GESTIN MDICA DE EMBARAZO ECTPICO

En los Estados Unidos, el embarazo ectpico representa el 2% de todos en el

primer trimestre embarazos y el 6% de todas las muertes relacionadas con el
embarazo; que es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre
(1).
La deteccin temprana del embarazo ectpico puede llevar a una gestin
exitosa sin necesidad de ciruga. El metotrexato, un antagonista del cido
flico, se puede utilizar con xito para tratar temprano, nonruptured embarazo
ectpico.
El propsito de este documento es revisar los riesgos y beneficios del uso de
metotrexato en el tratamiento del embarazo ectpico.
Fondo
Incidencia
La verdadera incidencia de embarazo ectpico es difcil de estimar debido a
que muchos los pacientes son tratados en forma ambulatoria. En 1992, los
embarazos ectpicos representaron el 2% de los embarazos (2). La prevalencia
de embarazo ectpico entre las mujeres que acuden a un servicio de urgencias
con sangrado en el primer trimestre vaginal, dolor abdominal, o ambos se ha
informado a ser tan alta como 18% (3).
Etiologa
Casi todos los embarazos ectpicos (el 97%) se implantan dentro de la trompa
de Falopio, Aunque la implantacin puede ocurrir dentro del abdomen, cuello
uterino, ovario o uterino astas. Un factor comn para el desarrollo de un
embarazo ectpico es una trompa de Falopio patolgica. Las causas de tal
patologa incluyen la ciruga de trompas, infecciones del tracto genital que
conducen a la enfermedad plvica inflamatoria, anterior ectpico embarazo, y
la exposicin intrauterina al dietilestilbestrol (4). Un tercio de los embarazos
que ocurren despus del fracaso de la esterilizacin son implantaciones
ectpicos (5, 6), y estos embarazos representan el 10% de todos los embarazos
ectpicos (7). Adems, un tercio de los embarazos despus de un embarazo
ectpico tambin implantes ectpicos (7). Otros factores de riesgo para el
desarrollo de un embarazo ectpico incluyen infertilidad, el uso de las
tecnologas de reproduccin asistida, ciruga plvica o abdominal anterior y el
tabaquismo.
Diagnstico

Tradicionalmente, el diagnstico de embarazo ectpico se ha basado en los

signos clnicos y los sntomas fsicos de la rotura tubrica. Sin embargo, si el
embarazo ectpico se diagnostica antes de la ruptura, el tratamiento
conservador es una opcin. Mediante la medicin de los niveles de serie de
gonadotropina corinica humana (hCG) y el uso de la ecografa en serie, el
embarazo ectpico se puede diagnosticar antes de la ruptura. En menos la
mitad de las mujeres en quienes se diagnostica un embarazo ectpico no
tienen factores de riesgo identificables o hallazgos fsicos definitivos iniciales.
El diagnstico precoz es ayudado por un alto ndice de sospecha. Cada
reproductive- sexualmente activos mujer de mediana edad que se presenta con
dolor abdominal o sangrado vaginal debe ser examinado para el embarazo (8,
9).
La ecografa transvaginal se debe considerar para todas las mujeres con
sospecha de ecografa transvaginal temprano gestacional pathology.An inicial
puede utilizarse para visualizar un embarazo intrauterino o un definitivo
gestacin extrauterino, o puede ser no diagnstico (10).
La mujer con un resultado ecografa diagnstica (nada visto para confirmar una
gestacin dentro o fuera del tero) requiere una evaluacin adicional,
incluyendo la medicin de los niveles de hCG en suero. Clculo de la edad
gestacional exacta, en lugar de un nivel absoluto de hCG, es la mejor
determinante de cuando un embarazo normal debe considerarse dentro del
tero con la ecografa transvaginal.
Por lo tanto, si se conoce la edad gestacional precisa, como en el caso de los
pacientes que conciben con induccin de la ovulacin o la transferencia de
embriones, el fracaso para detectar un saco gestacional dentro del tero por
24 das o ms despus de la concepcin es la prueba de presuncin de un
embarazo anormal (13).
Sin esa edad gestacional exacta, la concentracin srica de hCG debe ser
utilizado con el fin de interpretar una ecografa diagnstica. La "zona de
discriminacin" de hCG es que el nivel de hCG, generalizada 1.500-2.000 mUI /
ml (Preparacin de Referencia Internacional) (11, 12), que al ser alcanzado se
asocia con la aparicin, en la ecografa transvaginal, solamente en gestacin
intrauterina normales.
Histricamente, la deteccin de un saco intrauterino ha conducido a la
exclusin presuntivo de pregnancy.However ectpico, la incidencia de
embarazo heterotpico parece haber aumentado con el uso de tcnicas de
reproduccin asistida. Se ha informado a ser tan alta como 1% en algunas
series (14), aunque la incidencia global de embarazo heterotpico
probablemente es mucho menor.

Si el nivel de hCG es ms alta que la zona discriminatoria, y el resultado del

examen de ultrasonido transvaginal no es diagnstica, el embarazo ectpico es
probable (15). Sin embargo, las gestaciones mltiples tienen niveles de hCG
ms elevados que singletons a cualquier edad gestacional dado y puede dar
lugar a niveles de hCG muy por encima de 2000 mUI / ml antes del
reconocimiento de ultrasonido (13). Por lo tanto, si una gestacin mltiple es
probablemente, como en una mujer que ha concebido con la tecnologa de
reproduccin asistida, la zona discriminatoria debe ser reevaluado.
Determinacin del nivel de progesterona en suero puede ayudar a confirmar un
diagnstico de embarazo ectpico. Los valores sricos de progesterona son
independientes de los niveles de hCG, y un nivel de progesterona anormal es
consistente con un embarazo no anormal, pero no identifica el lugar del
embarazo (intrauterino fallado o embarazo ectpico).
Un nivel de progesterona en suero de menos de 5 ng / ml tiene una
especificidad del 100% en la confirmacin de un embarazo anormal (16).
Niveles de progesterona srica superior a 20 ng / mL generalmente estn
asociados con los embarazos intrauterinos normales y los niveles entre 5 ng /
mL y 20 ng / ml se consideran equvocos. Mayora de los embarazos ectpicos
se asocian con un nivel de progesterona en suero entre 10 ng / mL y 20 ng /
mL, lo que limita la utilidad clnica de esta evaluacin.
En ausencia de un resultado de examen de ultrasonido de diagnstico o un
bajo nivel de progesterona en suero consistente con un embarazo fallido, los
niveles de hCG en serie se deben utilizar para evaluar un embarazo en curso.
Con el 99% de sensibilidad en el embarazo temprano, un aumento de la hCG
srica de menos de 53% en 48 horas confirma un embarazo anormal (17).
Por lo tanto, un resultado no concluyente examen de ultrasonido con un nivel
de progesterona en suero de menos de 5 ng / ml y un incremento inapropiado
en hCG estn cada uno asociado con un embarazo anormal. Si es necesario, el
muestreo endometrial se puede utilizar para diferenciar entre un embarazo
intrauterino fallado y embarazo ectpico mediante la confirmacin de la
presencia o ausencia de vellosidades corinicas intrauterina.
Si una mujer tiene un resultado inicial no diagnstico examen por ultrasonido,
un nivel de progesterona srica equvoca o normal, y un nivel de hCG
adecuadamente aumentando, y ella permanece clnicamente estable, una
ecografa transvaginal debe repetirse cuando la hCG alcanza la zona
discriminatoria. Las mismas diagnosticpossibilities entonces deben ser
considerados.
EL METOTREXATO

El metotrexato es un antimetabolito que se une al sitio cataltico de la

dihidrofolato reductasa, la interrupcin de la sntesis de nucletidos de purina y
los aminocidos serina y metionina, inhibiendo as la sntesis y reparacin del
ADN y la replicacin celular. El metotrexato afecta activamente proliferantes
tejidos tales como la mdula sea, bucal y mucosa intestinal, epitelio
respiratorio, malignas clulas y tejido trofoblstico. El metotrexato sistmico se
ha utilizado para tratar la enfermedad trofoblstica gestacional desde 1956 y
fue utilizado por primera vez para tratar el embarazo ectpico en 1982 (18). El
xito global para el tratamiento de ectpico embarazo utilizando metotrexato
sistmico en los estudios observacionales oscila entre el 71,2% y el 94,2% (7,
19). El xito depende de la pauta de tratamiento utilizado, la edad gestacional,
y el nivel de hCG. Una revisin sistemtica de varios observacional estudios
informaron una tasa de fracaso del 14,3% o superior con una dosis nica de
metotrexato cuando los niveles de hCG pretratamiento son superiores a 5.000
mUI / ml, en comparacin con una Tasa de fracaso 3,7% para los niveles de
hCG de menos de 5.000 mUI / ml (20). Si los niveles de hCG son mayores que
5.000 mUI / ml, dosis mltiples pueden ser apropiados (21).

Consideraciones clnicas y Recomendaciones

Quines son candidatos para el tratamiento con metotrexato?
La terapia con metotrexato puede ser considerado para aquellas mujeres con
sospecha clnica confirmada, o alta de, embarazo ectpico que estn
hemodinmicamente estables con una masa no roto. Un candidato para el
tratamiento con metotrexato debe ser capaz de cumplir con la vigilancia de
seguimiento. Debido a metotrexato afecta a todos rpidamente dividiendo los
tejidos dentro del cuerpo, incluyendo la mdula sea, la mucosa
gastrointestinal, y el epitelio respiratorio, no se debe dar a las mujeres con
discrasias sanguneas o gastrointestinal activa y disease.Methotrexate
respiratoria es directamente txico para los hepatocitos y se elimina del cuerpo
por excrecin renal; por lo tanto, no debe utilizarse en mujeres con enfermedad
heptica o renal. Las contraindicaciones para el uso de metotrexato se
enumeran en el cuadro "Contraindicaciones a la terapia con metotrexato."
Antes de la administracin de metotrexato, una mujer debe tener un nivel
confirmado de suero normal de creatinina, transaminasas hepticas normales,
y sin disfuncin de la mdula sea se indica mediante significativa anemia,
leucopenia, o trombocitopenia. Por lo general, estas pruebas de laboratorio se
repiten 1 semana despus de la administracin de metotrexato para evaluar

cualquier posible impacto en la funcin renal, heptica y la funcin

hematolgica.
Cmo se utiliza el metotrexato en el tratamiento del embarazo
ectpico?
Tres protocolos se publican para la administracin de metotrexato para tratar el
embarazo ectpico: 1) una dosis nica, 2) dos dosis, y 3) fija multidosis (ver el
cuadro, "Tratamiento metotrexato Protocolos"). La dosis nica de 50 mg / m2
rgimen es el ms simple y se ha demostrado por algunos para ser tan eficaz
como el rgimen multidosis fija, eliminando la necesidad de rescate con cido
folnico para minimizar los efectos secundarios (22).
Sin embargo, un reciente meta-anlisis ha mostrado el rgimen de dosis
mltiple fija para ser ms eficaz, sobre todo en el tratamiento de mujeres con
gestaciones ms avanzadas y aquellos con actividad cardaca embrionaria (19).
Un estudio prospectivo reciente evaluacin de un rgimen de dos dosis
encontr alta satisfaccin de los pacientes, pocos efectos secundarios, y el
xito del tratamiento del 87% (23).
El metotrexato tambin puede usarse despus de tratamiento quirrgico de un
embarazo ectpico. El fracaso del tratamiento (embarazo ectpico persistente)
vara de 2% a 11% despus de la laparotoma y la salpingostoma, y de 5% a
20% despus de la salpingostoma laparoscpica (7). A, embarazo ectpico
persistente nonruptured despus de salpingostoma diagnosticado mediante el
control de los niveles de hCG en serie resuelve casi uniformemente con una
sola dosis de metotrexato. En uno aleatorio juicio, la administracin emprica
de una sola dosis de metotrexato inmediatamente despus de la
salpingostoma laparoscpica esencialmente elimina el riesgo de posterior
embarazo ectpico persistente (24). Sin embargo, tendran que ser tratados
con metotrexato para prevenir un embarazo ectpico persistente muchas
mujeres; Por lo tanto, el seguimiento con los niveles de hCG en suero puede ser
ms til (25).

Lo que la vigilancia es necesaria despus del tratamiento con

metotrexato?
Con cualquier tratamiento mdico o quirrgico conservador de embarazo
ectpico, las mujeres requieren una estrecha vigilancia para asegurar la
desaparicin de la actividad trofoblstica y eliminacin de la posibilidad de un
embarazo ectpico persistente despus del tratamiento con metotrexato.
Trofoblstica persistente la actividad se confirma por la medicin de los niveles
de hCG en serie. El nivel de hCG puede aumentar inicialmente a niveles ms

alto que el nivel previo al tratamiento, pero entonces debe progresivamente

disminuir para alcanzar un nivel no embarazada (26).
El fracaso del nivel de hCG para reducir en al menos un 15% a partir de el da 4
al da 7 despus de la administracin de metotrexato se considera el fracaso
del tratamiento. Terapia con cualquiera adicional administracin de
metotrexato o la intervencin quirrgica es requerido. Niveles de hCG despus
del tratamiento deben ser controlados hasta que se alcanza un nivel de no
embarazo.
Cules son los posibles efectos
administracin de metotrexato?

secundarios

de

sistmica

Morbilidad metotrexato generalmente es la dosis y el tratamiento duracin

dependiente. Debido metotrexato afecta rpidamente tejidos de divisin,
efectos secundarios gastrointestinales, tales como nuseas, vmitos y
estomatitis, son los ms comunes.
Por lo tanto, las mujeres tratadas con metotrexato debe no aconseja el uso de
alcohol y antiinflamatorio no esteroideo frmacos (AINE). La elevacin de las
enzimas hepticas generalmente se ve slo con regmenes de dosis mltiples y
resuelve despus de descontinuar el uso de metotrexato o el aumento de la
dosis de rescate de cido folnico (27). La alopecia es un secundario poco
frecuente efectuar con las dosis utilizadas para tratar el embarazo ectpico.
Las mujeres deben informar de cualquier sntoma de fiebre o respiratorias
porque neumonitis ha sido reportado. No es inusual para las mujeres tratadas
con metotrexato a experimentar dolor abdominal de 2-3 das despus de la
administracin, presumiblemente desde el efecto citotxico de la frmaco en el
tejido trofoblasto, causando aborto tubrico. En la ausencia de signos y
sntomas de rotura tubrica abierta y hemoperitoneo importante, este dolor
por lo general puede ser a la expectativa mediante el control de la
hemoglobina de la mujer nivel y la cantidad de lquido intraperitoneal con
transvaginal ecografa.
Cmo deben ser aconsejados mujeres respecto efectos inmediatos y
tratamiento a largo plazo de metotrexato?
Los pacientes deben recibir informacin sobre los tipos de efectos secundarios
que pueden experimentar y sobre la actividad restricciones durante el
tratamiento. Se les debe informar del riesgo permanente de rotura tubrica
durante el tratamiento. Ella Es importante educar a los pacientes sobre los
sntomas de trompas romperse y hacer hincapi en la necesidad de buscar
inmediata si se presentan estos sntomas a un mdico. El paciente deben ser
advertidos durante la terapia no utilizar cido flico suplementos, AINE, o

alcohol, para evitar la luz del sol la exposicin, ya que se abstengan de tener
relaciones sexuales o vigorosa actividad fsica (27).
El metotrexato es uno de los frmacos ms estudiados en las mujeres
embarazadas, con una larga historia de uso en tratamiento de la enfermedad
trofoblstica gestacional. El metotrexato la terapia no se ha asociado con
cualquier congnita adicional anomalas en las futuras cras. Comparando
sistmica metotrexato con tubo laparoscpica con conservacin ciruga, los
ensayos aleatorios no han mostrado ninguna diferencia en la preservacin
tubrica general, la permeabilidad tubrica, repita ectpico embarazo o
embarazos futuros (25).
Hay un papel para el manejo expectante de embarazo ectpico?
Distinguir pacientes que estn experimentando espontnea resolucin de sus
embarazos ectpicos de pacientes que han proliferan los embarazos ectpicos
y requerir la intervencin activa es difcil. Los candidatos para manejo
expectante exitosa debe estar dispuesto a aceptar los riesgos potenciales de
rotura tubrica y hemorragia; deben ser asintomtica y tienen objetivo
evidencia de la resolucin (generalmente manifiesta por la disminucin niveles
de hCG). En general, los pacientes con trompas temprana gestaciones con
niveles de hCG inferiores son los mejores candidatos para la observacin.
Aproximadamente el 20-30% de los embarazos ectpicos estn asociados con
la disminucin de los niveles de hCG en el momento de la presentacin (28). Si
el nivel de hCG inicial es inferior a 200 mU / ml, 88% de los pacientes
experimentan resolucin espontnea, y la resolucin espontnea menor las
tasas se pueden anticipar con ms altos niveles de hCG (29). Razones para
abandonar el manejo expectante incluyen dolor intratable o aumentado
significativamente, insuficiencia de los niveles de hCG a disminuir, y la ruptura
de trompas con hemoperitoneo.
Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones
La siguiente conclusin se basa en el bien y el evidencia consistente (Nivel A):
Al comparar el metotrexato sistmico con tubo ahorradores ciruga
laparoscpica, los ensayos aleatorios tienen se muestra ninguna diferencia en
la preservacin tubrica general, permeabilidad tubrica, repita el embarazo
ectpico o futuro embarazos.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en pruebas limitadas
o incoherente (Nivel B):
Un aumento de la hCG srica de menos de 53% en 48 horas confirma un
embarazo anormal. Con un nivel de hCG de 5.000 mUI / ml o superior,
mltiples dosis de metotrexato pueden ser apropiados. El metotrexato puede

ser considerada en las mujeres con un confirmado, o alta sospecha clnica de,
embarazo ectpico que estn hemodinmicamente estables con una masa no
roto. El fracaso del nivel de hCG para disminuir por lo menos 15% desde el da
4 hasta el da 7 despus de la administracin de metotrexato es el fracaso del
tratamiento considerado que requiere la terapia, ya sea con la administracin
adicional de metotrexato o intervencin quirrgica.
Niveles de hCG despus del tratamiento deben controlarse hasta se alcanza un
nivel de no embarazo.
El siguiente conclusin se basa principalmente en el consenso y la opinin de
expertos (nivel C): Si el nivel de hCG inicial es inferior a 200 mU / ml, 88% de
los pacientes experimentan una resolucin espontnea. Medida de rendimiento
Porcentaje de mujeres con un embarazo ectpico en
los cuales los niveles de hCG son monitoreados a un nivel no embarazada.
Contraindicaciones a la terapia mdica
Las contraindicaciones absolutas
La lactancia materna
Evidencia manifiesta o de laboratorio de la inmunodeficiencia
El alcoholismo, enfermedad heptica alcohlica, u otra crnica enfermedad
heptica
Discrasias sanguneas preexistentes, como la mdula
leucopenia, trombocitopenia, o significativo anemia
Sensibilidad conocida al metotrexato
Enfermedad pulmonar Activo
La lcera pptica
Heptica, renal o disfuncin hematolgica
Las contraindicaciones relativas
Saco gestacional mayor de 3,5 cm
Movimiento cardaco embrionario

El metotrexato Protocolos de Tratamiento

Rgimen de dosis nica: *

sea

hipoplasia,

Una sola dosis de MTX 50 mg / m2 IM ,da 1

Medir el nivel de hCG en los das 4 y 7 posteriores al tratamiento
Compruebe si hay 15% hCG disminucin entre los das 4 y 7.
A continuacin,
embarazada.

medir

hCG

semanal

hasta

alcanzar

el

nivelnivel

no

Si los resultados son menos que el esperado 15% de disminucin,

readministrar MTX 50 mg / m2 y repetir la medicin de hCG en los das 4 y 7
despus de la segunda dosis. Esto puede ser repetido segn sea necesario.
Si, durante el seguimiento, los niveles de hCG meseta o aumento, considerar
repetir MTX.
Rgimen de dos dosis:
Administrar 50 mg / m2 de mensajera instantnea en el da 0.
Repita 50 mg / m2 de mensajera instantnea en el da 4.
Medir los niveles de hCG en los das 4 y 7, y esperar una disminucin del 15%
entre los das 4 y 7.
Si la disminucin es mayor que 15%, medir los niveles de hCG semanalmente
hasta alcanzar el nivel no embarazada.
Si hay menos de un 15% de disminucin en los niveles de hCG, readministrar
MTX 50 mg / m2 en el da 7 y 11, la medicin de hCG los niveles.
Rgimen de dos dosis: (continuacin)
Si los niveles de hCG disminuyen un 15% entre los das 7 y 11, continuar
monitoreando semanalmente hasta hCG no embarazada los niveles que se
alcanzan.
Si la disminucin es menos de 15% entre los das 7 y 11, considerar el
tratamiento quirrgico.