La gonartrosis es una enfermedad articular crnica, degenerativa, progresiva,

localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecnicos y biolgicos que

desestabilizan el acoplamiento normal de la articulacin.
Francisco Pasos Novelo, expresidente de la Asociacin Mexicana de Ortopedia y
Traumatologa-Federaci
Revista Dolor Clnica y Terapia
Desarrollo
La gonartrosis es una afeccin articular crnica, degenerativa, progresiva,
localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecnicos y biolgicos que
desestabilizan el acoplamiento normal de la articulacin. William Hunter deca:
de Hipcrates a la era presente es universalmente aceptado que el cartlago
articular ulcerado es un asunto penoso y que una vez que ha sido destruido,
ste no es reparado.
As, la gonartritis o gonartrosis es la ms comn y la ms frecuente de las
osteoartritis u osteoartrosis; afecta a pacientes de ms de 40 aos de edad, a
ambos sexos, pero con mayor predominio a las mujeres. Por lo regular, su inicio
es unilateral, con tendencia a hacerse bilateral con el paso del tiempo. La
incidencia aumenta con la edad; por su condicin de proceso degenerativo
puede involucrar a cada uno de los tres compartimientos de la rodilla y puede
afectar slo a un compartimiento aislado, ya sea medial o lateral, los dos
compartimientos o los tres.
La rodilla est dividida por un compartimiento medial o interno (platillo tibial y
cndilo femoral), compartimiento lateral o externo (platillo tibial y cndilo
femoral) y la articulacin patelofemoral. La gonartrosis puede manifestarse en
pacientes con subluxacin de la rtula, condromalacia o asociada a una
osteoartritis femorotibial; en forma secundaria puede afectar a personas con
historia de traumas repetitivos, incluyendo fracturas, ruptura de meniscos,
meniscectomas.
En la rodilla existen dos tipos de cartlago articular: el cartlago hialino y el
fibrocartlago. Los meniscos son el ejemplo tpico de fibrocartlago; el cartlago
hialino es la forma predominante de cartlago articular que cubre los extremos
de las superficies articulares y cuya funcin es absorber la fuerza y el impacto,
suministrando un bajo coeficiente de friccin y mejorando la estabilidad.
Cuando hay aumento de la presin de contacto aplicada sobre la rodilla, los
cambios afectan al cartlago y ocasionan fragmentacin de la red de las fibras
colgenas.
La prevalencia aumenta con la edad y existe laxitud ligamentosa y debilidad de
los msculos que rodean y estabilizan la rodilla. Otros factores de riesgo son:

pacientes del sexo femenino, predisposicin gentica, obesidad y relacin con

el trauma repetitivo o agudo. La osteoartritis es la ms frecuente de las
enfermedades articulares y la padece casi 90% de la poblacin alrededor de los
40 o 50 aos de edad; la rodilla, por ser una articulacin que carga peso, es la
ms afectada.
Los cambios patolgicos que se observan a nivel del cartlago influyen en que
las zonas de carga presenten mayor reblandecimiento articular. As mismo,
puede existir inflamacin de la membrana sinovial con derrame y coincidir con
esta enfermedad. La obesidad constituye un factor de riesgo para la
osteoartritis de rodilla, al igual que los trabajos que requieren estar agachados
mucho tiempo o levantar objetos pesados. La osteoartritis de rodilla afecta a
todo el cartlago, ligamentos y msculos periarticulares.
El cartlago articular es liso, elstico, deslizable y resistente, aneural y
avascular; cubre toda la superficie de la articulacin de la rodilla, es una matriz
compleja de molculas de colgeno y proteoglicanos que funcionan como una
esponja elstica resistente y puede deformarse bajo presin. En el cartlago se
distinguen las siguientes capas:
A) Una superficial fina con abundantes clulas
B) Una capa media espesa con voluminosos condrocitos.
C) Una capa profunda con clulas dispuestas en forma de columna y una
calcificada con raros condrocitos y lagunas vacas.
La sustancia intercelular est constituida por fibras colgenas y agregados de
proteoglicanos; las fibras colgenas representan ms de 50% del cartlago y
forman vallas pequeas donde estn los proteoglicanos. Las fibras colgenas
confieren al cartlago su resistencia a las fuerzas de traccin. Los
proteoglicanos, a su vez, se unen por una protena de enlace a una larga
molcula de cido hialurnico, formando numerosos polmeros que rellenan a
presin los espacios de las fibras colgenas, dndole as al cartlago gran
capacidad de resistencia a las fuerzas de compresin.
El recambio de los proteoglicanos es ms rpido que el del colgeno. Con la
edad disminuye el contenido de agua, la concentracin de
glucosaaminoglicanos, el tamao de los proteoglicanos, su capacidad y el
nmero y actividad de los condrocitos. La carga, la presin y la friccin en la
rodilla van daando al cartlago articular, degenerndolo de una manera
progresiva hasta llegar al hueso subcondral. Es entonces cuando las
manifestaciones dolorosas se hacen ms evidentes y se puede observar la
formacin de osteofitos, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y rigidez
articular.
En la etiologa de la gonartrosis hay dos causas principales: la primaria y la
secundaria. En la causal primaria existe una aceleracin del proceso normal de

envejecimiento del cartlago. Aunque se desconoce su origen, se puede

identificar un nmero de factores que participan en la gnesis de la
enfermedad o que al menos aumentan la probabilidad de que se manifieste la
artrosis. Las causas secundarias se pueden dividir en: a) metablica (diabetes
mellitus), b) sptica, c) traumtica y d) por deformidades angulares o
desviaciones de los ejes (mal alineamiento rotuliano).
La deformidad angular ms frecuente es el dao en la regin medial de la
rodilla en el geno-varo; en el geno-valgo la afeccin est ubicada en la
interlnea lateral o externa. Las causas traumticas pueden deberse a secuelas
de fracturas intraarticulares, fracturas condrales, lesiones meniscales,
meniscectomas, lesin ligamento anterior, inestabilidad de la rodilla. La
alteracin mecnica o estructural de la rodilla podr desarrollar una artrosis por
traumatismos articulares o crnicos.
De las alteraciones del eje de los miembros superiores, el geno-varo es la que
con ms frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el
peor de los casos, la agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el
compartimiento interno; hay que recordar que en el plano frontal un eje de
cinco grados se considera aceptable. El eje de carga mecnica normal debe
pasar por el centro de la articulacin; trazando una lnea debe atravesar desde
la cabeza del fmur hasta la parte media, de la articulacin del tobillo; cuando
el eje mecnico pasa por el compartimiento medial, se dice que es geno-varo.
El geno-valgo es mucho mejor tolerado; como se sabe, el compartimiento
externo de la rodilla est menos sobrecargado, y en los geno-valgos mayores
de diez grados pueden evolucionar a la artrosis. El eje mecnico pasa por el
compartimiento lateral o externo, sobrecargando ms la articulacin y
aumentando la incidencia de la deformidad angular.
Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan a una artrosis de
predominio patelo-femoral por el aumento de la presin lateral de la rtula
sobre el fmur. La gonartrosis de causa traumtica se refiere principalmente a
una secuela de fractura, ya sea que haya sido operada o no. De todas ellas las
que con mayor facilidad evolucionan a la artrosis son las intraarticulares, con
hundimiento de los platillos tibiales. Las fracturas condrales tambin
condicionan o pueden evolucionar a la artrosis.
Por otro lado, las meniscectomas totales que con anterioridad se hacan de
rutina en problemas de lesiones meniscales favorecen el desgaste articular, y
las lesiones ligamentarias con lesiones meniscales, que causan inestabilidad
articular por ruptura de ligamento cruzado anterior, llevan a la artrosis.
La iniciacin y el curso del dolor en la gonartrosis son insidiosos. Con mayor
frecuencia el sntoma ms importante y caracterstico es el dolor unilateral,
aunque puede presentarse en un inicio en forma bilateral con datos de rigidez

articular de poca duracin; la mayor parte la sintomatologa empeora con la

actividad y la carga de peso.
Una caracterstica importante del padecimiento es que el dolor disminuye o se
quita con el reposo. El paciente puede quejarse de cierta rigidez tras el reposo,
la cual generalmente es de corta duracin (aproximadamente de 15 a 30
minutos). En los climas hmedos y fros la rigidez es ms intensa y puede durar
un poco ms. La limitacin de los movimientos y la crepitacin son tambin
sntomas caractersticos y frecuentes de la osteoartritis de rodilla.
El dolor puede presentarse en el reposo y en lamovilizacin pasiva de la
articulacin. El cartlago no tiene terminaciones nerviosas que expliquen la
existencia de dolor inclusive como manifestacin inicial, pero hay otras
posibles causas que explicaran el dolor, como el proceso inflamatorio de la
membrana sinovial como consecuencia de un aumento de la actividad del
paciente. La elevacin del periostio como resultado de la proliferacin sea
(osteofitos) ejerce la presin sobre el hueso subcondral por adelgazamiento del
cartlago. El hueso subcondral tiene terminaciones sensitivas que pueden
explicar la presencia del dolor en los casos de disminucin de las capas del
cartlago, por lo cual hay poca proteccin, y cuando el proceso ya est ms
avanzado porque adems se pueden formar micro fracturas del tejido seo del
hueso subcondral.
Estos procesos de sinovitis que provocan dolor pueden ser secundarios al
proceso degenerativo; los tejidos paraarticulares como los tendones, las
fascias, las cpsulas articulares y los msculos paraarticulares generalmente se
contraen por el dolor, y por su rica inervacin son causantes del dolor.
La crepitacin sea en sus diferentes formas, ya sea fina, perceptible slo por
el paciente, hasta la crepitacin articular, se puede palpar con la mano y, en
algunas ocasiones, puede ser audible. El aumento de volumen es la
consecuencia de la proliferacin sea, el derrame articular y la sinovitis
crnica.
Especialmente en fases avanzadas, la limitacin de los movimientos se debe a
la incongruencia de las superficies articulares por el proceso destructivo. La
atrofia muscular detectada mediante el examen fsico muchas veces se debe al
desuso, sobre todo del cudriceps. La inestabilidad articular es consecuencia
del engrosamiento o aflojamiento de los ligamentos externos o internos de la
rodilla y permite muchos movimientos anormales, ms el roce de las
superficies incongruentes de las superficies del rea del desgaste articular.
Es muy importante examinar al enfermo con gonartrosis en posicin de
decbito y de pie, soportando todo el peso del cuerpo sobre las rodillas para
poder valorar los ejes mecnicos, el grado del geno-varo o del geno-valgo, la
forma de caminar, su claudicacin por el dolor, la limitacin, la inestabilidad y

el aumento de volumen o la hipotrofia muscular, todo lo cual conducira al

diagnstico.
Los exmenes de laboratorio y las pruebas de actividad reumtica no son
concluyentes en el diagnstico de gonartritis. Los estudios radiogrficos
confirman el diagnstico de gonartrosis. Se observa la disminucin de los
espacios articulares, ya sea mediales o laterales, que en las etapas iniciales
presenta disminucin del espacio articular, como un pinzamiento articular.
Conforme avance la enfermedad se van formando los osteofitos en los
mrgenes del hueso, y el aumento de la presin anormal en las deformidades
angulares sobre los platillos tibiales forma una zona de esclerosis subcondral y
quistes subcondrales en etapas avanzadas.
Los grados de gonartrosis se pueden dividir en cuatro estadios radiogrficos
segn el grado de desgaste articular, los cuales pueden coincidir con las
manifestaciones clnicas del paciente. La TAC o la resonancia magntica
tambin son tiles en el diagnstico por imagen.
Tratamiento
Debido a la variedad de la sintomatologa, la coexistencia de diferentes etapas
de la enfermedad y la correlacin de diferentes procesos patolgicos como el
degenerativo y el inflamatorio, el tratamiento de la gonartrosis tiene que ser
variado, complejo y multidisciplinario, y debern conjugarse los diversos
mtodos teraputicos que tenemos a la mano. As mismo, nos vemos en la
necesidad de decidir el tipo de manejo de acuerdo a la etapa de la
enfermedad. El manejo se divide en tratamiento no farmacolgico, tratamiento
farmacolgico y tratamiento quirrgico. Los objetivos del tratamiento en
general son:
1. Aliviar el dolor
2. Disminuir la limitacin funcional (mejorar la funcin).
3. Retrasar hasta donde sea posible el proceso destructivo.
En el caso de la gornatrosis o en general la osteoartritis, realmente no
podemos hablar de curacin en el sentido de corregir las alteraciones
patolgicas o de revertir los cambios degenerativos del cartlago. El proceso de
osteoartritis es lento y la posibilidad de preservar la funcin es ms factible
que en otras artropatas. En muchos casos las molestias pueden disminuir o
suprimirse inclusive si las alteraciones patolgicas persisten.
El plan de tratamiento debe de ser, como ya dijimos, individualizado y
multidisciplinario; debe tomar en cuenta no slo la localizacin y la severidad
de los sntomas, sino tambin la edad del paciente, su ocupacin y sus
actividades de la vida diaria. Es fundamental para el mdico dedicar el tiempo
suficiente durante la consulta para explicarle al paciente las caractersticas de
la enfermedad y asegurarle que a pesar de que es lentamente progresivo,

pocas veces causa deformidades notables o incapacidad funcional total

articular.
Es sumamente importante para todos los pacientes con osteoartritis el reposo
bien indicado y graduado, quienes deben aprender a vivir dentro de
determinadas limitaciones debido a la tolerancia disminuida de sus
articulaciones. Aunque el cartlago no sea capaz de regenerarse como otro
tejido epitelial y mesenquimatoso, s hay evidencia de que puede presentarse
un proceso de recubrimiento de las superficies destruidas, lo cual puede
reducir las molestias y mejorar la funcin.
La forma y duracin del reposo dependern de la localizacin y gravedad del
proceso degenerativo. La mayor parte de los pacientes es de edad adulta y
puede ser portadora de otros padecimientos que requieran el uso de
medicamentos diferentes. La prescripcin de analgsicos y antiinflamatorios
debe ser cuidadosa para evitar problemas de interaccin medicamentosa.
Afortunadamente, en los ltimos aos el nmero y las caractersticas de los
antiinflamatorios y analgsicos se han incrementado de forma importante, de
modo que la seleccin que hagamos puede ser ms variada y con la menor
posibilidad de complicaciones.
Dentro del manejo no farmacolgico conservador del individuo debemos insistir
sobre varios aspectos, como la modificacin de su estilo de vida. La educacin
del paciente es de vital importancia para que el cambio del estilo de vida sea
efectivo; debe evitar todas las actividades con gran demanda de esfuerzo y
garantizar un adecuado reposo para aliviar los sntomas.
Los ejercicios que implican correr y saltar se deben excluir, sin embargo, los
ejercicios de bajo impacto, como la natacin o el ciclismo, constituyen
variantes adecuadas. La reduccin del ejercicio de subir y bajar escaleras
disminuye de manera significativa el dolor de la osteoartritis patelo-femoral.
La necesidad de prescribirle al paciente terapia de rehabilitacin depender del
grado y la severidad de la enfermedad; se deben indicar ejercicios para
mantener un rango de movimiento de la articulacin; de esta manera se
previenen o reducen las contracturas. El mtodo de rehabilitacin puede
combinarse con la aplicacin de calor, hidroterapia, ultrasonido y crioterapia,
tratamientos que son indicados por el fisioterapeuta. La duracin y frecuencia
de la fisioterapia se deben adaptar a cada persona.
El uso de rodilleras est prescrito para disminuir la sintomatologa dolorosa y
mejorar la marcha. La utilizacin de zapatos adecuados, principalmente los que
absorben carga, ayuda al proceso. En las etapas tempranas se pueden emplear
los virones externos en el tacn en los casos de geno-varo para reducir la carga
del peso en el compartimiento medial; para el geno-valgo, el virn puede estar

de lado interno para disminuir las fuerzas de compresin en el compartimiento

lateral. Este manejo se puede indicar nicamente en etapas tempranas, ya que
una vez establecido y progresado el desgaste, los resultados no son del todo
satisfactorios.
Los dispositivos de apoyo para la deambulacin en las actividades de la vida
diaria como bastones, muletas y andaderas son de ayuda en casos ms
avanzados. El uso de una muleta o bastn de lado contralateral es un mtodo
efectivo para disminuir las fuerzas y los sntomas causados por la gonartritis.
Este mtodo es efectivo en la fase aguda en pacientes con marcha antlgica.
Los ejercicios programados deben ser individualizados. La obesidad es un
factor de riesgo para la osteoartritis, por lo que es necesaria la reduccin del
peso para mejorar la enfermedad; de esta forma se reduce la presin del
compartimiento afectado y el dolor y se protege al cartlago articular.
EGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones ms frecuentes

de la artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayora de los casos de tipo
mdico. Sin embargo, la ciruga juega un rol muy importante y absoluto en las
gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas.
Las causas secundarias ms importantes de gonartrosis son:

Desviaciones de ejes.

Mal alineamiento rotuliano.

Patologa meniscal.

Cuerpos libres intraarticulares.

Traumatismos y procesos inflamatorios.

GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES

Es el genu varo la condicin esttica de la rodilla que con ms frecuencia lleva
a la artrosis o la agrava, lo que se explica por el estudio biomecnico de la
rodilla. Durante la marcha, en la fase de carga en apoyo unilateral, aumenta la
carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar la sintomatologa

propia de la artrosis. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano

frontal es de alrededor de 5 de valgo, y que el eje de carga (eje mecnico)
debe pasar por el centro de la articulacin, en una lnea que pasa por la cabeza
del fmur al punto medio del tobillo.
El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecnica normal de la
marcha, el compartimiento externo de la rodilla est menos sobrecargado. En
general los genu valgo mayores de 10 son los que evolucionan a la artrosis.
De lo anteriormente expuesto, se concluye que la ciruga preventiva del genu
varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado, debiera estar
indicada para corregir los ejes a valores fisiolgicos. Esto debe estar en
concordancia con la aceptacin del enfermo a la ciruga, lo que habitualmente
se produce cuando aparece el dolor.
Clnicamente el genu varo artrsico se manifiesta por dolor, episodios de
hidroartrosis, deformacin en varo, y dolor a la presin digital del
compartimiento interno. El estudio radiolgico debe realizarse idealmente con
una teleradiografa para poder estudiar el eje mecnico de la extremidad en
apoyo unipodal, de lo contrario, ser til el estudio del eje anatmico en placas
grandes AP y L. Cuando ya existen fenmenos de artrosis acompaados de
genu varo, la indicacin precisa es la osteotoma valguizante de la tibia, con lo
cual aliviaremos al paciente de su sintomatologa y evitaremos la progresin de
la artrosis. El ideal es realizar la osteotoma cuando existe una artrosis inicial,
es decir, hay conservacin del espacio articular, pero la experiencia clnica
demuestra que, aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo, los
pacientes logran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. La
tcnica quirrgica ms habitual consiste en resecar una cua de base externa
en la metfisis superior de la tibia, acompaado de una osteotoma del peron,
lo que permite desviar la tibia hacia el valgo. La osteotoma se fija con dos
grapas (tcnica de Coventry).

Figura 4
Genu varo de ambas rodillas, ntese la compresin anormal soportada por las
superficies articulares femorotibiales mediales. La consecuencia est a la vista:
artrosis degenerativa. El tratamiento probablemente ser quirrgico: osteotoma
correctora del extremo proximal de ambas tibias.
Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de
predominio patelo-femoral, por lo cual est indicada su correccin quirrgica ya
sea en forma preventiva o curativa. Clnicamente, se manifiesta con dolor en la
rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie
desde la posicin sentado. Puede acompaarse de crujido articular. Al examen
fsico, el dolor aparece al presionar la rtula sobre el fmur, o pidindole al
paciente que contraiga su cudriceps o que flecte su rodilla. El estudio
radiolgico especfico debe hacerse con proyecciones axiales de rtula en
distintos grados de flexin ( 20-30, 60y 90) adems de las clsicas
proyecciones AP y L. La tcnica quirrgica consiste en realinear la rtula y
separarla del fmur, realizando una transposicin de la tuberosidad anterior de
la tibia junto con desplazarla hacia adelante, interponiendo un injerto seo
(efecto Maquet).

En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes

alternativas quirrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla.
El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo articular
artroscpico), puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo
en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una
ciruga mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres, regularizar los
meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, realizar una abrasin que
consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una
cicatrizacin en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con
formacin de fibrocartlago.
La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento,
pero indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis
bilateral es incompatible para ponerse de pie.
La artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avanzados de artrosis
con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Sus
resultados estn siendo buenos en el mediano plazo, con resultados
comparables a los de las prtesis totales de cadera. Debe considerarse los
riesgos de esta ciruga: infecciones, enfermedad tromboemblica, dificultades
tcnicas y aflojamientos protsicos. La infeccin obliga al retiro de la prtesis,
de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual
artrodesis.