Rev Cubana Cir 2007; 46 (3)

Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

Ciruga reconstructiva de las lceras por presin

Dr. Juan Carlos Alfonso Coto,1 Dr. Jos Cairos Bez2 y Dra. Luz Divina Lpez Cabrera3

RESUMEN
Las lceras por presin son frecuentes en determinado grupo de pacientes
con condiciones predisponentes. Estas en su evolucin pueden necesitar
tratamiento quirrgico, pero existe una elevada incidencia de
complicaciones posoperatorias en este tipo de pacientes, dada la confluencia
en ellos de factores que conspiran contra el xito de la ciruga de estas
lesiones. Se realiza un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte
transversal, con el propsito de evaluar los resultados del tratamiento
quirrgico de las lceras por presin en un perodo de 2 aos. Teniendo en
cuenta el comportamiento de las variables estudiadas, se arrib a
conclusiones que permitirn trazar nuevas estrategias en la atencin de estos
pacientes, para minimizar la morbilidad posoperatoria y la estada
hospitalaria.
Palabras clave: lcera por presin, ciruga reconstructiva, colgajos.

Las lceras por presin (UPP) son soluciones de continuidad que aparecen en la piel que
cubre las prominencias seas, cuando estas soportan una presin externa continuada que
interfiere con la circulacin sangunea correcta y la nutricin de los tejidos.1,2 Son una
enfermedad tan antigua que ha sido descrita en la literatura mdica desde que aparecieron
los primeros tratados de medicina y probablemente han existido desde los inicios de la
humanidad, pues han sido halladas en momias egipcias no enterradas.3 Sin embargo, an en
la poca actual continan siendo un importante problema de salud.
Estadsticas recientes muestran que las UPP aparecen en el 3 a 10 % de los pacientes
hospitalizados en un momento dado; que la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva
UPP oscila entre 7,7 y 26,9 %; que dos tercios de las UPP que aparecen en hospitales

ocurren en pacientes mayores de 70 aos, sector creciente de nuestra poblacin, por lo que
se debe esperar un aumento de su incidencia en los prximos aos; que ocurren tambin
con mayor frecuencia en pacientes jvenes lesionados medulares, entre los cuales la
incidencia es del 5-8 % anualmente y del 25-85 % de ellos desarrolla una UPP alguna vez,
la cual constituya la causa ms frecuente de retraso en la rehabilitacin de estos pacientes.3
En el orden econmico estos pacientes requieren gran cantidad de recursos mdicos
(humanos y materiales) a su disposicin y permanecen hospitalizados por largos perodos,
lo cal hace que aumenten considerablemente los costes asistenciales.1,3
Quirrgicamente tambin las UPP siempre han sido un problema difcil de resolver, no solo
por el proceso de la entidad en s, sino adems debido al tipo de pacientes en que se
presentan estas lesiones (ancianos, pacientes debilitados, paralticos), en los cuales una
prdida de sangre moderada o un tiempo quirrgico ligeramente prolongado que no
tendran una influencia crtica en la evolucin de un paciente adulto tpico, s son
significantes en su pronstico.4
El tratamiento quirrgico de las UPP fue introducido en 1938 por Davies, quien fue el
primero en sugerir la utilizacin de un colgajo.4,5 Posteriormente, durante la Segunda
Guerra Mundial, cuando gran cantidad de parapljicos eran rehabilitados,4 y con el
advenimiento de los antibiticos, se reforz la idea de cerrar quirrgicamente estas heridas
potencialmente contaminadas.4 Ms adelante, Kostrubala y Greeley, en 1947,
recomendaron la remocin de la prominencia sea subyacente y el almohadillado del hueso
expuesto con fascia local o colgajos fasciomusculares.3,4 En 1962, Chase inst a tener sumo
cuidado con la escisin radical del hueso, pues al generalizarse esta prctica se comenz a
reportar una incidencia mayor de divertculos perineouretrales y lceras perianales.4
Otro momento importante en el desarrollo de la ciruga de las UPP fue la introduccin por
Ger en 1971 de los colgajos por transposicin de msculos adyacentes y posteriormente de
los colgajos miocutneos, en cuyo concepto y diseo fue de gran valor el aporte de Mathes
y Nahai, con su primera edicin del Clinical Atlas on Muscle and Musculocutaneous Flaps,
en 1979.4,5 Simultneamente se desarroll el concepto de colgajos de piel sensible para
proveer cobertura a zonas denervadas, que fueron descritos por Dibell (1974) y por Daniel,
Terzis y Cunningham (1976) y que constituy un gran salto en la rehabilitacin total del
paciente lesionado medular y en la prevencin de las UPP.4
Las indicaciones de ciruga en las UPP pueden ser absolutas o relativas (tabla 1). Existe una
serie de casos donde no existe duda de la necesidad de ciruga, sin embargo, en la mayora
de las situaciones la indicacin ser relativa.2
Tabla 1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la lcera por presin en el servicio de
ciruga reconstructiva y quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras
Indicaciones absolutas

Hemorragia arterial importante.

Sepsis sin otro foco evidente.

Indicaciones relativas

lcera por presin, cuya

curacin pueda prolongarse de 6

Osteomielitis con secuestros seos o

periostitis.
Comunicacin de la lcera por presin
con la articulacin de la cadera.
Fstulas cutneas, uretrales o rectales.
Malignizacin de la lcera por presin.

a 12 meses.
lcera por presin en pacientes
lesionados medulares y
politraumatizados.
lcera por presin como
consecuencia de deformidades
esquelticas.
lcera por presin en ancianos.
Dolor crnico secundario a la
lcera por presin.
lceras por presin recurrentes.
Fracaso del tratamiento
conservador.

Existen ciertos principios que se deben seguir en la ciruga de las lceras por presin, los
cuales fueron enunciados en 1956 por Conway y Griffith,5 aunque posteriormente se les han
realizado algunas modificaciones, las cuales se mencionan a continuacin: a) escisin total
de la lcera; b) remocin del hueso infectado y reperfilado de las prominencias seas; c)
hemostasia cuidadosa; d) obliteracin de todo espacio muerto potencial; e) empleo de
drenaje espirativo; f) diseo de colgajos bien vascularizados de forma tal que la lnea de
sutura no quede sobre reas de presin y no perturbe la provisin vascular de otros colgajos
que podran utilizarse en el futuro y; g) obtencin de un cierre primario y libre de tensiones
en el sitio donante o uso de injertos de espesor parcial en tal sitio.
Son varias las posibilidades de cobertura de una UPP independientemente de su
localizacin,2 pero cada una de ellas tiene sus indicaciones muy precisas. Es as que se
puede emplear el cierre directo en lceras superficiales pequeas, con el inconveniente de
que queda la cicatriz sobre un punto de presin. Se puede colocar injerto de piel como
tratamiento definitivo en lceras superficiales en pacientes ambulantes o de forma temporal
paliativa en una lcera que se encuentra lista para ser tratada quirrgicamente pero que es
necesario aplazar hasta mejorar las condiciones del paciente, ya que no provee una
cobertura estable. Los colgajos cutneos o dermograsos pueden usarse en dependencia de la
localizacin, el tamao, la profundidad y las cirugas previas, cuando es imposible emplear
tcnicas ms efectivas y reparaciones secundarias. Los colgajos fasciocutneos aportan una
cobertura duradera con mnimas secuelas funcionales y un bajo ndice de recidivas; por su
parte, los colgajos musculares y miocutneos proporcionan una cobertura excelente, con un
relleno adecuado de la cavidad, aunque dejan mayores secuelas funcionales en pacientes
ambulantes y en los pacientes lesionados medulares y los ancianos stos pueden ser
atrficos, lo que contraindica su empleo. En cuanto a los colgajos libres, sus indicaciones
actuales son muy limitadas y se han empleado cuando se carece de medios de
reconstruccin local.
De acuerdo a la localizacin de la UPP tambin varan las opciones locales de
reconstruccin con colgajos cutneos, fasciocutneos, musculares o miocutneos.2-4,6

La motivacin para realizar esta investigacin surge a partir del hecho de que nuestro
servicio de ciruga reconstructiva tiene una gran demanda de cirugas para cobertura de
UPP, sobre todo en pacientes lesionados medulares, y en la experiencia acumulada hasta el
momento se ha visto la aparicin frecuente de algunas complicaciones posoperatorias que
prolongan la estada hospitalaria de estos pacientes. Es por ello que nos hemos propuesto
realizar este estudio, cuyo objetivo general es evaluar los resultados del tratamiento
quirrgico de las UPP en nuestro servicio y, de forma especfica, describir las
caractersticas de la muestra en cuanto a edad, sexo y condiciones predisponentes; describir
las UPP segn la localizacin, la profundidad y el rea; describir el diseo de los colgajos
de cobertura empleados; describir las complicaciones posoperatorias que se presentaron, as
como la estada hospitalaria posoperatoria de los pacientes tratados.

MTODOS
Se dise un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en el que se revisaron
las historias clnicas de los pacientes operados de UPP en el servicio de ciruga plstica del
Hospital Hermanos Ameijeiras, en el perodo comprendido entre enero del 2000 y junio
del 2002.
La muestra finalmente qued conformada por 24 pacientes, que cumplieron con los
criterios de inclusin siguientes:

edad mayor de 15 aos;

UPP de localizacin sacra, isquitica o trocantrea;
UPP de grado III o IV segn la clasificacin de Shea;3
UPP en fase evolutiva de contraccin;2
ausencia de cicatrices dentro del rea quirrgica que limitaran el diseo de los
colgajos dermograsos;
chequeo preoperatorio dentro de lmites normales.

Se consider como criterio de exclusin el no cumplimiento de alguno de los criterios de

inclusin
mencionados.
Los datos de cada paciente fueron obtenidos de las historias clnicas y recolectados en una
planilla. La informacin se introdujo en una base de datos y para su procesamiento se
utilizaron mtodos de la estadstica descriptiva incluidos en el paquete estadstico SPSS,
versin 12,0. Los resultados se presentan en forma de tablas y figuras.

RESULTADOS
Las edades de los pacientes estudiados oscilaron entre 16 y 72 aos, con una media de 32
aos. Al hacer una distribucin de los pacientes en grupos etarios se observ, de forma
general, un predominio del grupo de 15 a 29 aos, seguido en frecuencia por el de 30 a 44
aos. El sexo que predomin en la muestra fue el masculino, con el 87,5 % del total.

La condicin predisponente mayormente encontrada fue la lesin medular, con el 83,3% de

la muestra estudiada. La localizacin de las UPP ms frecuente fue la isquitica, la cual se
present en el 50 % de los casos. Le siguieron en orden de frecuencia la localizacin sacra
y la trocantrea.
El rea de las UPP de la muestra estudiada oscil entre 4 y 49 cm2, con una media general
de 17 cm2. En cuanto a la profundidad de las UPP en la muestra, el 60 % de los casos
tratados present lesiones del grado IV de la clasificacin de Shea modificada, mientras que
el restante 40 % tuvo lesiones de grado III.
En relacin con el diseo de los colgajos dermograsos empleados para dar cobertura a las
UPP, puede verse en la figura 1 que el diseo que ms se emple fue el de Limberg (figura
2a) con un 33,3 % del total, seguido en frecuencia por los colgajos de rotacin (figura 2b)
en el 29,6 % de los casos y por el diseo de Hadjistamoff (figura 2c) en el 22,2 % de los
pacientes operados. Con mucha menor frecuencia se emplearon los colgajos tipo
Dufourmentel (figura 2d); y solo un colgajo de avance.

Figura 1. Distribucin de frecuencia de los colgajos realizados en los

pacientes tratados por lceras por presin en el Servicio de Ciruga
Reconstructiva y Quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras, entre los
aos 2000 y 2002.
Fuente: Planilla de recoleccin de datos

Figura 2. Diseos de los colgajos empleados para cobertura de UPP en el

Servicio de Ciruga Reconstructiva y Quemados del Hospital Hermanos
Ameijeiras, entre los aos 2000 y 2002. A) Diseo de Limberg; B)
Colgajos de rotacin, C) Diseo de Hadjistamoff; D) Colgajos de
Dufourmentel.

En la tabla 2 se puede apreciar la incidencia de complicaciones posoperatorias en la

muestra estudiada. Se observa que la frecuencia de infeccin fue de 18,8. La dehiscencia de
los colgajos se present en el 16,6 % de los casos. En cuanto a la necrosis parcial de los
colgajos, esta se present en el 10,4 % de la muestra. No se observ necrosis total de
colgajos en ningn caso tratado. Otras complicaciones como el hematoma y el seroma no se
presentaron entre nuestros pacientes.
Tabla 2. Incidencia de complicaciones posoperatorias en los pacientes operados de
lceras por presin en el Servicio de Ciruga Reconstructiva y Quemados del Hospital
Hermanos Ameijeiras, entre los aos 2000 y 2002
Complicaciones

Nm.

Infeccin

25,0

Dehiscencia parcial

25,0

Necrosis parcial de colgajo

20,8

Total

17

70,8

Fuente: Planillas de recoleccin de datos

La estada hospitalaria posoperatoria promedio de la muestra estudiada fue de 13 das, y

oscil entre los 7 y 21 das. En los casos en que esta variable se prolong fue debido a la
presencia de complicaciones posoperatorias locales, fundamentalmente la sepsis, que
requiri tratamiento antibitico parenteral ya que las otras complicaciones (dehiscencias y
necrosis) no requieren necesariamente la permanencia de los pacientes en el hospital, pues
el tratamiento consiste en realizar curaciones locales hasta lograr el cierre de la herida por
segunda intencin, lo cual puede hacerse de forma ambulatoria.

DISCUSIN
La prevalencia de pacientes jvenes en la muestra estudiada se debe al hecho de que la
generalidad de los casos fueron lesionados medulares de corta evolucin. En estudios
similares al nuestro se reportan rangos de edades ms amplios y con edades medias de las
muestras mayores, lo cual se debe a que fueron realizados con pacientes internados en
hogares de ancianos y con lesionados medulares de largo tiempo de evolucin de la
enfermedad.7,8
El franco predominio de hombres en nuestro trabajo es debido a que la mayor parte de las
lesiones medulares fueron de etiologa traumtica, en particular, lesiones por arma de fuego
y accidentes automovilsticos. Ello est en correspondencia con otras series que reportan
hallazgos similares.8
El hecho de que la lesin medular haya sido la causa predisponerte ms frecuente en
nuestra muestra se explica con el hecho de que en estos pacientes existen una serie de
factores que contribuyen a la aparicin de UPP, como son el apoyo mantenido, la falta de
sensibilidad, la espasticidad, la vasopleja, la malnutricin y la anemia.1 El resto de las
condiciones predisponentes estuvieron escasamente representadas en la muestra estudiada.
En la serie de Eltorai,8 se reporta tambin la lesin medular como la etiologa ms usual
dentro de los pacientes incluidos.
El predominio de la localizacin isquitica en los pacientes estudiados se debe a que gran
parte de los ellos eran parapljicos jvenes, mal orientados en cuanto a la prevencin de las
UPP y se mantenan la mayor parte del tiempo sentados en la misma posicin.
Coincidentemente, los estudios de Eltorai8 y de Stellar9 encuentran similar incidencia de
esta localizacin, aunque tal vez no por este motivo.
El rea media de las lesiones tratadas por nosotros, de forma general, es algo mayor que las
reportados por Eltorai 8, pero menores que las encontrados por Juri y Palma7 en sus series.
Esto depende del tiempo de evolucin que tengan estas lesiones y los cuidados que hayan
recibido los pacientes antes de la ciruga. Tanto en nuestro estudio como en los de Eltorai8

y Stellar9 se encontr similar frecuencia de distribucin de la variable profundidad de las

lesiones.
Con relacin al diseo de los colgajos de cobertura, no hemos encontrado alusin a esta
variable en otros trabajos revisados sobre el tema, solamente en estos estudios se hace
mencin al momento del cierre de las UPP (primario o diferido), y vale sealar que estos
autores,7,8 en algunos de sus pacientes, emplearon el cierre directo de las UPP y en varios
casos efectuaron injertos de piel, a diferencia nuestra, que en todos los pacientes diseamos
colgajos dermograsos. Respecto a la incidencia de complicaciones, podemos decir que las
tasas de infeccin encontradas por nosotros, son relativamente bajas si tenemos en cuenta la
cercana de las lesiones a las vas urinaria y fecal, lo que las hace proclives a la
contaminacin con la flora bacteriana de estos tractos; el hecho de que esta complicacin
nunca se observ de forma temprana, sino hasta despus de la semana de la ciruga,
confirma este origen. Similares hallazgos se reportan en otras series consultadas.8,9
Con respecto a la dehiscencia de los colgajos, es vlido comentar que la aparicin de esta
complicacin se debe habitualmente a una serie de factores muy frecuentes entre los
pacientes lesionados medulares como son la malnutricin, la anemia, la enfermedad
vascular, la espasticidad, la falta de cooperacin de los pacientes para cambiar de posicin,
entre otros. Sin embargo nuestros resultados fueron superiores a los encontrados por Juri y
Palma7 y Eltorai,8 aunque inferiores a los reportados por Stranc y Yang, quienes
presentaron solo un caso en una serie de 35 pacientes tratados. Litving10 reporta curacin sin
complicaciones al 90 % de los casos.
Con respecto a la necrosis de los colgajos no hay referencias a que se haya controlado esta
variable en la bibliografa consultada. No se presentaron otra complicaciones descritas en la
literatura tales como hematomas o seromas, al parecer debido al empleo de drenajes de
succin hasta que dejaron de funcionar. Sin embargo, otros autores como Stranc y Yang11
documentaron 2 hematomas en su serie de 35 pacientes; y Eltorai8 present una incidencia
de esta complicacin de un 5 % en su estudio.
La estada hospitalaria posoperatoria media de nuestros pacientes, a pesar de poder
considerarse de forma general como prolongada, fue menor a la que encontraron en sus
series Juri y Palma,7 aunque otros materiales revisados11,12 reportan una estada media an
menor que la nuestra.
Conclusiones

Las edades comprendidas entre 15 y 44 aos, el sexo masculino y la lesin medular

predominaron en la muestra estudiada.
La localizacin isquitica de las lceras por presin y el grado IV de profundidad
fueron los ms frecuentes; el rea media de stas fue de 17 cm2 entre los pacientes
tratados.
Todos los colgajos de cobertura empleados fueron dermograsos y los diseos ms
empleados fueron el de Limberg y el de rotacin.

Las complicaciones que se presentaron fueron la infeccin de la herida quirrgica,

la dehiscencia parcial de la herida y la necrosis parcial de los colgajos, en ese orden
de frecuencia.
La estada hospitalaria posoperatoria media fue de 13 das.

SUMMARY
Pressure sores are frequent in certain group of patients with predisposing conditions. In
their evolution, this type of sores may require surgery, but the incidence of postoperative
complications is high in this type of patients, given the confluence of factors that go against
the sucessful surgery of these lesions in these patients. A retrospective cross-sectional
descriptive study was made to evaluate the results of surgical treatment of pressure sores in
a 3 years-period. Taking into account the studied variables, the drawn conclusions will
allow designing new strategies for care of these patients, in order to reduce postoperative
morbidity and lenght of stay at hospital.
Key words: Pressure sores, reconstructive surgery, flaps.

REFERENCIAS BIBIOGRFICAS
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Recibido: 18 de diciembre de 2006. Aprobado: 15 de febrero de 2007.

Dr. Juan Carlos Alfonso Coto. Calle 29 entre E y F, Plaza de la Revolucin. La Habana,
Cuba.
Correo electrnico: jcalfonso@infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado de Ciruga Reconstructiva y Quemados. Cirujano Plstico adjunto al
Servicio de Tumores Perifricos.
2 Especialista de II Grado de Ciruga Reconstructiva y Quemados. Profesor Asistente. Servicio de
Ciruga Reconstructiva y Quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.
3 Especialista de II Grado de Ciruga Reconstructiva y Quemados. Profesor Auxiliar. Servicio de
Ciruga Reconstructiva y Quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.