Septiembre 2009

Vol. III - Nmero 2

pp. 82-93

www.nutricionclinicaenmedicina.com

Nutricin Clnica en Medicina 2009

[ r e v i s i n ]
Arginina, indicaciones
y aplicaciones clnicas
D. A. de Luis Romn, R. Aller de la Fuente y O. Izaola Juregui
Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Valladolid.
Unidad de Apoyo a la Investigacin. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Palabras
clave

>> RESUMEN

La arginina es un aminocido semiesencial, su sntesis se realiza fundamentalmente en el rin a partir de la citrulina procedente del intestino y de un
arginina, cicatrizacin,
donante de nitrgeno, que habitualmente es el cido asprtico. La arginina esta
ciruga, lceras
implicada en una gran cantidad de vas fisiolgicas. Este aminocido presenta
por presin
efectos secretagogos, especialmente de la hormona del crecimiento, la insulina,
la prolactina, y el glucagn. Adems, tiene la capacidad de actuar como precursor de la sntesis de ornitina, que es el sustrato de la sntesis de poliaminas, prolina y glutamato. Por otra
parte, ha demostrado incrementar la cicatrizacin de heridas, mejorar la funcin inmunolgica celular, y
actuar en el ciclo de la urea. La utilidad de este aminocido puede tener gran relevancia en nuestra prctica clnica, pudiendo centrar los estudios que han evaluados sus implicaciones teraputicas en; trabajos
en pacientes quirrgicos, en pacientes crticos, en ulceras por presin, y en otras posibles indicaciones
como enfermedades del ciclo de la urea, intolerancia lisinurica, defecto del trasporte de creatina, aciduria
glutrica tipo I., deficiencia de guanidinoacetatoaminotransferasa, hipertensin pulmonar, asma, encefalopata mitocondrial y enterocolitis necrotizante. En los pacientes crticos es necesario sealar la precaucin en los que presenten sepsis severa. En los pacientes quirrgicos y con ulceras por presin, los
beneficios obtenidos han sido en diferentes variables clnicas como cicatrizacin, estancia hospitalaria e
infecciones, sin embargo es dificil extraer un beneficio claro de la arginina de manera aislada ya que la
mayor parte de trabajos utilizan formulas nutricionales que incluyen varios inmunonutrientes.
Nutr Clin Med 2009; III (2): 82-93

Key words

>> ABSTRACT

Arginine is a semi-essential amino acid, its synthesis occurring mainly at the

kidney from citrulline, which comes from the small bowel and a nitrogen
donor, which usually is aspartic acid. Arginine is implicated in a great number
of physiological pathways. This amino acid has secretagogue effects, particularly on growth hormone, insulin, prolactin, and glucagon. Besides, it has the
ability to act as a precursor of ornithine synthesis, which is the substrate in the
polyamine, proline, and glutamate synthesis pathway. On the other hand, it has been shown to increase
wound healing, improve cellular immunological function, and act on the urea cycle. The usefulness of
this amino acid may be very relevant to our clinical practice focusing the studies that have assessed its
therapeutically implications with surgical patients, critically ill patients, pressure ulcers, and other possible indications such as diseases of the urea cycle, lysinuric intolerance, creatinine carrier defects, type
I glutaric aciduria, guanidine acetate aminotransferase deficiency, pulmonary hypertension, asthma,
arginine, wound
healing, surgery,
pressure ulcers

> 82 <

Nutr Clin Med

D. A. de Luis Romn, R. Aller de la Fuente y O. Izaola Juregui

mitochondrial encephalopathy, and necrotizing enterocolitis. In critically ill patients, caution is necessary in those presenting severe sepsis. In surgical patients and those with pressure ulcers, the benefits
obtained have been observed in different clinical variables such as wound healing, hospital stay, and
infections; however, it is difficult to draw a clear benefit of arginine as a single nutrient since most of
the works have used nutritional formulas including several immunonutrients.
Nutr Clin Med 2009; III (2): 82-93

Correspondencia
D. A. de Luis Romn. Director IEN. Los Perales, 16. 47130 Simancas (Valladolid). www.ienva.org

>>INTRODUCCIN
En estas dos ltimas dcadas hemos modificado
nuestros antiguos dogmas en la nutricin, del
concepto de nutriente como toda sustancia asimilable presente en los alimentos, que nos permite obtener energa, construir y reparar tejidos
y regular los procesos metablicos se ha pasado
al concepto de inmunonutriente que es una sustancia que, a diferencia de un nutriente clsico, es
capaz de mejorar el sistema inmunolgico1.
Dentro de estos inmunonutrientes podemos
incluir algunos que son aminocidos (arginina y
glutamina), otras que son grasas (cidos grasos
omega 3, eicosapentaeonoico, docosahexaenoico),
minerales (zinc), vitaminas (vitamina C, vitamina E), cidos desoxiribonucleicos y un largo
etc que seguro aparecern durante estos prximos aos. En esta revisin vamos a evaluar el
papel de un aminocido semiesencial como es la
arginina.

>>FISIOLOGA
La arginina es un aminocido esencial condicionado, bibsico, con un peso molecular de 175 Kd
y es el transportador de nitrgeno ms abundante en nuestro organismo. Su sntesis se realiza fundamentalmente en el rin a partir de la
citrulina procedente del intestino y de un
donante de nitrgeno, que habitualmente es el
cido asprtico. El intestino delgado transforma
los aminocidos de la dieta, incluyendo glutamina a citrulina, cerrndose de esta manera el
crculo2.

La arginina sirve como precursor para la sntesis

de protenas, as como la sntesis de urea, xido
ntrico, creatina y agmatina. La arginina es el sustrato de 4 enzimas encargadas de su metabolismo:
la arginasa, la xido ntrico sintetasa, arginina: glicina amidinotransferasa y arginina descarboxilasa. La presencia de una diferenciada expresin
tisular de los enzimas as como de los trasportadores implicados en el metabolismo de la arginina
produce diferentes resultados metablicos.
Las fuentes de arginina libre son las protenas de
la dieta (producindose una sntesis del 40% a
nivel intestinal antes de alcanzar la circulacin
portal), el turnover de las protenas corporales
(representa aproximadamente el 85% de la arginina circulante) y la va endgena de sntesis de
novo.
Teniendo en cuenta que existe una sntesis de
novo, nos podramos preguntar el porqu de su
semiesencialidad en el ser humano. Las situaciones de estrs, infecciones y la prematuridad, son
las 3 situaciones que requieren aportes extras de
arginina y le convierten en un aminocido semiesencial. Por ejemplo, la sntesis de novo en el feto
ocurre en el enterocito, sin embargo la expresin
del gen que produce la enzima fetal argininosuccinato sintetasa y argininosuccinato liasa es baja,
requiriendo el influjo positivo del cortisol de
nio, el cual no alcanza suficientes niveles en los
prematuros. Durante el periodo de lactancia, la
mayor fuente de arginina es la biosntesis intestinal a partir de la citrulina. A medida que pasan
los meses, la actividad de estos dos enzimas
(argininosuccinato sintetasa y argininosuccinato

Nutr Clin Med

Arginina y nutricin clnica

> 83 <

TABLA I. ENZIMAS Y METABOLITOS RELACIONADOS CON LA ARGININA

Enzima

Metabolito

Funcin

xido ntrico sintasa

xido ntrico

Relajacin del endotelio,

mediador de respuesta inmune

Arginasa

Ornitina

Mantenimiento del ciclo de la urea

Produccin de colgeno

Arginina decarboxilasa

Agmatina

Sealizacin tisular, neurotransmisin,

inhibicin de proliferacin celular

Arginina: glicina aminotransferasa

Creatina

Actividad ATPasa,
liberacin de neurotransmisores,
homeostasis del calcio

liasa) disminuye hasta hacerse indetectable a

nivel intestinal. En este momento existe una transicin a la va (eje rin-intestino), en el cual la
citrulina es producida en las clulas epiteliales
del intestino delgado, a partir de la glutamina y
el glutamato. Esta citrulina es secretada al
torrente sanguneo y el rin extrae esta citrulina
del torrente sanguneo produciendo arginina a
nivel del tbulo proximal. Por otra parte la
secuencia de la conversin de ornitina a citrulina
y a arginina no ocurre en el eje rin-intestino,
sino en el ciclo de la urea.
El ciclo de la urea esta compuesto por 5 enzimas:
carbamil fosfato sintetasa 1, ornitintranscarbamilasa, argininosuccinato sintetasa, argininosuccinato liasa y arginasa. Como curiosidad las nicas clulas que poseen estos 5 enzimas del ciclo
son los hepatocitos periportales.
La arginasa desdobla a este aminocido en urea y
ornitina, mientras que la xido ntrico sintetasa
genera xido ntrico. La oxido ntrico sintetasa
tiene tres isoformas, siendo la tipo 2 la que se
activa por citoquinas proinflamatorias y endotoxinas, de forma que la produccin de xido
ntrico aumenta en las situaciones de estrs (isoforma inductiva)3. En condiciones normales predomina la actividad de la arginasa y la produccin de metabolitos relacionados con la ornitina,
en situaciones clnicas de estres (sepsis, ciruga,
fiebre, traumatismos, quemaduras, etc.), prevalece la expresin de la isoforma tipo 2 y la produccin de xido ntrico.

> 84 <

La arginina est implicada en una gran cantidad

de vas fisiolgicas. Este aminocido presenta
efectos secretagogos, especialmente de la hormona del crecimiento, la insulina, la prolactina y el
glucagn. Adems, tiene la capacidad de actuar
como precursor de la sntesis de ornitina, que es el
sustrato de la sntesis de poliaminas, prolina y glutamato. Por otra parte, ha demostrado incrementar la cicatrizacin de heridas, mejorar la funcin
inmunolgica celular y actuar en el ciclo de la
urea. En el ciclo de la urea, adems de eliminar
nitrgeno en forma de urea, produce agmatina
(relacionada con la sealizacin celular y la neurotransmisin) y creatina (relacionada con la liberacin de neurotransmisores y la actividad ATPasa).
No podemos olvidarnos que la arginina es el
nico precursor del xido ntrico; esta sustancia es
un potente vasodilatador que interviene en la
regulacin de la circulacin sistmica y esplcnica4. En la tabla I a modo de resumen se muestran
los 4 enzimas ms importantes, as como los metabolitos con sus principales funciones.
Realizando una revisin global de las funciones
de la arginina en las diferentes vas metablicas,
podramos resumirlas por tanto en:

Sntesis de xido ntrico.

Detoxificacin de amonio.
Sntesis de creatina.
Regulacin de la homeostasis.

En cuanto a la sntesis de xido ntrico, debemos

recordar que este xido es un factor relajante del

Nutr Clin Med

D. A. de Luis Romn, R. Aller de la Fuente y O. Izaola Juregui

endotelio, presentando funciones como neurotransmisor, mediador de la respuesta inmune y

funciona como una seal de transduccin
molecular. Las diferentes isoformas de la xido
ntrico sintasa presentan un sitio de unin a la
arginina, que la convierte en oxido ntrico y
citrulina.
Con respecto al papel en la detoxificacin de
amonio, la arginina juega un papel esencial,
siendo indispensable para que el amonio se detoxifique a travs de esta va. Su participacin en
esta va se debe a que la arginina es un activador
alostrico de la N acetil glutamato sintetasa, el
cual activa alostericamente la carbamil fosfato
sintetasa. Un segundo proceso lo genera la arginina al entrar en el hgado va porta y metabolizarse a travs de la arginasa mitocondrial, produciendo citrulina y aspartato, potenciado el
ciclo de la urea.
En estos momentos, el papel de la creatina a nivel
del sistema nervioso central se ha revelado como
muy importante. De este modo la creatina acta
activando la ATPasa Na-K, la homeostasis del
calcio, la liberacin de neurotransmisores, as
como el mantenimiento de los potenciales de
membrana. Esta accin a nivel del sistema nervioso central es todava ms importante en el
desarrollo embrionario y en el crecimiento axonal de los nios. El aminocido arginina, dona
grupos guanidino, que combinados con glicina
producen la creatina.
Con respecto al ltimo papel de la arginina, en la
regulacin de la homeostasis, es realizado
actuando sobre enzimas de su propio metabolismo. Por ejemplo, los niveles elevados de arginina inhiben la actividad de los enzimas (argininosuccinato sintetasa y argininosuccinato liasa).
Tambin en situaciones de concentraciones elevadas, se poduce una disminucin en el RNA-m
de la xido ntrico sintasa inducible.

>>INDICACIONES CLNICAS
La utilidad de este aminocido puede tener gran
relevancia en nuestra prctica clnica, pudiendo
centrar los estudios que han evaluado sus implicaciones teraputicas en trabajos en pacientes
quirrgicos, en pacientes crticos, en lceras por
presin y en otras posibles indicaciones.

Pacientes crticos y quirrgicos

En los dos primeros apartados se utilizan frmulas de nutricin enteral suplementadas con arginina. Debemos recordar que en la prctica diaria
las frmulas de nutricin artificial que utilizamos habitualmente no poseen arginina o la
incluyen en pequeas cantidades (menos de 0,51 g por litro de frmula). Algunas frmulas
inmunomoduladoras si que estn suplementadas con este aminocido (tabla II), la arginina
est presente en unas concentraciones que oscilan desde 0,45 g/100 ml a 1,47 g/100 ml.
En la actualidad existe una presentacin de un
mdulo en polvo de L-Arginina en sobres, que
contienen 7 g de L-arginina y otra presentacin
en vial que incluye 7 g por vial (tabla III). Existen
tambin unos suplementos que han sido comercializados con la indicacin de tratamiento de las
lceras por presin, fundamentadas en la suplementacin con arginina (tabla IV).
Respecto a la dosis a utilizar, debemos recordar
que en la dieta normal la arginina representa el
5,4% de la protena ingerida a partir de los alimentos. En los trabajos con nutricin artificial la
dosis empleada va desde 10 g a 30 g al da. No
obstante debemos tener en cuenta que con dosis
elevadas podemos aumentar la tasa de episodios
de diarrea y no debemos olvidar la posibilidad de
episodios de mielolisis pontina al aumentar la
natriuresis inducida por el oxido nitrico.
El primer grupo de estudios que vamos a evaluar
son los relacionados con los pacientes sometidos
a ciruga y pacientes crticos. Sin embargo es difcil evaluar la eficacia de la arginina en este tipo
de trabajos, ya que la mayor parte de ellos han
sido realizados con frmulas que incluan varios
inmunonutrientes. Uno de los trabajos ms precoces que se realizaron con arginina son los del
grupo de Daly5 en pacientes tras ciruga mayor.
La nutricin suplementada con arginina produca una recuperacin ms rpida de la funcin de
los linfocitos T.
Posteriormente aparece otro trabajo6 en que se
compara la respuesta en pacientes crticos, 20 de
ellos con una frmula enteral enriquecida con
arginina y 17 con una dieta estndar. No detectan
diferencias clnicas aunque demuestran que es
bien absorbida y que se metaboliza fundamentalmente a ornitina. Otro trabajo realizado en

Nutr Clin Med

Arginina y nutricin clnica

> 85 <

TABLA II. PREPARADOS COMERCIALES CON ARGININA EN SU COMPOSICIN

Nombre comercial

Kcal/ml

Proteinas
(gr/100 ml)

Grasas
(gr/100 ml)

Carbohidratos
(gr/100 ml)

Arginina
(gr/100 cc)

Alitraq

5,27
42% pptido

1,5
53% MCT

16,4

0,45

Impact

5,6

2,76
27% MCT

13,4

1,25

Impact 1.5

1,5

8,4

6,9

14

1,87

Impact glutamina

1,3

7,8

4,3

15

1,63

Pentaset intensive (*)

1,25

6,22

4,86
40% MCT

13,58

0,63

Perative

1,3

6,7

3,7
40% MCT

17,7

0,85

Cubison

5,6

4,4

15,5

0,84

Cubitan

1,25

9,8

3,6

13,58

1,47

Crucial

1,5

9,4

6,76

13,5

1,2

2,2

12

1,4

1,3

8,1

4,2

12

Immun Aid
Intensical
* Retirado del mercado.

TABLA III. MDULOS DE ARGININA

100 g

Resource
Arginaid
(sobres 7 g)

Arginina NM
(vial 5 g/20 ml)

Kilocaloras

238

400

Protenas (g)

71

99

L Arginina (g)

71

99

Hidratos de carbono (g)

3,6

Lpidos

pacientes crticos politraumatizados mostr

cmo con una frmula enteral con varios
nutrientes inmunomoduladores, incluyendo

> 86 <

arginina (ImmunAid), disminua las complicaciones spticas eran menores (22% vs. 43%)7. Posteriormente aparece un trabajo de8, tambin con
una frmula mixta enriquecida en arginina
(ImmunAid), donde se demuestra tambin una
menor tasa de infeccin en general (31% vs. 65%)
y especialmente de abscesos intraabdominales
(6% vs. 35%), por lo que observan menor consumo de antibiticos, menor estancia de UCI y
en toda la hospitalizacin, con el consiguiente
menor costo econmico.
Otro grupo de trabajos con una frmulas mixtas
enriquecidas con arginina (Impact), pero tambin con cidos grasos omega 3 y cido ribonucleico, han sido realizados en pacientes crticos.
En un trabajo multicntrico9 con 200 pacientes
con soporte enteral, en concreto slo 85 pacientes
recibieron al menos 5.750 cc de nutricin enteral

Nutr Clin Med

D. A. de Luis Romn, R. Aller de la Fuente y O. Izaola Juregui

TABLA IV. SUPLEMENTOS CON INDICACIN

EN LCERAS POR PRESIN
Cubitan

Impact

Clinutren
Repair

1,25

1,25

Protenas (g)

5,5

9,3

Arginina (g)

1,2

1,1

0,37

Zinc (mg)

3,6

1,5

3,04

Vitamina C (mg)

100

6,6

100

Vitamina A (ug)

95,2

98,5

60

Vitamina E (mg)

15,2

1,3

100 kcal
Kilocaloras (ml)

en total, siendo este subgrupo el que present

beneficios. No obstante, el grupo con frmula
mixta present menos das de hospitalizacin,
pero slo significativo en el subgrupo que tolera
la nutricin enteral. Otro trabajo similar realizado en nuestro pas con la misma frmula mixta
enriquecida con arginina10, no se encuentran
diferencias significativas, aunque como el trabajo anterior encuentran menor incidencia de
neumonas (12% vs. 21%) y mayor de mortalidad
(12,5% vs. 7,1%).
Otro trabajo11, utilizando tambin Impact, no
observ diferencias en cuanto a la incidencia de
neumona o infecciones en general, aunque s
menos das de hospitalizacin de forma significativa en el subgrupo que recibe mayor cantidad
de nutricin enteral y una mayor tendencia a la
mortalidad (48% vs. 44%). Un grupo espaol12,
con la misma frmula observa una menor mortalidad (19,1% vs. 32,2%).
Tambin existen trabajos en pacientes sometidos
a ciruga mayor programada; ste es el grupo de
estudios con mayor nmero de pacientes, y en la
mayora realizados con la misma frmula inmunomoduladora (Impact). Existe un grupo de trabajos que ha estudiado esta frmula en el postoperatorio. En todos los casos se observ una
reduccin de las infecciones postoperatorias e
incluso de la estancia hospitalaria13-18. Existen
tambin trabajos que han evaluado esta misma
frmula con administracin pre y postoperatoria19,20, detectndose menor tasa de infecciones y
de complicaciones de la herida, apareciendo

beneficios incluso en pacientes bien nutridos.

Como en los trabajos realizados en pacientes crticos, en este grupo de pacientes tambin se utilizan frmulas con varios inmunonutrientes, por
ello es difcil extraer conclusiones de manera aislada con respecto a la arginina.
Nuestro grupo21-23 ha comparado los efectos postoperatorios de una dieta enriquecida exclusivamente con arginina y fibra frente a una estndar
en pacientes con ciruga de cabeza y cuello. Los
resultados son esperanzadores en cuanto a una
menor incidencia de fstulas, con una buena tolerancia de la dieta sin presentar una mayor tasa de
diarreas. Otros autores con frmulas mixtas24
han mostrado beneficios en la cicatrizacin de
pacientes intervenidos de cncer de estmago.
A pesar de todos estos datos esperanzadores, la
utilizacin de las frmulas enriquecidas en arginina se situ bajo sospecha para pacientes crticos desde la aparicin de las Guas Canadienses25. Los efectos negativos de estas frmulas en
pacientes crticos pueden ser debidas a un
aumento no controlado en los niveles de xido
ntrico secundario al aumento de la produccin
de este a partir de la arginina, que producira una
inestabilizacin hemodinmica y una alteracin
de la respuesta inmune. Esta corriente de opinin se ha mantenido en estos aos, de este
modo la revisin de Davies26, tras analizar las
guas canadienses, nueva-zelandesas y las europeas, recomienda la no utilizacin de frmulas
inmunomoduladoras en pacientes con sepsis
severa. Jones et al.27 recomiendan en su ltima
revisin la utilizacin de frmulas enriquecidas
en antioxidantes, omega 3 y glutamina en pacientes crticos, sin embargo no recomiendan la utilizacin de arginina al no disminuir la mortalidad
en este grupo de pacientes e incluso poderla
aumentar en determinadas circunstancias.

Pacientes con lceras por presin

Las lceras por presin se definen como un rea
de dao localizada en la piel y en los tejidos subyacentes causados por la presin, friccin o combinacin de ambos28. La prevalencia de esta patologa oscila entre un 3 a un 70%, dependiendo de
variables como el tipo de paciente, la patologa
de base, la presencia de diabetes y/o arteriopata, la movilidad, el tipo de institucin en la que
esta ingresado, etc.29.

Nutr Clin Med

Arginina y nutricin clnica

> 87 <

La presencia de lceras por presin se asocia con

un incremento de la morbi-mortalidad. Existe
entre 4 y 6 veces ms riesgo de muerte en un
paciente con lcera por presin30. La calidad de
vida tambin se ve afectada por el dolor, exudacin, modificacin de la imagen corporal, as
como la limitacin en la movilidad que pueden
producir estas lesiones. Las complicaciones
infecciosas son ms frecuentes, necesitando ms
das de hospitalizacin31. Por ello, las consecuencias econmicas son enormes, el coste anual de
tratar las lceras por presin en Gran Bretaa se
calcula en uno 1.065 millones de euros y en
EEUU de 2,4 billones de euros32.
Los mecanismos por los que la situacin nutricional est implicada en el riesgo y evolucin de
las lceras por presin son variados. En primer
lugar, por la reduccin del aporte de nutrientes
al mantenimiento y reparacin de los tejidos; en
segundo lugar, por la disminucin de la masa
grasa con su efecto almohadilla, y, en tercer
lugar, por la reduccin de la actividad fsica,
disminucin de la motilidad y presencia de
edema.
El correcto aporte de macro y micronutrientes es,
por tanto, importante en esta patologa. En principio es preciso un aporte hiperproteico, que
puede oscilar desde los 1,2 a 1,5 g de protena/kg
de peso ideal, lo que representa aproximadamente un 20% de las necesidades calricas.
Durante los procesos de cicatrizacin se incrementa la sntesis de protenas en la zona de la
herida. Si existe un dficit de aminocidos, se
reduce la sntesis de protenas. Un ejemplo de
esta situacin es el aminocido arginina, demostrndose que durante la cicatrizacin puede convertirse en un aminocido esencial33. Se ha
demostrado que dosis de arginina entre 17 y 24 g
al da mejoran el depsito de colgeno en las
heridas34. Con respecto al aporte de hidratos de
carbono, se recomiendan que representen entre
un 55 y 60% del aporte calrico total y con un alto
aporte de hidratos de carbonos complejos. Los
objetivos de este aporte son mltiples; en primer
lugar aportar caloras a los pacientes para evitar
el consumo de protenas endgenas. En segundo
lugar, la presencia de hidratos de carbono de
absorcin lenta permite que la glucemia no sea
tan elevada y no se produzcan fenmenos de glicosilacin proteica. Estos fenmenos de glicosilacin pueden empeorar el trasporte de vitamina C
al interior de las clulas e inhibir la proliferacin

> 88 <

de fibroblastos, produciendo un empeoramiento

en la cicatrizacin de las heridas35.
Con respecto a las grasas, deben representar un
20-25%, son importantes en los procesos de cicatrizacin al vehicular cidos grasos esenciales
como los cidos linoleico y linolnico, componentes fundamentales de las membranas celulares, sobre todo en una situacin de alto recambio
tisular como es la cicatrizacin de una lcera.
Tampoco debemos olvidarnos que los cidos
grasos de la serie omega 3, presentan fenmenos
antiinflamatorios, inmunomoduladores y vasodilatadores, todos importantes para los procesos
de cicatrizacin36. Con respecto a las vitaminas y
minerales, con los conocimientos fisiolgicos
que tenemos en la actualidad, existen una serie
de ellas que presentan un gran inters (vitamina C,
vitamina E, Vitamina A, vitamina K, hierro, cobre
y zinc). No obstante el nutriente que ms inters
despierta es la arginina, sin embargo los trabajos
relacionados con las ulceras de presin, en la
mayor parte de ellos se han utilizado zinc y vitamina C. Por tanto existen escasos trabajos que
evalen el papel de la administracin de arginina en este tipo de pacientes, y adems nunca
de manera aislada. En el trabajo de Fras Soriano
et al.37 se trataron 39 pacientes con lceras de presin estadio III y IV, en una sola rama de intervencin con un suplemento que contena 3 g de
arginina, 250 mg de vitamina C, y 9 mg de zinc,
mostrando una reduccin del 29% del tamao de
la lcera, con una reduccin significativa de la
exudacin y del tejido necrtico. En el trabajo de
Desneves38, se randomizaron 16 pacientes con
lceras por presin con estadios II, III y IV en
cada grupo, recibiendo el primer grupo una
dieta estndar del Hospital, el segundo grupo
una dieta estndar junto a un suplemento hiperproteico y energtico y el tercer grupo la dieta
estndar junto aun suplemento hiperproteico y
energtico enriquecido en arginina 9 g, vitamina C
500 mg y zinc 30 mg. Mostrando slo mejora
estadsticamente significativa en los procesos de
cicatrizacin de la lcera el grupo con el preparado enriquecido [puntuacin PUSH (Pressure
Ulcer Scale for Healing)].
En un metanlisis39 se han evaluado 15 trabajos
de los cuales 8 son ensayos randomizados,
donde se demuestra como los suplementos orales (250-500 kcal) durante 2-26 semanas se asocian con un incidencia baja de desarrollar ulceras
por presin (0,75; IC95% 0,62-0,89) en pacientes

Nutr Clin Med

D. A. de Luis Romn, R. Aller de la Fuente y O. Izaola Juregui

Con respecto al ciclo de la urea, en todos los

pacientes que presentan esta metabolopata,
excepto en los que presentan un dficit de arginasa, la arginina es un aminocido esencial. En
estos pacientes la suplementacin con arginina,
restaura la detoxificacin de amonio, la produccin de oxido ntrico y la produccin de creatina,
as como un aumento de la sntesis de protenas.
Podramos incluso dar una equivalencia detoxificadora de la arginina administrada, as en el
dficit de argininsuccinatosintasa, la administracin de un mol de arginina elimina un mol de
nitrgeno, en el caso del dficit de argininsucinatoliasa cada mol de arginina elimina dos moles
de nitrgeno40. Con respecto a la dosis utilizada,
depende de la edad del paciente y del dficit
enzimtico existente. Pudiendo oscilar las dosis
entre 100 y 700 mg/kg de peso y da.

de alto riesgo. Este trabajo con respecto a los

estudios de prevencin secundaria, seala que
dado la heterogeneidad de los suplementos utilizados slo se puede comentar que analizados
individualmente los diferentes diseos, los preparados enriquecidos en algunos nutrientes parecen ser superiores que los preparados estndar.

Patologas miscelneas
Para finalizar debemos recordar que existe un
grupo de patologas con menor prevalencia que
las anteriores que precisan en su tratamiento la
suplementacin con arginina (tabla 5), como por
ejemplo: enfermedades del ciclo de la urea, intolerancia lisinrica, defecto del trasporte de creatina, aciduria glutrica tipo I, deficiencia de
guanidinoacetatoaminotransferasa, hipertensin pulmonar, asma, encefalopata mitocondrial
y enterocolitis necrotizante.

Con respecto a los dficits de creatina, se han descrito tres deficiencias. Un defecto del transporta-

TABLA V. PATOLOGAS CON INDICACIN CLNICA DE ARGININA

Enfermedad

Implicaciones

Enfermedad ciclo de la urea

Incrementa el aporte de nitrgeno

Incrementa el flujo de urea
Se adeca la produccin de creatinina
Se adeca la produccin de NO

Intolerancia lisinrica

Se restaura la funcin del ciclo de la urea

Alteraciones vasculares

En neonatos con hipertensin pulmonar,

no obstante a largo plazo no se mantiene la dilatacin

MELAS (Mithocondrial Encephalophaty,

Latic Acidosis and Stroke-like episodes)

Se mejora la funcin endotelial

Disminuye la severidad de los episodios enceflicos

X- defecto transporte de creatinina

Sirve de sustrato para la produccin de creatinina

en el SNC al ser transportada a travs de la BHE
por el transportador catinico y (+)

Asma

Produccin de xico ntrico para mantener el tono

broncodilatador
Problema, se activa va de sntesis de ornitina,
prolina y poliaminas con remodelado bronquial

Aciduria glutrica tipo I

por defecto de glutarylCoA dehidrogenasa

Inhibicin competitiva del transporte de la l-lisina

a travs del transportador y +

Enterocolitis necrotizante

Se restaura la produccin de NO
Se incrementa la estabilidad vascular

Nutr Clin Med

Arginina y nutricin clnica

> 89 <

dor de creatina (ligado a X) y dos deficiencias

enzimticas (argininglicina aminotransferasa)
(AGAT) y la guanidinoacetato metiltrasferasa
(GAMT). En los pacientes con dficit de GAMT, se
acumula la guanidinoacetato, siendo este metabolito txico a nivel cerebral y por tanto tenemos que
limitar la ingesta de arginina. En los pacientes con
l dficit de transporte, debemos administrar arginina, pudiendo atravesar la barrera hematoenceflica (transportador y+), supliendo de esta
manera el transporte de creatina41.
La aciduria glutrica tipo I se produce por un
dficit de glutaril-coA deshidrogenasa con afectacin cerebral. El tratamiento de eleccin de
esta patologa para evitar a nivel cerebral la acumulacin de cidos dicarboxlicos txicos, es la
limitacin diettica de lisina y triptofano. Sin
embargo la respuesta a esta terapia es parcial. Si
repasamos la fisiologa de estos aminocidos, el
trasporte a travs de la barrera hematoenceflica
se realiza por el sistema transportador y+,
pudiendo competir en este transportador la
arginina, de este modo la suplementacin con
arginina producira una disminucin en el trasporte de lisina y triptofano42.
Otra posible utilidad de este aminocido es la
que aprovecha su papel vasodilatador a travs
de la produccin de oxido ntrico. De este modo
en algunos protocolos se ha evaluado su utilidad en la hipertensin pulmonar 43, el problema
es la ausencia de accin a largo plazo. Este papel
dilatador tambin se ha investigado en los
pacientes con asma. En este grupo de pacientes,
la actividad arginasa esta aumentada, sugiriendo una disminucin de la disponibilidad de
arginina en los pacientes asmticos, al menos a
nivel tisular, lo cual puede producir en el tono
broncodilatador basal. Sin embargo, una consecuencia del incremento de aporte de arginina en
pacientes asmticos es la produccin de ornitina, el cual es precursor de poliaminas y prolina, Esto produce un aumento en la sntesis de
colgeno y de la proliferacin celular, produciendo un remodelado bronquial que contrarestara la broncodilatacin generada por el oxido
ntrico44.
Los desordenes que aparecen en la patologa
MELAS (encefalopata mitocondrial, acidosis
lctica y episodios cerebrovasculares) pueden
responder a la suplementacin de arginina. De
este modo la administracin de arginina en estos

> 90 <

pacientes durante los episodios cerebrovasculares han demostrado mejorar la microcirculacin

y disminuir el dao secundario a la isquemia.
Tambin se ha demostrado en un protocolo de
prevencin, la disminucin de la severidad y frecuencia de episodios cerebrales en una serie de
24 pacientes con MELAS. A pesar de estos resultados, no esta claro el mecanismo biolgico de
esta accin preventiva. En parte se podra explicar por la modulacin arterial que genera la
administracin de arginina, ya que los pacientes
con MELAS presentan alteraciones de la vasodilatacin cerebral. Otra posible accin es la detoxificacin que produce la arginina a travs del
trasporte y+ , disminuyendo la acumulacin de
radicales oxidantes (peroxinitritos).
La ltima patologa que nos queda por evaluar
es la enterocolitis necrotizante en prematuros. La
enterocolitis necrotizante esta relacionado con
mltiples factores como la isquemia, la inmadurez del prematuro, las infecciones o incluso las
nutriciones hiperosmolares, produciendo todo
ello una alteracin en la vascularizacin intestinal del prematuro y la consiguiente necrosis.
Una hiptesis de trabajo es suplementar a estos
nios con arginina para aumentar la sntesis de
oxido ntrico. Recientemente se ha realizado una
revisin Cochrane46 que ha mostrado como un
protocolo suplementado en arginina frente a placebo produce una disminucin en el riesgo de
presentar un cuadro de enterocolitis necrotizante
(reduccin del riesgo 0,24 (CI95% 0,1-0,61).

>>CONCLUSIONES
En resumen, la suplementacin de este aminocido en formulas de nutricin artificial puede ser
til en pacientes sometidos a ciruga tumoral,
incidiendo en una menor tasa de infecciones y de
complicaciones locales en la herida quirrgica,
no obstante es preciso evaluar la dosis que debemos administrar y el tiempo necesario de administracin. En los pacientes crticos, probablemente dependiendo de la fase hemodinmica en
la que se encuentre el paciente su uso podra
aumentar la mortalidad, por ello se contraindica
en pacientes con sepsis severa. En los pacientes
crticos en fase hemodinamicamente estable,
probablemente su administracin produzca
beneficios al disminuir la estancia hospitalaria y
la tasa de infecciones. Con respecto a las ulceras

Nutr Clin Med

D. A. de Luis Romn, R. Aller de la Fuente y O. Izaola Juregui

por presin, los estudios que evalan de manera

aislada la administracin de la arginina son escasos, no obstante su papel en la cicatrizacin de
estas heridas es prometedor.
No debemos olvidarnos de patologas metablicas como las enfermedades del ciclo de la urea, la
aciduria glutrica tipo I, donde el nico tratamiento que existe es la suplementacin con arginina. Incluso patologas, donde las terapias convencionales presentan poca utilidad, y la
administracin de arginina puede convertirse en

una esperanza para estos pacientes (hipertensin

pulmonar crnica y MELAS).
Por otra parte existen reas de trabajo prometedoras como son los pacientes quemados, con
unos requerimientos anablicos extraordinarios
o incluso los pacientes con disfuncin erctil,
donde la arginina se trasforma en un gran
donante de oxido ntrico y puede mejorar la tasa
de erecciones. Por todo ello en estos prximos
aos nos esperan avances muy interesantes en el
campo de la suplementacin de arginina.

BIBLIOGRAFA
1. Schloerb PR. Immune-Enhacing diets: Products, components, and their rationales. JPEN 2001; 25: S3-S7.
2. Deutz NEP. The 2007 ESPEN Sir David Cuthberston Lecture: Amino acids between and within organs. The glutamateglutamine-citrulline-arginine pathway. Clin Nutr 2008; 27: 321-327.
3. Suchner U, Heyland DK, Peter K. Immune modulatory actions of arginine in the critically ill. Br J Nutr 2002;87:S121132.
4. Muscara MN, Wallace JL. Nitric Oxide. The therapeutic potential of nitric oxide donors and inhibitors. Am J Physiol
1999; 276: G1313-6.
5. Daly JM, Reynolds J, Thom A, Kinsley L, Dietrick-Gallagher M, Shou J, Ruggieri B. Immune and metabolic effects of
arginine in the surgical patient. Ann Surg 1988; 208: 512-522.
6. Chandra RK, Tejpar S. Diet and immunocompetence. Int J Inmunopharmac 1983; 5: 175-180.
7. Moore FA, Moore EE, Kudsk KA, Brown RO, Bower RH, Koruda MJ, Baker CC, Barbul A. Clinical benefits of an
immune enhacing diet for early posinjury enteral feeding. J Trauma 1994; 37: 607-615.
8. Kudsk KA, Minaard G, Croce MA, Brown RO, Lowrey TS, Pritchard FE, Dickerson RN, Fabian TC. A randomized trial
of isonitrogenous enteral diets after severe trauma. An immune-enhacing diet reduces septic complications. Ann Surg
1996; 224: 531-540.
9. Bower RH, Cerra FB, Bershadsky B, Licari JJ, Hoyt DB, Jensen GL, Van Buren CT, Rothkopf MM, Daly JM, Adelsberg
BR. Early enteral administration of a formula (Impact) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in
intensive care unit patients: results of a multicenter, prospective, randomized, clinical trial. Crit Care Med 1995; 23:
436-449.
10. Rodrigo Casanova MP, Garca Pena JM. The effect of the composition of the enteral nutrition on infection in the critical
patient. Nutr Hosp 1997; 12: 80-84.
11. Atkinson S, Sieffert E, Bihari D. A prospective, randomized double blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guys Hospital Intensive Care Group. Crit Care Med 1998; 26: 1164-1172.
12. Galban C, Montejo JC, Mesejo A, Marco P, Celaya S, Snchez-Segura JM, Farre M, Brig. DJ. An immune enhacing
enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med 2000;
28: 643-648.
13. Daly JM, Lieberman MD, Goldfine J, Shou J, Weintraub F, Rosato EF, Lavin PH. Enteral nutrition with supplemental
arginine, RNA and omega 3 fatty acids in patients after operation: immunologic, metabolic and clinical outcome. Surgery 1992; 112: 56-67.
14. Daly JM, Weintraub FN, Shov J, Rosato EF, Lucia M. Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastrointestinal cancer patients. Ann Surg 1995; 221: 327-338.
15. Braga M, Vignoli A, Gianotti L, Cestari A, Profili M, Carlo VD. Immune and nutritional effects of early enteral nutrition
after major abdominal operations. Eur J Surg 1996; 162: 105-112.
16. Schilling J, Vranjes N, Fierz W, Joller H, Gyurech D, Ludwig E, Marathias K, Geroulanos S. Clinical outcome and
immunology of postoperative arginine, omega-3 fatty acids, and nucleotide- enriched enteral feeding: A randomized, prospective comparison with standard enteral and low calorie/low fat IV solutions. Nutrition 1996; 12: 423429.

Nutr Clin Med

Arginina y nutricin clnica

> 91 <

17. Senkal M, Mumme A, Eickhoff U, Geier B, Spath G, Wulfert D, Joosten U, Frei A, Kemen M. Early postoperative
enteral immunonutrition: Clinical outcome and cost comparison analysis in surgical patients. Crit Care Med 1997; 25:
1489-96.
18. Heslin MJ, Latknay L, Leung D, Brooks AD, Hochwald SN, Pisters PWT, Shike M, Brennan MF. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997; 226: 567-580.
19. Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, Marpe B, Wolfram G, Frei A, Eickhoff U, Kemen M. Ourcome and cost effectiveness
of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: A
prospective, randomized study. Arch Surg 1999; 134: 1309-1316.
20. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Vignali A, Mari G, Gentilini O, Di Carlo V. Perioperative immunonutrition in patients
undergoing cancer surgery. Arch Surg 1999; 134: 428-433.
21. De Luis DA, Aller R, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC. Postsurgery enteral nutrition in head and neck cancer patients.
Eur J Clin Nutr 2002; 56 (11): 1126-9.
22. De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Arranz M, Aller R. Effect of c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine enhaced enteral nutrition in head and neck cancer patients. Eur J Clin Nutr 2003; 57 (1): 96-9.
23. De Luis DA, Izaola O, Aller R. Randomized clinical trial with an enteral arginine-enhanced formula in early postsurgical. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 1505-1508.
24. Farreras N, Artigas V, Cardona D, Rius X, Trias M, Gonzalez JA. Effect of early postoperative enteral immunonutrition
on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer.
25. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P and the Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines
Committee. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated. Critically Adult
Patients. JPEN 2003; 27: 355-73.
26. Davies AR. Practicalities of nutrition support in the intensive care unit. Current O pin in Clin Nutr and Metabolic Care
207; 10: 284-290.
27. Jones NE, Heyland DK. Pharmaconutrition: a new emerging paradigm. Curr Opin Gastroenterol 2008: 24: 215-222.
28. EDUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), 2004. Pressure Ulcer Treatment Guidelines. http//www.epuap.org/
gltreatment.html.
29. Tannen A, Dassen T, Bours G, Halfens R. A comparison of pressure ulcer prevalence: concerted data collection in the
Netherlands and Germany. Int J Nurs Stud 2004: 41: 607-612.
30. Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, Dear MR, et al. Pressure sores among hospitalized patients.
Ann Int Med 1986: 105: 337-342.
31. Fox C. Living with a pressure ulcer: a descriptive study of patients experiences. Br J Community Nurs Wound Care 2002:
S10: 12-14.
32. Sttraton RJ, Green CJ, Elia M Consequences of diease related malnutrition. In: Stratton RJ, Green CJ, Elia M. DiseaseRelated Malnutrition: An Evidence Based approach to Treatment. CABI Publishing. Wallingford, Oxon UK, 2003,
pp. 113-155.
33. De Luis DA, Aller R, Izaola O. Arginina: un viejo amigo, a debate. Formacion Continuada Metabolismo y Nutricin 2005: 1:
40-45.
34. Barbul A, Lazarou SA, Efron DT. Arginine enhances wound healing and lymphocytes immune responses in humans.
Surgery 1990; 108: 331-337.
35. Hehenberger K, Heilborn JD, Brismar K. Inhibited oroliferation of fibroblasts derived from chronic diabetic wounds
and normal dermal fibroblasts treated with high glucose is associated with increased formation of 1-lactate. Wound
Repair Regen 1998; 6: 135-141.
36. Mayes T, Gottschlich MM. Burns and Wound Healing. In: The Science and Practice of Nutrition Support: A case Based
Core Currculo. Kendall/Hunt Publishing Co., Iowa, 2001, pp. 391-420.
37. Frias Soriano L, Lage Vazquez MA, Perez Portabella C, Xandri Graupera JM, Wouters Wesseling, Wagenaar L. The
effectivenes of oral nutricional supplementation in the healing of pressure ulcers. J of Wound Care 2004: 13: 319-323.
38. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A, Crowe TC. Tretment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in
patients with pressure ulcers: A randomized controlled trial. Clin Nutr 2005: 24: 979-987.
39. Stratton R, Ek AC, Engfer M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R, Elia M. Enteral nutrition support in prevention and treatment
of pressure ulcers: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews 2005: 4: 422-450.
40. Pearson DL, Dawling S, Walsh WF. Neonatal pulmonary hypertension-urea cicle intermediates, nitric oxide production, and carbamoyl-phosphate synthetase function. N Engl J Med 2001; 344: 1832-1838.
41. Braissant O, Henry H, Loup M, Eilers B, Bachmann C. Endogenous sntesis and transport of creatine in the rat brain; an
in situ sybridation study. Brain Res Mol Brain Res 2001; 86: 193-201.

> 92 <

Nutr Clin Med

D. A. de Luis Romn, R. Aller de la Fuente y O. Izaola Juregui

42. Kolker S, Saber W, Surtees RA, Leonard JV. The aetiology of neurological complications of organic acidaemias- a role
for blood brain barrier. J Inherit Metab Dis 2006: 29: 701-704.
43. McCaffrey MJ, Bose CL, Reiter PD, Stiles AD. Effect of L arginine infusin on infants with persistent pulmonary
hipertensin of the newborn. Biol Neonate 1995; 67: 240-243.
44. Zimmermann N, King NE, Laporte J. Dissection of experimental asthma with DNA microarray analysis identifies
arginase in asthma patognesis. J Clin Invest 2003; 111: 1863-1874.
45. Koga Y, Akita Y, Nishioka J. L-arginine improves the symptoms of stroke like episodes in MEALS. Neurology 2005: 64:
710-712.
46. Sha P, Sha V. Arginine supplementation for prevention of necrotising enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2007; 3: CD004339.

Nutr Clin Med

Arginina y nutricin clnica

> 93 <