23.

INTOXICACIONES

307 / INTOXICACIONES
(Para intoxicaciones debidas a bacterias y otras toxinas alimentarias, v. cap. 28. Para intoxicaciones
en nios, v. Intoxicaciones, cap. 263.)
En todo el mundo se han identificado ms de 13 millones de sustancias qumicas naturales o
sintticas, de las cuales menos de 3.000 causan ms del 95% de las intoxicaciones accidentales o
voluntarias. Para el tratamiento de una intoxicacin resulta fundamental sospechar e identificar los
casos de intoxicacin reales y valorar la posible toxicidad de la sustancia responsable, ya que el
tratamiento es meramente de sostn a no ser que se diagnostique un complejo de sntomas txicos
especfico. Se debe plantear la intoxicacin dentro del diagnstico diferencial de cualquier sntoma o
signo inexplicado, sobre todo en nios menores de 5 aos y adultos jvenes. La intoxicacin puede
obedecer a un intento de suicidio en personas deprimidas. Otro grupo de pacientes de riesgo son los
ancianos (combinaciones de medicamentos), los pacientes hospitalizados (errores teraputicos), los
trabajadores que estn en contacto con sustancias qumicas txicas y las personas expuestas a la
contaminacin ambiental.
Se debe realizar una historia clnica adecuada. Hay que buscar en el paciente (sobre todo si est
inconsciente) y en el entorno restos de medicamentos (recipientes con identificaciones impresas) o
indicios de consumo de las mismas (marcas de pinchazos) y alcohol o evidencia de su ingesta (el
alcoholismo, la dependencia de drogas y otros usos ilcitos de las mismas se comentan en el cap.
195). Con frecuencia el tipo y la velocidad de inicio del cuadro clnico permiten confirmar o descartar
una posible intoxicacin. Se deben obtener muestras de orina y sangre lo antes posible.
En Estados Unidos, Europa y parte de Asia y Amrica del Sur se puede obtener informacin acerca
de los txicos industriales y caseros en centros de control toxicolgico. Se aconseja consultar con
estos centros, ya que los ingredientes, las medidas de primeros auxilios y los antdotos que figuran en
los envases pueden estar desfasados o resultar inadecuados o puede haber cambiado el contenido
del envase o haber sido manipulado. Se puede conseguir el nmero de telfono del centro ms
prximo en la gua telefnica (en las primeras pginas, junto con otros telfonos de emergencia) o
solicitarlo a la telefonista.

PREVENCIN
El uso generalizado de envases a prueba de nios con tapones de seguridad ha reducido las muertes
por intoxicacin en nios menores de 5 aos en Estados Unidos desde unas 500 en 1959 a 50
en1996. Otras medidas para evitar las intoxicaciones incluyen la identificacin de los txicos
domsticos y de los frmacos, la utilizacin de identificaciones impresas en los recipientes de
posibles frmacos, la eliminacin del plomo de la gasolina, la utilizacin de detectores de monxido
de carbono y un mejor control de las exposiciones a txicos en las industrias y en el medio ambiente.

TRATAMIENTO
Se debe valorar la funcin cardaca y respiratoria y empezar la reanimacin si fuera necesaria (v.
caps. 206 y 263). Los pacientes con alteracin del estado mental deben recibir de inmediato glucosa
i.v., naloxona y tiamina tras la extraccin de sangre para valoracin de txicos.
Si es posible, se debe determinar con rapidez la sustancia ingerida, la forma de entrada al organismo
y su posible toxicidad. Se debe valorar la necesidad de asistencia mdica, recordando que muchas
sustancias qumicas no son txicas (v. tabla 307-1) y que un tratamiento innecesario puede resultar
peligroso y caro.

Txicos ingeridos. La emesisprecoz suele eliminar ms txico que el lavado gstrico o el carbn
activado aplicados con posterioridad. (Advertencia: No se debe inducir el vmito si el paciente se
encuentra en coma, presenta convulsiones o puede presentarlas o ha ingerido sustancias corrosivas.
No suele estar indicada la emesis para los destilados de petrleo a no ser que en ellos se haya
disuelto algn compuesto que se deba eliminar [como el paratin].) El jarabe de ipecacuana (15 a 30
ml) administrado con agua o bebidas no alcohlicas (15 ml/kg en nios y 1 litro en adultos) induce de
inmediato el vmito; se puede repetir la dosis de este jarabe en 30 minutos si fuera necesario. Si no
se dispone de este compuesto y el paciente est lejos de un centro sanitario, se puede inducir el
vmito con agua jabonosa (detergente normal). Se debe conservar cualquier envase o muestras del
producto o el vmito obtenido.
Para el lavado gstrico,si fuera necesario (se debe evitar en caso de convulsiones o si la sustancia
ingerida es corrosiva), se emplear el tubo de mayor tamao apropiado para el paciente. Un tubo
endotraqueal con manguito impide la aspiracin en los pacientes en coma o sedados mayores de 2
aos, mientras que en los menores de esa edad no se necesita el manguito porque el tubo se ajusta
bien. Se debe colocar al paciente boca abajo y administrarle NaCl (en adultos, suero fisiolgico al
0,9% o agua corriente; en nios, solucin al 0,45%). Se deben introducir los lquidos de lavado en
partes alcuotas de 20 a 30 ml, seguidos cada vez de la extraccin del contenido gstrico con jeringa
o sifn hasta que los lavados estn libres de toxina (entre 500 y 3.000 ml de la solucin de lavado).
Despus se administra un antdoto especfico si existe, y si no fuera as, se instila una solucin de
carbn activado.
El carbn activado, por su configuracin molecular y su gran superficie, adsorbe cantidades
significativas de muchos txicos, evitando su absorcin intestinal. Esta medida resulta especialmente
eficaz cuando el paciente muestra sntomas y cuando el compuesto se excreta al intestino
(fenobarbital, teofilinas). Cada vez se emplea ms el carbn activado como primera medida ante una
intoxicacin en urgencias.
Cuanto antes se administre el carbn activado, mayor ser su eficacia. Se debe emplear una cantidad
de carbn equivalente a 5 a 10 veces la del txico sospechoso. Si se ignora la cantidad de txico
ingerida, la dosis habitual del carbn es 10 a 25 g para nios menores de 5 aos o 50 a 100 g para
nios mayores y adultos. Se administra el carbn en forma de suspensin (20 a 200 g en agua), si es
posible a travs de la sonda gstrica. Puede resultar til administrar una dosis antes del lavado
gstrico, pero no se debe hacer antes o inmediatamente despus de administrar el jarabe de
ipecacuana, ya que un 30% de los pacientes vomitan con la sola administracin del carbn activado.
La utilizacin de catrticos es controvertida, ya que estas sustancias pueden aumentar la absorcin
en lugar de facilitar la excrecin. Si se emplean, se debe usar slo 30 g de sulfato sdico disueltos en
250 ml de agua, con cantidades menores en nios o en soluciones de sorbitol/carbn activado
(mximo, 2 dosis).

Aunque escasos, los antdotos especficos son muy eficaces, como la naloxona para la intoxicacin
por opiceos, la atropina para la toxicidad por organofosforados, el azul de metilenopara la
metahemoglobinemia, la acetilcistena para la toxicidad por paracetamol (v. Intoxicacin por
paracetamol, cap. 263), la digoxina inmune Fab para la toxicidad por digoxina (v. cap. 302).
Contaminacin de los ojos y la piel. Tras eliminar las ropas contaminadas (incluidos los zapatos y
los calcetines), se debe lavar de forma meticulosa la piel y enjuagar los ojos con agua o suero salino
(v. Quemaduras en el cap. 91, y Tratamiento inicial de urgencia en el cap. 276). El personal se debe
proteger de la contaminacin.
Txicos inhalados. Se debe sacar al paciente del entorno contaminado y proteger al personal de la
contaminacin. Se puede necesitar soporte respiratorio.
Picaduras y mordeduras. La asistencia inmediata de las picaduras y las mordeduras venenosas se
comenta en el captulo 308.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

La estimulacin del SNC puede exigir sedacin, generalmente con una benzodiacepina o un
barbitrico. En la intoxicacin pura por anfetaminas, se puede emplear clorpromazina o una
benzodiacepina. Para eliminar o prevenir las convulsiones, se administra una benzodiacepina
lentamente por va i.v. (diazepam 5 a 10 mg para adultos; 0,1 a 0,2 mg/kg en nios) o fenobarbital
(100 a 200 mg i.v. o i.m. para adultos; 4 a 7 mg/kg en nios). Se debe evitar la difenilhidantona en la
medida de lo posible. Hay que controlar la saturacin de O2. Las convulsiones refractarias al
tratamiento no suelen obligar casi nunca a realizar una anestesia general.
La depresin grave del SNC exige medidas de soporte ventilatorio y circulatorio (v. cap. 66). Puede
resultar necesaria la intubacin endotraqueal y, en menos ocasiones, la traqueostoma. Si se
sospecha o se ha diagnosticado una intoxicacin por narcticos, se deben administrar dosis repetidas
de naloxona (v. Dependencia de opiceos en el cap. 195). Los estimulantes suelen resultar ineficaces
y estn contraindicados en general.
El edema cerebral se produce con frecuencia en las intoxicaciones por sedantes, monxido de
carbono, plomo y otros depresores del SNC. Se administra lentamente una solucin de manitol al
20% (5 a 10 ml/kg) por va i.v. en 30 a 60 minutos. Tambin se emplean los esteroides
(dexametasona 1 mg/m2 de superficie corporal cada 6 horas mediante goteo i.v.). La monitorizacin
intracraneal con hiperventilacin para modificar el grado de edema cerebral se emplea con menos
frecuencia. Ya no se recomienda la induccin de un coma con barbitricos en el edema cerebral por
episodios hipxicos.
La insuficiencia renal, si existe, puede obligar a dializar al paciente. La insuficiencia heptica
puede exigir un trasplante heptico.

ELIMINACIN DE TXICOS
La eliminacin se puede facilitar en ocasiones estimulando las vas de excrecin normales o
realizando una dilisis o hemoperfusin. La utilizacin de estos mtodos depende de la naturaleza de
la intoxicacin, de la disponibilidad de medios y del estado del paciente. La eliminacin del txico
aumentando el volumen urinario no suele resultar eficaz nunca o casi nunca. La alcalinizacin o la
acidificacin de la orina puede resultar beneficiosa en ocasiones. En general los cidos dbiles se
atrapan y excretan en la orina alcalina y las bases dbiles en la cida. As, por ejemplo, en una
intoxicacin aguda por salicilatos se puede facilitar la excrecin con 2 a 3 mEq/kg de bicarbonato
sdico i.v.
La hemodilisis y la dilisis peritoneal han sido mejoradas con el desarrollo de la dilisis de lpidos,
que elimina sustancias liposolubles de la sangre, y de la hemoperfusin, que elimina txicos
especficos de la sangre con mayor rapidez y eficacia (v. cap. 223). Sin embargo, estas tcnicas no

resultan tiles cuando existe un gran volumen de distribucin del txico (cuando se almacena en la
grasa, por ejemplo) o si se une mucho a las protenas tisulares. As slo un 3 a un 5% de la digoxina
corporal se encuentra en la sangre, por lo que la rpida eliminacin conseguida mediante
hemoperfusin puede resultar intil. Del mismo modo, los antidepresivos tricclicos se localizan
predominantemente en el espacio extravascular.
Los frmacos quelantes (v. tabla 307-2) se emplean en el tratamiento de intoxicaciones por metales y
otras sustancias. En la tabla 263-8 se recogen algunos quelantes empleados en el tratamiento de la
intoxicacin por plomo.

TXICOS ESPECFICOS
En la tabla 307-3 se enumeran los txicos o grupos de txicos con acciones relacionadas
otratamiento parecido. Sin embargo, la inclusin de dos frmacos en el mismo grupo (tolueno con
benceno) no indica necesariamente que su toxicidad sea similar, sino que ambos trminos son
sinnimos, que estos txicos se relacionan qumicamente o que un txico es un ingrediente o una
impureza del otro.

308 / MORDEDURAS Y PICADURAS VENENOSAS

SERPIENTES VENENOSAS
Slo aproximadamente un 15% de las 3.000 especies de serpientes venenosas de todo el mundo se
consideran venenosas para el hombre (v. Tabla 308-1). En Estados Unidos, alrededor de 25 especies
de serpientes son venenosas o tienen secreciones salivales txicas. Existen serpientes venenosas en
todos los Estados, salvo Alaska, Maine y Hawaii. Aunque ms de 8.000 personas son mordidas cada
ao en Estados Unidos por una serpiente venenosa, solamente se producen 6muertes por ao, sobre
todo en nios, ancianos, miembros de sectas religiosas que manipulan serpientes venenosas y casos
no tratados o insuficientemente tratados. La mayora de las mordeduras venenosas se deben a la
serpiente de cascabel, que causa casi todas las muertes. El resto de las picaduras se deben a las
serpientes copperhead y, en menor medida, a las serpientes mocasn. La serpiente coral es
responsable de menos del 1% de todas las mordeduras. Las serpientes importadas por zoolgicos,
escuelas, granjas de serpientes y coleccionistas aficionados o profesionales, causan unas 100
mordeduras por ao, que suelen afectar a varones jvenes, un 50% de los cuales suelen estar ebrios
y manipulan o molestan de forma deliberada a la serpiente. La mayor parte de las mordeduras se
producen en las piernas.

QUMICA Y FISIOPATOLOGA DE LOS VENENOS

Los venenos de las serpientes son sustancias complejas, sobre todo protenas, con actividad
enzimtica. Aunque las enzimas son fundamentales, las propiedades txicas de un veneno se
pueden deber a determinados polipptidos de tamao pequeo. Parece que la mayor parte de los
componentes de los venenos se unen a mltiples receptores fisiolgicos de la vctima. Por tanto, la
clasificacin arbitraria de los venenos de las serpientes como neurotoxinas, hemotoxinas y
cardiotoxinas es superficial y puede provocar graves errores en la valoracin clnica.
El veneno de la mayora de los crtalos de Amrica del Norte (crotlidos) contiene protenas txicas
que determinan efectos locales y sistmicos. Estos efectos incluyen lesiones locales, defectos
vasculares, hemlisis, un sndrome parecido a la coagulacin intravascular diseminada (CID) por
desfibrinacin (v. ms adelante) y defectos neurolgicos, pulmonares, cardacos y renales. El veneno
de los crotlidos altera la permeabilidad vascular capilar con la consiguiente extravasacin de
electrlitos, coloide y clulas hacia el sitio de la picadura y otros rganos (pulmones, corazn, riones
y, con menos frecuencia, SNC). Inicialmente se produce edema, con hipoalbuminemia y
hemoconcentracin, pero posteriormente la acumulacin de la sangre y los lquidos en la
microcirculacin origina shock, hipotensin y acidemia lctica. La prdida de volumen circulatorio
eficaz agrava la insuficiencia renal y cardaca. Se puede producir una trombocitopenia aislada
(<20.000/ml) o asociada a otras coagulopatas en casos graves de picaduras por serpiente de
cascabel. La coagulacin intravascular desencadenada por el veneno puede activar el sndrome de
desfibrinacin, con la consiguiente hematemesis, hematuria y hemorragia interna. La insuficiencia
renal se puede deber a una deficiencia crtica en la TFG debida a la hipotensin, la hemlisis o a un

cuadro parecido a la CID. En algunos pacientes con mordeduras graves por serpiente de cascabel se
puede producir proteinuria, hemoglobinuria y mioglobinuria. El veneno de la mayora de los crtalos
norteamericanos produce alteraciones leves en la conduccin neuromuscular, aunque el veneno de la
serpiente de cascabel de Mojave y del este puede provocar alteraciones neurolgicas graves.
El veneno de la serpiente coral (elpidos) contiene componentes principalmente neuro-txicos, que
producen bloqueo neuromuscular. La ausencia de actividad enzimtica significativa explica que los
sntomas y los signos en la zona de la mordedura sean mnimos.

SIGNOS, SNTOMAS Y DIAGNSTICO

Tipo de serpiente. Los sntomas y los signos locales de las mordeduras por la mayora de los crtalos
incluyen marcas de mordedura, dolor urente inmediato, edema (en 10 min, en pocas ocasiones tarda
>30 min) y eritema o equimosis en el lugar de la mordedura y los tejidos adyacentes. Sin tratamiento,
el edema progresa con rapidez y puede afectar a toda una extremidad en horas. Se pueden observar
linfangitis y linfadenopatas regionales dolorosas, as como aumento de la temperatura de la zona
lesionada. Las equimosis son frecuentes en las mordeduras moderadas o graves por serpientes de
cascabel y aparecen en la zona del mordisco en 3 a 6 h, siendo ms graves en las mordeduras por
las serpientes de espalda plateada occidentales y orientales y las serpientes de cascabel de la
pradera y del Pacfico y menos llamativas para las serpientes de cascabel de Mojave y las
copperhead. La piel se presenta tensa y descolorida y suelen aparecer vesculas en la zona de la
mordedura en 8 h, que en general se hacen hemorrgicas. Estos cambios suelen ser superficiales, ya
que las mordeduras de las serpientes de cascabel norteamericanas se limitan habitualmente a la
dermis y el tejido subcutneo. En los casos no tratados se produce con frecuencia necrosis alrededor
de la mordedura y se trombosan los vasos superficiales adyacentes. Los efectos de la mayor parte de
los venenos son mximos al cuarto da de la mordedura.
Entre las manifestaciones sistmicas destacan las nuseas, los vmitos, la diaforesis, las parestesias,
la fiebre, la debilidad generalizada, las fasciculaciones de la cara, las alteraciones del estado mental,
la hipotensin y el shock. Los pacientes mordidos por una serpiente de cascabel pueden sentir un
gusto metlico, a menta o gomoso. La serpiente de cascabel de Mojave puede producir depresin
respiratoria. Las intoxicaciones por serpientes de cascabel pueden ocasionar mltiples alteraciones
de la coagulacin, con prolongacin del tiempo de protrombina (medido con el INR) o el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa), trombocitopenia, hipofibrinogenemia, aumento de los
productos de degradacin de la fibrina o una mezcla de estas alteraciones, que determinan un cuadro
clnico parecido a la CID (desfibrinacin). Se puede producir hemorragia en el sitio de la mordedura o
en las mucosas. Pueden presentarse hematemesis, melenas o hematuria. En la mayor parte de los
casos se produce una elevacin inicial del hematcrito secundaria a la hemoconcentracin, pero
posteriormente este valor desciende por la reposicin de lquidos y la prdida de sangre ocasionada
por la coagulopata. En los casos graves la hemlisis puede determinar un rpido descenso del Hct.
En las mordeduras por serpientes coral pueden producirse tumefaccin y dolor escasos o nulos, en
general transitorios. Las manifestaciones sistmicas se pueden retrasar de 8 a 24 h. Son frecuentes
las parestesias alrededor de la zona de la mordedura y cierta debilidad de la extremidad que se
manifiesta en horas. El pacientepuede sentir notable debilidad y letargia, as como alteraciones
sensoriales con euforia o amodorramiento. Se puede producir parlisis de los nervios craneales,
como ptosis, diplopa, visin borrosa, disartria y disfagia y aumento de la salivacin. Estas
alteraciones pueden ir seguidas de dificultad respiratoria y flaccidez muscular. Cuando se ponen de
manifiesto los efectos neurotxicos del veneno de la serpiente coral, resulta difcil revertirlos con
antdotos y pueden durar 3 a 6 das a pesar del tratamiento. Los pacientes no tratados pueden morir
por insuficiencia respiratoria.
Grado de envenenamiento. La gravedad de cualquier mordedura de serpiente depende del tamao y
la especie de la misma, de la cantidad de veneno inyectada, de la localizacin y la profundidad de la
mordedura (suelen ser ms graves las mordeduras en la cabeza y el tronco que en las extremidades),
de la edad, el tamao y la salud del paciente, del tiempo transcurrido antes de instaurar el tratamiento
y de la susceptibilidad del paciente (respuesta) al veneno.

En ocasiones se ha realizado una gradacin numrica del envenenamiento en la literatura; sin

embargo, resulta ms prctico dividir los casos en leves, moderados o graves (v. tabla 308-2) en
funcin de las alteraciones locales, de los sntomas y los signos sistmicos, de las alteraciones de la
coagulacin y los resultados de laboratorio. Se debe determinar el grado de envenenamiento en
funcin del sntoma o del signo o de los datos de mayor gravedad. Un envenenamiento puede
progresar con rapidez de mnimo a grave y se debe reevaluar de forma continua.

Marcas de mordedura. El tipo de marcas de la mordedura puede sugerir la clase de serpiente

responsable, pero la identificacin no resulta exacta. En el momento agudo es posible que no se
reconozcan con claridad los patrones de mordedura tpicos, basados en la anatoma de la mandbula
de la serpiente. Las serpientes de cascabel pueden dejar una o dos marcas de mordedura o araazos
y marcas de otros dientes, siendo frecuentes las marcas nicas. Las mordeduras por serpientes no
venenosas suelen mostrar mltiples marcas de dientes.

TRATAMIENTO
Las mordeduras de serpientes constituyen una urgencia mdica, que debe ser atendida de inmediato.
Se debe determinar si la serpiente es venenosa o no y si se ha producido un envenenamiento, ya que
una serpiente venenosa puede morder sin inyectar el veneno (un 20 a un 30% de las mordeduras de
crtalos y un 50% de las mordeduras por serpiente coral son secas). Cuando no se produce
envenenamiento o la mordedura ha sido producida por una especie no venenosa, se debe tratar la
lesin como una herida punzante. En todos los casos de envenenamiento resulta aconsejable
contactar con el centro de control toxicolgico local.
En el lugar de la mordedura. El paciente debe alejarse o ser alejado de la distancia de alcance de la
serpiente. Debe evitar cansarse y se le debe tranquilizar, mantener caliente y transportar al centro
mdico ms cercano lo ms pronto posible. Se debe inmovilizar la zona lesionada laxamente en
posicin funcional justo por debajo del nivel del corazn y quitar al paciente todos los anillos, relojes y
ropa apretada. No se le deben administrar estimulantes, y estn contraindicados los torniquetes, la
incisin y succin, la crioterapia y el electroshock. En Estados Unidos no se recomienda la
inmovilizacin por presin para las picaduras por crtalos, ya que se puede acentuar la necrosis local.
La aplicacin directa del extractor de Sawyer sobre las marcas de la mordedura puede resultar til
para las mordeduras por crtalo cuando se realiza a los pocos minutos de la misma y se mantiene de
30 a 60 min.
Los encargados de los primeros auxilios (paramdicos) deben mantener las vas areas permeables
y la respiracin, administrar O2, establecer un acceso i.v. y transportar a la vctima inmediatamente a
un centro mdico.
En el servicio de urgencias. Se debe obtener una historia detallada (momento de la mordedura,
descripcin de la serpiente, tipo de tratamiento aplicado en el sitio de la misma, trastornos mdicos
asociados, alergia a productos de caballo y antecedentes de mordeduras de serpientes y tipo de
tratamiento aplicado para las mismas) y realizar una exploracin fsica completa. Se debe vigilar al
menos durante 12 h a todos los pacientes con mordeduras de serpientes, sean stas venenosas o
no. En todos los casos de mordedura de crtalo, excepto en los leves, se debe realizar en el
momento del ingreso un recuento celular completo (incluidas plaquetas), un perfil de coagulacin

(tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibringeno, productos de

degradacin del fibringeno), electrlitos, BUN, creatinina y anlisis de orina. En los
envenenamientos moderados o graves se debe tipificar la sangre y realizar pruebas cruzadas y de
CK, cada 4 h durante las primeras 12 h y despus una vez al da. En los casos graves est indicado
realizar un ECG y una radiografa de trax. Si no se hizo en el lugar de la mordedura, se debe colocar
una infusin con suero fisiolgico o Ringer lactato i.v. en el brazo no afectado y colocar al paciente un
monitor cardaco. En las mordeduras por serpiente coral, los efectos neurotxicos del veneno obligan
a controlar la saturacin de O2 y la funcin pulmonar basal y seriada (flujo mximo, capacidad vital).
Tratamiento inicial. El antdoto sigue siendo la parte ms esencial del tratamiento de los
envenenamientos moderados o graves por serpiente de cascabel. Se administra el antdoto a los
pacientes con evidencias de envenenamiento que progresan, entre 30 min y 8 h despus de la
mordedura. Los nicos antdotos disponibles comercialmente se obtienen de caballos, por lo que se
debe realizar la prueba de sensibilidad al suero de caballo (incluida en el envase) antes de
administrarlo. Un resultado negativo no excluye de manera fiable una posible reaccin de
hipersensibilidad (v. Trastornos con reacciones de hipersensibilidad de tipo III en cap. 148). Si la
prueba cutnea resulta positiva pero el envenenamiento compromete la vida o la viabilidad del
miembro afectado, se puede administrar el antdoto tras una premedicacin con bloqueantes H1 y H2
en una unidad de cuidados intensivos equipada para hacer frente a una anafilaxia. Se producen con
frecuencia reacciones precoces al antdoto, generalmente debidas a una infusin demasiado rpida.
Si se produce esta reaccin, se debe suspender la infusin de inmediato y administrar adrenalina,
bloqueantes H1 y H2 y lquidos isotnicos. En general se puede volver a dar el antdoto diluyndolo e
infundindolo de una forma ms lenta.
La eficacia de un antdoto depende del tiempo y de la dosis; su eficacia es mxima en las primeras 4
h y se reduce a partir de las 12 h, aunque puede revertir la coagulopata despus de 24 h. La dosis
inicial debe estar determinada por la gravedad y la progresin de las alteraciones locales, los signos y
los sntomas sistmicos o los datos de laboratorio en ese momento. La mayor parte de los casos
leves de mordedura de serpientes de cascabel no necesitan antdotos, los casos moderados suelen
necesitar de 10 a 15 viales (100 a 150 ml) y los graves puede exigir inicialmente al menos 15 viales
(150 ml como mnimo). Cuando el colapso circulatorio es grave, se deben administrar de entrada 20
viales (200 ml). Las dosis necesarias en el caso de la serpiente mocasn suelen ser algo menores. No
se necesita antdoto para las serpientes copperhead y las serpientes de cascabel de tipo pygmy,
salvo en nios, ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes asociadas (diabetes mellitus,
coronariopata).
Se debe diluir el antdoto reconstituido en 250 a 1.000 ml de suero salino normal estril o dextrosa al
5% y adminitrarlo en goteo i.v., lentamente, a 50-75 ml/h durante los primeros 10 min. Si no se
producen reacciones, se puede infundir el resto en 1 h. Nunca se debe inyectar el antdoto en un
dedo del pie ni de la mano. En los pacientes peditricos y geritricos se debe reducir al mnimo la
administracin de lquidos i.v., salvo en caso de shock o hipovolemia. La dosis del antdoto se puede
determinar tambin midiendo la circunferencia de la extremidad afectada en tres puntos proximales al
lugar de la mordedura y valorando el margen que avanza de edema cada 15 a 30 min. Si se observa
progresin de las alteraciones locales, de los signos o los sntomas o de las alteraciones de
laboratorio, se debe repetir la dosis de antdoto cada 1 a 2 h.
Cuando se diagnostica un posible envenenamiento por serpiente coral, se deben administrar 5 viales
de antdoto (Micrurus fulvius). Si aparecen sntomas, pueden estar indicados otros 10 a 15 viales. Se
debe controlar la situacin del paciente en una UCI si se produce parlisis respiratoria.
CroTab es un nuevo antdoto obtenido de ovejas inmunizadas con veneno de crtalo norteamericana,
lo que determina la produccin de IgG. Esta IgG se almacena, se fracciona qumicamente y se digiere
con papana para obtener fragmentos de Fab purificados. Mltiples ensayos realizados en centros de
Estados Unidos han demostrado que este antdoto es eficaz y seguro y que tiene una menor
incidencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada.
En el caso de una mordedura por una serpiente del pas, resulta muy til contactar con un centro de
control toxicolgico local o con un zoolgico, ya que en estos centros se dispone de una lista de
mdicos especializados y un Antivenin Index, que es publicado y actualizado de forma peridica por

la American Zoo and Aquarium Association y la American Association of Poison Control Centers. En
este ndice se recoge la localizacin y el nmero de viales de antdoto necesarios para todas las
serpientes venenosas del pas y la mayora de las especies exticas.
Se instaurar tratamiento antitetnico si fuera necesario. Slo se administran antibiticos si existen
signos de infeccin y el antibitico se debe elegir en funcin de los resultados del cultivo de la herida.
Si aparecen signos de shock hipovolmico, hay que administrar lquidos isotnicos. Las alteraciones
graves de la hemostasia (alteraciones de la coagulacin o lisis de las clulas o los cogulos,
alteraciones de la funcin plaquetaria) pueden obligar a realizar la reposicin con concentrados de
hemates, plasma fresco congelado, crioprecipitados o plaquetas. No se deben administrar
hemoderivados hasta haber dado la dosis adecuada del antdoto. Los esteroides carecen de utilidad
en la fase aguda y estn contraindicados.
Cuando se produzcan los primeros signos de dificultad respiratoria, se debe administrar O2 y realizar
respiracin asistida (v. cap. 66). Puede resultar necesaria la intubacin endotraqueal o
latraqueostoma, sobre todo si se produce trismo, espasmo larngeo o una salivacin excesiva. Est
indicada la sedacin suave con benzodiacepinas i.v. en los envenenamientos graves sin problemas
respiratorios. El dolor se puede tratar con un narctico. En ningn caso se debe congelar la
extremidad.
Es necesario desbridar quirrgicamente las bullas, las vesculas hemorrgicas o la necrosis
superficial a los 3 a 10 das, maniobra que se puede realizar por fases. Se debe vendar y explorar la
zona de la herida cada da.
Seguimiento. Generalmente no es preciso hacer una fasciotoma salvo en casos de evidente
compromiso vascular, demostrado por presiones compartimentales de 30 mm Hg o superiores de
ms de 1 hora de duracin y que no responden a la elevacin del miembro, al manitol (1 a 2 g/kg) i.v.
ni a 10 a 15 viales adicionales de antdoto. A los 2 das de la mordedura se debe valorar la movilidad
articular, la potencia muscular, la sensibilidad y los permetros. Para evitar las contracturas, hay que
interrumpir la inmovilizacin con perodos frecuentes de ejercicio suave, que primero son pasivos
para finalmente ser activos. Entre los cuidados del seguimiento tambin destacan el tratamiento con
torbellino estril, el desbridamiento segn est indicado y la limpieza diaria de la herida. Se debe
cubrir la herida con un apsito estril y un vendaje poco apretado cuando el paciente se encuentre en
supino y con un vendaje apretado cuando deambule. Hasta en el 75% de los pacientes se produce
una enfermedad del suero (Reaccin de hipersensibilidad de tipo III, v. cap. 148) entre 7 y 21 das
despus dela administracin de 5 viales del antdoto como mnimo, que suele cursar con fiebre,
artralgias, exantema, linfadenopata y en ocasiones neuritis perifrica. Se puede tratar esta
enfermedad eficazmente de modo ambulatorio con bloqueantes H1 y esteroides.

LAGARTOS VENENOSOS
Slo el monstruo de Gila (Heloderma suspectum), que se encuentra en la parte suroeste de Estados
Unidos y se extiende hasta Mxico, y el lagarto de abalorios (H. horridum) de Mxico son venenosos.
Su veneno se parece al de algunos crtalos (v. antes) y contiene serotonina, esterasa de arginina,
hialuronidasa, fosfolipasa A2 y una o dos calicrenas salivales. Este veneno carece de componentes
neurotxicos y de enzimas que interfieran en la coagulacin.
Entre los signos y los sntomas de la mordedura destacan un intenso dolor, edema y tumefaccin,
equimosis, linfangitis y linfadenopata. En los envenenamientos moderados o graves se pueden
producir sntomas sistmicos (debilidad, sudoracin, sed, cefalea, tinnitus). En los casos graves se
puede producir ocasionalmente colapso vascular. Los datos y el curso clnico son parecidos a los de
una mordedura mnima o moderada por serpiente de cascabel de espalda dorada occidental.
El tratamiento consiste en medidas de sostn similares a las recomendadas para los
envenenamientos por crtalos. No existe ningn antdoto especfico en el mercado. Se debe valorar
con una pequea aguja si existen restos de dientes en la herida y posteriormente limpiarla.

ARAAS
Casi todas las 20.000 especies de araas son venenosas, pero los colmillos de la mayor parte de
las mismas son demasiado cortos o frgiles para atravesar la piel. En Estados Unidos estn
implicadas al menos 60 especies de araas en mordeduras a seres humanos (v. tabla 308-3).
Pamphobeteus, Cupiennius y Phoneutria no son nativas de Estados Unidos y pueden ser importadas
al pas en productos o materiales o bien debido a la nueva moda de considerar a las araas como
mascotas.

Aunque se ignora la incidencia de mordeduras de araa en Estados Unidos, en 1996 se comunicaron

13.167 casos en los 67 centros toxicolgicos que asisten al 87% de la poblacin. Se estima que se
producen menos de 3 muertes anuales por esta causa en Estados Unidos, sobre todo en nios.

QUMICA Y FISIOPATOLOGA DEL VENENO

Slo algunos venenos de araa han sido estudiados en detalle. Los ms importantes son los
neurotxicos (araas viudas) y los necrotizantes (araas pardas o violines y algunas araas
domiciliarias). El componente ms txico del veneno de la araa viuda (Lactrodectus sp.) parece ser
un pptido que afecta la transmisin neuromuscular. El veneno de la araa parda o violn (Loxosceles
sp.) tiene una mayor actividad enzimtica que el de la araa viuda, pero no se ha conseguido aislar
ninguna parte del mismo que explique todos los fenmenos que determinan la lesin necrtica
caracterstica. La infiltracin por PMN puede jugar un papel esencial en la fisiopatologa de las
lesiones necrticas, aunque no se comprende bien el mecanismo.

SIGNOS, SNTOMAS Y DIAGNSTICO

Las mordeduras por araa viuda suelen producir un dolor agudo punzante, seguido de un dolor sordo,
a veces con entumecimiento de la extremidad afectada y un dolor de tipo calambre con algo de
rigidez muscular en el abdomen, los hombros, la espalda o el trax. Entre las manifestaciones
asociadas destaca la intranquilidad, la ansiedad, la sudoracin, la cefalea, el mareo, la ptosis, el
edema palpebral, el exantema con prurito, la dificultad respiratoria, las nuseas, los vmitos, la
salivacin, la debilidad y el aumento de temperatura de la piel en la zona afectada. Suele aumentar la
TA y la presin del LCR en los casos ms graves de adultos.

Las mordeduras por araa parda o violn pueden determinar una sensacin urente inmediata o dolor
mnimo o nulo, aunque en 30 a 60 min se produce dolor localizado. La zona de la mordedura se
vuelve eritematosa y equimtica con prurito, que en ocasiones puede ser generalizado. Se forma una
ampolla, generalmente rodeada por una zona de equimosis o una lesin en diana, parecida a un ojo
de buey; la ampolla central aumenta de tamao, se rellena de sangre, se rompe y origina una lcera;
sobre sta se forma una escara negra que se desprende dejando un importante defecto de tejido, que
puede llegar al msculo. El dolor puede ser grave y afectar a toda la zona lesionada. Se pueden
producir signos y sntomas sistmicos (nuseas, vmitos, malestar, escalofros, hemlisis,
trombocitopenia e insuficiencia renal). Las muertes son poco frecuentes (no existe ningn
antecedente de las mismas en Estados Unidos).
Se debe hacer lo posible por capturar e identificar a la araa responsable. Las araas viudas se
reconocen por una marca roja o anaranjada en la parte ventral del abdomen y las araas violn por
una marca en forma de violn en el cefalotrax. Si el paciente no puede confirmar que la mordedura
se deba a una araa, hay que valorar diagnsticos alternativos.
Las picaduras de pulgas, chinches, garrapatas, caros y moscas (v. ms adelante) se suelen
confundir con mordeduras de araa. Algunas picaduras de artrpodos pueden provocar lesiones
ampollosas que se rompen y ulceran, recordando a las lesiones por araas violn y otras. Las
lesiones necrticas o gangrenosas atribuidas a la araa parda o la araa violn, sobre todo en zonas
en las que no se encuentra esta especie, se deben generalmente a otras especies de araas distintas
a Loxosceles o, sobre todo, a otros artrpodos, como algunas chinches de la familia Reduviidae y, en
California y en los Estados adyacentes, a la garrapata pajaroello, Ornithodoros coriaceus. Algunos
casos de mordeduras atribuidas a la araa parda o la araa violn son diagnosticados por error de
necrlisis epidrmica txica, eritema crnico migratorio, eritema nodoso, esporotricosis, herpes simple
crnico o panarteritis nodosa.

TRATAMIENTO
Se puede poner un cubito de hielo sobre la mordedura de araa viuda para reducir el dolor. Se debe
hospitalizar a los pacientes menores de 16 aos o mayores de 60 con cardiopata hipertensiva o a los
que presenten signos y sntomas de envenenamiento grave; cuando el tratamiento sintomtico no
tenga xito, se debe administrar 1 vial de antdoto (6.000 U) (Lactrodectus mactans) i.v.
(habitualmente en 3 a 15 min) en 10 a 50 ml de suero salino normal tras la oportuna prueba cutnea.
Los nios pueden necesitar respiracin asistida. Se deben comprobar con frecuencia los signos
vitales durante las primeras 12 h posteriores a la mordedura. En los ancianos hay que tratar la
hipertensin aguda.
Se pueden administrar 10 ml de gluconato clcico al 10% i.v. lentamente para el dolor y los espasmos
musculares. Pueden ser necesarias varias dosis con intervalos de 4 h. En los adultos suele resultar
eficaz un relajante, sobre todo metocarbamol i.v.; 10 mg de diazepam orales 3/d consiguen un efecto
variable. Se puede conseguir alivio con narcticos y baos calientes.
Para las mordeduras de araa parda o violn, se debe aplicar hielo (envuelto para evitar las lesiones
cutneas por congelacin) de forma temporal en la zona de la mordedura para aliviar el dolor. Si la
mordedura se localiza en una extremidad, sta se debe mantener elevada hasta que se cure la
herida. La utilizacin mantenida de compresas fras (hasta que se cura la herida) permite reducir el
dolor.
Se administran 100 mg/da de dapsona v.o. hasta que desaparece la inflamacin. Como este frmaco
puede producir agranulocitosis y anemia hemoltica, sobre todo en los pacientes con deficiencia de
G6PD, se debe realizar una prueba de G6PD y un recuento celular completo antes de iniciar el
tratamiento; se deben realizar controles peridicos de los recuentos hematolgicos. En algunos
pacientes se consiguen mejoras con O2 hiperbrico.
Las lesiones ulceradas se deben lavar a diario y desbridar en caso necesario. El ungento de
polimixina-bacitracina-neomicina se puede aplicar por la noche. La mayor parte de las mordeduras se

tratan exclusivamente de modo local y la reseccin quirrgica se debe retrasar hasta que se haya
delimitado bien la zona necrtica.
Las manifestaciones sistmicas se tratan de modo sintomtico, sin que los esteroides sistmicos
hayan obtenido beneficios significativos ni fiables.

ABEJAS, AVISPAS, AVISPONES, HORMIGAS

Los insectos que pican pertenecen al orden Hymenoptera de la clase Insecta, de la que existen dos
subgrupos principales: pidos (abejas) y vspidos (avispas, avispones). La hormiga de fuego es un
miembro no alado de los himenpteros. Los pidos suelen ser dciles y no pican salvo que se les
moleste. El aparato picador de una abeja suele tener varios aguijones, que se suelen desprender tras
la picadura. El veneno de los pidos contiene fosfolipasa A2, hialuronidasa, apamina, melitina y
cininas. Los vspidos tienen pocos aguijones y pueden picar muchas veces. Su veneno contiene
fosfolipasa, hialuronasa y una protena que se denomina antgeno 5. Los avispones son la principal
causa de reacciones alrgicas por picadura venenosa en Estados Unidos.
Una persona normal puede tolerar fcilmente unas 20 picaduras/kg de peso; un adulto normal puede
tolerar >1.000 picaduras, mientras que slo 500 pueden matar a un nio. Sin embargo, en una
persona hipersensibilizada una nica picadura puede determinar una reaccin anafilctica mortal. En
Estados Unidos las picaduras causan la muerte con una frecuencia tres a cuatro veces superior a las
mordeduras por serpientes venenosas. Se pueden producir reacciones txicas a los componentes del
veneno despus de 50 a 100 picaduras y manifestarse clnicamente como una anafilaxia.
Las abejas africanas (las denominadas abejas asesinas) son un tipo ms agresivo de este insecto
que han emigrado desde Amrica del Sur a algunos Estados del sur. Aunque su veneno no es ms
potente que el de otras abejas, stas determinan una reaccin ms grave porque atacan en grupos.
Las hormigas de fuego forneas causan miles de picaduras cada ao en el sur, sobre todo en la
regin del Golfo. Existen varias especies (Solenopsis richteri), pero predomina Solenopsis invicta, que
es responsable de un nmero creciente de reacciones alrgicas. En las zonas urbanas infestadas,
hasta un 40% de la poblacin es picada cada ao. El veneno de estas hormigas posee propiedades
antimicrobianas, insecticidas, hemolticas y citolticas. Las responsables de la respuesta alrgica son
tres o cuatro pequeas fracciones acuosas de protenas. Se suele producir un dolor inmediato con
aparicin de una lesin evanescente, que se suele resolver en 45 minutos y determina una pstula
estril, que se rompe en 30 a 70 h. Algunas veces esta lesin se infecta y puede producir una sepsis.
En algunos casos se observa una lesin ms bien edematosa, eritematosa y pruriginosa que
pstulas. Las hormigas de fuego suelen anclarse en su vctima y van picndole en una zona en forma
de arco alrededor de la picadura inicial, produciendo una lesin caracterstica en la que la picadura
central se rodea parcialmente de una lnea de picaduras enrojecida. La anafilaxia se produce en
menos del 1% de los pacientes picados por esta hormiga. Se han comunicado casos de mononeuritis
y convulsiones.

TRATAMIENTO
Los aparatos picadores de muchos Hymenoptera se quedan en la piel y se deben retirar lo ms
pronto posible con cualquier mtodo disponible. Colocar un cubito de hielo en la picadura reduce el
dolor; tambin pueden resultar de utilidad 650 mg de aspirina cada 4 h y los antagonistas H1. Las
personas con hipersensibilidad conocida a dichas picaduras deben llevar siempre encima una jeringa
llena de adrenalina cuando se encuentren en reas endmicas. Los antihistamnicos reducen los
habones y el angioedema. Las personas con sntomas de anafilaxia grave, con pruebas cutneas
positivas para el veneno y con riesgo de posibles picaduras deben recibir inmunoterapia
independientemente de la edad que tuvieran en el momento de la reaccin anafilctica. La
inmunoterapia con veneno resulta especialmente til para prevenir las reacciones anafilcticas
posteriores en personas de riesgo y puede reducir el riesgo de nuevas reacciones de este tipo del 50
al 10% a los 2 aos de tratamiento y hasta al 2% a los 3-5 aos del mismo. La inmunoterapia parece
segura durante el embarazo. Se aconseja el tratamiento desensibilizador, que se puede realizar con

un solo veneno. Tras la inmunoterapia inicial, se pueden necesitar dosis de mantenimiento hasta 5
aos despus.

OTROS ARTRPODOS PICADORES

(V. garrapatas y caros, ms adelante.)
Los artrpodos picadores ms frecuentes en Estados Unidos son las moscas de arena, los tbanos
de caballo y de ciervo, las moscas negras, las moscas de establo, los mosquitos, las pulgas, los
piojos (v. Pediculosis en el cap. 114), las chinches y diversos tipos de chinches de agua. Todos estos
tipos de artrpodos, salvo algunas clases de chinches, son hematfagos, pero ninguno es venenoso.
La composicin de la saliva de estos artrpodos es muy variable y las lesiones producidas por las
picaduras van desde ppulas pequeas a grandes lceras con tumefaccin y dolor agudo. Se puede
producir dermatitis. Las picaduras ms graves se complican por reacciones de sensibilidad o
infecciones, que pueden resultar mortales en los pacientes sensibilizados.
La localizacin y el patrn de las lesiones y las picaduras puede tener importancia diagnstica. Por
ejemplo, las moscas negras suelen picar en el cuello, las orejas o la cara, mientras que las de pulga
suelen ser picaduras mltiples, sobre todo en los pies y piernas, y las de las chinches de cama suelen
disponerse en un patrn lineal, sobre todo en el trax. En algunas personas se produce alergia
respiratoria por los alergenos de las pulgas domsticas.
Se debe eliminar de inmediato al artrpodo causante. En algunos casos esto se consigue aplicando
directamente un derivado del petrleo u otro irritante o quitando con cuidado el artrpodo mientras se
lo gira con unas pinzas. Se debe poner especial cuidado en no dejar la cabeza en la lesin porque
determina una inflamacin crnica o migra hacia los tejidos profundos, donde puede determinar un
granuloma. Se debe limpiar la herida y aplicar una crema de antihistamnico o esteroides. Las
reacciones de hipersensibilidad grave se deben tratar como se describe en el captulo 148.

GARRAPATAS
(V. tambin Enfermedad de Lyme, cap. 157.)
Adems de las reacciones descritas para otros artrpodos (v. ms adelante), tambin las garrapatas
pueden producir envenenamientos. La mayora de las picaduras de garrapata en EstadosUnidos se
deben a especies de Ixodidae, las garrapatas duras, que se anclan y se alimentan durante varios
das a no ser que sean eliminadas. Casi cualquier garrapata puede actuar como vector para uno o
ms agentes patgenos, aunque cada una de las especies puede transmitir slo un subtipo de ellos.
Las garrapatas suelen picar durante la noche y la vctima ignora qu animal le produjo la picadura.
Algunas garrapatas blandas actan como vectores de la fiebre recidivante. La picadura de
Ornothodoros (pajaroello) produce vesiculacin local, con pstulas que se rompen, se ulceran y
escaran, originando grados variables de tumefaccin y dolor locales. Se producen reacciones
similares tras la picadura por otras garrapatas.

TRATAMIENTO
Se deben quitar las garrapatas en cuanto se pueda para reducir la respuesta inmune cutnea y la
posibilidad de transmisin de la enfermedad sila garrapata estaba infectada. No se aplicarn gelatinas
de petrleo ni irritantes a la garrapata; la mejor opcin para extraerla entera o todas las partes de la
boca de la piel es emplear unas pinzas de punta curva. Se deben colocar estas pinzas paralelas a la
piel para coger al artrpodo firmemente, lo ms cerca posible de la piel. Se evitar pinchar en la piel y
el cuerpo de la garrapata. Hay que traccionar de las pinzas lentamente y con firmeza, sin girarlas.
Son preferibles las pinzas de punta curva, ya que la parte convexa se puede apoyar en la piel
mientras que el mango permanece lo bastante alejado de la piel para cogerlo con facilidad. Las partes
de la boca de la garrapata que se queden en la piel y sean visibles se deben eliminar con cuidado.
Sin embargo, si existen dudas acerca de la presencia de restos, los intentos de extirpacin quirrgica

pueden determinar ms traumatismo tisular que los posibles restos tisulares, hecho que no modifica
la transmisin de la enfermedad y prolonga la irritacin.
Tras eliminar el artrpodo se debe aplicar un antisptico. El grado de hinchamiento de la misma
indica cunto tiempo lleva anclada. Si se observa tumefaccin y descoloracin local, hay que emplear
un antihistamnico. Se puede conservar la garrapata para analizarla en el laboratorio y determinar los
posibles agentes patgenos que transporta segn la zona geogrfica donde pic al paciente.
Las lesiones por garrapata pajaroello deben ser limpiadas, empapadas en solucin de Burow al 1:20
y desbridadas si es necesario. En los casos graves se emplean esteroides. Se producen frecuentes
infecciones en el estadio de lcera, que suelen exigir slo medidas locales antispticas.

PARLISIS POR GARRAPATAS

Parlisis flccida ascendente que se produce cuando una garrapata de tipo Ixodidae (dura)
permanece anclada en la piel durante varios das.
En Amrica del Norte, algunas especies de Dermacentor y Amblyomma producen parlisis por
garrapatas. Entre los signos y los sntomas de este proceso se incluyen la anorexia, la letargia, la
debilidad muscular, la falta de coordinacin,
el nistagmo y una parlisis flccida ascendente. Este proceso se puede confundir con el sndrome de
Guillain-Barr, el botulismo, la miastenia grave y los tumores medulares. Puede presentarse parlisis
respiratoria o bulbar. La toxina que provoca este cuadro no est presente en la saliva de las
garrapatas en las primeras fases de su alimentacin, por lo que este proceso slo se observa cuando
una o varias garrapatas estn hinchadas tras varios das de alimentarse.
La parlisis por garrapatas revierte rpidamente cuando se eliminan la garrapata o las garrapatas y
slo necesita tratamiento sintomtico. En caso de alteraciones respiratorias, se necesita O2 y
ventilacin asistida. Una sola garrapata, sobre todo si pica en la base del crneo o cerca de la
mdula, puede provocar parlisis, pero se deben buscar otras garrapatas que contribuyan a este
proceso.

CAROS
Las picaduras por caros son frecuentes. Las larvas de caro que se alimentan en la piel y
determinan una dermatitis muy pruriginosa son ubicuas en el ambiente, salvo en las regiones ridas.
Diversas especies causan distintos tipos de sarna (estrictamente especficas para husped),
demodicidiosis (una dermatitis parecida a la sarna causada por Demodex) y otras enfermedades. Las
picaduras producen diversos grados de reaccin tisular con sensibilizacin o sin ella.
La dermatitis es provocada por caros que pican de modo ocasional al hombre y que suelen ser
ectoparsitos de pjaros, roedores o animales domsticos, o bien por caros presentes en plantas o
en alimentos almacenados. En el primer grupo destacan los caros de los pjaros, que afectan a
personas que manejan aves de corral vivas o que tienen pjaros como mascotas o nidos en su casa,
los caros de los roedores procedentes de gatos, perros (sobre todo cachorros) y conejos, y los
caros del cerdo (Sarcoptes scabiei, var. suis) de cerdos de granja o cuidados como mascota. Se ha
descrito que diversos caros presentes en el grano almacenado, el queso y otros alimentos producen
una dermatitis alrgica o prurito del granjero (v. cap. 111); aunque no pican, las personas se
pueden sensibilizar frente a los alergenos de los mismos o de sus excrementos. El caro de la paja
(Pyemotes tritici) se suele encontrar en semillas, paja, heno u otras plantas; parasita a los insectos de
cuerpo blando presentes en los mismos. Estos caros suelen picar a personas que manipulan estas
plantas infestadas, como empleados de graneros, personas que manipulan hierba o heno o que
preparan arreglos con flores secas.
Los caros no se suelen encontrar en las personas, por ser transitoria su presencia en los humanos.
La reaccin cutnea suele ser retardada y la mayor parte de los pacientes consultan slo tras varios

das de molestias. Las lesiones cutneas producidas por los distintos tipos de caros pueden resultar
indistinguibles y recuerdan superficialmente a otros tipos de lesiones cutneas, como picaduras de
insectos, reacciones a ortigas, foliculitis y sarna. El diagnstico se debe basar en la historia, incluido
el ambiente en el que vive, trabaja y se divierte el paciente; la presentacin clnica y la identificacin
microscpica.
Los caros del polvo domstico no pican, sino que se alimentan de las clulas cutneas descamadas
y presentes en los colchones, almohadas y suelos (sobre todo en alfombras). Muchas personas
desarrollan hipersensibilidad frente a los alergenos de los caros del polvo domstico, que se puede
manifestar como alergia respiratoria.
La parasitosis imaginaria (proceso en el que el paciente considera que est infectado por caros)
suele afectar a mujeres despus de la menopausia y se ignora la causa, aunque son frecuentes la
folie deux e incluso la folie famille. En los casos recientes se suele invocar como causa el uso
ocasional de cocana o anfetaminas, sobre todo en pacientes ms jvenes, de ambos sexos. El
paciente puede describir al caro imaginario y sus actividades en detalle. Este proceso es distinto de
la entomofobia (miedo a los insectos) en los que estos pacientes suelen estar deseosos de manipular
caros y acuden con bolsas, papeles o cinta adhesiva que supuestamente contiene muestras del
caro responsable de su problema. El diagnstico exige descartar infestaciones reales, pero crpticas
(un entomlogo puede ayudar), realizar pruebas para descartar procesos sistmicos y obtener
informacin completa sobre el uso por parte del paciente de frmacos prescritos o drogas ilegales.

TRATAMIENTO
(Para el tratamiento de la sarna, v. cap. 114.)
Los productos acaricidas, como los empleados en el tratamiento de la sarna, no resultan tiles para
tratar las picaduras o reacciones alrgicas por caros o larvas transitorios. Se debe aplicar una crema
de esteroides o esteroides en base oleosa sobre la piel hasta que se produzca la curacin. En los
casos graves se pueden recetar esteroides sistmicos. Tambin las reacciones alrgicas cutneas se
deben tratar de forma sintomtica. Hay que comentar al paciente las posibles fuentes de contagio
para evitar exposiciones repetidas a los caros.
El tratamiento de la parasitosis imaginaria, despus de descartar otros posibles diagnsticos, puede
consistir en tratamiento del abuso de drogas, en medicacin o un tratamiento psiquitrico. La
aplicacin de un escabicida consigue, como mucho, un efecto placebo temporal.

CIEMPIS Y MIRIPODOS
Algunos ciempis grandes del gnero Scolopendra pueden causar una mordedura dolorosa, con
tumefaccin y eritema localizado y frecuente linfadenitis y linfangitis. La necrosis es poco
frecuente y casi no se observan infecciones. Los signos y los sntomas no suelen durar ms de 48h.
Una inspeccin cuidadosa de la mordedura permite reconocer dos heridas por puncin, una
correspondiente a cada mandbula del ciempis, lo que permite diferenciarlo de la mordedura de una
araa.
Los miripodos no muerden, pero cuando se manipulan pueden secretar una toxina que determina
irritacin local de la piel y, en casos graves, eritema intenso, vesiculacin y necrosis. Algunas
especies no oriundas de Estados Unidos pueden liberar una secrecin repugnante muy irritante que
produce intensas reacciones conjuntivales. El diagnstico se realiza en funcin de la historia de
exposicin repetida a los miripodos.
Colocar un cubito de hielo sobre la mordedura controla el dolor en la mayor parte de las mordeduras
de ciempis. Se deben lavar las secreciones txicas de los miripodos de la piel con gran cantidad de
agua y jabn, pero no debe emplearse alcohol. Es preciso aplicar un esteroide tpico si se desarrolla

una reaccin cutnea. Las lesiones oculares deben ser irrigadas de forma inmediata, con posterior
aplicacin de un esteroide en ungento o colirio.

ESCORPIONES
Centruroides exilicauda (sculpturatus) -presente en Arizona, Nuevo Mxico y la orilla californiana del
ro Colorado- causa muchas lesiones, mientras que los restantes escorpiones de Estados Unidos son
relativamente inofensivos. Las picaduras suelen producir dolor local con mnima tumefaccin, discreta
linfangitis con tumefaccin de los ganglios locales y aumento de la temperatura cutnea con dolor
alrededor de la herida. El veneno de C. exilicauda produce cierto grado de dolor inmediato y a veces
entumecimiento u hormigueo en la zona afectada. No suele asociarse con tumefaccin. Los nios
empiezan a estar tensos e inquietos y muestran movimientos anmalos, al azar, de la cabeza, el
cuello o los ojos. En los adultos pueden predominar la taquicardia, la hipertensin, el aumento en las
respiraciones, la debilidad y las alteraciones motoras. Se pueden producir dificultades respiratorias
tanto en nios como en adultos, complicadas con frecuencia por una salivacin excesiva. Las
picaduras por este escorpin han producido la muerte de nios menores de 6 aos o pacientes
hipersensibles.
Varias especies de escorpiones de moda en el comercio de mascotas exticas se parecen a especies
extranjeras con venenos txicos. No se suele conocer la especie de estos escorpiones mascotas (que
se denominan muerte amarilla o muerte negra) y, cuando se conoce, no suele ser exacta. Es preciso
tratar las picaduras por estos animales como potencialmente peligrosas hasta que la ausencia de
signos o su aparicin permita establecer una decisin.
Las picaduras de la mayor parte de los escorpiones norteamericanos no necesitan tratamiento
especfico. Un trozo de hielo sobre la herida reduce el dolor. Se pueden necesitar frmacos i.v. para
controlar la hipertensin. La mayor parte de los espasmos musculares producidos por C. exilicauda
suelen responder a gluconato clcico. Est indicado el reposo en cama y no se administra alimento
durante las primeras 8 a 12 horas. Se debe emplear antdoto en todos los casos graves que no
respondan a este tratamiento, sobre todo en nios. Se puede obtener informacin acerca de la
disponibilidad de antdotos en el centro de control de envenenamientos regional.

ANIMALES MARINOS
CELENTREOS
(Cnidaria)
Los celentreos son responsables de ms envenenamientos que ningn otro animal marino. De las
9.000 especies existentes unas 100 son txicas para el hombre. Entre los celentreos se incluyen los
corales, las anmonas marinas, las medusas y los hidroides y todos cuentan con un rgano de tipo
aguijn muy desarrollado (el nematocisto), que puede penetrar en la piel humana. Los nematocistos
son especialmente abundantes en los tentculos del animal, de modo que un solo tentculo puede
disparar miles de ellos sobre la piel en contacto. Las lesiones dependen del tipo de celentreo. En
general las lesiones iniciales corresponden a erupciones lineales de tipo papuloso que se desarrollan
con rapidez en una o dos lneas discontinuas, a veces rodeadas de una zona eritematosa elevada. El
dolor puede ser muy intenso y el prurito es frecuente. Las ppulas pueden convertirse en vesculas y
evolucionar a pstulas, sufrir hemorragias o descamarse. Entre las manifestaciones sistmicas
destacan debilidad, nuseas, cefalea, dolores y espasmos musculares, lagrimeo y coriza, aumento de
la sudoracin, alteraciones en la frecuencia del pulso y dolor torcico de tipo pleurtico. En aguas
norteamericanas se han descrito casos de muerte por carabela portuguesa. Los miembros del
orden de las Cubomedusae son los ms peligrosos de los celentreos, sobre todo la avispa de mar
(Chrionex fleckeri) y la medusa Chiropsalmus quadrigatus, y han causado varias muertes en las
costas indopacficas.
En algunas partes del mundo no se recomienda ningn tratamiento. Sin embargo, se puede emplear
vinagre para la picadura por medusa, soda en dilucin 50:50 para las sea nettles y agua salada para

la carabela portuguesa. Se retiran los tentculos, si es posible con pinzas o con la mano
enguantada. Se iniciar de inmediato el tratamiento del dolor con aspirina u otros AINE en las
picaduras leves. Los casos ms graves pueden necesitar O2 o respiracin asistida. Los espasmos
musculares dolorosos se alivian con 10 ml de gluconato clcico al 10% i.v. Se prefieren narcticos
para el dolor intenso. En los pocos casos que cursan con shock se pueden necesitar lquidos i.v. y
adrenalina. Existe un antdoto para ciertas especies de celentreos australianos, pero carece de
utilidad para las especies norteamericanas.

RAYAS PASTINACAS
Las rayas pastinacas han llegado a causar hasta 750 picaduras/ao a lo largo de las costas
norteamericanas, pero se ignora la incidencia actual. El veneno se contiene en una o ms espinas
localizadas en el dorso de la cola del animal. Las lesiones suelen afectar a buzos o submarinistas que
inadvertidamente la pisan mientras se encuentra en mar abierto o en una baha, lo que determina que
la raya pastinaca levante la cola hacia arriba y adelante introduciendo la espina (o espinas) dorsal
dentro de la pierna o el pie de la vctima. La vaina tegumentaria que rodea la espina se rompe y el
veneno entra a los tejidos de la vctima, produciendo un dolor grave de inmediato. Aunque este dolor
se suele limitar a la zona afectada, puede extenderse con rapidez, alcanzando su mxima intensidad
en <90 min y disminuyendo de forma gradual en 6 a 48 h. Se produce con frecuencia sncope,
debilidad, nuseas y ansiedad, que se pueden deber en parte a la vasodilatacin perifrica. Se han
descrito casos de linfangitis, vmitos, diarrea, sudoracin, calambres generalizados, dolor axilar o
inguinal y dificultad respiratoria.
La herida suele ser anfractuosa y sangra abundantemente, estando contaminada en general por
restos de la vaina tegumentaria. Los mrgenes de la herida suelen estar descoloridos y se puede
producir un cierto grado de destruccin tisular localizada. Se presenta habitualmente tumefaccin y
edema. Las heridas abiertas se pueden infectar.
Las lesiones de extremidades deben ser irrigadas con el agua salada disponible. Hay que eliminar la
vaina tegumentaria si se ve. Despus debe sumergirse la extremidad durante 30 a 90 min en el agua
ms caliente que el paciente pueda tolerar sin sufrir lesiones. Es preciso volver a explorar la herida,
por si quedaran restos de la vaina, y desbridarla. Se debe administrar tratamiento antitetnico y elevar
la extremidad afectada durante varios das. Puede ser necesario emplear un antimicrobiano y realizar
el cierre quirrgico de la herida.
Si las medidas de primeros auxilios iniciales se posponen, se puede anestesiar la herida localmente
con lidocana. Pueden ser necesarios los narcticos. El shock primario que se produce en ocasiones
despus de la picadura suele responder a medidas de soporte sencillas. En el caso de picaduras en
el tronco se deben descartar posibles punciones viscerales.

MOLUSCOS
Entre los moluscos se incluyen los caracoles cnicos, los pulpos y los bivalvos. Conus californicus es
el nico caracol cnico conocido en las aguas norteamericanas. Su picadura produce dolor localizado
con tumefaccin, entumecimiento y enrojecimiento. Las picaduras de los pulpos norteamericanos no
suelen resultar peligrosas. El envenenamiento paraltico por marisco, que se produce por comer
determinados bivalvos que han ingerido dinoflagelados txicos, se comenta en Envenenamientos
qumicos alimentarios (cap. 28).
El tratamiento es emprico. Las medidas locales parecen poco eficaces. Se ha sugerido la inyeccin
local de adrenalina con posterior uso de neostigmina. Las picaduras graves por Conus pueden
necesitar ventilacin mecnica y medidas para corregir el shock.

EQUINODERMOS Y ERIZOS DE MAR

Los equinodermos contienen varias clases de veneno. Determinados erizos de mar poseen rganos
venenosos (Globiferous pedicellariae) con mandbulas calcreas que atraviesan la piel humana, pero

las lesiones son poco frecuentes. Son mucho ms frecuentes las lesiones por espinas del erizo de
mar, que se pueden romper dentro de la piel y producir reacciones tisulares locales. Si estas espinas
no se eliminan, pueden emigrar hacia tejidos ms profundos y producir una lesin nodular
granulomatosa o alcanzar algn nervio o hueso. Tambin pueden presentarse dermatitis y dolores
articulares o musculares.
Las picaduras de G. pedicellariae se tratan lavando la zona y aplicando un blsamo mentolado. Se
deben extraer de inmediato las espinas del erizo de mar. Estas espinas se pueden localizar gracias a
una zona de descoloracin azulada en el sitio de entrada, aunque a veces se pueden emplear placas
radiolgicas. El vinagre disuelve la mayor parte de las espinas superficiales, por lo que puede ser
suficiente limpiar la herida con esta sustancia varias veces al da y aplicar una compresa empapada
en la misma. En pocas ocasiones es necesaria una incisin pequea para extraer la espina, que se
debe extirpar con cuidado, dada su fragilidad. Es preciso realizar la extirpacin quirrgica de cualquier
espina que haya penetrado en los tejidos.