El clera

Definicin:
El clera es una enfermedad infecciosa intestinal
aguda, provocada por la bacteria Vibrin cholerae. Se
caracteriza por desarrollar de forma muy brusca una
diarrea muy importante y vmitos ocasionales.
La infeccin generalmente es benigna o
asintomtica. Son comunes los casos leves en los
cuales nicamente se presenta diarrea y esto es lo caracterstico en los nios,
pero, a veces, puede ser muy aguda y que puede llevar al paciente a la
acidosis y colapso circulatorio en el trmino de 24 horas y en los casos no
tratados puede ocasionar la muerte. La enfermedad requiere cuarentena y es
de declaracin obligatoria nacional e internacionalmente.

Historia:
El clera es una enfermedad que se conoce desde tiempos muy remotos. Ya
2400 aos A.C. Hipcrates describi un cuadro clnico que se corresponde con
el clera.
Se cree que el clera se origin en el Delta del Ro Ganges, en la India. En el
siglo XIX verdaderas oleadas pandmicas se propagaron desde el sur de Asia a
muchas partes del mundo siguiendo las rutas del comercio, peregrinacin y
migracin. Durante esas pandemias en toda Europa y el continente americano
se produjeron grandes epidemias urbanas con elevadas tasas de mortalidad.
En 1860, investigaciones efectuadas por John Snow y otros autores revelaron
que los sistemas de abastecimiento de agua contaminados con aguas
residuales eran la principal va de transmisin. Gracias a este descubrimiento,
mucho antes de que se identificara el agente causal, el temor al clera
epidmico recurrente dio lugar al movimiento de Reforma de Saneamiento
que en el mundo industrializado desemboco en un extenso mejoramiento de
los sistemas de agua potable y de los mtodos de eliminacin de aguas
residuales o aguas negras.

En vista que los barcos a menudo traan el clera desde zonas afectadas, la
vigilancia epidemiolgica y la notificacin de enfermedades cobraron
importancia. La amenaza del clera oblig a implantar la notificacin
sistemtica de enfermedades y crear departamentos de salud pblica para
investigar los casos presuntivos. En los aos 80 del siglo XIX, merced al
empeo de los organismos de salud pblica ya era posible evitar la
propagacin epidmica cuando desembarcaban en puertos de Amrica
enfermos de clera procedentes de pases afectados por la quinta pandemia
(1882-1896). Desde entonces se atribuye al agua potable y al tratamiento
higinico de las aguas residuales el haber protegido a muchas poblaciones del
clera epidmico y de otras enfermedades infecciosas. A mediados del siglo
XX, el clera haba quedado limitado a unos cuantos pases de Asia.
La distribucin geogrfica relativamente limitada del clera en el decenio de
1950 se ampli mucho en los comienzos del decenio siguiente. En 1961 una
epidemia de enormes proporciones tuvo como punto de partida el sureste
asitico; ahora se sabe que ese fue el principio de la sptima pandemia
causada por el biotipo El Tor, de Vibrin Cholerae 01 toxignico, se propag
rpidamente por Asia meridional, Oriente Medio y Sureste de Europa, hasta
llegar a frica en 1970. En Europa ocurrieron varios brotes epidmicos a
consecuencia de la contaminacin de moluscos y crustceos marinos
comestibles o por uso de agua sin tratar. Hasta 1991, las Amricas estuvieron
relativamente a salvo de la sptima pandemia, aunque en muchos pases
industrializados ocurran cada ao unos cuantos casos importados. En enero de
1991, el clera epidmico apareci en varias ciudades costeras del Per y pas
rpidamente a los pases colindantes de Amrica del Sur. A fines de 1991, se
haba propagado a los 18 pases de Amrica Latina y se registraron ms de
391.000 casos y casi 3.900 defunciones.

Frecuencia:
Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la
enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa,
vmitos y calambres en las piernas.
El clera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance
prcticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala)

asol Europa y Amrica a principios del siglo XIX. El clera ha sido poco
frecuente en los pases industrializados durante los ltimos 100 aos; no
obstante, esta enfermedad an es comn en otras partes del mundo razn por
la debe seguir siendo objeto de atencin de la salud pblica en los pases en
desarrollo de todo el mundo, especialmente en frica, Sur de Asia y Amrica
Latina. En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en varios pases del
norte de Amrica del Sur que se difundi rpidamente desde Per.

Agente causal:
El agente causal de la enfermedad es el Vibrin cholerae serogrupo 01, que es
un bacilo Gram negativo ligeramente encorvado con extremos redondos y
movilidad, un flagelo nico en uno de sus dos polos, no forma esporas, mide de
2 a 5 micras de largo; puede sobrevivir a temperaturas que oscila entre 22 C
y 40 C, crecen bien en medios alcalinos. La bacteria fue descubierta por
Robert Koch en el ao 1883, y Jaume Ferrani Clua elabor la primera vacuna.
El Vibrin cholerae 01 se divide en dos biotipos: El Clsico y El Tor, dentro de
cada biotipo existen tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima que pueden
cambiar durante las epidemias. Existe un segundo grupo de Vibrin colrico 01
atpico cuyas cepas aglutinan con el suero 01; pero no producen enterotoxina,
este serogrupo no es patognico.
El biotipo El Tor se caracteriza por poseer una mayor sobrevivencia ambiental
en comparacin con el Clsico; persiste en aguas superficiales por mayores
periodos.
El vibrin del clera sobrevive por periodos hasta de 7 das fuera del
organismo, especialmente en ambientes hmedos y templados; en el agua
sobrevive unas cuantas horas y algunas semanas si sta se encuentra
contaminada con material orgnico al cual se adhiere.
Esta bacteria produce una enterotoxina que es la causa de una severa diarrea
que puede rpidamente llevar a una deshidratacin aguda y la muerte si no se
proporciona tratamiento de inmediato. La mayora de las personas infectadas
con el V. Cholerae no se enferman, aunque la bacteria estar presente en las
heces por 7-14 das. Cuando s ocurre la enfermedad, ms del 90% de los casos
son de severidad moderada o leve y son difciles de detectar clnicamente de
otros tipos de diarrea aguda. Menos del 10% de las personas enfermas

desarrollan el tpico clera con sntomas de deshidratacin moderada o grave.

El Vibrin cholerae 01 incluye dos clases de biotipos: El clsico y la variante el
TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos serotipos principales: El
Ogawa y el Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar
presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias. Todos los
serotipos producen enterotoxinas similares y tambin el cuadro clnico es muy
semejante.
En vista de que la historia del clera se ha caracterizado por oleadas
epidmicas, se crea que no exista ningn reservorio natural permanente en la
mayor parte del mundo. Sin embargo, en aos recientes se han identificado en
el ambiente focos endmicos de Vibrin cholerae 01 toxignico.
Por ejemplo, reiteradamente se han producido casos de clera a consecuencia
de haber bebido agua de ciertos ros australianos remotos o por comer
cangrejos semicocidos, pescados en las aguas del Golfo de Mxico
correspondiente a los Estados Unidos.
En ambos lugares se aisl Vibrin cholerae 01 toxignico de las aguas
superficiales, donde era poco probable la contaminacin con aguas residuales
humanas. Ello indic que al menos algunas cepas de Vibrin Cholerae 01
toxignico pueden persistir en el ambiente natural durante muchos aos.
La bacteria sobrevive en la superficie de todos los alimentos durante cinco das
a temperatura ambiente y hasta diez das si la temperatura se mantiene entre
5 y 10 grados. Sobrevive a la congelacin, aunque es ms difcil la
proliferacin, lo que puede impedir que se alcance la cantidad de
microorganismos capaces de provocar la infeccin en el individuo. Es sensible a
la desecacin y a la acidez. Se ha descrito una relacin entre el grupo
sanguneo y la sensibilidad al clera. No se sabe por qu, pero las personas con
grupo sanguneo 0 tienen ms riesgo que las del grupo A o B.
La toxina liberada por la bacteria causa mayor secrecin de iones de cloruro y
agua a la luz del intestino, lo cual puede producir diarrea intensa.
El clera epidmico es causado por el Vibrin cholerae serogrupo 01
toxignico, uno de los ms de 130 serogrupos de este bacilo que se han
identificado. Los aislamientos de Vibrin cholerae distintos del 01 tienen la
capacidad de causar enfermedad porque pueden poseer una variedad de
factores de virulencia, incluida la produccin de toxina de clera. Sin embargo
no constituyen una amenaza para la salud pblica como los del serogrupo 01.

El Vibrin cholerae forma parte de la flora normal de aguas saladas,

desembocadura de los ros, bahas con salinidad moderada y estuarios, donde
se asocia a menudo con algas, plancton, conchas, caparazones, crustceos,
moluscos y otros seres vivos para sobrevivir. Tambin habita en aguas de
interior. Prolifera en verano cuando la temperatura del agua supera los 20
grados centgrados.
Los casos entre los viajeros que van o vienen de pases desarrollados son raros;
no obstante, se han producido algunos brotes en Estados Unidos debido al
consumo de marisco contaminado trado al pas por los viajeros.
El Vibrin cholerae se encuentra normalmente en los suministros de agua
contaminada debido a la eliminacin antihiginica de las excretas. La
transmisin de persona a persona es rara.
La bacteria que causa el clera normalmente es muy sensible a los cidos
presentes en el estmago y en el tubo digestivo. Los cidos del estmago
matan pequeas cantidades de la bacteria antes de que sta pueda
establecerse en el cuerpo. Pero, cuando grandes cantidades de la bacteria
sobrepasan las defensas naturales del cuerpo, crecen en el intestino delgado y
pasan a las heces de la persona infectada. Las personas infectadas que
presentan casos leves o no muestran sntomas de la enfermedad,
especialmente aquellas personas que no tienen buenos hbitos higinicos,
propagan la infeccin por la contaminacin directa de los alimentos con el
excremento infectado.

Como Acta el Clera

Fisiopatologa:
Las alteraciones de rganos y tejidos que se producen en el paciente con
clera estn en relacin con la prdida de agua y de electrlitos. El intestino
delgado es el lugar donde se aloja y prolifera el agente causal.
El Vibrin Cholerae 01 se adhiere a la mucosa intestinal, elaborando una toxina
termolbil. Esta toxina activa el sistema adenilciclasa y da lugar a una serie de
cambios dentro del enterocito.
Estos elementos aislados o en su conjunto, intervienen en la fosforilacin de la
protena transportadora del cloro acoplado al sodio e inhiben la funcin de
introducir el ClNa (cloruro de sodio) en el enterocito. Esto da lugar a que en los

enterocitos de las criptas (enterocitos secretores) se fosforilen protenas que

regulan la salida de agua y electrolitos de su interior, lo que ocasiona una gran
eliminacin de lquidos. El exceso de lquidos en el lumen del intestino delgado
pasa al colon, donde se produce una absorcin mxima de agua, sodio y cloro
y se elimina una gran cantidad de potasio y bicarbonato. Por otra parte la
capacidad de absorcin del colon es superada por el exceso de lquido pasando
a su luz intestinal lo que da lugar a la expulsin de heces muy acuosas de color
blanquecino como agua de arroz, con un marcado olor a pescado que
contiene una elevada cantidad de sodio, bicarbonato, potasio y una escasa
cantidad de protenas.

Contagio:
Normalmente se transmite a travs del consumo de alimentos o agua
contaminada procedente de:
Los suministros de agua municipal (del grifo).
El hielo hecho con agua municipal (del grifo).
Los alimentos y bebidas comprados de los vendedores ambulantes.
Los vegetales regados con aguas residuales.
El pescado crudo o incorrectamente cocinado y el marisco capturado de
aguas residuales contaminadas.
Una persona puede adquirir clera bebiendo agua o comiendo alimentos
contaminados con la bacteria del clera. Durante una epidemia, la fuente de
contaminacin son generalmente las heces de una persona infectada. La
enfermedad puede diseminarse rpidamente en reas con tratamientos
inadecuados de agua potable y agua de alcantarillas. La bacteria del clera
tambin puede vivir en ros salobres y aguas costeras.
Es poco comn la transmisin del clera directamente de una persona a otra;
por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un
riesgo para contraer la enfermedad.
En las reas altamente endmicas es una enfermedad principalmente de los
nios, aunque durante la lactancia los nios son raramente afectados. Los
crustceos marinos y el plancton son las reservas principales del V. cholerae. El
tipo E1 Tor tambin puede sobrevivir en el agua fresca por periodos largos. Las

personas con infecciones asintomticas juegan un papel importante en portar

el V. cholerae de lugar a lugar, causando que las epidemias se extiendan.
Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes,
hacinamiento, catstrofes, guerra o hambruna. reas endmicas son India,
Asia, frica, el Mediterrneo y ms recientemente, Amrica Central y del Sur, al
igual que Mxico.
La toxina liberada por la bacteria causa mayor secrecin de iones de cloruro y
agua en el intestino, lo cual puede producir diarrea profusa. Se puede
presentar la muerte como resultado de la deshidratacin severa ocasionada
por la diarrea. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestin
de algunas horas. En siete horas aproximadamente.
El mecanismo de transmisin clsico es el ciclo ano-boca, entendido ste como
la salida del agente infeccioso con la materia fecal y posterior ingestin, casi
siempre a travs de las manos contaminadas de las personas por no lavarse
las manos despus de ir al bao y antes de manipular los alimentos.
Otro mecanismo de transmisin frecuente es la ingestin de alimentos, hielo,
agua y otras bebidas no sometidas a algn proceso de purificacin.
El clera ataca principalmente a los adultos por el hbito de ingerir alimentos o
bebidas fuera del hogar, las cuales tienen un mayor riesgo de estar
contaminadas. Los nios generalmente adquieren la infeccin dentro del hogar
al estar en contacto con algn adulto infectado que no toma las medidas
higinicas necesarias.
Las aguas de las quebradas, ros y mares se pueden contaminar con la bacteria
si:
Las heces fecales de una persona que est enferma de clera llegan a los ros
y al mar a travs del alcantarillado.
Al lavar en las aguas del ro la ropa o utensilios contaminados con heces
fecales o vmitos de un enfermo de clera.
Cuando en el ro o cerca de sus orillas se lava el carro en el que se ha
transportado a un enfermo del clera.
Cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces fecales y vmitos de
un enfermo de clera que han sido arrojadas en campo abierto.
Los alimentos, sobre todo las verduras y las frutas, se contaminan cuando se
riegan con aguas negras y/o se lavan con agua sucia. Tambin pueden
contaminarse cuando la persona que los prepara o los sirve no lo hace con la

debida higiene. Finalmente, uno mismo puede contaminar su alimento si no

lava previamente sus manos antes de consumirlo. Los pescados y mariscos se
pueden contaminar si se alimentan con materias orgnicas de aguas en las que
est presente la bacteria.

Sntomas:
Aparicin brusca despus de corto periodo de incubacin que vara desde 5
horas hasta 5 das a diferencia de la salmonelosis.
Dolor abdominal por irritacin de la mucosa.
Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 40 en 24
h). Este dato orienta bastante al diagnstico de esta enfermedad.
Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se les
llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de productos de
descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas. Adems, debida a los
iones secretados son isotnicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del
plasma (esto ocurre en las formas ms graves). Cabe destacar que esta diarrea
tiene un ligero olor a pescado, o un olor ftido.
La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida de
agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rpida deshidratacin.
No causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la
enterotoxina y no por el germen.
Por todo lo anterior nos podemos encontrar con un paciente con:
Apata, decaimiento
Disfuncin sexual
Prdida de memoria
Diarreas, defectos en la flora intestinal
Frialdad, palidez, cianosis
Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el riego
est disminuido en tejidos perifricos), taquicardia.
Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratacin subcutnea.
Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en sujetos
predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos,
claudicacin intermitente, isquemia mesentrica

 Deshidratacin muy aguda y muerte

Excepto en sus formas ms avanzadas se mantiene el estado de consciencia
indemne. Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir
vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares
fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de
deshidratacin, hipotensin y oliguria.
Como dijimos antes, los primeros sntomas de la enfermedad por el Vibrin
cholerae se presentan desde unas horas a 5 das despus del contagio y estn
dados por la accin de la toxina colrica que se fija a nivel de la membrana de
la clula intestinal ocasionando evacuaciones lquidas muy abundantes con
restos de mucosa intestinal agua de arroz y borborigmos con dolor
abdominal. La prdida de agua por heces puede alcanzar cantidades como 15
a 24 litros por da, lo que ocasiona una deshidratacin tan severa que puede
matar al enfermo por choque hipovolmico y desequilibrio electroltico y cido
base.
Las evacuaciones prcticamente no tienen protenas, las concentraciones de
sodio son iguales a las del plasma; sin embargo, las concentraciones de potasio
y bicarbonato son cinco veces mayores que las del plasma, de ah que los
pacientes con frecuencia desarrollen acidosis metablica e hipocalemia. La
mortalidad en casos hospitalizados y tratados adecuadamente a base de
lquidos, electrolitos y glucosa es menor al 1%; sin embargo, en aquellos casos
que no reciben una atencin oportuna y adecuada, este porcentaje puede
llegar hasta 60% sobre todo en nios menores de 5 aos con desnutricin.
En resumen, los sntomas y signos pueden ser los siguientes:
Aparicin sbita de diarrea acuosa; las heces tienen apariencia de agua con
afrechos de arroz y tiene olor a pescado
Nuseas
Vmitos
Sed excesiva
Deshidratacin rpida
Pulso rpido (frecuencia cardiaca)
Piel seca
Membranas mucosas secas o resequedad en la boca
Ojos vidriosos o hundidos
Ausencia de lgrimas

 Letargo
Somnolencia o cansancio inusuales
Disminucin de la emisin de orina
Fontanelas y abdomen hundidos en los bebs
Clicos abdominales
Es una enfermedad de amplio espectro clnico y se seala que dependiendo del
biotipo que produzca la infeccin, variar la proporcin de formas clnicas.
Cuando el agente es el Vibrin Cholerae biotipo Clsico puede aparecer por
cada caso clnico entre 8 y 10 formas subclnicas, mientras que cuando se trata
de biotipo El Tor esta proporcin puede ser del 1 al 30 o sea por cada caso
clnico hasta 30 formas subclnicas.

Existen 4 formas clnicas:

En la forma asintomtica, el paciente acta como portador, est infectado,
pero no presenta manifestaciones clnicas.
Las formas leves tienen el cuadro clnico de un sndrome diarreico que remeda
cualquier diarrea de otra causa, incluso una gastroenteritis que produce un
cuadro coleriforme, con pesadez epigstrica, anorexia, borborigmo, diarrea
biliofecal, con algo de moco algn dolor opresivo mesogstrico, pueden
aparecer vmitos, cefalea y fiebre no muy elevada, la evolucin es favorable y
el proceso cura en un periodo de 2 a 4 das.
La forma menos grave pueden establecerse sbitamente, con trastornos del
estado general y numerosas deposiciones lquidas blanquecinas que pueden
llegar a ser 20 o ms por da; dichas diarreas pueden acompaarse de vmitos
biliosos que luego toman un aspecto semejante al de las heces, de cefalea
intensa, sed y pulso dbil.
La forma grave se ajusta al cuadro clnico clsico y tambin tiene una
instalacin brusca en el que la primera debacle diarreica es de ms de 1 litro,
con su caracterstico aspecto de agua de arroz y olor a pescado, en algunas
horas produce una gran deshidratacin y shock. En esta y otras formas clnicas
pueden presentarse vmitos abundantes no precedidos de nuseas. Las orinas
son escasas, y no tardan en aparecer calambres musculares. El abdomen se
hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la palpacin. Los ojos
hundidos, nariz afilada, pmulos salientes, piel seca, pulso pequeo y tensin

arterial muy baja, respiracin rpida. El paciente yace postrado sin fuerzas con
una respiracin de Cheyne-Stockes, pide agua. Todo esto indica la grave
deshidratacin con prdida marcada de electrolitos que padece el enfermo.
Llama la atencin que la conciencia est conservada a pesar del cuadro grave.

Diagnstico:
La diarrea muy acuosa y el gran nmero de deposiciones nos orientan a esta
patologa. Lo primero que se plantea es que es un proceso txico. Puede no ser
clera pero ser un proceso coleriforme.
Este es un cuadro con poca respuesta inflamatoria.
Al examen hematolgico:
Leucopenia o analtica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que
dan leucocitosis. Sin embargo, la toxina de la salmonelosis tambin puede dar
esto.
Examen de heces:
No leucocitos en heces. Dato bsico para descartar los cuadros bacterianos y
centrarse en las toxinas.
Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el
diagnstico de epidemias no tiene relevancia clnica para un caso concreto:
Examen directo del vibrin en heces. Diarreas relativamente aspticas.
Serologa para detectar el antgeno del vibrin
Inmunofluorescencia
El diagnstico clnico se hace cuando hay:
Aparicin sbita de diarrea acuosa: las heces tienen apariencia de agua con
afrechos de arroz, y olor a pescado.
Deshidratacin rpida
Nuseas y vmitos
Pulso rpido
Piel seca
Membranas mucosas secas o resequedad en la boca
Sed excesiva
Ojos vidriosos o hundidos
Ausencia de lgrimas

 Letargo
Somnolencia o cansancio inusuales
Disminucin del gasto urinario
Fontanelas y abdomen hundidos en los bebs
Clicos abdominales
Nota: los sntomas pueden variar de leves a severos.
Los exmenes de laboratorio que se pueden hacer abarcan: Hemocultivo.
Coprocultivo.

Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es el reemplazo de lquidos y electrolitos debido a la
diarrea. Dependiendo del estado de la persona, pueden administrarse lquidos
en forma oral o a travs de una vena (va intravenosa).
Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (sern
necesarios entre 15 y 30 L/da). El problema es que esta gran cantidad de
lquido puede tener consecuencias hemodinmicas nocivas como sobrecarga
del corazn etc. pero que es necesaria. Para ello hay que valerse de varias
vas:
Va oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da
puede aportar una cantidad importante.
Va intravenosa: en varios sitios, incluso hasta en ambos brazos y piernas a la
vez.
Estos sueros debern contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo
de lo que necesite en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas).
Como frmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si
no tenemos eso a mano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidas
isotnicas e inclusive carbonatadas y hasta agua de coco)
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una solucin
rehidratante oral que es ms barata y ms fcil de usar que el tpico lquido
intravenoso. Esta solucin de azcar y electrolitos se est utilizando ahora a
nivel internacional.
Frmula recomendada por la OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato
trisdico y 13,5g glucosa, para suministro oral frecuente y de acuerdo a

tolerancia,

Antibiticoterapia:
Slo est indicada para atenuar la infeccin, no acta sobre el efecto de la
enterotoxina, pero si reduciendo la cantidad de grmenes. Se utilizan las
tetraciclinas (500mg/6h 3das), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol
(cotrimoxazol) (320mg/12h 3das).
En el tratamiento especfico en un paciente determinado se tomar en cuenta:
Su estado general de salud y su historia mdica.
Qu tan avanzada est la enfermedad.
Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad.
Su opinin o preferencia.
Recomendaciones:
El tratamiento adecuado y suficiente de forma general es la solucin de sales
de rehidratacin oral, aunque en las ocasiones en las que la deshidratacin es
muy acusada, es necesaria la reposicin intravenosa de los lquidos y
electrolitos perdidos. El potasio se repone con un jugo de limn, agua de coco o
similares en los casos leves.
En general, el tratamiento es el reemplazo de lquidos, electrlitos y glucosa; la
va oral puede no ser suficiente, por lo que es necesaria en la mayora de los
casos la hidratacin parenteral.
Es importante mantener un buen estado de hidratacin y reponer
adecuadamente el bicarbonato de sodio y el cloruro de potasio. Bajo este
rgimen virtualmente todos los pacientes con clera se salvan. Los
antimicrobianos como tetraciclina, cloramfenicol y furazolidona entre otros,
pueden acortar el tiempo de enfermedad y disminuir la gravedad de los
sntomas pero nunca sern substitutos de la hidratacin y administracin de
electrolitos y glucosa.
En trminos generales la evolucin es satisfactoria si el paciente recibe un
tratamiento oportuno a base de hidratacin; con esto la evolucin tiende hacia
la resolucin del proceso infeccioso en el trmino de 4 a 7 das, sin ningn tipo
de complicacin.
La mayora de los casos de diarrea causados por el V. cholerae pueden ser

tratados adecuadamente dando una solucin oral de sales de rehidratacin.

Durante una epidemia, el 80-90% de los pacientes con diarrea pueden ser
tratados solamente con rehidratacin oral, pero a los pacientes que estn
severamente deshidratados se les tiene que dar fluidos intravenosos.

Prevencin:
El clera se transmite por contaminacin del agua y alimentos y raramente por
contacto con personas infectadas o enfermas a menos que no se cuente con
las medidas bsicas de higiene como es el lavado de manos despus de
evacuar y antes de comer.
Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de agua y alimentos bajo
condiciones de higiene son ms que suficientes para evitar la aparicin de
estos brotes epidmicos as como proporcionar la informacin necesaria a la
poblacin sobre formas de transmisin y medidas de aseo que eviten el
contagio.
Las excretas de portadores y enfermos debern eliminarse adecuadamente
para evitar mayor diseminacin del microorganismo. Para aquellas personas
que entrarn en contacto con portadores de Vibrin cholerae algunos
investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante
cinco das. Hay disponible una vacuna para el clera, pero habitualmente no es
recomendada por los CDC o la Organizacin Mundial de la Salud (World Health
Organization) ya que slo del 50 al 70 por ciento de las personas vacunadas
desarrollan inmunidad para el clera, y la inmunidad dura slo unos pocos
meses. Actualmente, ningn pas requiere la vacuna del clera para la entrada
al pas si llega de zonas infectadas con clera.

Vacunacin:
La nica vacuna contra el clera que est ampliamente disponible es la
Pasenterany la cual slo confiere proteccin parcial (50% o menos) y por un
periodo de tiempo limitado (3-6 meses mximo). El uso de esta vacuna para
prevenir o controlar el brote de clera no es recomendada porque puede dar un
sentido falso de seguridad a sujetos vacunados y a las autoridades de salud,
quienes pueden negar medidas ms efectivas.

Existen otros dos tipos de vacuna de administracin oral con un nivel de

proteccin elevado durante varios meses.

Prevencin sanitaria:
Cuando el clera aparece en una comunidad no preparada, la tasa de casos de
fatalidad puede ser tan alta como el 50%, casi siempre porque no hay
instalaciones para el tratamiento, o porque el tratamiento se ha dado
demasiado tarde. En contraste, una respuesta organizada en un pas con un
buen programa establecido de control para las enfermedades diarreicas puede
limitar la tasa de casos de fatalidad a menos de 1%.
Son necesarias medidas de salud pblica, como abastecimiento de agua limpia,
instalaciones adecuadas para la eliminacin de aguas fecales, mejora del
estado de nutricin de la poblacin y cambios en las normas de manipulacin y
conservacin de los alimentos. No tiene ninguna utilidad el tratamiento
colectivo sistemtico con antibiticos o la profilaxis masiva.
Las mejores medidas preventivas para el clera son las siguientes:
Utilizar slo agua que haya sido hervida o desinfectada qumicamente para:
Beber o preparar bebidas tales como el t o el caf.
Lavarse los dientes.
Lavarse la cara y las manos.
Lavar las frutas y los vegetales.
Lavar los utensilios para comer y el equipo para la preparacin de los
alimentos.
Lavar las superficies de los botes, las latas y las botellas que contengan
alimentos o bebidas.
No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes desconocidas.
Cualquier alimento crudo podra estar contaminado, incluyendo los siguientes:
Las frutas, los vegetales, las verduras de las ensaladas.
La leche y los productos lcteos no pasteurizados.
La carne cruda.
El marisco.
Cualquier pescado capturado en los arrecifes tropicales en lugar del ocano
abierto.
Las excretas de portadores y enfermos debern manejarse adecuadamente

para evitar mayor diseminacin del microorganismo. Para aquellas personas

que entrarn en contacto con portadores de Vibrin cholerae algunos
investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante
cinco das. La utilizacin de la vacuna con vibrios muertos da una proteccin
parcial y limitada, situacin que ha condicionado su ineficiencia para limitar los
brotes epidmicos de un pas a otro. (Segn los Sistemas Nacionales de
Vigilancia Epidemiolgica).
Los viajeros siempre deben tomar precauciones al beber agua o ingerir
alimentos, incluso si estn vacunados.
Cuando se presenten brotes de clera, todo el esfuerzo debe dirigirse a obtener
agua y alimentos limpios as como buenas condiciones de salubridad, porque,
como se ha dicho, la vacuna no es muy efectiva para controlar tales brotes.
ltimamente se est recomendando, en zonas endmicas, que filtrando agua
potable a travs de un trozo de tela doblado en cuatro a manera de colador se
puede reducir el nmero de casos a la mitad, segn investigadores de Estados
Unidos. Los cientficos descubrieron ya hace tiempo que la bacteria que causa
el clera se encuentra donde hay plancton (un diminuto organismo acutico),
con la cual mantiene una relacin simbitica beneficial. Es por eso que los
investigadores de Fundacin Nacional de Ciencias de Estados Unidos decidieron
poner en prctica la teora que sostiene que al filtrar el plancton del agua,
tambin se remueve la bacteria.

Las medidas individuales de prevencin ms eficaces son las

siguientes:
Cocer los alimentos completamente y consumirlos an calientes.
Evitar que los alimentos cocinados entren en contacto con los alimentos
crudos para que no se contaminen, as como con el agua o el hielo, moscas,
superficies contaminadas, cubiertos sucios y otros.
No comer frutas ni verduras crudas sin mondarlas en el momento del
consumo, ni dejarlas expuestas.
Medidas habituales de higiene que no hay que descuidar, como lavarse las
manos antes de tocar cualquier alimento.
Cuando el clera aparece en una comunidad es esencial asegurar tres cosas: el
desecho higinico de las heces humanas, un suministro adecuado de agua

potable, y buena higiene en alimentos. Las medidas para la higiene efectiva de

los alimentos incluyen cocinar bien la comida y comerla mientras est caliente;
prevenir la contaminacin de los alimentos cocidos por el contacto con comida
cruda, superficies contaminadas o moscas; y evitar las frutas o vegetales
crudos, a menos que sean pelados antes.

Pronstico:
La deshidratacin severa puede ocasionar la muerte. La gran mayora de los
pacientes puede lograr una recuperacin total si se les suministra lquidos
adecuada y permanentemente por el tiempo que sea necesario.

Complicaciones:
En caso de mujeres embarazadas, se reporta que hasta un 50 % aborta o se les
presenta un parto prematuro. Esta forma suele evolucionar con complicaciones
y deparar la muerte. Otro grupo evoluciona mejor a partir de 4to a 5to da.
Las complicaciones son de diferente ndole, como deshidratacin grave,
bronconeumonas, gangrena del pulmn, parotiditis, hepatitis, colecistitis.
Insuficiencia renal aguda otitis, lceras corneales, trombosis, convulsiones etc.

Distribucin Geogrfica
Epidemias importantes del clera:
Los desastres, naturales o provocados por el hombre, pueden agravar
considerablemente el riesgo de epidemias, al igual que las condiciones de vida
en los campamentos de refugiados superpoblados. El resultado son a menudo
brotes fulminantes, con altas tasas de letalidad. Por ejemplo, despus de la
crisis de Ruanda, en 1994, varios brotes de clera causaron al menos 48 000
casos y 23 800 muertes en el intervalo de un mes en los campamentos de
refugiados en Goma, en el Congo. Aunque rara vez son tan mortferos, los
brotes siguen siendo un importante motivo de preocupacin para la salud
pblica, pues causan grandes estragos sociales y econmicos y se cobran
numerosas vidas. Slo en 2001, la OMS y sus asociados de la Red Mundial de

Alerta y Respuesta ante Brotes Epidmicos participaron en la verificacin de 41

brotes de clera en 28 pases.
A lo largo de la historia, poblaciones de todo el mundo se han visto afectadas
espordicamente por brotes devastadores de clera. Hipcrates (460-377 AC) y
Galeno (129-216 DC) ya describieron en su da una enfermedad que
probablemente era clera, y hay muchos indicios de que los habitantes de las
llanuras del Ro Ganges conocan ya en la antigedad una enfermedad similar
al clera.
Los modernos conocimientos sobre el clera, sin embargo, datan slo de los
comienzos del siglo XIX, poca en que los investigadores empezaron a
profundizar en las causas de la enfermedad y en su tratamiento. La primera
pandemia, o epidemia mundial, comenz en 1817 a partir de la zona de
endemicidad de Asia sudoriental, y posteriormente se propag a otras partes
del mundo. Esa primera pandemia y las que le sucedieron se cobraron un
oneroso tributo, propagndose por todo el mundo antes de remitir.
En 1961 se declar en Indonesia la sptima ola pandmica de clera, que se
propag rpidamente a otros pases de Asia, Europa, frica y, finalmente, en
1991, Amrica Latina, que haba estado libre de la enfermedad durante ms de
un siglo. La enfermedad se propag rpidamente en esa regin, causando casi
400 000 casos notificados y ms de 4000 defunciones en 16 pases de las
Amricas durante ese ao. Esta epidemia tuvo su punto de partida la zona
costera del Per.
En 1992 apareci en Bangladesh un nuevo serogrupo derivado genticamente
del biotipo El Tor- que caus una extensa epidemia. Denominado V. cholerae
O139 Bengala, el nuevo serogrupo se ha detectado ya en 11 pases y tambin
merece ser objeto de una estrecha vigilancia. Si bien los datos disponibles no
permiten calibrar la trascendencia de esa transformacin, no puede
descartarse la posibilidad de una nueva pandemia. El Tor, por ejemplo, se aisl
originalmente como una cepa no virulenta en 1905, y posteriormente adquiri
virulencia suficiente para causar la actual pandemia con impacto econmico y
social.
Adems del sufrimiento humano que provoca la enfermedad, los brotes de
clera causan reacciones de pnico, desorganizan la estructura social y
econmica y pueden dificultar el desarrollo de las comunidades afectadas. Las
reacciones de pnico injustificadas de otros pases pueden dar lugar a

restricciones de los viajes desde los pases en que se haya declarado el brote, o
a limitaciones de las importaciones de ciertos alimentos. Por ejemplo, el brote
de clera registrado en el Per en 1991 le cost al pas 770 millones de
dlares, debido a los embargos impuestos al comercio de alimentos y a los
daos que sufri el turismo.

Comportamiento reciente del clera:

Mundialmente es endmica en por lo menos 80 pases con epidemias
ocurriendo en varias regiones, incluyendo frica, Sudamrica y el sur y sudeste
de Asia. Solamente en frica se estima que unas 79 millones de personas estn
en riesgo de infeccin del clera.
Causa 120,000 muertes al ao. El vibrin responsable por la sptima
pandemia, ahora en progreso, es conocido como V. cholerae 01, biotipo E1 Tor.
La pandemia comenz en 1961 cuando apareci el vibrin por primera vez
como causa de epidemia de clera en Celebes (Sulawesi), Indonesia. La
enfermedad se propag rpidamente a otros pases de Asia del este y lleg a
Bangladesh en 1963, a India en 1964, y a la URSS, Irn e Irak en 1965-1966.
En 1970 el clera invadi el oeste de frica, la cual no haba experimentado la
enfermedad por ms de 100 aos. La enfermedad se dispers rpidamente a
varios pases y eventualmente se convirti en endmica en casi todo el
continente. El ao 2008, una epidemia de clera afecta Zimbabue cobrando
numerosas vctimas. Actualmente, una epidemia est atacando la repblica de
Hait.