MIOPA

Es el defecto refractivo en el que los rayos paralelos procedentes del infinito se

enfocan por delante de la retina.
Tambin es conocida como vista corta, pues slo se ven con nitidez los objetos
situados hasta el punto remoto, que estar ms cercano cuanto mayor sea la miopa; as, un
miope de 1 D ve ntidos los objetos situados hasta 1m. de distancia, mientras que otro
de 2 D slo ver con nitidez hasta 0.5m.
Etiologa.
- Miopa axial: se produce por aumento del dimetro anteroposterior del ojo. Es la ms
frecuente.
- Miopa de curvatura: por aumento de la curvatura corneal o ms raramente del
cristalino; generalmente son poco intensas (inferior a 6 D), salvo en algunas
situaciones patolgicas infrecuentes queratocono y lenticono).
- Miopa de ndice: por aumento del ndice de refraccin del cristalino, como ocurre en
la catarata nuclear incipiente.
Clnica.
La mala visin de lejos va a ser el sntoma caracterstico, pero hay que distinguir dos
tipos de situaciones:
- Miopa simple: constituye una variante fisiolgica de la normalidad, que estadsticamente
siempre es lgico que aparezca. Esta miopa no suele sobrepasar las 6 D. y es de
evolucin limitada hasta los 22 o 23 aos.
- Miopa patolgica, magna, progresiva o maligna: supone una situacin patolgica que se
cree debida a una alteracin del desarrollo del segmento posterior del globo.
Oftalmoscpicamente, vamos a encontrar un cuadro Defectos de refraccin denominado
corioretinosis mipica en el que existe una atrofia corioretiniana generalizada, la cual
puede afectar tanto a la mcula (cuya consecuencia va a ser la reduccin de la agudeza
visial) como a la retina perifrica, con la aparicin de degeneraciones predisponentes
al desprendimiento de retina cuya incidencia est muy aumentada en esta miopa.
Tratamiento.
La correccin del defecto ptico puede realizarse mediante gafas, lentes de contacto o
mtodos quirrgicos.
La correccin con gafas se realiza mediante cristales negativos o cncavos, que
divergen los rayos paralelos de luz (Fig. 4.9).
La correccin de la miopa con lentes de contacto aporta grandes ventajas sobre todo en
miopas altas, al minimizar los efectos de aberracin perifrica y de reduccin de la imagen
retiniana que producen las gafas.
La correccin quirrgica de la miopa se realiza en la actualidad mediante dos tcnicas
fundamentalmente: lser excmer y facoemulsificacin.
El lser excmer acta reduciendo el poder diptrico de la crnea mediante la ablacin de
sus capas superficiales. Es un procedimiento altamente efectivo, consiguiendo una
visin til, superior a 0.5, sin lentes en le 95% de los casos.
Existen dos tcnicas quirrgicas que utiliza el lser excmer:
- Queratectoma fotorrefractiva (RFR o PRK), que se utiliza para correccin de miopas
hasta 10 D. La tcnica consiste en, tras desepiterizacin corneal central, realizar la
ablacin de una cantidad predeterminada del estroma superficial, consiguiendo de este
modo un aplanamiento central de la curvatura corneal.
- Queratomileusis in situ con lser excmer (LASIK), que se utiliza para grados mayores
de miopa (hasta 15 D). La tcnica comienza con un corte lamelar no refractivo utilizando
un microqueratotono (levantando un lentculo corneal de 160 micras), seguido de una
fotoablacin refractiva con lser excmer y sustituyendo posteriormente el lentculo en su
lugar. Al incluir este lentculo el epitelio corneal y la membrana de Bowman, la integridad de

las terminaciones nerviosas sufren muy poca alteracin y por consiguiente el procedimiento
no es doloroso; por otro lado, al no comprometer a la capa de Bowman, no se produce
respuesta cicatricial y no hay empaamiento corneal (haze). Por tanto la recuperacin
es ms rpida y el paciente presenta buena visin a las pocas horas despus de la
ciruga. Por el contrario, es una tcnica ms difcil y con posibles complicaciones ms
graves.
La facoemulsificacin es una tcnica de extraccin extracapsular a travs de una pequea
incisin, que combinada con la implantacin una lente intraocular plegable, permite
correccin de miopas mayores, por lo que est indicada
fundamentalmente para miopas de ms de 18 D. Tiene el inconveniente de la prdida
de la acomodacin, por lo que su indicacin en pacientes jvenes es discutida.
HIPERMETROPA
Como hemos visto, la hipermetropa es el error de refraccin en el que los rayos luminosos
paralelos convergen por detrs de la retina con el ojo en reposo. Es la ametropa ms
frecuente, aunque no siempre corregida y a veces ni
siquiera conocida por el paciente, ya que puede ser compensada, al menos en parte,
por el tono del msculo ciliar o mediante un esfuerzo acomodativo. As, podemos
considerar que la hipermetropa total estara constituida por la suma de:
- Hipermetropa latente: compensada por el tono fisiolgico del msculo ciliar (1D). slo se
revela cuando paralizamos la acomodacin farmacolgicamente.
- Hipermetropa manifiesta: produce sintomatologa, debido a que precisa un sobreesfuerzo
acomodativo, que puede llegar a compensarla totalmente (hipermetropa facultativa) o no
(hipermetropa absoluta), con la
consiguiente disminucin de la agudeza visual.
Etiologa.
- Hipermetropa axial: por acortamiento del eje anteroposterior del ojo. Cada milmetro
de acortamiento equivale aproximadamente a 3 D, siendo raras las hipermetropas mayores
de 6 D, salvo en situaciones patolgicas, como la microftalma, en la que se pueden superar
las 20 D. Puesto que el eje anteroposterior del ojo se alarga con el crecimiento, una
hipermetropa de 2 a 3 D puede considerarse fisiolgica en el nio. Tambin
puedeDefectos de refraccin producirse un acortamiento patolgico del globo por un tumor
rbitario o coroideo que comprimen el polo posterior, o por un edema macular.
- Hipermetropa de curvatura: por aplanamiento de la cornea congnito o adquirido (por
traumatismo o enfermedad corneal).
- Hipermetropa de ndice: por disminucin del poder de convergencia del cristalino, lo que
ocurre en el adulto fisiolgicamente (aparece la hipermetropa facultativa y latente) y
en diabticos.
- Hipermetropa por ausencia del cristalino (afaquia) o por su luxacin posterior: en
ambas situaciones se produce una hipermetropa acusada.
Clnica.
Por lo visto anteriormente, podemos deducir que las manifestaciones clnicas de la
hipermetropa van a depender mucho del grado de la misma.
Puede ser asintomtica si el defecto es leve y el sujeto es joven, con gran capacidad de
acomodacin.
Si la acomodacin es insuficiente, tanto en el sujeto joven con hipermetropa
fuerte como en el de ms edad con poca capacidad acomodativa, aparece visin
borrosa, sobre todo de cerca, pero tambin de lejos. Son adems frecuentes los
sntomas de fatiga ocular o astenopa acomodativa (cansancio, dolorimiento,
irritabilidad ocular, lagrimeo...), la hiperemia conjuntival, la tendencia a padecer
orzuelos y blefaritis de repeticin, as como cefaleas.

Puede producirse tambin un estrabismo convergente acomodativo en nios con mala

relacin entre acomodacin y convergencia, que en un intento de mejorar la agudeza visual
forzando la acomodacin, an a costa de la prdida de
visin binocular, utilizan un solo ojo, el dominante. Si esto no es tratado
adecuadamente se produce una ambliopa (ojo vago) del ojo desviado.
El examen del fondo de ojo puede reflejar en algunos pacientes un pseudopapiledema
(papila pequea de aspecto congestivo).
Las hipermetropas elevadas conllevan un aumento del riesgo de glaucoma de ngulo
estrecho por ser ojos pequeos con cornea aplanada y cmara anterior poco profunda.
Tratamiento.
La correccin mediante dispositivos pticos se realiza fundamentalmente mediante gafas
con lentes convexas o positivas (Fig. 4.10), ya que las lentes de contacto son
generalmente mal toleradas. En cualquier caso, la correccin slo es necesaria si hay
manifestaciones clnicas atribuibles al defecto refractivo.
Generalmente es mejor tolerada una leve hipocorreccin, aunque en caso de existir
estrabismo, la correccin debe ser la hipermetropa total, para lo cual se recurre a la
ciclopleja mediante frmacos (tropicamida, ciclopentolato o atropina).
Tambien puede corregirse la hipermetropa con lser excmer, aunque slo grados
moderados (hasta unas 6D) y los resultados no son tan definitivos como en la miopa,
carecindose de estudios a largo plazo.
ASTIGMATISMO
Es el estado refractivo en el que no puede formarse una imagen puntual en la retina. Es
decir, ni acomodando ni aproximando el objeto se puede conseguir ver imgenes
ntidas. Esto es debido a la existencia de una desigualdad en la refraccin en cada
meridiano, lo que da lugar a que no se forme un punto focal simple sino dos lneas
focales (Fig 4.11).
Clasificacin.
- Astigmatismo regular: es el ms frecuente. Se produce cuando los dos meridianos
refractivos principales forman un ngulo recto. Si el meridiano vertical es ms convergente
que el horizontal se denomina astigmatismo directo o a favor de la regla y si ocurre lo
contrario indirecto o contra la regla. Cuando los meridianos de curvatura mximo y
mnimo no coincide con el vertical y horizontal se denomina astigmatismo oblicuo. Casi
siempre es debido a una alteracin congnita de la crnea, que presenta diferente
grado de curvatura en meridianos perpendiculares. Defectos de refraccin
- Astigmatismo irregular: se produce por falta de regularidad en la superficies refringentes,
generalmente la crnea (cicatrices corneales) y ms raramente el cristalino (opacidades
incipientes, lenticono). Es difcilmente corregible con lentes pues los meridianos principales no
forman ngulo recto.
Clnica.
Salvo en los grados leves, se produce una disminucin de la agudeza visual tanto en
visin lejana como cercana, as como una percepcin defectuosa de la imgenes, que se ven
alargadas.
Los sntomas de astenopa acomodativa son frecuentes, en un esfuerzo por ver ntidamente.
Tratamiento.
La correccin ptica con gafas se realiza mediante lentes cilndricas o esferocilndricas
si, como es habitual, se presenta asociada a un defecto esfrico (miopa o
hipermetropa). Las lentes cilndricas presentan un eje que no tiene efecto refractivo,
perpendicular al cual si lo tienen. (Fig. 4.12).

La correccin mediante lentes de contacto es posible, pero generalmente peor

tolerada y con peores resultados pticos que los defectos de tipo esfrico. El lser excmer
permite corregir astigmatismos moderados, hasta unas
4D., con ciertas garantas en los mipicos y resultados menos concluyentes en los
astigmatismos hipermetrpicos.
PRESBICIA
La presbicia o presbiopa es la prdida del poder de acomodacin necesario para la
visin cercana. Aparece de forma paulatina a partir de los 40 a 45 aos y se debe a una
combinacin de factores (endurecimiento del cristalino, debilitamiento del cuerpo
ciliar...), que tiene como consecuencia el alejamiento progresivo del punto prximo.
Clnica.
La dificultad en la visin cercana, al leer o coser, es la consecuencia de la disminucin de la
amplitud de acomodacin, que hacia los 45 aos es de slo 35 a 4 D, por lo que a esta
edad la lectura exige trabajar continuamente en el punto prximo, 28 a 30 cm,
ejercitando toda la acomodacin disponible, esfuerzo que no logra mantenerse de forma
continuada, apareciendo fatiga ocular e incluso cefalea.
Esto puede compensarse alejando la distancia de trabajo pero llega a ser incmodo e
incapacitante.
Tratamiento.
Consiste en prescribir lentes positivas para ayudar a la acomodacin y acercar el
punto prximo a una distancia cmoda para el paciente. Esta correccin vara con la edad,
pero en general se puede decir que sera de 1 D a los 40 aos, 2 D a los 50 aos y 3 D a
los 60 aos, que habra que sumar a la correccin necesaria para lejos. Esta
sobrecorreccin no permite ver ntidamente los objetos situados ms all del punto prximo,
por lo que el paciente precisar unas gafas para lejos y otras para cerca. Una mejor solucin
en determinados pacientes, por su trabajo, es prescribir lentes bifocales o multifocales,
que permiten trabajar a diferentes distancias sin necesidad de cambiar continuamente de
gafas.