FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS

1. Cules son los valores normales de los lpidos del organismo?

Programa Nacional en Educacin en Colesterol: Guas de Tratamiento
en Adultos
Deseable

Lmite
elevado

a Elevado

Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Varones
Mujeres

<200 mg/dL
<130 mg/dL

200-239 mg/dL
130-159 mg/dL

>240 mg/dL
>160 mg/dL
>60 mg/dL

Triglicridos

<120 mg/dL

120-199 mg/dL

>200 mg/dL

>40 mg/dL
>50 mg/dL

2. Cmo es el metabolismo de las lipoprotenas?

Las lipoprotenas son partculas formadas por una fraccin proteica
denominada apolipoprotenas (Apo) y una fraccin lipdica cuya funcin
es la de solubilizar y transportar lpidos en el plasma.
Metabolismo

Quilomicrones

Se forman en el intestino y portan triglicridos provenientes de la dieta,

colesterol no esterificado y steres de colesterol.
Estos quilomicrones, muy ricos en triacilgliceroles, contienen
apoproteinas A y apoB-48, una apoprotena exclusiva de los
quilomicrones. Sin embargo, estos quilomicrones, llamados quilomicrones
nacientes, todava no contienen Apo C-II.
Los quilomicrones nacientes son secretados por las clulas intestinales y
son transportados por el conducto linftico hasta la circulacin general.
En la corriente sangunea los quilomicrones adquirirn las Apoprotenas
C-II y Apo E. La apolipoproteina C-II, ya formando parte de los
quilomicrones, activa a la Lipoprotena lipasa, enzima de las clulas
endoteliales de los capilares sanguneos, la cual cataliza la hidrolisis de
los TAG de los quilomicrones. Los cidos grasos y el glicerol liberados son
captados por las clulas adiposas, musculares y de otros tejidos vecinos
a los capilares donde la enzima realiza su accin. El glicerol tambin es
utilizado en gran medida por el hgado y los riones ser incorporado en la
glicolisis. La hidrolisis de las grasas neutras de los quilomicrones provoca
tambin la liberacin de las Apo A y Apo C-II y la perdida de tamao de
los quilomicrones, que se convierten ahora en quilomicrones

remanentes, con una proporcin relativamente alta de colesterol, que

sern captados por el hgado.
La captacin heptica de los quilomicrones remanentes se basa en una
endocitosis mediada por receptores en la superficie del hepatocito para
la ApoE presente en los quilomicrones. Es de observar que en todo este
proceso los quilomicrones han actuado como medio de transporte de los
componentes de los lpidos de la dieta, desde las clulas intestinales
hasta los tejidos perifricos como el tejido adiposo y el tejido muscular,
incluyendo el corazn, cuya actividad depende en gran medida (hasta un
80 % en ciertas condiciones fisiolgicas) de la oxidacin de cidos grasos.

VLDL

Se forma en el hgado, contiene 52% de triglicridos y 22% de colesterol

libre y esterificado.
En el hepatocito, los cidos grasos que no siguen la va oxidativa son
esterificados pasando a formar parte de los triglicridos. Los triglicridos
junto a los steres de colesterol pasan a formar parte de las VLDL que
alcanzan el torrente circulatorio.
En la sangre, las VLDL son objeto de intercambios metablicos, mediante
los cuales ceden Apo C y Apo E a las HDL.
En la pared de los vasos sanguneos de los tejidos adiposos y muscular,
las VLDL interaccin con LPL, liberando triglicridos. Una porcin
remanente
de VLDL son captados por el hgado y la otra sigue
descomponiendo sus triglicridos, transformndolos en LDL.

LDL

La nica apoproteina presente en la superficie de las LDL es la Apo B100, que, debido a los cambios estructurales en la conversin VLDL a IDL
a LDL, expone un dominio que puede interactuar con receptores de LDL
(receptores de ApoB-100) en los tejidos extrahepticos y en el hgado.
La unin de LDL con su receptor en la superficie de las clulas hepticas
inicia un proceso de endocitosis, (endocitosis mediada por receptores),
con la formacin de un endosoma. Cambios de pH provocan la
disociacin del receptor, el cual regresa a la membrana, mientras el
endosoma se fusiona con un lisosoma cuyas enzimas catalizan la
hidrolisis de esteres de colesterol y otros lpidos, as como de las
protenas presentes en la LDL.
El colesterol, los cidos grasos y los aminocidos liberados son utilizados
en el metabolismo celular. El colesterol puede ser usado para la

formacin de membranas o puede ser resterificado para su

almacenamiento, en una reaccin catalizada por la ACAT (Acyl CoA
Colesterol Acil Transferasa).
Si se analiza todo el proceso de transformacin de estas lipoprotenas,
puede observarse que el transporte de los lpidos sintetizados por el
hgado, o que llegan a l a travs de los quilomicrones remanentes, han
sido redistribuidos a los tejidos extrahepticos a travs del sistema VLDLIDL-LDL: las VLDL les proporcionan a estos tejidos grasas neutras, las IDL
son lipoprotenas de transicin TAG/colesterol y las LDL aportan
colesterol proveniente del principal rgano de sntesis (el hgado) a
aquellos
tejidos
extrahepticos
que
puedan
requerirlo,
independientemente de que posean capacidad de sntesis de colesterol
o no.

HDL

Las HDL son sintetizadas en el hgado y en el intestino delgado. Son las

lipoprotenas con mayor contenido proteico, el cual alcanza alrededor de
un 50 % del peso de la partcula.
Entre sus protenas destacan la Apo A1, la ApoE y la Apo C-II. De hecho,
las HDL actan como transportadores de ApoE y Apo C-II desde su lugar
de sntesis en el higado hacia el plasma, haciendolas accesible a otras
lipoprotenas.
La Apo A-1 es la principal protena de la HDL, y activa a la LCAT, una
enzima asociada a la HDL. El principal componente lipdico de las HDL
son los fosfolipidos (35 % del peso), y la LCAT (Lecitina Colesterol Acil
Transferasa) cataliza la transferencia de grupos acilos desde la lecitina
(fosfatidil colina) al colesterol proveniente de las membranas celulares
de los tejidos extrahepaticos, de IDL y de quilomicrones remanentes,
produciendo steres de colesterol que se disuelven en el ncleo de la
HDL, convirtindola en HDL2 y HDL3, ricas en colesterol.
Debido a que el hepatocito posee receptores para la Apo A1, principal
protena de las HDL, estas lipoprotenas enriquecidas en colesterol son
captadas por los hepatocitos, por lo que el efecto neto es un traslado de
colesterol desde los tejidos perifricos hasta el hgado (transporte
reverso de colesterol). El hgado excreta el exceso de colesterol como
sales biliares. Por ello, al colesterol asociado a la HDL se le denomina
Colesterol bueno, porque es el colesterol que ha sido recogido en los
tejidos y que ser llevado al hgado para su excrecin.
3. Cul es la fuente de las lipoprotenas y qu importancia tienen en
el organismo?

Quilomicrones

Derivaban de las grasas dietarias (exgenas) absorbidas en el intestino, y

se forman en el epitelio intestinal. Estas partculas consisten sobre todo
en triglicridos (98% de su peso) con colesterol y una sola
apolipoprotena, la B-48.
Entran en el torrente sanguneo a travs de los vasos linfticos. La lipasa
de lipoprotenas, que se encuentra en la pared interior de los capilares
sanguneos, hidroliza los triglicridos, liberando cidos grasos. Estos
entran en el tejido adiposo, donde se almacenan, y en los msculos,
donde se utilizan como combustible.

VLDL
Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) son partculas de gran
tamao ricas en triacilglicridos que se producen en el hgado a partir de
la grasa endgena, a diferencia de los quilomicrones, que transportan
grasa exgena. Las VLDL son los principales portadores de
triacilglicridos que tambin son elaborados por la lipasa de lipoprotenas
y proporcionan cidos grasos a los tejidos adiposo y muscular. Contienen
la cantidad ms alta de triglicridos y se considera un tipo de colesterol
malo, debido a que ayuda a que el colesterol se acumule en las paredes
de las arterias.

LDL

Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) son los productos finales del
metabolismo de las VLDL.Cerca del 60-80 por ciento del colesterol
plasmtico es transportado por las LDL. Los valores medios de LDL varan
entre distintas poblaciones debido a factores genticos y ambientales,
siendo sin embargo la alimentacin el principal factor determinante de
estos valores.
Si bien es necesario que exista el colesterol LDL para que ste llegue a
todos los rganos, es tambin, importante que se encuentre dentro de
valores normales (menos de 130mg/dl tanto en hombres como en
mujeres), para evitar que el exceso de colesterol se deposite, por
ejemplo, en las paredes de las arterias en forma de ateromas que
impiden la buena circulacin de sangre y por ende, el buen
funcionamiento del sistema cardiovascular.

Al mantener el colesterol LDL o malo dentro de valores normales,

disminuyen las probabilidades de padecer de un infarto de miocardio.
A las lipoprotenas de baja densidad (LDL) se les llama colesterol malo :
Por si mismas no tienen efecto nocivo, su funcin es transportar
colesterol a los tejidos de nuestro organismo pero si se encuentran en
exceso pueden acumularse en las paredes de venas y arterias.
Contienen mucha ms grasa que protenas
La grasa que contienen se adhiere a la elastina de las paredes venosas
favoreciendo la ateroesclerosis
HDL
Las lipoprotenas de alta densidad (HDL) transportan el 15-40 por ciento
del colesterol del plasma. Probablemente se forman en el torrente
circulatorio a partir de precursores generados en el hgado y en el
intestino. La principal apolipoprotena de las HDL es apoA-1. En los seres
humanos, las LDL conducen el colesterol al hgado, y las HDL pueden
transferirlo a otras partculas LDL lipoproteicas. Existen pruebas de que
las HDL protegen activamente las paredes de los vasos sanguneos
(Consenso del NIH, 1993). No se sabe si la manipulacin de los niveles de
HDL a travs de la alimentacin afecta al desarrollo de la aterosclerosis.

A las lipoprotenas de alta densidad se les llama colesterol bueno

porque:
* Proporcionalmente contienen ms protenas que grasas.
* Las protenas que contienen son afines al colesterol y grasas que
puedan encontrarse circulando en la sangre, de tal manera que al ir
circulando por el torrente sanguneo, pueden recolectar el colesterol y
grasas que se encuentren en la sangre y transportarlas al hgado y as
evitan que la grasa se acumule en las paredes de las venas y arterias
formando placas que paulatinamente van tapando las venas y arterias
(arterioesclerosis).
* Activan la eliminacin de colesterol viejo para la formacin de
membranas celulares.
* En cierta medida limpian el sistema circulatorio de la grasa que ya se
encontraba acumulada en las paredes de arterias y venas.
4. Cmo prevenir la alteracin del perfil lipdico?
Alimentacin

Como sabemos, una de las principales fuentes de colesterol proviene de

la dieta. Por lo tanto, una dieta adecuada se va a establecer teniendo en
cuenta una serie de puntos:

Reducir al mximo los alimentos con exceso de colesterol como

pueden ser los huevos, mantequilla, embutidos, vsceras, carnes de
cerdo, buey, cordero y caza, mariscos, quesos curados y
semicurados y la leche entera.
Reducir el consumo de grasas saturadas procedentes de carnes
rojas y ciertos aceites vegetales como el de palma o el de coco.
Fomentar el consumo de alimentos ricos en grasas insaturadas, ya
sean monoinsaturadas como el aceite de oliva; o poliinsaturadas
(cidos grasos omega-3 y omega-6) pincipalmente en pescados
grasos, frutos secos y aceites vegetales como el de girasol o el de
soya. Estas grasas insaturadas tienen la virtud de disminuir los
niveles sanguneos del colesterol LDL aumentando sin embargo los
niveles del colesterol HDL.

Sobrepeso y obesidad.
Como objetivo inicial, reduccin del peso corporal aproximadamente en
un 10% en un perodo de 6 meses, utilizando todas las herramientas al
alcance: dieta hipocalrica, incremento de la actividad fsica, tcnicas de
modificacin del comportamiento, tratamiento farmacolgico e incluso
ciruga baritrica en casos de obesidad mrbida.
Actividad fsica regular
Debe formar parte integral de la reduccin del riesgo de ECV, con
independencia del grado de sobrepeso. Se recomienda un objetivo
mnimo de 30 min, 3 o 4 das a la semana. Los pacientes de alto riesgo
precisarn de supervisin mdica antes de iniciar una actividad
programada.

Abandono del consumo del tabaco

Se debe informar al paciente de los peligros que entraa la persistencia
del hbito tabquico y ofrecerle la posibilidad de utilizar todos los
recursos sanitarios para que el tratamiento sea coste-efectivo, desde
tcnicas de apoyo de modificaciones conductuales hasta tratamientos
farmacolgicos (bupropin, chicles, inhaladores o parches de nicotina,
etc.).
Control de la hipertensin arterial

En los pacientes de alto riesgo con lesin de rganos diana o ECV clnica,
el objetivo del tratamiento es reducir la presin arterial hasta cifras
inferiores a 130/85 mmHg.
Para personas con mltiples factores de riesgo y previsin de EC inferior
al 20% a los 10 aos, el consenso del ATP-III sita el objetivo lipdico,
basado en las concentraciones de cLDL, en menos de 130 mg/dl, de
modo que el tratamiento deber iniciarse cuando las concentraciones de
cLDL sean iguales o superiores a 130 mg/dl. Para personas con mltiples
factores de riesgo y proyecciones de riesgo coronario a los 10 aos
inferiores al 10%, el objetivo de cLDL sigue siendo menos de 130 mg/dl,
pero se permite diferir el tratamiento farmacolgico hasta que las
concentraciones de cLDL sean iguales o superiores a 160 mg/dl.
5. Cundo est indicado el uso de frmacos en el manejo de las
dislipidemias?
En pacientes con dislipidemia, las modificaciones del estilo de vida son
indispensables, sin embargo, puede resultar casos resultan insuficientes
para alcanzar las concentraciones deseados de lpidos de acuerdo al nivel
de riesgo cardiovascular y por lo tanto, el tratamiento farmacolgico es
necesario. Tambin se recomienda explicar las posibles reacciones
adversas y costo.
El tratamiento farmacolgico de la dislipidemia desempea un papel
decisivo en el tratamiento del riesgo cardiovascular mejorando el perfil
de lpidos, retardando la progresin de la aterosclerosis, estabilizando
placas propensas a la ruptura, disminuyendo el riesgo de trombosis
arterial y mejorando el pronstico cardiovascular.
Los medicamentos empleados en el tratamiento de las dislipidemias son:
1. Estatinas . (Inhibidores de la HMG CoA Reductas a)
2. Fibratos (Derivados del cido fbrico)
3. Ezetimiba
4. Secuestrantes de cidos biliares
5. Niacina
6. Acido g rasos Omeg a-3

BIBLIOGRAFA

Katzung B. Farmacologa
McGrawHill; 2013.

bsica

clnica.

1st

ed.

Mxico:

Rubio M, Moreno C, Cabrerizo L. Guas para el tratamiento de las

dislipemias en el adulto: Adult Treatment Panel III (ATP-III).
Endocrinologa y Nutricin. 2004;51(5):254--265.
2. Alcocer Daz L, Garca de Len A. Gua de tratamiento
farmacolgico de dislipidemias para el primer nivel de atencin.
Secretaria de Salud UNAM. 2014.