LA ENTREVISTA MEDICA CLINICA (TEORIA)

Introduccin: La entrevista medica clnica es un encuentro entre dos personas, en la cual

se establece una relacin interpersonal, entre un paciente (consulta) y un medico
(responde), constituyndose un vinculo. La Entrevista no es un interrogatorio para
recolectar solo informacin, tambin tiene que ver con el desarrollo de la relacin, la
formulacin de un plan de tratamiento, que debe incluir al paciente y que esta
constituida por varias etapas.

Las Funciones Centrales de la Entrevista Medica (Modelo Cohen Cole y Bird) :

1) Recolectar datos para comprender los problemas que plantea el paciente.
2) Desarrollar una relacin interpersonal (vinculo medico-paciente) y dar respuesta a las
emociones que presenta el paciente..
3) Educar al paciente en relacin a su enfermedad y motivarlo para que cumpla con los
tratamientos propuestos (compliance).

Recoleccin de datos para comprender los problemas del paciente

Es fundamental que el medico pueda obtener la informacin mas precisa y correcta en
relacin a las molestias que presenta el paciente, para comprender los problemas de este
y llegar al Diagnostico. La Entrevista es lo ms importante para poder formular las
Hiptesis Diagnosticas, superando en eficacia y eficiencia tanto al Examen Fsico como
a los Exmenes de Laboratorio. Ms de los 2/3 de los Diagnsticos en Medicina
General, se logran solo a travs de la Entrevista. La recoleccin de los datos, requiere de
un tiempo suficiente, pero muchas veces esta funcin esta limitada por el tiempo, lo cual
lleva a muchos errores Diagnsticos, por apresurarse en la obtencin de la informacin,
ya que hay un conflicto entre el objetivo de recolectar datos en forma acuciosa y el de
hacerlo en forma eficiente en el tiempo. Esto hace que el medico formule muchas
preguntas al inicio de la entrevista, interrumpiendo al paciente, no detectndose todas
las razones que haban llevado al paciente a consultar. En un estudio efectuado, por
Beckman y Frankel, en el cual grabaron entrevistas efectuadas por Mdicos Internistas,
encontraron que en el 69 % de las Entrevistas, los mdicos interrumpan a los pacientes
en los primeros 18 segundos y que en el 77 % de estas entrevistas, no se detectaron
todas las razones que haban llevado al paciente a consultar.
Para la recoleccin adecuada de la informacin, Cohen Cole y Bird mencionan las
siguientes conductas operativas :
Destrezas no verbales
Durante la entrevista, tanto el medico como el paciente intercambian una serie de
seales no verbales de importancia. El medico demuestra su inters por el paciente a
travs de ; mantener el contacto ocular, una postura atenta, de la distancia a la que se
sita del paciente, de la disposicin general de la sala o box de consulta. No siempre

existen las condiciones de privacidad suficientes para tratar los temas personales en
forma respetuosa (salas comunes de los Hospitales, falta de aislamiento acstico de los
box de consultas, entrevistas en los pasillos, etc.). El paciente a travs de su expresin
facial, gestos y su postura corporal tambin da seales de su estado anmico, de
experimentar dolor u otro sntoma fsico, as como de su actitud frente a la entrevista.
La atencin a la comunicacin no verbal, puede dar claves importantes para realizar un
Diagnostico adecuado.
Preguntas abiertas
Consisten en solicitarle al paciente que diga con sus propias palabras que es lo que le
sucede, que es lo que siente. Se ha demostrado que las preguntas abiertas son ms
efectivas para comprender correctamente el motivo de consulta que hacer
apresuradamente las preguntas dirigidas. Preguntas abiertas como ; cunteme que le ha
pasado?, Cmo puedo ayudarle?, demuestran la intencin de escuchar al paciente, de
evaluar la percepcin del propio paciente en relacin a lo que le sucede y conocer cuales
son sus preocupaciones centrales. Muchas veces las preocupaciones de los pacientes son
distintas a las del medico ; estn pensando no tanto en los aspectos tcnicos de la
enfermedad o el tratamiento, sino en el tiempo que perdern en las consultas, el costo
econmico, las consecuencias personales, etc.
Tcnica en Embudo
Se caracteriza por comenzar con preguntas abiertas para luego cerrar el cono con
preguntas dirigidas (preguntas en embudo), que detecten la presencia de signos o
sntomas que permitan realizar los diagnsticos especficos. La mayora de los mdicos
desde el comienzo de la entrevista estn plantendose diferentes hiptesis diagnosticas,
por lo cual, no es conveniente cerrar prematuramente las preguntas, ya que muchas
veces surgen nuevos sntomas o diagnsticos alternativos, en la medida que se continua
con la entrevista. Muchos de los errores diagnsticos se deben al apresuramiento en
formular un diagnostico, por no recabar la informacin adecuada.
Facilitacin
Es cualquier conducta que apoye la expresin de las quejas por parte del paciente.
Preguntas como ; cunteme mas acerca de sus dolores? o bien seales no verbales
como el silencio interesado, el asentir con la cabeza, demostrar atencin con la
expresin facial del medico. Tambin, la repeticin de algunas de las palabras del
paciente es otro modo de hacer lo mismo. Diversos estudios han revelado que muchos
entrevistadores no realizan suficientes conductas facilitadotas. Esta destreza debe
practicarse para ejecutarse bien.
Clarificacin y Direccin
Hay situaciones en las cuales es necesario hacer preguntas dirigidas o solicitarle al
paciente que clarifique ciertos aspectos de su relato. Esto demuestra que el medico esta
siguiendo atentamente el curso del relato del paciente y permite precisar el sentido de lo
que el paciente cuenta. En pacientes muy locuaces, es importante aplicar esta tcnica,
siendo necesario interrumpir al paciente, para dirigir el curso de su relato, en el sentido
que sea importante para comprender lo que le sucede.

Chequeo o Corroboracin
Esta destreza es fundamental, ya que se debe chequear la exactitud de la informacin
recolectada en personas con un lenguaje complejo, por la dificultad que hay para seguir
el relato y los nfasis del paciente. Habitualmente se le hace un resumen al paciente y se
le solicita que lo corrobore y/o corrija. Adems, el paciente se da cuenta que esta siendo
escuchado y refuerza la sensacin que el medico esta preocupado por lo que le sucede.
Tambin, permite aclarar las dudas o diferencias acerca de las prioridades y enfasis que
el paciente quiera revisar.
Revisin de problemas adicionales
Es muy importante en la Entrevista preguntar; qu ms le sucede? Es frecuente que el
paciente comienza hablando lo que les es ms fcil o ms obvio para comunicar y no
comunican de lo que mas les preocupa y el medico no explora otros problemas que
pudieran existir (generalmente por falta de mas tiempo). Es necesario preguntar por la
existencia de otros sntomas o signos, relativamente temprano en la entrevista y
posteriormente centrarse en lo que al medico y al paciente les parece mas importante,
para evitar las sorpresas de ultimo minuto, cuando el medico cree haber concluido la
entrevista, el paciente relata un sntoma relevante, por lo cual el entrevistador se debe
concentrar y explorar detalladamente esta nueva informacin. La revisin de los
problemas debera continuarse hasta que el paciente y el medico coincidan en que se
han explorado todos los problemas, tambin se puede acordar proseguir con un tema
especifico en una prxima entrevista.

Desarrollo de una relacin (vinculo) y respuesta a las emociones del paciente

La relacin interpersonal medico-paciente es el cimiento fundamental en el rea clnica.
Los pacientes desean mdicos tcnicamente competentes pero tambin humanos, que
sean sensibles a sus problemas y que respondan a su situacin en un plan emocional.
Estudios al respecto, muestran que aquellos mdicos que interactan ms humanamente
con las personas, tienen pacientes mas satisfechos, quienes siguen las indicaciones de
mejor forma y vuelven a los controles en porcentajes ms elevados. Los mdicos que
han trabajado en desarrollar su capacidad de responder emocionalmente a sus pacientes,
son capaces de enfrentar mejor, situaciones con un alta carga emocional e incluso
encuentran ms interesante su prctica clnica.
Empatia
Es la capacidad de entenderse, sintonizar e interactuar con el paciente y los problemas
que este refiere. Ponerse en el lugar, Ser capaz de identificarse, (desde la
perspectiva del paciente). Permite entender, acompaar y apoyar al enfermo durante
toda su afliccin. Debe ayudarlo a revisar, sobreponerse, reconsiderar sus experiencias a
partir de perspectivas distintas y de mayor alcance o profundidad. El medico debe
expresarle al paciente su inters y dedicacin a ayudarle, tanto en forma verbal como no
verbal.

Conductas no verbales
La postura corporal, los movimientos del cuerpo, la expresin facial, el tono de voz y la
velocidad del lenguaje, son elementos que comunican una actitud de preocupacin y
calidez hacia el paciente, en forma ms directa que cualquier comunicacin verbal. En
pruebas que miden la sensibilidad no verbal, los mdicos que obtienen los ms altos
puntajes tienen pacientes ms satisfechos (Di Matteo). Tambin, la conducta no verbal
del paciente entrega seales importantes acerca de su estado emocional, el cual es
posible evaluarlo a travs de la expresin facial, la postura corporal, el tono e inflexin
de la voz, etc.
Capacidad de reflejar emociones
Es la capacidad de pesquisar el sentimiento o emocin que esta presentando el paciente.
Si el medico encuentra triste al paciente le puede preguntar; siento que este tema le da
pena, le parece que hablemos al respecto? Mas que decir palabras especificas, lo
importante es mostrar que se tiene la intencin de comprender como se siente el
paciente. Muchos mdicos se incomodan cuando se acercan al plano emocional, porque
sienten que estn entrometindose en la vida personal del paciente o porque pueden
emerger temas que despus no podrn manejar (abrir la caja de Pandora). Las
emociones son otro modo de comunicarse y todos las usamos, por lo tanto deben ser
tomadas en cuenta en el vinculo medico-paciente (relacin teraputica). Los mdicos
que pueden reconocer las emociones de sus enfermos y adems responden
adecuadamente a ellas, tiene pacientes mas satisfechos y dispuestos a cumplir con los
tratamientos. Puede haber pacientes que no estn dispuestos a relatar lo que les aflige
(incomodidad, vergenza, etc.), a estos pacientes se les dice que posteriormente pueden
hablar de estos temas, es importante registrar el hecho. Como regla general, en relacin
al manejo de los sentimientos expresados por el paciente, es adecuado responder a los
sentimientos y emociones del paciente apenas este los exprese.
Legitimacin
Esta ligado a la capacidad de reflejar emociones y consiste en aceptar expresamente y
validar la emocionalidad del paciente. Cuando un paciente esta triste, ansioso, enojado,
etc., el medico avala esta emocin diciendo que es comprensible o esperable que se
sienta as, dada la situacin que esta vivenciando. Sobre todo en los pacientes difciles
(complicados), que estn enojados con el medico, el hospital, el sistema de atencin
en general. El legitimar las emociones del paciente, no significa estar de acuerdo con las
razones que esgrime, sino decirle que es posible comprender porque el siente de tal o
cual manera.
Apoyo personal
El medico debe hacerle saber al paciente, su disposicin para atenderlo o ayudarlo, de la
manera mas efectiva posible.

Trabajo en equipo
Se debe plantear al enfermo que la tarea del Diagnostico y el Tratamiento es un esfuerzo
conjunto, de esta forma habr una mejor disposicin por parte del paciente para
colaborar. Se puede utilizar el trmino nosotros, pero debe evaluarse, ya que hay
pacientes que encuentran poco realista este modo de expresarse. El sentido de sentirse
juntos ante un desafi, ayuda a muchos pacientes con problemas a sentirse mas
motivados para seguir con el tratamiento.
Respeto
El paciente debe sentir que el medico lo respeta como persona y a los problemas que
plantea. Que no se sienta descalificado ni que piense que sus problemas son sin
importancia o banales. Algunos pacientes, creen que le estn quitando el tiempo
valioso a los mdicos, por situaciones que evalan como poco relevantes. El medico
debe mostrase explcitamente interesado por el paciente y demostrarle lo que
honestamente piensa en cuanto a su capacidad de ayudarlo.

Educacin, negociaron y motivacin para el plan de tratamiento

Se refiere al proceso de la entrega de la informacin al paciente, acerca de las
conclusiones del medico en relacin a los problemas del enfermo. Este flujo inverso no
siempre es fcil, ya que puede estar interferido por: la ansiedad del medico o el
paciente, uso de una terminologa muy tcnica, confusin o falta de conocimientos del
medico. Por lo que muchos pacientes no tienen la suficiente informacin para seguir
adecuadamente un plan de tratamiento. En relacin a la adherencia a los tratamientos
(compliance), estudios muestran que entre un 22 % a un 72 % de las indicaciones
prescritas por los mdicos son cumplidas por los pacientes (ingerir los medicamentos,
asistir a los controles, cumplir con las dietas y/o actividad fsica, reduccin o
abstinencia del consumo de substancias psicoactivas, etc. La importancia radica en
centrarse en educar al paciente en relacin a su problema, negociar con el un plan de
tratamiento y motivarlo para que lo mantenga. Los mdicos tienen un espectro de accin
al respecto muy variable que va desde ; simplemente educar al paciente sobre su
condicin, dejando luego a su criterio si cumple o no las indicaciones, pasando luego
por tratar de influir en sus conductas motivndolo a la adherencia al tratamiento, hasta
llegar a la coercin, obligndolo a cumplir con las indicaciones prescritas. Sin entrar al
anlisis tico de este continuo, ltimamente se ha avanzado mucho en utilizar diversas
estrategias motivacionales, para que el paciente siga con las indicaciones de los
profesionales.
Educacin acerca de la enfermedad
Al respecto se ha descrito una secuencia de 6 pasos:
1) Explicitar las ideas del paciente acerca de su problema; esto disminuye la angustia
del paciente acerca del Diagnostico y ahorra explicaciones innecesarias en aquellos
enfermos que ya estn bien informados. Algunos pacientes tienen temores (infundados)
en relacin a la enfermedad que padecen (a volverse locos o dementes, a morir

sbitamente). Por lo cual, el primer paso para educar, es saber cual es la situacin
particular del paciente.
2) Proporcionar un Diagnostico bsico; Despus de conocer cual es la idea que el
paciente tiene sobre su situacin, se procede a entregar la informacin sobre el
diagnostico posible, de un modo sucinto y breve, momento esperado y temido por el
paciente. En general, se recomienda no dar un exceso de informacin, sobre todo si es
muy tcnica, ya que el paciente no lo recordara posteriormente. Siempre es mas fcil
cuando las noticias son buenas y mas complejo cuando estas son negativas.
3) Responder a las emociones del paciente; Al conocer su Diagnostico el paciente
responder emocionalmente, en forma verbal y no verbal. Se debe reconocer las
emociones, validarlas y dar apoyo para proceder con el siguiente paso.
4) Preguntar acerca de la informacin que el paciente tiene de su enfermedad; En
muchas ocasiones el paciente ya tiene alguna informacin sobre lo que le sucede, por lo
cual es necesario adecuar lo que se entregara al nivel de conocimientos que el enfermo
tiene.
5) Entregar informacin detallada ; luego de haber entregado el diagnostico, reconocer
las emociones e indagar sobre los conocimientos del paciente en relacin a lo que le
sucede, entonces, se procede a entregar los detalles acerca del cuadro clnico, sus
caractersticas, pronostico, etc. En esta etapa el paciente esta mas abierto para elaborar
la informacin que se le ha entregado y mas aliviado emocionalmente, para retenerla
posteriormente.
6) Chequear y responder las preguntas del paciente; Finalmente, este es el ltimo paso
de la Educacin. Se debe resumir brevemente la informacin entregada y estar a
disposicin del paciente para responder las preguntas del caso. Algunos pacientes harn
mltiples preguntas, solicitaran ms exmenes o incluso pedirn segundas opiniones,
otros aceptaran el diagnostico sin mas que preguntar, en esta situacin se pasa a la
segunda fase de esta funcin, donde se explican las posibilidades teraputicas y se
motiva para el tratamiento.

Negociacin de la mantencin de un plan de tratamiento

En esta etapa, se desarrolla una secuencia, en la que se elabora conjuntamente con el
paciente un plan de tratamiento, que consiste en:
1) Chequear la informacin basal que el paciente tiene acerca del tratamiento; Se le
pregunta al paciente que es lo que sabe o cree sobre el manejo y tratamiento de su
enfermedad. Algunos pacientes se centran en los medicamentos, o de cambios de estilo
de vida, otros de tratamientos psicolgicos, etc. Esta es una informacin necesaria para
pasar a la siguiente etapa.

2) Describir los objetivos y metas del tratamiento; Se le explican las alternativas

existentes y posibles. Para la mayora de los cuadros clnicos existen varias opciones
teraputicas, al conocerlas el paciente se siente mas involucrado en la toma de
decisiones.
3) Chequear la comprensin del paciente; luego de conocidas las alternativas
teraputicas, se le debe preguntar al paciente acerca de lo que piensa sobre ellas y se le
solicita que repita cuales opciones son posibles.
4) Explicitar las preferencias e inters del paciente para comprometerse con alguna
opcin especifica; Se le pregunta por cual de las alternativas se inclina y su compromiso
a participar activamente en llevar a cabo el plan teraputico elegido.
5) Negociar un plan de tratamiento, anticipando los posibles problemas y sus
soluciones; una vez concordado con el paciente la conducta a seguir, se deben revisar
las etapas del tratamiento y explicar las eventuales complicaciones que pudieran
aparecer. Al indicar remedios, se le explica el tipo de medicamento, a que hora debe
ingerirse, por cuanto tiempo, mencionar los posibles efectos colaterales y reacciones
adversas, y sobre todo que hacer en caso que aparezcan y el medico debera estar
disponible (en contacto) para tomar una conducta a seguir.
6) Declaracin de intenciones de adherir al tratamiento por parte del paciente; una vez
explicado el tratamiento, se debe conocer la decisin del paciente en relacin a cumplir
con las indicaciones, controles y eventualmente los cambios en las terapias. La
verbalizacion de las intenciones del paciente mejora el cumplimiento del tratamiento.
7) Mantencin del tratamiento y prevencin de recadas; en muchos cuadros crnicos,
se pueden producir recadas, si no hay un plan para el mantenimiento del tratamiento.
Las recadas tiene diversas causas, por lo que hay que conversar acerca de que actitud se
debe tomar frente a ellas, proponer un plan de que hacer y de cmo actuar en el caso de
que se presenten y planear anticipadamente visitas de control o en caso necesario
(S.O.S.).

Motivacin para la mantencin del tratamiento

El problema de la no adherencia (compliance) al tratamiento es muy frecuente, por lo
cual se deben tomar medidas para evitarlas. Los riesgos de recadas aumentan sobre
todo en las condiciones que requieren modificaciones en los estilos de vida como; hacer
dietas, cantidad de ejercicios, dejar de fumar o beber, etc. Para enfrentar y manejar estas
situaciones se recomienda lo siguiente:
1) Revisar la adherencia preguntando en forma abierta; Pero sin enjuiciar al paciente
acerca del cumplimiento de las indicaciones. Es mejor preguntar, dando la posibilidad
de incumplimientos al tratamiento, ya que si se da por entendido que las indicaciones se
cumplen a cabalidad y sin problemas, muchos pacientes se sentirn avergonzados o
humillados e incluso algunos ocultaran las recadas.

2) Diagnosticar los problemas de adherencia (compliance); Si el paciente reconoce que

ha tenido dificultades en el cumplimiento de las indicaciones, se debe indagar los
problemas especficos que se hayan presentado. En el caso de los medicamentos, lo mas
frecuente es olvidar la ingestin de estos a las horas correspondientes o dejar de
tomarlos por efectos colaterales. En el caso de los cambios en el estilo de vida, se debe
revisar lo que ha sucedido, para entender cual es el problema que lleva al paciente a no
cumplir con las indicaciones.
3) Responder a las emociones del paciente ; Al reconocer las recadas, muchos pacientes
expresan desilusin, vergenza o descorazonamiento, frente a esto se debe responder en
el plano emocional, valorando el esfuerzo realizado, pero tratando de construir una
alianza teraputica, para resolver en equipo, las dificultades encontradas.
4) Explicitar un compromiso de parte del paciente; Frente a las recadas, se debe
proponer un nuevo plan teraputico, viendo que caractersticas del paciente pueden
hacer ms factible enfrentar la situacin desde otro plano, diferente al planteado
inicialmente. Hay que buscar elementos motivadores para involucrar al paciente en este
nuevo intento, se apela al sentido de responsabilidad hacia su familia, dilucidar los
temores a las molestias o complicaciones, el reintegrarse a sus labores habituales lo
antes posible por periodos prolongados, considerar el costo que significa, etc. Se
requiere obtener del paciente que declare que quiere seguir haciendo la prueba o el
tratamiento.
5) Negociar soluciones a las situaciones que involucren recadas; Es muy importante
plantear un plan lo mas concreto y especifico posible, acerca de cmo se enfrentara la
situacin esta vez. Como por ejemplo: que mecanismos se utilizaran para recordar la
toma de medicamentos, que medidas se tomaran para no olvidar las citaciones a control,
etc.
6) Afirmacin de intenciones de cumplir con el plan acordado; Se recomienda fijar un
punto de revisin y control. Es til que el paciente revise paso por paso: los cambios
que har en su vida, como tomara los medicamentos, como no faltar a los controles, etc.
Es importante apoyar al paciente y estar atento a las respuestas emocionales que este
experimentando. El medico es capaz de darse cuenta cuando el paciente acta en forma
congraciativa, que no desea cambiar, etc. En esta situacin, es importante plantear
abiertamente las dudas del medico, para hablar en forma franca de la situacin y tomar
las decisiones correspondientes, ojala concordadas mutuamente. Pero tambin percibe
cuando realmente esta tratando de resolver su problema, alentndolo a proseguir con el
tratamiento propuesto.

LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA
Es importante que el medico adscriba a un modelo esquemtico, para desarrollar en
forma adecuada una entrevista clnica, a continuacin se expondr el modelo de Lipkin,
el cual distingue 3 fases y los pasos sucesivos de una entrevista tipo, desde la apertura
hasta el cierre de esta.
APERTURA DE LA ENTREVISTA
Se comienza desde que el paciente entra al box de consulta (aproximacin) y el saludo,
para crear un clima emocional adecuado e iniciar la recoleccin de la informacin. Para
un buen comienzo de la entrevista, se debe saludar al paciente (se pude dar un apretn
de manos), identificarse uno, llamar al paciente por su nombre y mantener el contacto
ocular. En la apertura es pertinente aclarar los objetivos y el propsito de la entrevista,
lo cual es evidente en los pacientes que consultan, pero no tanto en otras situaciones
como: pacientes hospitalizados que han sido entrevistados en varias oportunidades
(estudiantes de medicina, enfermera), nios o adolescentes que son llevados a consultar
por sus padres o en pacientes que son vistos por peticin de terceros (peritajes forenses,
pensiones de invalidez, licencias medicas, etc.).
En la apertura de la entrevista se debe mostrar (verbal y no verbalmente), el inters del
medico por el paciente. Influye el lugar fsico donde se desarrolla la entrevista, ojala del
modo mas cmodo posible y sin interrupciones, lo cual es mas fcil en los box de
consultas que en las salas de hospitalizacin, donde un biombo puede ser til para dar
un ambiente con mayor privacidad. En lo posible evitar las interrupciones por las
llamadas de telfonos, celulares, citfonos o buscapersonas, lo cual es una forma de
respeto hacia el paciente.
Desde un inicio se debe detectar si el paciente tiene problemas fsicos, sensoriales, etc.,
que puedan influir en el desarrollo de la entrevista. Los pacientes con dolor intenso o
que hablen otro idioma, pueden constituir un obstculo para comunicarse
apropiadamente, por esto es fundamental la deteccin precoz de estos problemas, para
instaurar las medidas que sean necesarias para que la entrevista se desarrolle del mejor
modo posible.
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
Incluso dentro de la fase de apertura, el paso siguiente es determinar cual fue el motivo
de consulta, que otras quejas tiene el paciente, como lo esta afectando esta situacin,
para terminar acordando (negociando) las prioridades, tanto del medico como del
paciente, en relacin al uso en particular de la entrevista, y as, pasar al cuerpo de la
entrevista.
Para recabar el motivo de consulta, generalmente se pregunta ; Por qu viene?, Cul
es su problema?, Qu lo trae por aqu?, registrndose textualmente la respuesta del
paciente en la historia clnica. Este motivo, generalmente es la prioridad para el paciente
y la mayora de las veces, termina siendo el tema del cuerpo de la entrevista.
En ocasiones, los pacientes en vez de referir una queja, un problema, un sntoma o un
signo, da un diagnostico final. Entonces, se le solicita al enfermo que explique con sus
propias palabras lo que el entiende por ese diagnostico. Por ejemplo, pacientes que
dicen estar depresivos y en realidad tienen un trastorno ansioso (o viceversa).
Al mismo tiempo de explorar el motivo de consulta se debe evaluar la respuesta
emocional del paciente ; se ve tenso o calmado?, esta temeroso o molesto?, etc. Se

deben pesquisar las claves verbales o no verbales que orienten hacia una respuesta
afectiva intensa, para responder a estas expresiones emocionales usando las destrezas de
la segunda funcin de la entrevista (ej ; empatia, conductas no verbales, capacidad de
reflejar emociones, legitimacin, apoyo personal, trabajo en equipo y respeto).
Luego de determinado el motivo de consulta, se procede a la revisin de los problemas,
es mejor realizarlo al inicio que al final de la entrevista. Muchos errores diagnsticos
ocurren cuando se focaliza solo en la queja inicial y no se chequea si el paciente
presenta otros problemas, los cuales deberan ser facilitados, clarificados y resumidos
desde un principio. De no ser as, se corre el riesgo de que el problema se plantee al
final de la entrevista o que no aparezca, perdindose eventualmente una valiosa pista
diagnostica.
Algunos pacientes evitan relatar problemas que le son incmodos, ya sea de ndole
personal, o que sienten que son privados, como la sexualidad o el consumo de
substancias psicoactivas. Sin embargo, es necesario contar con la mayor cantidad de
antecedentes, para lograr una comprensin ms amplia de la situacin, pero no se puede
obligar al paciente que hable sobre ello en contra de su voluntad o presionndolo de
alguna forma y depender de la destreza del entrevistador el obtener esa informacin
(pudiera requerirse de varias entrevistas), asegurndole al paciente que se mantendr la
mas estricta confidencialidad, demostrndole, adems, el respeto correspondiente.
Cuando se han evaluado todos los problemas que presenta el paciente, se pasa a
negociar la prioridad de estos, para optimizar el tiempo disponible en el cuerpo de la
entrevista. La mayora de las veces, la prioridad es coincidente en centrar la entrevista
en aquello que mas preocupa al paciente, pero en algunos casos el medico determina
focalizar la entrevista en algo que no trajo (abiertamente) al paciente a consultar.
La fase de apertura de la entrevista termina cuando el medico y el paciente concuerdan
en que es lo importante y que constituir el tema central de la entrevista. En esta etapa,
el medico debiera tener claro, cuales son las expectativas del paciente, con respecto a la
entrevista y sus reacciones emocionales.
CUERPO DE LA ENTREVISTA
Historia de la enfermedad actual
La historia de la enfermedad actual es la parte central de la historia mdica. De su
exactitud y calidad depender que se realice un diagnostico adecuado. Aqu se combina
la funcin de formular un diagnostico con la de desarrollar el vinculo con el paciente. El
objetivo central es obtener un relato ordenado y coherente de cmo se desencadeno y
desarrollo el motivo de consulta y/o el problema central. Este puede ser un sntoma (ej.
dolor), una molestia (ej. fatiga), una perdida funcional (ej. parlisis, anestesia), un
cambio fsico (ej. tumoracin), una emocin (ej. angustia, depresin) o mental (ej.
alucinacin). La calidad del relato de un motivo de consulta, depender del medico y del
paciente, por lo cual es una tarea en conjunto el logro de este objetivo. Para muchos
pacientes, el reconstruir la historia de su enfermedad, de un modo lgico y coherente, es
un motivo de tranquilidad y seguridad.
La secuencia habitual para reconstruir la historia de la enfermedad actual se inicia con la
siguiente pregunta ; Cundo fue la primera vez que esto le molesto?, luego se prosigue
con Y que paso despus?. Cada sntoma eje puede ser as explorado cronolgicamente,
dejando al paciente el tiempo suficiente para el relato espontneo de sus dificultades,
acto seguido, se contina con la clarificacin de las diversas caractersticas del sntoma.
La tcnica del embudo o cono de preguntas, es una destreza a utilizar en esta parte

de la entrevista, en la que se deja primero hablar al paciente para luego el medico

precisar las caractersticas del cuadro.
ITEMS CLASICOS QUE SE EXPLORAN EN UN SINTOMA
Pregunta
Dnde?
Cmo?
Cunto?
Cundo?
Qu haba pasado?
Qu ha cambiado?
Qu ms lo acompaa?

Tema
Ubicacin
Cualidad
Severidad
Cronologa
Contexto
Factores modificadores
Otros signos/sntomas

Ejemplo
Dnde siente la molestia?
Descrbame su dolor
Cuan fuerte es su molestia?
Cundo comenz?
Le haba sucedido algo ese da?
Desde entonces, como esta?
Qu otra cosa le ha pasado?

En los sntomas es importante reformular la historia del proceso mrbido y de unir los
sntomas con el contexto vital del paciente, muchas veces la enfermedad surge dentro de
una biografa y muchos sntomas ( somaticos , mentales y psicosomticos) son solo
comprensibles dentro del ciclo vital de las personas o de sus familias. Dentro de este
perspectiva, la entrevista sigue un doble camino; uno centrado en la descripcin
detallada y acuciosa del sntoma (estudio fenomenolgico) y otro centrado en la
comprensin del contexto psicolgico y social en el cual surge el problema. Ambos
caminos son complementarios y el clnico fluctuar de uno a otro a lo largo de la
entrevista. Este pndulo del modo descriptivo - comprensivo o fenomenolgico al
interpretativo o causal, es generalmente activado por mensajes del paciente, sea por el
relato de contenidos en los que alude a su vida personal, familiar o laboral, o por
mensajes no verbales que indican que un tema dado lo afecta emocionalmente.
Habitualmente en una entrevista inicial se puede cubrir en profundidad solo una parte de
este movimiento pendular y muchas veces son necesarias nuevas entrevistas para
completarlo.
Tambin, es importante evaluar en la entrevista el impacto de la enfermedad en la
calidad de vida de los pacientes. Al respecto, se deben explorar las siguientes reas ; las
relaciones interpersonales (matrimonio, familia), la laboral, la adaptacin sexual y la
estabilidad emocional. La evaluacin del impacto de la enfermedad, aporta elementos
centrales para motivar al paciente para que adhiera a los tratamientos (compliance).
Muchos pacientes pesimistas, que no desean seguir con el tratamiento, cambian de
opinin si se les recuerda lo importantes que son para su familia o que su mejora es
necesaria para lograr aquel proyecto personal tan anhelado. El tema de la calidad de
vida futura, es esencial para decidir como plantear un diagnostico o un plan teraputico.
Es importante formular estas preguntas de una manera positiva como; Cunteme como
lo ha afectado esto en su vida matrimonial?, en vez de un modo negativo como; No ha
tenido problemas con esto en su matrimonio, no es cierto?
Historia remota : anamnesis biogrfica y familiar
Luego del estudio de la enfermedad actual, se deben explorar los antecedentes mrbidos
previos (episodios anteriores, otros cuadros que pudieran explicar el sntoma por el cual
consulta). Se debe consignar los antecedentes de enfermedades en familiares
consanguneos (vulnerabilidad gentica), puede complementarse con un genograma.
En los parientes con la enfermedad se debe averiguar por su edad (si esta vivo o la edad
de fallecimiento), su estado actual de salud y la calidad de la relacin con el paciente,

sobre todo si son sus padres (con quien tenia una relacin mas estrecha, si experimento
cierto tipo de rechazo de parte de alguno de ellos, si hubo falta de equidad en el trato, si
fue o no un hijo deseado, etc.), esto ultimo mas bien en el rea de la sintomatologa
psicolgica.
Al preguntar por ejemplo; el nombre, edad, estado civil y relacin con los hermanos, se
esta evaluando la memoria de evocacin, de una manera menos obvia que en el Examen
Mental.
Al evaluar los aspectos psicosociales, se esta incluyendo el estudio de la biografa del
paciente. En la primera entrevista no hay tiempo para realizarla detalladamente, pero se
deja para posteriores controles, ya que esto puede proporcionar claves diagnosticas y
tambin permitir plantear un plan de tratamiento conociendo mejor a la persona.
En Psiquiatra es importante conocer la personalidad premorbida y el estilo de vida del
paciente. Recabar antecedentes de adaptacin laboral y familiar de la persona, pueden
dar claves epidemiolgicas importantes para el diagnostico como ; las conductas
promiscuas orientan a enfermedades de transmisin sexual, el consumo de hipnticos en
forma frecuente apuntan hacia la tendencia de una farmacodependencia, etc.
La situacin actual del paciente (casado, soltero, separado, viudo o conviviente),
tambin da claves tiles con respecto a la compliance del tratamiento. Se ha
demostrado la importancia de la familia en la adherencia a las indicaciones teraputicas,
sea como sistema de apoyo o como factor de riesgo.
Revisin por sistemas y examen mental
Al terminar de recolectar la informacin sobre el paciente, sus problemas prioritarios, su
contexto psicosocial y biogrfico, es til el revisar sistemticamente la existencia de
otros sntomas en diversos aparatos y sistemas. Cada medico, vera el modo a utilizar,
para realizar la revisin de la manera mas eficiente posible. Algunos mientras practican
el examen fsico, preguntan sobre el aparato o sistema que estn examinando. En el
examen mental a travs de la entrevista misma se estn evaluando las funciones
cognitivas (por ejemplo la memoria de evocacin, como se menciono anteriormente).
En caso de sospechar un deterioro de las funciones mentales superiores (ej. ancianos),
es necesario evaluar; memoria de fijacin, de evocacin, orientacin, atencin,
concentracin, etc.
CIERRE DE LA ENTREVISTA
Al llegar a la etapa final, es fundamental retroalimentar claramente al paciente acerca de
las conclusiones del medico. En esta fase, el flujo de la comunicacin cambia, el
transito es mayor desde el medico al paciente, en cambio en las etapas iniciales de
apertura y cuerpo de la entrevista, el flujo es mayor desde el paciente al medico.
Muchas veces el paciente esta temeroso de tener un diagnostico grave o fatal, por lo
cual es muy importante seguir los pasos descritos en la 3 funcin de la entrevista ;
educar al paciente en relacin a su enfermedad y motivarlo para que cumpla con los
tratamientos propuestos (compliance).
Frecuentemente, se deben realizar varias entrevistas para completar el estudio, solicitar
exmenes para confirmar o descartar hiptesis diagnosticas. A veces, se debe explicar al
paciente, que antes de formular un diagnostico o un plan de tratamiento, es necesario
recabar mas informacin, sobre todo cuando el medico es lacnico o poco claro al
respecto, ya que el paciente puede mal interpretar esta situacin; como una enfermedad

catastrfica, temiendo lo peor o como una falta de competencia (ignorancia) o de

seguridad de parte del medico.
BIBLIOGRAFIA
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