Manual TC5 DS 66
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Implantacin Manual
Trmite Combustibles N 5 (TC5)
Declaracin de Instalaciones Centrales Trmicas
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(1)
Nombre Completo:
Domicilio
Particular:
(3)
Comuna
(4a)
Regin
(4b)
Telfono
Fijo:
(6)
Telfono Celular:
(7)
(2)
(8)
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(5)
(9)
(12)
Comuna/Ciudad: (10)
N Sello
CIIGe
(13)
ROL
Direccin
Instalacin
(11)
(14)
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Nueva
Habitacional
Casa Individual o
aislada
Existente
(Modificacin)
Industrial
Casa Pareada
Comercial
Departamento
Educacional
(18)
(15)
(16)
Uso de Soldadura
Fuerte (*)
SI
(19)
(17)
Otro (indicar)
NO
(15). En este campo el instalador o profesional declarante debe realizar una marca
y sealar si las instalaciones que se encuentran declarando son nuevas o
una modificacin a lo ya existente. (Obligatorio).
(16). En este campo el instalador o profesional declarante debe realizar una marca
y sealar el tipo de instalacin que declara. (Obligatorio).
(17). En este campo el instalador o profesional declarante debe realizar una marca
y sealar cual es el destino del inmueble, el cual debe ser coincidente con lo
informado por la Entidad de Certificacin. (Obligatorio)
(18). En este campo el instalador o profesional declarante debe realizar una
marca, y sealar cual es el tipo de construccin, el que debe ser coincidente
con lo informado en el certificado CIIGe. (Obligatorio)
(19). En este campo el instalador o profesional declarante debe realizar una
marca, y sealar si utiliz soldadura fuerte para la unin de las tuberas.
(Obligatorio)
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(21)
kW
(20)
Gas Licuado
kW
Cantidad de Artefactos
Calderas
Gas Natural
Otro (especificar)
(20). En este campo el instalador o profesional declarante debe realizar una marca
y sealar el tipo de suministro que alimenta la instalacin a declarar.
(Obligatorio)
(21). En este campo el instalador o profesional declarante debe completar el total
de la potencia que se encuentra declarando y la instalada, as como tambin
la cantidad de calderas instaladas. (Obligatorio)
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Art.
Trans.
DS.66
(22)
DS. 66
Sala de calderas
rea en m2
Primer subterrneo
Norma Extrajera utilizada
R. Ex. que reconoce
certificacin de origen (N y
fecha)
(23)
Segundo
subterrneo
Ventilaci
n en cm2
(26)
Superior
Inferior
Tercer subterrneo
(24)
Azotea
Otro (especificar)
(25)
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(27)
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(28)
Nombre
Completo:
(30)
(33)
(29)
Regin
Telfono Celular
(opcional)
(34)
(31)
Comuna
Correo Electrnico
(opcional)
(32)
(35)
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Nombre de la
Constructora:
(37)
Regin
(41)
(43)
Telfono Celular
(opcional)
(39)
Nombre
(42)
Representante legal:
Correo Electrnico
(44)
(opcional)
Comuna
(40)
(45)
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(46)
(46)
___________________
Firma
(54
54
(5(4
2. El propietario o representante legal de la instalacin que se inscribe declara asumir la responsabilidad
de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia
(47)
_________
Firma
(47)
(48)
(48)
___________________
Firma
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