndice y pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porcin fetal que ocupa esta zona.
Esta maniobra sirve para investigar la presentacin fetal.
Si no se encuentra ocupada la regin del hipogastrio es posible que se trate de una
situacin transversa.
Al coger el polo de presentacin en la forma indicada, estudiaremos sus caractersticas,
consistencia, peloteo, movilidad y su relacin con el estrecho superior de la pelvis para
determinar si se encuentra encajada o no. En las primigestas la cabeza se encuentra fija
en las cuatro ltimas semanas del embarazo, mientras que en las multparas el
encajamiento se produce el iniciarse el parto o en el curso de l.
Cuarta Maniobra:
El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las manos
colocadas a cada lado de la porcin inferior del tero, explora con ambas manos,
deslizando los dedos para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma
abarca el polo presentado y se estudia las caractersticas del mismo para confirmar la
presentacin. Se recoge el dato a la altura de la presentacin, el grado de deflexin si lo
hubiera, el tamao del polo, espesor del abdomen, etc.

ACTITUD FETAL
Es la disposicin de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la manera
cmo se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina.
En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia delante, la
cabeza flexionada con el mentn apoyado en el pecho; las extremidades superiores
entrecruzadas se aplican contra el trax, los miembros inferiores se encuentran con los
muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan.
Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que considerar
dos polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo ceflico y otro ocupado por la
regin de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie
posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano
ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales
constituidas por la disposicin de los miembros del feto.
SITUACIN
Es la ubicacin que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la relacin
entre el eje longitudinal del tero y la disposicin del eje longitudinal del ovoide fetal.
Las situaciones fetales son tres:
Situacin Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con
el eje longitudinal del tero.
Situacin Transversa.- Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se dispone
perpendicularmente al eje longitudinal del tero.
Situacin Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ngulo de ms o
menos 45 en relacin al eje longitudinal del tero.

POSICIN
Se denomina posicin fetal a la relacin que existe entre el dorso del feto con los
flancos maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre.
Se considera as en el feto, posicin izquierda y derecha que a su vez pueden ser
izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior.
Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrs se trata de posiciones directas.

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PRESENTACIN FETAL
Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de
cumplir el mecanismo de parto.
Diagnstico de la presentacin:
Mediante el tacto vaginal se hace el diagnstico del polo de presentacin
identificndose las caractersticas de ste.
La presentacin puede ser ceflica con sus modalidades de: Vrtice, Bregma, Frente y
Cara; y presentacin pelviana: completa e incompleta.

TCNICAS DE AUSCULTACIN FETAL

Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultacin
se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio,
constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centmetros de
longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centmetros de
dimetro, con una perforacin en el centro.
Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras
que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabelln de la oreja.
A partir del quinto mes de gestacin se pueden percibir los latidos fetales con el
estetoscopio de Pinard.
La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia
promedio de 140 latidos por minuto.
Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en condiciones normales, mientras
simultneamente se toma el pulso materno para apreciar la diferencia entre la frecuencia
cardiaca fetal y el pulso materno.
Tambin podemos apreciar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando
aumenta la frecuencia por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una
taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de 120 latidos por minuto ser una
bradicardia fetal.
Tambin se pueden detectar bradicardia en el acm de la contraccin uterina (DIP I), y
DIP II que se observa y se detecta despus del acm de la contraccin uterina y son
ndice de sufrimiento fetal.
Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a travs de la regin dorsal del feto
por encontrarse ste generalmente ms cerca de la pared uterina. En el embarazo
avanzado el foco mximo de auscultacin en las presentaciones ceflicas se encuentra
por debajo de la lnea horizontal que pasa por el ombligo, mientras que en las
presentaciones pelvianas se encuentra generalmente por encima de esta lnea.

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EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA

Anatmicamente, la pelvis est formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos
ilacos o coxales.
El sacro a su vez est constituido por la unin de las cinco vrtebras sacras. La
articulacin de la primera vrtebra sacra con la quinta vrtebra lumbar forma una gran
prominencia llamada PROMONTORIO.
El coxis est constituido por vrtebras atrofiadas, su articulacin con el sacro
normalmente es poco mvil, pero durante el parto adquiere movilidad que es
indispensable en la fase del desprendimiento.
Los ilacos estn formados por la unin de tres huesos, soldados entre s: el ilin, el
isquin y el pubis.
Los huesos ilacos se unen con el sacro formando la articulacin sacroilaca y se unen
entre s mismos hacia delante formando la snfisis del pubis.
En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos:
PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.- Que corresponde a la porcin ms inferior del
abdomen y cuyos lmites hacia ambos lados son las alas de los ilacos.
PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.- Es el conducto osteo-muscular que
constituye el canal del parto y que est delimitado de la pelvis falsa por la lnea
innominada de los ilacos. Esta lnea a ambos lados continua hacia atrs por la cara
anterior del sacro y hacia delante por el borde superior de la snfisis del pubis,
constituyndose as el estrecho superior.

CLASIFICACIN DE LA PELVIS
Pelvis Ginecoide Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho superior es
de forma ovalada, ms amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son
verticales y paralelas. La arcada pubiana est ampliamente abierta y tanto las espinas
citicas como las tuberosidades isquiticas se encuentran alejadas entre s.
La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el 50%
de mujeres blanca.
Pelvis Androide El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores
formando un ngulo que tiende a ser agudo en la snfisis del pubis. El arco pubiano es
estrecho. Las paredes laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho
inferior. Las espinas citicas y las tuberosidades isquiticas se encuentran prximas.
Pelvis Antropoide Se caracteriza porque tiene el dimetro antero posterior mayor que
el transverso, formando un valo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las
paredes laterales son a menudo convergentes y el sacro est inclinado hacia la parte
posterior, siendo estrecho y alargado, las espinas isquiticas suelen ser prominentes.
Pelvis Platipeloide Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior
esexageradamente ovalado en sentido transversal por reduccin del dimetro antero
posterior y aumento del transverso. El arco pbico es muy ancho. El sacro es corto y
excavado. Es una pelvis netamente patolgica. (1)

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Presentacin
Al inicio del trabajo de parto el tacto permite diagnosticar el tipo de presentacin, la
altura de la misma, su actitud, posicin y variedad de posicin y en pleno trabajo de
parto permite apreciar los cambios que se producen en estos parmetros.
En las presentaciones ceflicas se tactan las fontanelas y las suturas y en las
presentaciones podlicas se tactan el surco interglteo, el sacro y a veces pequeas
partes fetales (miembros inferiores, dedos) que constituyen los puntos de reparo de las
presentaciones.
-

La presentacin ceflica tiene cuatro modalidades:

1. Vrtice

2. Bregma

3. Frente

4. Cara

Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza flexionada presentando
el vrtice o coronilla del crneo, el parto est regido por el dimetro
suboccpito bregmtico que mide 9.5 cm. El punto de reparo fetal es el
occipital.
Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza extendida, de tal manera
que la fontanela bregmtica y la sutura interparietal se ofrecen al canal del
parto.
El desplazamiento de la cabeza est regido por el dimetro fronto-occipital que
mide 12 cm. El punto de reparo fetal es la fontanela bregmtica.
Cuando el grado de deflexin de la cabeza origina que el feto presente al canal
del parto la regin frontal, forma en la que ofrece su mximo dimetro que es
el supraoccpito mentoniano que mide 13.5 cm. Punto de reparo fetal es la
nariz.
Cuando el feto aborde el canal del parto con la cabeza totalmente deflexionada
encontrndose el occipital en contacto con la espalda. En esta forma ofrece al
canal del parto la regin facial y el desplazamiento de la cabeza se rige por el
dimetro submento bregmtico que mide 9.5 cm. El punto de reparo fetal es el
mentn.

Presentacin podlica o pelviana

Es cuando el feto en situacin longitudinal presenta al conducto del parto su
extremidad pelviana.
TRABAJO DE PARTO

El parto es un proceso biolgico que se inicia cuando existe una actividad uterina regular, es
decir, con 2-3 contracciones cada 10 minutos de intensidad moderada-fuerte, una dilatacin
cervical de unos 3 cm y que ste se encuentre al menos semiborrado y centrado.
Existe una fase prodrmica, das previos al parto, donde se produce un aumento de
contracciones de poca intensidad e irregulares, con descenso del fondo uterino y expulsin del
tapn mucoso, acompandose de la maduracin cervical.
Ya instaurado el parto lo dividimos en tres fases:
1. Fase de dilatacin, que se subdivide en una fase latente desde el inicio hasta alcanzar
una dilatacin de 3-4 cms; y en una fase activa hasta la dilatacin completa de 10 cms.
2. Fase de expulsivo, que abarca desde la dilatacin completa hasta el nacimiento del
recin nacido.
3. Fase de alumbramiento, que acaba con la salida de la placenta y sus membranas
(duracin mxima estimada como normal de 30 minutos).
En el acercamiento inicial a la paciente deberemos cumplimentar la historia clnica
detalladamente, controlar las constantes vitales (TA, pulso y temperatura); as como hacer una
exploracin abdominal que incluya: medicin de la altura uterina, estimacin de la situacin,
presentacin y posicin fetal, control del latido cardiaco fetal y de las contracciones uterinas y

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estimacin clnica del tamao fetal. Tambin se debe realizar una exploracin vaginal que
valore las condiciones de dilatacin, posicin, consistencia y borramiento del cuello uterino
obteniendo as el ndice de Bishop que nos informar de la evolucin a corto plazo del parto.
Valoraremos el estado de la bolsa amnitica, el color de sus aguas, la presencia de hemorragia
genital, as como la actitud, posicin y altura de la presentacin.
Se recomienda obtener una analtica reciente que incluya hemograma y coagulacin,
grupo sanguneo y Rh de la madre, serologas de VIH, VHB, y cultivo vagino-rectal del
estreptococo grupo B.
La conducta a seguir va a depender en gran medida del control externo de la frecuencia
cardiaca fetal y la dinmica uterina durante unos 30 minutos. Este registro nos indicar el
estado de bienestar fetal y si la dinmica es de parto con lo que decidiremos el ingreso o el alta
de la paciente.
Ya diagnosticado el parto se canalizar una va para asegurar una buena hidratacin, no se
realizar el rasurado de forma rutinaria y slo se recomienda la aplicacin de un enema en
caso heces en ampolla rectal. Es aconsejable la presencia de un familiar durante el trabajo de
parto, e ir proporcionndoles siempre una informacin adecuada.
La monitorizacin biofsica fetal durante el trabajo de parto se suele realizar mediante
cardiotocografa externa; que en estricta normalidad es suficiente con un registro de 30 minutos
cada1-2 horas, pero en caso de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, de la dinmica
uterina o situaciones clnicas como el empleo de analgesia epidural o de oxitocina, as como en
el periodo de expulsivo el registro ser continuo. Si se producen dificultades tcnicas con la
cardiotocografa externa se puede emplear la monitorizacin interna de una o ambas seales.
Ante patrones cardiotocogrficos anormales se recomiende un estudio del equilibrio cidobase fetal. Tambin se puede emplear otros mtodos de control del bienestar fetal como la
pulsioximetra, estimulacin vibroacstica, etc.
En el control habitual del parto se recomienda la realizacin de un tacto vaginal cada 4-8
horas en fase latente y cada 1-2 horas en fase activa, anotndose: estado de la dilatacin,
borramiento, altura de la presentacin, consistencia y posicin, as como caractersticas del
lquido amnitico.
Una actividad uterina se considera normal si existen 3-5 contracciones cada 10 minutos. Se
considera que hay un retardo de la dilatacin si progresa a un ritmo menor de 1,2cm/h en
nulparas o menor de 1,5 en multparas, y se establece una detencin de la dilatacin si no
progresa en 2 horas en nulparas o una en multparas.
Se controlarn las constantes de forma peridica y se evitar la formacin del globo vesical
por miccin espontnea o en su defecto mediante el sondaje vesical.
El empleo de rotura artificial de membranas o el uso de oxitocina no se consideran
necesarios si el parto progresa adecuadamente. La amniotoma est justificada si el lquido
amnitico est teido de meconio, si se desea dirigir el parto, en caso de hipodinamia uterina
previa a utilizacin de oxitocina y si se requiere acceso directo al feto. Se debe realizar entre
dos contracciones y vigilando las posibles procidencias o prolapsos de cordn tras su
realizacin; y se valorar la cantidad y coloracin del lquido amnitico.
La administracin de oxitocina se realiza mediante bomba de perfusin y siempre con
monitorizacin continuada fetal y de dinmica uterina bajo el control por una persona experta.
La concentracin de la solucin debe ser 10mU/ml, comenzando por 0,5- 2 mu/min duplicando
la dosis cada 20-40 minutos hasta las 16 mU/min, a partir de esta cantidad se puede
incrementar la dosis sin duplicar hasta un mximo de 40 mU/min, se tendr en cuenta que a la
vez que progresa el parto las dosis necesarias van disminuyendo.

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La fase de expulsivo tiene una duracin media de unos 50 minutos en nulparas y 20 en

multparas, considerndose normal hasta 2 horas en nulparas y hasta una en multparas,
siempre que descienda la presentacin e incluso hasta una hora ms en casos de anestesia
regional. La falta de progreso o de descenso nos harn extremar la vigilancia fetal y
replantearnos la actuacin obsttrica.
La posicin de parto ms frecuente es la semi-Fowler o litotoma. Se realizar sondaje
vesical evacuador, control de constantes maternas, se mantendr la va perifrica y se
controlar de forma continua la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina. Se respetarn
las normas de asepsia y antisepsia con lavado vaginal y desinfeccin de la regin perineal para
crear un campo quirrgico mediante paos estriles y mesa auxiliar con instrumental estril que
incluya: tijeras, pinzas de diseccin, pinzar de Kocher, juego de valvas, material de sutura,
gasas y compresas y anestesia loco-regional.
La realizacin de episiotoma tiene una indicacin restringida segn las condiciones
individuales. Tras el desprendimiento de la cabeza se comprueba la ausencia de circulares de
cordn y en caso de que existan se realizar deslizamiento o pinzamiento de la circular. Tras
limpiar las secreciones nasofaringeas del feto se dejar evolucionar la rotacin externa de la
cabeza fetal y se facilitar el desprendimiento primero del hombro anterior y luego del posterior
evitando pujos intensos y protegiendo el perin en todo momento. Se seccionar el cordn
umbilical entre dos pinzas dejando un asa para valorar el equilibrio cido-base del feto y se
evaluar el ndice de Apgar del recin nacido.
Es aconsejable el contacto fsico directo madre-hijo, incluso se puede recomendar la succin
del pezn materno por el neonato.
La ltima fase del parto es el alumbramiento que acaba con la expulsin de la placenta y
suele durar menos de 15 minutos, puede realizarse de forma espontnea o farmacolgica.
Desprendida la placenta (que se sospecha por la maniobra de Kstner, el signo de Ahlfeld o
por la salida de sangre oscura por vagina) se puede traccionar ligeramente el cordn, realizar
pujos o un masaje uterino que facilitan su salida y a la vez se le aplicar un movimiento de
rotacin sobre su eje para que salga por su propio peso. Tras su extraccin se comprueba la
integridad placentaria y de las membranas, y en el caso de alguna anomala debera quedar
reflejada en el partograma. Tambin debemos valorar si el tero est bien contrado,
colocaremos un taponamiento vaginal que nos facilite la revisin del canal y la sutura de
posibles desgarros o de la episiotoma en caso de que haya sido necesaria. Tras la sutura
realizaremos sondaje vesical para comprobar que la orina es clara, se retirar el taponamiento,
y se realizarn tacto vaginal y rectal para asegurar la integridad de estructuras vecinas.
Ante una retencin de placenta, es decir, tras la espera de 30 minutos sin su
desprendimiento se realizar un suave masaje sobre el tero, sondaje vesical, administracin
de oxitocina y maniobra de Cred. Si estas maniobras tambin fracasan se proceder a la
extraccin manual de la placenta, siempre bajo anestesia y con la subsiguiente profilaxis
antibitica.
Para finalizar realizaremos profilaxis de la hemorragia postalumbramiento con una perfusin
de 10 UI de oxitocina en 500 ml de suero fisiolgico de forma continuada y se realizar una
vigilancia estrecha durante las dos primeras horas de la madre tras el parto, al ser el momento
con mayor ndice de complicaciones postparto.

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SIGNOS Y SNTOMAS DEL TRABAJO DE PARTO

Clnicamente el parto se inicia cuando la actividad uterina progresa rpidamente originando contracciones
que aumentan en intensidad, frecuencia y duracin con acciones efectivas sobre la dilatacin del cuello y
se extiende hasta el nacimiento del nio, la expulsin de los anexos y el puerperio inmediato. Por lo tanto,
atender el parto significa: diagnosticar, vigilar y dirigir el curso clnico desde su etapa inicial hasta el
puerperio.
PRDROMOS
Son aquellos signos y sntomas que se presentan antes de iniciarse el parto, se hacen presentes das u
horas antes y son los siguientes:
1. Descenso del fondo del tero, a lo que se refiere la gestante indicando que su cintura ha disminuido.
Es ms notorio en la primeriza que en la multpara.
2. Parestesias en las extremidades inferiores y deseos frecuentes de miccionar.
3. Aumento del flujo vaginal.
4. Reacciones vasomotoras en el rostro.
5. Intensificacin de las contracciones de Braxton Hicks que aumentan en intensidad sin llegar a ser
molestosas.
6. Irritabilidad uterina.
7. Eliminacin del tapn mucoso del orificio cervical, que conjuntamente con alguna pequea cantidad
de sangre proveniente de erosiones en el conducto cervical constituyen los limos.
PERODOS DEL PARTO
1 Perodo o Dilatacin.- Desde que hay contracciones tiles, hasta que se completa la dilatacin.
Comprende el borramiento o incorporacin del cuello, la formacin de las bolsas de las aguas y la
apertura del cuello. Dura de 10 a 12 horas en primerizas y de 4 a 5 horas en las multparas.
Sintomatologa: Este perodo se caracteriza por contracciones regulares que se traducen en molestias. Al
principio las contracciones son distanciadas y de poca intensidad para ir hacindose despus regulares en
presentacin y ganando en intensidad y mayor frecuencia. En pleno perodo de dilatacin las
contracciones deben alcanzar intensidad de 30 a 50 mmHg. con duracin de 40 a 60 segundos y
frecuencia y mnima de tres contracciones y un mximo de 5 en 10 minutos. La intensidad de las
contracciones se controla aplicando la mano al abdomen y la duracin y frecuencia midiendo el tiempo
respectivo y su presencia en 10 minutos.
2 Perodo o Expulsivo.- Comprende desde la culminacin de la dilatacin, hasta el nacimiento del feto.
En este proceso se cumplen los mecanismos del parto. Dura hasta dos horas en las primerizas y 30
minutos en las multparas.
Sintomatologa: Las contracciones uterinas se hacen ms intensas y en forma espontnea aparecen los
pujos, que as vienen a reforzar la accin uterina mediante la accin de la prensa abdominal; la paciente
tiene la sensacin de defecar y en forma involuntaria colabora adaptndose a un mejor trabajo de parto,
mediante esfuerzos intensos para hacer progresar el mvil fetal. La frecuencia de las contracciones
aumenta hasta cuatro y cinco contracciones. La presentacin progresa y desciende dilatando vagina y
perin.
3 Perodo o Alumbramiento Se extiende desde el nacimiento del feto, hasta la expulsin de la placenta.
Comprende al despegamiento de la placenta y su expulsin. Dura de 5 a 15 minutos.
Sintomatologa: Despus del nacimiento del nio, la parturienta queda tranquila, mientras tanto en la
cavidad uterina se forma el hematoma retroplacentario que hace el despegamiento de la placenta de la
decidua basal conjuntamente con las membranas. Despus del lapso indicado (5 15 minutos) se presenta
nuevamente sintomatologa contrctil comprobndose al examen abdominal la elevacin y lateralizacin
del tero como signo de que la placenta se ha desprendido, para seguidamente producirse la expulsin.
La placenta se elimina unas veces en forma de sombrilla invertida, apareciendo primero la cara fetal
(Mecanismo de Schultze); otras veces se desprende por uno de los bordes (Mecanismo de Duncan).
Se vigilar la prdida sangunea mientras se realiza el desprendimiento y una vez expulsada debe
evaluarse la cantidad que se pierde en total.
4 Perodo o de Puerperio Inmediato Dura dos horas y comprende la vigilancia y control de la madre,
despus del nacimiento y de expulsada la placenta. Durante esta etapa se practicarn los controles vitales
seriados, control de altura uterina y control de prdida sangunea.

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