1 LA ENTREVISTA MEDICO – PACIENTE

Herramienta de fundamental importancia en la práctica clínica, permite recopilar información para

formular una hipótesis diagnostica y facilita la comunicación del mismo y de la propuesta del
tratamiento. Permite el control y la evaluación de los resultados de la terapéutica usada.

También denominada Consulta Médica, La entrevista médica es una habilidad esencial y básica. La
forma en que el medico interactúa con el paciente y su familia es muy importante.

Comunicación: acto por el cual un individuo establece contacto con otro que le permite transmitir
información. Consta de elementos tales como: el emisor, el receptor y el mensaje. Existe en dos
tipos: Comunicación Verbal y Comunicación no verbal.

En el campo de la salud, tiene como fin permitir establecer o desarrollar una comunicación eficaz
entre el personal de salud y el paciente. Los elementos deben cumplir ciertos requisitos:

EMISOR (MÉDICO): debe tener una formación adecuada del tema que trate, debe saber
claramente lo que quiere comunicar, discriminar entre la información innecesaria y debe conocer
a los receptores y ganar su confianza.

RECEPTOR (PACIENTE): recibir información previa sobre el tema que promueva su motivación y
debe estar en un momento favorable y con actitud positiva hacia el emisor.

MENSAJE: debe ser claro y sencillo, con estructuración lógica y adecuada para el receptor, debe de
emplearse términos asociados a la vida cotidiana y la información valiosa debe de ser repetida tres
veces con palabras distintas u otro enfoque, para ser debidamente captada por el receptor.

CRITERIOS BASICOS DE LA INFORMACION:

Simplicidad: usar palabras compresibles para el paciente.

Claridad: mensajes claros, comprensibles e inequívocos, debe hablar despacio y pronunciar bien
las palabras.

Adaptabilidad: cambiar y adaptar el lenguaje medico según características del paciente y/o
entorno. Debe hablar de manera cuidadosa y con sensibilidad.

Credibilidad: generar confianza provocará una mejor respuesta del paciente al tratamiento.

Expectativas del paciente: Interés del médico por él, quiere información clara y adecuada, que el
medico tenga una conducta actica, afable y amistosa, que lo apoye emocionalmente, que pueda
participar más en la consulta y en la toma de decisiones, que pueda expresar sus expectativas,
tener la confianza del médico y que le ofrezca consultas positivas y esperanzadoras.
COMUNICACIÓN NO VERBAL: es de vital importancia, en la medicina se debe prestar especial
atención a ciertas características al momento del diagnóstico, como ser:

Apariencia Física: Aspecto físico y la forma de vestir, bajo peso denota desnutrición, piel seca o
pálida, etc. El personal de salud deberá tener buena apariencia física y buen aseo personal.

Postura y Marcha: son indicadores de estado de humor y de salud.

Movimiento de las manos y gestos: los gestos manuales denotan una variada cantidad de
emociones. Los enfermos incapaces del habla pueden emplear otros sistemas empleando las
manos, además de que los gestos nos pueden servir de transmisores de síntomas que nos orienten
al diagnóstico.

TIPOS DE ENTREVISTA:

1.-ORIENTADAS A RECABAR INFORMACIÓN: focalizadas en la obtención de datos.

Admisión: se le realiza al paciente en un servicio hospitalario, se reduce a la recolección de datos

de filiación y demográficos, útiles para definir quien se hace cargo de los gastos del paciente.

Entrevistas para confeccionar la historia clínica completa: los médicos residentes se encargan de
esta, los médicos clínicos realizan una historia clínica a la cual paulatinamente se la añadirá
información con el transcurso del tiempo.

Entrevistas de los proyectos de investigación: datos recogidos mediante cuestionarios, tablas o

inventarios, con un cierto estándar para ser analizada posteriormente con metodología
estadística.

Entrevistas de evaluación de la evolución de los tratamientos: más breve que la entrevista, se le

añade un nuevo tema medico a tratar o resolver o cuando el tratamiento no produjese los efectos
deseados.

2.-ENTREVISTAS PSICOTERAPÉUTICAS: la información es fundamentalmente psicosocial,

orientada a producir cambios en el área tratada, esta dependerá de la orientación del terapeuta.

3.-ENTREVISTAS DE LOS MEDICOS ESPECIALISTAS: recabar información en el área que les

compete, reciben a sus pacientes por derivación.

4.-ENTREVISTAS EN LAS EMERGENCIAS: obtención de datos para la rápida resolución de la

patología aguda, de carácter diagnóstica y terapéutica. Según la modalidad de conducción son:

Entrevistas dirigidas: útiles en emergencia, preguntas orientadas a recabar información rápida y

específica, con contenido fácil y comprensible, también puede ser usada en consultas de control.

- Ventajas: información concreta y específica, obtención de datos “críticos”, sin

manipulación de datos por parte del paciente/familia, evaluación de problemas rápidos al
igual que sus soluciones, considerada eficiente al enfocarse en el objetivo.
 - Desventajas: falta de empatía consecuente a errores, paciente en estado “pasivo”,
dificulta la creación de adherencia al tratamiento, información forzada incompleta, no se
evalúa la capacidad de comprensión y re significación del paciente.

Entrevistas Semi-dirigidas: se alternan momentos de expresión libre con preguntas cerradas,

tomadas en cuenta por el médico.

- Ventajas: empatía favorece alianza terapéutica, permite evaluar y estimular los recursos
propios del paciente para definir, confrontar y resolver, estimula el Yo, favorece
adherencia al tratamiento.
- Desventajas: Tiempo empleado.

Entrevistas Libres: sin preguntas ni orientación al discurso del paciente, propia del
psicoanálisis.

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA:

1- Obtener Información = ANAMNESIS = RECORDAR (Hipócrates)

2- Desarrollar una relación Médico – Paciente terapéutica = El médico es el primer
medicamento que se maneja.
3- Educar al paciente = Tratamiento siempre debe de ser compartido entre en el medico y el
enfermo.

CARACTERISTICAS Y/O CUALIDADES DE LA ENTREVISTA:

- OBJETIVIDAD: Sin prejuicios, eliminar sesgo. Los datos del paciente son lo que el siente,
evitar ignorar al paciente y ser científico, con seguridad y validez.
- INTERPRETACION VS OBSERVACION: no confundir, interpretación prematura
compromete la objetividad, no ignorar la interpretación del paciente.
- PRECISION: ser detallista, evitar ambigüedad en las palabras del paciente, no aceptar
diagnósticos prematuros o previos a la consulta.
- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: sensibilidad, captar los verdaderos casos de enfermedad.
Especificidad, descartar la enfermedad en sujetos normales. Requiere considerar TODA la
historia.
- REPRODUCIBILIDAD: Concordancia entre los resultados del mismo en mediciones
efectuadas bajo diferentes condiciones médicas. Requiere BUENA TÉCNICA.

CUALIDADES TERAPEUTICAS DEL MEDICO:

- RESPETO: a valores y creencias, no enjuiciar, el paciente es una persona no un objeto.

- AUTENTICIDAD: Ser autentico, genuino y verdadero.
- EMPATIA: colocarse en el lugar del otro, ser atento a palabras, sentimientos y gestos, no
ignorar o minimizar las molestias.
 COMO RESPONDE EL PACIENTE A LAS PREGUNTAS?

- Utiliza vocablos médicos, términos con significados personales, no registra adecuadamente

sus síntomas, confrontación-sondeo.

TIPOS DE PREGUNTAS A EFECTUAR:

- Exploratorias: definir con precisión los síntomas del paciente. (falta de aire=disnea)
- Clarificadoras: certeza acerca de las palabras del paciente.
- Cerradas: restringe al paciente a brindar información precisa y limitada, con respuestas
breves e inmediatas, con información precisa pero incompleta, se usa en situaciones
donde se debe actuar con rapidez. Ej. : Señáleme dónde le duele. ¿Es muy fuerte el dolor?
¿Cuándo comenzó a sentirlo? ¿Recuerda con precisión qué le pasó?
- Abiertas: estimulan al paciente a que se extienda en sus respuestas, asocie, piense y
comente lo que le ocurre al momento, dando información amplia pero consume más
tiempo, pertenecen al ámbito de la psiquiatría y psicoanálisis.
- Mixtas: preguntas abiertas con un rango de respuesta limitado, se debe realizar
interrupciones e intercalar preguntas para focalizar el tema.
- Con varias opciones: útiles si el paciente está en condiciones de seleccionar según algún
orden de prioridades. Ej.: ¿Prefiere desayunar antes de bañarse o después?
- Inadecuadas: esconden agresión hacia el paciente, habitualmente son preguntas que
esconden hostilidad subyacente, suele ser inconsciente y estar relacionada con sensación
de impotencia o fracaso del profesional tratante, aunque también depende del paciente,
en especial de pacientes agresivos o manipuladores.

TECNICAS VERBALES:

- Parafrasear: repetir en otras palabras lo que el paciente ha dicho.

- Repetir o reiterar: decir lo mismo sin cambiar lo expresado ni agregar nada, casi palabra
por palabra.
- Reflejar: reflejar la toma de conciencia en las emociones del paciente.
- Clarificar: esclarecer aquello que no se percibe, requiere profundizar y ajustar la amplitud
de las palabras del paciente.
- Argumentar: dar motivos o bases para la toma de decisiones del paciente en relación a
diversos tratamientos.
- Señalar: pregunta u observación que marca un aspecto del discurso del paciente que nos
resulta confuso.
- Interpretar: informar al paciente acerca de contenidos que inconscientemente ignora.
- Aconsejar: revelar los pensamientos acerca de cómo afrontar la situación.
ETAPAS DE LA ENTREVISTA MEDICA ESTRUCTURADA

1.- RECONOCIMIENTO: primera impresión del paciente – médico y viceversa, determinados por el
ambiente en humanos (amabilidad, calidez o frialdad, postura, vestimenta, distancia física, tono
de voz, tiempo, anotaciones, sexo, edad) y físicos (privacidad, tiempo, grado de iluminación,
decoración del consultorio, comodidad, accesibilidad, tranquilidad, tamaño, ventilación,
temperatura)

2.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE: referida al entorno.

3.- MOTIVO DE LA CONSULTA: Preguntar al paciente el motivo real de la consulta, útil emplear
preguntas abiertas, no interrumpir la exposición del paciente.

4.- RECOLECCION DE INFORMACION: saber escuchar y dirigir la entrevista, saber que preguntar,
como responder sin influir en las respuestas, atender al lenguaje no verbal.

5.- EXAMEN FISICO: tomar las consideraciones profesionales necesarias en cuenta.

6.- ANALISIS DE LA INFORMACION: analizar los síntomas, signos, datos y darles significado,
asociarlos para llegar a un diagnostico tentativo, resolver que se le indicara al paciente.

7.- TOMA DE DECISIONES O ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO: determinar diagnostico

tentativo/definitivo, considerar alternativas de tratamiento, valorar pruebas diagnósticas.
INFORMAR AL PACIENTE EN DETALLE ACERCA DEL TRATAMIENTO.

8.- EJECUCION DE LAS ACCIONES Y SU EVALUACION: valorar la satisfacción del paciente y médico,
valorar el éxito del tratamiento, si no hay éxito, volver pasos precedentes y recomenzar la
obtención de nuevos datos.

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA:
ETAPAS DE LA ENTREVISTA:

1.- PREPARACIÓN: preparar el ambiente para la entrevista, buen lugar, adecuada vestimenta y la
revisión breve del registro médico del paciente, evita interacción torpe y revele interés, cortesía y
el deseo de ser útil.

- Fases de la preparación: Anticipación, Planificación, Preconceptos del paciente y médico,

preparación del ámbito donde se desenvuelve la consulta, Ansiedades personales.

2.- RECEPCION: saludo cordial y personalizado, uso apropiado de nombres del paciente,
presentarse y explicar el papel, vigilar el confort del paciente, SONREIR.

- Fases de la recepción:

. Clima Terapéutico: actitud amable y relajada, escucha atenta, provocar confianza en el paciente.
. Contención: contener las ansiedades con el problema que trajo al paciente a la consulta.

. Comentarios personalizados: muestran interés en el paciente.

. Motivo de Consulta: definir claramente el porqué de la consulta.

3.- DESARROLLO:

-Historia de los problemas: profundizar el motivo de la consulta, evaluar si el motivo consiste en

enfermedad.

-Expresión de sentimientos: se evalúan las emociones referidas a lo que está contando el

paciente, para evaluar cómo afrontar o que modalidad usar para enfrentar los problemas de salud
del mismo.

-Examen Físico: delimitar o clarificar las demandas del paciente y obtener una explicación a estas.

4.- RESOLUTIVA: comprende:

-Encuadre: aclarar reglas y normas.

-Resumen breve y específico del problema: que trajo al paciente a la consulta y como se piensa
resolverla.

-Objetivo consensuado: lograr el acuerdo con lo que el medico propuso, el paciente debe asumir
el compromiso del encuadre y los objetivos consensuados.

-Conclusiones: los diagnósticos, pronósticos, terapéuticas de lo tratado, DEBE SER CONSENSUADO.

-Dudas e inquietudes del paciente: aclarar las dudas del paciente dejando que pregunte
libremente acerca de las mismas.

-Agradecerle y despedirlo.

ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA:

- Hacer múltiples preguntas a la vez.

- Preguntar dirigidamente.
- Tranquilizar prematuramente.
- No saber escuchar, obteniendo datos incompletos.
- Dar sensación de prisa.
- No demostrar respeto.
- Desconcentración.
- Interrupciones.
- Introducción y cierre inadecuado.
- Falta de empatía.
COMPONENTES DE LA ENTREVISTA:

 Filiación: Datos Generales.

 Anamnesis próxima: motivo de consulta y padecimiento actual.
 Anamnesis remota: antecedentes personales, familiares, etc.
 Revisión por sistemas.

ANAMNESIS PROXIMA:

Motivo de Consulta

Padecimiento Actual: Perspectiva de la enfermedad y del enfermo.

ANAMNESIS REMOTA:

Antecedentes mórbidos:

- Enfermedades serias desde la Historia Psicosocial:

infancia.
- Hospitalizaciones. - Educación.
- Cirugías. - Relaciones.
- Religión.
- Accidentes o traumas.
- Historia obstétrica. - Ocupación laboral.
- Alergias. - Perfil psicológico.
- Medicación actual. REVISION DE SISTEMAS
- Inmunizaciones.
- Identificación de problemas no
Antecedentes familiares: discutidos.
- Asociación de síntomas adicionales.
- Estado de salud.
- Causa de fallecimiento (padres, hijos, - Se puede hacer durante el examen
hermanos, etc.) físico.
- Enfermedades genéticas.

Hábitos de vida:

- Alimentación.
- Vigilia.
- Sueño.
- Actividad física.
- Alcohol.
- Drogas.
- Tabaco.
- Condiciones socioeconómicas.
2 LA RELACION DEL MEDICO CON SU PACIENTE
ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA EN LA RELACION CON EL PACIENTE:

1.- Desarrollar las habilidades para escuchar: un observador hábil será capaz de crear una historia
clínica fidedigna al significado de las palabras del paciente, tanto el tono de voz como la
connotación de las palabras emitidas y claves no verbales de las mismas.

2.- Lugar donde se desarrolla la entrevista: el lugar y circunstancias deben de ser adecuados y
cómodos, con privacidad, silencio e iluminación. No es conveniente realizar las “consultas de
pasillo” o consultas a familiares de forma rutinaria debido a la “ceguera profesional” que no
permite la objetividad. Al momento de la consulta se debe acoger a los familiares del paciente,
procurando no sean muchas personas por la distracción que pueden generar además de
interferencias con la comunicación del enfermo. El lugar debe de ser un ambiente agradable,
iluminado, ni muy caluroso ni frio, sin que lleguen ruidos fuertes que interfieran con la
conversación. Se debe examinar con luz blanca.

3.- Manejo del Tiempo: tiempo razonable por consulta (15 minutos como mínimo), deben de estar
planificadas para cumplir eficientemente con la demanda. Se debe ser puntual.

4.- Aunque este en apuros, no lo demuestre: los pacientes son muy perceptivos. Debe procurar
siempre sentarse, manteniendo el mayor contacto visual posible, levantando la cabeza con
frecuencia al momento de escribir notas.

5.- Revise unos minutos el expediente antes de ver al paciente: ya que posee mucha información
y es sensato usarla, además, su uso no impide el hacer preguntas para confirmar puntos clave de
la entrevista.

6.- Actitud y preparación profesional: se debe mantener una actitud de servicio y tener la
tranquilidad y serenidad necesarias, además de la integridad y honestidad en su persona. Debe
tener una preparación profesional adecuada, mantenerse actualizado.

7.- Tomando contacto con el paciente: se debe ir al encuentro con el paciente, saludarlo por su
nombre, invitarlo a pasar y tomar asiento, usando frases de acogida para centrar la conversación.
Ejemplo: ¿Qué lo trae a consultar?

8.- Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente: hacer sentir cómodo al paciente,
manteniendo el respeto, con un trato formal refiriéndose a “usted”. Evitar que la conversación
pase a un plano más familiar para no perder la perspectiva médico-paciente. No perder la legitima
“autoridad”, la actitud del médico debe ser siempre intachable. Si la evolución del paciente va
mal, el mismo podría querer distanciarse del médico y adoptar una actitud de crítica.

9.- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista: SABER ESCUCHAR, no significa dejar hablar
deliberadamente al paciente, algunos pacientes “no paran de hablar”. Es frustrante para un
paciente salir de consulta pensando “este doctor ni me escuchó”.
10.- Saber que preguntar: como estudiante, esto será algo difícil pero con el tiempo y practica
podrá realizarlo, tomando en cuenta que no hay que desesperarse por preguntas y respuestas no
entendidas a la primera intención.

11.- No influir en las respuestas: tomar en cuenta al momento de preguntar.

12.- Como tomar nota de la información que se recoge: las anotaciones pueden interferir en la
relación médico-paciente, interfiriendo el contacto ocular. El médico debe de guardar las reservas
del caso como “secreto profesional”.

13.- Como tomar nota de la información que se recoge: el paciente se inhibe cuando sus
problemas son registrados en ficha, por lo tanto, durante la entrevista es mejor usar un borrador,
y mientras el paciente se vista, escribir las cosas definitivas en la ficha.

14.- Que dejar registrado en las fichas clínicas: ser cuidadoso con esto, manteniendo la reserva
con la información confiada, guardar la privacidad del paciente y todo aquel que la incumba. La
historia clínica puede ser usada como material legal en los tribunales de justicia.

15.- No es necesario reunir la información en el mismo orden en que será presentada: por lo
general, empieza por el motivo o queja principal, padecimiento actual, antecedentes personales
patológicos (también medicamentos y alergias), historia familiar, historia personal y social,
revisión de sistemas, exploración física y la valoración y planeación.

16. Cuidado con el lenguaje no hablado: cuidar la actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz
y la capacidad de contacto ocular, evitar la distracción tanto del médico como del paciente, las
interrupciones son consideradas faltas de respeto. Cuidar la presentación personal.

17. Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes: ayudan a descubrir
pequeños detalles a veces pasados de largo por el médico, así como también ejercen funciones
administrativas o ayuda con las historias clínicas.

18. Admita cuando esté confundido: una historia vaga e inconsistente es una clave para la
disfunción cognitiva.

19. No deje los antecedentes fuera de la historia: es útil señalar una línea de tiempo que indique
cuando comenzaron los síntomas.

20. Atienda el factor que causa temor: tomar en cuenta que hasta una situación cotidiana puede
resultar agobiante para el paciente.

21. Confié, pero verifique: no tomar cada respuesta de manera literal, muchas respuestas
necesitan de otros datos para corroborarse, aclarar correctamente los antecedentes de
medicación del paciente.
22. Siga sus instintos: la historia clínica es una conversación entre dos personas, si algo no va bien,
por lo general hay una razón, pero no hay necesidad de acusar a nadie, a veces es necesarias
pequeñas observaciones para enterarse datos nuevos.

23. Aplicado con juicio, el silencio es oro: escuchar al paciente, él está diciéndole su diagnóstico,
no interrumpirlo, no olvidar preguntar “¿algo más?”.

EXAMEN FISICO

Respetar el pudor del paciente: darle espacio y privacidad para sacarse y ponerse la ropa,
examinar por segmentos, suele usarse una sabanilla. Estar acompañados por una enfermera o
auxiliar de enfermería al realizarle exámenes a una mujer.

Ser delicado al momento de examinar: no producir más dolor del necesario, evitar examinar con
las manos e instrumentos fríos.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico: lugar con camilla, privacidad,
iluminación adecuada, estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etc. Todo el material debe
estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico: usar mascarilla, delantal, vacunarse, lavarse
las manos antes y después de atender a cada enfermo.

Informar al paciente: se le debe explicar lo que tiene y lo que le conviene hacer, las recetas deben
ser claras. Honestidad y prudencia al entregar información, con la debida sensibilidad necesaria
para evitar producir alarma, no es necesario comunicarle todo en una sesión.

La despedida también es importante: se acompaña al paciente y su acompañante a la salida.

Momentos de tensión durante la historia clínica:

- Curiosidad del paciente acerca del medico

- Silencio
- Diversidad cultural
- Llanto
- Momentos de compasión
- Cólera
- Ocultaciones
- Seducción: intimidad física y emocional
- Dinero
- Alcohol
- Antecedentes sexuales
- Inclinaciones sexuales
- Inicio de relaciones sexuales
- Número de parejas sexuales
Modo de enfocar las cuestiones delicadas:

- La intimidad y la reserva son esenciales

- Sea directo y firme
- No presente excusas al hacer preguntas
- Emplee un lenguaje comprensible
- No fuerce la situación

Errores comunes durante la entrevista:

- Hacer múltiples preguntas a la vez

- Preguntar dirigidamente
- Tranquilizar prematuramente
- No saber escuchar
- Dar sensación de prisa
- No demostrar respeto
- Desconcentración
- Interrupciones
- Introducción y cierre inadecuado
- Falta de empatía
Semiología o Semiótica: capítulo de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y
síntomas de las enfermedades y sus consecuencias.

Signo: manifestación objetiva, física o química, que se reconoce al examinar al enfermo

Síntoma: manifestación subjetiva que el paciente experimenta y el médico no puede percibir o le

es difícil, recurriendo al interrogatorio para reconocerla.

Síndrome: asociación de signos y síntomas que existen en un momento dado en la enfermedad.

Semiotecnia o propedéutica clínica: conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se

vale el clínico para obtener los signos y síntomas.

Signos y síntomas principales: son las quejas o queja del enfermo al momento de venir a la
consulta, que deben ser traducidas al lenguaje clínico. De acuerdo al autor Elliot, se pueden
considerar:

.- Cardinales o esenciales: su presencia orienta al criterio diagnóstico.

.- Comunes, concurrentes o accidentales: acompañan a los esenciales y sirven para fijar más su
significado.

.- Signos patognomicos o específicos: se presentan SI O SI en determinada enfermedad y sirven de

apoyo decidido para el diagnóstico. (manchas de koplik, sarampión).

.- Signos negativos: son signos que no se encuentran en el padecimiento que sospechamos por lo
tanto se desechan y dudan tales padecimientos.

.- signos positivos: se presentan en determinados padecimientos y le son propios.

.- signos pronósticos: nos orientan con el estado de gravedad del enfermo.

.- Signos Etiológicos: orientan a saber el origen del padecimiento.

Sindromologia: es el estudio de los síndromes.

Semiogenesis o fisiopatología: estudio de la génesis u origen del síntoma.

Diagnóstico: identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico y tratamiento.

Status praesens: descripción y diagnóstico del estado del enfermo, cuando por primera vez lo ve el
autor de la historia clínica

Catamnesis: conjunto de datos que pueden obtenerse de un enfermo una vez concluya su estudio
y tratamiento.

Semiografia: estudia la descripción de los caracteres de los síntomas y signos, dándoles una
calificación para hacerlos útiles al diagnóstico y pronostico

Semiodiagnostico: se refiere al valor que tiene el síntoma para el diagnóstico de una enfermedad.

Enfermedad: alteración estructural o funcional que afecta negativamente al estado de bienestar.

SINTOMAS: fenómenos subjetivos de la enfermedad, sombras de la enfermedad (Letamendi)

Clasificación:

.- Generales: expresan una alteración de todo el organismo (fiebre, adelgazamiento)

.- Locales: se encuentran de cierta forma circunscritos en relación directa y estrecha con la

enfermedad (visceromegalia, enrojecimiento inflamatorio)

.- Alejados a distancia: se manifiestan en órganos distintos d aquellos donde radica la enfermedad

HISTORIA CLINICA PARTE 1

Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente así como sus antecedentes y

evolución en el tiempo. Instituida por Hipócrates en el siglo 25,

FUNCIONES: es un documento médico legal, docente ya que servirá de entrenamiento a los

alumnos, científico debido a que existen diversas investigaciones clínicas basadas en los registros
de historias clínicas, es un documento humano ya que refleja la relación entre el médico y el
paciente, es un documento económico ya que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo que
debe ser cancelado a la institución, el paciente, la obra, etc, es un documento social ya que incluye
los datos del paciente y los datos de su estatus social, es un documento preventivo ya que consta
de los datos de inicio y las vacunaciones, explicando las medidas preventivas del paciente antes de
venir a nosotros, es un documento médico ya que se relata todo lo concerniente a la enfermedad
previa del paciente, es un documento de evaluación de la calidad asistencial es decir, el estudio
de la estructura, proceso y resultado de la asistencia prestada, es un documento epidemiológico
ya que nos brinda un soporte de administración sanitaria y el seguimiento del paciente, es un
documento administrativo pues constituye una pieza fundamental para las tareas de gestión del
centro sanitario.

INTRODUCCION

Tener en cuenta el orden y la buena letra para la correcta comprensión del manuscrito.

Normas generales o directrices para la realización de una buena historia clínica:

.- Dejar que el enfermo exponga sus molestias.

.- el médico debe intervenir para ser más explícito.

.- escuchar con atención e impasibilidad benévola,

.- escuchar al enfermo sin prisas, con detención.

.- sentarse frente al enfermo mirándole el rostro al escucharlo sin mostrar impaciencia.

.- hacer las preguntas con orden lógico y lenguaje comprensible.

.- anamnesis orientada o con intención diagnostica.

.- hablar con la verdad, o la verdad a medias

.- el médico debe de dar sensación de seguridad.

ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA

1. ANANMESIS

1.1. Filiación

1.2. Motivo de consulta o internación

1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes

1.4. Antecedentes personales

1.4.1. No patológicos y/o fisiológicos

1.4.2. Patológicos

1.4.3. De medio

1.4.4. Hábitos y costumbres

1.5. Antecedentes gineco-obstetricos

1.6. Antecedentes hereditarios y familiares

1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos

1.8. Anamnesis por sistemas

2. EXAMEN FISICO

2.1. Examen físico general

2.2. Examen físico regional

3. RESUMEN SEMIOLOGICO

4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

5. EVOLUCION DIARIA

6. EPICRISIS
ANAMNESIS: datos que suministra el paciente o sus familiares sobre el comienzo de la
enfermedad hasta el momento en que se somete a la observación del médico.

Es la indagación o interrogatorio por medio de preguntas acerca de la enfermedad y características

del paciente, también denominada interrogatorio o recordatorio.Debe tener un orden para evitar
olvidos u omisiones, debe hacerse en un ambiente tranquilo sin ruidos o interrupciones.

1.1. Filiación o datos personales

- Nombre completo sirve para dirigirnos al paciente y revela nuestro interés hacia el
- Edad orientan al diagnostico de enfermedades
- Sexo igual a la edad
- Nacionalidad conocimiento necesario para incluir enfermedades propias de lugares
- Ocupación enfermedades vinculadas al trabajo
- Lugar de nacimiento alerta de posibles padecimientos endémicos
- Procedencia alerta de posibles padecimientos endémicos
- Estado civil predisposición de enfermedades de solteros y casados
- Grado de escolaridad características culturales del individuo, necesarias pr el tratamiento
- Religión evangélicos no aceptan transfusiones
- Dirección seguimiento del paciente por ejemplo con TB
- Fecha y hora de ingreso fines estadísticos y registro del paciente
- Sala registro estadístico hospitalario
- Servicio registro estadístico hospitalario
- Nº de cama registro estadístico hospitalario
- Grupo sanguíneo y factor RH indicar con letra clara, necesario solicitar
- Persona responsable importante en la toma de decisiones o ciertos procedimientos
- Teléfono y/o celular mantener el contacto entre el médico y el paciente.
1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Causa por la cual el paciente acude a la consulta médica o internación, tiene como finalidad
orientar hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.

Se deben registrar de 1 a 3 signos/síntomas que son la causa de consulta.

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES

Descripción cronológica de la enfermedad actual, se puede usar terminología médica para

interpretar signos/síntomas que el paciente relate, pero no se debe influenciar ni modificar las
respuestas del paciente, su metodología es basada en un interrogatorio con preguntas, incluyendo
el ¿Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Por qué?.

Los 7 atributos de signo y síntoma:

.- temporalidad o cronología, tiempo de .- Severidad o cuantificación

evolución.
.- Circunstancias, situación que rodea y
.- Localización afecta

.- Irradiación .- Factores agravantes o atenuantes

.- Cualidad o calidad, atributo positivo .- Manifestaciones asociadas.

 1. Cronología:
 Momento de instauración de los síntomas e intervalos entre las recurrencias.
 Duración de los síntomas
 Periodicidad y frecuencia de los síntomas
 Curso de los síntomas: corto plazo y largo plazo.
2. Localización:
 Localización precisa
 Profundo o superficial
 Localizado o difuso
 Dirección de la irradiación
3. Cualidad o calidad: características propias de la manifestación
 Descripciones usuales
 Descripciones inusuales
4. Severidad o cuantificación:
 Forma de instauración
 Intensidad o gravedad
 Alteración o incapacidad
 Descripción numérica: número de eventos, tamaño y volumen.
5. Circunstancias o escenarios
 Situación o condición que rodea y afecta a alguien.
6. Factores agravantes o modificantes
 Factores precipitantes y agravantes
 Factores paliativos
7. Manifestaciones asociadas
 Ninguna manifestación clínica, signo o síntoma, van solos, siempre hay otras
manifestaciones clínicas.

Atributos del DOLOR según E.T.I.I.L.I.F.

 Evolución.
 Tipo
 Intensidad
 Iniciación
 Localización
 Irradiación
 Factores asociados

ANTECEDENTES PERSONALES: descripción de los rasgos personales de los pacientes, estilo de

vida, alimentación, enfermedades anteriores, etc.

1.4.1. No patológicos/ fisiológicos: aquellos considerados normales o que son parte de la

fisiología del individuo, o como evolución natural. Se indaga sobre:

- Nacimiento: parto normal o patológico, peso al nacer.

- Crecimiento: maduración (lactancia, lenguaje, marcha y dentición), deambulación. Locuela,

inmunizaciones, complementan con antecedentes gineco obstétricos.
14.2. Patológicos: descripción cronológica de todas las enfermedades sufridas por el paciente. Se
recomienda mantener un orden con las preguntas (infancia, adolescencia, adultez, internaciones,
cirugías y traumatismos).

1.4.3. Antecedentes del Medio: vinculados a:

 Medio ambiente: lugar de nacimiento (orienta sobre patologías relacionadas con el

ámbito geográficos), casa o habitación (conocer el hábitat del enfermo). Índice de
hacinamiento (# de personas que viven en el hogar/ # de dormitorios), bueno: menor de
2, separación por sexo y edad en los dormitorios, regular: 2 por dormitorio y posibilidad
de separación por sexo y edad, malo: más que 2 sin posibilidad de separación. Agua
corriente/cloaca, etc.
 núcleo familiar: fecha de casamiento, estado civil actual, nacimiento de hijos y el número
de edad de estos, también permite aclarar estado psicológico del enfermo.
 medio laboral: oficio o profesión.
 medio social: estado social del enfermo, influye en su situación psicológica.
 medio cultural: factores predisponentes a enfermedades ambientales
 grado de instrucción escolar: necesario para explicarle al enfermo las características de su
enfermedad.

1.4.4. Hábitos y Costumbres: descripción de todas las características personales del paciente,
siendo sus hábitos y costumbres propios, exponiendo asi al desarrollo de ciertas patologías. Se
incluye:

Alimentación (tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas),

Intolerancia alimentaria (signos de intolerancia que orientan al diagnóstico de enfermedades)

Apetito (modificaciones del apetito son característica de ciertos cuadros patológicos: neoplasias,
infecciones y enfermedades febriles disminuyen el apetito- inapetencia, hiporexia- y el aumento
del apetito – hiperoexia- característica de diabetes mellitus e hipertiroidismo.

Catarsis intestinal deposición de materias fecales, 1 a 2 veces por dia,

diuresis cantidad de orina normal 1,5 litros por dia (poliuria mayo de 3 litros – diabetes insípida e
insuficiencia renal-, oliguria menos de 700ml, característica de deshidratación, fiebre, insuficiencia
renal terminal e insuficiencia cardiaca, anuria diuresis menor a 300-400 ml, polaquiuria aumenta
la frecuencia de las micciones, disuria dolor al orinar, incontinencia urinaria incapacidad para
retener la orina voluntariamente. Características de la orina: hematuria, presencia de sangre,
macroscópica es a simple vista, microscópica con técnicas laboratoriales.

Sueño, 8 horas con variaciones según edad, trabajo, etc (lactantes duermen 20 horas al día,
ancianos 4-5) hipersomia dormir más de lo habitual (diabetes, uremia, ingestión de sedantes),
insomnio falta de sueño, de conciliación y de terminación.

Bebidas alcohólicas, habitual que sea ocultada o se niegue (7 cal por gramo, potencialmente
toxico a nivel neurológico y digestivo), existen dos tipos de alcoholismo: compulsivo ingiere
bebidas hasta estar completamente intoxicado. Heavy Drinkers ingiere grandes cantidades de
alcohol sin llegar a ser compulsivo. Trastornos: Dipsomania: necesidad imperiosa de tomar
bebidas alcohólicas (fines de semana), Abstemio aquel que no ingiere alcohol. Alrededor de 150
ml de alcohol produce enfermedad. Las bebidas alcohólicas se dividen en 3 categorías:
fermentadas, son la cerveza y el vino (4-6 %y 12% de tenor alcohólico), destiladas coñac, whisky,
vodka y aguardiente (40-50% tenor alcohólico) y absinticas son licores con aceites aromatizantes,
contienen azúcar y 20-30 gramos de alcohol por 100 ml.

Infusiones, son el té, café (gastritis, taquicardia e insomnio) y el mate (mal tolerado por ulceroso
si es azucarado).

Tabaco: principal factor de riesgo cardiovascular y génesis de neoplasias malignas (aparato

respiratorio), el fumador presenta un 17:1 de riesgo con un no fumador de riesgo de cáncer de
pulmón. Se debe averiguar qué tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y hace cuanto
no fuma.

Drogas: los que se inyectan poseen riesgo de SIDA y la hepatitis B.

Hábitos sexuales: número de parejas, actividad homosexual, medidas para “sexo seguro” y
métodos anticonceptivos.

Actividad física: indicador de buena salud, preguntar sobre la actividad, cantidad y calidad.

Cambios de peso: mayor o menor a 3kg durante el mes debe de describirse.

Cambios de carácter/timia: cambios de carácter de forma brusca, mujeres en etapa de

menopausia.
1.5. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: considerados fisiológicos, proporcionan información
sobre la funcionalidad hormonal, gonadal y genital. Contiene ala sgt información:

 Menarca: primera menstruación, edad de comienzo, frecuencia, regularidad, dolor,

cantidad, leucorrea.
 Fecha de Ultimo Regla FUM: cambios recientes en el ciclo, edad de la menopausia,
síntomas menopaúsicos, sangramiento después de la menopausia, prurito vaginal.
Anotarse FUM 12.03.2017
 Duración: 3-7- días cada 28 días, la sangre menstrual es incoagulable, todo trastorno
supone alteración de ovario, hipófisis, útero o glándulas endocrinas.
 Ritmo Menstrual: oscila entre 26-30 días.
 Alteración de la menstruación: cantidad de menstruación, ritmo, días de duración, dolor
aumentado, etc.
 Menopausia: 38 años en adelante, con una duración aprox. De 5 años.
 Formula obstétrica GPAC: embarazos (numero, etc.), partos (tipo de atención recibida,
hospitalario o domiciliario, etc.) abortos (antecedentes de perdidas anteriores, probables
causas, espontaneo o provocado) cesáreas (número de cirugías, etc.). G3 P1 C1 A1 (3
Gestaciones, 1 Partos, 1 Cesárea, 1 Aborto).

Información sobre los embarazos: ¿Cuántos embarazos ocurrieron?, si fueron prematuros o

término, vaginales o por cesárea, problemas asociados al embarazo, antecedentes de aborto,
número de hijos vivos. Duran entre 37-42 semanas, se define:

 Parto de término: pasadas las 37 semanas.

 Parto de pretérmino o prematuro: entre las 22 y 36 semanas, pesa menos de 2500 grs.
 Aborto: antes de las 22 semanas, peso menor habitual de 500 grs.

Otras informaciones de interés: métodos anticonceptivos (abstinencia en periodos fértiles,

anticonceptivos orales, DIU, condón o preservativo, etc., fecha del ultimo frotis cervical PAP o de la
última mamografía, enfermedades o procedimiento ginecológicos (endometritis, anexitis, ETS,
histerectomía)
Menstruación insuficiente o Nula: ausencia de hemorragia (amenorrea), escasez (hipomenorrea)
o por su retraso (oligomenorrea), provocado por: insuficiencia ovárica, fiebre tifoidea, TB,
intoxicación crónica por alcohol u opiáceos, neurosis, depresiones, lesiones hipofisarias,
insuficiencia suprarrenal.
Amenorrea y embarazo: frecuente que la mujer oculte la relación sexual, en especial en jóvenes, o
embarazos en una mujer casada.
Menstruación excesiva y hemorragia uterina: menorragia, o metrorragia (sangrado
independiente a la menstruación).
Dismenorrea: menstruación dolorosa, provocado por: endometritis, retroversión y flexión uterina,
mioma uterino, anexitis, neurosis.
Leucorrea: presencia de secreción o flujo vaginal, si es mucopurulenta puede ser causada por
vaginitis por Trichomoniasis, gonococcias, infecciones crónicas, fibromiomas y carcinomas.
1.6. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES: Su intención es evaluar y comprender la
posibilidad de adquirir enfermedades de transmisión familiar u origen genético. Es
indispensable preguntar por la salud de los padres, vivos o fallecidos, por qué fallecieron y a
qué edad, lo mismo con abuelos y hermanos. Indagar sobre diabetes mellitus, hipertensión,
gota, cuadros alérgicos, asma, trastornos mentales, antecedente de TB, cáncer,
enfermedades tiroideas, etc.
Familiar:

- Vivo: -Edad: - Patología:

- Causa de muerte:

V: Vivo/ enfermedad/es que padece.

+: Fallecido/ causa o causas del fallecimiento.

1.7. ANTECEDENTES DE ALERGIAS Y TOMA DE MEDICAMENTOS: Identificar hipersensibilidad a

ciertos alérgenos que comprometan la integridad del paciente.
 Medicamentos: penicilina, cefalosporinas, fenitoina, carbamazepina, etc, se presentan
reacciones en exantemas cutaenos, edema, shock, bronco obstrucción, espasmo laríngeo.
 Alimentos: mariscos, pescados, nueces, mani, huevo, leche, condimentos, etc.
 Sustancias del ambiente: polen, pastos, hongos, polvo de ácaros, comunes en personas
con rinitis alérgicas y asma.
 Sustancias que entran en contacto con la piel: detergentes, jabones, productos químicos,
metales, látex, otros.
 Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

TOMA DE MEDICAMENTOS: se debe describir lo siguiente. Ej: atenolol 50 mg(Betacar): 1 tableta

cada mañana.

 Nombre del medicamento:

 Compuesto químico:
 Dosis:
 Frecuencia de uso:
 Alergia a drogas:
 Fecha probable de la reacción alérgica:

1.8. ANTECEDENTES POR REVISION DE SISTEMAS: breve revisión por sistemas dando información
más completa. Se evalúa: Síntomas generales, Aparato Digestivo, Cardiovascular, Respiratorio,
Urinario, Genital, Hematológico, Endocrino, Osteomuscular, Nervioso, Sensorial, Psicomatico.
EXAMEN POR SISTEMAS:
1. Cabeza: cefalea
2. Ojos diplopia
3. Oídos sensación de vertigo
4. Nariz obstruccion
5. Boca dolor dentario, caries
6. Garganta disfagia
7. Cuello adenopatias
8. Cardiorrespiratorio tos, expectoración, palpitaciones
9. Mamas masas, galactorrea
10. Gastrointestinal apetito, nauseas
11. Genitourinario poliurea, polaquiuria
12. Gineco obstétrico ciclos menstruales
13. Venéreo ETS
14. Endocrino aumento o disminución de peso
15. Locomotor dolor articular
16. Neuromuscular y neuropsiquiátrico sincopes, amnesia
17. Piel y anexos erupciones, prurito

2. EXAMEN FISICO: en el examen físico se deben desarrollar aún más la observación y la

experimentación. El ambiente debe ser luminoso, templado y silencioso. El enfermo debe estar
acostado, con una almohada, sin ropas pero cubierto para respetar su intimidad y pudor, el
médico debe estar situado a la derecha del paciente, sentado y de pie cuando la maniobra lo
requiera.

Requisitos para una buena inspección:

 Medico situado a la derecha.
 Iluminación adecuada.
 El enfermo debe estar lo más cómodo posible
 Se realiza la inspección en conjunto y después en detalles
 Si es posible de forma comparativa
 Cuidar de no herir el pudor
 Debe hacerse con las regiones descubiertas
 No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo más de lo necesario
 Concentración profunda y posición correcta del observador.

Maniobras básica para el examen físico:

 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
2.1. EXAMEN FISICO GENERAL: consiste en la apreciación de las características corporales del
sujeto.
2.1.1. Impresión y/ estado general: nos permite tener una idea del grado de severidad de la
enfermedad. Puede ser clasificado en: Buen estado general (1-2 aspectos alterados), Regular
estado general (3-5 aspectos alterados) y Mal estado general (más de 5 aspectos alterados).

Debe valorar los siguientes puntos:

 Estado aparente de  Signos de malestar  Lenguaje

salud  Facies  Aliento
 Estado nutricional  Habito corporal  Dispositivos
 Estado general  Estado de
 Estado de conciencia
hidratación  Actitud
2.1.2. Signos vitales: son las señales que presenta un ser humano con vida, permiten medir,
evaluar y vigilar el nivel de funcionamiento físico del individuo. Son: PA, FC, FR, Tº, Pulso.
2.1.3. Estado de Conciencia: es el estado en el cual el individuo se da cuenta de sí mismo y del
ambiente.
2.1.4. Orientación temporo-espacial: capacidad de localizar mentalmente hechos o situaciones
en distintos tiempos. Se suele preguntar ¿Qué día es hoy? ¿Cuántos años tiene?, etc.
2.1.5. Actitud o postura: disposición de ánimo manifestada de forma externa, si no se observan
anormalidades se denomina “compuesta”, si hay alteración “descompuesta”.
2.1.6. Posición: posición que adopta el paciente al estar de pie, sentado o acostado.
2.1.7. Hábito Constitucional: características de acuerdo a su constitución física, psiquiátrica y
fisiológica. Di Giovanni: Normolineo/mediolineo, longilineo o brevilineo. Krestchmer:
Leptosomico, pícnico, atlético y displasico. Di Viola: Normoesplacnicos, macroesplacnicos y
microesplacnicos.
2.1.8. Facies: características externas del semblante que revelan una alteración o enfermedad
del organismo, corresponde a gestualidad, color y simetría del rostro.
2.1.9. Estado de Nutrición: es de difícil evaluación, no solo se necesita el IMC o el BAI.
2.1.10. Estado de deshidratación: se evalúa mediante la inspección y palpación, signos comunes
signos de pliegue, lengua y axilas secas.
2.1.11. Sistemas tegumentarios: se observa toda la piel para percibir cambios de color, tumor,
cicatrices u otros elementos dermatológicos, se observa el trofismo, habitual en ancianos.
2.1.12. Sistema celular subcutáneo: signo patológico EDEMA.
2.1.13. Sistema Linfatico: evaluar ganglios: cadena carotidea, cuello, nuca, supraclavicular, axilar,
epitroclear e inguinales.
2.1.14. Sistema venoso superficial: búsqueda de dilataciones (varices), trombosis y signos de
inflamación (flebitis) así como trayectos venosos anómalos (circulación colateral).
2.1.15. Sistema Osteoarticulomuscular: modificaciones de la forma y asimetría, en articulaciones
evaluar movilidad activa y pasiva y presencia de dolor o deformaciones.
2.1.16. Marcha: es resultando de una serie de actos coordinados de inicio voluntario.
2.2. EXAMEN FISICO REGIONAL: cabeza, cuello, tórax, abdomen, región perineal, extremidades.
 Cabeza: diámetros longitudinales y transversales, pabellones auriculares, ojos y anexos,
fosas nasales, labios, cavidad bucal, grado de higiene y conservación de dientes, lengua,
mucosa yugal, amígdalas y latidos.
 Cuello: simetría, presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular y
fistulas, crepitaciones, adenopatías, bocio, latidos, fremitos y craqueo laringe.
 Tórax: se examinan los aparatos respiratorios y circulatorios, conformación torácica,
asimetrías, cambios de color, movimientos, latidos, tumores, las mamas.
- Aparato respiratorio: se consignara: el tipo respiratorio: masculino o costoabdominal o
femenino o costal superior. la frecuencia respiratoria: 20 por minuto(16-25) taquipnea y
bradipnea.
- Profundidad respiratoria: en la palpación cambios de temperatura, nódulos y puntos
dolorosos, expansión de vértices y bases pulmonares, elasticidad torácica y vibraciones
vocales, en la percusión la presencia de sonoridad, matidez o submatidez. En la
auscultación los ruidos respiratorios normales y la aparición de ruidos agregados, también
la auscultación de la voz como la pectoriloquia áfona o la broncofonía.
- Aparato circulatorio: en la inspección se observa los latidos localizados y generalizados. El
choque de punta es palpatorio, en la palpacion se pueden percibir fremitos o frotes, no se
usa la percusión y en la auscultación se escuchan los ruidos normales, patológicos,
silencios y soplos.
 Abdomen: se investiga el aparato digestivo y genitourinario, en la inspección se observa la
simetría y presencia de cicatrices, circulación colateral y latidos, para palpar se usa la
mano ligeramente cóncava (mano de escultor de Merlo), permite la percepción de º y
ayuda a disminuir el tono de la pared. Se toma el tono, tensión, trofismo muscular,
presencia de hernias y puntos dolorosos. La palpación permite examinar vísceras huecas y
órganos sólidos, la percusión es útil para diagnóstico de ascitis.
- Aparato genitourinario: se palpan testículos y epidídimo, la próstata mediante tacto
rectal, el tacto vaginal para exploración del útero y los anexos.
 Sistema nervioso: funciones cerebrales superiores, motilidad activa, pasiva, marcha,
sensibilidad superficial y profunda, coordinación estática y dinámica, pares craneanos.

3. RESUMEN SEMIOLOGICO: constituido por datos positivos de la anamnesis y examen físico. Es

una historia clínica abreviada, de fácil y rápida lectura, y sirve de base para las consideraciones
diagnósticas.
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS: el diagnostico se conoce con distintos grados de precisión:

 Diagnostico sindromatico: síndrome de insuficiencia cardiaca.

 Diagnostico anatómico: insuficiencia mitral.
 Diagnostico etiológico: endocarditis bacteriana por s. viridans.

Los malos diagnósticos suelen ser buenos razonamientos sobre hechos mal observados. Se debe
usar todo lo aprendido anteriormente, usando análisis y síntesis con lógicas, usando las
herramientas diagnosticas (síntomas, signos, exploración física, tipos de exploraciones
complementarias).

Tipos de Diagnóstico:
 Genérico: determinar si el sujeto está o no enfermo, problemas con simulación, neurosis o
histerias.
 Nosológico: determinación especifica de la enfermedad.
 Etiológico: determina causas de la enfermedad, esencial para el diagnóstico total de
muchas enfermedades y su tratamiento.
 Patogenérico: consigna los mecanismos que producen la enfermedad.
 Lesional, anatómico o topográfico: localización e identificación de las lesiones en los
diferentes órganos y tejidos.
 Sintomático: identificar la enfermedad mediante síntomas.
 Sindromico: permite un diagnostico patogenerico parcial, con un tratamiento funcional.
 Individual o clínico: es el total emitido a partir del contraste de todos los antes
mencionados y de las condiciones personales del enfermo., estos factores determinar
cualitativa y cuantitativamente el cuadro clínico.
 Diferencial: arriba luego de la evaluación critica comparativa de sus manifestaciones mas
comunes con otras enfermedades.
 Presuntivo: es el que se considera posible basándose en los datos obtenidos en la
anamnesis y el examen físico.
 Diagnóstico de certeza: es el confirmado a través de la interpretación y análisis de
métodos complementarios.

MODOS DE LLEGAR AL DIAGNOSTICO:

a) Por comparación: al unir los síntomas y signos del paciente formando un síndrome,
pesquisamos todas las enfermedades en que este se puede presentar y hacemos el
diagnostico comparando cuadros clínicos buscando semejanzas al cuadro del paciente.
b) Por intuición: reconocimiento de patrones.
c) Por hipótesis o terapéutico de hufeland: no existe un diagnostico firme, sino una
hipótesis que será confirmada o no por el curso de la enfermedad o la acción del
tratamiento dado.
d) Probabilístico: basado en la prevalencia de la enfermedad considerada en una población
dada, o en la frecuencia de asociación de determinados signos y síntomas con dicha
enfermedad.

LAS 4 ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO:

1. RECONOCIMIENTO DEL PATRON: comprensión inmediata de la forma de presentación del
paciente que corresponde con un patrón de enfermedad. es reflejo, visual, se aprende
con los pacientes y aumenta con la experiencia.
 2. METODO DEL ALGORITMO: el diagnostico progresa a través de vías establecidas de
manera que una respuesta lleva a otra pregunta hasta que llega al diagnóstico certero. Es
aplicable a síntomas y signos, es propio del proceso diagnostico idealizado de un medico
experto, incluye todas las causas relevantes, es una guía recordatoria, se usa en la
identificación de grupos de pacientes con los que se debe adoptar conductas especiales.
3. METODO EXHAUSTIVO: descubrimiento no intencional d los datos positivos de la
anamnesis y del examen físico, de los cuales se arma una segunda etapa para armar la
hipótesis diagnostica. Se recogen todos los datos y después se plantea el problema, es el
que habitualmente se usa para enseñar, es usado por novatos y se abandona con la
experiencia, suma de subrutinas que pueden aportar una prueba clave para una o más
hipótesis diagnósticas.
4. METODO HIPOTETICO-DEDUCTIVO: formulación de una breve lista de diagnósticos
presuntivos del paciente y de conductas adicionales para reducir esa lista. Lo usan los
médicos experimentados y también los estudiantes, es más cuantitativo que cualitativo.

5. EVOLUCION DIARIA: se usa en el caso de internación, actualizando el examen físico de forma

diaria y consignar los cambios que ha sufrido el enfermo. Se deben consignar:
 Subjetivo.  Análisis
 Objetivo  Plan

- Datos mensurables: º corporal, peso, diuresis, pulso, PA, FR, FC, etc.
- Resultados de exámenes complementarios y la fundamentación de otros nuevos
- Informes de consultas realizadas a especialistas
- Informe del tratamiento instituido, resultado, modificaciones y presencia de reacciones
adversas
- Evolución general de la signo-sintomatología que motivó a la internación del paciente o
aparece durante esta

6. EPICRISIS: constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica, se da en el

momento del alta o fallecimiento, deben consignarse datos del paciente, antecedentes
patológicos relevantes y la signo-sintomatología que motivó su internación, al igual que los
diagnósticos diferenciales que se plantearon y los exámenes complementarios usados, el
tratamiento y los resultados obtenidos, la evolución del enfermo, su estado al momento del alta,
problemas diagnósticos y terapéuticos si los hubiera, por último el diagnostico de alta, de ser
posible con criterio etiológico, anatopatologico y funcional, el pronóstico del paciente, la
terapéutica post-alta y su seguimiento.
2.1. EXAMEN FISICO GENERAL: permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad,
exige entrenamiento en la observación.

2.1. Impresión General: debe valorar los siguientes puntos:

2.1.2. SIGNOS VITALES: pulso, FR, FC, Tº Y PA.

PRESIÓN ARTERIAL: fuerza que ejerza la sangre bombeada sobre las paredes arteriales. Varia con
el ciclo cardiaco, alcanzando un máximo sistólico y mínimo diastólico.

- Presión de pulso: P. sistólica – P. diastólica.

- P.A.M.: P. diastólica + 1/3 P.pulso.

Factores que influyen en la PA y que son necesarios investigar antes de medirla:

 Edad
 Estrés(estimulación simpática)
 Sexo (luego de la pubertad los hombres tienen más PA y después de la menopausia las
mujeres)
 Raza (más alta en los afroamericanos)
 Variación diaria (es inferior a 1 horas de la mañana y llega a su punto máximo al final de la
tarde)
 Medicamentos (diuréticos, bloqueadores betadrenergicos, vasodilatadores, bloqueadores
de canales de Ca, inhibidores de la EKA.

CLASIFICACION DE LA PA

- NORMAL: menor a 120mmhg

- PREHIPERTENSION: 120-139mmhg
- HTA ESTADIO 1: 140-159mmhg
- HTA ESTADIO 2: mayor de 160mmhg

Partes del esfigmomanómetro aneroide: manguito de tela (12-14 cm de ancho, más anchos en
muslo y brazos de obesos), cámara de goma hinchable (20% más ancha que diámetro del brazo),
tubos de conexión, manómetro de presión (aguja que registra calibraciones milimétricas), bulbo
de presión, valvula. Ventajas: ligeros, portátiles, compactos. Desventajas: menos fiables.

Partes del esfigmomanómetro de mercurio: manguito de tela, cámara de goma hinchable, tubos
de conexión, manómetro de mercurio (columna de mercurio con calibraciones milimétricas
“menisco en forma de ½ luna), bulbo de presión, válvula. Ventajas: más exactos, no necesitan
calibraciones repetidas. Desventajas: posibilidad de rotura, salida de mercurio.

TECNICA PARA LA DETERMINACION DE LA PA: paciente sentado o acostado por 5 minutos, en

consulta deambulatoria 30 minutos después de comer, fumar o hacer ejercicio, el brazo estirado y
la art. Humeral a la altura del corazón, el mango del esfigmomanómetro adherido al brazo, borde
inferior a 2-3 cm encima del pliegue cubital. Insuflar el mango unos 30mmhg encima del nivel que
desaparece el pulso de la radial, bajar lentamente la presión del manguito hasta detectar el pulso
P. sistólica palpable (Riva-Rocci), usar el estetoscopio sobre la humeral, insuflar 30mmhg encima
de la p sistólica palpatoria, ir disminuyendo (3mmhg). P sistólica coincide con el primer ruido. P
diastólica con la desaparición de ruidos.

Fases de los sonidos de KOROTKOFF:

- Fase I: primer ruido audible P sistólica.

- Fase II: ruido tipo murmullo o silbido.
- Fase III: ruidos más nítidos y de mayor intensidad.
- Fase IV: ensordecimiento claro y brusco del ruido P diastólica.
- Fase V: ultimo ruido p diastólica en adulto.

La presión arterial de ambos brazos debe ser tomada, con una diferencia de 5mmg, si es mayor de
10mmhg hay una obstrucción. Hipotensión Ortostatica: diferencia de p sistólica en supino y
sentado mayor a 10mmhg. Puede tomarse en miembros inferiores, poplítea, pedia, 20-40mmhg.
Se toma en brazo: arteria humeral y radial, pierna: poplítea.

FRECUENCIA CARDIACA: número de veces que se contrae el corazón en un minuto. La FC central

son las veces que late el corazón en un minuto identificado con un fonendoscopio, y la FC
periférica (pulso) es el número de pulsaciones de una arteria periférica por minuto.

FC NORMAL: 60-90 BRADICARDIA: menor a 60

TAQUICARDIA: más de 90 TAQUIRRITMIA: pulso rápido e irregular.

Valores normales en reposo y ejercicio:

Adulto sedentario Adulto en forma Deportista

Pulso/ min reposo Entre 70-90 Entre 60-80 Entre 40-60

Pulso/ min ejer. Aer. Entre 110-130 Entre 120-140 Entre 140-160

Pulso/ min ejer. intenso Entre 130-150 Entre 140-160 Entre 160-180

PULSO ARTERIAL: latido de una arteria que se siente al presionar levemente sobre una saliente
ósea ocurrida durante la sístole y diástole, se puede palpar en cualquier arteria superficial que
descanse sobre un plano relativamente duro, las más común es la radial.

Técnica: controlar el pulso colocando la yema de los dedos índice y medio encima de la arteria,
haciendo ligera presión en la arteria. Agarrar la arteria a modo de pinza entre el pulgar y el índice y
medio. Contar los latidos por un minuto y determinar las características. Agarrar el pulso con la
mano contraria al paciente para evitar sincronización de pulsos. Existe: pulso radial, carotideo,
temporal, braquial, femoral, poplíteo, pedio dorsal,etc.
Valores: normales (60-90 minuto), taquisfignia (más de 90/min), bradisfignia (menos de 60/min)

Características del pulso a valorar:

 FRECUENCIA: se tiene en cuenta el numero de pulsaciones, taquisfignia, bradisfignia

Otros valores: RN-1 mes: 80-180 prom. 130, 1 año: 80-140 prom. 120, 2 años: 80-130
prom. 110, 6 años 75-120 prom 100, 10 años 70-90 prom. 70, adulto 60-90 prom 80.
 RITMO: patrón de regularidad que debe existir entre latidos. Regular e irregular.
 TENSION O ELASTICIDAD: grado de resistencia a la compresión de la pared arterial.
Arterias duras en arteriosclerosis, en personas seniles, etc. Pulso blando en jóvenes y
adultos.
 AMPLITUD O TAMAÑO: refleja el volumen de sangre que se impulsa contra la pared de la
arteria en la contracción ventricular.

Como se registra los pulsos obtenidos:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: número de respiraciones realizadas por minuto. Valor normal en

adulto 12-20 respiraciones por minuto.

- Eupnea: normal
- Taquipnea: mas de 20
- Bradipnea: menos de 12
- Respiración superficial: taquipnea+disminución de la amplitud
- Taquipnea o polipnea: aumento anormal de la fr más de 20 poco profunda
- Hiperpnea: respiración fatigosa y profundidad aumentada, con fr más de 20 (ejercicio)
- Apnea: respiración suspendida por algunos segundos
- Hiperventilación: aumento de la frecuencia y profundidad- hipocapnia
- Hipoventilacion: disminución de la Frecuencia y profundidad- hipercapnia.

Técnica: colocar la mano sobre el tórax y percibir los movimientos respiratorios por un minuto, se
sugiere realizarla después de tomar pulso.

Control fisiológico de la respiración: es un proceso pasivo, el centro se encuentra en el bulbo, el

valor del co2 en sangre es el factor más importante para el control, determina la frecuencia y
profundidad de la respiración. Los quimiorreceptores de la carótida y aorta reaccionan a la
concentración de CO2, la respiración es el mecanismo que el cuerpo usa para intercambiar gases
con la atmosfera y la sangre y células.
Fases de la respiración: inspiración (aire exterior a los pulmones), espiración (sacar aire
contenido), volumen TIDAL o corriente (500ml de aire, respiración normal y relajada), suspiro
(mecanismo fisiológico protector para expandir las vías aéreas y los alveolos pequeños no
ventilados durante una respiración normal.

Aspectos a valorar en la respiración: f,p,r,s (calidad y eficiencia de la ventilación), gases (informan

sobre la capacidad de difusión y perfusión)

 Frecuencia: RN(30-60), lactante 30-50, 2 años 25-32, niño 16-19, adolescente 16-19,
adulto 12-20.
 Profundidad o amplitud: volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo, se aprecia al
ver el tórax. Conservada o normal, superficial (solo pasa una pequeña cantidad de aire a
los pulmones, difícil de ver) y profunda (expansión total de los pulmones con exhalación
completa).
 Ritmo: patrón de regularidad que debe existir entre las respiraciones. Regular o irregular.
 Simetría: sincronía de los movimientos a ambos lados del tórax.
 Tipo de respiración: valoración precisa de las respiraciones que depende del
reconocimiento de los movimientos torácico (acción de los costales, mas común en la
mujer) y abdominal (acción de los abdominales, mas común en varones) normal.
 Saturometria y/o Oximetría: procedimiento mediante el cual se determina la oxigenación
de la sangre circulante. El O2 se fija a la Hb, el % de Hb unida al O2 en arterias es SaO2
(95-100%) y en venas 70%. La pulsioximetria es un método no invasivo mediante el cual
se evalúa la oxigenación arterial, basada en la ley de Beer-Lambert y el análisis
espectrofotométrico. Es la medición no invasiva del oxigeno transportable por la Hb en
sangre.

Tecnica de realización: se precisa un aparato de pulsioximetría, con sensor en forma de pinza, que
mide la cantidad de luz absorbida por la hb. Se debe manejar el pulpejo del dedo del paciente, se
coloca la pinza y se espera a recibir la información en la pantalla:

- Indice de saturación de oxigeno

- Frecuencia cardiaca.
- Curva del pulso.

Indicaciones: en realidad son útiles en los pacientes que se prevé una alteración en la oxigenación
o para valorar determinadas terapéuticas: distress respiratorio en el asma, cianosis, valoración de
tolerancia al ejercicio, etc.

TEMPERATURA: grado de calor del cuerpo humano. Lugares para determinarla: CENTRAL: rectal,
membrana timpánica, esofágica, arteria pulmonar, vejiga urinaria. SUPERFICIAL: piel, axila y oral.

Presenta un ritmo circadiano, mínimo a las 6 am y máximo 4-6 pm, la oral máximo es a las 6 am
con 37,2 º y a las 4 pm es de 37,7º.
 Rango de Tº Zona de Control Tiempo

36.6 – 37.4 T. Oral 37ºC 3’ – 5’ 3’

36.2 - 36.8 T. Axilar 36.5ºC 5’ - 7’ 5’

37.2 – 37.8 T. Rectal 37.5ºC 1’ – 3’ 2’

Instrumento: termómetro, 35 – 42 ºC. se debe verificar que la columna de mercurio este en el

nivel inferior y se debe mantener contacto con la superficie de contacto por 3-5 minutos.

2.1.3. ESTADO DE CONCIENCIA: estado en el cual el individuo se da cuenta de si mismo y de su

ambiente, situación definida como lucidez que implica la indemnidad del nivel de conciencia y del
contenido de la conciencia.

 Lucidez: estado de plena alerta, persona normal.

 Obnubilación: paciente desorientado con el tiempo o espacio, indiferente al medio
ambiente, capaz de responder preguntas simples.
 Sopor: inconciencia pero puede ser despertado, paciente durmiendo, si al despertarlo
simula lucidez y responde preguntas simples es sopor superficial y al dejarle tranquilo
vuelve a dormirse. Si es necesario estímulos profundos para que abra los ojos o mueva las
extremidades se trata de un sopor profundo.
 Coma: estado total de inconciencia, no se puede despertar y suele tener alteraciones de la
respiración y reflejos, pero pueden producirse reacciones no voluntarias.

NIVEL DE CONCIENCIA, ESCALA DE GLASGOW

EJEMPLO: Glasgow 8/15 (O2V2M4).

2.1.4. ORIENTACION TEMPORO ESPACIAL: capacidad de localizar mentalmente hechos o

situaciones en distintos tiempos. Determinar si el paciente está despierto, si está despierto:
orientado en tiempo (preguntar fecha actual), orientado en espacio (preguntar dónde se
encuentra), orientado en persona (nombre, edad). Se debe reportar como: ejemplo, paciente
orientado en tiempo y persona pero desorientado en espacio.
2.1.5. ACTITUD: Postura del cuerpo que denota cierta intención o estado de ánimo. Colaboradora,
agresiva, indiferente, etc.

2.1.6. POSICION: posición que adopta el paciente condicionado por la enfermedad. activa(vence la
fuerza de gravedad) o pasiva. Hewes clasifica las activas en: decúbito, sentada, cuclillas, rodillas,
pie, ortopnea es la posición sedente(sentado) obligada al paciente con disnea grave.

Significación patológica:

 Ortopnea: insuficiencia ventricular izquierda, crisis asmática bronquial, derrame pleural.

 Decúbito lateral forzado: pleuritis exudativa, suspiraciones pulmonares.
 Decúbito supino obligado: peritonitis aguda
 Decúbito prono electivo: ulcera péptica penetrante.
 Posición en gatillo: decúbito lateral, piernas flectadas sobre abdomen y cabeza
hiperextendida, meningitis aguda.
 Decúbitos forzados: en patologías como:
- Opistotono: en forma de arco de concavidad posterior por contracción de los
extensores.
- Pleurostotonos: cuando el cuerpo se flexiona sobre un lado o el otro.
- Emprostotonos o tetanos en bola: incursado hacia delante, en posición fetal.
- Ortostotonos: actitud recta, se puede levantar de una pieza.
- Posición en gatillo: dec. Lateral con piernas flectadas sobre abdomen y cabeza
hiperextendida.
- Genupectoral o plegaria mahometana: pericarditis exudativa.
- Semisentado o sentado
- Signo de almohadón o de blechman: inclinación hacia adelante del torax apoyado
en una almohada.
- Acuclillamiento.
- actitud meningítica: extremidades flexionadas y cuello extendido hacia atrás.

2.1.7. HABITO CONSTITUCIONAL O BIOTIPO: características de los individuos de acuerdo a su

constitución física, psíquica y fisiológica. Clasificaciones:

Di Giovanni: normolinea y/o mediolineo (atlético), longilineo (asténico) o brevilineo (pícnico).

Di Viola: Normoesplacnicos, macroesplacnicos y microesplacnicos.

Krestchmer: leptosomico, picnicp, atlético y displasico.

DI GIOVANNI:

BREVILINIO: baja estatura, cabeza corta, cuello cortoy grueso, abdomen voluminoso, miembros
cortos, suelen ser musculosos con tendencia a la obesidad.
LONGILINEO: alta estatura, cabeza alargada, cuello largo y delgado, abdomen plano y
extremidades largas, tendiendo a cifosis y escoliosis, suelen ser poco musculosas y delgadas.

NORMOLINEO: estatura mediana, proporcionados y armónicos, aspecto general fuerte y atlético.

TIPOLOGIA DE KRETSCHMER: tipos morfológicos o corporal y temperamentales.

PICNICO: igual a Sancho Panza, calvos, enfermedades frecuentes (HTA, diabetes mellitus,
hirsutismo, bronquitis crónica, enfisema pulmonar), paciente con predisposición a psicosis
maniaco depresiva y resistencia a la esquizofrenia y epilepsia.

LEPTOSOMICO: igual a don Quijote, sujetos delgados, envejecimiento prematuro, padecen TB

pulmonar, ulceras gástricas, ptosis viscerales y hernias, tendencia a la esquizofrenia y/
esquizotimico.

ATLETICO: fuerte desarrollo del esqueleto y musculatura, psicosis maniaco depresiva y epilepsia.

DISPLASICO: casos de anomalías constitucionales: gigantismo y enanismo y casos mixtos. 3

variedades: gigantes eunocoides, eunocoides y obesos pluriglandulares y hipoplasicos e infantiles.