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SEGURIDAD Y SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRTICO

INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en relacin a la calidad de la
atencin y seguridad del paciente establece que: Las intervenciones de
atencin de salud se realizan con el propsito de beneficiar al paciente pero
tambin pueden causarles dao. La combinacin compleja de procesos,
tecnologas e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de
prestacin de atencin de salud puede aportar beneficios importantes. Sin
embargo, tambin conlleva un riesgo inevitable de que ocurran EA, y,
efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia. Podemos definir estos EA
como todo accidente o incidente recogido en la Historia Clnica que ha causado
dao al paciente o lo ha podido causar, ligado sobre todo a las condiciones de
la asistencia.
DEFINICIONES
Incidente sin dao (ISD): Incidente que no causa dao al paciente, bien porque
no le alcanza o, an llegndole, no tiene consecuencias.
Efecto adverso (EA): Todo incidente imprevisto e inesperado notificado por los
profesionales, que ha causado lesin y/o incapacidad y/o prolongacin de
estancia y/o exitus, como consecuencia de la atencin sanitaria y no
relacionado con la evolucin o posibles complicaciones de la enfermedad de
base del paciente.
Caso o incidente: Todo ISD o EA detectado y declarado por el profesional.
METODOLOGA
Basada en la evidencia cientfica de enfermera, en la bsqueda de bases de
datos ms importantes, as como revisin en libros, artculos especializados y
material formativo.
OBJETIVOS

Identificar qu procedimientos clnicos, diagnsticos y teraputicos son

los ms seguros y eficaces.
Garantizar la aplicacin del soporte nutricional a quien lo necesita.
Realizarlos correctamente y sin errores.
Conseguir un correcto aporte y estado nutricional del paciente crtico,
siendo necesario para ello evitar las interrupciones innecesarias.
Mantener una correcta funcin intestinal del paciente crtico.
Reconocer las indicaciones y contraindicaciones de la NE ms
habituales.
Prevenir y controlar las complicaciones derivadas de la administracin
de la NE.

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JIYAN ABDALA
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Realizar un correcto cuidado de la sonda evitando problemas

potenciales.

RESULTADOS
Los principales factores de riesgo para sufrir una EA son la complejidad del
proceso, la edad avanzada y el lugar donde se presta la atencin,
desafortunadamente las unidades de cuidados intensivos renen todos estos
requisitos.
La seguridad es una pieza imprescindible en la mejora de la calidad asistencial
de los enfermos crticos y de ah la importancia de corregir los errores que se
presentan en nuestra prctica diaria. Es importante destacar que los errores
pueden aparecer por la realizacin de acciones innecesarias, por la ejecucin
inadecuada de maniobras tiles y necesarias y por la omisin de intervenciones
benficas. Una vez detectados los errores, nuestro segundo paso ser analizar
la causa, para poder desarrollar estrategias que nos permitan su prevencin.
Es un hecho confirmado que el correcto mantenimiento del estado nutricional
del paciente de UCI asegura la reduccin de infecciones, complicaciones y
estancia hospitalaria.
En mucho de los casos, el soporte nutricional del paciente crtico queda
limitado a la nutricin enteral, este mtodo de alimentacin artificial (a travs de
sondas) suministra nutrientes al tracto digestivo cuando no es posible que el
paciente ingiera de una manera espontnea alimentos naturales aun cuando su
tracto gastrointestinal sea funcionante y accesible.
La malnutricin en el paciente hospitalizado tiene muchas y diversas
consecuencias, pudiendo afirmarse que ningn rgano o sistema es ajeno a
ella. Aos de investigacin han demostrado que la malnutricin interfiere en la
funcin muscular, en los msculos respiratorios, afectacin cardiaca, funcin
renal, afectacin intestinal y sistema inmunolgico.
Por ello, es muy importante la valoracin precoz del estado nutricional del
paciente crtico ya que permitir dirigir la terapia nutricional con mayor
fundamento.
INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL
Las indicaciones de la nutricin enteral en pacientes crticos podran englobar
aquellas situaciones patolgicas que impiden satisfaccer sus necesidades
nutricionales a travs de la alimentacin convencional, es importante destacar
que tanto la anatoma como la funcionalidad del aparato digestivo no deben
estar comprometida para recibir los nutrientes, digerirlos y absorberlos.
Por otra parte debemos aadir, que la Nutricin Enteral (NE) no estara
indicada en pacientes en los que es previsible la ingesta de alimentos por va
oral a las 72 horas siguientes al ingreso en UCI, los que presentan una
situacin terminal (en las 48 horas siguientes) o los inestables
hemodinmicamente.
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En UCI podemos encontrar diversas patologas en las que son necesarias la

realizacin de esta prctica por parte del personal de enfermeria.
Dichas patologas podramos clasificarlas en cuatro grandes grupos:
1.
Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad
de ingesta:

Trastornos del SNC.

AVC.

Neoplasias.

Traumatismos.

Enfermerdades desmielinizantes.

Depresin severa.
2.

Aumento de las necesidades nutritivas:

Fibrosis qustica.
Malnutricin.
Sepsis.
Politraumatismos.
Grandes quemados.
Sida.

3.

Alteraciones de la absorcin de nutrientes:

Enfermedades inflamatorias intestinales: Crohn y colitis
ulcerosa.

Sindrome del intestino corto.

Fstulas gastrointestinales seleccionadas.
Malabsorcin.

4.

Necesidades relativas de reposo intestinal:

Preparacin intestinal preoperatoria.
Nutricin postoperatoria inmediata.
Algunas fistulas gastrointestinales.
Enfermedades inflamatorias intestinales.
Pancreatitis.

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Podemos clasificar las contraindicaciones de la NE en dos grupos:

Contraindicaciones Absolutas.
1.
2.

Obstruccin Intestinal.
Imposibilidad de colocar una via de acceso al tracto digestivo o la
existencia de riesgo para el paciente, asociada a la colocacion de la via de

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acceso como es el caso de varices esofgicas, fractura del macizo facial o

fractura de la base del craneo.

Contraindicaciones Relativas.

1.
2.
3.
4.

Intestino corto.
Peritonitis.
Pancreatitis grave.
Hemorragia digestiva.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

La NE es un mtodo seguro y eficaz para asegurar una alimentacin
equilibrada, pero pueden surgir complicaciones en algunos pacientes. Los
motivos por los que pueden presentarse son mltiples y la actuacin que se
requiere no suele ser compleja. Las complicaciones que se presentan con
mayor frecuencia son las gastrointestinales que citaremos a continuacin:

Regurgitacin o vmitos. Para evitar dicha complicaciones deberemos

descartar en primer lugar una posicin incorrecta del paciente, colocando el
cabecero de la cama a unos 30-45. En segundo lugar, asegurarse de que la
sonda est colocada correctamente, debiendo comprobarse por auscultacin
del aire, aspiracin del contenido gstrico o por rayos X. Comprobacin de la
tolerancia mediante aspirados de dieta programados. Si an as, persisten
los vmitos y la regurgitacin junto con un aumento de residuos gstricos, es
posible la existencia de una intolerancia a la NE.

Aumento de los residuos gstricos (ARG). Es una de las complicaciones

ms frecuentes, causado por un vaciamiento gstrico alterado,
incrementndose el riesgo de sufrir aspiracin del contenido gstrico a la va
area y la posible aparicin de neumona. Si el volumen de residuos
gstricos es mayor de 500 ml en una nica aspiracin se recomienda la
reduccin de la nutricin. Los frmacos procinticos ms utilizados para el
control de estas complicaciones son: metoclopramida, domperidona,
cinitrapida y eritromicina. Se valorar la retirada de la medicacin procintica
si a las 48 horas el paciente presenta una correcta tolerancia a la NE.

Diarrea. En pacientes crticos la diarrea asociada a la NE (DANE), se

define por la presencia de uno de los dos criterios siguientes:

1.

El paciente presenta un nmero de deposiciones igual o superior a 5 en

un periodo de 24 horas.
2.
El paciente presenta al menos 2 deposiciones de un volumen estimado
de 1000ml en cada una de ellas, en un periodo de 24 horas.

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Existen diferentes factores que puede relacionarse con la diarrea que

presentan los pacientes tratados con NE: la frmula incorrecta, la velocidad de
infusin, la medicacin que recibe el paciente, la contaminacin bacteriana de
la frmula o patologas subyacentes. Una vez considerada la posibilidad de
DANE se proceder a la disminucin del ritmo de infusin o incluso, el cambio
a una va de acceso traspilrica antes de la suspensin completa.

Estreimiento: el estreimiento en paciente crticos que reciben NE, se

define por uno de los 2 siguientes criterios:

1.
2.

Ausencia de deposicin despus de 4 das de NE tras el inicio de esta.

Ausencia de deposicin durante 3 das consecutivos a partir de la
segunda semana de NE.

Las posibles causas que producen el estreimiento en estos pacientes son: los
aportes de fluidos insuficientes, dietas de bajo residuos y efectos secundarios
de la medicacin y inactividad.
Respecto al tratamiento, el primer paso es la realizacin de un tacto rectal, para
descartar impactacin fecal, despus, puede indicarse la aplicacin de enemas
de limpieza o el empleo de laxantes.
MATERIAL, EJECUCIN Y CUIDADOS DEL SONDAJE NASOGSTRICO
1.

Material

SNG
Guantes no estriles
Gasas
Lubricante hidrosoluble
Fonendoscopio
Jeringa de 50 ml
Esparadrapo hipoalergnico
Depresor
Vaso de agua (pac. Consciente)

2.

Ejecucin

Paciente Inconsciente

Higiene de manos y colocacin de guantes.

Examinar los orificios nasales.
Incorporar al paciente y realizar una ligera flexin del cuello.
La longuitud a introducir para alcanzar el estmago se calcula midiendo
la distancia desde la punta de la nariz-lbulo de la oreja-apndice xifoides.

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Introducir la sonda por el orificio nasal elegido habindola lubricado

previamente, procurando no forzala y progresar lentamente.
Una vez introducida es importante confirmar su emplazamiento,
insuflando aire por la sonda y auscultando en epigastrio, as como aspirando
el contenido gstrico con la jeringa de 50 ml. El mtodo ms seguro para
pacientes crticos es la realizacin de Rx que abarque torx y abdomen alto.
Fijar la sonda.
Paciente Consciente
El procedimiento es igual que el realizado en el paciente inconsciente,
excepto la explicacin por parte del personal de enfermera de la tcnica a
realizar.
Cuidados
Mantener la cabecera de la cama incorporada 30-40.
Realizar el cambio del esparadrapo hipoalergnico al menos una
vez al da, el lugar de sujeccin del mismo y realizar movimientos de rotacin
de la misma SNG para evitar la aparicin de UPP.
Mantener los orificios nasales limpios e hidratados.
Verificar la posicin de la SNG cada da, tomando como
referencia las marcas de la propia sonda.
Aspirar la boca del paciente para comprobar la no existencia de
dieta dentro de esta.
Despus de la administracin de cualquier medicamento a travs
de la SNG lavar la sonda con 50 ml de agua.
Cambiar la sonda siempre que esta est obstruida.
Cerrar el conector cuando no se administre nutricin.
Realizar higiene bucal del paciente al menos dos veces al da.
Vigilar el ritmo de infusin de la dieta.
Comprobar la correcta presin del baln de neumotaponamiento
en pacientes intubados o con cnulas de traqueostoma para evitar broncoaspirados.
Anotar el nmero de das que lleva colocada la SNG para
cambiarla el da que corresponda.

EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA NUTRICIN ENTERAL

El aporte nutricional es imprescindible para cualquier enfermo pero primordial
para el paciente crtico, ya que el dficit energtico en estos pacientes se
puede asociar a un aumento de su morbimortalidad. Debemos de tener en
cuenta, que existen efectos adversos asociados a la NE que citaremos a
continuacin.
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1.

Relacionados con la prescripcin.

Error en el clculo de las necesidades calricas.

Error en la indicacion del acceso nutricional.
Retraso en la instauracin de soporte nutricional.
Error en las etiquetas identificativas.
Error en la interpretacin de la orden.

2.

Relacionados con la preparacin.

Contaminacin bacteriana de los preparados nutricionales al elaborarlos.

3.

Relacionados con la administracin.

4.

5.

Error de la identificacin del paciente: poner la nutricin de otro paciente.

Conexin inadvertida entre el sistema de NE y otro sistema no enteral.
Preparados nutricionales caducados.
Durante la implantacin de SNG: colocacin incorrecta, malposicin de
la sonda, necesidad de endoscopia oral para su colocacin y por tanto
sedacin.
Neumonas de aspiracin durante la administracin de NE.
No elevacin de la cabecera a 30-45 durante la administracin de NE.
Obstruccin de la sonda de NE por administracin de medicacin.
Relacionados con la dispensacin.
Error en la dosis administrada por fallo de alarmas en las bombas de
nutricin.
Error en la confirmacin de la dosis a administrar.
Administrar una nutricin diferente a la prescrita.
No administracin de las caloras prescritas por excesivas o prolongadas
interrupciones.
No administracin de las caloras prescritas por un lento avance.
Relacionados con el seguimiento.
Sobrealimentacin o infraalimentacin.
Hiperglucemia por dficit de controles glucmicos: inexisencia de
protocolos de insulinoterapia o manejo inadecuado.
Hipoglucemia en relacin a la insulina cuando se suspende la nutricin.

FACTORES DE RIESGO Y SEGURIDAD CON LA NUTRICIN ENTERAL

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La administracin de la NE podra considerarse un procemiento poco complejo,

pero hay que tener en cuenta que se han descrito EA e incluso mortales
relacionados con la prescripcin, administracin y monitorizacin que citaremos
a continuacin.
1.

Errores en la prescripcin.

En este caso puede ocurrir, que exista un error en la prescripcin mdica, por
la eleccin de una frmula inadecuada para el paciente o por parte del personal
de enfermera, por la administracin de una frmula distinta a la prescrita o una
dosis incorrecta por intentar descifrar una letra ilegible. Para subsanar este
error es de vital importancia evitar en la medida de lo posible las rdenes
verbales y utilizar rdenes informatizadas.
2.

Errores en la administracin.

Estos pueden ser debidos a la malinterpretacin de la orden, interrupciones

frecuentes en la administracin de la NE por diversas causas o no alcanzar las
necesidades nutricionales requeridas por el paciente. Con la protocolizacin y
estandarizacin de las rdenes estos errores podran solventarse.
3.

Malcolocacin o malposicin de la sonda de alimentacin.

La experiencia en el servicio de UCI nos ha obligado a no confiar plenamente

en la correcta colocacin de la SNG a travs del mtodo auscultatorio para
diferenciar si est alojada a nivel gstrico o respiratorio. Para prevenir este tipo
de error se debe optar por la realizacin de una radiografa de trax. Es
tambien importante una vez alojada en la posicin correcta comprobar por
turno su localizacin para detectar precozmente una posible migracin del
sition del origen y cuando el paciente regrese de hacerse alguna prueba fuera
de la UCI.
4.

Contaminacin de la frmula.

En la cadena de produccin, preparacin, almacenamiento o administracin de

la frmula, est puede ser facilmente contaminada. Para evitarlo hay que
preparar las frmulas enterales con una tcnica de sepsia, utilizar lquidos
estriles para reconstituir las frmulas, usar guantes cuando se administra NE y
cambiar los sistemas, los abiertos cada 24 horas y los cerrados cada 24-48
horas.
5.

Administracin de medicamentos a travs de la sonda de alimentacin.

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Esto podra provocar la obstruccin de la SNG, reducir la eficacia de la droga

administrada o aumentar su toxicidad. Es importante no administrar ningn tipo
de medicacin directamente a travs de las frmulas, evitar dar varios
medicamentos a la vez y en el caso de que esto no sea posible, distanciarlos
en el tiempo. Se recomienda antes de dar un medicamento por sondas de
alimentacin interrumpir la nutricin, lavar la sonda con al menos 15 ml de
agua, diluir la medicacin con agua, meterla con una jeringa oral y luego lavar
de nuevo la sonda con 15 ml de agua. Posteriormente se conectar la NE al
paciente.
6.

Complicaciones Infecciosas.

Dentro de las complicaciones infecciosas debemos de hacer incapi en el caso

de la NE en las neumonas por aspiracin, esto se consigue asegurando la
posicin de la sonda antes del incio de la nutricin, elevando la cabecera de la
cama del paciente de 30-45 mientras se administra y realizando enjuagues
bucales con clorhexidina al menos 2 veces al da.

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