HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIN
NOMBRE
EDAD
FECHA DE NAC
LUGAR DE NAC
LUGAR ENTRE HERMANOS
GRADO DE INSTRUCCIN
COLEGIO
OCUPACIN
ESTADO CIVIL
INFORMANTE

: L.C.P.S
: 7 aos
: 24 de marzo del 2007.
: Trujillo
: 3/3
: 1 grado de primaria
: Vctor Larco.
: Estudiante.
: Soltero
: El Paciente Y Su Madre

2. MOTIVO DE CONSULTA:
El evaluado presenta conductas agresivas tanto fsicas y verbales, al
momento de relacionarse con sus pares y familiares.
3. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
3.1 Forma De Inicio
El problema se presenta de manera abrupta, apareciendo cuando el
evaluado ingresa a primer grado de primaria. Las conductas son
reforzadas por el contexto en el que se desenvuelve, mayormente en el
colegio al que asiste.
3.2 Tiempo Y Curso
Las conductas agresivas en el evaluado, son notorias en el mes de
marzo del 2014. La misma ha sido reforzada a medida que los meses
han transcurrido y el evaluado ha compartido experiencias con sus
compaeros.
3.3 Signos Y Sntomas
El evaluado muestra signos de agresin fsica y verbal hacia sus
compaeros de clases, en el colegio todos los das pelea de manos con
sus compaeros y les grita; l refiere yo solo me defiendo porque son
ellos los que empiezan a pelear. En su hogar se muestra inquieto con
sus familiares, respondindoles de forma agresiva, por lo general dice:
ustedes son tontas, feas y no les voy a hacer caso, cllense!
Por lo general, consigue las cosas que se propone y cuando algo no
sale como a l le gusta empieza a manipular a su padre; empieza a

llorar, no habla, se sienta a un lado y cuando alguien se le acerca

insulta, grita y trata de patear.
3.4 Relato
El evaluado es el ltimo de tres hermanos, desde pequeo su pap lo
consenta en todo lo que l peda y quera. Desde ese entonces, l est
acostumbrado a conseguir todo lo que quiere y al no conseguirlo
empieza a llorar, insultar y puede llegar a agredir fsicamente. La mam
trata de corregirlo llamndole la atencin pero inmediatamente su pap
interviene y dice que no se meta y no le grite.
4. HISTORIA FAMILIAR
Padres:
PADRE: J.P (49 aos) Natural de Lima. Actualmente trabaja en la
construccin.
Carcter: Es una persona que constantemente le preocupa el bienestar
de sus hijos, le gusta dar mucho cario pero llega al extremo de
malcriarlos y consentirlos. Al momento de querer imponer orden no sabe
cmo hacerlo de manera adecuada y llega a levantar la voz y hablar
palabras soeces.
Relacin con la paciente: el paciente refiere: Mi papito es bueno y lo
quiero mucho. El evaluado se entiende bien con l y le hace caso
cuando lo ve molesto.
MADRE: P.S (48) Natural de Trujillo. Se dedica a la costura y es ama
de casa.
Carcter: Es una persona que no muestra mucho cario, es seria al
momento de relacionarse con sus pares. Con el evaluado muestra
rectitud, sin embargo l no se hace caso.
Relacin con la paciente: Refiere Mi mam es mala, yo no le voy a
hacer caso. La mayor parte del tiempo discuten y son solo algunos
momentos en los que se muestran cario.

HERMANOS: 2
HERMANO: (18 aos) trabaja en construccin.
Carcter: Refiere Mi hermanito es bueno, es mi nico hermanito es
amable, noble, permisivo.

Relacin con la paciente: El evaluado se lleva mejor con su hermano y

pasa ms tiempo con l. Su hermano le ensea a jugar, canciones y
hablan de carros.
HERMANA: (21 aos) Estudia en la UPAO.
Carcter: Refiere A veces le digo a mi hermana que la quiero, pero slo
cuando me pregunta, porque despus me molesta y quiero que se vaya
no tolera el mal comportamiento que su hermano tiene, es por eso que
le restringe muchas cosas para que mejore.
Relacin con la paciente: La mayora de veces el evaluado se molesta
cuando su hermana est cerca de l, otras veces ven juntos televisin y
su relacin mejora, hasta ren.
5. HISTORIA PERSONAL
5.1 Niez
Es un nio inquieto en situaciones nuevas y ante gente que no conoce. La
mayor parte el tiempo libre que tiene, juega en su computadora y revisa
pginas web acerca de autos. En su colegio juega con sus amigos y tiene
una buena relacin con ellos mientras no muestre conductas agresivas.
5.2 Educacin
Empez a asistir al jardn a la edad de tres aos. En este centro educativo
obtena calificaciones promedio-bajas siempre C o B. El curso que ms le
gustaba era Educacin por el arte y el que menos le gustaba era
Matemticas. En el jardn era un nio que se relacionaba de manera
adecuada con sus compaeros y en algunas ocasiones sola discutir con
sus compaeros. La mam refiere mi hijo en jardn tena un
comportamiento impulsivo y nos mandaban a llamar del mismo. Culmin su
jardn a los cinco aos de edad.
En cuanto a su primaria, el evaluado fue cambiado al colegio Vctor Larco,
en el que va cursando el primer grado de primaria. El curso en el que ms
destaca es el de personal social, sacando 20 como nota. El curso que
menos le gusta es el de Matemtica en el que ha sacado como mnimo 05.
El refiere la profesora me deja muchos trabajos y eso me aburre, no quiero
estudiar ese curso, es aburrido.
En cuanto a su comportamiento, no es el adecuado ya que pelea de manos
con sus compaeros, refiere si ellos me patean o me gritan yo tambin
tengo que defenderme. La mam refiere del colegio me mandan a llamar
por su mala conducta o porque peleo con sus compaeros. Su pap le dijo
que si le hacen algo que se defienda pero yo creo que esa no es la manera
correcta de hacerlo.

5.3 Trabajo
El evaluado no tiene ninguna experiencia laboral.
5.4 Cambios De Residencia
El evaluado no ha cambiado de residencia.
5.5 Enfermedades Y Accidentes
El paciente no ha presentado alguna enfermedad.
5.6 Vida Sexual
El evaluado ha recibido informacin dentro de la familia.
5.7 Hbitos e Intereses
El evaluado es un nio al que le gustan los carros, y se pasa la mayor parte
del tiempo buscando informacin sobre los mismos. Adems le gusta estar
en el parque de diversiones y pasearse en los carritos chocones.
5.8 Actitud Para Con La Familia
Por ser el menor de tres hermanos, siempre ha tenido un comportamiento
muy diferente al de sus hermanos mayores. Con esto nos referimos a que
l es un nio engredo, ya que cada cosa que l peda se la daban y si esto
no suceda llegaba a manipular a sus padres por medio del llanto. La madre
refiere a m no me gustaba que mi esposo le permita todo, yo trataba de
corregirle pero mi esposo se meta, lo defenda y le compraba lo que el
peda. En cuanto a sus hermanos, la relacin es mejor con su hermano
que con su hermana, pero aun as ellos no le permiten hacer todo lo que
desea. Su hermano mayor refiere es pequeo y an necesita que le
consientan y yo disfruto ensendole de carros, msica y jugando con l. Y
su hermana dice es muy consentido y no est bien que siga as, las cosas
deben cambiar.
5.9 Actitud frente a la enfermedad o problema
El evaluado refiere que se siente molesto, produciendo que se asle de las
personas que le rodean.
5.10 Sueos
El evaluado, por lo general, suea que l est manejando carros. Otras
veces no recuerda que so.

II.

EXAMEN MENTAL

1 Observaciones Generales:
1 Aspectos Generales:
El evaluado tiene una edad de 7 aos, su talla y peso van acorde con su
edad cronolgica. La ropa que lleva va de acuerdo con la estacin y el
clima actual. Durante la entrevista muestra movimientos involuntarios
con las manos y pies, constantemente desva la mirada.
2 Expresin Facial:
Se mantuvo durante mayor parte de la entrevista con una expresin
seria y se mantuvo desinhibido al momento de expresar sus ideas.
3 Postura o marcha:
Muestra una postura contrada y encorvada.
2 Relacin con el examinador:
Al momento de responder las preguntas tena la mirada desviada, evitando
hacer contacto con el examinador. En ocasiones lo ignor, obviando las
preguntas e instrucciones que se le asignaban y otras veces se mostraba
dispuesto a colaborar.
3 Actitud hacia la situacin de Entrevista:
El evaluado mostr resistencia y desnimo en gran parte de la entrevista.

4 Estado de Conciencia:
El examinado posee un nivel de conciencia adecuada, ya que tanto su
conciencia auto squica y halopsquica se encuentran en estado de lucidez
y alerta.
5 Atencin y concentracin:
Mostr dificultad para atender y concentrarse, perdi la atencin por
momentos cortos pero luego retomaba la ilacin del tema que se hablaba.
6 Orientacin:
Se encontraba orientado respecto al lugar, tiempo y espacio.
7 Sensacin y percepcin:

El evaluado manifiesta sentirse conforme con el entorno en el que habita,

demostrando tener una correcta ya percepcin de este que le permite
desarrollarse adecuadamente.
8 Memoria:
Su memoria a largo plazo se encuentra en buen estado pues puede
recordar nombres de sus familiares y momentos relacionados con ellos; la
memoria a corto plazo presenta un estado deficiente, debido a que no
recuerda eventos cercanos como lo que hizo el da anterior o durante la
semana actual.
1. Lenguaje:
El evaluado tiene un habla limitado, poco fluido, pero entendible, mantiene
un tono de voz bajo y lento.
2. Pensamiento:
El curso del pensamiento es lento, lgico y coherente. Las ideas
expresadas guardan relacin entre s y el contenido de su pensamiento es
racional, sin embargo demora en procesar sus pensamientos para formular
las ideas que va a expresar
3. Inteligencia:
Tiene una capacidad intelectual media, muestra un grado medio de
maduracin cognitiva al responder tardamente a las preguntas especficas
que implican razonamiento y conocimiento.

4. Afectividad
Su estado de nimo fue estable, mostrndose contrado, desalentado y
poco cmodo, por ende, existi dificultades para la recepcin de emociones
positivas.
5. Voluntad
Posee planes para el futuro, dentro del marco correspondiente para su
edad. Mantiene consciencia y empeo para lograr las metas trazadas
6. Capacidad de Insight
l es capaz de internalizar algunas dificultades, problemas o adversidades
que se le presenten y a su vez, comprender ciertas circunstancias como a
s mismo.

7. Juicio
Posee una capacidad racional en estado medio, que no le permite abordar
correctamente ente no que est bien o mal.
8. Funciones Vitales
El evaluado de muestra alerta, habiendo descansado correctamente y con
signos vitales adecuados. Posee un apetito estable.

III.

Resultado de Batera de Pruebas

El evaluado tiene capacidad emocional y social, pero en cuanto a su manejo de

estrs, presenta algunos problemas para atravesar por algunos hechos hostiles,
contextos estresantes y fuertes emociones sin derribarse. En cuanto a su relacin
intrapersonal y adaptabilidad, ha desarrollado muy bien la capacidad para
percibirse a s mismo y juzgar sus sentimientos y emociones, as como para
adecuarse a las exigencias del entorno, evaluando y enfrentando de manera
efectiva las situaciones problemticas.
Tiene vitalidad y fcil extraversin para desarrollarse en un entorno. Adems,
siente la necesidad de afecto y comunicacin familiar y a su vez presenta celos

hacia su hermana mayor, desplazndola y dejndola de lado; l actualmente se

considera en ubicacin privilegiada y se ve como el centro de atencin.
El evaluado en el rea intelectual se ubica en un cociente intelectual de 135,
categora superior, en el que se encontr que el examinado ha logrado desarrollar
en un nivel superior su destreza viso motora, en especial el manejo del lpiz, logra
concentrarse y emprender la tarea indicada luego de escuchar indicaciones. As
mismo muestra capacidad de planeamiento y previsin, es capaz de seguir
instrucciones.

IV.

Presunto Diagnstico

El evaluado presenta un trastorno de dficit de atencin con hiper-actividad

limitado al contexto familiar (F 88 CIE 10), este se puede relacionar con las
conductas agresivas que presenta en el hogar, rompiendo juguetes u objetos de
adorno que se encuentran en la sala. Adems, las conductas agresivas que
presenta, se ven extendidas en su entorno social, mostrando dificultad para
mantener relaciones interpersonales satisfactoriamente. Adems, manifiesta
desafo ante la autoridad, reflejando actitudes hostiles hacia su madre y hermana,
y sobrestimacin hacia su padre y hermano.
V.

Plan de Tratamiento

Se trabajar tanto con el menor como con los padres, priorizando el trabajo inicial
con ellos. La terapia que se emplear estar basada en la dinmica familiar,
asignndoles roles y tareas a cada uno de ellos.
TERAPIA DE PAREJA
-

Sesiones en las que los padres, establecern roles dentro de su

relacin de pareja y como padres de familia con funciones que tienen
que desempear.

TERAPIA SISTMICA FAMILIAR

Sesiones mensuales a las que acudirn todos los miembros de la

familia, para poder trabajar la convivencia y unidad familiar, de tal
manera que creen un ambiente donde se respetan y cumplen las
normas.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

-

Terapia individual para el menor, en la que moldeando y corrigiendo

el pensamiento, adquirir nuevas ideas y conductas que le facilitaran
su relacin con el medio.

Adems se tomarn en cuenta las siguientes recomendaciones.

Cambiar de Institucin Educativa, a una mixta, de esta manera

podr crear y desarrollar nueva interacciones sociales, con apoyo
de sus padres y de sus madres.

Establecer normas dentro del hogar, las cuales debern ser

respetadas en todo momento. Entre los padres debern ponerse
de acuerdo para establecer quin ser el que tenga la autoridad,
de tal manera que el otro respete y apoye.

Compartir

tiempo

con

ambos

hermanos,

desarrollando

actividades donde pueda aprender de ellos y refuercen su

desarrollo.

Matricular al menor en talleres de expresividad, como teatro o

clown, con el objetivo que desarrolle un control de emociones y
cree nuevos vnculos.

Acompaar al menor en el cumplimiento de sus labores

escolares, dedicndole tiempo para la realizacin de estos. Se
recomienda que el tiempo no sea recargo y se pueda dividir en
intervalos que incluyan un descanso, de tal manera que el menor
no se sienta abrumado y no se distraiga fcilmente.

VI.

Prevencin
El menor tendr que asistir a consulta psicolgica una vez al mes, donde se
podr reforzar o minimizar conductas en beneficio de su desarrollo. El
acompaamiento que le brinden sus padres en imprescindible y tiene que
ser frecuente, as mismo tendrn que asistir a escuela para monitorear e
comportamiento y avance de su menor.

VII.

Bibliografa

American Psychiatric Association. (1994). Manual diagnstico y estadstico de

los trastornos mentales (4a. ed.). Barcelona: Masson.
Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Dcima Revisin de la
Clasificacin Internacio- nal de las enfermedades. Trastornos Mentales y del
Comportamiento. Madrid: Meditor.

ANEXOS
DE
PRUEBAS
INFORME PSICOLGICO

DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS:
L.C.P.S
EDAD:

7 aos
FECHA DE NACIMIENTO:
24 de marzo del 2007
LUGAR DE NACIMIENTO:
Trujillo La Libertad
NUMERO ENTRE HERMANOS:
3/3
PRUEBA APLICADA:
RAVEN
FECHA DE EVALUACION:
04/10/2015
EVALUADOR:
Martha Mariscielo, Pineda Gonzales
Vanessa Ruiz Avila
Santiago, Salas Alva

MOTIVO DE EVALUACIN
Conocer el nivel intelectual as como el nivel de madurez para el aprendizaje del
menor evaluado.

AREAS EVALUADAS

COCIENTE INTELECTUAL
MADUREZ PARA EL APRENDIZAJE

DATOS RELEVANTES
La primera vez que el nio asisti al jardn, tena 3 aos y 7 meses, fue difcil su
adaptacin pues haba entrado a mitad de ao cuando ya la mayora de los niitos
se conocan, pero no fue tarea difcil para l socializar con sus compaeros. Por
maltrato de parte de las profesoras, sus padres decidieron cambiarlo de jardn, en
ste ltimo pudieron corregirle algunas dificultades en el aprendizaje, a la medida
que va creciendo e interactuando ms con su alrededor. Actualmente se encuentra
en primer grado y prefiere los cursos de arte, le desagrada el curso de
matemtica. En cuanto a sus relaciones interpersonales, la mayor parte del tiempo
pelea fsica y verbalmente

RESULTADOS
El evaluado en el rea intelectual se ubica en un puntaje directo 66, categora
trmino medio-inferior. El percentil que alcanza es el de 50.
Al examinar las reas evaluadas, encontramos que el examinado ha logrado
desarrollar en un nivel promedio inferior, mostrando poca estreza visomotora, en
especial el manejo del lpiz. No logra concentrarse y adaptarse rpidamente a
concepciones nuevas. De la misma forma, no muestra capacidad de planeamiento
y previsin, no es capaz de seguir instrucciones tales como el control del lpiz, la
coordinacin visomotora y la rapidez coordinada con previsin.
Por otro lado encontramos que ha desarrollado de manera poco adecuada el
reconocimiento e identificacin visual de los objetos mediante la memoria
inmediata, as como la capacidad de comprensin y retencin ante un material
recibido cualitativamente para despus identificarlo visualmente en un material
grfico.
Finalmente, de una manera poco satisfactoria ha logrado desplegar la capacidad
para desarrollar diferentes grados de abstraccin, y habilidades para reconocer,
describir, diferenciar, identificar objetos a partir de sus propiedades o atributos
equivalentes.

RECOMENDACIONES
El menor necesita desarrollar y estimar ms su atencin y concentracin, por lo
que necesariamente se requiere la ayuda de los padres para desarrollar la misma.

Se solicita tambin el apoyo de los en cuanto a la sociabilizacin efectiva de su

menor hijo con menores de su edad.

INFORME PSICOLGICO
DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:
L.C.P.S.
EDAD:
7 aos

FECHA DE NACIMIENTO:
24 de marzo del 2007
PRUEBA APLICADA:
Test de la Figura Humana
LUGAR DE NACIMIENTO:
Trujillo La Libertad
NUMERO ENTRE HERMANOS:
3/3
FECHA DE EVALUACION:
04/10/2015
EVALUADOR:
Pineda Gonzales, Marta Mariscielo
Ruiz Avila, Vanessa
Salas Alva,Santiago

MOTIVO DE EVALUACIN
Conocer los rasgos de la personalidad del evaluado, as como la relacin
interpersonal que tiene con su mbito.
DATOS RELEVANTES

Actualmente se encuentra en primer grado y prefiere los cursos de arte, le

desagrada el curso de matemtica. En cuanto a sus relaciones interpersonales, la
mayor parte del tiempo pelea fsica y verbalmente.
RESULTADOS
El evaluado presenta carencia de afecto, esto se debe a la diferencia de edades
que existe entre sus hermanos donde el menor intenta relacionarse pero no
encuentra intereses en comn. A su vez, existe un mejor nivel de comunicacin
con el padre, sin embargo se puede observar en la ambivalencia que existe en el
mismo debido a que en momentos se muestra de manera permisiva y en otros de
manera rgida.
Tambin, manifiesta estados de inestabilidad tanto emocional como conductual,
muchas veces al evaluado le es imposible mantener buenas relaciones con sus
pares y tiene dificultad para expresarse adecuadamente, debido a la existencia de
impulsividad en las respuestas que da ante una situacin.
Manifiesta tambin, conflictos dentro del hogar al momento de relacionarse con las
figuras femeninas, en este caso su madre y hermana; as mismo existen celos
hacia la hermana mayor, no hacindole caso y contestndole groseramente. El
evaluado exterioriza una actitud de posicin privilegiada dentro de su familiar.
Adems, existe una expansin imaginativa, es una persona soadora e idealistas.
As mismo el evaluado tiene una expansin vital y conocimiento del medio en el
que se desenvuelve.

RECOMENDACIONES
-

Se recomienda asistir a Terapia de Pareja para los padres del evaluado, de

esta manera podrn mejorar la relacin familiar.

-

Terapia psicolgica para el evaluado, para mejorar el manejo de sus

impulsos y la relacin con su familia y compaeros.

Asistir a talleres extracurriculares, para que pueda mejorar sus relaciones

interpersonales.

INFORME PSICOLGICO
DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:
L.C.P.S.
EDAD:

7 aos
FECHA DE NACIMIENTO:
24 de marzo del 2008
PRUEBA APLICADA:
BARON ICE N.A
LUGAR DE NACIMIENTO:
Trujillo La Libertad
NUMERO ENTRE HERMANOS:
3/3
FECHA DE EVALUACION:
04/07/2015
EVALUADOR:
Pineda Gonzales Marta Mariscielo
Ruiz Avila, Vanessa
Salas Alva Santiago

MOTIVO DE EVALUACIN
Evaluar la inteligencia emocional que encierra la habilidad para comprenderse a si
mismo y a los dems que presenta el examinado.
DATOS RELEVANTES

Actualmente se encuentra en primer grado y prefiere los cursos de arte, le

desagrada el curso de matemtica. En cuanto a sus relaciones interpersonales, la
mayor parte del tiempo pelea fsica y verbalmente.
RESULTADOS
El evaluado presenta carencia de afecto, esto se debe a la diferencia de edades
que existe entre sus hermanos donde el menor intenta relacionarse pero no
encuentra intereses en comn. A su vez, existe un mejor nivel de comunicacin
con el padre, sin embargo se puede observar la ambivalencia que existe en el
mismo debido a que en momentos se muestra de manera permisiva y en otros de
manera rgida.
Tambin, manifiesta estados de inestabilidad tanto emocional como conductual,
muchas veces al evaluado le es imposible mantener buenas relaciones con sus
pares y tiene dificultad para expresarse adecuadamente, debido a la existencia de
impulsividad en las respuestas que da ante una situacin.
Manifiesta tambin, conflictos dentro del hogar al momento de relacionarse con las
figuras femeninas, en este caso su madre y hermana; as mismo existen celos
hacia la hermana mayor, no hacindole caso y contestndole groseramente. El
evaluado exterioriza una actitud de posicin privilegiada dentro de su familiar.
Adems, existe una expansin imaginativa, es una persona soadora e idealistas.
As mismo el evaluado tiene una expansin vital y fcil extraversin de las
tendencias

RECOMENDACIONES

Desarrollar actividades de relajacin y recreacin junto a sus

padres, donde puedan compartir y entregar afecto al menor.

Matricular al menor en talleres de expresividad, como teatro o

clown, con el objetivo que desarrolle un control de emociones y
cree nuevos vnculos.

Acompaar al menor en el cumplimiento de sus labores

escolares, dedicndole tiempo para la realizacin de estos. Se
recomienda que el tiempo no sea recargo y se pueda dividir en
intervalos que incluyan un descanso, de tal manera que el menor
no se sienta abrumado y no se distraiga fcilmente.