Poliza 118751
Poliza 118751
Poliza 118751
14 - 01 - 118751
0
06 | 05 | 2014
1 de
2
Certificado
Fecha
Pgina
Cdula / R.I.F.
V - 14.484.995
Cdula / R.I.F.
V - 14.484.995
Asegurado
YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO
Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
5001
Direccin de Cobro
S/URB., CARRERA 5 ENTRE CALLE 4 Y 5, CASA 4-8, ,
Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
5001
Localidad
Correo Electronico
Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 03/05/2014
Sucursal / Oficina
Frecuencia de Pago
12 m
Hasta:
03/05/2015
Canal de Venta
12 m
Moneda
ANUAL
Intermediario
BOLIVARES FUERTES
100,0%
PRODUCTOR
SAN CRISTOBAL
Planes Asociados
Producto
150,000
NO
SI
03-05-2013
Fecha de Suscripcin:
Incremento de la Suma Aseg.: 0%
Personas a Asegurar
YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO
Fecha de Nacimiento:
17-01-1980
Profesin u Ocupacin:
VENDEDORES
EN LOCALES
Apellidos y Nombres
Cdula de Identidad
23132141
Parentesco
Padres
Sumas Aseguradas
Coberturas
Sexo
Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon
Participacin
100
Prima Anual
150.000,00
150.000,00
1.477,00
5.000,00
150.000,00
121,50
73,50
528,33
63,00
0,00
450,00
Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.
Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Mdicos y de Prdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el Ministerio
del P.P para el Turismo bajo el N 020.
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
000004 - 000001
PRODUCTOR
0
06 | 05 | 2014
2 de
2
Fecha de Emisin
14 - 750684
Fecha de Cobro
03/05/2014
Referencia
0000000309-09
1.236,33
Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.
Bs.F
Tipo de Movimiento
0,00
RENOVACION
Total a Cobrar
Bs.F
1.236,33
Banco
Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.
00005671 de fecha
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
000004 - 000002
PRODUCTOR
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Fecha
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Cdula / R.I.F.
V - 14.484.995
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V - 14.484.995
Asegurado
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Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
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Direccin de Cobro
S/URB., CARRERA 5 ENTRE CALLE 4 Y 5, CASA 4-8, ,
Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
5001
Localidad
Correo Electronico
Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 03/05/2014
Sucursal / Oficina
Frecuencia de Pago
12 m
Hasta:
03/05/2015
Canal de Venta
12 m
Moneda
ANUAL
Intermediario
BOLIVARES FUERTES
100,0%
PRODUCTOR
SAN CRISTOBAL
Planes Asociados
Producto
150,000
NO
SI
03-05-2013
Fecha de Suscripcin:
Incremento de la Suma Aseg.: 0%
Personas a Asegurar
YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO
Fecha de Nacimiento:
17-01-1980
Profesin u Ocupacin:
VENDEDORES
EN LOCALES
Apellidos y Nombres
Cdula de Identidad
23132141
Parentesco
Padres
Sumas Aseguradas
Coberturas
Sexo
Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon
Participacin
100
Prima Anual
150.000,00
150.000,00
1.477,00
5.000,00
150.000,00
121,50
73,50
528,33
63,00
0,00
450,00
Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.
Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Mdicos y de Prdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el Ministerio
del P.P para el Turismo bajo el N 020.
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
000004 - 000003
CLIENTE
0
06 | 05 | 2014
2 de
2
Fecha de Emisin
14 - 750684
Fecha de Cobro
03/05/2014
Referencia
0000000309-09
1.236,33
Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.
Bs.F
Tipo de Movimiento
0,00
RENOVACION
Total a Cobrar
Bs.F
1.236,33
Banco
Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.
00005671 de fecha
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
000004 - 000004
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