UNIVERSIDAD SANTO TOMS

SEDE OSORNO

ESTUDIO DE CASO PRCTICA CLNICA EN

CENTRO DE RESPONSABILIDAD
QUIRRGICA, HOSPITAL BASE SAN JOS DE
OSORNO

TAMARA FLORES T.
Docente: Cecilia Nef
Asignatura: Enfermera mdico quirrgica adulto y senescente I
Fecha: 30 de junio de 2014

NDICE
Pgina
Introduccin. 3
Identificacin del paciente. 4
Antecedentes generales
Diagnstico mdico actual
Indicaciones mdicas del da de la valoracin
Patologa...5
Farmacologa....9
Valoracin segn Virginia Henderson..13
Diagnsticos de enfermera....19
Objetivos
Intervenciones
Actividades
Evaluacin
Conclusin..24
Referencias bibliogrficas.25

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 2

INTRODUCCIN

El estudio y desarrollo del presente Caso Clnico, tiene como objetivo identificar
las necesidades humanas alteradas, determinar los diagnsticos de enfermera,
objetivos e intervenciones de enfermera, asentado en la metodologa del Proceso
de Atencin de Enfermera.
El proceso de atencin de enfermera fue aplicado a una paciente, de sexo
masculino, iniciales C.R.C. de 56 aos de edad, que ingresa al servicio de
urgencias el da 11 de junio del presente ao sin antecedentes de enfermedades
crnicas. Se acerca al servicio de urgencias, por una herida abierta con sangrado
en la zona cervical anterior.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 3

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Datos Generales

Nombre : C.R.C

Edad: 56 aos

Lugar de residencia: Osorno

Cesfam: no est inscrito

Fonasa: A

Fecha de Ingreso: 11/06/2014

Das de hospitalizacin: 15

Antecedentes generales:
Paciente llega al servicio de urgencias del Hospital Base San Jos de Osorno, el
da 11 de junio de 2014, junto a su hermano, consultando por herida de gran
tamao en zona cervical anterior supraesternal producida por el aumento de una
masa cervical submandibular derecha de 15 x 10 cm de origen desconocido en
dicha zona. Paciente no tiene antecedentes mrbidos ni alergias conocidas.
Al ingreso paciente se encuentra sin alteraciones al examen fsico general,
adems de la herida y masa cervical. Refiere tener la masa desde ms o menos 6
meses y que empez a crecer rpidamente. Presin arterial de 152/89 y pulso
113x, hipertenso y taquicrdico.
Diagnstico de Ingreso: tumor cervical
Diagnstico mdico actual: Tumor cervical en estudio
Indicaciones mdicas del da de la valoracin

Reposo relativo
Rgimen comn
Fragmin 2.500 UI subcutneo
Control de signos vitales c/ 8 hrs.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 4

PATOLOGA
Tumor : Es una masa anormal de tejido corporal. Los tumores pueden ser
cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos).
Causas
En general, los tumores ocurren cuando las clulas se dividen y se multiplican
excesivamente en el cuerpo. Normalmente, la divisin y el crecimiento de las
clulas est controlada de una manera estricta. Se crean nuevas clulas para
reemplazar las viejas o para desempear nuevas funciones. Las clulas que estn
daadas o que ya no se necesitan mueren para dar paso a las clulas de
reemplazo sanas.
Si se altera el equilibrio de divisin y muerte celular, se puede formar un tumor.
Los problemas con el sistema inmunitario del cuerpo pueden llevar a que se
presenten tumores. El tabaco causa ms muertes por cncer que cualquiera otra
sustancia ambiental. Otras causas abarcan:

Benceno y otros qumicos y toxinas

Consumo excesivo de alcohol
Toxinas ambientales, como ciertos hongos venenosos y un tipo de txico
que puede formarse en las plantas de cacahuete (aflatoxinas)
Exposicin excesiva a la luz solar
Problemas genticos
Obesidad
Radiacin
Virus

Los tipos de tumores que se sabe son causados por virus son:

Cncer de cuello uterino (virus del papiloma humano)

Carcinoma hepatocelular (virus de la hepatitis B)

Algunos tumores son ms comunes en un sexo que en el otro; otros son ms

comunes en los nios o en los ancianos y otros estn relacionados con la dieta, el
medio ambiente y los antecedentes familiares.
Sntomas
Los sntomas dependen del tipo y localizacin del tumor. Por ejemplo, los tumores
en el pulmn pueden ocasionar tos, dificultad respiratoria o dolor torcico. Los
tumores del colon pueden causar prdida de peso, diarrea, estreimiento, anemia
ferropnica y sangre en las heces.
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 5

Algunos tumores pueden ser asintomticos. Otros, como el cncer pancretico,

generalmente no causan sntomas hasta que la enfermedad haya alcanzado un
estadio avanzado.
Los siguientes sntomas pueden ocurrir con los tumores.

Escalofros
Fatiga
Fiebre
Inapetencia
Malestar general
Sudores fros
Prdida de peso

Pruebas y exmenes
El mdico o el personal de enfermera podran observar un tumor, como el cncer
de piel. Sin embargo, la mayora de los cnceres no se pueden ver durante un
examen, debido a estn localizados en lo profundo del cuerpo.
Cuando se encuentra un tumor, se extrae un trozo de tejido y se examina bajo un
microscopio. Esto se denomina biopsia y se hace para determinar si el tumor es
canceroso (maligno) o no canceroso (benigno). Dependiendo de la ubicacin del
tumor, la biopsia puede ser un procedimiento simple o una operacin seria.
Una tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM) puede
determinar la ubicacin exacta del tumor y qu tan lejos se ha diseminado. Muy
recientemente, se ha estado utilizando la tomografa por emisin de positrones
(TEP) para encontrar ciertos tipos de tumores.
Otros exmenes abarcan:

Exmenes de sangre
Biopsia de mdula sea (muy a menudo para leucemia o linfoma)
Radiografa de trax
Conteo sanguneo completo
Pruebas de la funcin heptica

Tratamiento
El tratamiento vara con base en:

El tipo de tumor
Si es o no canceroso
Su localizacin

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 6

Puede que no se necesite tratamiento si el tumor es benigno (no es canceroso) y

est ubicado en un rea "segura" donde no ocasionar sntomas ni causar
problemas con el funcionamiento del rgano.
Sin embargo, en algunas ocasiones, los tumores benignos se pueden extirpar por
razones estticas. Los tumores benignos del cerebro se pueden extirpar, debido a
su localizacin o efecto daino sobre el tejido cerebral normal circundante.
Si un tumor es canceroso, los posibles tratamientos abarcan:

Quimioterapia
Radiacin
Ciruga
Una combinacin de estos mtodos

Si un tumor canceroso est en un lugar, generalmente se puede llevar a cabo una

ciruga. Si el tumor se ha diseminado nicamente a ganglios linfticos cercanos,
tambin se puede llevar a cabo una intervencin quirrgica.
Si todo el cncer no se puede extirpar con ciruga, el tratamiento incluye radiacin,
quimioterapia o ambas. Algunos pacientes requieren una combinacin de ciruga,
radiacin y quimioterapia.
Grupos de apoyo
Un diagnstico de cncer con frecuencia causa mucha ansiedad y puede afectar
la vida entera de un paciente. Existen numerosos recursos para pacientes con
cncer.
Expectativas (pronstico)
El pronstico vara enormemente segn los diferentes tipos de tumores. Si el
tumor es benigno, el pronstico generalmente es muy bueno. Sin embargo,
existen algunos casos en los cuales un tumor benigno puede ocasionar problemas
considerables, como en el cerebro.
Si el tumor es maligno, el desenlace clnico depende del tipo y estadio del tumor al
momento del diagnstico. Algunos cnceres se pueden curar. Algunos que son
incurables an se les puede hacer un tratamiento y los pacientes pueden vivir
muchos aos con el cncer. Sin embargo, otros tumores son potencialmente
mortales de una manera rpida.
Posibles complicaciones
Se pueden presentar complicaciones si el tumor est ubicado en una regin del
cuerpo donde afecta el funcionamiento del rgano normal. Si el tumor es maligno,
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 7

tambin puede causar complicaciones en caso de que se disemine (haga

metstasis).
Prevencin
Usted puede reducir el riesgo de tumores cancerosos (malignos):

Consumiendo una dieta saludable

Haciendo ejercicio de manera regular
Reduciendo el consumo de alcohol
Manteniendo un peso saludable
Minimizando la exposicin a la radiacin y a qumicos txicos
No fumando ni masticando tabaco
Reduciendo la exposicin al sol, en especial si se quema fcilmente

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 8

FARMACOLOGA

FRAGMIN
Composicin:
Jeringa desechable 2.500 U.I.: Cada jeringa desechable de 0.2 ml
contiene: Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 2.500
U.I. (anti-Xa).
Jeringa desechable 5.000 U.I.: Cada jeringa desechable de 0.2 ml
contiene: Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 5.000
U.I. (anti-Xa).
Jeringa desechable 7.500 U.I.: Cada jeringa desechable de 0.3 ml
contiene: Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 7.500
U.I. (anti-Xa).
Jeringa desechable 10.000 U.I./1 ml: Cada jeringa desechable de 1 ml
contiene: Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 10.000
U.I. (anti-Xa). Ampolla 10.000 U.I./1 ml: Cada ampolla de 1 ml contiene:
Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 10.000 U.I. (antiXa).
Frasco-ampolla 10.000 U.I./4 ml: Cada frasco-ampolla de 4 ml contiene:
Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 10.000 U.I. (antiXa).
Jeringa desechable 12.500 U.I.: Cada jeringa desechable de 0.5 ml
contiene: Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 12.500
U.I. (anti-Xa).
Jeringa desechable 15.000 U.I.: Cada jeringa desechable de 0.6 ml
contiene: Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 15.000
U.I. (anti-Xa).
Jeringa desechable 18.000 U.I.: Cada jeringa desechable de 0.72 ml
contiene: Dalteparina Sdica (Heparina de bajo peso molecular) 18.000
U.I. (anti-Xa). La potencia est descrita en Unidades Internacionales (U.I.)
Anti-Xa del Primer Estndar Internacional para Heparina de Bajo Peso
Molecular.
Accin Teraputica: Anticoagulante. Antitrombtico.
Mecanismo de accin: HBPM. Inhibe la coagulacin potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

Indicaciones: Est indicado para la profilaxis de complicaciones isqumicas en

angina inestable e infarto al miocardio sin onda Q, cuando se administra en
conjunto con una terapia con cido acetilsaliclico. Fragmin est indicado para la
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 9

profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) que puede conducir a embolismo

pulmonar (EP): en pacientes sometidos a ciruga de cadera; en pacientes
sometidos a ciruga abdominal que estn en riesgo de complicaciones
tromboemblicas; en pacientes que estn en riesgo de sufrir complicaciones
tromboemblicas debido a una movilidad restringida debido a una enfermedad
aguda. Fragmin est indicado en prevencin de la coagulacin en el sistema
extracorporal durante la hemodilisis y hemofiltracin relacionada con falla renal
aguda o insuficiencia renal crnica. Tratamiento de la trombosis venosa
profunda. Tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) sintomtico
(trombosis venosa proximal y/o embolismo pulmonar), para reducir la
recurrencia de TEV en pacientes con cncer.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a dalteparina, otras heparinas de bajo
peso molecular, otras heparinas o a productos derivados del cerdo, historia
confirmada o sospechosa de trombocitopenia de origen inmunolgico inducida
por heparinas; sangrados activos clnicamente significativos (ulceracin o
sangrado gastrointestinal, o hemorragia cerebral); alteraciones graves de
coagulacin; endocarditis sptica; reciente traumatismo o ciruga del SNC, ojos y
odos; no administrar dosis altas a pacientes que reciban anestesia epidural o se
sometan a procesos que requieran puncin espinal.

Posologa: Tromboprofilaxis durante la ciruga: Ciruga general con riesgo

asociado de complicacin tromboemblica: 2.500 UI se administran
subcutneamente 1-2 horas antes de la operacin y despus 2.500 UI
subcutneamente cada maana hasta que el paciente se movilice, en general 57 das o ms. Ciruga general asociada con otros factores de riesgo y
ciruga electiva de cadera: 5.000 UI se administran por va S.C. la noche antes
de la operacin y 5.000 UI subcutneamente la noche siguiente. El tratamiento
se contina hasta que el paciente se movilice, en general 5-7 das o ms. Como
alternativa se administran subcutneamente 2.500 UI 1-2 horas antes de la
operacin y 2.500 UI subcutneamente 12 horas ms tarde. Los das siguientes
se administran subcutneamente 5.000 UI cada maana. Tratamiento de la
trombosis venosa profunda: Puede ser administrado subcutneamente ya sea
como nica inyeccin diaria o como 2 inyecciones diarias. 1 administracin
diaria: 200 UI/kg de peso corporal es administrada S.C. 1 vez al da. No es
necesario el monitoreo del efecto anticoagulante. La nica dosis diaria no
debera exceder de 18.000 UI. 2 administraciones diarias: Una dosis de 100
UI/kg de peso corporal administrado S.C. 2 veces al da puede ser utilizada para
pacientes con riesgo aumentado de sangramiento. El monitoreo del tratamiento
generalmente no es necesario, pero se puede llevar a cabo mediante un ensayo
funcional anti-Xa. Los niveles plasmticos mximos se obtienen 3-4 horas
despus de la inyeccin S.C. cuando las muestras deberan ser tomadas. Los
niveles plasmticos recomendados estn entre 0.5-1.0 anti-Xa/ml. Enfermedad
coronaria inestable es decir angina inestable e infarto al miocardio no Q:
120 UI/kg de peso corporal se administran subcutneamente 2 veces al da. La
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 10

dosis mxima es de 10.000 UI/12 horas. El tratamiento debera continuarse por

lo menos 6 das o ms si es considerado beneficioso por el mdico. Se
recomienda la terapia concomitante con cido acetil saliclico en dosis bajas.
Prevencin de la coagulacin durante la hemodilisis y hemofiltracin:
falla renal crnica, pacientes sin riesgo de sangramiento: Hemodilisis y
hemofiltracin por un mximo de 4 horas: Dosis como se indica ms abajo o
slo 1 inyeccin I.V. de 5.000 UI. Hemodilisis o hemofiltracin por ms de 4
horas: Inyeccin I.V. de 30-40 UI/kg de peso corporal seguida por una infusin
intravenosa de 10-15 UI/kg de peso corporal/hora. Pacientes que sufren
hemodilisis crnica con Fragmin normalmente requieren de slo unos ajustes
de dosis y por lo tanto slo unos pocos chequeos de los niveles anti-Xa. Falla
renal, pacientes con alto riesgo de sangramiento: Inyeccin I.V. de 5-10
UI/kg de peso corporal seguido por una infusin I.V. de 4-5 UI/kg de peso
corporal/hora. Los pacientes que sufren hemodilisis aguda tienen un intervalo
teraputico ms estrecho y deberan ser sometidos a un control de monitoreo de
los niveles anti-Xa. Los niveles plasmticos deberan fluctuar dentro del rango
de 0.2-0.4 UI anti-Xa/ml.
Presentaciones:
Fragmin 2.500 U.I./0.2 ml: Envases conteniendo 1 y 10 jeringas
desechables.
Fragmin 5.000 U.I./0.2 ml: Envases conteniendo 1 y 10 jeringas
desechables.
Fragmin 7.500 U.I./0.3 ml: Envases conteniendo 1 y 10 jeringas
desechables.
Fragmin 10.000 U.I./1 ml: Envases conteniendo 10 ampollas. Envases
conteniendo 1 y 10 jeringas desechables.
Fragmin 10.000 U.I./4 ml: Envase conteniendo 1 frasco-ampolla.
Fragmin 12.500 U.I.: Envase conteniendo 5 jeringas desechables de 0.5
ml.
Fragmin 15.000 U.I.: Envase conteniendo 5 jeringas desechables de 0.6
ml.
Fragmin 18.000 U.I.: Envase conteniendo 5 jeringas desechables 0.72
ml.

Interacciones: Efecto potenciado por: frmacos que actan sobre la hemostasia

(AAS, AINE, antagonistas de vit. K y dextrano).
Embarazo: Estudios en animales no demuestran ninguna accin teratognica o
fetotxica. Sin embargo, no realizado ningn ensayo clnico controlado en mujeres
embarazadas. Usar slo si es claramente necesario.
Lactancia: En un estudio en 15 mujeres en periodo de lactancia que recibieron
dosis profilcticas de dalteparina, se detectaron pequeas cantidades de actividad
anti-Xa en la leche materna, que eran equivalentes a un cociente leche/plasma
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 11

<0,025-0,224. Se desconocen las implicaciones clnicas, si las hubiera, de

pequeas cantidades de actividad anticoagulante en lactantes, dado que la
absorcin oral de heparinas de bajo peso molecular es extremadamente baja. Por
ello, dalteparina slo debe utilizarse durante la lactancia cuando los beneficios
para la madre superen los potenciales riesgos para el nio.
Reacciones adversas: Trombocitopenia reversible no inmune; elevacin
transitoria de transaminasas hepticas; dolor y hematomas en el lugar de
administracin; alopecia.
Sobredosificacin: 1 mg protamina inhibe el efecto de 100 unidades anti-Xa de
dalteparina.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 12

Valoracin segn Virginia Henderson del da viernes 27 de junio de 2014

1.- Respiracin y circulacin
Respiracin
Va area: permeable, sin intubacin ni traqueotoma. Frecuencia: 16
respiraciones por minuto, saturacin de O2: 97% con FiO2 ambiental. Tipo:
eupneica. Movimiento: abdominal. Sin presencia de secreciones. Volumen de la
respiracin: normal. Ruidos pulmonares: normales. Sin dificultad respiratoria ni
dolor. Paciente no fumador ni con alergias conocidas.
Otros: masa cervical de gran tamao de apariencia tiroidea, que no dificulta la
respiracin.
Indicacin: control de signos vitales cada 8 hrs.
Circulacin
Frecuencia cardiaca: 80 por minuto. Pulsos perifricos presentes. Tipo:
normocrdica. Presin arterial: 118/84 mmHg normotenso. Paciente no tiene
examen de electrocardiograma. No presenta dolor ni edema.
Color de piel y tegumentos: normal, sin cianosis ni equimosis. No hay presencia de
cambios de temperatura, paciente se encuentra afebril 36,2c medidos en zona
axilar.
Presenta herida de mediano tamao de 3x2 cm. con abundante exudado hemtico
en zona cervical anterior producto de la protuberancia de una masa de origen
desconocido, que ha ido disminuyendo su tamao con el pasar de los das, desde
que lleg al hospital. Se estaba realizando curacin avanzada diaria a la herida,
pero el da de la valoracin se dej indicacin de curacin SOS, debido a
repetidos episodios de sangrado excesivo que sobrepasan los apsitos colocados.
La extensin de la herida ha disminuido con las curaciones avanzadas que se
realizan a diario desde su ingreso hospitalario. La curacin avanzada se realiza
con apsitos de gasa estril no tejida, cuadrados y medianos, y Moltopren.
El uso profilctico para prevencin de TVP secundaria a reposo de heparina
sdica de 5000 UI diarias, fue cambiado por Fragmin de 2500 UI al da, ya que el
ultimo medicamento nombrado tiene menos complicaciones hemorrgicas. El
paciente refiere que desde que se cambi el medicamento ha disminuido el
sangrado.
Exmenes a considerar: Hematocrito y hemoglobina, debido a posibilidad de
anemia por el constante sangrado de la herida. Resultados: Hemoglobina 12.3
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 13

g/dL. [12.0-18.0] Hematocrito 36.2 [37.0 53.0]. El hematocrito est disminuido,

esto se explica por el sangrado constante, ya que para ser del sexo masculino es
bajo y acompaado de una hb que tambin se encuentra en el lmite de lo normal.
2.- Beber y comer, alimentarse
No hay presencia de nusea ni vmito.
Estado de la boca: denticin insuficiente, paciente se encuentra falto de piezas
dentarias inferiores, no utiliza prtesis. Mucosa oral, encas y lengua rosadas. No
hay presencia de heridas.
Masticacin lenta, reflejo de deglucin presente. Paciente tiene buen apetito,
refiere quedar satisfecho con la cantidad de comida del hospital, aunque refiere
que podra tener mejor sabor. Horario de comidas (hospital) : 08.00 am desayuno,
12.00 pm almuerzo, 16.00 hrs once, 19.00 hrs cena . Entre las comidas toma
agua, aproximadamente 1.500 cc al da. Refiere tener una digestin ligera, no hay
alimentos que le causen indigestin. Refiere que no le gustan los alimentos fritos.
Rgimen de alimentacin en hospitalizacin: comn, ms hidratacin oral.
Peso: 85 kg. Talla: 1.75 mt IMC: 27. Estado nutricional: sobrepeso. El usuario
refiere intencin de bajar de peso para mantener una vida saludable y disminuir el
riesgo cardiovascular cuando se resuelva el problema del tumor.
3.- Eliminacin
Eliminacin urinaria
Va uretral permeable sin uso de sondas, control total de esfnter urinario, presenta
de diuresis con frecuencia de 4 veces al da en bao, sin disuria. Orina de color
amarillo claro con olor dbil.
Eliminacin fecal
Control total de esfnteres, frecuencia: 1 o 2 veces al da, evacuacin satisfactoria.
Sin estreimiento ni diarrea. Color de las deposiciones marrn, de consistencia
blanda. No utiliza laxantes.
Sudor
Produccin normal, sin olor fuerte. No hay presencia de fiebre ni temperatura
elevada en el ambiente que altere la cantidad de excrecin.
4.- Movimiento, mantener postura adecuada
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 14

Indicacin: reposo relativo.

De ambulacin en la habitacin, sin dificultad. Sin uso de medios mecnicos ni
prtesis. Mantiene posicin adecuada. Paciente se sienta en silla o en la cama, se
recuesta durante el da. No presenta lesiones ni deformidades. Fuerza muscular
normal.
5.- Dormir y descansar
Sueo: nocturno, duracin aproximada de 4 hrs. Ligero, e insatisfactorio. Refiere
no poder dormir por los ruidos propios del hospital. Hbitos ligados al sueo: ir al
bao antes de acostarse. No hace siestas durante el da. En su casa dorma
desde las 11 pm hasta las 8 am, con sueo conciliador de 9 horas.
6.- Vestirse y desvestirse
Paciente se puede vestir y desvestir sin dificultad, utilizada pijama propio durante
la hospitalizacin. Utiliza ropa y calzado adecuados al contexto de hospitalizacin.
7.- Mantener temperatura corporal dentro de los lmites normales
Temperatura: 36,2 Celsius axilar. Mantiene homeotermia. Refiere estar bien, no
tener sensacin de frio ni calor. Piel rosada sin cianosis.
8.- Higiene
Estado de la piel: limpia, hidratada, rosada. No integra: presencia de herida abierta
con exudado hemtico en zona cervical, cubierta con moltoprn y apsitos de
gasa estril. La herida presenta mal olor.
Piel lisa con presencia de mltiples lunares color caf en abdomen, espalda y
brazos. Piel suave, flexible, sin mal olor.
Frecuencia del lavado: diario, por la maana. Ducha en bao, refiere lavarse por
partes debido a la presencia de apsitos en la herida.
Nariz: mucosa ntegra, limpia y hmeda. Ojos: mucosa ntegra, limpios y hmedos.
Usa lentes pticos para ver de leer.
Ojos limpios, mucosa hmeda, pupilas reactivas a la luz, isocricas.
Orejas: limpias, paciente a la valoracin presenta una leve hipoacusia.
Genitales: masculinos, sin presencia de secreciones.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 15

Cabello: en la cabeza limpio y ordenado, canoso. Alopecia andrognica (se la

conoce tambin como alopecia androgentica, prematura o calvicie comn. Afecta
a muchos hombres y rara vez a las mujeres.)
Vello: cantidad media por todo el cuerpo: trax, extremidades superiores e
inferiores.
Uas: limpias y cortas, sin presencia de onicomicosis.
Boca: limpia, mucosas y lengua rosadas, hidratada. Denticin insuficiente, falta de
piezas dentarias inferiores.

9.- Seguridad
Mantiene seguridad fsica y biolgica: No. debido a presencia de masa cervical de
origen desconocido, con herida abierta sangrante. No est inscrito en CESFAM,
tiene FONASA A, y no se controlaba nunca.
Mantiene seguridad sicolgica y emocional: s. Paciente se encuentra tranquilo a
la espera del desenlace de su enfermedad poco comn, no est ansioso y refiere
que todo pasa por algo.
Mantiene entorno social: es una persona con muchos conocidos, pero refiere no
tener amigos cercanos, no sale a divertirse. Refiere que slo va al trabajo y hacer
las compras de la casa. Vive con su madre y su hermano. Es separado hace
aproximadamente 10 aos y tuvo dos hijos en su matrimonio, con los que
mantiene contacto a diario y lo visitan en las tardes luego del trabajo.
Mantiene factores hereditarios de riesgo: Padre era hipertenso, madre es
diabtica.
Mantiene el rgimen teraputico: S. No consumo otros alimentos aparte de los
que se dan en la minuta hospitalaria.
Riesgo de infeccin: S. La herida abierta sangrante a la que se realiza curacin
todos los das, es una fuente probable de infeccin. Por la que se debe tener en
cuenta variaciones de temperatura en el paciente, y alteraciones en exmenes
sanguneos, como aumento de leucocitos y granulocitos.
No tiene riesgo de cadas ni de lceras por presin.
Exmenes a considerar:
Creatinia:
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 16

10.- Comunicacin
Comunicacin verbal clara y atingente, preciso, asertivo y sin limitaciones. No
expresa movimientos significativos. Gestos coinciden con la expresin verbal, pero
son poco marcados. Manifiesta sus necesidades, opiniones, y solicita informacin.
Mantiene todos los sentidos: S.
Odo: presencia de leve hipoacusia bilateral (no hay exmenes confirmatorios,
slo es lo que se aprecia a la valoracin)
Vista: utiliza lentes para leer.
Gusto: normal, sin limitaciones
Olfato: normal, sin limitaciones.
No utiliza prtesis de ningn tipo.
Conversa con sus compaeros de habitacin, personal clnico y con las personas
que lo visitan. Manifiesta actitud receptiva y de confianza.
Datos a considerar: masa cervical no impide la expresin del habla.
11.- Creencias y valores
No solicita ayuda religiosa. Refiere creer en Dios, y que l sabe lo que hace, que
esta enfermedad quizs es un llamado de atencin para tomar en cuenta lo que
realmente importa (no dice a lo que se refiere con eso, aunque se pregunta). Es
bautizado catlico, pero no asiste a la iglesia. No utiliza objetos religiosos.
12.- Realizacin: Ocuparse de algo til. 13.- Ocio y recreacin.
Solicita medios o actividad de recreacin: paciente utiliza radio porttil para
escuchar noticias y msica. Lee diarios y revistas durante su hospitalizacin.
Su trabajo es en un taller particular de arreglo de bicicletas, que es propiedad de l
y su hermano, refiere que toda la vida se ha dedicado a eso y que le gusta.
Sus dos hijos ya crecieron y son profesionales, refiere sentirse realizado como
padre por haberle entregado educacin a sus hijos para que ellos formen sus
propias vidas.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 17

14.- Aprender
Paciente conoce su estado de salud, aunque no hay diagnstico mdico definitivo
para el tumor cervical que tiene. Conoce los frmacos que se utilizan en l. Tiene
capacidad receptiva y de memoria.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 18

Diagnsticos de enfermera
Reales
Deterioro de la integridad cutnea r/c masa cervical m/p destruccin de las
capas de la piel.
Objetivo: paciente C.R.C recuperar la integridad de la piel dentro de un periodo
de dos meses ayudado de las curaciones avanzadas diarias realizadas por
personal de enfermera.
Intervencin: CUIDADOS DE LAS HERIDAS
Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la
curacin de las mismas.
Actividades:
Desplegar los apsitos
Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao
y olor.
Medir el lecho de la herida
Limpiar con solucin salina
Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin, si procede.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Reforzar el apsito, si es necesario.
Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite presionar la herida.
Fomentar la ingesta de lquidos..
Ensear al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de
cuidado de la herida.
Ensear al paciente y a la familia los signos y sntomas de infeccin.
Documentar la localizacin, el tamao y la apariencia de la herida.
Evaluacin: paciente C.R.C recuper la integridad de la piel dentro de un
periodo de dos meses ayudado de las curaciones avanzadas diarias realizadas
por personal de enfermera.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 19

Trastorno del patrn del sueo r/c ruidos hospitalarios m/p cambio en el
patrn normal del sueo.
Objetivo: paciente C.R.C lograr tener un patrn de sueo similar al normal que
tiene en su casa, durante su hospitalizacin, ayudado de actividades de
enfermera realizadas por equipo de salud y alumna en prctica de enfermera.
Intervencin: MEJORAR EL SUEO
Definicin: Facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.
Actividades:
Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de
cuidados.
Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema
de sueo.
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, colchn y cama) para
favorecer el sueo.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama
para facilitar la transicin del estado de vigilia al de sueo.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Controlar la ingesta de alimentacin y bebidas a la hora de irse a la cama
para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueo.
Ensear al paciente a realizar una relajacin muscular autognica u otras
formas no farmacolgicas de induccin del sueo.
Disponer llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocacin y contacto
afectuoso.
Disponer siestecillas durante el da, si se indica, para cumplir con las
necesidades de sueo.
Agrupar las actividades para minimizar el nmero de despertares; permitir
ciclos de sueo de al menos 90 minutos.
Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el
ciclo de sueo/vigilia del paciente.
Regular los estmulos del ambiente para mantener los ciclos da-noche
normales.
Comentar con el paciente y la familia tcnicas para favorecer el sueo.
Evaluacin: paciente C.R.C logr tener un patrn de sueo similar al normal que
tiene en su casa, durante su hospitalizacin, ayudado de actividades de
enfermera realizadas por equipo de salud y alumna en prctica de enfermera.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 20

Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades r/c aporte

excesivo en relacin con las necesidades metablicas m/p IMC= 28 y
sedentarismo
Objetivo: usuario C.R.C lograr disminuir su IMC en un periodo de acuerdo a sus
posibilidades (meses) con la ayuda de una dieta personalizada entregada por
nutricionista y actividad fsica.
Intervencin: AYUDA PARA DISMINUIR EL PESO
Definicin: Facilitar la prdida de peso corporal y/o grasa corporal
Actividades:
Determinar el deseo y motivacin del paciente para reducir el peso o grasa
corporal.
Determinar con el paciente la cantidad de prdida de peso deseada.
Establecer una meta de prdida de peso semanal.
Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratgico.
Pesar al paciente semanalmente.
Registrar el progreso para llegar a la meta final y colocarlo en un sitio
estratgico.
Fomentar el uso de sistemas de recompensa internos cuando se alcanzan
las metas.
Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminucin de la
ingesta de alimentos y aumento de gasto de energa.
Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
Facilitar al paciente la participacin en al menos una actividad de gasto
energtico tres veces a la semana.
Planificar un programa de ejercicios con ayuda de un kinesilogo, terapeuta
ocupacional o preparador fsico.
Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada,
disminucin de caloras y de grasas.
Fomentar el uso de sustitutivos de azcar.
Recomendar la adopcin de dietas que conduzcan a la consecucin de
objetivos de largo alcance en la prdida de peso.
Remitir algn programa de control de peso con nutricionista, para eso el
paciente debe inscribirse en su CESFAM correspondiente.
Ensear a leer etiquetas al comprar alimentos para controlar la cantidad de
grasa y caloras de los alimentos obtenidos.
Ensear a calcular el porcentaje de grasa de los productos alimenticios.
Evaluacin: usuario C.R.C logr disminuir su IMC en un periodo de acuerdo a sus
posibilidades (meses) con la ayuda de una dieta personalizada entregada por
nutricionista y actividad fsica.
Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 21

Potenciales
Riesgo de infeccin r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel)
Objetivo: paciente C.R.C no presentar infeccin durante su hospitalizacin,
ayudado por las actividades del personal de salud.
Intervencin: PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
Definicin: Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo.
Actividades:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glbulos blancos
y los resultados diferenciales.
Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas, si
se presentara edema.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la
piel y las membranas mucosas.
Inspeccionar el estado de la herida que presenta el paciente, realizando
curaciones las veces que sea necesario.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
Fomentar la ingesta de lquidos, si es deficiente en algn momento.
Facilitar el descanso.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de
infeccin y cundo debe informar de ellos al cuidador.
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Garantizar la seguridad del agua mediante hipercloracin e
hipercalentamiento.
Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de
infecciones.
Informar sobre los resultados de cultivo positivos al personal de control de
infecciones.
Evaluacin: paciente C.R.C no present infeccin durante su hospitalizacin,
ayudado por las actividades del personal de salud.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 22

Riesgo de estreimiento r/c cambio ambiental (hospitalizacin)

Objetivo: paciente C.R.C no presentar estreimiento durante el periodo de su
hospitalizacin, ayudado del personal de salud.
Intervencin: MANEJO DEL ESTREIMIENTO/IMPACTACIN
Definicin: Prevencin y alivio del estreimiento/impactacin
Actividades:
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de impactacin.
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, si procede.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Consultar con el mdico acerca de aumento/disminucin de la frecuencia
del peristaltismo.
Explicar la etiologa del problema y las razones para intervenir al paciente.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden
ser causa del estreimiento o que contribuyan al mismo.
Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que est
contraindicado.
Evaluar la medicacin para ver si hay efectos gastrointestinales
secundarios.
Ensear al paciente/familia que registre el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las deposiciones.
Ensear al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.
Instruir al paciente/familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio y la ingesta
de lquidos para el estreimiento/impactacin.
Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
Aconsejar al paciente a consultar con un mdico si el estreimiento o la
impactacin persisten.
Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, cuando sea necesario.
Informar al paciente acerca del procedimiento de desimpactacin, si fuera
necesario.
Extraer la impactacin fecal manualmente, si fuera necesario.
Pesar al paciente regularmente.
Ensear al paciente o a la familia los procesos digestivos normales.
Ensear al paciente/familia el tiempo de resolucin del estreimiento.

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 23

CONCLUSIN
Durante la pasanta en el servicio de ciruga se obtuvo una experiencia
satisfactoria, lo cual permiti tener una relacin ms cercana con el paciente, y de
esta forma poder entregarle nuestros conocimientos y empata.
Una buena valoracin nos permite identificar correctamente las necesidades
alteradas y de sta forma realizar un diagnostico adecuado para posteriormente
planificar e intervenir entregando una atencin integral al paciente

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 24

BIBLIOGRAFA

Bulechek, G & Joanne, D. Clasificacin de intervenciones de enfermera

(NIC) cuarta edicin editorial ElsevierMosby.

Johnson, M, Maas, M, Swanson, E & Moorhead, S. Clasificacin de

resultados de enfermera (NOC) tercera edicin editorial ElsevierMosby.

Nanda internantional, Diagnsticos enfermeros 2012- 2014 definiciones y

clasificaciones autor, Editorial Mosby-yearbook.

Brunner y Suddarth. (12 edicin, 2013). Enfermera medicoquirrgica.

Espaa: LWW .

LINKOGRAFA

http://www.vademecum.es/medicamento-fragmin_1684

http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P3469.
HTM

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001310.htm

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente I

Pgina 25