Hemorragia Tercer Trimestre PDF

GUIA DE PRACTICA CLINICA
HEMORRAGIA TERCER TRIMESTRE
DIM.GC.022
DIRECCIN MDICA (UF)
Versin: 1
1. OBJETIVO
Esta gua tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y
evidencia cientficas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de
Mdicos Generales de urgencias, Gineclogos y Obstetras, durante el proceso
de atencin de una paciente con diagnstico de hemorragia del tercer trimestre,
buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a este diagnstico
en las pacientes atendidas en la Clnica de la Mujer, mejorando la calidad de
atencin en la paciente obsttrica promoviendo el uso de prcticas clnicas
basadas en el conocimiento cientfico disponible y sirviendo de apoyo para
vigilancia de las pacientes en riesgo.
2.
ALCANCE
Mdicos generales, Gineclogos y Obstetras de la Clnica de la Mujer al igual
que el personal paramdico que forme parte del grupo multidisciplinario de
atencin de las pacientes con diagnstico de hemorragia del tercer trimestre.
3.
DEFINICIONES
Se define como el sangrado vaginal que ocurre en el tercer trimestre de la
gestacin, medido desde la semana 24 hasta la primera y segunda fase del
trabajo de parto, es la primera causa de muerte materna en el mundo. La
incidencia vara, pero globalmente representa el 25% de las muertes
maternas. An en los pases desarrollados, la hemorragia se mantiene entre
las tres primeras causas de muerte materna.
Se define hemorragia obsttrica grave como prdida sangunea de origen
obsttrico con presencia de:
prdida de 25% de volemia

cada del hematocrito mayor a 10 puntos
presencia de cambios hemodinmicas
perdida mayor de 150ml/ min
Las principales causas del sangrado vaginal del tercer trimestre son:
Abruptio de placenta: definido como el desprendimiento parcial o total de la

placenta normoinserta.
Representa la causa ms comn de sangrado vaginal grave, ocurriendo en el 1
% de los embarazos.
La muerte neonatal ocurre en el 10-30% de los casos.
Aproximadamente el 50% de los abruptios de placenta ocurre antes de la
semana 36 de gestacin, dando lugar a resultados adversos secundarios a la
prematuridad.
La incidencia de desprendimiento aumento entre 1979 y 2001, posiblemente
como resultado del aumento de las tasas de hipertensin y abuso de
estimulantes, adems del aumento de diagnstico por ultrasonido.
Placenta previa: insercin de la placenta en el segmento inferior del tero que

cubre parte o todo el orificio cervical interno, anteponindose a la presentacin
fetal.
Elabor: CAROLINA ESPINOSA TORRES

Revis: SAULO MOLINA GIRALDO
Aprob: MNICA A. CUEVAS
Imprimi: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:12:14 AM
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La incidencia de la placenta previa se ha estimado en 0.5% de todos los

embarazos, la frecuencia de placenta previa ha ido en aumento secundario al
aumento en la realizacin de cesrea,
Una cesrea aumenta la incidencia en el siguiente embarazo en
aproximadamente 0.6%.
Es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna antes del parto
debido a la masiva hemorragia intraparto, se asocia adems con partos
pretrminos y aumento de la mortalidad neonatal por prematurez.
Ruptura uterina: se clasifica en
Completa cuando existe comunicacin de la cavidad uterina con la
cavidad peritoneal
Incompleta cuando ambas cavidades estn separadas por peritoneo
visceral (denominada dehiscencia cubierta).
Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos. Se produce al asociarse
lesin o anomala uterina preexistente y traumatismo.
-
4.
Vasa previa: es la insercin velamentosa del cordn umbilical en las

membranas en el segmento inferior del tero, que resulta en la presencia de
vasos fetales entre el cuello del tero y la presentacin fetal.
Es poco frecuente, la incidencia es de 1 en 2.500 nacimientos.
La rpida intervencin es esencial para la sobrevida fetal, estudios demuestran
33% de mortalidad perinatal secundaria a vasa previa.
DIAGNOSTICO
Requiere elaboracin de historia clnica completa, antecedentes
ginecobstetricos, examen fsico completo evaluando presencia de fetocardia y
registrar en historia clnica la presencia o ausencia de esta.
Hay dos mtodos de control externo de la frecuencia cardiaca fetal:
Auscultacin: mtodo para escuchar de forma peridica los latidos del feto ya
sea mediante un estetoscopio o un transductor Doppler.
Monitoreo electrnico fetal: procedimiento mediante el cual se examina el
registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal, se colocan dos cinturones
alrededor del abdomen, uno para detectar por medio de Doppler el ritmo
cardiaco fetal y el otro que mide la duracin de las contracciones y el intervalo
entre ellas.
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos locales no obsttricos
Plipos
Varices
Tumores
Lesiones inflamatorias
Discrasias sanguneas
Comienzo de trabajo de parto
Cervicitis
Traumatismo

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Lesiones genitales
Ruptura uterina
Carcinoma genital
Abruptio de placenta
Puede presentar o no hemorragia externa, ya que en algunos casos la sangre es
retenida detrs de la placenta que tiene aun sus bordes adheridos a la pared uterina o
porque la presentacin fetal esta sobre el segmento uterino impidiendo que esta fluya
al exterior.
Diagnostico es clnico: dolor intenso sbito, tero se palpa hipertnico, sufrimiento fetal
agudo, polisistolia, shock hipovolmico segn el grado de hemorragia y puede ocurrir
la muerte fetal.
Con la separacin de la placenta se puede presentar liberacin de tromboplastina a la
circulacin materna y producir una coagulacin intravascular diseminada como
consecuencia, esto ocurre en alrededor del 10 % de los abruptios y se asocia
generalmente a muerte fetal.
Existe una forma crnica de desprendimiento que se manifiesta como sangrado
vaginal recurrente, dolor episdico y actividad uterina.
La muerte neonatal ocurre en el 10-30% de los casos, aproximadamente el 50% de los
abruptios de placenta ocurre antes de la semana 36 de gestacin dando lugar a
resultados adversos secundarios a la prematuridad.
Factores de riesgo:
Trauma
Cordn umbilical corto
Polihidramnios
Descompresin uterina sbita despus de ruptura de membranas
Embarazo gemelar
Tumor uterino
Trastornos hipertensivos del embarazo
Alcohol
Cocana
Clasificacin:
- Grado I: Sin repercusin perinatal, diagnstico posparto.
- Grado II. Clnica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado.
- Grado III: bito fetal secundario.
Una disminucin de la protena C se asocio con mayor riesgo de desprendimiento, lo
cual sugiere un papel importante del sistema anticoagulante fisiolgico en la etiologa
del desprendimiento de la placenta.
En caso de diagnostico de desprendimiento prematuro de placenta se debe priorizar a
objetivizar bienestar fetal mediante ultrasonido y perfil biofsico, el Doppler no tiene
ninguna utilidad ya que el resultado de este puede ser normal.

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El tratamiento definitivo no debe demorarse esperando la confirmacin ecogrfica, ya

que esta no es confiable en el diagnostico de abruptio.
Placenta previa
La placenta previa es un diagnostico comn en ecografas de rutina en pacientes
antes de las 20 semanas de gestacin, el 90% se resuelve en ltima instancia. Las
pacientes con diagnostico de placenta previa asintomtica pueden continuar sus
actividades normales, con control ecogrfico a las 28 semanas.
Placenta previa en el tercer trimestre requiere reposo relativo y hospitalizacin en caso
de sintomatologa.
Clnica: Varios episodios de hemorragia vaginal no dolorosa, tono uterino normal sin
dolor, presentacin fetal habitualmente alta y situaciones anormales, bienestar fetal y
shock hipovolmico dependen del grado de hemorragia, en 16% est asociado a
retardo en crecimiento intrauterino.
Un examen con especulo estril se puede hacer de forma segura antes de la
evaluacin ecogrfica de la localizacin de la placenta. Debe evitarse un tacto vaginal
hasta que se excluya este diagnostico. (C)
Factores de riesgo:
Multiparidad
Edad avanzada
Inflamacin del cuerpo y segmento uterino
Cicatrices del segmento uterino
Tumores del fondo del tero
Embarazo gemelar
Antecedentes de aborto inducido
Clasificacin:
-
Previa: cubre parcial o totalmente el OCI ( orificio cervical interno)

Marginal: se halla mximo a 3 cm. del OCI sin cubrirlo.
La ecografa transvaginal, si est disponible, se puede utilizar para investigar la

localizacin de la placenta en cualquier momento durante el embarazo, cuando hay
sospecha que esta puede ser baja, y es significativamente ms precisa que la
transabdominal, y su seguridad est bien establecida.( II-2A)
La resonancia magntica tiene alta precisin para la localizacin de la placenta y es
superior a la ecografa transabdominal, pero con poca probabilidad de algn beneficio
sobre la transvaginal. (No ha sido suficientemente evaluado)

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Ruptura Uterina
Puede ser completa o incompleta y de esto depende la sintomatologa.
Ruptura Completa: la ruptura se extiende a toda la pared uterina hasta la cavidad
peritoneal, la paciente presenta: dolor abdominal sbito ocasionalmente referido a
trax, interrupcin de la actividad uterina, palpacin de partes fetales y shock
hipovolmico dependiendo del grado de hemorragia.
Ruptura incompleta: el peritoneo visceral continua intacto y la paciente puede
presentar: hemorragia en el tercer periodo del parto, en la revisin uterina se puede
palpar solucin de continuidad.
El estado materno est muy comprometido, hay signos de sufrimiento fetal hasta en el
70% de los casos y se pueden palpar partes fetales a travs de la pared abdominal
Factores de riesgo:
Lesin uterina previa
Polisistolia
Sobredistensin uterina
Parto instrumentado
Placenta percreta
Gran presin sobre fondo uterino
Oxitcicos
Paraclnicos: se debe solicitar en todos los casos:
Cuadro hemtico completo
Hemoclasificacin si no la tiene
Tiempos de coagulacin (PT, PTT, INR)
Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN)
Ecografa obsttrica
Monitoria fetal y actividad uterina
Individualizar el caso, prima la urgencia de la paciente.
Tratamiento: laparotoma inmediata y extraccin fetal. La rapidez en el inicio del
tratamiento quirrgico se relaciona con la disminucin de la mortalidad materna.
La histerectoma es considerada como el manejo de eleccin, pero hay que tener en
cuenta el deseo de conservar fecundidad, si la ruptura no es muy extensa y no estn
afectados los vasos uterinos se puede intentar reparar mediante histerorrafia; si la
lesin es grave, irregular, con compromiso de vasos uterinos o hacia el cuello o hacia
el ligamento ancho se debe realizar histerectoma.
Vasa previa: es la insercin velamentosa del cordn umbilical en las membranas en el
segmento uterino inferior dando como resultado la presencia de los vasos fetales entre
el cuello uterino y parte de la presentacin. Poco frecuente con una incidencia de 1 en
2.500 nacimientos.
Se manifiesta como hemorragia en el momento de la amniotoma o en ruptura
espontanea de membranas, la hemorragia es de sangre fetal y ocurre rpidamente.

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Si hay bienestar fetal y sospecha de diagnostico se toma muestra de sangrado vaginal

para confirmar presencia de hemoglobina fetal, pero en mujeres con hemorragia
grave y presencia de sufrimiento fetal, se debe desembarazar.
Factores de riesgo:
- Placenta previa o bajas en el segundo trimestre
- Placenta bilobulada
- Placenta succenturiata
- Embarazos resultado de fecundacin in vitro
El diagnostico prenatal de vasa previa es crucial, ya que permite una conducta
temprana y responsable buscando disminuir la morbimortalidad materno-fetal.
Diagnostico:
-
Ecografa obsttrica en pacientes con factores de riesgo, pueden identificar la

mayora de casos de vasa previa.
Eco Doppler color transvaginal sobre el cuello uterino si no se puede realizar
diagnostico mediante eco obsttrica, adems permite diferenciar vasa previa
verdadera de un bucle de cuerda, seno vascular, o banda amnitica.
El uso de ultrasonografia Doppler color y pulsado debe considerarse como
parte integral del examen de rutina, ya que facilita la visualizacin de
estructuras vasculares anormales y por lo tanto el diagnostico de vasa previa.
El papel del cerclaje en paciente con vasa previa es desconocido, puede ser
beneficioso en pacientes con cuello uterino corto y con historia de perdidas o
parto prematuro.
Manejo:
-
Diagnostico prenatal temprano

Hospitalizacion en el tercer trimestre ( evaluar maduracin pulmonar fetal)
Cesrea temprana
TRATAMIENTO GENERAL DE HEMORRAGIAS TERCER TRIMESTRE

1. Aplicar inicialmente ABC y definir urgencia
2. Asegurar el estado fetal
3. Asegurar el estado materno
4. Definir la causa y manejarla
5. Evitar complicaciones

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ABRUPTIO PLACENTA
SOLICITAR VALORACION
ALTO RIESGO OBSTETRICO
Hospitalizar
Nada va oral
Control signos vitales
Canalizar yelco N18
LEV lactato ringer 1000cc
continuar 100cc/h
Control de diuresis
Solicitar paraclnicos
Ecografa obsttrica
Reserva banco de sangre
bolo,
24-34 semanas
Sufrimiento fetal
Bienestar fetal
Inestabilidad hemodinmica
materna
Estabilidad
hemodinmica materna
Maduracin
pulmonar fetal
Desembarazar

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PLACENTA
PREVIA
Versin: 1
Hospitalizar
Nada va oral
Control de signos vitales
Reposo absoluto
NO TACTO VAGINAL
Solicitar paraclnicos y reserva en banco de sangre
Definir estado hemodinmico
Reanimacin con LEV
Eco obsttrica PBF, monitoria fetal y actividad uterina
Embarazo 26-34 semanas: maduracin pulmonar
*PBF perfil biofsico fetal
Actividad uterina
Madre establebienestar fetal
Ortostatismo post
reanimacin con
LEV
Uteroinhibicion
Hemoglobina
menor 7g/dl
Valoracin alto riesgo obsttrico
Controlo hemorragia + bienestar fetal
Transfundir
*mantener hb 10g/dl
*hematocrito 30
SI
NO
Dos das sin sangrado

Descarta lesin cervical con
ESPECULO
Salida con recomendaciones y

signos de alarma
Control
por alto
Revis: SAULO MOLINA
GIRALDO
riesgo

CONTROL POR ALTO RIESGO
Cesrea
independiente de
edad gestacional
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RUPTURA UTERINA
Hospitalizar
Reposo en cama
Control signos vitales
Reanimacin con LEV
Paraclnicos- reserva en banco de sangre
Valoracin alto riesgo

obsttrico
RECOMENDACIONES
1. Edad materna mayor de 35 aos, multiparidad , cicatrices uterinas previas y
tabaquismo, son factores de riesgo para placenta previa y acretismo
placentario.( EII)
2. A pacientes con factores de riesgo para placenta previa, se debe realizar
ecografa obsttrica para corroborar sitio de implantacin despus de las 28
semanas de gestacin. (B)
3. En embarazos con placenta previa, una longitud cervical en el tercer trimestre
de 30mm o menos, se asocia con mayor riesgo de hemorragia, actividad
uterina y parto prematuro.(EII)
4. Edad materna mayor de 35 aos, multiparidad, tabaquismo, uso de cocana,
sobredistensin uterina, enfermedades hipertensivas del embarazo,
colagenopatas, ruptura prematura de membranas, antecedente de
desprendimiento prematuro de la placenta, trauma abdominal, trombofilias; son
factores de riesgo para presentar desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.(EIII)
5. Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas, malformaciones uterinas,
uso iatrognico de oxitcicos, trabajo de parto prolongado, maniobra de
Kristeller, antecedentes de infecciones uterinas, adenomiosis; tiene riesgo de
sufrir ruptura uterina.(EIII)
6. En pacientes con sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta se recomienda: hospitalizacin, permeabilizar una o dos vas
parenterales y resolucin quirrgica inmediata en caso de compromiso fetal.(C)

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7. Las mujeres con sangrado al final del embarazo y que son Rh negativo, deben
recibir inmunoglobulina anti D.(C)
8. El ultrasonido transvaginal realizado en el segundo o tercer trimestre en
mujeres con sospecha de placenta previa, tiene una sensibilidad de 87.5%,
especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo 93.3.% y valor predictivo
negativo de 97.6%(EIIb)
9. El uso de ultrasonido transvaginal para el diagnostico de placenta previa, no ha
mostrado complicaciones hemorrgicas, confirmando que es seguro.(Ib-III)
10. El ultrasonido abdominal tiene un porcentaje de falsos positivos por arriba del
25%.(II-3)
11. Realizar ultrasonografia transvaginal a toda paciente con sospecha de placenta
previa, para confirmar el diagnostico.(B)
12. Las mujeres con placenta previa y cesrea anterior, presentan un alto riesgo de
presentar placenta acreta.(III)
13. Las pacientes con diagnstico de placenta previa oclusiva total y /o acretismo
placentario entre la semana 28-34 con o sin sangrado activo, tiene un alto
riesgo de presentar sangrado importante sbito, que requerir cesrea
urgente.(EIII)
14. El estudio de ultrasonido para diagnostico de abruptio de placenta, puede
alcanzar una sensibilidad del 80% y una especificidad de 92%, valor predictivo
positivo 95% , valor predictivo negativo 69%,utilizando los siguientes criterios
diagnsticos en el ultrasonido(EIII)
- Coleccin entre placenta y liquido amnitico
- Movimiento como jello de la lamina corinica con la actividad fetal
- Coleccin retro placentaria
- Hematoma marginal
- Hematoma subcorionico
- Aumento heterogneo en el grosor de la placenta ( > 5cm en plano
perpendicular)
- Hematoma intraamnitico
15. En pacientes con perdida sangunea importante y/o persistente que ponga en
riesgo la vida; interrumpir el embarazo a la mayor brevedad, utilizando todos
los recursos disponibles.(B)
16. La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista
hemodinmico materno, en comparacin con la anestesia general.(EII)
17. La anestesia regional puede ser utilizada en cesreas, en placentas con
placenta previa termodinmicamente estables.(B)
18. Cuando se prev una ciruga prolongada o paciente con inestabilidad
hemodinmica, se prefiere anestesia general.(B)
19. No existe suficiente evidencia en que el cerclaje cervical reduzca el sangrado
en pacientes con placenta previa.(EIII)
20. No se recomienda el cerclaje cervical en pacientes con placenta previa.(D)
21. Las pacientes con diagnostico de placenta previa deben ser manejadas por un
equipo multidisciplinario y en sitios que cuenten con los recursos
adecuados.(B)
22. En pacientes con abruptio de placenta, permitir el parto vaginal en caso de
muerte fetal y madre estable.(C)

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23. Pacientes con abruptio de placenta, establecer un acceso venoso de forma

inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de
coagulacin que se requieran.(C)
24. En casos de abruptio placentario y fetos vivos, cuando se realiza la cesrea
pronto, hay mayor porcentaje de fetos vivos en comparacin con dejar
evolucionar el parto vaginal.(EIII)
25. En caso de abruptio placentario en embarazos a termino o cercanos a trmino
con feto vivo, realizar cesrea.(C)
26. En pacientes con placenta previa, desprendimiento parcial de placenta con 2834 semanas de gestacin, sin indicaciones de urgencia quirrgica se deber
administrar inductores de maduracin pulmonar.(A)
27. Paciente con ruptura uterina requiere reparacin quirrgica para la
reconstruccin del tero, si es posible.(C)
28. Paciente con ruptura uterina, puede requerir histerectoma para salvar su
vida.(C)
29. En caso de prdida sangunea masiva, para restaurar el volumen circulante se
puede utilizar inicialmente una infusin rpida de cristaloides o coloides.(A)
30. Se recomienda transfusin sangunea cuando se ha perdido un volumen
sanguneo entre 30-40%, y de forma urgente en perdidas mayores de 40%.(C)
31. Se recomienda la transfusin de plaquetas en una paciente con sangrado y
conteo de plaquetas de 50.000/l.(C)
32. Monitorear las pruebas de coagulacin de forma frecuente.(C)
33. Considerar el uso de plasma fresco congelado, despus de la perdida de
volumen sanguneo y la cantidad debe ser suficiente para mantener los niveles
de coagulacin por arriba del punto crtico.(C)
34. Si los valores de fibringeno permanecen crticamente bajos ( 100mg/dl- 1g/L),
se debe considerar tratamiento con crioprecipitados.(C)
35. Pacientes seleccionadas, con diagnostico de placenta previa que no tienen
sangrado activo y que tiene fcil acceso al servicio de salud, pueden ser
manejadas de forma ambulatoria.(A)
36. El tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio, reduce el riesgo de
desprendimiento prematuro de la placenta y mejora los resultados maternos.(A)
37. Para transfusiones sanguneas y en casos que las pruebas cruzadas no estn
disponibles, se recomienda iniciar con sangre tipo O negativo, y/o sangre
especifica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre especifica con pruebas
cruzadas est disponible.(C)
38. En ausencia de sangre O negativo, se recomienda iniciar con O positivo(C)
39. En los casos en que las pruebas cruzadas no estn disponibles, se recomienda
iniciar con sangre tipo O negativo y/o sangre especfica sin pruebas cruzadas
hasta que la sangre especfica con pruebas cruzadas est disponible.
40. La resonancia magntica es un estudio preciso que identifica el origen del
sangrado en pacientes en segundo y tercer trimestre de gestacin, comparado
con el ultrasonido, otorga datos adicionales que pueden ayudar en el manejo
de estas pacientes.
41. El ultrasonido puede diagnosticar fcilmente la placenta previa, pero no es
sensible en la deteccin del abruptio de placenta ya que en el ultrasonido:
La ecotextura de hemorragia aguda es muy similar a la de la placenta
adyacente por lo tanto muy difcil de detectar

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El signo de una placenta anormalmente gruesa y heterognea es raro,

estando presente solo en los grandes cogulos agudos
Muchas hemorragias subagudas no se visualizan porque la sangre se
disecciona por debajo de la placenta y se drena a travs del crvix
42. El primer paso hacia el diagnstico antenatal de acretismo placentario o
alteraciones en la insercin de la placenta es plantear la sospecha diagnstica,
pacientes con factores de riesgo requieren estudio adicional con ultrasonido de
insercin placentaria, dentro de los factores de riesgo estn:
Malformacin uterina
Antecedente de cesrea ( dos o ms)
Placenta previo oclusiva total
Coexistencia de cicatriz o cicatrices uterinas anteriores
Antecedente de infecciones o legrados uterinos ( 2 o ms)
La resonancia nuclear magntica es de utilidad cuando los hallazgos del
ultrasonido son dudosos o no concluyentes
43. La resonancia magntica podra tener un papel fundamental en el diagnostico
de acretismo placentario o trastornos de implantacin de la placenta, gracias a
su alta resolucin espacial, mejora de contraste de tejidos blandos y su alta
sensibilidad y especificidad para distinguir sangre de otras colecciones liquidas;
adems tiene un campo de visin ms amplio y es menos operador
dependiente que el ultrasonido, su uso se ve limitado por el costo, la
claustrofobia de la paciente y su limitada disponibilidad.
44. La resonancia magntica es un apoyo preciso para identificar abruptio de
placenta incluso en casos de hallazgos ecogrficos negativos. Los signos de
hemorragia aguda o reciente dentro de un hematoma indica desprendimiento
potencialmente inestable, los hematomas con sangrado subagudo son
estables.
APLICABILIDAD
Esta gua de prctica clnica es solo aplicable a la poblacin obsttrica.
COMPLICACIONES
-
Muerte fetal
Hemorragia feto materna
Retardo en crecimiento intrauterino
Asfixia fetal
Hipovolemia
Coagulacin intravascular disemina
Falla renal
Falla multisistemica
Muerte mate

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