actualización provisional

BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
norte ocre oscuro 193, m arco 2018 ( Reemplaza el boletín de práctica número 191, febrero de 2018)

Boletines del Comité de Práctica — Ginecología. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica — Ginecología en
colaboración con Kurt T. Barnhart, MD, MSCE; y Jason M. Franasiak, MD, TS (ABB).

ACTUALIZACIÓN INTERMEDIA: Este Boletín de Práctica se actualiza como se destaca para aclarar la guía sobre la evaluación de los niveles de hCG después
de la aspiración uterina en mujeres con un embarazo de ubicación desconocida.

Embarazo ectópico tubárico

Embarazo ectópico se define como un embarazo que ocurre fuera de la cavidad uterina. El sitio más común de embarazo ectópico es
la trompa de Falopio. La mayoría de los casos de embarazo ectópico tubárico que se detectan temprano pueden tratarse con éxito con
cirugía mínimamente invasiva o con tratamiento médico con metotrexato. Sin embargo, el embarazo ectópico tubárico en una
paciente inestable es una emergencia médica que requiere una intervención quirúrgica inmediata. El propósito de este documento es
revisar la información sobre el conocimiento actual del embarazo ectópico tubárico y proporcionar pautas para el diagnóstico y el
tratamiento oportunos que sean consistentes con la mejor evidencia científica disponible.

Fondo puede ocurrir y a menudo resulta en una mayor morbilidad

debido al retraso en el diagnóstico y el tratamiento (4). Un
Epidemiología embarazo ectópico también puede coexistir con un embarazo
intrauterino, una condición conocida como embarazo
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el embarazo
heterotópico. Se estima que el riesgo de embarazo heterotópico
ectópico representa aproximadamente el 2% de todos los embarazos informados
( 1 ). Sin embargo, la verdadera incidencia actual de embarazo ectópico es difícil
entre las mujeres con un embarazo logrado naturalmente varía

de estimar porque muchas pacientes son tratadas en un entorno ambulatorio

de 1 en 4.000 a 1 en 30.000, mientras que el riesgo entre las

donde no se hace un seguimiento de los eventos y los datos de vigilancia

mujeres que se han sometido a fertilización in vitro se estima en

nacional sobre el embarazo ectópico no se han actualizado desde 1992 (1). A

1 de cada 100 ( 5 , 6 ).

pesar de las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento, la ruptura del embarazo

Factores de riesgo
ectópico sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad
relacionadas con el embarazo. En 2011-2013, el embarazo ectópico roto La mitad de todas las mujeres que reciben un diagnóstico de embarazo ectópico

representó el 2,7% de todas las muertes relacionadas con el embarazo y fue la no tienen ningún factor de riesgo conocido (3). Las mujeres con antecedentes de

principal causa de mortalidad relacionada con la hemorragia ( 2 ). Se ha informado embarazo ectópico tienen un mayor riesgo de recurrencia. La probabilidad de un

que la prevalencia de embarazo ectópico entre las mujeres que acuden a un embarazo ectópico repetido en una mujer con antecedentes de un embarazo

servicio de urgencias con sangrado vaginal en el primer trimestre, dolor ectópico es aproximadamente del 10% (razón de posibilidades [OR] 3,0; IC del

abdominal o ambos, es tan alta como el 18% ( 3 ). 95%, 2,1–4,4). En una mujer con dos o más embarazos ectópicos previos, el

riesgo de recurrencia aumenta a más del 25% (OR, 11,17; IC del 95%, 4,0-29,5) (3).

Otros factores de riesgo importantes para el embarazo ectópico incluyen daño

previo a las trompas de Falopio, factores secundarios a infección pélvica

ascendente y cirugía previa de la pelvis o de las trompas de Falopio (3, 7 ). Entre

Etiología las mujeres que quedan embarazadas mediante el uso de tecnología de
La trompa de Falopio es la ubicación más común de reproducción asistida, ciertos factores como la infertilidad por factor tubárico y
implantación ectópica y representa más del 90% de los casos múltiples
( 4 ). Sin embargo, implantación en el abdomen (1%), cuello
uterino (1%), ovario (1-3%) y cicatriz de cesárea (1-3%)

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La transferencia de embriones se asocia con un mayor riesgo de ización de un saco gestacional con un saco vitelino o embrión
embarazo ectópico ( 8 , 9 ). Las mujeres con antecedentes de (16). La visualización de un embarazo intrauterino definitivo
infertilidad también tienen un mayor riesgo de embarazo elimina el embarazo ectópico, excepto en el raro caso de un
ectópico independientemente de cómo queden embarazadas (7). embarazo heterotópico. Aunque una estructura hipoecoica "en
Otros factores de riesgo menos significativos incluyen forma de saco" (que incluye un "signo de doble saco") ( 18 ) en el
antecedentes de tabaquismo y edad mayor de 35 años (7). útero probablemente representa una gestación intrauterina,
Las mujeres que usan un dispositivo intrauterino (DIU) también puede representar un saco pseudogestacional, que es
tienen un riesgo menor de embarazo ectópico que las mujeres una acumulación de líquido o sangre en la cavidad uterina que a
que no usan ningún método anticonceptivo porque los DIU son veces se visualiza con ecografía en mujeres con un embarazo
altamente efectivos para prevenir el embarazo. Sin embargo, ectópico ( 19 , 20 ).
hasta el 53% de los embarazos que ocurren con un DIU colocado
son ectópicos ( 10 ). Factores como el uso de anticonceptivos Medición de gonadotropina coriónica
orales, el fracaso de la anticoncepción de emergencia, la humana en suero
interrupción previa del embarazo electiva, la pérdida del La medición del nivel sérico de hCG ayuda en el diagnóstico de mujeres con
embarazo y el parto por cesárea no se han asociado con un riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, los valores séricos de hCG por sí
mayor riesgo de embarazo ectópico (3, 7, 11 , 12 ). solos no deben usarse para diagnosticar un embarazo ectópico y deben
correlacionarse con la historia, los síntomas y los hallazgos ecográficos de la

Consideraciones clínicas y paciente ( 21 ,

Recomendaciones 22 ). El cálculo exacto de la edad gestacional, en lugar de un

nivel absoluto de hCG, es el mejor determinante de cuándo
¿Cómo se diagnostica un embarazo ectópico? debe observarse un embarazo normal dentro del útero con
ecografía transvaginal ( 23 , 24 ). Un saco gestacional
La evaluación diagnóstica mínima de un embarazo ectópico
intrauterino con un saco vitelino debe ser visible entre las 5 y
sospechado es una evaluación por ultrasonido transvaginal y la
las 6 semanas de gestación, independientemente de si hay
confirmación del embarazo. A menudo se requiere una
una o varias gestaciones ( 25 , 26 ). En ausencia de tal
evaluación en serie con ecografía transvaginal o medición del
información definitiva, el nivel sérico de hCG puede usarse
nivel sérico de hCG, o ambas, para confirmar el diagnóstico.
como un sustituto de la edad gestacional para ayudar a
Las mujeres con signos clínicos y síntomas físicos de un embarazo
interpretar una ecografía no diagnóstica.
ectópico roto, como inestabilidad hemodinámica o abdomen agudo, deben
El "nivel discriminatorio" es el concepto de que existe un
ser evaluadas y tratadas con urgencia. El diagnóstico precoz se ve
valor de hCG por encima del cual los puntos de referencia de una
favorecido por un alto índice de sospecha. Toda mujer sexualmente activa
gestación intrauterina normal deben ser visibles en la ecografía.
en edad reproductiva que presente dolor abdominal o sangrado vaginal
La ausencia de un posible saco gestacional en el examen de
debe someterse a un examen de detección de embarazo,
independientemente de si actualmente está usando anticonceptivos ( 13 , 14
ultrasonido en presencia de una medición de hCG por encima

). Las mujeres que quedan embarazadas y han conocido factores de riesgo

del nivel discriminatorio sugiere fuertemente una gestación no

significativos deben ser evaluadas para un posible embarazo ectópico

viable (una pérdida temprana del embarazo o un embarazo

incluso en ausencia de síntomas. ectópico). En 50 a 70% de los casos, estos hallazgos son
compatibles con un embarazo ectópico ( 27-29 ). Sin embargo, la
utilidad del nivel discriminatorio de hCG ha sido cuestionada (24)
Ecografía transvaginal a la luz de una serie de casos que notó la confirmación
La ecografía puede diagnosticar definitivamente un embarazo ectópico ecográfica de un saco gestacional intrauterino en el seguimiento
cuando se observa un saco gestacional con un saco vitelino, o un embrión, cuando no se observó ningún saco en la exploración inicial y el
o ambos, en los anexos ( 15 , dieciséis ); sin embargo, la mayoría de los nivel de hCG en suero estaba por encima del nivel
embarazos ectópicos no progresan a esta etapa (15). Los hallazgos discriminatorio 30–32 ). Si el concepto del nivel discriminatorio de
ecográficos de una masa o una masa con un área hipoecoica separada del hCG se va a utilizar como ayuda de diagnóstico en mujeres con
ovario deben hacer sospechar la presencia de un embarazo ectópico; sin riesgo de embarazo ectópico, el valor debe ser
embargo, su valor predictivo positivo es solo del 80% (15) porque estos conservadoramente alto (p. Ej., Tan alto como
hallazgos pueden confundirse con estructuras pélvicas, como un quiste 3,500 mUI / mL) para evitar el potencial de diagnóstico erróneo y la posible

paratubario, cuerpo lúteo, hidrosálpinx, endometrioma o intestino. interrupción de un embarazo intrauterino que una mujer espera continuar (24,

Aunque se puede visualizar un saco gestacional intrauterino temprano a 32). Las mujeres con una gestación múltiple tienen niveles más altos de hCG que

las 5 semanas de gestación ( 17 ), la evidencia ecográfica definitiva de un aquellas con una sola gestación en cualquier edad gestacional dada y pueden

embarazo intrauterino incluye visual- tener niveles de hCG por encima de los niveles tradicionales discriminatorios de
hCG antes del reconocimiento ecográfico (24).

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Tendencias de la gonadotropina nosis cuando sea posible (16). Una mujer con un embarazo de

coriónica humana en suero en serie ubicación desconocida que está clínicamente estable y desea
continuar con el embarazo, si es intrauterino, debe someterse a
Una sola medición de la concentración de hCG no puede
un examen ecográfico transvaginal repetido o una medición
diagnosticar la viabilidad o la ubicación de una gestación. Las
seriada de la concentración de hCG, o ambas, para confirmar el
mediciones seriadas de concentración de hCG se utilizan para
diagnóstico y guiar el manejo ( 22, 37). Se recomienda el
diferenciar embarazos normales de embarazos anormales (21,
seguimiento para confirmar un diagnóstico de embarazo
22, 33 , 34 ). Cuando los hallazgos clínicos sugieren una gestación
ectópico en una paciente estable, especialmente en el primer
anormal, se recomienda una segunda medición del valor de hCG
encuentro clínico, para eliminar el diagnóstico erróneo y evitar la
2 días después de la medición inicial para evaluar un aumento o
exposición innecesaria al metotrexato, que puede conducir a la
disminución. Las evaluaciones posteriores de la concentración de
interrupción o teratogenicidad de un embarazo intrauterino en
hCG deben obtenerse con un intervalo de 2 a 7 días, según el
curso (16, 38 , 39 ). El primer paso es evaluar la posibilidad de que
patrón y el nivel de cambio.
la gestación esté avanzando.
Al comienzo del embarazo, los niveles séricos de hCG
Cuando se ha descartado razonablemente la posibilidad de una gestación
aumentan de forma curvilínea hasta una meseta de 100.000 mUI
intrauterina progresiva, la aspiración uterina puede ayudar a distinguir la
/ ml a las 10 semanas de gestación. Las pautas con respecto al
pérdida temprana del embarazo intrauterino del embarazo ectópico al identificar
aumento mínimo de hCG para un embarazo intrauterino
la presencia o ausencia de vellosidades coriónicas intrauterinas. La elección del
potencialmente viable se han vuelto más conservadoras (es
momento y la intervención adecuados debe realizarse a través de la toma de
decir, aumento más lento) (21, 22) y se ha demostrado que
decisiones compartida, incorporando los valores y preferencias de la paciente
dependen del valor inicial ( 35 ). Hay un aumento más lento de lo
con respecto al riesgo materno y la posibilidad de interrumpir un embarazo en
esperado en los niveles séricos de hCG para una gestación
progreso. Si se encuentran vellosidades coriónicas, se confirma el embarazo
normal cuando los valores iniciales son altos. Por ejemplo, la tasa intrauterino fallido y no es necesario realizar más evaluaciones. Si no se
de aumento esperada es 49% para un nivel inicial de hCG de confirman las vellosidades coriónicas, deben controlarse los niveles de hCG y la
menos de 1,500 mIU / mL, 40% para un nivel inicial de hCG de primera medición debe realizarse entre 12 y 24 horas después de la aspiración.
1,500-3,000 mIU / mL y 33% para un nivel inicial de hCG superior Una meseta o un aumento en la hCG después del procedimiento sugiere que la
a 3,000 mUI / ml (35). Al comienzo del embarazo, un aumento en evacuación fue incompleta o que hay un embarazo ectópico no visualizado, y se
la hCG sérica de menos de un umbral mínimo en 48 horas es justifica un tratamiento adicional. Aunque el cambio en el que se considera que
sospechoso de un embarazo anormal (ectópico o pérdida la hCG se ha estabilizado no está definido con precisión, sería razonable
temprana del embarazo) porque el 99% de los embarazos considerar que los niveles se han estabilizado si han disminuido menos del
intrauterinos normales tendrán una tasa de aumento más rápida 10-15%. Las grandes disminuciones en los niveles de hCG son más consistentes
que este mínimo. Sin embargo, incluso los patrones de hCG con un embarazo intrauterino fallido que con un embarazo ectópico. En dos
compatibles con una gestación en crecimiento o en resolución series pequeñas de mujeres sometidas a aspiración uterina por embarazo de
no eliminan la posibilidad de un embarazo ectópico ( 36 ). ubicación desconocida, casi todas las mujeres con una disminución en los niveles

de hCG del 50% o más dentro de las 12-24 horas posteriores a la aspiración
La disminución de los valores de hCG sugiere un embarazo habían fracasado en embarazos intrauterinos (29, Sería razonable considerar que
fallido y puede usarse para monitorear la resolución espontánea, los niveles se han estabilizado si han disminuido menos del 10-15%. Las grandes
pero esta disminución no debe considerarse diagnóstica. disminuciones en los niveles de hCG son más consistentes con un embarazo
Aproximadamente el 95% de las mujeres con una pérdida intrauterino fallido que con un embarazo ectópico. En dos series pequeñas de
espontánea del embarazo temprano tendrán una disminución en la mujeres sometidas a aspiración uterina por embarazo de ubicación desconocida,
concentración de hCG del 21 al 35% en 2 días, dependiendo de los casi todas las mujeres con una disminución en los niveles de hCG del 50% o más
niveles iniciales de hCG (34). Una mujer con valores de hCG dentro de las 12-24 horas posteriores a la aspiración habían fracasado en
decrecientes y un posible embarazo ectópico debe ser monitoreada embarazos intrauterinos (29, Sería razonable considerar que los niveles se han
hasta que se alcancen los niveles no embarazadas porque la ruptura estabilizado si han disminuido menos del 10-15%. Las grandes disminuciones en
de un embarazo ectópico puede ocurrir mientras los niveles están los niveles de hCG son más consistentes con un embarazo intrauterino fallido
disminuyendo o son muy bajos. que con un embarazo ectópico. En dos series pequeñas de mujeres sometidas a

aspiración uterina por embarazo de ubicación desconocida, casi todas las

Embarazo de ubicación desconocida mujeres con una disminución en los niveles de hCG del 50% o más dentro de las

Una mujer embarazada sin un hallazgo definitivo de un embarazo 12-24 horas posteriores a la aspiración habían fracasado en embarazos

intrauterino o ectópico en un examen de ultrasonido tiene un "embarazo intrauterinos (29, 40 ). Los pacientes con una disminución en la hCG del 50% o más

de ubicación desconocida" ( 37 ). Un embarazo de localización desconocida pueden ser monitoreados con mediciones seriadas de hCG, con el tratamiento

no debe considerarse un diagnóstico, sino que debe tratarse como un adicional reservado para aquellos cuyos niveles se estabilizan o aumentan, o que

estado transitorio y se deben realizar esfuerzos para establecer un desarrollan síntomas de embarazo ectópico. El manejo de pacientes con una

diagnóstico definitivo. disminución de hCG de menos del 50% debe individualizarse, ya que si bien el embarazo intraute

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de ubicación desconocida que fueron monitoreados con mediciones seriadas de de cada enfoque. Las mujeres que eligen el tratamiento con
hCG, 3 de 46 pacientes tenían niveles de hCG en aumento o en una meseta que metotrexato deben recibir asesoramiento sobre la importancia de la
requerían tratamiento para el embarazo ectópico ( 41 ). Los otros pacientes vigilancia de seguimiento.
tenían niveles de hCG en resolución y se presumía que habían fracasado en

embarazos intrauterinos. Los pacientes con una disminución de hCG entre el Metotrexato
15% y el 50% 12-24 horas después de la aspiración requieren al menos un El metotrexato es un antagonista del folato que se une al sitio
seguimiento estrecho con mediciones seriadas de hCG, con consideración del catalítico de la dihidrofolato reductasa, que interrumpe la
tratamiento para el embarazo ectópico basado en factores clínicos como meseta síntesis de nucleótidos de purina y los aminoácidos serina y
o aumento de hCG, desarrollo de síntomas, alta sospecha clínica o fuertes metionina, inhibiendo así la síntesis y reparación del ADN y la
factores de riesgo de embarazo ectópico (29, 40, 41). replicación celular. El metotrexato afecta a los tejidos en
proliferación activa, como la médula ósea, la mucosa bucal e
intestinal, el epitelio respiratorio, las células malignas y el tejido
Existe un debate entre los expertos sobre la necesidad trofoblástico. El metotrexato sistémico se ha utilizado para
de determinar la ubicación del embarazo mediante tratar la enfermedad trofoblástica gestacional desde 1956 y se
aspiración uterina antes de administrar metotrexato ( 42 , 43 ). utilizó por primera vez para tratar el embarazo ectópico en 1982
Los defensores citan la importancia de confirmar el ( 46 ). No existen estrategias de tratamiento médico alternativo
diagnóstico para evitar la exposición innecesaria al recomendadas para el embarazo ectópico más allá del
metotrexato y ayudar a guiar el manejo del embarazo actual metotrexato intramuscular. Aunque se ha estudiado la terapia
y los embarazos futuros (37, 42). Los argumentos en contra con metotrexato oral para el embarazo ectópico, los datos de
de la necesidad de un diagnóstico definitivo incluyen la resultados son escasos e indican que los beneficios son
preocupación por el aumento del riesgo de rotura de limitados ( 47 ).
trompas debido a la demora en el tratamiento mientras se
establece el diagnóstico y el aumento de los costos de Contraindicaciones
atención médica asociados con pruebas y procedimientos
Caja 1 enumera las contraindicaciones absolutas y relativas del
adicionales (43). Sin embargo, con un seguimiento estrecho
tratamiento con metotrexato (45). Antes de administrar
durante esta fase de diagnóstico, el riesgo de rotura es bajo.
En una serie grande con mediciones seriadas de hCG de metotrexato, es importante excluir razonablemente la presencia

mujeres con embarazos de ubicación desconocida, el riesgo de un embarazo intrauterino. Además, debe evitarse la

de ruptura de un embarazo ectópico durante la vigilancia administración de metotrexato en pacientes con elevaciones

para confirmar el diagnóstico fue tan bajo como 0.03% entre clínicamente significativas de la creatinina sérica, transaminasas

todas las mujeres en riesgo y tan bajo como 1.7% entre hepáticas o disfunción de la médula ósea indicada por anemia

todos los embarazos ectópicos diagnosticado (22). Además, 44 significativa, leucopenia o trombocitopenia. Debido a que el

). La elección de realizar una aspiración uterina antes del metotrexato afecta a todos los tejidos del cuerpo que se dividen
tratamiento con metotrexato debe guiarse por una rápidamente, incluida la médula ósea, la mucosa
discusión con la paciente sobre los beneficios y riesgos, gastrointestinal y el epitelio respiratorio, no debe administrarse
incluido el riesgo de teratogenicidad en el caso de un a mujeres con discrasias sanguíneas o enfermedad
embarazo intrauterino en curso y exposición al metotrexato. gastrointestinal o respiratoria activa. Sin embargo, el asma no
es una exclusión del uso de metotrexato. El metotrexato es
directamente tóxico para los hepatocitos y se elimina del

¿Quiénes son candidatos para el tratamiento médico organismo por excreción renal; por lo tanto, el metotrexato
generalmente no se usa en mujeres con enfermedad hepática o
del embarazo ectópico?
renal.
Se puede considerar el tratamiento médico con metotrexato Las contraindicaciones relativas para el uso de metotrexato (Cuadro 1) no
para mujeres con una sospecha clínica alta o confirmada de sirven como puntos de corte absolutos sino más bien como indicadores de una
embarazo ectópico que son hemodinámicamente estables, que efectividad potencialmente reducida en ciertos entornos. Por ejemplo, un nivel
tienen una masa no rota y que no tienen contraindicaciones alto de hCG inicial se considera una contraindicación relativa. La evidencia de
absolutas para la administración de metotrexato ( 45 ). Estos revisión sistemática muestra una tasa de falla del 14.3% o más con metotrexato

pacientes generalmente también son candidatos para cuando los niveles de hCG previos al tratamiento son superiores a 5,000 mUI /

tratamiento quirúrgico. La decisión de tratamiento quirúrgico o mL en comparación con una tasa de falla del 3.7% para niveles de hCG menores

tratamiento médico del embarazo ectópico debe estar guiada de 5,000 mUI / mL (48). Es de destacar que los estudios a menudo han excluido a

por los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos iniciales, así los pacientes del tratamiento con metotrexato cuando los niveles de hCG son

como por la elección informada por el paciente basada en una superiores a

discusión de los beneficios y riesgos.

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 Recuadro 1. Contraindicaciones del tratamiento con metotrexato •

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

• Embarazo intrauterino • Actividad cardíaca embrionaria
detectada por ecografía transvaginal
• Evidencia de inmunodeficiencia

• Anemia, leucopenia o
• Alta concentración inicial de hCG
trombocitopenia de moderada a
grave • Embarazo ectópico de más de 4 cm

• Sensibilidad al metotrexato
de tamaño según la imagen de la
ecografía transvaginal
• Enfermedad pulmonar activa
• Negarse a aceptar una transfusión de sangre
• Enfermedad de úlcera péptica activa

• Hepático clínicamente importante

disfunción
• Disfunción renal clínicamente importante
• Lactancia materna
• Embarazo ectópico roto
• Paciente hemodinámicamente inestable
• Incapacidad para participar en el seguimiento
Modificado de Tratamiento médico del embarazo ectópico: una opinión del comité. Comité de Práctica de la
Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva. Fertil Steril 2013; 100: 638–44 .

5,000 mIU / mL basado en la opinión de expertos de que estos El régimen de trexato implica hasta 8 días de tratamiento
niveles son una contraindicación relativa para el manejo médico. con la administración alterna de metotrexato y ácido folínico,
Otros factores predictivos del fracaso del tratamiento con que se administra como dosis de rescate para minimizar los
metotrexato incluyen la presencia de una gestación avanzada o de efectos adversos del metotrexato.
rápido crecimiento (como lo demuestra la actividad cardíaca fetal) y El éxito general del tratamiento con metotrexato
una concentración de hCG que aumenta rápidamente (más del 50% sistémico para el embarazo ectópico, definido como la
en 48 horas) ( 48–50 ). resolución del embarazo ectópico sin necesidad de
cirugía, en estudios observacionales varía de
¿Qué regímenes de metotrexato se utilizan en aproximadamente el 70% al 95% (55). La resolución de
el tratamiento del embarazo ectópico y cómo se un embarazo ectópico puede depender del régimen
comparan en cuanto a eficacia y riesgo de de tratamiento con metotrexato utilizado y del nivel
inicial de hCG. Sin embargo, no existe un consenso
efectos adversos?
claro en la literatura con respecto al régimen óptimo
Hay tres protocolos publicados para la administración de de metotrexato para el tratamiento del embarazo
metotrexato para tratar el embarazo ectópico: 1) un protocolo ectópico. La elección del protocolo de metotrexato
de dosis única ( 51 ), 2) un protocolo de dos dosis ( 52 ), y 3) un debe guiarse por el nivel inicial de hCG y la discusión
protocolo fijo de dosis múltiples ( 53 ) ( Recuadro 2 ). El régimen de con el paciente sobre los beneficios y riesgos de cada
dosis única es el más simple de los tres regímenes; sin embargo, enfoque. En general, el protocolo de dosis única
puede ser necesaria una dosis adicional para asegurar la puede ser más apropiado para pacientes con un nivel
resolución en hasta una cuarta parte de los pacientes ( 54 , de hCG inicial relativamente bajo o una meseta en los
55 ). El régimen de dos dosis se propuso por primera vez en 2007 en un valores de hCG.
esfuerzo por combinar la eficacia del protocolo de dosis múltiples con el
perfil de efectos adversos favorables del régimen de dosis única (55). El Dosis única versus dosis múltiple
régimen de dos dosis se adhiere al mismo programa de monitorización de Los estudios observacionales que compararon los regímenes de
hCG que el régimen de dosis única, pero se administra una segunda dosis dosis única y de dosis múltiples han indicado que, aunque el
de metotrexato el día 4 del tratamiento. El método de dosis múltiples régimen de dosis múltiples es estadísticamente más eficaz
(92,7% versus 88,1%, respectivamente; P =. 035) (dosis única

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 Recuadro 2. Protocolos de tratamiento con metotrexato •

Régimen de dosis única *

• Administrar una dosis única de metotrexato a una dosis de 50 mg / m 2 por vía intramuscular el día 1

• Mida el nivel de hCG en el día 4 y el día 7 después del tratamiento

- Si la disminución es mayor al 15%, mida los niveles de hCG semanalmente hasta alcanzar el nivel de no embarazada

- Si la disminución es inferior al 15%, volver a administrar metotrexato a una dosis de 50 mg / m 2 por vía intramuscular y repetir el
nivel de hCG

- Si la hCG no disminuye después de dos dosis, considere el manejo quirúrgico.

• Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante el seguimiento, considere administrar metotrexato para el tratamiento de
un embarazo ectópico persistente.

Régimen de dos dosis †

• Administrar metotrexato a una dosis de 50 mg / m 2 por vía intramuscular el día 1

• Administre la segunda dosis de metotrexato a una dosis de 50 mg / m 2 por vía intramuscular el día 4

• Mida el nivel de hCG en el día 4 y el día 7 después del tratamiento

- Si la disminución es mayor al 15%, mida los niveles de hCG semanalmente hasta alcanzar el nivel de no embarazada

- Si la disminución es inferior al 15%, volver a administrar metotrexato 50 mg / m 2 por vía intramuscular el día 7 y comprobar los
niveles de hCG el día 11

- Si los niveles de hCG disminuyen un 15% entre el día 7 y

día 11, continúe monitoreando semanalmente hasta alcanzar los niveles de no embarazadas

- Si la disminución es inferior al 15% entre el día 7 y el día 11, vuelva a administrar la

dosis de metotrexato 50 mg / m 2 por vía intramuscular el día 11 y comprobar los
niveles de hCG el día 14

- Si la hCG no disminuye después de cuatro dosis,

considere el manejo quirúrgico.

• Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante el seguimiento, considere administrar metotrexato para el tratamiento de un
embarazo ectópico persistente

Régimen fijo de dosis múltiples ‡

• Administre 1 mg / kg de metotrexato por vía intramuscular los días 1, 3, 5, 7; alternar con ácido folínico 0,1 mg / kg por vía
intramuscular los días 2, 4, 6, 8

• Mida los niveles de hCG en los días de dosis de metotrexato y continúe hasta que la hCG haya disminuido en un 15%
desde su medición anterior.

- Si la disminución es superior al 15%, suspenda la administración de metotrexato y mida los niveles de hCG semanalmente hasta
alcanzar los niveles de no embarazadas (en última instancia, puede necesitar una, dos, tres o cuatro dosis).

- Si la hCG no disminuye después de cuatro dosis, considere el manejo quirúrgico.

• Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante el seguimiento, considere administrar metotrexato para el tratamiento de
un embarazo ectópico persistente.

Abreviatura: hCG, gonadotropina coriónica humana.

* Stovall TG, Ling FW. Metotrexato de dosis única: un ensayo clínico ampliado. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1759-62; discusión 1762-5 .
† Barnhart K, Hummel AC, Sammel MD, Menon S, Jain J, Chakhtoura N. Uso de un régimen de “2 dosis” de metotrexato para tratar el embarazo

ectópico. Fertil Steril 2007; 87: 250–6 .

‡ Rodi IA, Sauer MV, Gorrill MJ, Bustillo M, Gunning JE, Marshall JR, et al. El tratamiento médico del embarazo ectópico no roto con

rescate de metotrexato y citrovorum: experiencia preliminar. Fertil Steril 1986; 46: 811–3 .

e96 Boletín de práctica Embarazo ectópico tubárico OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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fallo OR, 1,71; IC del 95%, 1,04-2,82), el régimen de dosis única ment, a menos que haya evidencia clara de un embarazo ectópico
se asocia con una disminución del riesgo de efectos adversos tubárico. La vigilancia ecográfica de la resolución de un embarazo
(OR, 0,44; IC del 95%, 0,31-0,63) (55). Sin embargo, una revisión ectópico no está indicada de forma rutinaria porque los hallazgos no
sistemática más reciente de ensayos controlados aleatorios predicen la rotura o el tiempo de resolución ( 59 , 60 ). La resolución de
mostró tasas similares de resolución exitosa con los regímenes los niveles séricos de hCG después del tratamiento médico suele
de dosis única y de dosis múltiples (riesgo relativo [RR], 1,07; IC completarse en 2 a 4 semanas, pero puede tardar hasta 8 semanas
del 95%, 0,99-1,17) y un mayor riesgo de efectos adversos (55). La resolución de los niveles de hCG es significativamente más
efectos con el protocolo de dosis múltiples (RR, 1,64; IC del 95%, rápida en pacientes tratados con éxito con el régimen de dos dosis
1,15-2,34) ( 56 ). de metotrexato en comparación con el régimen de dosis única (25,7
+ 13,6 frente a 31,9 + 14,1 días;
Dosis única versus dos dosis P>. 025) (57).
Una revisión sistemática y un metanálisis de tres ensayos
¿Cuáles son los posibles efectos adversos de la
controlados aleatorios mostraron tasas similares de resolución
exitosa para los protocolos de dosis única y de dos dosis (RR, 1,09; IC administración sistémica de metotrexato?
del 95%: 0,98 a 1,20) y un riesgo comparable de efectos adversos (RR, Los efectos adversos del metotrexato suelen depender de la
1,33 ; IC del 95%, 0,92-1,94) (56). Sin embargo, en dos de los tres dosis y la duración del tratamiento. Debido a que el metotrexato
ensayos incluidos en la revisión, el régimen de dos dosis se asoció afecta los tejidos que se dividen rápidamente, los problemas
con un mayor éxito entre las mujeres con niveles iniciales altos de gastrointestinales (p. Ej., Náuseas, vómitos y estomatitis) son los
hCG. En el primer ensayo, hubo una tendencia estadísticamente efectos adversos más comunes después de múltiples dosis. Se
significativa hacia un mayor éxito para el régimen de dos dosis en el espera manchado vaginal. No es raro que las mujeres tratadas
subgrupo con un nivel inicial de hCG superior a 5.000 mUI / ml con metotrexato experimenten dolor abdominal 2 a 3 días
(80,0% frente a 58,8%, P =. 279) (RR, después de la administración, presumiblemente por el efecto
citotóxico del fármaco sobre el tejido trofoblástico. En ausencia
0,74; IC del 95%, 0,47-1,16) ( 57 ). El segundo ensayo informó de signos y síntomas de rotura de trompas manifiesta y
una tasa de éxito más alta estadísticamente significativa hemoperitoneo significativo, el dolor abdominal por lo general
para el régimen de dos dosis frente al régimen de dosis se puede tratar de manera expectante controlando el nivel de
única en pacientes con niveles séricos iniciales de hCG entre hemoglobina de la mujer y la cantidad de líquido intraperitoneal
3600 mUI / ml y 5500 mUI / ml (88,9% versus 57,9%, P =. 03) con ecografía transvaginal.
(OR 5,80; IC del 95%, 1,29-26,2) ( 58 ). La elevación de las enzimas hepáticas es un efecto adverso
informado con menos frecuencia y, por lo general, se resuelve
¿Qué vigilancia se necesita después del después de suspender el uso de metotrexato ( 61 ). La alopecia
tratamiento con metotrexato? también es un efecto adverso poco común de las dosis bajas que se
usan para tratar el embarazo ectópico. También se han notificado
Después de la administración del tratamiento con metotrexato, los
casos de neumonitis y se debe aconsejar a las mujeres que informen
niveles de hCG deben monitorearse en serie hasta que se alcance un
a sus médicos sobre cualquier síntoma respiratorio o fiebre ( 62 ).
nivel que no sea del embarazo (basado en el ensayo de laboratorio
de referencia) (51). Se requiere una vigilancia estrecha para asegurar
¿Cómo se debe asesorar a las mujeres sobre los
la desaparición de la actividad trofoblástica y eliminar la posibilidad
efectos del tratamiento con metotrexato?
de un embarazo ectópico persistente. Durante los primeros días
después del tratamiento, el nivel de hCG puede aumentar a niveles Se debe informar a las pacientes tratadas con metotrexato sobre el riesgo
más altos que el nivel previo al tratamiento, pero luego debe de ruptura del embarazo ectópico; sobre evitar ciertos alimentos,
disminuir progresivamente hasta alcanzar un nivel de no suplementos o medicamentos que pueden disminuir la eficacia; y sobre la
embarazadas (51). El hecho de que el nivel de hCG no disminuya en importancia de no volver a quedar embarazada hasta que se confirme la
al menos un 15% entre el día 4 y el día 7 después de la resolución. Es importante educar a los pacientes sobre los síntomas de la
administración de metotrexato se asocia con un alto riesgo de rotura de trompas y enfatizar la necesidad de buscar atención médica
fracaso del tratamiento y requiere una administración adicional de inmediata si ocurren estos síntomas. Se debe evitar la actividad vigorosa y
metotrexato (en el caso del régimen de dosis única o de dos dosis). o las relaciones sexuales hasta que se confirme la resolución debido al
intervención quirúrgica (51). El fracaso del tratamiento con riesgo teórico de inducir la ruptura del embarazo ectópico. Además, los
metotrexato en pacientes que no se sometieron a aspiración uterina médicos deben limitar los exámenes pélvicos y de ultrasonido cuando sea
antes del tratamiento debe generar preocupación por la presencia posible. Se debe advertir a los pacientes que eviten los suplementos de
de una gestación intrauterina anormal. En estas pacientes, se debe ácido fólico, los alimentos
considerar la aspiración uterina antes de repetir la administración de
metotrexato o el manejo quirúrgico.

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que contienen ácido fólico y medicamentos antiinflamatorios no Acercarse. El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico es
esteroideos durante la terapia porque estos productos pueden necesario cuando una paciente presenta alguno de los
disminuir la eficacia del metotrexato. Se recomienda evitar los siguientes síntomas: inestabilidad hemodinámica, síntomas de
analgésicos narcóticos, el alcohol y los alimentos que producen una masa ectópica rota en curso (como dolor pélvico) o signos
gases para no enmascarar o confundir con la escalada de los de hemorragia intraperitoneal.
síntomas de ruptura. La exposición a la luz solar también debe El tratamiento quirúrgico es necesario cuando un paciente
evitarse durante el tratamiento para limitar el riesgo de cumple alguna de las contraindicaciones absolutas para el
dermatitis por metotrexato ( 63 ). tratamiento médico enumeradas en el Cuadro 1 y debe
Antes del tratamiento con metotrexato, se debe informar a las considerarse cuando un paciente cumple alguna de las
mujeres sobre la posibilidad de muerte fetal o efectos teratogénicos contraindicaciones relativas. El manejo quirúrgico debe
cuando se administra durante el embarazo. El etiquetado del emplearse cuando un paciente que inicialmente elige el manejo
producto aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de médico experimenta una falla en el manejo médico. El
EE. UU. Recomienda que las mujeres eviten el embarazo durante el tratamiento quirúrgico también se puede considerar para un
tratamiento y durante al menos un ciclo ovulatorio después de la paciente clínicamente estable con un embarazo ectópico no roto
terapia con metotrexato (63). El metotrexato se elimina del suero o cuando existe una indicación para un procedimiento
antes de las 4 a 12 semanas necesarias para la resolución de la quirúrgico concurrente, como la esterilización de trompas o la
gestación ectópica y la ovulación en el siguiente ciclo ( 64 , sesenta y extracción de hidrosalpinx cuando un paciente planea
cinco ). Sin embargo, hay informes de metotrexato detectable en someterse a una fertilización in vitro posterior.
células hepáticas 116 días después de la exposición ( 66 ). La evidencia El tratamiento quirúrgico generalmente se realiza
limitada sugiere que la frecuencia de anomalías congénitas o mediante salpingectomía laparoscópica (extirpación de parte o
pérdida temprana del embarazo no es elevada en mujeres que han la totalidad de la trompa de Falopio afectada) o salpingostomía
quedado embarazadas poco después de la exposición al metotrexato laparoscópica (extirpación del embarazo ectópico mientras se
(66). Sin embargo, quizás basándose en el momento en que se deja la trompa de Falopio afectada in situ). Por lo general, la
elimina el metotrexato del cuerpo, algunos expertos continúan laparotomía se reserva para pacientes inestables, pacientes con
recomendando que las mujeres retrasen el embarazo durante al una gran cantidad de hemorragia intraperitoneal y pacientes en
menos 3 meses después de la última dosis de metotrexato ( 67 ). los que la visualización se ha visto comprometida en la
laparoscopia.

¿Cómo afecta el tratamiento con metotrexato a ¿Cómo se comparan el tratamiento médico y

la fertilidad posterior? quirúrgico del embarazo ectópico en cuanto
Se puede advertir a las pacientes que la evidencia disponible, aunque a eficacia y riesgo de complicaciones?
limitada, sugiere que el tratamiento con metotrexato del embarazo
El tratamiento médico del embarazo ectópico evita los riesgos inherentes
ectópico no tiene un efecto adverso sobre la fertilidad posterior o
de la cirugía y la anestesia. Sin embargo, en comparación con la
sobre la reserva ovárica. Un estudio observacional prospectivo no
salpingectomía laparoscópica, el tratamiento médico del embarazo
observó diferencias en los niveles de la hormona anti-Mülleriana o
ectópico tiene una tasa de éxito más baja y requiere una vigilancia más
los resultados reproductivos después de la administración de
prolongada, más visitas al consultorio y flebotomía. Los ensayos aleatorios
metotrexato ( 68 ). Además, una revisión sistemática de mujeres
que compararon el tratamiento médico del embarazo ectópico con
sometidas a tratamiento de fertilidad no encontró diferencias
metotrexato con la salpingostomía laparoscópica han demostrado una
significativas en el número medio de ovocitos recuperados durante
tasa de éxito menor estadísticamente significativa con el uso de
los ciclos antes y después de la administración de metotrexato ( 69 ).
metotrexato en dosis única (tasa relativa de éxito,

0,82; IC del 95%, 0,72 a 0,94) y sin diferencias con el uso de

¿Quiénes son candidatos para el tratamiento
metotrexato multidosis (tasa relativa de éxito, 1,8; IC del 95%, 0,73 a
quirúrgico del embarazo ectópico?
4,6) (70). Al comparar el metotrexato sistémico con la cirugía
En mujeres clínicamente estables en las que se ha diagnosticado laparoscópica con preservación de la sonda, los ensayos
un embarazo ectópico no roto, la cirugía laparoscópica o la aleatorizados no han mostrado diferencias en la preservación
administración de metotrexato intramuscular son tratamientos general de las trompas, la permeabilidad de las trompas, el
seguros y eficaces. La decisión sobre el tratamiento quirúrgico o embarazo ectópico repetido o los embarazos futuros ( 70 ).
el tratamiento médico del embarazo ectópico debe basarse en El tratamiento médico del embarazo ectópico es rentable
los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos iniciales, así cuando no se necesita una laparoscopia para hacer el
como en la elección informada por el paciente basada en una diagnóstico y los valores de hCG son inferiores a 1500 mUI / ml ( 71
discusión de los beneficios y riesgos de cada uno. ). El manejo quirúrgico del embarazo ectópico es más costoso

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eficaz si se espera que el tiempo de resolución sea El nivel de hCG es inferior a 200 mUI / ml, el 88% de los
prolongado, o existe una probabilidad relativamente alta de pacientes experimentará una resolución espontánea; Se pueden
fracaso del tratamiento médico, como en casos con valores anticipar tasas de resolución espontánea más bajas con niveles
altos o en aumento de hCG o cuando se detecta actividad más altos de hCG ( 75 ). En un único ensayo aleatorizado pequeño
cardíaca embrionaria ( 72 , 73 ). de mujeres con niveles de hCG inferiores a 2000 mUI / ml, el
manejo expectante no se asoció con un éxito del tratamiento
¿Cómo se comparan la salpingostomía y la menor estadísticamente significativo que el metotrexato de
salpingectomía en cuanto a eficacia y dosis única para el manejo del embarazo ectópico (59% versus
resultados de fertilidad en el tratamiento del 76%, respectivamente) (RR, 1,3; IC del 95%,
embarazo ectópico? 0,9–1,8) ( 76 ). Las razones para abandonar el manejo
expectante incluyen dolor intratable o significativamente
La decisión de realizar una salpingostomía o salpingectomía
mayor, disminución insuficiente de los niveles de hCG o
para el tratamiento del embarazo ectópico debe estar guiada
rotura de trompas con hemoperitoneo.
por el estado clínico de la paciente, su deseo de fertilidad futura
y la extensión del daño de las trompas de Falopio. Los ensayos
controlados aleatorios que compararon la salpingectomía con la
salpingostomía para el tratamiento del embarazo ectópico no
Resumen de
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las Recomendaciones
tasas de embarazo intrauterino posterior (RR, 1,04; IC del 95%,
0,899-1,21) o embarazo ectópico repetido (RR, 1,30; 95). % IC, Las siguientes recomendaciones se basan en
0,72-2,38) ( 74 ). Por el contrario, los resultados del estudio de evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
cohorte indican que la salpingostomía se asocia con una tasa
En mujeres clínicamente estables en las que se ha
más alta de embarazo intrauterino posterior (RR, 1,24; IC del
diagnosticado un embarazo ectópico no roto, la cirugía
95%, 1,08-1,42) pero también con un mayor riesgo de embarazo
laparoscópica o la administración de metotrexato
ectópico repetido (10% versus 4%; RR , 2,27; IC del 95%,
intramuscular son tratamientos seguros y eficaces. La
1,12–4,58) en comparación con la salpingectomía (74).
decisión de tratamiento quirúrgico o tratamiento médico
del embarazo ectópico debe estar guiada por los datos
En general, la salpingectomía es el método preferido
clínicos, de laboratorio y radiológicos iniciales, así como
cuando se observa un daño severo de las trompas de Falopio y
por la elección informada por el paciente basada en una
en los casos en los que hay un sangrado significativo en el sitio
discusión de los beneficios y riesgos de cada enfoque.
quirúrgico propuesto. La salpingectomía se puede considerar en
casos de fertilidad futura deseada cuando la paciente tiene una El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico es
trompa de Falopio contralateral sana. Sin embargo, se debe necesario cuando una paciente presenta alguno de los
considerar la salpingostomía en pacientes que desean fertilidad siguientes síntomas: inestabilidad hemodinámica,
futura pero tienen daño en la trompa de Falopio contralateral y síntomas de una masa ectópica rota en curso (como dolor
en quienes la extirpación requeriría reproducción asistida para pélvico) o signos de hemorragia intraperitoneal.
la futura maternidad. Cuando se realiza la salpingostomía, es
importante monitorear al paciente con mediciones seriadas de Las siguientes recomendaciones se basan en
hCG para asegurar la resolución del tejido trofoblástico evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):
ectópico. Si existe preocupación por una resección incompleta,
Los valores séricos de hCG por sí solos no deben usarse para
se puede considerar una sola dosis profiláctica de metotrexato
diagnosticar un embarazo ectópico y deben correlacionarse con la
(45).
historia clínica, los síntomas y los hallazgos ecográficos de la

¿Quiénes son candidatos para el manejo expectante del paciente.

embarazo ectópico diagnosticado? Si el concepto del nivel discriminatorio de hCG se va a

utilizar como ayuda diagnóstica en mujeres con riesgo de
Puede haber un papel para el manejo expectante del embarazo
embarazo ectópico, el valor debe ser conservadoramente
ectópico en circunstancias específicas. Los candidatos para un
alto (p. Ej., Tan alto como 3500 mUI / ml) para evitar la
manejo expectante exitoso del embarazo ectópico deben ser
posibilidad de un diagnóstico erróneo y una posible
asintomáticos; debe tener evidencia objetiva de resolución
interrupción. de un embarazo intrauterino que una mujer
(generalmente, manifestada por una meseta o disminución en
espera continuar.
los niveles de hCG); y debe ser asesorado y estar dispuesto a
aceptar los riesgos potenciales, que incluyen rotura de trompas, La decisión de realizar una salpingostomía o salpingectomía
hemorragia y cirugía de emergencia. Si la inicial para el tratamiento del embarazo ectópico.

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 debe guiarse por el estado clínico de la paciente, su deseo Se debe informar a las pacientes tratadas con metotrexato
de fertilidad futura y la extensión del daño de las trompas sobre el riesgo de ruptura del embarazo ectópico; sobre
de Falopio. evitar ciertos alimentos, suplementos o medicamentos que
La elección del protocolo de metotrexato debe guiarse por el nivel pueden disminuir la eficacia; y sobre la importancia de no
inicial de hCG y la discusión con el paciente sobre los beneficios y volver a quedar embarazada hasta que se confirme la
riesgos de cada enfoque. En general, el protocolo de dosis única resolución.
puede ser más apropiado para pacientes con un nivel de hCG inicial
relativamente bajo o una meseta en los valores de hCG, y el régimen
de dos dosis puede considerarse como una alternativa al régimen Referencias
de dosis única, particularmente en mujeres. con un valor inicial alto 1. Embarazo ectópico - Estados Unidos, 1990-1992. Centros para el
de hCG. Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Informe Semanal de
Morbilidad y Mortalidad del MMWR 1995; 44: 46–8 . (Nivel II-2) •

El hecho de que el nivel de hCG no disminuya en al menos

2. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Mortalidad
relacionada con el embarazo en los Estados Unidos, 2011-
un 15% entre el día 4 y el día 7 después de la
2013. Obstet Gynecol 2017; 130: 366–73 . (Nivel II-2) •
administración de metotrexato se asocia con un alto riesgo
3. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel
de fracaso del tratamiento y requiere una administración AC, Shaunik A. Factores de riesgo para el embarazo
adicional de metotrexato (en el caso del régimen de dosis ectópico en mujeres con embarazos sintomáticos en el
única o de dos dosis). o intervención quirúrgica. primer trimestre. Fertil Steril 2006; 86: 36–43 (Nivel II-2) •

Se puede advertir a las pacientes que la evidencia disponible, 4. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N.
Sitios de embarazo ectópico: un estudio poblacional de
aunque limitada, sugiere que el tratamiento con metotrexato del
10 años de 1800 casos. Hum Reprod 2002; 17: 3224–30 .
embarazo ectópico no tiene un efecto adverso sobre la fertilidad (Nivel II-3) •
posterior o sobre la reserva ovárica.
5. Maymon R, Shulman A. Controversias y problemas en el
Puede haber un papel para el manejo expectante del manejo actual del embarazo tubárico. Actualización de
Hum Reprod 1996; 2: 541–51 . (Nivel III) •
embarazo ectópico en circunstancias específicas.
6. Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de
Larruzea A, Agirregoikoa JA, Mandiola M, Carbonero
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
K. Embarazo heterotópico: dos casos y una revisión
consenso y la opinión de expertos (Nivel C): comparativa. Fertil Steril 2007; 87: 417.e9–15 . (Nivel III) •
7. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Factores
La evaluación diagnóstica mínima de un embarazo
de riesgo para el embarazo ectópico: un metaanálisis. Fertil
ectópico sospechado es una evaluación por ultrasonido Steril 1996; 65: 1093–9 . (Metaanálisis) •
transvaginal y la confirmación del embarazo. A menudo 8. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds
se requiere una evaluación en serie con ecografía MA, Wright VC. Riesgo de embarazo ectópico con
transvaginal o medición del nivel sérico de hCG, o procedimientos de tecnología de reproducción asistida. Obstet
ambas, para confirmar el diagnóstico. Gynecol 2006; 107: 595–604 . (Nivel II-3) •
9. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, Jamieson DJ. Riesgo de
Una mujer con un embarazo de ubicación desconocida que
embarazo ectópico asociado con la tecnología de
está clínicamente estable y desea continuar con el reproducción asistida en los Estados Unidos, 2001-2011.
embarazo, si es intrauterino, debe someterse a un examen Grupo Nacional de Vigilancia de ART (NASS). Obstet Gynecol
ecográfico transvaginal repetido o una medición seriada de 2015; 125: 70–8 . (Nivel II-3) •
la concentración de hCG, o ambas, para confirmar el 10. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M. Embarazo
diagnóstico y guiar el manejo. durante el uso del sistema intrauterino de levonorgestrel. Am
J Obstet Gynecol 2004; 190: 50–4 . (Nivel II-3) •
Se puede considerar el tratamiento médico con
11. Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Zhu H. Embarazo
metotrexato para mujeres con una sospecha clínica alta o ectópico y píldoras anticonceptivas de emergencia: una
confirmada de embarazo ectópico que se encuentran revisión sistemática. Obstet Gynecol 2010; 115: 1263–6 .
hemodinámicamente estables, que tienen una masa no (Revisión sistemática) •
rota y que no tienen contraindicaciones absolutas para la 12. Anticoncepción de emergencia. Practice Bulletin No.
administración de metotrexato. 152. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Obstet Gynecol 2015; 126: e1–11 . (Nivel III) •
Después de la administración del tratamiento con metotrexato, los
13. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T.
niveles de hCG deben monitorearse en serie hasta que se alcance un
La efectividad diagnóstica de una exploración transvaginal
nivel que no sea del embarazo (basado en el ensayo de laboratorio inicial para detectar un embarazo ectópico. Hum Reprod 2007;
de referencia). 22: 2824–8 . (Nivel II-3) •

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sobre el resultado de un embarazo de ubicación 2002; 100: 505–10 . (Nivel II-3) •
desconocida: una revisión sistemática y un metanálisis. Actualización
28. Chung K, Chandavarkar U, Opper N, Barnhart K.
de Hum Reprod 2012; 18: 603–17 . (Revisión sistemática y Reevaluación del papel de la dilatación y el legrado en el
metaanálisis) • diagnóstico de embarazo de localización desconocida. Fertil
15. Barnhart KT, Fay CA, SuescumM, Sammel MD, Appleby Steril 2011; 96: 659–62 . (Nivel II-3) •
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Barnhart
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muy temprana del embarazo con ecografía endovaginal. ectópico: ¿es un nivel de gonadotropina coriónica humana
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intradecidual en el embarazo temprano: confiabilidad 32. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM.
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e102 Boletín de práctica Embarazo ectópico tubárico OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Gynecol 2000; 95: 407–12. . (Análisis de costos) • una búsqueda bibliográfica para localizar artículos relevantes
publicados entre enero de 2000 y septiembre de 2017. La búsqueda
73. Sowter MC, Farquhar CM, Gudex G. Una evaluación económica de
se restringió a artículos publicados en inglés. Se dio prioridad a los
metotrexato sistémico de dosis única y cirugía laparoscópica para el artículos que informaban sobre los resultados de la investigación
tratamiento del embarazo ectópico no roto. BJOG 2001; 108: 204–12 . original, aunque también se consultaron artículos de revisión y
(Análisis de costos) • comentarios. Los resúmenes de investigaciones presentados en
74. Cheng X, Tian X, Yan Z, Jia M, Deng J, Wang Y, et al. simposios y conferencias científicas no se consideraron adecuados
Comparación de los resultados de fertilidad de la para su inclusión en este documento. Se revisaron las pautas
salpingotomía y la salpingectomía en mujeres con publicadas por organizaciones o instituciones como los Institutos
embarazo tubárico: una revisión sistemática y un Nacionales de Salud y el Colegio Americano de Obstetras y
metanálisis. PLoS One 2016; 11: e0152343 . (Revisión Ginecólogos, y se localizaron estudios adicionales revisando las
sistemática y metaanálisis) • bibliografías de los artículos identificados. Cuando no se disponía de
investigaciones fiables,
75. Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P. Dinámica de la
gonadotropina coriónica humana en suero durante la
Los estudios se revisaron y evaluaron para determinar su calidad de
resolución espontánea del embarazo ectópico. Fertil Steril
acuerdo con el método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios
1994; 61: 632–6 . (Nivel II-3) •
Preventivos de EE. UU.:
76. van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, van Wely M, Adriaanse
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado
AH, Boss EA, et al. ¿Metotrexato o manejo de la gestante en
aleatorio correctamente diseñado.
mujeres con un embarazo ectópico o embarazo de
II-1 Evidencia obtenida de controles bien diseñados
localización desconocida y concentraciones séricas bajas de
ensayos sin aleatorización.
hCG? Una comparación aleatoria. Hum Reprod 2013; 28:
II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o
60–7 . (Nivel I) •
estudios analíticos de casos y controles, preferiblemente de más
de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o sin la
intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no
controlados también podrían considerarse como este tipo de
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evidencia.
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editor. Las recomendaciones se proporcionan y clasifican de acuerdo con las
siguientes categorías:
Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben
dirigirse a Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
Danvers, MA 01923, (978) 750-8400. científica buena y consistente.

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica
limitada o inconsistente.
409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso
Embarazo ectópico tubárico. Boletín de práctica de ACOG No. 193. Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2018; 131: y la opinión de expertos.
e91-103.

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