Apego en Nios Vulnerados

Numerosas investigaciones han respaldado en las ltimas dcadas la configuracin de

apego desorganizado oansioso/evitativo en nios que han sufrido una combinacin de
diversas formas de maltrato fsico y psicolgico, abuso y/o negligencia por parte de sus
cuidadores en la temprana infancia (Carlson, Cicchetti, Barnett & Braunwald, 1989;
Cichetti & Barnett, 1991; Hughes, 2004; Finzi, Ram, Har-Even, Shnit & Weizman,
2001). Asimismo, se ha visto que en nios fsicamente maltratados existe una
predominancia de apego evitativo,mientras que nios que han sufrido negligencia fsica
tienden a mostrar un apego ansioso/ ambivalente (Finzi et al., 2001).
Estos nios, a medida que crecen, comienzan a desarrollar una necesidad compulsiva
de controlar su entorno; al no haber podido vivenciar a sus cuidadores como fuente de
tranquilidad y seguridad, sino ms bien como fuente de terror en sus vidas2 (Broberg,
2000), llegan a sentir que deben intentar controlarlos, a travs de estrategias como la
manipulacin, la sobreadaptacin, la complacencia, la intimidacin o la inversin de
roles (Hughes, 2004; Finzi et al., 2001).
Segn han sealado Curts, Alexander y Lunghofer (2001) y Hughes (2004) hay una
carencia importante de investigacin con respecto al tratamiento de nios maltratados
provenientes de contextos multiproblemticos y vulneradores, que residen fuera de su
familia de origen (en sistemas de familias de acogida o residenciales, o que han sido
adoptados). Lo que se ha visto hasta la fecha, es que las intervenciones con nios en
edad ms avanzada, que presentan una historia de vida de este tipo (y que se
constituyen en la poblacin objetivo de los programas de proteccin infantil) suelen ser
difciles, arduas y complejas. Estos nios y nias presentan "evitacin y vigilancia
ansiosa, junto con recuerdos aterradores e intrusivos secundarios al trauma"
La experiencia de "terror" en el infante puede generarse debido a una vivencia de
ansiedad y temor constante en el cuidador que se trasmite al nio (ej., un cuidador
extremadamente temeroso de cometer errores); o bien como producto de una relacin
efectivamente amenazadora y agresiva del cuidador hacia el nio.
(Hughes, 2004, p. 263), lo que dificulta su participacin en tratamientos e
intervenciones psicolgicas. Si a esto se le agregan las caractersticas de un apego
desorganizado, como la desregulacin afectiva, existe un riesgo mucho ms alto de
fracaso en la intervencin (Hughes, 2004).
Se ha remarcado que en nios que por diversas razones (relacionadas con una grave
vulneracin) han debido ser separados de su familia de origen, permanece un
trasfondo de desconfianza bsica que dificulta bastante la llegada de posteriores
cuidadores y profesionales (Pearce & Pezzot-Pearce, 2001). La salida de su familia de
origen y el riesgo de colocaciones mltiples posiciona a estos nios en un riesgo
aumentado de padecer trastornos de apego (Robinson, 2002; Pearce & Pezzot-Pearce,
2001; Timmer et al., 2006). En este sentido, diversas investigaciones han encontrado
que se observa con bastante frecuencia desrdenes de apego equivalentes a la forma

"desinhibida" del trastorno reactivo vincular especificado en el DSM-IV (O'Connor &

Zeanah, 2003). Por lo tanto, la reconstruccin de una confianza bsica que permita
avanzar hacia la selectividaden la relacin de apego se constituira en un aspecto
nuclear de las intervenciones para lograr un apego seguro en nios institucionalizados,
en familias de acogida o adoptados (Lieberman, 2003; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001).
Trastornos asociados a Problemas de Apego
Existe abundante evidencia emprica que respalda el rol fundamental del apego en el
desarrollo integral del ser humano. Consecuentemente, numerosas investigaciones han
respaldado las consecuencias negativas asociadas a trastornos en las conductas de
apego en la infancia temprana (Soares & Dias, 2007; Finzi et al., 2001; Pearce &
Pezzot-Pearce, 2001). Los nios que han sido clasificados con apego inseguro se
encuentran en mayor riesgo de desarrollar comportamientos desadaptados y
psicopatologa con posterioridad (Soares & Dias, 2007; Finzi et al., 2001); as, se ha
descrito que estos nios pueden presentar mayor riesgo de trastornos de la conducta
alimentaria, trastorno oposicionista desafiante, agresividad en la edad escolar,
problemas externalizantes, dificultades en el manejo de emociones negativas, mayores
niveles de estrs, mayor riesgo de desarrollar trastornos ansiosos en la adolescencia y
de sntomas disociativos tempranos, entre otros problemas de alta complejidad
(Robinson, 2002; Soares & Dias, 2007; Finzi et al., 2001; Pearce & Pezzot-Pearce,
2001).
Sin embargo, Barth et al. (2005) han sealado que la asociacin entre problemas de
apego y psicopatologa en edades posteriores de la vida no debe hacerse sin
precaucin. Segn sealan estos autores, existe evidencia de que los caminos que
sigue un nio a lo largo de su desarrollo son complejos, influenciados por mltiples
variables y no siempre predecibles desde los estilos de apego identificados en la
temprana infancia. As, "mientras los problemas de apego pueden predisponer a un
nio hacia futuros problemas conductuales, estos problemas deben ser evaluados y
tratados dentro del contexto del actual entorno del nio" (Barth, et al., 2005, p. 259).
Intervenciones en Apego
La literatura acerca de intervenciones dirigidas a influir sobre el desarrollo de un apego
sano (promocionales y preventivas), a mejorar el estilo de apego actual (tratamiento),
o a intervenir sobre condiciones o consecuencias asociadas al desarrollo de trastornos
de apego (reparatorias), se ha incrementado notoriamente en los ltimos veinte aos
(Berlin & Cassidy, 2001; Broberg, 2000; Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn &
Juffer, 2005), desarrollndose principalmente en pases de habla inglesa, por lo que las
conclusiones de estos estudios deben ser matizadas con el contexto socio-cultural
especfico en que las intervenciones a desarrollar tengan lugar. Otra precaucin que se
ha explicitado en la literatura reciente es que no todo tiene que ver con problemas de
apego, especialmente en sistemas de proteccin infantil como la institucionalizacin y
familias de acogida, o en familias con nios adoptados (Barth et al., 2005; Lecannelier,
2004; Curts, Alexander & Lunghofer, 2001). Al ser nios y nias que han sido

separados de sus familias de origen muchas veces por serias vulneraciones a sus
derechos, tiende a prevalecer la sospecha de un dao irreparable en el apego, desde lo
cual se suele extrapolar una explicacin unitaria a todos los problemas que estos nios
puedan presentar (sin tomar en cuenta que muchas veces son problemas similares a
los que se encuentran en la poblacin en general). En relacin con estos nios y nias
y sus familias, Barth et al. (2005) han recomendado "que un rango ms amplio de
intervenciones basadas en evidencia deberan estar disponibles y que deben darse
pasos para ayudar a hacer esas intervenciones ms sensibles a las necesidades nicas
de familias adoptivas y de acogida" (p. 262).
La informacin que a continuacin se presenta ha sido organizada en torno a tres
grandes grupos: (a) caractersticas generales de las intervenciones; (b) intervenciones
con resultados prometedores; y (c) psicoterapias relacionadas con apego. La distincin
entre intervencin y psicoterapia nos parece relevante, en tanto una intervencin es un
conjunto de acciones que pueden o no incluir el uso de psicoterapia.
Caractersticas generales de las intervenciones
Recientemente, Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn (2005), del Centro
para Estudios del Nio & Familia de la Leiden University, desarrollaron una amplia
revisin de 70 estudios, despus de una seleccin en base a criterios como que las
intervenciones estuviesen dirigidas al desarrollo socio-emocional del nio y que no se
concentraran solamente en el desarrollo cognitivo del mismo, o que las investigaciones
usaran mediciones observacionales y no auto-reportes de los padres (ya que se
interesaron en cambios conductuales ms que de actitudes o creencias). De acuerdo a
estos autores, los programas de intervencin en apego se han focalizado en los
infantes, en los padres o en ambos, y se han aplicado en:
(a)grupos con caractersticas especiales, por ejemplo, minoras tnicas,
(b)grupos con caractersticas clnicas, por ejemplo, presencia de desrdenes de
ansiedad o trastornos conductuales en los nios, o
(c)grupos con mltiples factores de riesgo, por ejemplo, bajo nivel socioeconmico en
madres adolescentes, familias multiproblemticas, etc.
Segn O'Connory Zeanah (2003), las intervenciones en apego tienen tres
caractersticas comunes: (a) se focalizan en la interaccin padre-hijo; (b) en general
estn diseadas para infantes y nios pequeos; (c) y la mayora de las intervenciones
se centran en la diada y suponen que la variable principal a modificar es la falta de
sensibilidad del progenitor.
Segn Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn (2005), los programas de
intervencin en apego tienen fundamentos tericos y empricos diversos e incluso
divergentes respecto a los parmetros que influencian el desarrollo infantil y las
variables que deben focalizarse en la intervencin, lo que se traduce en objetivos,
mtodos de intervencin e intensidades y frecuencias diferentes.

En una revisin y meta-anlisis reciente sobre 15 intervenciones preventivas (N = 842)

que incluyeron la medicin del apego desorganizado infantil como evaluacin de
resultados, se encontr que las intervenciones efectivas comenzaban a los 6 meses de
edad del beb (y no antes). Asimismo, los hallazgos de este estudio muestran que las
intervenciones que se focalizaron slo en intervenir la sensibilidad materna fueron
significativamente ms efectivas en reducir el apego desorganizado que aquellas que
tambin trabajaron el apoyo parental y las representaciones mentales de apego
(Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2005).
Apesar de esta dispersiny diversidad, es posible argumentar que dentro de los
programas que buscan estimular un apego seguro o mejorar el estilo de apego
existente, pueden diferenciarse tres lneas centrales de intervencin: (1)
intervenciones dirigidas a estimular la sensibilidad o responsividad conductal de los
padres; (2) programas que se focalizan en las representaciones mentales de apego o
modelos operativos internos de los padres; (3) e intervenciones que intentan estimular
o proveer de apoyo social a los padres (Broberg, 2000; Berlin & Cassidy, 2001;
O'Connor & Zeanah, 2003; Egeland, Weinfield, Bosquet & Cheng, 2000, citado por
Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2005; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001).
Fundamentos para Intervenciones dirigidas a estimular la Sensibilidad Parental
Al respecto, cabe sealar que diversas investigaciones han revelado que la sensibilidad
parental se constituye en una variable central para el desarrollo de un apego seguro
(de Wolf & van Uzendoorn, 1997: Golsmith & Alansky, 1987, en Juffer, BakermansKranenburg & van Uzendoorn, 2005). Este hallazgo ha sido replicada en pases
orientales, lo que da mayor validez y universalidad al constructo (Vereijken, RiksenWalraven & Kondo-Ikemura, 1997). De acuerdo a Ainsworth, Velar, Waters y Wall
(1978, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van Uzendoorn, 2005), la
sensibilidad parental es "la habilidad de percibir las seales del nio correctamente, y
reaccionar a estas seales inmediata y adecuadamente" (p. 6). La sensibilidad materna
incluye componentes tales como la sincrona, la mutualidad, el apoyo emocional, una
actitud general positiva, y conductas de estimulacin del infante (Horvath & Weinraub,
2005). Un aspecto central de la sensibilidad es la capacidad del cuidador para
adaptarse al contexto y su disposicin a responder a las seales del nio, dejando en
sus manos el liderazgo de la situacin (Broberg, 2000). La sensibilidad materna y sus
conductas de ternura y calidez facilitan la internalizacin de la interaccin madre-hijo
en el beb y potencian su habilidad para modular sus afectos y conductas (Kivijarvi et
al., 2004). En una situacin ideal, la adecuada lectura de las seales del beb por parte
de su madre aumenta el placer mutuo y el disfrute de estar juntos en ambos
integrantes de la diada (Kivijarvi et al., 2004). Se ha enfatizado que una de las
principales seales que una madre debe aprender a leer en la interaccin temprana
con su hijo(a) es la conducta de llanto y sus mltiples significados, frente a los cuales
despliega (o no) su comportamiento de sensibilidad materna (Kivijarvi, 2004). Estos
elementos, se sigue, debiesen ser considerados por profesionales que busquen
intervenir sobre la sensibilidad de los cuidadores, sobretodo en lactantes y nios
pequeos. En usuarios que correspondan a la descripcin de familias multiproblemti-

cas y en riesgo social, adems, debe considerarse que la falta de sensibilidad a las
seales comunicativas y de empatia en las relaciones tiende a ser un fenmeno
habitual (Gmez, Muoz & Haz, 2007).
Cabe sealar que la metodologa de intervenciones cuyo objetivo principal es
incrementar la sensibilidad parental va desde ensear a los padres habilidades
observacionales para hacer de ellos mejores perceptores, a psicoeducar respecto a
temas relevantes en el desarrollo de su hijo (lo que facilitara que los padres puedan
percibir a su hijo de manera menos distorsionada por las propias creencias e historia
de vida), o modelar los comportamientos deseados, y reforzar positivamente
conductas de sensibilidad y responsividad adecuada, por ejemplo, mediante el uso de
video-feedback (Juffer, Bakermans-Kranenburg y van Uzendoorn, 2005; Surez,
Muoz, Gmez & Santelices, 2008).
Fundamentos para Intervenciones dirigidas a modificar las Representaciones Mentales
de Apego
La capacidad de mentalizacin es entendida como "la capacidad de inferir estados
mentales (creencias, planes, deseos, emociones, expectativas, etc.) en uno mismo y
los otros" (Lecannelier, 2002, p. 195). En psicologa del desarrollo se ha llamado a esta
capacidad de mentalizacin "teora de la mente", y puede comprenderse como "una
capacidad universal de interpretar la conducta de los otros y de uno mismo a travs de
categoras mentalistas" (Lecannelier, 2002, p. 196), identificndose su aparicin
alrededor de los 4 aos de edad. Sin embargo, no debe confundirse este momento de
emergencia de la teora de la mente con la afirmacin de que antes de eso no existen
procesos que dan posibilidad, estructura y caractersticas de funcionamiento a la teora
de la mente, ya que los procesos intersubjetivos y de apego tempranos juegan un rol
gravitante en la aparicin posterior de sta. Contrariamente al innatismo propuesto por
los creadores del modelo sobre la Teora de la Mente, Fonagy y otros investigadores
han demostrado fehacientemente que "...esta capacidad no es innata sino que es un
logro evolutivo en donde un mayor o menor desarrollo de ella se relacionara con la
calidad de los apegos con un cuidador. Es decir, que padres que poseen mayor
desarrollo de esta habilidad de mentalizacin tienden a tener nios ms seguros, 3 o 4
veces ms que los padres inseguros" (Lecannelier, 2002, p. 196).
En esta lnea, Fonagy et al., (1995a) demostraron en un estudio longitudinal con 92
nios, que la capacidad de mentalizacin o capacidad reflexiva del adulto es una
variable predictora del desarrollo de un apego seguro, lo que a su vez se constituye en
una variable predictora de una adquisicin precoz de Teora de la Mente. En un terreno
especulativo, Fonagy (1999) ha propuesto que un apego seguro proporcionara un
contexto en que el nio puede explorar de forma segura la mente del cuidador/a, y as
lograra conocer ms sobre las mentes.
Intervenciones con resultados prometedores

Las intervenciones en apego, como se ha remarcado en este artculo, se han focalizado

principalmente en la estimulacin de la sensibilidad parental, en el fortalecimiento de la
capacidad de mentalizacin de los cuidadores y en brindar apoyo social a los padres.
Como elemento transversal, podra concebirse que dichas intervenciones se orientan a
fomentar una mayor comprensin y visualizacin de las caractersticas y necesidades
nicas de su hijo(a), lo que a su vez impactara sobre la relacin vincular entre ambos,
pudiendo modificar en mayor o menor medida el tipo de apego observado.
Cabe sealar que varios de estos programas han mostrado resultados estadsticamente
significativos en mediciones realizadas meses despus de finalizada la intervencin,
con respecto a las variables que se buscaba intervenir en el programa (por ejemplo, en
la sensibilidad materna, en el respeto por la autonoma del nio o en el apoyo parental
al nio/a) (Juffer, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2005). Entre las
investigaciones que han mostrado resultados estadsticamente significativos estn las
siguientes:
Scholzy Samuels (1992, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn,
2005), intervinieron 32 familias primerizas australianas con padres normales en su
hogar, mediante masajes al beb y videos educativos, con resultados positivos en
mejorar la calidez parental y la responsividad del infante.
Spiker, Ferguson y Brooks-Gunn (1993, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van
IJzendoorn, 2005) dirigieron una intervencin a gran escala para padres de infantes
prematuros y de bajo peso al nacer. Como parte del Programa de Salud y Desarrollo
Infantil, se incluyeron a 985 participantes, quienes recibieron tres modalidades de
servicios (visitas domiciliarias, actividades en el centro, y reuniones grupales de apoyo
parental). Las metas incluan proveer apoyo social y emocional a los padres, y
potenciar sus habilidades interaccionales, y se encontraron cambios pequeos pero
estadsticamente significativos (en el posttest a los 30 meses) en la interaccin madrehijo, que fue calificada como ms sincrnica en relacin al grupo de control.
Riesen-Walraven, Meij, Hubbard y Zevalknik (1996, citado por Juffer, BakermansKranenburg y van IJzendoorn, 2005), describieron un programa de intervencin
intensivo, focalizado en estimular la sensibilidad parental en 37 madres de bajo nivel
socioeconmico pertenecientes a minoras tnicas, mediante 16 semanas de visitas
domiciliarias basadas en modeling de actividades ldicas y psicoeducacin. En el posttest, a los 18 meses, se observ que las madres intervenidas marcaron ms alto en
comparacin con el grupo de control en tres de cuatro dimensiones (presencia
apoyadora, respeto por la autonoma del nio y encuadre de estructura y lmites).
Egeland y Erickson (1993, citado por Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer,
2005) evaluaron un programa de intervencin preventiva para madres de alto riesgo
(con factores como pobreza, falta de educacin, ser madres solteras, y circunstancias
vitales inestables) y mltiples problemas. La intervencin combin visitas domiciliarias
e intervencin grupal, comenzando durante el embarazo y continuando durante el
primer ao de vida del beb, promediando 30 sesiones y siendo realizado por madres

con alguna experiencia en trabajar con familias pobres. Entre las tcnicas utilizadas
estuvo el dar consejos sobre pa-rentalidad adecuada y el video-feedback. Esta
intervencin mostr resultados positivos en diversas medidas, como la sensibilidad
materna, si bien no se detectaron efectos sobre el apego seguro ni una mejora del
apego desorganizado (de hecho, haban ms nios con apego desorganizado que en el
grupo de control: 41% v/s 19% del total).
Otro programa que intervino con madres en alto riesgo de desarrollar una parentalidad
inadecuada (principalmente debido a pobreza, historias de abuso y falta de apoyo
social), consista en visitas domiciliarias y reuniones grupales madre-infante,
comenzando durante el embarazo y prolongndose hasta el primer ao post-parto, con
un promedio de 17 sesiones grupales y 36 visitas domiciliarias, siendo implementado
por profesionales de salud mental (Heinicke, Fineman, Ruth Recchia, Guthrie, y
Rodning, 1999). Los objetivos de esta intervencin eran mejorar la sensibilidad
materna, las representaciones de apego y el apoyo social. En el post-test, a los 12
meses de finalizada la intervencin, se encontraron resultados positivos y significativos
en todas las medidas evaluadas, con respecto al grupo de control: sensibilidad
materna, respeto de la madre por la autonoma del hijo, estilo de apego, y mejora del
apego desorganizado (13% de nios con apego desorganizado v/s 27% del grupo de
control).
van den Boom (1995, citado en Robinson, 2002) realiz una intervencin con madres e
infantes, en la cual los infantes eran seleccionados poco despus del nacimiento de
acuerdo a sus niveles de irritabilidad. La intervencin duraba 3 meses y se basaba en
un programa de entrenamiento a la madre en percibir las claves nicas de sus hijos,
interpretarlas y aprender respuestas apropiadas a dicho comportamiento. La medicin
a los 12 meses de edad mostr un incremento significativo en la sensibilidad y
sincrona materna en relacin al grupo de control, y disminucin del llanto, aumento de
la sociabilidad y mejor exploracin de su entorno en los infantes que el grupo de
control. El seguimiento a los tres aos mostr la mantencin de los efectos.
Bakermans-Kranenburg, Juffery van IJzendoorn (1998) realizaron un estudio con
madres de clase media-baja previamente clasificadas con representaciones de apego
inseguro (segn resultados de la Entrevista de Apego Adulto). Dicho estudi compar
dos tipos de intervenciones en apego, estando la primera dirigida a mejorar la
sensibilidad materna mediante informacin escrita sobre parentalidad sensible y videofeedback, mientras que la segunda intervencin se concentr en mejorar las
representaciones de apego de la madre mediante discusiones adicionales acerca de su
historia de apego temprana. El video-feedback utilizado en ambas intervenciones
incluy los siguientes elementos: (a) aprender a reconocer el comportamiento de
bsqueda de contacto y de exploracin del beb; (b) desarrollar una mejor percepcin
de las seales y expresiones sutiles del beb; (c) la relevancia de responder adecuada
y prontamente a las claves del beb y (d) mejorar la sintona afectiva y el intercambio
de emociones entre la madre y su hijo(a). Ambas intervenciones se realizaron en
cuatro visitas domiciliarias entre los 7 y 10 meses de vida del beb. En el post-test a
los 13 meses de vida del infante, los resultados mostraron mejoras significativas

(tamao de efecto de .87) en la sensibilidad materna en ambas intervenciones, en

comparacin con el grupo de control.
A continuacin, se sintetizarn las principales caractersticas con respecto a la
poblacin intervenida, tcnicas usadas y resultados obtenidos en las intervenciones
descritas previamente. Es importante clarificar que estos listados no implican que una
sola intervencin se aplique a todos los casos, use todas las tcnicas ni haya
demostrado su efectividad para todos los resultados sealados. El objetivo de este
anlisis es solamente ilustrarel rango de temticas, herramientas y posibilidades que
tiene la intervencin en apego hasta la fecha.
Como aparece reflejado en la Tabla 1, las caractersticas de los participantes en las
intervenciones consignadas son bastante diversas, incluyendo desde padres primerizos
sin mayores dificultades, hasta madres que responden a la clasificacin de familias
multiproblemticas y en riesgo social (Gmez, Muoz & Haz, 2007). La mayora de
estas intervenciones definieron su poblacin objetivo segn caractersticas y factores
de riesgo de las madres, como pobreza, poca educacin, historias de maltrato o falta
de apoyo social, mientras que dos intervenciones lo hicieron desde caractersticas de
riesgo identificables en los infantes, como altos niveles de irritabilidad, prematuridad y
bajo peso al nacer.

En este grupo de 7 intervenciones con efectividad probada, se consideraron ciertos

elementos tcnicos comunes. Como puede observarse en la Tabla 1, es habitual
incorporar visitas domiciliarias y tcnicas psicoeducativas. Algunas intervenciones
incluyen el uso de video-feedback y otras las reuniones grupales de madres, pero de
una forma u otra todas buscan dar retroalimentacin a las madres respecto a su
sensibilidad y conductas de parentalidad que despliegan en la interaccin cotidiana con

sus hijos(as). Especficamente, una intervencin incorpor el uso de masajes al beb y

de videos educativos y otra intervencin la discusin sobre la historia de apego
temprana de las madres, apuntando a mejorar sus representaciones de apego.
Con respecto al rango de aspectos que mejoraron en las intervenciones consignadas
previamente, es posible sealar que en las madres incluy una mejora en su calidez,
sensibilidad, apoyo y respeto y un aumento en su capacidad de fijar lmites y de dar
estructura. La relacin madre-hijo se evalu como ms sincrnica; y en el infante se
identific una mayor responsividad y sociabilidad, disminucin del llanto y mejor
exploracin de su entorno.

Psicoterapias relacionadas con Apego

Entre las diversas modalidades de intervencin, aquellas que especficamente se han
desarrollado bajo la modalidad de psicoterapia y que han recibido respaldo emprico
incluyen:
ha psicoterapia infante-cuidador (infant-parentpsycho-therapy, IPP), que se dirige a
reducir la parentalidad disfuncional mediante la exploracin clnica de la experiencia de
la madre y del infante en el contexto de sus interacciones durante la sesin

teraputica; as, uno de sus principales objetivos es liberar a los padres de los antiguos
"fantasmas" que han invadido su guardera (Berln & Cassidy, 2001; Lieberman, 2004).
La IPP "intenta promocionar apego seguro en los infantes cambiando las
representaciones mentales parentales de sus propios apegos" (Pearce & Pezzot-Pearce,
2001, p. 32). La efectividad de esta intervencin ha sido probada en diversos estudios.
Por ejemplo, Cicchetti (1998, en Pearce & Pezzot-Pearce, 2001) estudi los cambios en
el estilo de apego experimentados por nios cuyas madres haban participado en IPP,
conformando tres grupos: un primer grupo de madres con depresin clnica al
momento de iniciar IPP; un segundo grupo de control con madres clnicamente
deprimidas pero que recibieron una forma tradicional de tratamiento en vez de IPP; y
un tercer grupo de control de madres sin depresiny sus hijos. Los resultados fueron
impresionantes: a los 36 meses de seguimiento, la IPP se asoci con una reduccin
significativa en el apego inseguro de los nios del primer grupo (desde 44% a 25%).
Por el contrario, hubo un aumento significativo del apego inseguro en los nios del
segundo grupo (desde 36% hasta 47%). Resultados similares han sido reportados en
diversos estudios de caso (Juffer, Duyvesteyn & van IJzendoorn. 1994; Leifer, Wax,
Leventhal-Belfer, Fouchia & Morrison. 1989, ambos enPearce & Pezzot-Pearce, 2001).
La interaccin guiada (interaction guidance, IG) es una modalidad de terapia basada
en evidencia, diseada para familias multiproblemticas o multi-estresadas, que han
mostrado ser resistentes a otras formas de abordaje (McDonough, 1993; 2004). La
interaccin guiada se fundamenta en la teora del apego y el enfoque clnico sistmico,
y se focaliza en las interacciones madre/padre-nio(a); intercala sesiones de juego
familiar grabadas en video, con sesiones de exposicin y discusin junto al padre y/o
madre, de secuencias de interaccin positivas y negativas escogidas por el terapeuta,
ayudando a los padres a mejorar su comprensin del hijo(a), identificary reforzar sus
propias competencias, a disfrutar de la relacin con su hijo(a) y a mejorar el vnculo
afectivo entre ambos (Forcada-Guex, 2007; Surez et al., 2008). Diversos estudios
han mostrado su efectividad en mejorar la sensibilidad materna o la sensibilidad del
cuidador (Robert-Tissot, et al., 1996), en infantes con problemas de alimentacin, y en
disminuir la comunicacin disruptiva entre madres y sus bebs (Benoit et al., 2001),
entre otros resultados. En Chile, Surez et al. (2008) han ilustrado su potencial de
aplicacin en organizaciones sociales con nios y familias de elevada complejidad, con
una importante historia de trastornos vinculares, diversas vulneraciones
transgeneracionales y apego interrumpido por procesos de institucionalizacin
temprana, si bien se requiere mayor investigacin sobre su efectividad.
La terapia de interaccin padre-hijo (parent-child interaction therapy, PCIT) es una
terapia breve basada en evidencia, que utiliza psicoeducacin, tareas para la casa
y coaching en vivo, en una situacin de juego didica o familiar monitoreada por el
terapeuta desde otra sala (espejo o similar). A travs de instrucciones entregadas por
medio de un aparato de transmisin auricular, el terapeuta ayuda a padres a practicar
competencias parentales especficas y a evitar conductas disfuncionales en la
interaccin con sus hijos (Herschell, Calzada, Eyberg & McNeil, 2002). Tiene dos fases:
(1) la Interaccin Dirigida por el Nio, tambin descrita como etapa de mejoramiento
de la relacin vincular y (2) la Interaccin dirigida por el Padre, tambin descrita como

la etapa de manejo conductual (Timmer et al., 2006). Est indicada en nios con
desrdenes conductuales y para diadas con maltrato leve a moderado, buscando como
objetivo transversal lograr una mejora en la relacin vincular entre el nio(a) y la
figura parental (Hensler, Wilson & Sadler, 2004). Es una de las terapias que ha
acumulado mayor cantidad de respaldo emprico en Estados Unidos, demostrando su
efectividad principalmente para reducir problemas conductuales en nios (Eyberg et
al., 2001), en padres biolgicos inmersos en una relacin de maltrato con sus hijos
(Timmer, Urquiza, Zebell, & McGrath, 2005) y en nios colocados en Familias de
Acogida con serios trastornos emocionales, conductuales y vinculares fruto de una
historia de maltrato y vulneracin (Timmer et al., 2006), entre otros resultados no
relacionados con el foco de este artculo.

Discusin y Conclusiones
De acuerdo a lo expuesto en este artculo, las intervenciones desarrolladas desde el
marco conceptual de la teora del apego rQsultanpertinentes para el abordaje de una
serie de temticas presentes en infantes, nios y nias que han sufrido diversas
vulneraciones y traumatismos en su historia de vida. Esto, por cuanto una de las reas
que ms se daa al recibir maltrato, abuso sexual o negligencia en la temprana
infancia es precisamente el apego, resultando a su vez perjudicados todos los procesos
de desarrollo biopsicosocial que se relacionan con el tipo de apego gestado en dicha
etapa. Por tanto, si se busca reparar las secuelas de dichas vulneraciones y/o prevenir
el desarrollo de daos mayores en estos nios y nias, los fundamentos y
metodologas de las intervenciones expuestas, tanto psicosociales como teraputicas,
resultan de primera importancia para diseadores de programas y polticas pblicas,
para administradores de organizaciones sociales y para los profesionales y operadores
de servicios relacionados.
Apartir de la revisin bibliogrfica realizada, es posible constatar que la efectividad de
las intervenciones promocionales, preventivas y reparatorias en apego, se relaciona
con el foco de la intervencin. De esta manera, la literatura plantea que las
intervenciones ms efectivas son aquellas centradas en mejorar la sensibilidad
parental con respecto a las seales del hijo, que aquellas centradas en la promocin
directa de la seguridad en el apego de los infantes.
Este aspecto podra comprenderse a la luz de la evidencia que muestra que el proceso
de cambio es ms factible de observar en una dimensin conductual que en una
dimensin representacional; es decir, sera ms fcil modificar patrones de interaccin,
que cambiar el estilo de apego propiamente tal de los infantes o los modelos
operativos internos de los cuidadores. Estas consideraciones podran ser relevantes
para enfatizar laimportancia de promover una respuesta sensible en los cuidadores de
nios(as) en riesgo psicosocial, por ejemplo, al realizar promocin en salud mental
infantil, al capacitar al personal de trato directo en los sistemas residenciales o al
intervenir con los cuidadores de familias de acogida especializadas, entre otras
posibilidades.

Unido a lo anterior, los estudios sealan que la evaluacin de los resultados de las
intervenciones en apego muestran mayor validez cuando son medidas
con instrumentos de observacin de la calidad de la interaccin, y no solamente con
instrumentos de auto-reporte, los cuales estn sujetos a los efectos de la deseabilidad
social. Esto constituye un desafo para la realidad chilena, puesto que es necesario
contar con instrumentos de observacin debidamente validados para la realidad
nacional y esta rea es an un campo de incipiente desarrollo.
Por otra parte, la evidencia existente muestra que son ms eficaces las intervenciones
breves con un foco claro y acotado, por sobre intervenciones de abordaje amplio y de
largo plazo (Broberg, 2000). De acuerdo a los autores revisados en este artculo, las
intervenciones focalizadas son fundamentales para avanzar sin extraviar el norte en la
multiplicidad de problemticas que el entorno de estos nios(as) suele presentar. Por
otra parte, la experiencia prctica de los programas de la Sociedad Protectora de la
Infancia de Chile (SPI) ha mostrado que el dao biopsicosocial que muchas veces
cargan estos nios es de tal magnitud (por ejemplo, en sistemas residenciales o en
programas de familias de acogida) que una intervencin breve habitualmente slo
logra generar cambios de corto plazo, necesitando ser reforzados peridicamente por
los profesionales para favorecer su real integracin en la arquitectura neurolgicay
psicolgica del nio, nia o adolescente, y de las personas significativas de su entorno
familiar, social e institucional.
Como una forma de superar la dicotoma tcnica de "intervenciones de corto plazo" v/s
"intervenciones de largo plazo", proponemos que el diseo de programas psicosociales
que trabajen con infancia gravemente vulnerada en sus derechos, debiese
estructurarse en torno a una serie de intervenciones especficas y focales, slidamente
articuladas e integradas entre s, pero que a su vez cuenten con un sistema de apoyo
y refuerzo peridico a la mantencin de los cambios y logros obtenidos en dichas
intervenciones. Para ejemplificar a grandes rasgos esta idea, tomaremos la experiencia
de la SPI con el uso de psicoterapia y talleres de apego en su programa de Familias de
Acogida en Puente Alto, es decir, en un programa en el que los nios han debido ser
separados de su familia de origen y colocados en una nueva familia, producto de las
serias vulneraciones de derecho recibidas en su historia.
En el marco de dicho trabajo, sea con familias especializadas o con miembros de la
familia extensa, ha sido necesario apoyarlos procesos de integraciny convivencia
familiar del nio o nia, quien muchas veces carga con secuelas y problemticas que
requieren atencin profesional especializada, la cual en general no se ha encontrado
disponible en la red de salud pblica chilena. En estos casos, el uso de diversas formas
de psicoterapia (incluida la terapia de Interaccin Guiada) y de talleres de apego para
promover la sensibilidad parental en los cuidadores, han sido recursos de gran impacto
en la experiencia de este programa, usndose como instancias propicias para mejorar
la dinmica familiar y/o para integrar las experiencias traumticas vividas a la historia
personal y familiar.

Sin embargo, creemos que para apoyar efectivamente los cambios obtenidos mediante
el uso de terapias como la Interaccin Guiada (vase Surez et al., 2008) y los talleres
de apego, debe entenderse el lugar de dichas intervenciones en el contexto de
un abordaje integral que considere asimismo aspectos relacionados con la red formal e
informal del nio(a), de la satisfaccin de sus necesidades bsicas o de los recursos
relacinales (por ejemplo, tutores de resi-liencia) que puedan encontrarse en su
entorno significativo, entre muchos otros. Estos aspectos usualmente han sido
intervenidos por los trabajadores sociales del programa o por los mismos terapeutas en
coordinacin con otros actores de la red institucional.
De acuerdo a la literatura revisada y a la experiencia prctica de los autores, creemos
que esta conclusin es vlida para las diversas situaciones que se enmarquen en el
contexto del abordaje de problemas de apego en infantes, nios y nias con una
historia de vulneraciones de derechos: la psicoterapia, los talleres y las intervenciones
focales son tiles y efectivas, pero no se recomienda basarse nicamente en el uso de
estos recursos para abordar las problemticas vinculares y relacinales de la infancia
gravemente vulnerada en sus derechos. Es necesario articular estos recursos con
sistemas ms amplios y estables en el tiempo de monitoreo, seguimiento y apoyo a la
mantencin de los avances, que permitan a su vez prevenir recadas o detectar
necesidades de nuevas intervenciones de forma oportuna. Esta figura no existe en la
actualidad como alternativa, en la red de servicios disponibles para las organizaciones
sociales que trabajan con infancia gravemente vulnerada, debiendo ser suplida por los
esfuerzos bien intencionados pero insuficientes de los propios equipos psicosociales.
Si bien una preocupacin relevante para las polticas pblicas chilenas es el estudio del
costo^eneficio de las intervenciones realizadas, en nuestro pas se cuenta con escasos
estudios basados en la evidencia. Es por ello que el anlisis de la revisin bibliogrfica
realizada puede constituir un aporte en la optimizacin de los recursos en salud mental
infantil, puesto que considerar los resultados de las investigaciones recientes en
materia de efectividad de tratamientos de promocin de apego en la infancia
temprana, puede orientar de mejor forma los esfuerzos en el diseo de las
intervenciones y coordinaciones necesarias.
Por ltimo, es importante destacar que los estudios muestran que, si bien las
intervenciones en apego son ms sensibles en la temprana infancia, pueden adems
abordarse, con eficacia demostrada, en todas las etapas del desarrollo. Esto puede ser
particularmente relevante para nios de larga estada en sistemas residenciales o
casos en los cuales la proteccin haya llegado en edades ms avanzadas (por ejemplo,
en adopciones tardas).
En el escenario actual del contexto chileno, se presenta una serie de desafos para
avanzar en el diseo, implementa-ciny evaluacin de programas de intervencin
orientados a la salud mental infantil y la proteccin de la infancia, y se espera que en
un futuro cercano se multipliquen los avances en esta materia, para as poder alcanzar
como pas las metas actuales del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, sobre
todo en grupos de mayor riesgo como la infancia vulnerada y en desproteccin social.

La Reestructuracin: una Tcnica Teraputica Dentro de la

Paradoja Sistmica

La paradoja se ha definido como una contradiccin que resulta de una deduccin

correcta a partir de premisas congruentes (Watzlawick, Helmick & Jackson, 1983, p.
173). Esto es, la emisin de dos mensajes simultneos que resultan ser incompatibles
entre s. El uso de estas tcnicas en psicoterapia abre las puertas a un gran repertorio
para trabajar con las familias en terapia familiar, en distintas situaciones, permitiendo
que stas sean capaces de, poco a poco, ir redefiniendo su homeostasis y formular un
nuevo equilibrio que parte desde ella misma (Valenzuela, 2005, 26 de diciembre).
Watzlawick et al. (1983) y Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata (1986) son quienes ms
han trabajado y definido las tcnicas paradjicas en psicoterapia. De acuerdo con ellos,
estas tcnicas se dividen en: a) reestructuracin, b) prescripcin, y c) restriccin. Es
este artculo presentaremos la reestructuracin, dejando la prescripcin y la restriccin
para uno posterior.
Watzlawick (1980) expresa que la reestructuracin consiste en que el terapeuta
familiar d a una determinada situacin un sentido nuevo, o incluso ms convincente
del que ha venido dando hasta ahora el paciente. Por ejemplo: un nio que tiene la
costumbre de chuparse el dedo pulgar de la mano derecha slo cambia a otro dedo si
no puede chuparse ste por la razn que fuera. Una intervencin eficaz, en la que
intervienen la prescripcin del sntoma y la reestructuracin, consiste en que, en

presencia de su madre, se le explique, con un lenguaje claro y persuasivo, que vivimos

en una democracia en que todos tenemos los mismos derechos y que, por tanto, no es
posible chuparse un solo dedo, en perjuicio de los nueve restantes. En lo adelante
deber chuparse tambin los otros dedos, y todos por el mismo espacio de tiempo; si
es preciso la madre deber vigilar con reloj en mano, para que a cada dedo se le
conceda el mismo espacio de tiempo. Lo que hasta ahora era una conducta placentera,
que reportaba la ventaja adicional de que los padres nada podan hacer contra ella,
toma ahora el aire de un deber, cuyo cumplimiento de pronto se convierte en una
carga. (Watzlawick, 1980)
La reestructuracin le permite al nio chuparse todos los dedos por poco tiempo o
renunciar totalmente a esta costumbre, adems de bloquear los anteriores intentos de
los padres de modificar la conducta de chuparse los dedos.
Entre los distintos tipos de intervenciones reestructurantes tenemos: a) intervencin
en las pautas transacionales, b) intensificacin del estrs, c) reencuadrar, e d) ilusin
de alternativas.
Intervencin en las Pautas Transacionales
Cuando el terapeuta interviene en las pautas transaccionales est modificando la forma
en que la familia se comporta normalmente. Para lograr reestructurar estas pautas el
terapeuta actuara con la familia en lugar de describir qu hacer.
El terapeuta dar instrucciones como habla con tu madre acerca de lo que te
molesta. Puede insistir para que 1as personas hablen entre s; puede evitar mirar a
alguien, clavando su mirada en un objeto o puede negarse a responder cuando se
dirigen a l, sealando simplemente a otro miembro de la familia con un gesto. Este
tipo de tcnicas minimiza la tendencia de la familia a centralizar en el terapeuta la
solucin de los problemas y ayuda a los miembros de la familia a experimentar sus
propias transacciones con una mayor conciencia. Desde el punto de vista del
terapeuta, tambin lo ayuda a ver como los miembros de la familia se comportan unos
con otros. (Minuchin & Fishman, 1992)
Intensificacin del Estrs
Las familias que acuden a tratamiento han desarrollado habitualmente pautas
transaccionales disfuncionales para enfrentarse al estrs. El paciente identificado se
encuentra en el centro de estas pautas. A menudo la familia es poco flexible, incapaz
de recurrir a formas de relacin diferentes. La habilidad del terapeuta para producir
stress en diferentes partes del sistema familiar le proporcionar a l, y en algunos

casos a los propios miembros de la familia, un indicio acerca de la capacidad de la

familia para reestructurarse cuando las circunstancias cambian. (Cibanal, s.f.)
Existen dos formas de producir estrs en la sesin: a) obstruyendo el flujo de
comunicacin y b) alindose, temporalmente, con un miembro.
Una maniobra a la que el terapeuta puede recurrir para producir estrs consiste en
obstruir el flujo de comunicacin a lo largo de sus canales habituales (e.g., que el
hermano menor pida los permisos a los padres a travs del hermano mayor). Otra
forma de provocar estrs es alindose de forma temporal a un miembro o subsistema
de la familia. Este tipo de tcnica requiere del terapeuta una cuidadosa planificacin y
la habilidad para desligarse de tal modo que no sea absorbido por los conflictos
familiares. El objetivo ltimo del terapeuta consiste en beneficiar a la totalidad de la
familia, y la familia debe percibir en todo momento que el terapeuta est aliado a toda
la familia en el sistema teraputico (Cibanal, s.f.; Minuchin & Fishman, 1992).
A travs de la intervencin paradjica de intensificacin el terapeuta le pide al paciente
que se concentre en su sntoma o problema conductual a travs del aumento de la
intensificacin y frecuencia del incidente (Selvini et al., 1986). Al paciente usualmente
se le da una explicacin racional de porqu l debe intensificar la conducta indeseada.
La explicacin es usada como una forma de redefinir el problema de tal manera que el
paciente ver alguna discrepancia en la credibilidad de la advertencia del terapeuta.
Por ejemplo, un paciente que dice que no tiene control de su ansiedad cuando est
ansioso en la noche, antes de irse a acostar; se le dar el mandato de estar ansioso en
diversos momentos a travs del da y por igual en la noche. La explicacin para esta
intensificacin es que en el orden que pueda ejercer control para llevar a cabo el
mandato, aprender a leer el inicio de los sntomas. (Brown & Slee, 1986)
Reencuadrar
Cuando vamos a trabajar con una familia en psicoterapia escuchamos el problema que
plantean, quin presenta el sntoma y vamos reencuadrando el contexto de forma tal
que la familia sea capaz de tener otra visin del problema. Reencuadrar significa
cambiar el propio marco conceptual o emocional, en el cual se experimenta una
situacin, y situarla dentro de otra estructura. Lo que cambia, a resultas del
reencuadre, es el sentido atribuido a la situacin y no los hechos concretos
correspondientes a sta. (Cibanal, s.f.; Minuchin & Fishman, 1992)
Con el reencuadre lo que buscamos es desplazar el problema del marco sintomtico en
que la familia lo ha establecido y ponerlo dentro de otro marco ms amplio, cambiando
la realidad disfuncional.

Watzlawick et al. (1983) comentan el siguiente ejemplo tomado de su labor

teraputica: un sujeto que tartamudeaba ostensiblemente trabajaba como vendedor a
domicilio, lo cual haba acentuado su preocupacin por el defecto del habla. La
situacin le fue reestructurada del modo siguiente: los vendedores a domicilio son
mirados generalmente con desagrado por su habilidoso y adulador modo de intentar
convencer a la gente para que adquiera algo que no desea comprar dijo el terapeuta
. Los vendedores pronuncian ininterrumpidos discursos ponderando sus productos,
mas no resulta enojoso estar expuesto a tan insistente y pesado aluvin de palabras?
continu. Por otra parte no es cierto que la gente escucha con atencin y
paciencia a quien padece un defecto de diccin como usted? Sera usted capaz de
imaginar la increble diferencia existente entre la charla apresurada, torrencial, que
emplean habitualmente los vendedores, y el modo como tendra que hablar usted en la
misma situacin? Se le haba ocurrido pensar la inslita ventaja que poda suponer su
defecto de palabra en este trabajo?concluy el terapeuta. El sujeto comenz a
considerar su problema desde un punto de vista totalmente nuevo. La situacin real no
ha cambiado, sin embargo, la visin que ahora tiene el sujeto de su defecto del habla
ha variado: lo que antes vea como negativo se ha convertido ahora en una ventaja
para su trabajo.
Ilusin de Alternativas
El trmino de ilusin de alternativas fue usado por primera vez por Weakland y Jackson
(como se cita en Watzlawick et al., 1983). Ellos observaron que los esquizofrnicos, al
tratar de hacer una eleccin acertada entre dos alternativas, enfrentan un dilema
tpico: debido a la naturaleza de la situacin comunicacional, no pueden tomar una
decisin acertada; ambas alternativas son parte integral de un doble vnculo (i.e.,
cuando se dan dos mensajes contradictorios al mismo tiempo, a travs del lenguaje
verbal y no verbal, y la persona que recibe el mensaje no puede hablar con el emisor
sobre la contradiccin del mensaje) y en consecuencia, el paciente pierde si lo hace y
pierde si no lo hace (Watzlawick et al., 1983).
En la ilusin de alternativas se da una presin para elegir entre dos opciones, pero se
trata de una eleccin que, o bien es ilusoria porque ninguna de las dos es adecuada, o
por cuales quiera otras razones es imposible en la prctica. (Watzlawick et al., 1983)
Laing (citado por Watzlawick, 1980) relata el siguiente dilogo mantenido por una
madre y su hija esquizofrnica, en el curso de una sesin de terapia familiar:

Madre: No estoy enfadada porque hables as. S que realmente no piensas lo que
dices.

Hija: Pero s que lo pienso.

Madre: Pero querida, s que no piensas
tal cosa. No puedes valerte por ti misma.
Hija: Puedo valerme por m
misma.
Madre: No, querida, yo s que no puedes, porque ests enferma. Si
olvidara por un momento que ests enferma, me enfadara mucho contigo. (pp. 96-97)

Tal como la madre contempla el comportamiento de su hija, a sta slo le quedan dos
alternativas: demencia o insolencia.
En las perturbaciones de la interaccin familiar puede comprobarse a menudo que los
padres esperan que su hijo (o su hija) acte con independencia y comiencen a vivir su
propia vida, pero de otra parte, cada paso del hijo en esta direccin es interpretado
como ingratitud, falta de amor y hasta traicin. Entonces, tanto si el hijo sigue
dependiendo de los padres como si intenta distanciarse de ellos, nunca hace nada bien
y es siempre un mal hijo. (Watzlawick, 1980)
Podemos emplear la ilusin de alternativas con fines teraputicos cuando pedimos al
paciente que elija entre dos posibilidades que no son en realidad contrapuestas sino
que, a pesar de su supuesta oposicin, slo presentan un polo de una pareja opuesta.
Erickson (como se cita en Watzlawick, 1980) cuenta el siguiente ejemplo:
desde nio tuvo que ayudar a su padre en los trabajos de la granja y muchas
veces su padre creaba una ilusin de alternativas, dejndole, por ejemplo,
elegir libremente entre dar de comer primero a los cerdos o a las gallinas. La
ilusin de alternativas se oculta aqu bajo la pequea e inocente palabra
primero, la eleccin no consista, pues, en s l quera o no echar de comer a
los animales tal alternativa no entraba en cuestin y, por tanto, ni siquiera se
mencionaba sino slo cul de los trabajos prefera hacer primero. (p. 100)
La reestructuracin ayuda al paciente a salir de un crculo vicioso o de la seguridad que
da su sntoma a la homeostasis familiar, logrando, con esto, formular un nuevo
equilibrio en la dinmica de la familia y de su vida.