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Infecciones Respiratorias Bajas

Mdulo de capacitacin
para el personal de Enfermera

Edicin 2012

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AUTORIDADES

PRESIDENTA DE LA NACIN
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner

MINISTRO DE SALUD
Dr. Juan Luis Manzur

SECRETARIO DE PROMOCIN Y PROGRAMAS SANITARIOS

Dr. Mximo Diosque

SUBSECRETARIO DE SALUD COMUNITARIA

Dr. Guillermo Gonzlez Prieto

DIRECTORA NACIONAL DE MATERNIDAD E INFANCIA

Dra. Ana Mara Speranza

AUTORES:
Lic. Vernica Basso
Dra. Estela Grad
COLABORADORES:
Dra. Lucrecia Manfredi
Dr. Antonio Morilla
Dra. Liliana Sapoznicoff
Lic. Silvia Viola
Dr. Ernesto Ways
Lic. Rosa Apud
Agradecimientos:
Dr. Fernando Rentera - Dra. Maruja Eraz - Dra. Teresa Mena - Dra. Liliana Zacame
Lic. Nora Corso - Dra. Yolanda Brepe - Dra. Nora Maman - Dra. Ceclia Reales

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INDICE

INTRODUCCIN

Acciones de Enfermera en la implementacin del Programa IRAB

Situacin epidemiolgica de las IRAB

QU SON LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS?

SNDROMES CLNICOS DE LAS IRAB EN NIOS

QU ES EL SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO? 

QU ES LA BRONQUIOLITIS?
ATENCIN DEL NIO CON SBO EN LA SALA DE INTERNACIN ABREVIADA O DE PREHOSPITALIZACIN

10
11

1. ORGANIZACIN DE LA TAREA

11

2. TRATAMIENTO OBSERVADO

13

I. MODELO DE FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA

CON PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON FRECUENCIA CARDACA

14

ALGORITMO: SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO EN NIOS MENORES DE 2 AOS

15

II. MODELO DE FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPEUTICA

CON PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON CIANOSIS

17

CMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJE DE TAL

17

CMO SE REALIZA LA AEROSOLTERAPIA

18

Aerosolterapia

19

ESPACIADORES O AEROCMARAS SIN VLVULAS

20

REGISTRO. Planillas.

21

BIOSEGURIDAD

21

MANEJO DOMICILIARIO DEL PACIENTE

21

ACCIONES PREVENTIVAS DE LAS IRAb

22

Lactancia materna e Infecciones Respiratorias Bajas

22

SIGNOS DE ALARMA

23

ANEXO

25

FISIOPATOLGA DE LA OBSTRCCIN BRONQUIAL

26

RECEPTORES BETA 2 ADRENRGICOS

27

ALGORITMO: SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO EN NIOS MENORES DE 2 A 5 AOS

28

PLANILLA DE CONSOLIDACIN DE DATOS PARA CENTROS DE ATENCIN

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INTRODUCCIN

Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) constituyen uno de los principales problemas de la Salud Pblica en la actualidad, con gran impacto sobre la mortalidad infantil.
Este Mdulo de Capacitacin en IRAB est dedicado al personal de Enfermera. Es sumamente importante que el personal de
Enfermera se capacite para poder incluirse como actor central en esta nueva modalidad de atencin de las IRAB que se presenta
en este material.
Sus objetivos son:
Contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por IRAB.
Mejorar la capacidad de resolucin del primer nivel de atencin para el manejo de estas patologas.
Reducir la internacin por esta causa promoviendo acciones oportunas.
Detectar oportunamente al paciente crtico.
Mejorar el conocimiento de la comunidad sobre las medidas preventivas y los signos de alarma de las IRAB.
Desde la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia, a partir del ao 2002, se promueve la estrategia de atencin para las infecciones respiratorias basada en la creacin de Centros de Prehospitalizacin, o Centros de Internacin Abreviada, o Postas de Bronquiolitis, tanto en los Centros de Atencin Primaria de la Salud (CAPS) como en los hospitales en los que se atiende a los nios.
Esta Estrategia fue tomada de la experiencia de la Repblica de Chile, que se inici en el ao 1991. Posteriormente (en 1996) fue
adoptada por la provincia de Tucumn y por la provincia de Buenos Aires (en 2002).

Acciones de Enfermera en la implementacin del Programa IRAB

El Programa IRAB se ajusta al marco legal actual sobre competencias e incumbencias para el personal de Enfermera.
Las estrategias de capacitacin del Programa IRAB refuerzan y amplan con fundamentos cientficos el accionar para la
toma de decisiones.
La norma nacional, basada en la evidencia cientfica, con validez en todo el territorio de la Nacin, respalda la actividad
de todo el equipo de salud.
Cada uno de los programas de estudio de pregrado y de grado as como los Cursos de Auxiliares de Enfermera, contienen
como temario el control de signos vitales, el anlisis de datos problemticos resultantes de la valoracin fsica en las
diferentes edades del ciclo vital, la administracin de medicamentos y la deteccin de signos de gravedad. Esto habilita
al personal de Enfermera a resolver las necesidades del paciente, en particular en la urgencia.

Situacin epidemiolgica de las IRAB

En la Argentina, la mortalidad por enfermedades respiratorias en los nios menores de 1 ao es la tercera causa de muerte y en
el grupo de edad de 1 a 4 aos es la segunda causa de muerte.
La tasa de mortalidad infantil se ha mantenido estable desde 1994, con un leve descenso en el 1999; cambia desfavorablemente
en el ao 2003. La misma tendencia se observa en la tasa de mortalidad infantil especfica para las IRAB, debido a la epidemia
de bronquiolitis que afect ese ao a varias provincias de nuestro pas.

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Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas - Mdulo de capacitacin para el personal de Enfermera

El Programa IRAB plantea un modelo de atencin diferente. Resulta necesario rediscutir las incumbencias del trabajo de Enfermera, ya que este personal pasa a cumplir un papel clave y ms protagnico en esta tarea. Por este motivo se consultaron los aspectos legales con las instituciones que se ocupan de regular las actividades de la profesin. Se lleg a las siguientes conclusiones:

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Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas - Mdulo de capacitacin para el personal de Enfermera

Figura 1: Tendencia de la Mortalidad por Enfermedades del Sistema Respiratorio (J00-J99) en Menores de 5 aos.
Argentina, 1980-2009. Nmero de defunciones, Tasas por 1.000 Nacidos Vivos, Mortalidad Proporcional y Variacin
Anual Promedio (VAP) e Intervalo de Confianza del 95% para los dos ltimos decenios: 1980-2009)

La importancia epidemiolgica y sanitaria de las enfermedades respiratorias bajas en los nios exige que el sistema de Salud
Pblica encuentre las mejores estrategias para resolver este problema.
En el 2002 se realiz el lanzamiento del Programa Nacional para reducir la mortalidad en menores de 5 aos por esta causa y
disminuir las internaciones.

Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en resumen

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Constituyen uno de los problemas de salud ms importantes para la poblacin infantil de 0 a 5

aos.

Constituyen una de las principales causa de MORTALIDAD INFANTIL REDUCIBLE.

En poca invernal son responsables del 50% de las internaciones y del 70% de las consultas
ambulatorias.

Los menores de 2 aos son los ms vulnerables, ya que presentan mayor dificultad en el diagnstico
y tratamiento as como en la valoracin de la gravedad. En los menores de 1 ao se produce la
mayor mortalidad, el 40% de los cuales son menores de 3 meses.

En poca invernal, el sistema de salud se ve saturado por la patologa respiratoria.

Las infecciones respiratorias se relacionan con la calidad del aire ambiental, particularmente del
domiciliario.

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QU SON LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS?

Las IRA se clasifican en altas y bajas.
Las IRA altas son: resfro comn, faringitis y faringoamigdalitis; otitis media aguda y adenoiditis.
Las IRA bajas abarcan la neumona, la laringitis (en los nios), la traquetis, la bronquitis y los cuadros considerados bajo la denominacin de Sndrome Bronquial Obstructivo (SBO).
La mayora de los casos de IRAB corresponden a episodios agudos de SBO. Por ejemplo: en la provincia de Buenos Aires (segn datos
del Programa IRAB), en el ao 2010, el 6,4% correspondi a neumonas y el 91,8% a casos de SBO.
La mayor parte de las IRAB son virales.
Este Programa se dedica primordialmente al tratamiento del SBO porque constituye el problema principal desde la Salud Pblica
(mayor demanda ambulatoria y mayor nmero de internaciones hospitalarias).

SNDROMES CLNICOS DE LAS IRAB EN NIOS

Laringitis (croup)

Traqueobronquitis

Tos ronca o disfnica, estridor inspiratorio, obstruccin larngea.

Tos, ausencia de obstruccin larngea y dificultad respiratoria.

Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios.

Bronquiolitis

Dificultad respiratoria, tiraje.

Espiracin prolongada.
Sibilancias y estertores crepitantes finos.
Fiebre, taquipnea.

Neumona

Estertores crepitantes y evidencias de consolidacin pulmonar en el examen fsico o la

radiografa de trax.

QU ES EL SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO?

Definicin de SBO
El Sndrome Bronquial Obstructivo es un cuadro clnico caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada de intensidad
variable, provocado por un conjunto de causas exgenas y endgenas. Abarca los cuadros de:
bronquiolitis (1er episodio de fiebre, tos y sibilancias en el menor de 2 aos);
el lactante sibilante (tos y sibilancias en el menor de 2 aos);
los nios sibilantes recurrentes (de 2 a 5 aos).

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Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas - Mdulo de capacitacin para el personal de Enfermera

Presencia habitual de taquipnea.

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Fisiopatologa
Para comprender mejor cmo se produce el SBO es necesario hacer un repaso de la anatoma y la fisiologa del Aparato Respiratorio (ver Anexo):
Va area: se divide en superior e inferior. La superior es la que se encuentra por encima de la trquea: nariz, faringe.
La inferior comprende a la trquea, los bronquios y los alvolos pulmonares; en los nios la laringe se incluye en la va
area inferior.
rbol respiratorio: bronquios que se van bifurcando, desde un calibre mayor (bronquios fuente) hasta un calibre mnimo
(bronquolos).
A nivel del bronquolo se halla la conexin con los alvolos pulmonares.
Aqu se produce el intercambio gaseoso: en la inspiracin, pasa Oxgeno a la sangre; en la espiracin, se elimina el
Dixido de Carbono proveniente de la circulacin.
En el nio el calibre de los bronquios es mucho menor.
El bronquio posee una capa de msculo liso, que puede contraerse y, por lo tanto, disminuir su calibre, frente a ciertos
estmulos.
La va area est tapizada por cilias que poseen un movimiento ondulante, de manera que barren las partculas inhaladas, desde el rbol respiratorio hacia la faringe.
Existe otro sistema defensivo contra los microorganismos: sustancias bacteriostticas e inmunoglobulinas presentes en
el moco que segregan las clulas de la mucosa respiratoria, moco que recubre la superficie de la va area y de los
alvolos.
Adems, hay tejido linfoide distribuido en las vas de conduccin area.

QU ES LA BRONQUIOLITIS?
La Bronquiolitis es la IRAB ms frecuente en el menor de 2 aos. Designa al primer episodio agudo de obstruccin bronquial
desencadenado por una infeccin viral, en un nio menor de 2 aos.
En realidad, el trmino bronquiolitis proviene de la Anatoma Patolgica. Actualmente se prefiere utilizar la expresin Sndrome
Bronquial Obstructivo, que engloba todos los cuadros obstructivos independientemente de la edad.
Definicin: es una inflamacin difusa de las vas areas inferiores, de causa viral, expresada clnicamente por la obstruccin de
la pequea va area.
Epidemiologa: es ms frecuente en los lactantes, en especial menores de 6 meses. Predomina en los meses de otoo e invierno.
Agentes etiolgicos: virus Sincicial Respiratorio (el 70% de los casos, ms frecuente en invierno); Influenza (ms frecuente en
otoo); Parainfluenza, Adenovirus y Rinovirus.
Cuadro clnico:

Sntomas de infeccin respiratoria alta de 1 a 3 das antes (rinorrea, congestin, tos y eventualmente fiebre de escasa
magnitud).
Sntomas de obstruccin bronquial (taquipnea, retraccin costal, espiracin prolongada, sibilancias), que duran 5 6
das.

Puede originar una hipoxia grave durante su evolucin. Por otra parte, la enfermedad es de resolucin espontnea al cabo de 7
a 10 das de evolucin. De la severidad y la duracin de esta hipoxia depende la vida del paciente.
Vas de contagio: es muy importante saber que el virus Sincicial Respiratorio (el ms comn en la bronquiolitis) y el Parainfluenza se transmiten por contacto. El contacto puede ser directo de persona a persona, o indirecto por objeto contaminado. El
Adenovirus y el Influenza son de transmisin respiratoria (por gotas de Pflgge).

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ATENCIN DEL NIO CON SBO EN LA SALA DE INTERNACIN

ABREVIADA O DE PREHOSPITALIZACIN
Es una modalidad de organizacin en la atencin ambulatoria que busca mejorar el nivel de resolucin en el Primer Nivel de
Atencin (posibilidad de evitar la internacin). Consiste en la permanencia del nio en esta sala para recibir un tratamiento oportuno e intensivo.

1. ORGANIZACIN DE LA TAREA
Este Programa est centrado en la Enfermera, con supervisin mdica. Esto significa que el personal de Enfermera coordina la
actividad que se lleva a cabo en el Centro de Prehospitalizacin ya que es quien puede sostener la secuencia de tratamiento del
paciente durante 1 2 horas que dura el proceso. Mientras esto sucede, el mdico puede seguir atendiendo la gran demanda que
se produce habitualmente en la poca invernal.
La articulacin de la enfermera/o con el mdico (pediatra o generalista) potencia las acciones del Servicio de Salud. La divisin
de tareas y su complementacin es la clave en el equipo de trabajo. Permite el control sistemtico de la aplicacin de los pasos
del Flujograma de Decisin Teraputica.
A su vez, la deteccin de los nios de mayor gravedad y riesgo, la observacin de normas de bioseguridad, el contacto con las
madres y la comunidad, son todas acciones importantes en las que tanto el mdico como la enfermera pueden tener una participacin complementaria.
Intervencin del mdico en la internacin abreviada:
Al ingreso del paciente al Servicio (diagnstico mdico presuntivo).
Luego de culminada la primera hora de internacin abreviada.

Al mdico le compete tomar las decisiones de dar de alta, internar o derivar al paciente. El resto de las actividades le competen
a todo el equipo.
Intervencin de Enfermera cuando no hay un mdico a cargo (situacin muy comn en los CAPS):
Evaluar la gravedad del paciente (Puntaje de Tal).
Referenciar al paciente a otro Centro u Hospital para ser diagnosticado y tratado (necesidad del diagnstico mdico), con
la celeridad que indique el estado del paciente.
Iniciar el tratamiento y no suspenderlo hasta tanto se produzca el traslado (colocar Oxgeno si es necesario, y broncodilatar
con Salbutamol en aerosol).
Esta intervencin rpida resulta trascendental porque acorta el tiempo de hipoxia (la baja concentracin de Oxgeno en sangre)
del paciente, que es lo que pone en peligro su vida.
Esta articulacin implica el entrenamiento del personal mdico y de Enfermera en la toma de los signos del puntaje de Tal con
precisin, en el seguimiento del flujograma de decisiones clnicas y en la administracin correcta de los medicamentos.
Para la implementacin de esta rea es necesario contar con:
Espacio fsico (consultorio, sala) con acceso directo y sealizacin a la entrada.
Personal de Enfermera y mdico. Tambin podra participar un kinesilogo, como ocurre en Chile.
Equipamiento:

Lavamanos.

Termmetro (en lo posible, digital).

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Luego de la segunda hora de internacin abreviada. Decidir alta o derivacin, y otras indicaciones.

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Camillas.
Reloj de pared.

Estetoscopio.

Espaciadores.

Medicamentos:
Oxgeno (cnulas nasales, mscaras, mscaras con reservorio, etc.).

Salbutamol en aerosol.

Antitrmico por va oral (en gotas y en jarabe).

Corticoides por va oral (en gotas).

Flujograma de decisiones clnicas, colocado en la pared del consultorio.

Puntaje de Tal colocado en la pared.
Reloj de pared.
Protocolos de registro y planillas de consolidacin de datos.
En este lugar se lleva a cabo el TRATAMIENTO OBSERVADO, que dura 1 2 horas como mximo. Este tratamiento tambin se
denomina RESCATE. Luego de este lapso es posible diferenciar a los pacientes en 2 grupos:
El que se puede retirar a su domicilio con el tratamiento correspondiente.
El que deber ser internado porque necesita tratamiento de sostn (Oxgeno, hidratacin).
Antes de tomar el puntaje de TAL es fundamental considerar los factores de riesgo que tiene ese nio de enfermar gravemente. Hay dos momentos importantes en la antencin del paciente donde es necesario tener en cuenta:
Al ingreso, los criterios absolutos de derivacin.
Al alta, los criterios relativos de derivacin.

Por qu es necesario hacer un tratamiento observado o rescate?

La gran mayora de los pacientes (ms del 90%) responde al tratamiento con Salbutamol.
Un pequeo grupo NO responde y se mantiene sin variantes o empeora. No es posible predecir de antemano cul nio va a
responder y cul no. Resulta importante saber esto ya que, si el nio no responde favorablemente al Salbutamol, es peligroso que
contine el tratamiento en su domicilio: se puede agravar y morir en la casa, sobre todo si es menor de 1 ao.
Por este motivo, el intento de rescate se debe llevar a cabo frente al equipo de salud, y no en el domicilio. El tratamiento observado otorga el tiempo necesario para conocer la respuesta del paciente frente a la medicacin.

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2. TRATAMIENTO OBSERVADO

Criterios de derivacin relativa:

Evaluar de acuerdo a la capacidad resolutiva de los Centros de Salud: disponibilidad de Oxgeno,
horas de atencin y capacitacin del equipo en IRB. Si el centro no cuenta con estas condiciones,
es mejor derivar al paciente.
Lactante entre 2 a 3 meses.
Antecedente de bajo peso al nacer.
Prematuro.
Internacin previa por IRB.
Desnutricin leve.
En todos los casos deber evaluarse el riesgo social: madre adolescente; primaria incompleta;
nio con vacunacin incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad. Estos nios
requiren un seguimiento en domicilio por personal entrenado.

Criterios absolutos de derivacin al Hospital independientemente

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Lactantes menores de 1 mes.

Pacientes con enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, EPOC

postviral, Fibrosis qustica.

Pacientes con cardiopata.

Apnea.

Pacientes con inmunodeficiencia.

Desnutricin moderada y severa.

Estos factores se evaluarn individualmente, a fin de definir si el

paciente ser atendido a nivel local o ser derivado a un centro
hospitalario. Mientras ello ocurre se indicar el tratamiento que
corresponda (hidratacin, broncodilatadores, oxgenoterapia).

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del score de Tal

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I. MODELO DE FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA

CON PUNTAJE DE TAL MODIFICADO
PARA LAS PROVINCIAS QUE UTILIZAN FRECUENCIA CARDIACA

Primeras medidas al ingreso del paciente

Si el nio se halla febril debemos hacer descender su temperatura corporal a 37,5 C en el caso de utilizar el puntaje con FC
(ya que sta se modifica con la hipertermia). En menor medida, la temperatura corporal modifica la frecuencia respiratoria (FR),
aumentndola. Utilizar el antitrmico disponible. Se pueden emplear medios fsicos para bajar transitoriamente la temperatura:
baos tibios o colocacin de paos tibios en axilas e ingles. Si esto irrita ms al nio, no los aplique.
Luego de bajar la temperatura corporal, se procede a tomar los 4 signos y a calcular el puntaje de Tal. El nio debe estar lo ms
tranquilo posible para poder tomar los signos con rapidez y precisin.

Evaluacin de la gravedad: Puntaje de Tal modificado con FC

Utilizamos el PUNTAJE DE TAL ya mencionado. Consiste en la toma de 4 signos y su valoracin segn una escala. Estos 4 signos
muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de Oxgeno a sus tejidos.
Los 4 signos son:
Frecuencia cardaca.
Frecuencia respiratoria.
Sibilancias.
Observacin del uso de msculos accesorios (tiraje).
Recordar que la frecuencia cardaca es un parmetro influenciado por diferentes factores, que no siempre implica mayor gravedad
del cuadro clnico (fiebre, utilizacin de broncodilatadores, estrs).

PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON FRECUENCIA CARDACA

FREC. RESPIRATORIA

SIBILANCIAS

FRECUENCIA

MSCULOS

CARDACA

ACCESORIOS
No

6m

>6m

40

30

No (1)

Menos de 120

41 55

31 45

Fin espiracin con

estetoscopio

120-140

56 70

46 60

Inspiracin y espiracin
con estetoscopio

141-160

> 70

> 60

Audibles sin estetoscopio

Ms de 160

Tiraje
subcostal
Tiraje
subcostal e intercostal
Tiraje
universal(2)

(1) Si no hay sibilancia por insuficiente entrada de aire debe anotarse 3 puntos.
(2) Universal o generalizado = Tiraje subcostal + intercostal + aleteo nasal.

Puntaje 0-4: LEVE

Puntaje 5-8: MODERADO

Puntaje 9-12: GRAVE

Se debe administrar Oxgeno por bigotera o mscara (preferentemente bigotera) a los nios con puntaje igual o mayor de 7.
Esto se debe a que el paciente con este puntaje presenta un grado de hipoxia que requiere suplementacin de Oxgeno.

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Si el puntaje inicial es de 4 menos:

Se realizan 2 disparos o paff y se observa la respuesta durante 20 minutos.
Si mejora, este paciente es enviado al domicilio con tratamiento de Salbutamol: 2 disparos o paff cada 6 horas. Se le transmiten
al adulto acompaante las pautas de alarma (ver ms adelante). Se lo cita a control a las 24 horas.
Si no mejora, se lo deriva al Centro de Prehospitalizacin.

Si el puntaje inicial es de 5 a 8:
Este paciente entra al Centro de Prehospitalizacin.
Primera hora:
Si el paciente tiene un puntaje de 7 o ms, se le coloca Oxgeno (bigotera) a un flujo entre 1 y 3 litros por minuto. Se administra
2 paff de Salbutamol cada 20 min 3 veces. Al finalizar la ltima dosis, se espera 20 minutos y se toma nuevamente el puntaje
de Tal.
Si el puntaje es de 5 menos, se enva el paciente al domicilio con tratamiento, pautas de alarma y control a las 24 horas. Si
el puntaje es de 6 a 8, se le realiza tratamiento durante una segunda hora.
Segunda hora:
Se administra 2 paff cada 20 minutos 3 veces. Al finalizar la segunda hora de tratamiento, se establece el puntaje de Tal (a los
20 minutos del ltimo disparo).
Si el paciente tiene un puntaje de 5 menos, se retira a su domicilio con el tratamiento, pautas de alarma e indicacin de
regresar a control a las 24 horas.
Si el puntaje resulta de 6 ms, se lo deriva de inmediato al Segundo Nivel de Atencin.

Si el puntaje inicial es de 9 ms:

Se aplica oxigenoterapia (bigotera o mascarilla), se inicia el tratamiento (2 paff de Salbutamol) y se deriva con urgencia al
Segundo Nivel de Atencin.

Si el nio tiene diagnstico de Lactante Sibilante o BOR, Bronquitis

obstructiva recurrente, se realizar la misma evaluacin inicial y la
primera serie de Salbutamol.
Si no responde al tratamiento de la primera hora se le indicarn
(Metilprednisona 1 mg/kg/dosis) y se contina con el flujograma
de decisiones.

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CMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJE DE TAL

PARA TODOS LOS FLUJOGRAMAS DE DECISIN TERAPUTICA
Frecuencia cardaca:
a Auscultacin cardaca con estetoscopio.
a Considerar una fraccin de minuto (15 30 segundos).
a Reconocer el ritmo (2 ruidos = 1 latido).

Frecuencia respiratoria:
a Minuto completo (no fraccionar).
a Observacin del trax, nio sostenido y entretenido por su madre.
a Elegir un punto del trax y fijar la mirada en l para el conteo.
a La auscultacin con estetoscopio puede intranquilizar ms al nio.
a En el Puntaje se discrimina el valor asignado a la FR segn la edad (edad menor de 6 meses, o edad igual o mayor de
6 meses).

Sibilancias:
a Escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias).
a Diferenciar inspiracin y espiracin al auscultar.

Utilizacin de los msculos accesorios:

- Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las ltimas costillas, donde comienza el abdomen. Es necesario
observarlo en un momento en que el nio no se est alimentando. Debe ser permanente y evidente. Cuando se
tienen dudas, conviene tomar distancia del paciente (3 metros) y tratar de contar la frecuencia respiratoria desde
all; si esto es posible estamos en presencia de un tiraje subcostal.
- Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas.
- Tiraje universal o generalizado: tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular.
- Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar.

Cianosis: coloracin azulada de piel o mucosas.

a Perioral (alrededor de la boca) con el llanto.
a Perioral en reposo.
a Generalizada: perioral y perifrica.

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a Reconocer los distintos tipos de tiraje:

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CMO SE REALIZA LA AEROSOLTERAPIA

Antes de la descripcin de la tcnica de aerosolterapia, resulta imprescindible hacer algunas consideraciones sobre la atencin
del nio.
Es necesario, en primer lugar, comprender que las afecciones respiratorias producen un alto nivel de angustia en el paciente, a
causa de la sensacin traumtica que provoca la imposibilidad de respirar normalmente. Se convierte as en un trastorno orgnico
y a la vez emocional, en que ambos aspectos se retroalimentan a medida que las crisis se repiten y se prolongan en el tiempo.
A esta situacin sumamos la ansiedad de los familiares que lo rodean, ya que las afecciones de esta naturaleza modifican actitudes, hbitos, comportamientos, que alteran la dinmica familiar, escolar y social.
En cuanto al equipo de salud, en su intencin de iniciar rpidamente el tratamiento adecuado, suele dejar de lado algunas medidas de atencin que podran mejorar la predisposicin del nio hacia el tratamiento, lo que a su vez se convierte en un factor
ms de posibilidades de mantenimiento en el tiempo y por lo tanto de xito en su curacin.
Bsicamente se trata de tener en cuenta las pautas que, respetando los derechos del nio y su familia en la atencin de la salud,
puedan traducirse en tcnicas de rutina. Estas son:
Llamar al nio por su nombre. Le permite sentirse atendido en su individualidad y contribuye a crear un vnculo de confianza con el equipo de salud.
Brindarle la posibilidad de expresar lo que siente y desea.
Explicarle qu le pasa y en qu consistir su tratamiento.
Otorgarle la informacin que solicita.
Estimularlo para que colabore en las distintas etapas del tratamiento, con ideas y acciones, en especial antes de la aerosolterapia, ya que la sensacin de avance sobre su cuerpo y por ende de invasin, puede ser vivida con mucha angustia.
En el momento del tratamiento permita que el nio y su madre se familiaricen con el espaciador, al menos durante unos
pocos segundos, por ejemplo mientras se agita el aerosol. Tambin sera til disponer de un espacio de juego (en la sala
de espera o en un mbito cercano). Que cuente con juguetes convencionales, algn espaciador y un aerosol vaco, de
manera que los nios tomen contacto con estos elementos y puedan dramatizar la situacin con otros nios y adultos.
Se debe tener en cuenta que cuando los padres poseen la informacin pertinente se convierten en los mejores aliados del equipo
de salud en el tratamiento y recuperacin de sus nios, adems de actuar como multiplicadores hacia otras familias.
Al mismo tiempo los nios que, respetados en su individualidad, refuerzan sus vnculos con el equipo de salud, sientindose
escuchados e interpretados, seguramente podrn sostener en el tiempo los tratamientos que su enfermedad demande, en forma
ms exitosa.

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Aerosolterapia
Llamamos Aerosolterapia al tratamiento realizado con Inhaladores de Dosis Medida (IDM).
La Aerosolterapia es de primera eleccin en virtud de las ventajas teraputicas que posee.
La nebulizacin es de segunda eleccin, en una situacin en que no se cuente con el aerosol, solo como vehculo de la medicacin. Numerosos trabajos cientficos demuestran que la aerosolterapia permite una mejor llegada del Salbutamol y un inicio
ms rpido de la broncodilatacin. Esto se debe a que se pierde menos droga en el camino y a que la administracin requiere 20
segundos, contra 10 minutos de la nebulizacin, durante los cuales el paciente debe tolerar la mascarilla colocada.
El Oxgeno es un frmaco. No es necesario para nebulizar y no se debe utilizar si no est indicado porque tiene efectos adversos.

Efectos negativos de la nebulizacin

La va area funciona normalmente a 37 C de temperatura, con un 97% de humedad. La saturacin absoluta de vapor de agua
en el aire que circula dentro del aparato respiratorio es la mxima posible. No admite un aumento de humedad, por lo que responde convirtiendo al vapor de agua excedente en lquido. Es decir, al nebulizar inundamos de agua la va area, que en los nios
pequeos tiene un dimetro muy escaso.
Adems puede producir:
Posibilidad de la infeccin cruzada.
Capacidad de provocar bronco espasmo.

Tcnica
La tcnica correcta de aerosolterapia con inhaladores de dosis medida (IDM) es clave para el xito del tratamiento.

1) Sostn (en caso de que el nio no se quede quieto):

El nio debe estar sentado en la falda de la madre mirando hacia adelante.
La madre sujeta la frente del nio con su mano derecha
Los bracitos del nio, cruzados delante de su cuerpo, son sujetados por el brazo izquierdo de la mam.

2) Secuencia de pasos
Nunca se debe efectuar la aerosolterapia con el nio acostado.
Antes de iniciar el procedimiento se realizan los siguientes pasos:
Lavado de manos.
Se agita el aerosol durante 1 minuto.
Se inserta en la ranura del espaciador, siempre con el cuerpo del aerosol hacia arriba (ver fotos).
El espaciador se aplica cubriendo la nariz y la boca del nio, con la mano por debajo de la barbilla para poder sujetar las
mejillas y fijar el espaciador al mentn.
Se realiza un disparo a fondo, 1 solo paff, se cuentan 10 segundos (se puede contar 1001,1002, 1003 hasta 1010,
para respetar la pausa correspondiente).
Se retira el espaciador.
Se vuelve a agitar el aerosol durante 1 minuto.
Se vuelve a colocar el espaciador cubriendo nariz y boca.
Se realiza el segundo paff, contando 10 segundos a partir del disparo.

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La falla en la tcnica de aerosolterapia puede, por s misma, provocar el fracaso del tratamiento. A continuacin se describe la
tcnica.

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ESPACIADORES
Los espaciadores son recomendables en el tratamiento del SBO, ya que permiten un buen resultado en la administracin de
medicacin por inhalacin en los cuadros agudos.
El espaciador es individual para cada paciente, se lo higieniza con agua y detergente, y luego se lo deja escurrir sin enjuagar.
Esto va a permitir que las partculas de medicacin no se adosen a las paredes del espaciador.
La funcin del espaciador es establecer una distancia entre el aerosol y la boca, creando lo que llamamos atmsfera, para permitir una llegada satisfactoria de las partculas del medicamento a la va area baja (bronquios y bronquolos). El nio pequeo
no puede coordinar la inspiracin con el disparo del aerosol. Adems, no convendra que la nube fra y seca que se produce al
efectuar el disparo del aerosol llegara directamente al bronquio.
Para tratar estos cuadros agudos no resulta imprescindible el empleo de la aerocmara con vlvula, ya que el objetivo esperado
se cumple perfectamente con el espaciador.

Algunas recomendaciones para la fabricacin de espaciadores:

Los envases utilizados deben ser plsticos lisos. Nunca utilizar espuma de poliestireno expandido (tipo Telgopor).
El tamao no debe ser menor de 10 cm de longitud.
La ranura donde se coloca el aerosol debe quedar lo ms sellada posible.
La parte que se adosa a la cara del nio debe adaptarse completamente, es decir, ajustarse lo ms posible.
En el caso de que el espaciador no se adapte bien a la cara del paciente, se le puede adosar una mascarita de las utilizadas para administrar oxgeno o para nebulizar.

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REGISTRO. Planillas
El registro que utilizamos nos permite objetivar la evaluacin y el seguimiento del nio durante la permanencia en el centro y
tambin nos permite conocer cmo se comportan las IRAB en nuestra rea de influencia como resultado de la estrategia y construir indicadores basados en la siguiente informacin:
Cantidad de nios que resuelven su patologa en el centro de prehospitalizacin.
Cantidad de nios que requieren internacin tratados en el centro de prehospitalizacin.
Diagnsticos (porcentajes de casos de SBO, SBO recurrente, neumona).

En el cierre de la Campaa de Invierno del ao 2011 se acord con las provincias utilizar la planilla de registro que elabor la
provincia de Buenos Aires. En sta se jerarquizan los factores de riesgo para tomar en cuenta durante la consulta. La planilla est
en el Anexo.

BIOSEGURIDAD
Las medidas generales para evitar la diseminacin de cualquiera de estos virus son las siguientes:
Lavado de manos: antes y despus de tocar a cada paciente.
Esterilizacin (pipetas, mascarilla, espaciador o aerocmara, camisa del aerosol y cubierta protectora de la boquilla):
aColocar bajo el chorro de agua fra.
aLavar con detergente enzimtico.
aSumergir en Hipoclorito de Sodio (lavandina) al 1%, 30 minutos.

En caso de transporte del paciente, colocarle un barbijo y avisar al Servicio que lo va a recibir acerca de la patologa infecciosa del paciente para que se tomen las medidas de prevencin necesarias. Limpieza y desinfeccin de elementos que
estuvieron en contacto con el paciente y/o sus fluidos corporales (secreciones respiratorias, vmito).
Limpieza:
aUnidad del paciente (camilla, asiento): despus de cada paciente.
aUnidad de atencin: 1 vez al da.
aNo barrer (para no levantar el polvo).
aPisos y azulejos: doble balde (el primero con agua y detergente, y el segundo con agua y lavandina al 1%).
Lavado del espaciador en el hogar: como este espaciador es de uso exclusivo para cada nio, se lava con agua y detergente. Sin enjuagar, se lo deja escurrir hasta el secado.
Recordar cmo se prepara la lavandina al 1%: se colocan 10 gotas por cada litro de agua; es necesario contar con un envase
cualquiera de 1 litro de capacidad y un gotero para medir las gotas.

MANEJO DOMICILIARIO DEL PACIENTE

Antes de que el nio se retire de la unidad, se vuelve a reforzar la siguiente informacin a la madre, utilizando preguntas de verificacin. Esto significa que no preguntamos para que nos responda S o NO, sino que le pedimos a la madre que nos explique
como lo hara ella en su casa, para poder corroborar que nos ha entendido y que el tratamiento est garantizado.

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aEnjuagar con abundante agua fra.

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Lavado de manos antes y despus de la administracin del Salbutamol, el cambio de paales y la preparacin de alimentos.
El espaciador y el aerosol son exclusivos para el nio; no debe compartirlo con hermanos o vecinos. Lavar el espaciador con agua y detergente, y dejarlo escurrir.
Frecuencia y dosis de broncodilatador: ayudar a la madre a planificar los horarios de administracin. Plantearle la necesidad de
administrarlo lejos de las comidas y que, aun durante la noche, debe recibir la dosis en posicin semi-sentado y nunca acostado.
Tcnica de sujecin: se capacitar a la madre en la manera de sujetarlo, plantendole la necesidad de contar con ayuda y la importancia
de que las tcnicas de sujecin y de aerosolterapia sean correctas, para el xito teraputico.
Alimentacin: Se refuerza la informacin sobre las ventajas de mantener la lactancia materna. Se explica que la mejor posicin para
la alimentacin debe ser semi-sentado, dando menos volumen de alimentos con mayor frecuencia, y teniendo en cuenta lo que ms
le gusta al nio y lo que tenga mayor densidad energtica. Se recomienda no acostarlo inmediatamente de la alimentacin.
Conducta ante la fiebre: administrar un antitrmico por va oral. Se puede realizar un bao con agua tibia, si el nio lo tolera. Si esto
lo estresa, es mejor evitarlo. Nunca baarlo en agua fra; no se deben intercalar antitrmicos, usar una sola droga.
Descanso: posicin boca arriba para dormir; los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna, con los brazos por encima de
la sabana; no usar colchones blandos ni almohadas hasta los 2 aos. En el caso de estar cursando IRAB, posicin semi-sentado; evite
que el cuello est en flexin, hiper-extensin, o la cabeza cada hacia los lados, porque dificulta una buena entrada de aire.
Ambiente libre de humo: hacer la indicacin concreta de que el nio NO debe respirar humo ambiental (de tabaco, de brasero,
de estufas, de sahumerios ni aerosoles).

ACCIONES PREVENTIVAS DE LAS IRAB

aPromover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.
aContinuar amamantando hasta los 2 aos o ms, complementando con otros alimentos.
aAunque la madre est resfriada conviene que contine amamantando (el resfro no se trasmite a travs de la leche materna).
aControles peridicos de salud.
aTener las vacunas al da.
aLavarse las manos cada vez que se toma al beb, se preparan los alimentos o se le cambian los paales.
aNo permitir que se fume dentro de la casa.
aMantener una ventana abierta para que circule el aire y salgan los humos de las estufas o cocinas.
aMantener la casa seca; no hervir eucalipto porque humedece la casa y puede provocar broncobstruccin.
aEvitar enfriamientos y corrientes de aire.
aCambiar al beb cuando est mojado.

Lactancia materna e Infecciones Respiratorias Bajas

Los lactantes que sufren una enfermedad respiratoria deben seguir tomando el pecho. Los anticuerpos y las propiedades antiinfecciosas de la leche materna son muy importantes para ellos.
A un nio enfermo le es ms fcil tomar el pecho que tomar un bibern.
La hidratacin puede mantenerse con mamadas breves y frecuentes.
Adems, puesto que el beb se percibe enfermo, el consuelo de tener a su madre cerca es muy importante para l. Destetarlo
durante la enfermedad puede tener un efecto altamente contraproducente.
Se ha demostrado que, al mamar, la respiracin se mantiene ms estable y ms regular que al tomar un bibern, lo que se

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asocia con una respiracin fatigosa. Por lo tanto, los nios de pecho deben seguir mamando mientras estn enfermos.
Aun si el lactante es hospitalizado, deben hacerse todos los esfuerzos necesarios para mantener la lactancia.
El calostro y la leche materna contienen grandes cantidades de anticuerpos IgA, algunos de los cuales son especficos
contra el Virus Sincicial Respiratorio (VSR). Los nios que toman el pecho tienen IgA en las secreciones nasales, lo que no
sucede con los que toman bibern.
Los estudios cientficos han demostrado que la mayora de las muestras de calostro humano estudiadas presentaban
sustancias que neutralizan al VSR en el suero. Hay anticuerpos IgG contra el VSR tanto en la leche como en los linfocitos
T reactivos. La resistencia al VSR inducida por la lactancia materna se asocia tanto a la presencia de interfern como a
la transformacin linfocitaria especfica ante el virus. Esto indica que la lactancia materna tiene mecanismos particulares
para modular la respuesta inmunitaria del lactante a la infeccin por VSR.
Por lo general, cuando los nios que toman el pecho se enferman, sus cuadros patolgicos son ms leves.
Es importante tener en cuenta que, como contrapartida de la proteccin que ofrece la lactancia materna, el tabaquismo
de los padres y la asistencia a guardera constituyen importantes factores de riesgo para las infecciones respiratorias.

SIGNOS DE ALARMA
Mensaje para la comunidad acerca de cundo concurrir a la consulta:
Todo nio menor de 2 aos que presente TOS Y FIEBRE debe ir inmediatamente a la consulta en el Centro de
Salud.
Con todo nio que ha sido atendido por un cuadro respiratorio: reforzar la informacin sobre la necesidad de concurrir
inmediatamente al centro de salud ms cercano si el paciente presenta alguno de los siguientes signos:
aFiebre sostenida que no responde a las medidas habituales.

aHundimiento entre o debajo de las costillas (tiraje).

aRechazo del alimento.
aPresencia de palidez o cianosis.
aDificultad para dormir.
aIrritabilidad.
Prximo control: debe regresar a las 24 horas trayendo hoja de registro, aerosol y carnet de vacunacin.

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aAumento de la dificultad para respirar.

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ANEXOS

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FISIOPATOLGA DE LA OBSTRCCIN BRONQUIAL

RBOL RESPIRATORIO

BRONQUIO NORMAL

A continuacin veremos una imagen de cmo se ve afectado el bronquio cuando el paciente presenta SBO.
La inflamacin de la mucosa bronquial provocada por un virus disminuye el calibre del bronquio. Esto hace que el aire entre con
dificultad y, por lo tanto, ser menor la llegada de Oxgeno al alvolo, sitio del intercambio gaseoso. A nivel del bulbo raqudeo se
recibe la informacin de que existe hipoxia, por lo cual se le enva la orden el msculo liso bronquial de contraerse (mecanismo
de defensa masiva ante la agresin). Esta obstruccin bronquial se suma a la provocada por la propia inflamacin de la mucosa.
El obstculo al ingreso del aire se completa con el atrapamiento de aire provocado por la dificultad de salida del aire al exterior.

MUCOSA INFLAMADA

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CONTRACTURA MUSCULAR CON INFLAMACIN

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RECEPTORES BETA 2 ADRENRGICOS

Los receptores adrenrgicos constituyen una clase de protenas de la membrana celular. A ellos se unen sustancias endgenas
denominadas catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Esta unin produce la activacin de los receptores y desencadena una
respuesta en dicha clula. Diversas clulas poseen este tipo de receptores, y la unin de una sustancia estimuladora o agonista
evoca una respuesta diferente segn de qu clula se trate.
Existen diferentes tipos de receptores; reciben distinta denominacin (alfa o beta) segn el efecto que se provoca al estimularlos.
En el pulmn, un nmero variado de clulas poseen receptores adrenrgicos (beta 2) en su superficie: clulas del msculo liso
bronquial, epitelio bronquial, glndulas submucosas, endotelio.
Existen frmacos que se unen a estos receptores beta 2 adrenrgicos con accin agonista o estimulante. Se los divide en sustancias de accin corta y sustancias de larga duracin; entre las de accin corta la ms frecuentemente utilizada es el Salbutamol.
En el caso de las clulas del msculo liso bronquial, la unin de estas drogas al receptor provoca la relajacin del msculo liso y
el consiguiente incremento de calibre de la va area o broncodilatacin.
Una propiedad que muestra el receptor beta 2 agonista es el proceso de desensibilizacin durante la exposicin continua a un
agonista; sta se define como la disminucin de la respuesta al estmulo, a pesar de la continua exposicin al mismo. Con la
exposicin ms prolongada se produce una prdida neta de los receptores celulares denominada regulacin descendente. Esta
es la razn por la cual se ha desaconsejado el uso de los beta 2 agonistas en forma regular y se los emplea en forma
intermitente como medicacin de rescate de los sntomas.
Los potenciales efectos colaterales de los beta 2 agonistas son debidos en parte a la estimulacin de los receptores, que estn
ampliamente distribuidos a travs del organismo (msculo esqueltico, corazn, cerebro, vasos sanguneos) y, por lo tanto,
esperables. La estimulacin del tejido cardaco se asocia a un incremento de la frecuencia cardaca y de la presin sistlica,
aunque sin cambio en la presin arterial media. La abolicin de la vasoconstriccin compensadora en areas de pulmn mal
ventiladas puede dar lugar al desarrollo de hipoxemia.

Entre los efectos metablicos la estimulacin beta adrenrgica produce aumento de los niveles de Glucosa en sangre y disminucin de la de Potasio.
Los receptores beta 2 agonistas estn presentes desde la 16a semana de edad gestacional. En nios pequeos menores de 2
aos, el uso de esta medicacin mejor el puntaje clnico y la saturacin de Oxgeno, lo que sostiene su utilidad en este grupo
de menor edad.

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En el msculo esqueltico, la estimulacin produce su contraccin y el desarrollo de temblores.

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Direccin Nacional de Maternidad e Infancia

Edicin 2012

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