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    111357AnexoXIII Solicitud Exencion FCT

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    El documento es una solicitud de exención del módulo de Formación en Centros de Trabajo presentada por Samuel Guijarro Domínguez. Solicita la exención de dicho módulo del ciclo formativo de Administración de Sistemas Informáticos en Red que está cursando, debido a su experiencia laboral previa en el sector. Adjunta la documentación requerida para acreditar dicha experiencia laboral.

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    Descripción original:

    anexo

    Título original

    14102014 111357AnexoXIII Solicitud Exencion FCT

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    El documento es una solicitud de exención del módulo de Formación en Centros de Trabajo presentada por Samuel Guijarro Domínguez. Solicita la exención de dicho módulo del ciclo formativo de Administración de Sistemas Informáticos en Red que está cursando, debido a su experiencia laboral previa en el sector. Adjunta la documentación requerida para acreditar dicha experiencia laboral.

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    ANEXO XIII

    CONSEJERA DE EDUCACIN

    Comunidad de Madrid
    ENSEANZAS DE FORMACIN PROFESIONAL
    SOLICITUD DE EXENCIN DEL MDULO DE FORMACIN EN CENTROS DE TRABAJO
    DATOS PERSONALES
    Apellidos

    Nombre

    Documento de identidad

    Fecha de nacimiento

    Domicilio:

    Cdigo postal y Municipio

    Provincia

    Telfono

    EXPONE: Que est cursando en el Centro CEPAL el ciclo formativo IFCS01- ADMINISTRACION DE SISTEMAS
    INFORMATICOS EN RED de grado SUPERIOR y se halla matriculado en el mdulo profesional de Formacin en
    Centros de Trabajo de dicho ciclo.
    De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 39 del Real Decreto 1147/2011, de 29 de julio, sobre la exencin total o
    parcial del mdulo de Formacin en Centros de Trabajo por su correspondencia con la experiencia laboral,
    SOLICITA: La exencin de dicho mdulo profesional para lo que adjunta la documentacin siguiente (fotocopia compulsada):
    TRABAJADORES POR CUENTA AJENA:

    Certificacin de la Tesorera General de la Seguridad Social, del Instituto Social de la Marina o de la


    mutualidad a la que estuvieran afiliadas, donde conste la empresa, la categora laboral (grupo de
    cotizacin) y el perodo de contratacin.

    Contrato de Trabajo o certificacin de la empresa donde hayan adquirido la experiencia laboral, en


    la que conste especficamente a duracin de los periodos de prestacin del contrato, la actividad
    desarrollada y el intervalo de tiempo en el que se ha realizado dicha actividad

    TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA:

    Certificacin de la Tesorera General de la Seguridad Social, del Instituto Social de la Marina de los
    perodos de alta en la Seguridad Social en el rgimen especial correspondiente.

    Declaracin del interesado que describa la actividad desarrollada e intervalo de tiempo en el que se
    ha realizado la misma.

    Otros documentos:

    TRABAJADORES VOLUNTARIOS O BECARIOS:

    Certificacin de la organizacin donde se haya prestado la asistencia en la que consten,


    especficamente, las actividades y funciones realizadas, el ao en el que se han realizado y el
    nmero total de horas dedicadas a las mismas.

    Otros documentos:

    FOTOCOPIA DNI

    En MADRID a 30 de Octubre de 2014

    Fdo.: Samuel Guijarro Domnguez

    Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero "Historiales acadmicos", inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Proteccin
    de Datos de la Comunidad de Madrid (www.madrid.org/apdcm) y no est prevista la cesin de los mismos. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Infraestructuras y

    Servicios y la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el mismo es C/ Daz Porlier, 35 -28006. MADRID, todo lo
    cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

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