13.1 Procesos de Gobierno y Gestión Clínica

UNEDENSISCIII
Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad
13.1 Procesos de gobierno y gestin clnica
La renovacin de las bases conceptuales de la gestin clnica acorde

con los cambios y transformaciones econmicas y sociales en el
mbito sanitario. Anlisis de las coordenadas de funcionamiento
y de gestin en los microsistemas asistenciales parta constituir
verdaderas comunidades de prcticas multiprofesionales. Los
nuevos roles de las profesiones sanitarias y su contribucin a la
gobernanza y sostenibilidad del SNS.
Autores: Luis Angel Oteo Ochoa. Jefe Departamento de Desarrollo
Directivo y Gestin de Servicios Sanitarios. ENS. ISCIII.
Jos Ramn Repullo Labrador. Jefe Departamento de Planificacin y
Economa de la Salud. ENS. ISCIII.
Se recomienda imprimir 2 pginas por hoja
Citacin recomendada:
Oteo Ochoa L A. Repullo Labrador J R. Conceptos e indicadores bsicos en economa [Internet].
TEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIN CLINICA
by UNED Y ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD
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Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2013 [consultado da mes ao]. Tema 13.1. Disponible en:
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Resumen:
Los servicios sanitarios, por su naturaleza y funcin, pueden ser

caracterizados como organizaciones intensivas en conocimiento.
Esta materia prima se genera, difunde, almacena y aplica de
forma individual y colectiva, en un entramado de interacciones
profesionales e interdependencias funcionales que es preciso
definir, integrar, facilitar, encauzar y evaluar desde la funcin del
management. Adems, el conocimiento es el nico activo fijo que
proporciona ventajas distintivas y competitivas a medio y largo
plazo, que aumenta progresivamente su valor productivo porque
Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 1
Autor: Luis ngel Oteo / Jos Repullo
no est sometido a rendimientos decrecientes, y que adems

no se consume cuando se socializa o utiliza en el entorno de
trabajo; al contrario de lo que ocurre con otros bienes fsicos.
Introduccin

Los servicios sanitarios como
organizaciones de conocimiento

Dinmicas de cambio organizativo:
La cooperacin en las prcticas
profesionales

La gobernanza en los microsistemas
asistenciales
1.- Elementos para configurar la gestin
clnica
2.- Riesgos que surgen ante el desafo
de la gestin clnica
3.- El gobierno de la complejidad en lo
intra e inter organizativo
4.- La proteccin de lo esencial en la
cultura burocrtica.
5.- Gestin clnica y profesionalismo
para retener y fidelizar a los
profesionales sanitarios

Interrogando el concepto y
aplicaciones del profesionalismo en una
sociedad en transformacin
1.- El nuevo profesionalismo como
cultura social
2.- La prctica del profesionalismo en
los servicios sanitarios
3.- Elementos esenciales del
profesionalismo sanitario

Visin de futuro de la gestin
clnica como elemento integrador en las
reformas sanitarias

Anexo: La gestin del conocimiento
1.- El mundo del conocimiento en la era
de la globalizacin
2.- Las bases conceptuales del
conocimiento
3.- La gestin del conocimiento en
las organizaciones con capacidad de
aprender.
4.- Tipos y Trayectorias de aprendizaje
profesional en los servicios sanitarios.
Referencias bibliogrficas
El desarrollo de los
servicios
sanitarios
como
organizaciones
profesionales
que
gestionan el conocimiento
esencial,
exige
un
proceso de aprendizaje
continuo para afrontar
mejoras en la capacidad
productiva fomentando la
innovacin y adecuando
las
competencias
profesionales,
tecnolgicos
y
profesionales.
El
trabajo
autnomo
e interconectado y la
actitud para desarrollarlo
en
comunidades
de
aprendizaje constituyen
la base de cualquier
organizacin
distintiva.
La
diversificacin
de
las
competencias,
la
capacitacin
tcnica
y
la
adquisicin
de
nuevos
conocimientos,
deben alinearse con una
poltica de incentivos
que
promueva
un
comportamiento
de
pertenencia y desarrollo
profesional como signo
identitario
de
una
cultura
renovada
del
profesionalismo sanitario.
Quienes
integran
este
Tema 13.1 Procesos de gobierno y gestin clnica
modelo organizativo de comunidades de prcticas clnicas,

estn en condiciones de cooperar interna y externamente, de
coordinar actividades entre niveles asistenciales, de compartir
conocimientos y capacidades esenciales y de comprometerse
con unos objetivos institucionales, de equipo y personales
especficos y mensurables.
Todos estos elementos de cambio organizativo a nivel de los
microsistemas asistenciales forman parte de una nueva cultura
de la prctica profesional que en las ltimas dcadas se viene
denominando funcionalmente como gestin clnica.
Esta filosofa operativa en el modelo de trabajo asistencial
representa un cambio continuo en los procesos de mejora de la
prctica clnica, el cual viene determinado por unos valores de
responsabilidad social y de participacin creativa en un proyecto
compartido.
Los signos y atributos de este sistema son el talento confiado, la
meritocracia como cultura profesional, las iniciativas de mejora
de la calidad, la responsabilidad en el uso apropiado de los
recursos, la evaluacin de los procesos y resultados, as como la
conciliacin de los objetivos clnicos y gestores.
El progreso de la gestin clnica en un esquema formal
de descentralizacin y autonoma funcional, precisa de
instrumentos de informacin adecuados para desarrollar
actividades epidemiolgicas, de patrones de utilizacin eficiente
de recursos esenciales y del fortalecimiento de las estrategias
de comunicacin interna entre servicios y unidades funcionales
a que obliga la necesaria coordinacin sanitaria.
Este buen gobierno sanitario necesita tambin de un nuevo
profesionalismo comprometido con el destino del Sistema
Nacional de Salud para las prximas generaciones y una nueva
cultura social centrada en el principio de ciudadana.
Porque sabemos que las relaciones entre medicina y sociedad
nunca han estado libres de tensiones; pero, en esta poca
histrica, a diferencia de las anteriores, debe resolverse a favor
de la sociedad, lo que exige una creciente mentalizacin de las
profesiones sanitarias con respecto a sus roles esenciales en
un nuevo tipo de organizaciones profesionales al servicio de la

comunidad y que, precisamente en ello, encuentre potenciada
su funcin social como institucin perdurable y necesaria.
Este cambio de paradigma en las profesiones sanitarias viene
de terminado por la responsabilidad ante la sociedad que exigen
las grandes transformaciones econmicas, demogrficas,
sociales, tecnolgicas, antropolgicas, deontolgicas, laborales
y culturales. Por todo ello es necesario integrar en el nuevo
profesionalismo la gama de roles y competencias que demandan
todos estos cambios globales y disruptivos, ya representa una
oportunidad para reforzar la legitimacin social de la prctica de
la medicina moderna y de sus profesionales ante las instituciones
y la sociedad, al tiempo que su propia identidad, credenciales y
cohesin interna.
Introduccin
En el contexto de las reformas sanitarias de los pases

socialmente avanzados, el concepto, las herramientas tcnicas
y el desarrollo operativo de la denominada gestin clnica viene
siendo la forma ms innovadora de cooperacin en la microorganizacin asistencial para una prctica clnica integradora,
multidisciplinaria y centrada en el paciente.
El objetivo principal de la gestin clnica moderna no es otro que
maximizar la salud mediante una prctica asistencial segura,
efectiva eficiente, equitativa y consecuente con las necesidades
reales del paciente.
Ms all de la relevancia institucional que se viene prestando a
estos nuevos esquemas de funcionamiento en la organizacin
asistencial, lo que realmente es valioso de los microsistemas
clnicos es el cambio de cultura profesional y la forma de trabajo
conjunta, coordinada y estructurada para asegurar la calidad del
servicio a travs de equipos motivados en sus fines y objetivos,
que comparten valores y asumen la responsabilidad en el uso
socialmente eficiente de los recursos sanitarios.
El trabajo sanitario en equipos multidisciplinares constituye la
El objetivo
principal de la
gestin clnica
moderna no es
otro que maximizar la salud
mediante una
prctica asistencial segura,
efectiva eficiente, equitativa
y consecuente
con las necesidades reales
del paciente.
La concurrencia
de los profesionales sanitarios
en la estrategia
de renovacin
y mejora de los
servicios sanitarios debe reforzarse a partir de
relaciones internas basadas en
la confianza, seguridad, adherencia y lealtad
organizativa.
unidad operativa de las organizaciones sanitarias modernas;

los profesionales que la integran deben estar en condiciones
de cooperar interna y externamente, desarrollar procesos de
aprendizaje individual y organizativo, coordinar actividades,
expresar y compartir capacidades y conocimientos esenciales
y muy especficamente, comprometerse con una misin y unos
objetivos comunes, especficos y medibles.
Son las organizaciones menos jerarquizadas y horizontales las
que facilitan con mayor eficiencia la transferencia de activos
de conocimiento y promueven la delegacin, participacin y
compromiso con la excelencia profesional. La concurrencia de los
profesionales sanitarios en la estrategia de renovacin y mejora
de los servicios sanitarios debe reforzarse a partir de relaciones
internas basadas en la confianza, seguridad, adherencia y lealtad
organizativa.
En esta revisin se enfatiza en cmo la gestin clnica concebida
desde una visin emprendedora, puede ser una alternativa a los
problemas actuales de los sistemas pblicos de salud porque
es en los microsistemas en donde afloran los conocimientos
y activos propios creados en las experiencias creativas de
concurrencia profesional. La ejemplaridad y el buen gobierno,
al servicio de la gestin clnica, son el mejor antdoto para
los tiempos de crisis econmica, que imprime tambin crisis
del capital tico y social de nuestra sociedad. Son muchos los
factores y determinantes explcitos e implcitos para enfocar los
procesos de cambio orientados al desarrollo de la nueva gestin
clnica, pero entendemos que es esta transformacin, tanto la
cultura interna de las organizacin como la calidad de las gestin
marcarn crticamente la sostenibilidad de estas comunidades
de prcticas y de proyectos cooperativos multidisciplinarares.
El despliegue de la gobernanza clnica en los microsistemas es
concordante con los nuevos roles de las profesiones sanitarias.
Estos son la consecuencia de las grandes transformaciones
sociales que acontecen en el siglo XXI y que representan el
paradigma del denominado nuevo profesionalismo, hoy objeto
de reflexin preferente en los sistemas de salud modernos y en
las sociedades de pases anglosajones y escandinavos.
Estos
cambios
relevantes
disruptivos
se
materializan
fundamentalmente: 1.- en los modelos laborales (aumento

de la divisin social del trabajo; aumento de la movilidad de
profesiones sanitarias dentro de la UE; crecimiento de las
actividades interdisciplinarias; difcil conciliacin de la vida
familiar y laboral; dilucin del modelo jerrquico de los centros
hospitalarios; perdida de liderazgo de la profesin mdica frente
a otras profesiones emergentes; feminizacin de la profesin
mdica, precarizacin del empleo...); 2.- en la renovacin del
concepto social del paciente y ciudadano sanitario (ms informado;
ms activo en el control de su enfermedad; mayor capacidad de
decisin y eleccin; creciente comportamiento como consumidor
y cliente; demandante de los valores del principalsimo biotico
como la autonoma y la justicia social...) y 3.- la complejidad en
el gobierno del conocimiento, la hegemona y preeminencia del
talento cognitivo y emprendedor (capital humano).
En este contexto no debemos olvidar que la autonoma profesional
es un objetivo intrnseco a todas las profesiones sanitarias y que
la descentralizacin organizativa es tambin consustancial con
una cultura federativa y de responsabilidad profesional.
La autoridad sanitaria debe reconocer explcitamente el papel
nuclear de las profesiones sanitarias en el sistema, ofreciendo la
posibilidad de reorientar su propio progreso profesional y social.
Sin un desarrollo efectivo y racional de los valores esenciales que
asumen estas profesiones, bsicamente: autonoma, libertad de
juicio, capacidad de decisin, auto-responsabilidad, reputacin,
desarrollo cientfico, estatus profesional y social relevante, y
ayuda incondicional a sus pacientes, no es posible pretender un
sistema sanitario moderno, eficaz y humanista.
Los servicios
conocimiento
sanitarios
como
organizaciones
de
En la economa moderna, las empresas ya no son propietarias

de su principal recurso productivo, son los trabajadores del
conocimiento, -denominacin propuesta por Drucker-, quienes
custodian y difunden este activo estratgico1, mediante diferentes
sistemas y formas de colaboracin interna y externa.
Hoy da se sabe que el dinamismo de la economa y de
las organizaciones tiene su origen en la innovacin de los

conocimientos; precisamente por ello, su gestin, bien como
una vieja idea con un traje moderno o verdaderamente como
un nuevo paradigma, se integra de forma progresiva en las
actividades y los procesos esenciales de la cadena de valor
asistencial y en la propia cultura del sector sanitario.
Los servicios
sanitarios, por
su naturaleza y funcin,
pueden ser
caracterizados
como organizaciones intensivas en
conocimiento.
La gestin del conocimiento es una disciplina polifactica que

engloba la estrategia, los procesos organizativos y de gestin2,
la comunidad de prcticas con sus valores implcitos, el trabajo
en equipos multidisciplinarios e interfuncionales, el modelo de
aprendizaje basado en la cooperacin y la confianza, los ciclos
de experiencia, la innovacin tecnolgica y las TICs. El equilibrio
y la conectividad de todos estos factores, sin subestimar ninguno
de ellos, para gestionar el flujo de conocimientos es la clave
para el posicionamiento competente y el valor distintivo de las
organizaciones avanzadas.
Los servicios sanitarios, por su naturaleza y funcin, pueden ser
caracterizados como organizaciones intensivas en conocimiento.
Esta materia prima se genera, difunde, almacena y aplica de
forma individual y colectiva, en un entramado de interacciones
sociales e interdependencias funcionales que es preciso definir,
integrar, facilitar, encauzar y evaluar desde la funcin del
management. Adems, el conocimiento es el nico activo fijo que
proporciona ventajas distintivas y competitivas, a medio y largo
plazo, que aumenta progresivamente su valor productivo porque
no est sometido a rendimientos decrecientes, y que adems
no se consume cuando se socializa o utiliza en el entorno de
trabajo; al contrario de lo que ocurre con otros bienes fsicos.
Por tanto, la gestin del conocimiento significa generacin de
ideas (creatividad) para materializarlas en valor (innovacin) a
travs de un sistema de mejora, que ser ms virtuoso si la
propia experiencia implica aprendizaje, un problema representa
una oportunidad de aprender y un saber contribuye a la mejora
del servicio. Desde esta concepcin, la capacidad innovadora
de la organizacin est directamente relacionada con la gestin
del conocimiento3, que lleva consigo entender que la base de
todo proceso de mejora est en la identificacin y la evaluacin
de conocimientos y best practices, la aplicacin del saber en el
entorno usual, el desarrollo de la arquitectura de competencias
esenciales de la organizacin y la gestin eficiente de la cartera

de servicios.
Plantear y aplicar ideas de forma creativa para impulsar la
innovacin; requiere, en primer lugar, de un proceso previamente
determinado (el proceso representa la unidad bsica del
trabajo); en segundo lugar, de un equipo de personas entrenado,
con destrezas y habilidades para hacer operativo y sistmico
el conocimiento a travs de la cooperacin, y en tercer lugar,
de una tecnologa apropiada que facilite el ciclo aprendizaje e
implementacin, siendo hoy las TICs la herramienta operacional.
Los mtodos de diseo y funcionamiento de una organizacin
compleja sugieren que es prioritario definir los procesos
organizativos y de gestin que soportan las actividades y
servicios desde una perspectiva holstica e integradora, para as
ordenarlos a continuacin en la estructura preestablecida en base
a las necesidades que deben establecerse y a los estndares de
calidad requeridos.
La difusin del conocimiento slo acontece en comunidades de
prcticas, organizaciones que presuponen una institucionalizacin
de ciertos valores, cultura, mtodos y esfuerzos compartidos.
En el sector sanitario, es en los microsistemas clnicos donde la
gestin del conocimiento operacional exige: a) crear un sistema
de mejora dentro de la organizacin que asegure la implantacin
de los procesos creativos que conducen a la innovacin a travs
del aprendizaje continuo; b) instrumentar el desarrollo operativo
que asegure la materializacin de las bases de conocimiento
existentes en los procesos organizativos y de gestin, y c)
disponer de una estructura inteligente que permita anticipar
(teora de las expectativas), observar (sistema de evaluacin
y control) e implementar (modelo de accin), para as dirigir y
reenfocar de forma adaptativa la estrategia de la organizacin.
El desarrollo de los servicios sanitarios como organizaciones
profesionales que gestionan el conocimiento esencial, exige
un ciclo de aprendizaje continuo para afrontar mejoras en la
capacidad productiva, fomentando la innovacin y adecuando
las competencias profesionales, tecnolgicos y profesionales.
Ello lleva consigo: 1.- un cambio en la visin y en la cultura
interna de los agentes del sector; 2.- una gestin centrada en los
procesos frente a las tecnoestructuras para proveer servicios

clnicos de calidad; 3.- el fortalecimiento del nexo cooperativo
en las comunidades profesionales de la organizacin sanitaria
para gestionar los procesos asistenciales ms prevalentes;
4.- un impulso a la gestin virtuosa del conocimiento y la
innovacin en aras a la excelencia de la prctica biomdica y
5.- el establecimiento de los compromisos, responsabilidades
y mecanismos de participacin efectiva de los profesionales
en la resolucin de los problemas de salud de las personas y
poblaciones
Como hemos sealado anteriormente, las TIC son instrumentos
apropiados para facilitar la gestin del conocimiento: la tecnologa
digital para la educacin interactiva, los productos de sntesis
de la evidencia, la historia clnica informatizada, las bases de
datos y las aplicaciones multimedia estn revolucionando los
contornos operativos de la medicina. Por otro lado, los centros
para la gestin del conocimiento a travs de redes digitales,
la telemedicina, Internet, las bibliotecas electrnicas y otras
tecnologas innovadoras constituyen ya una realidad en nuestro
entorno, y su desarrollo se prev expansivo en un mundo
globalmente conectado4.
Dinmicas de cambio organizativo: La cooperacin en las
prcticas profesionales
Parece que la asistencia sanitaria es un paradigma de complejidad,
que se aviene mal al control de arriba abajo (jerarqua), y tambin
de abajo a arriba (mercado y consumerismo).
Las tecnoestructuras clsicas se perpetan en su propia lgica de
uniformidad y de normas administrativas estancas, imposibilitando
la integracin de procesos y toda forma de organizacin creativa
orientada a la diferenciacin y competencia; como resultante,
se generan desequilibrios poco virtuosos para el funcionamiento
del conjunto del sistema.
La organizacin jerrquica ha agotado sus posibilidades por
falta de flexibilidad y control de la produccin, debido en otras
razones a la propia configuracin organizativa y profesional de
las instituciones sanitarias modernas5.
El desarrollo de la especializacin funcional en las unidades

y servicios verticalmente integrados, que caracteriza a
las tecnoestructuras burocrticas, autolimita el trabajo
multidisciplinario, transversal e interdependiente que es la cuna
de la innovacin. Porque, por una parte hemos de custodiar y
desarrollar el conocimiento funcional y especialista, propio de
la arquitectura vertical de la organizacin sanitaria; pero por
otra, hay que simultanearlo con el gobierno de los procesos
horizontales que se basan y requieren cooperacin. En este
dilema se juega la gestin de las organizaciones asistenciales
complejas, y su mala resolucin est en la base de la crisis de
la medicina y la organizacin sanitaria, as como su corolario de
insatisfaccin de la prctica mdica.
Entendemos que las instituciones sanitarias, bajo estrategias
institucionales
de
buen
gobierno,
deben
evolucionar
inexorablemente desde esquemas tecnocrticos funcionales
hacia modelos organizativos ms autnomos, cohesionados,
interactivos y comprometidos con una mejora continua,
acomodndose a las nuevas realidades sociales, expectativas y
necesidades de los usuarios6.
Es necesario avanzar hacia diseos organizativos donde prime
una cultura de confianza que haga posible la transferencia de
derechos de decisin a los microsistemas, la participacin y el
desarrollo de herramientas evaluativas de procesos y resultados,
implicando en la misma como agentes clave a los propios
usuarios que asumiran un rol subsidiario de naturaleza social y
de ciudadana.
Las organizaciones sanitarias no son organigramas (en el
organigrama no cabe la imaginacin ni la creatividad), ni cadenas
de valor lineales, sino mundos complejos de difcil comprensin
y asimilacin. Por su naturaleza social, las competencias
esenciales (profesionales, tecnolgicas y organizativas) junto
a las competencias intratgicas (intrapersonales y sociales)
constituyen la arquitectura estratgica y la base de sustentacin
de la cartera de procesos y servicios Estas competencias
forman parte de un sistema y son el resultado de experiencias
secuenciales agregadas de los equipos multidisciplinares, cuya
insercin profunda en la organizacin, hace muy difcil su
desintegracin o fragmentacin. Es a partir de este sustrato
inteligente, como la gestin de los procesos asistenciales -que

transportan y custodian el conocimiento operacional-, crean y
distribuyen (proveen) simultneamente los productos y servicios.
La visin integradora de
los cuidados
de salud est
directamente
relacionada
con la naturaleza de los
conocimientos,
el liderazgo
y los valores
profesionales
pre-existentes
en la organizacin
El trabajo autnomo e interconectado y

la actitud para
desarrollarlo
en comunidades de aprendizaje constituyen la base
de cualquier
organizacin
distintiva
Adems, la visin integradora de los cuidados de salud est

directamente relacionada con la naturaleza de los conocimientos,
el liderazgo y los valores profesionales pre-existentes en la
organizacin. Se ha demostrado que la cultura organizacional
emprendedora es tan importante como la propia fortaleza de las
competencias profesionales para hacer posible la coordinacin
de niveles, funciones y procesos.
Por eso, la nueva gestin clnica implica una prctica inteligente
que permita ir cambiando progresivamente los determinantes
organizativos del comportamiento de los profesionales, para
facilitar que la visin de servicio pblico prevalezca, y asuman
un papel importante en la eficiencia social y la sostenibilidad de
los sistemas pblicos de salud. (Cuadro 1)
Cuadro 1: Aportaciones a la sostenibilidad desde la gestin clnica
El trabajo autnomo e interconectado y la actitud para

desarrollarlo en comunidades de aprendizaje constituyen la base
de cualquier organizacin distintiva. La diversificacin de las
competencias, la capacitacin tcnica y la adquisicin de nuevos
conocimientos, debern alinearse con una poltica de incentivos
que promueva un comportamiento de pertenencia y desarrollo
profesional como signo identitario de una cultura renovada del
profesionalismo sanitario.
Porque las organizaciones profesionales socialmente responsables

son aquellas en donde sus miembros:
Estn integrados en un dinamismo continuado de progreso en
el saber, dialogando, cooperando, descubriendo, resolviendo
con eficacia y calidad los problemas, es decir, trabajando en
equipo como una condicin indispensable para el crecimiento y
sostenibilidad de una comunidad profesional que precisa innovar
continuamente en conocimiento.
1. Materializan sus ideas, hacen operativos sus proyectos,
generan un proceso de empata con la realidad sanitaria y
distinguen lo esencial el quid de la cuestin de lo superfluo
o accidental.
2. Entienden la tica como el fundamento de toda sabidura
prctica.
3. Confan mutuamente en sus actuaciones desde la veracidad
y la transparencia -buen gobierno-.
4. Desvinculan de su responsabilidad cualquier elemento
deletreo como el engao, la opacidad o la insolidaridad.
Cuanto ms especfico sea el conocimiento insertado en las
actividades y servicios de los profesionales para atender las
necesidades de los usuarios y gestionar la tecnologa, ms
eficiente y competitiva ser la organizacin, siempre que
el proceso se desarrolle bajo modelos integrados y cultura
cooperativa. La poltica de estabilidad y seguridad laboral calidad
de empleabilidad- puede motivar a integrarse en comunidades
de prcticas y participar activamente en dinmicas innovadoras
que hagan posible la gestin del conocimiento, el desarrollo
educativo y el progreso profesional.
Sabemos que el conocimiento idiosincrsico y las competencias
profesionales se focalizan e insertan en los microsistemas clnicos
y requieren diseos organizativos ms flexibles, reticulares e
integrados para gestionar los procesos y evaluar los resultados
globales.
Por lo tanto, entre jerarqua y mercado, parece haber un territorio
intermedio; no un hbrido, sino un modelo en red, en buena
medida alternativo a ambos. Su configuracin y equilibrio es muy

precario, porque los enlaces que lo cimentan son en buena medida
intangibles: profesionalismo, valores, reciprocidad, humanismo,
curiosidad cientfica, simpata y empata, motivacin intrnseca
y motivacin trascendente. Pero slo estas armas intangibles
son capaces de sustentar modelos innovadores para la gestin
excelente de la complejidad.
Estos equipos reticulares colaborativos debern dotarse de
herramientas para la autogestin, fijando objetivos y mtricas
propias, integrando actividades de produccin y evaluando la
calidad, costes, transferencia tecnolgica y tiempo de respuesta7.
Para avanzar hacia este rediseo organizativo, es necesaria una
poltica profesional que contemple las motivaciones y desarrollos
humanos, y despliegue iniciativas de valor para prolongar la
vida laboral muy especialmente en las personas con distincin
competente y comportamientos ticos ejemplarizantes; adems
de no alterar la base de confianza, el clima organizativo y la
cultura interna arraigada en la organizacin con decisiones que
afecten a su autoestima y legitimacin social8.
Es por ello que desde la funcin directiva de los servicios
sanitarios se debe otorgar mayor prioridad a determinadas
iniciativas que impulsen el rediseo organizativo sustentado en
redes cooperativas profesionales y en pautas de gobierno clnico
para gestionar la informacin de los pacientes mediante la
historia mdica completa con un claro liderazgo profesional para
coordinar los procesos longitudinales y las prcticas centradas
en los resultados de salud.
La gobernanza en los microsistemas asistenciales
1.- Elementos para configurar la gestin clnica
El buen gobierno clnico, enfrentado a la complejidad de
la medicina y de la organizacin sanitaria moderna, debe
promover actuaciones para dinamizar disciplinas, dominios
de conocimientos y tecnologas; una muestra de este variado
elenco de elementos se resea en el (Cuadro 2).
Cuadro 2.- Componentes y dimensiones implicadas en los procesos de gestin clnica
En los siguientes puntos se destacan determinados aspectos

considerados esenciales para una buena gobernanza en los
microsistemas asistenciales, entendidos como comunidad de
prcticas clnicas:
a) la capacidad analtica
La toma de decisiones en los microsistemas debe sustentarse
en un pensamiento analtico explcito (definicin de problemas,
establecimiento de criterios, identificacin de alternativas y
propuesta de planes de accin), junto a un pensamiento inductivo
basado en el conocimiento implcito que impulsa la imaginacin
y creatividad. La integracin funcional de este dilema del
conocimiento y de su aplicacin prctica es el principal recurso
de toda iniciativa emprendedora en la gestin clnica moderna.
b) la habilidad para cooperar
Quienes integran este modelo organizativo de comunidades de
prcticas clnicas, estn en condiciones de cooperar interna y
externamente, de coordinar actividades entre niveles asistenciales,
de compartir conocimientos y capacidades esenciales y de
comprometerse con unos objetivos institucionales, de equipo y
personales especficos y mensurables.

c) la cohesin en la tarea
Las caractersticas que definen a los equipos multidisciplinares
de alto rendimiento clnico y social estn relacionadas con
una dinmica organizativa y unas reglas de comportamiento
y actuacin ejemplarizantes dentro del buen gobierno de los
servicios sanitarios:
un modelo de toma de decisiones centrado en las necesidades
reales de salud de los pacientes.
una capacidad de resolucin efectiva para reajustar
objetivos, evaluar resultados y aprender de la experiencia.
Los equipos
colaborativos
multidisciplinares debern
dotarse de
herramientas
para la autogestin
un reforzamiento de la identidad corporativa profesional

que cohesione a nivel organizativo, emocional y social
a los equipos y comunidades clnicas, para as poder
compartir objetivos, resolver conflictos de inters, mejorar
la comunicacin interna, gestionar las interdependencias y
la colaboracin, coordinar las actividades en los diferentes
estratos asistenciales, as como consolidar una forma de
trabajo integrativa promoviendo la confianza mutua y la
cohesin entre profesionales.
d) las competencias directivas y gestoras
Los equipos colaborativos multidisciplinares debern dotarse de
herramientas para la autogestin, fijando objetivos y mtricas
propias, considerando actividades de produccin y evaluando la
calidad, costes, transferencia tecnolgica y tiempo de respuesta
en el ciclo asistencial9.
e) el buen gobierno como forma y cultura de trabajo
Esta autonoma de gestin en las unidades clnicas y/o equipos
de trabajo -en todas sus posibles variantes- que se ha venido
reclamando como un elemento bsico de la organizacin sanitaria
para fortalecer la capacidad de decisin y la identidad profesional
emprendedora, exige compromisos y comportamientos de buen

gobierno profesional y cumplimiento estricto de parmetros de
responsabilidad social e integridad moral, inherentes a la prctica
mdica10,11.
f) el trabajo por procesos
El despliegue dinmico del aprendizaje y de la innovacin en los
microsistemas clnicos debe conducir a una nueva organizacin y
gestin del trabajo por procesos, en donde los equipos funcionales
se configuren como los elementos esenciales que articulan la
estructura organizativa con una visin horizontal comunitaria12.
g) la gestin contractual y la evaluacin de resultados
Para legitimar este modelo de trabajo en esta nueva frontera
de la organizacin horizontal y en redes es necesario renovar
el marco de gestin contractual tanto desde la perspectiva
profesional como social, para ser aplicado sobre el conjunto de
los profesionales que cooperan en estos microsistemas. En la
prctica este contrato de gestin clnica deber implementarse
con instrumentos de compensacin objetivos, transparentes y
equitativos que incluyan un desarrollo y promocin profesional
basado en evaluacin de competencias y en resultados de
calidad, coste y productividad.
2.- Riesgos que surgen ante el desafo de la gestin
clnica
Un factor de riesgo para configurar y desarrollar estas
comunidades de prcticas es entender de forma inapropiada el
binomio de desarrollo profesional y progreso tecnolgico, porque
ello puede conducir a una segmentacin profesional utilitarista
y una tendencia sesgada hacia conductas individualistas, en
contraposicin con una concepcin del trabajo ms integrativo,
cooperativo y colegiado13.
Debemos tambin sealar que la descentralizacin funcional
delegada es una apuesta arriesgada, porque representa
un cambio en las reglas del juego y una cesin de poder, lo
Debemos tambin sealar

que la descentralizacin funcional delegada
es una apuesta
arriesgada, porque representa
un cambio en
las reglas del
juego y una cesin de poder
cual, en un contexto de recursos limitados, puede conducir a

relaciones adversariales internas incompatibles con los valores
colectivos. Las conductas irresponsables y oportunistas, con
efectos deletreos magnificados por la autonoma que produce la
descentralizacin, son un riesgo innegable, que obliga a diseos
ms cuidadosos y a un escrutinio de la estructura de incentivos
y los conflictos de inters.
Estos riesgos pueden soslayarse con una visin convergente de
intereses comunes sobre la base de las motivaciones intrnsecas.
Si entendemos e internalizamos que la colaboracin basada en
la confianza es la forma ms apropiada de aprendizaje para el
desarrollo de nuevas competencias y mejora de la reputacin
profesional y social, el cambio en la micro-organizacin puede
consolidarse en el tiempo como una nueva cultura de trabajo, en
la que se comparte misin y objetivos.
La experiencia europea nos ayuda a visualizar el futuro de la
gobernanza clnica y esta referencia se sustenta en la actualidad
en los siguientes elementosa:
1. Redes profesionales como respuesta a la complejidad de la
prctica mdica
2. Departamentalizacin clnica multi-especialidades
3. Nueva gobernanza y gestin pblica para organizar las
redes profesionales y el trabajo multidisciplinario
4. La gestin eficiente de la disrupcin tecnolgica
5. Geometra variable
asistenciales
flexible
en
los
microsistemas
6. Nueva contractualizacin en las redes asistenciales

7. Cooperacin multinivel y responsabilidad
basada en la confianza mutua.
a
http//sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OP_REPULLO_FREIRE.pdf
compartida
8. Nuevos modelos de compensacin e incentivos blandos por

desempeo y resultados
9. Buen gobierno profesional colegiado
10. Alianzas, integraciones y fusiones: El hospital en red
11. Flexibilidad laboral: formas contractuales abiertas.
12. Investigacin y cultura de innovacin: ejes del cambio en
los microsistemas clnicos
13. Promocin y desarrollo profesional:
competencias y recertificacin
evaluacin
de
14. El gobierno del conocimiento como ventaja distintiva y

competitiva
3.- El gobierno de la complejidad en lo intra e inter
organizativo
Un aspecto relevante -y no bien estudiado- en la gestin de
los microsistemas asistenciales, es el que hace referencia a la
compleja y dinmica interaccin de los profesionales sanitarios
integrados en estas comunidades de prcticas.
As, el grado personal de compromiso tcito con el resto del
equipo, expresado en: el apego emocional, social y cultural;
la pluralidad de roles en la interaccin; las variadas actitudes
de pro-actividad; la capacidad de gestionar creativamente las
divergencias de visin, expectativas y desarrollos; son un signo
inequvoco e imprescindible para que progrese esta nueva cultura
organizativa.
Y tambin las relaciones agenciales con el resto de la institucin
sanitaria, que indican la capacidad de gestionar los desafos de la
relacin adversarial inherente a la escasez de recursos: el control
de los enfoques excesivamente competitivos; la identificacin y
manejo de los conflictos de inters; la limitacin de las dinmicas
de ruptura en funciones compartidas; la superacin de los dficits

tcnicos propios de la organizacin burocrtica; la autolimitacin
del abuso potencial por asimetras agenciales (facultativos frente
a direccin, o frente a pacientes), etc.
Las tensiones generadas en esta dualidad funcional en el nexo
organizativo de nuestros centros sanitarios puede derivar, bien
hacia modelos creativos cuando gana la cultura colaborativa del
profesionalismo social y prima la veracidad, o bien, hacia formas
colusivas que cuestionan el valor de la unidad, atractividad y
eficacia de las reas funcionales clnicas, porque prima la
deslealtad y desconfianza en el proceso relacional interno.
La cultura
de la gestin
clnica debe
basarse en
un equilibrio
entre profesionalismo y funcin directiva
Desde esta visin propia del dilema organizativo, el manejo

de los conflictos y de sus implicaciones prcticas para una
adecuada operativa en la gestin de los microsistemas, debe
resolverse en el nivel ms bsico de autoridad posible (principio
de subsidiariedad) y en todo caso con el nivel de reporting
necesario. La cultura de la gestin clnica debe basarse en un
equilibrio entre profesionalismo y funcin directivalegitimadas
mutuamente en base al espritu de servicio, reconocimiento
mutuo, reciprocidad, identidad corporativa, responsabilidad
social y respeto incondicional a los diferentes roles y valores.
Pero la funcin directiva (meso y micro gestin) debe ser capaz
de desplegar un estilo de trabajo que atienda a los factores
esenciales de la motivacin humana para conseguir una gestin
clnica eficiente, y ello implica:
1. Conocer y poner en prctica mecanismos de incentivacin
profesional que promuevan el desarrollo del conocimiento y
el compromiso con los procesos de mejora en la organizacin
asistencial14.
2. Segmentar
los
diferentes
perfiles
profesionales
competenciales, diferenciando los conocimientos genricos
de los propiamente especializados o idiosincrsicos, y
siendo capaz de estimular el crecimiento profesional de
todos
3. Responsabilizarse desde la direccin, tanto de la aptitud
profesional como del rendimiento productivo, a travs de

medidas de gestin operativa que motiven el compromiso
con la organizacin
4. Promover una cultura de buen gobierno clnico para una
gestin transparente y justa en la seleccin y contratacin
de profesionales.
5. Mejorar el clima organizativo y la calidad de las relaciones
sociales en el mbito laboral15,16.
4.- La proteccin de lo esencial en la cultura burocrtica.
El capital humano, tecnolgico y social ha contribuido a desarrollar
las competencias bsicas del actual sistema burocrtico y
administrativo. En este modelo verticalmente integrado, lbil a
su vez en los mecanismos de cohesin interna, avanzar en las
polticas profesionales para dar respuesta a las nuevas exigencias
de la organizacin viene siendo una tarea compleja dentro de la
gestin sanitaria pblica, en concordancia con la teora de la
contingencia y del ajuste para el gobierno de las personas17.
Sin embargo, y a pesar de las barreras verticales y de la
tecnoestructura dominante de los centros asistenciales, se
han promovido nuevos diseos organizativos en las unidades
funcionales, involucrando a los profesionales en los procesos de
mejora, evaluacin del desempeo y en programas pro-eficiencia.
Este capital intelectual creado en el ciclo de aprendizaje de los
servicios sanitarios pblicos, sigue siendo hoy una garanta
para sostener prcticas mdicas de excelencia y gestionar los
procesos de valor.
Sabemos que el sistema sanitario pblico slo puede proteger
el conocimiento tcito socializado, resultante de la interaccin
de personas, tecnologas y equipos funcionales, cuando es
internalizado y materializado en los procesos clave de la cadena
asistencial, constituyendo los activos estratgicos que son la
base de las competencias esenciales de la organizacin.
En otros trminos: slo cuando los centros y servicios pblicos
El capital humano, tecnolgico y social

ha contribuido
a desarrollar
las competencias bsicas del
actual sistema
burocrtico y
administrativo
desarrollan todo el elenco de procesos clnicos de forma

amplia e integradora (desde la atencin primaria hasta la alta
especializacin, desde el diagnstico al tratamiento, desde el
nacimiento hasta los cuidados paliativos), son capaces de
generar y ampliar el conocimiento a travs del aprendizaje
continuo y la innovacin. Y slo cuando los profesionales forman
parte activa y protagonista de esta realidad, puede darse el
milagro de la excelencia.
Hoy es fcilmente constatable que la fidelidad y adherencia
interna de la profesin mdica a sus instituciones es muy frgil,
lo que se ha venido sealando desde el mbito directivo y gestor
como falta de identidad y orgullo de pertenencia a la organizacin.
El grado de desafectacin y de pobre vinculacin tcita de
muchos profesionales de la medicina con la misin y principios
fundacionales del propio sistema, es un signo preocupante
de decadencia y agotamiento del legado sanitario que fueron
construyendo generaciones precedentes, y cuyas consecuencias
en el mbito laboral se manifiestan negativamente y de forma
diversa: actitudes oportunistas, insolidarias, escapistas, acrticas
y utilitaristas.
El conocimiento implcito
que custodian
como un activo fijo las personas libres
y autnomas
no puede ser
protegido por
mecanismos
burocrticos
formales
Esta dinmica de ruptura potencial del contrato social implcito

de las profesiones sanitarias es un elemento de deslegitimacin
e incertidumbre para el buen gobierno de las instituciones, ya
que no existen instrumentos jurdicos de proteccin del capital
intelectual frente a la competencia oportunista que est planteado
en la actualidad el sector privado, que aprovecha con notable
eficacia la ausencia de una poltica de direccin de personas
consistente, atractiva y unitaria en el mbito pblico.
El conocimiento implcito que custodian como un activo fijo
las personas libres y autnomas no puede ser protegido por
mecanismos burocrticos formales, mxime si la gestin de
profesionales con distincin competente y reputacin social no
responde apropiadamente a sus necesidades y expectativas.
5.- Gestin clnica y profesionalismo para retener y
fidelizar a los profesionales sanitarios
La prdida de profesionales cualificados o la externalizacin de
servicios de alta cualificacin afectan al modelo de experiencia y

aprendizaje de la organizacin de los centros sanitarios pblicos,
reduciendo y/o alterando las bases histricas del conocimiento
contextual y estructurado18. Adems, el riesgo aadido por la
prdida de profesionales competentes, puede daar las redes
sociales colectivas, la cultura organizativa y las relaciones
de confianza en los centros, cerrando un crculo vicioso que
distorsiona y debilita las prcticas de buen gobierno clnico en
las instituciones sanitarias.
Por tanto, las preguntas a responder seran:
1. Cmo prevenir para que los profesionales sanitarios con
talento y compromiso social no se desvinculen de las
instituciones pblicas?
2. Qu incentivos seran los apropiados para que no se
produzcan deserciones profesionales cualificadas?
3. Cmo involucrar a los gestores del conocimiento en
dinmicas de excelencia organizativa y de innovacin?
4. Cmo atraer a los profesionales de la medicina hacia
iniciativas emprendedoras centradas en la buena prctica
clnica calidad asistencial- y sustentadas en polticas de
promocin y reconocimiento social?
Posiblemente pueda ayudar a encontrar respuestas coherentes a
estos interrogantes una mejor comprensin de los mecanismos
de integracin humana, participacin y de autogestin vinculados
a las motivaciones intrnsecas y transcendentes (teora de las
motivaciones humanas), que en ltima instancia determinan
el grado de reputacin e identidad profesional, atractividad
social, seguridad jurdica, justa compensacin al compromiso
con la excelencia y una mayor legitimacin ante la sociedad, es
decir, una filosofa sanitaria inserta en el nuevo profesionalismo
mdico19.
Adems, en esta nueva realidad, la gestin de la cuenta de
resultados en la microgestin asistencial precisar de nuevos
impulsos y compromisos para renovar las competencias
profesionales (integridad, iniciativa, resiliencia, negociacin,

motivacin, unidad, comunicacin, visin, delegacin) y metacompetencias (adaptabilidad, autoconocimiento, oportunidades,
autorregulacin, asertividad). Esta cultura profesional proactiva
en tiempos de crisis es concordante con los principios que
otorgan legitimidad ante la sociedad.
Interrogando el concepto y aplicaciones del profesionalismo
en una sociedad en transformacin
1.- El nuevo profesionalismo como cultura social
El nuevo profesionalismo
es un concepto sociolgico que en la
prctica asistencial significa el compromiso con la
competencia,
la integridad,
la moralidad,
el altruismo y
la promocin
de un bien
social preferente como es
la salud.
El nuevo profesionalismo es un concepto sociolgico que en la

prctica asistencial significa el compromiso con la competencia,
la integridad, la moralidad, el altruismo y la promocin de un
bien social preferente como es la salud. Este acervo tico forma
parte del contrato social implcito entre medicina y sociedad, y
representa la base de su legitimacin social20.
El cambio de paradigma en las profesiones sanitarias viene
de terminado por la responsabilidad ante la sociedad y por
la capacidad de respuesta adaptativa que exigen las grandes
transformaciones sociales. (Cuadro 3).
Cuadro 3: Transformaciones sociales y procesos sanitarios en transicin
Integrar en el hbeas del profesionalismo sanitario la gama de roles

y nuevas competencias que demandan estas transformaciones
sociales, en un entorno irreversiblemente globalizado y disruptivo
en todos sus factores (tecnologa, economa, conocimiento..) y
dimensiones esenciales (tiempo, espacio, valores,...) representa
sin duda el mayor desafo en sus bases de legitimacin, auctritas,
y reconocimiento ante la propia sociedad reforzando su propia
identidad y cohesin interna, adems de contribuir crticamente
al proceso de modernizacin de los servicios sanitarios.
Estas grandes transformaciones no alteran la base de legitimacin
de las profesiones sanitarias. La confiabilidad (o fiabilidad)
basada en la competencia profesional y el compromiso personal
sigue hoy representando el ncleo central del contrato social
implcito en la relacin entre profesiones sanitarias y pacientes,
garantizando la defensa de sus intereses y de la poblacin, un
servicio personal altruista, un comportamiento tico intachable,
y unos conocimientos, competencias, habilidades tcnicas y
aptitudes para tomar decisiones orientadas al bien comn.
Sin un desarrollo efectivo de los valores esenciales que asumen
las profesiones sanitarias, bsicamente: autonoma, libertad de
juicio, capacidad de decisin, auto-responsabilidad, reputacin,
desarrollo cientfico, accesibilidad al conocimiento, estatus
profesional y social relevante, y ayuda incondicional a sus
pacientes, no es posible pretender un sistema sanitario moderno,
eficaz y humanista.
Por ello entendemos que recuperar el pleno reconocimiento
social de la funcin de servicio pblico de las profesiones
sanitarias, preservar los valores esenciales del profesionalismo
y su proyeccin de futuro, mediante una permanente revisin
de sus modelos, prcticas y relaciones para adecuarse a nuevas
necesidades, expectativas y demandas de la sociedad, son
exigencias irrenunciables del compromiso tico de las instituciones
sociales y colegiales representativas de estos colectivos.
El buen gobierno sanitario necesita tambin de este nuevo
profesionalismo comprometido con el destino del SNS para las
prximas generaciones y una nueva cultura social centrada en
el principio de ciudadana.
Sabemos que las relaciones entre medicina y sociedad nunca

han estado libres de incertidumbres; pero, en esta poca
histrica, a diferencia de las anteriores, deben resolverse a favor
de la sociedad, lo que exige una creciente mentalizacin de las
profesiones sanitarias con respecto a sus roles esenciales en
un nuevo tipo de organizaciones profesionales al servicio de la
comunidad y que, precisamente en ello, encuentre potenciada
su funcin social como institucin perdurable y necesaria.
La medicina moderna debe adaptarse a las nuevas realidades
demogrficas, sociales, econmicas, tecnolgicas; sin embargo,
este proceso adaptativo es difcil y conflictivo, porque colisiona
con los valores tradicionales ms importantes de las profesiones
sanitarias: autonoma, relacin paternalista e incondicional con
el paciente, desarrollo cientfico y tecnolgico slo condicionado
por el estado de la ciencia en cada momento, discrecionalidad
plena, sin aparente control administrativo y con acceso ilimitado
a los recursos disponibles, y un elevado grado de reconocimiento
y reputacin social.
No son tiempos fciles para las profesiones sanitarias clsicas;
el mundo parece girar a mayor velocidad, y los cambios
tecnolgicos, econmicos y sociales han irrumpido quebrando los
equilibrios centenarios sobre los que se basaban las definiciones
y contornos de ejercicio profesional, y en particular en el caso
de la medicina.
b.- La prctica del profesionalismo en los servicios
sanitarios
Cuando un modelo epistemolgico entra en crisis como
consecuencia de las grandes mutaciones cientficas y tecnolgicas,
es primordial que en el proceso de cambio discontinuo primen
determinados valores irrenunciables identificativos de una visin
humanista de la asistencia sanitaria.
Consideramos que las transformaciones en la sociedad y los
factores de presin sobre los sistemas sanitarios promueven
cambios en los patrones de comportamiento de las profesiones
sanitarias, y especficamente de la profesin mdica, en el ejercicio
de sus responsabilidades de servicio asistencial, y pueden ser
a su vez una oportunidad de creatividad y de innovacin que
revitalice su propio paradigma cientfico y social. Estos factores

inductores estn esencialmente representados por las demandas
y expectativas de los ciudadanos, el cambio tecnolgico y una
emergente cultura basada en la responsabilidad.
Adems, en las estructuras sanitarias modernas, el desarrollo
tecnolgico suscita nuevas demandas, segmenta los dominios
profesionales, fija la atencin en los procedimientos y tcnicas
y en definitiva, identifica el crecimiento y reputacin profesional
con la innovacin tecnolgica y accesibilidad a la misma. En esta
evolucin tecnolgica y cultural, el trabajo asistencial basado en
procesos y gestionado por equipos multidisciplinares constituye
la unidad operativa de las organizaciones sanitarias modernas.
La lgica de la medicina actualmente dominante es que los buenos
resultados son aquellos que se producen aplicando las mejoras
prcticas profesionales posibles. Sin embargo, la racionalidad
clnica se interroga cuando en el trmino resultados se introducen
variables que son internalizadas en el saber profesional como
exgenas (bienestar, satisfaccin, reintegracin al medio, calidad
percibida, funcionalidad social,...), que precisan de una respuesta
ms diferenciada y compleja, y que requieren inevitablemente
integrar procesos clnicos, diluir barreras jerrquicas, redefinir
responsabilidades y dominios de gestin, otorgar reputacin y
gobierno clnico en funcin del talento cognitivo reconocido; esto
representa una nueva cultura en la medicina asistencial.
Una estrategia innovadora para gestionar los procesos de cambio
requiere de un renovado profesionalismo sanitario en las unidades
y servicios clnicos, que precisa una definicin e integracin de
los nuevos roles a desempear por los profesionales de la salud.
La complejidad de la asistencia moderna ha incorporado nuevas
taxonomas en el ejercicio de la misma; la funcin esencial de
provisin de atencin y cuidados de salud, se enriquece con los
atributos del profesionalismo (calidad asistencial, aprendizaje
continuo, prudencia prctica, honestidad intelectual, competencia
relacional, cultura cooperativa, significacin humanista y
tica,...). As mismo esa diversidad prctica se ve innovada
por una gama de actividades relacionadas con el gobierno del
conocimiento, el uso apropiado de la informacin esencial, el
aprendizaje experto, la funcin agencial corresponsable y el
propio liderazgo profesional.
La cultura de
cooperacin
entre niveles
asistenciales,
la gestin por
procesos y las
estrategias de
integracin
horizontal en
la organizacin, contribuye a mejorar
la prctica
longitudinal de
la asistencia y
la orientacin
del servicio al
usuario
La cultura de cooperacin entre niveles asistenciales, la gestin

por procesos y las estrategias de integracin horizontal en la
organizacin, contribuye a mejorar la prctica longitudinal de la
asistencia y la orientacin del servicio al usuario. As mismo este
modelo de atencin integrada (prevencin, promocin, asistencia
primaria y especializada, salud mental, atencin domiciliaria
y prestaciones sociosanitarias), consigue una mayor eficiencia
global en la cadena de valor asistencial.
No debemos olvidar que la calidad de un sistema sanitario se
evidencia por prestar una asistencia centrada en los pacientes
y adems, segura, efectiva, eficiente, equitativa y gil (just in
time). La legitimacin social de un servicio sanitario se hace
en las trincheras del da a da con los pacientes. Aqu est la
verdadera cuenta de resultados del SNS.
Para que el sector de la salud vigorice la calidad asistencial y el
desarrollo social, es necesario confiar y otorgar un papel ms
determinante a los profesionales sanitarios -empowerment-,
por ser quienes custodian y gobiernan el conocimiento en las
instituciones y servicios asistenciales; evaluar los procesos y
tecnologas esenciales, identificando las best practices; formalizar
con seguridad y eficacia los ciclos de innovacin sanitaria
socialmente responsable; desarrollar procesos de aprendizaje
tecnolgico y gobierno del conocimiento en los microsistemas,
gestionando con transparencia el interfaz entre el conocimiento
interno y externo (mercado) y asegurar la implantacin de las
mejoras organizativas y gestoras socialmente ms eficientes.
Las diversas frmulas emprendedoras -intrapraneurship- del
tipo de comunidades epistmicas de prcticas y agrupaciones
profesionales de naturaleza colaborativa que se han creado en
los ltimos aos en las instituciones sanitarias para gestionar
procesos asistenciales homogneos, con diferentes niveles
de autogobierno, desarrollo y alcance (institutos, reas
funcionales,....) pueden, con determinados instrumentos
funcionales, aumentar la calidad y eficiencia -en costes- de la
actividad asistencial, siempre que se garanticen los procesos de
integracin horizontal, el desarrollo de competencias esenciales
y los mecanismos de cohesin organizativa y social.
La cooperacin a travs de equipos multifuncionales (distintos
servicios, especialidades y niveles asistenciales) permite alinear

intereses y compartir riesgos con un amplio margen de control
sobre el propio trabajo, lo cual conlleva a una mejora del clima
laboral y un mayor respeto mutuo entre profesionales
La difusin del conocimiento en la prctica asistencial slo
acontece en comunidades de aprendizaje y en organizaciones
inteligentes que presuponen una institucionalizacin de mtodos,
hbitos, culturas, virtudes y esfuerzos compartidos. Llevar a la
prctica este ejercicio de responsabilidad ante la sociedad es la
tarea ms difcil con la que se han enfrentado hasta ahora las
profesiones sanitarias.
La difusin del
conocimiento
en la prctica asistencial
slo acontece
en comunidades de aprendizaje
El progreso de la gestin clnica en un esquema formal

de descentralizacin y autonoma funcional, precisa de
instrumentos de informacin adecuados para desarrollar
actividades epidemiolgicas, de patrones de utilizacin eficiente
de recursos esenciales y del fortalecimiento de las estrategias
de comunicacin interna entre servicios y unidades funcionales
a que obliga la necesaria coordinacin sanitaria.
Se hace imprescindible seguir avanzando en los procesos de
descentralizacin y autonoma funcional, dando respuesta
institucional a las variables esenciales que afectan a las
necesidades humanas e intelectuales de las profesiones
sanitarias (sin menoscabo y en coherencia con una visin global
de las polticas de recursos humanos en el sistema sanitario),
y que determinan su formacin, desarrollo del conocimiento,
motivaciones, incentivos, promocin, retornos sociales y nuevas
competencias, progresando, en suma, hacia un patrn de
cohesin profesional que revitalice su legitimidad social.
En suma, son prcticas de buen profesionalismo clnico aquellas
que se sustentan en comportamientos ejemplarizantes, ntegros,
competentes, socialmente responsables ecunimes, fiables y
socialmente subsidiarios.
c.- Elementos esenciales del profesionalismo sanitario
Un marco de desarrollo de los profesionales de la salud exige
la incorporacin progresiva de stos en responsabilidades
Son prcticas
de buen profesionalismo
clnico aquellas
que se sustentan en comportamientos
ejemplarizantes, ntegros,
competentes,
socialmente
responsables
ecunimes,
fiables y socialmente subsidiarios
de gestin en un modelo organizativo descentralizado,

contractualmente bien definido y apoyado en un sistema de
informacin y evaluacin apropiado para avanzar con plenas
garantas en el compromiso de la corresponsabilidad con los
resultados asistenciales y econmicos.
La participacin de los profesionales sanitarios en la estrategia de
renovacin y mejora de los servicios sanitarios, debe reforzarse
a partir de una estructura menos compartimentalizada y ms
flexible, una dinmica de trabajo en equipos multidisciplinares
bien conectados y unas relaciones internas basadas en la
confianza, la seguridad, la lealtad y otros patrones de gestin que
se han mostrado exitosos en empresas de servicios modernas.
La investigacin es un elemento central

en el nuevo
paradigma de
profesionalismo sanitario
Desde otra perspectiva,

la participacin efectiva de los
profesionales en la vida de los centros debe realizarse mediante
sistemas formales e informales; los sistemas informales exigen
ser primados, aunque en general deben ligarse a programas o
actividades especficas que refuercen la estrategia y objetivos de
la organizacin. Los sistemas formales deben ser coherentemente
representativos, con criterios estrictamente profesionales:
cuando los contenidos del rgano sean profesionales o cientficos,
la representatividad debe ser directa.
Las profesiones sanitarias que dotamos de credenciales al sistema
de salud ante la sociedad debemos contribuir desde un liderazgo
social a mejorar las coordenadas de eficiencia econmica en el
mbito de nuestras decisiones y responsabilidades, a promover
desde nuestro acervo histrico los valores de solidaridad y
cohesin social, a contribuir a la sostenibilidad interna mediante
la revitalizacin de un nuevo profesionalismo abierto hacia la
sociedad, a impulsar los cambios para gestionar la crisis de
racionalidad que tienen los servicios sanitarios desde principios
bioticos como gua de actuacin, y por ltimo, a facilitar la
gobernabilidad del conjunto del sistema sanitario, para asegurar
los derechos sustantivos de la ciudadana sanitaria.
La investigacin es un elemento central en el nuevo paradigma
de profesionalismo sanitario. La meta final de la investigacin en
servicios sanitarios, segn el Instituto de Medicina Americano,
es producir conocimiento que conduzca a mejorar la salud de los
ciudadanos.
La investigacin en servicios de salud se proyecta de forma

multidisciplinaria, tanto a nivel bsico como aplicado, y examina
el acceso, la utilizacin, los costes, la calidad, la provisin, la
organizacin, la financiacin, y los resultados de los servicios de
salud para producir conocimiento sobre la estructura, el proceso
y los efectos que la prctica asistencial produce en los individuos
y en las poblaciones.
Esta investigacin trata de responder en nuestros das a preguntas
sobre el mejor mtodo diagnstico, el mejor tratamiento mdico,
la mejor prevencin, la calidad de una determinada institucin
sanitaria, la provisin de servicios de manera eficiente, el acceso
de los pacientes a las prestaciones que necesitan, y el coste en
que se incurre para proveer la atencin.
La formacin continuada de todos los profesionales del SNS es
tambin otra faceta esencial que ha de desarrollarse de forma
ininterrumpida e interconectada dentro del propio desarrollo
del sistema; y, por ello, deber ser objeto de preferencia en
la estrategia de modernizacin sanitaria. Debern ser las
Comunidades Autnomas quienes asuman la responsabilidad
institucional de impulsar la poltica formativa y los sistemas
de acreditacin, evaluacin y homologacin, en estrecha
colaboracin con las instituciones profesionales, acadmicas,
cientficas y sociales.
La poltica de empleo debe girar en el sector sanitario sobre tres
ejes: calidad del empleo, compromiso de estabilidad (primando
el empleo fijo sobre el temporal all donde las funciones
permanezcan estables) y flexibilidad en la contratacin, con
plenas garantas de control social y profesional (modificacin de
los sistemas burocrticos de seleccin, segn las necesidades de
cada estamento); todo ello con el objeto de garantizar un modelo
de retribuciones y garantas sociales equitativo que impulse el
desarrollo integral de las personas en un marco de relaciones
laborales estable, seguro e incentivador.
Existe evidencia de que los incentivos relacionados con la
reputacin, la promocin y el promocin, la participacin efectiva,
el aprendizaje y formacin continuada, as como los alicientes que
refuerzan el grado de discrecionalidad profesional en formatos
operativos de autogestin, autoevaluacin y autocontrol, son los
ms relevantes y sensibles en los servicios sanitarios, lo cual

debe permitir orientar el desarrollo intrnseco de las polticas de
personal siguiendo la teora antropolgica de las motivaciones
humanas.
La teora
organizativa
contempornea ha puesto
de relieve la
necesidad de
crear comunidades multidisciplinares
para integrar
y gestionar el
conocimiento propio y el
asociado en
los servicios
sanitarios.
Visin de futuro de la gestin clnica como elemento

integrador en las reformas sanitarias
La teora organizativa contempornea ha puesto de relieve
la necesidad de crear comunidades multidisciplinares para
integrar y gestionar el conocimiento propio y el asociado en los
servicios sanitarios. Esta configuracin cooperativa en base a
microsistemas y redes de colaboracin internas y externasviene siendo (con mayor o menor grado de formalizacin y
desarrollo en su rediseo) la forma organizativa de crear vnculos
y canales de comunicacin intra/inter profesionales, adems de
aplicaciones de buena prctica gestionando procesos y haciendo
uso de las TICs.
En los centros sanitarios y en un entorno cultural y profesional
proclive a la mejora de las prcticas asistenciales y de la gestin
de los procesos clnicos, se ha venido implantando -en los ltimos
aos- y sin claros niveles jerrquicos, un modelo especfico de
cadena de valor para la gestin del conocimiento clnico que
ha conseguido contextualizar la informacin y la experiencia,
identificar-integrar y codificar el conocimiento ms relevante,
acceder de forma sistemtica a las fuentes del saber, transferircompartir y generar nuevo conocimiento en las unidades y
grupos asociados, incrementar las bases del conocimiento como
un activo personalizado e institucionalizado; mejorando como
resultado de todo este proceso el aprendizaje organizativo,
el know how interno (saber hacer lo apropiado), el capital
intelectual y la calidad de los productos, procesos, servicios y
microsistemas.
El dinamismo del capital humanob, la interactividad profesional,
un modelo mental proactivo y una cultura interna de mejora
continua han permitido categorizar los microsistemas como
equipos multidisciplinares constituyendo la clula organizativa
b
.- Capital humano: Capital intelectual integrado por todos aquellos conocimientos tcitos y explcitos, experiencias, procesos educativos, auto-management con capacidad para crear
valor econmico, organizativo, social y tico.
para gestionar los procesos asistenciales idiosincrsicosc en base

a este modelo de experiencia.
Creemos que dinamizar dentro de las instituciones sanitarias
iniciativas para impulsar comunidades de prcticas microsistemas
en forma de unidades funcionales, reas o polos clnicos, institutos
o conglomerados organizativos orientados a la gestin por
procesos,-, requiere, ms all del propio patrn de gobernanza
gerencial y clnica, de un desarrollo completo de las funciones que
integran la cuaternad para la gestin virtuosa del conocimiento
cientfico, cuyas fuentes esenciales son la experiencia (propia
y trasferida), la ciencia biolgica, epidemiolgica y clnica, as
como los valores compartidos.
La mejora de la eficiencia en los procesos asistenciales est
directamente relacionada con el desarrollo del conocimiento
organizativo; de hecho, se avanza hacia la gestin clnica a travs
del gobierno de conocimiento.
Los elementos claves para desplegar la gestin del conocimiento
en los microsistemas clnicos son: 1.- La cultura innovadora
sustentada en valores comunes; 2.- la estrategia que permite
identificar necesidades y valorar capacidades internas; 3.- las
herramientas de comunicacin; 4.- el modelo profesional social
de participacin abierta y confiable; 5.- la calidad de la cartera de
competencias esenciales; 6.- la inteligencia para el discernimiento
y la gestin de los procesos crticos; y 7.- una infraestructura
tecnolgica apropiada y evolutiva, es decir, rpida y fiable.
A este nivel operacional, los mtodos de prcticas, aplicaciones
y uso racional de la tecnologa en sentido amplio- lleva consigo
la necesidad de desarrollar nuevas competencias organizativas
y profesionales, para que estas iniciativas creativas (factor de
creatividad) e innovadoras (factor de innovacin) estn orientadas
a dar una respuesta competente a las necesidades reales (factor
de importancia) y permitan a su vez, evaluando la experiencia,
un aprendizaje continuo en la organizacin (factor de relevancia).
Esta espiral dinmica continua e interactiva constituye el proceso
de transformacin ontolgica interna del conocimiento de las
personas y de la organizacin (Anexo).
c
.- Procesos asistenciales idiosincrsicos: Clasificados, ordenados, analizados, evaluados, comparados e interpretados para crear las bases de know how y competencia distintiva per-
se, as como los activos de la estructura organizativa interna (mtodos, procedimientos de best practices, sistemas de evaluacin y software,) y externa (redes, colaboracin/alianzas, empowerment
usuario,), para maximizar este meta-conocimiento en los servicios y la atencin sanitaria.
.- La cuaterna de la gestin del conocimiento: Factores de creatividad, innovacin, relevancia e importancia.
En los servicios sanitarios, la cultura del aprendizaje colectivo,

el enfoque organizativo hacia la mejora continua y los avances
orientados a la gestin clnica se han desplegado generalmente
a travs de la creacin y aplicacin del conocimiento, al ser los
profesionales de la salud los agentes que lo custodian, difunden
y transforman en valor social. Un impulso sostenido de estas
estrategias exige profundizar en los atributos funcionales del
conocimiento, tales como la operatividad, accesibilidad y relevancia,
a la vez que mejorar las infraestructuras tecnolgicas para su
desarrollo por medio de plataformas que permitan actualizar
y evaluar continuadamente las bases de conocimiento de las
instituciones, redisear los procesos y sistemas de aplicacin
del conocimiento operacional, incrementar la transferencia y
aprendizaje mediante benchmarking e investigacin aplicada y
por ltimo, redefinir la arquitectura de competencias esenciales
de la organizacin.
Gobernar y motivar a los profesionales de la salud para asegurar
que el conocimiento se integra y fluye en la cadena de valor
asistencial, lleva consigo potenciar su compromiso con la
comunidad de prcticas, la institucin de pertenencia y el entorno
social. El sentido de identidad compartida y la convergencia
en las necesidades e intereses en una comunidad de prcticas
profesionales, fomenta el intercambio de conocimientos y
experiencias, adems de propiciar una cultura interna proactiva
a la investigacin, al desarrollo de un proyecto comn y a la
evaluacin integral de los resultados en salud.(Cuadro 4).
Cuadro 4: Dimensiones y mtricas de evaluacin de la salud (balancet scorecard)
Por otra parte, avanzar hacia una cultura clnica verdaderamente

innovadora, lleva consigo cambios profundos en las competencias
de la funcin directiva y del desarrollo gestor. Para Edgar
Shein21 esta cultura no slo se entiende como una gama de
valores, creencias y prcticas compartidas entre los miembros
que integran una organizacin, sino que tambin puede
reconocerse en determinadas suposiciones o patrones bsicos de
comportamiento que son aprendidos, compartidos y validados,
y que tienen capacidad tanto parta resolver problemas de
integracin internos como para adatarse a un contexto de cambio
externo.
Para Clayton Christensen22 (1999) estos patrones comprenden los
procedimientos, formas de trabajo y criterios tcnicos para tomar
decisiones de forma continuada en el tiempo. El valor basado en
la competencia distintiva, no en la posicin jerrquica, y una
visin receptiva abierta a flujos internos y externos de cambio
para aprovechar oportunidades y progresos, son los signos que
expresan una nueva cultura de innovacin en la gestin clnica.
Existen algunos proyectos normativos en el mbito de las CC.AA.
que tratan de ordenar y estandarizar la gestin clnica desde
una renovada cultura profesional de corresponsabilidad en el
uso eficiente de los recursos sanitarios. El soporte conceptual,
metodolgico y las herramientas para mejorar los patrones de
decisin clnica, racionalizar los procesos de la cadena de valor
asistencial y gestionar el conocimiento operativo, exigen abordar
el cambio en los microsistemas asistenciales con una perspectiva
global e integrada, atendiendo a todos los factores de complejidad
insertos en la prctica clnica moderna. (Cuadro 5)
El valor basado en la
competencia
distintiva, no
en la posicin
jerrquica, y
una visin receptiva abierta
a flujos internos y externos
de cambio
para aprovechar oportunidades y
progresos, son
los signos que
expresan una
nueva cultura
de innovacin
en la gestin
clnica.
Cuadro 5: Estrategias y tecnologas para gestionar la complejidad de la prctica clnica
Renovar la organizacin funcional de los servicios sanitarios

requiere de cambios reguladores para: 1.- reforzar el principio
de autonoma responsable en los microsistemas clnicos; 2.orientar la prctica asistencial en trminos de resultados en
salud; 3.- diversificar y cohesionar simultneamente los roles
profesionales; 4.- optimizar la gestin del conocimiento y las
nuevas tecnologas; 5.- dotar a las unidades de gestin en las
comunidades multiprofesionales de competencias y capacidades
auto-organizativas; y todo ello a travs de un conjunto de
instrumentos y tcnicas de gestin cooperativas conducentes a
mejorar la calidad de los procesos asistenciales.
Estas innovaciones en la organizacin funcional de la atencin
sanitaria, que se desarrollan integrando equipos multidisciplinares
con una visin horizontal y que custodian los conocimientos
ms especficos e idiosincrsicos, estn configurando un modelo
de estructura orgnica operacional de corte descentralizado
y horizontal, garantizando la optimizacin de los derechos
incondicionales de los pacientes a una asistencia de excelencia.
Es difcilmente cuestionable bajo cualquier imperativo de
responsabilidad pblica y de marcado acento reformista y

renovador, el que hoy la sostenibilidad y vitalidad de los sistemas
pblicos de salud pasan por un cambio profundo en la cultura y
valores de las profesiones sanitarias, por ser estas socialmente
corresponsables con la calidad de las prestaciones y servicios
pblicos. Por ello se hace no slo necesario, sino imprescindible,
impulsar un liderazgo emprendedor profesional para que los
nuevos rediseos organizativos funcionales en el mbito de los
microsistemas clnicos se asienten y evolucionen como la forma
de cooperacin ms apropiada para mejorar los patrones de
calidad asistencial y los resultados de salud de la poblacin.
Anexo: La gestin del conocimiento
1.- El mundo del conocimiento en la era de la globalizacin

Las grandes transformaciones de la sociedad de finales del siglo
XX hasta nuestros das son la consecuencia directa del proceso
de globalizacin econmica y tecnolgica -que afecta con un
alto grado de interdependencia a la mayora de los mercados
y sectores productivos-, as como de los cambios demogrficos
que conllevan un progresivo envejecimiento de la poblacin,
preferentemente en los pases desarrollados.
Este proceso de globalizacin consiste en el crecimiento de la
interdependencia econmica de los pases del mundo a travs de
un incremento del volumen y variedad de las transacciones de
bienes y servicios, as como del flujo internacional de capitales
y de una ms rpida y amplia difusin de las tecnologas. La
globalizacin representa la fase ms avanzada de la divisin
internacional del trabajo, impulsada por la revolucin tecnolgica
en el campo de la informtica, las telecomunicaciones, la
biotecnologa, la ingeniera gentica y los nuevos materiales. El
sector de la salud est inmerso en este proceso de globalizacin,
afectando a todas las funciones y procesos crticos de la cadena
de valor de los servicios sanitariose.
Los cambios sociales radicales que hoy observamos se iniciaron a
finales del siglo pasado cuando la informacin y el conocimiento
se convirtieron en el elemento central de la economa y del
desarrollo de sus productos y servicios. La referencia histrica
capital-trabajo fue sustituida por informacin-conocimiento (la
sociedad del conocimiento convive conectada a la sociedad de
la informacin cibersociedad-). El factor bsico o el medio de
produccin esencial en esta nueva economa ya no es el capital,
ni la mano de obra, ni los recursos naturales, es y ser el saber
o el conocimiento.
Los incrementos de productividad de las organizaciones
dependern directamente de las actividades que desarrollen
los trabajadores del conocimiento (denominacin propuesta por
e
Roberts V, Calhoun J, Jones R, Sun F and Fottler M. Globalization of U.S. Halth Care Services: Assessment and Implementation. Health Care Management Review. 2000; 25(3):
24-35
DrucKer)f, y se basarn en la mejora del saber, en la innovacin

aplicada de forma continua y en la utilizacin intensiva de las
TICs. Estas tecnologas son un instrumento apropiado para
orientar y disear el proceso educativo, reforzando las tcnicas de
aprendizaje tradicional, e incrementando su funcin de cohesin
y bienestar social.
Esta nueva sociedad de la informacin mundializada y competitiva
est produciendo alteraciones, posiblemente irreversibles, en la
propia estructura y naturaleza del sistema econmico, y est
afectando de forma relevante a los estados benefactores y a sus
polticas sociales. La informacin y el conocimiento no solo se
han convertido en los elementos centrales del funcionamiento y
desarrollo de la economa, sino que adems, -en nuestra era de
la discontinuidad tecnolgica y cientfica-, impulsan el progreso
en las instituciones sociales, fortaleciendo las capacidades y
competencias de sus miembros a travs de la interaccin personal
y colectivag.
El dinamismo de la sociedad, de la economa y de las
organizaciones tiene su origen en la capacidad de innovacin de
los conocimientos. La gran revolucin del sector industrial desde
finales del siglo XIX, hasta el siglo actual, ha representado el
cambio ms revolucionario de nuestra civilizacin en trminos de
productividad econmica y empresarial, y por ende de generacin
de riqueza y bienestar socialh. Desde la gestin cientfica de tareas
en las organizaciones de la sociedad industrial a la gestin de
procesos y del trabajo basado en el conocimiento como sistema
a lo largo de todo el siglo XX y hasta nuestros das, han sido
drsticamente modificadas tanto la estructura y naturaleza del
sistema econmico y laboral, como los patrones de produccin y
la propiedad de sus activos.
Las propias jerarquas de la sociedad y de las instituciones
contemporneas se establecen progresivamente en funcin
del saber, modificando sustantivamente e irreversiblemente el
status quo de las tecnoestructuras hierticas consecuencia de
sus limitaciones para enfrentarse a un proceso de cambio rpido
y disruptivoi.
f
g
h
i
Drucker P. Knowledge-worker Productivity: The Biggest Challenge. California Management Review. 1999; wrinter:79-94.
Davenport TH and Glaser J. Just in Time Delivery Comes to Knowledge Management. Harvard Business Review 2002, July: 107-111.
Taylor FW. The Principles of Scientific Management. New York: Harper,1911.
Brown SL and Eisenhardt KM. Competing on the Edge: Strategy as Structured Chaos. Harvard Business School Press. Boston. 1998.
El proceso de cambio desde un sistema basado en la produccin,

los servicios y la informacin, hacia un modelo basado en el
conocimiento, representa sin duda una disrupcin organizativa
que debe ser liderada para fortalecer el desarrollo de las
instituciones y la comunidad.
Todos los cambios importantes en la economa y la sociedad,
estn directa o indirectamente relacionados con el conocimiento.
Adems de representar la principal fuerza productiva de las
naciones, se est convirtiendo en un factor esencial del patrimonio
universal. Las caractersticas principales de esta nueva sociedad
del conocimiento son la ausencia de fronteras (el conocimiento
viaja con poco esfuerzo y recursos), la movilidad ascendente
a travs del proceso formativo adquirido y el alto potencial
de acceso a este factor intangible esencial que promueve la
empleabilidad y el desarrollo personal en todas sus facetas. El
cerebro sustituye al msculo en todos los sectores econmicos,
modificando sustancialmente la distribucin y calidad del empleo.
La nueva ciencia econmica basada en el conocimiento
como principal activo generador de riqueza, significa que el
desarrollo y el bienestar social deben ser abordados desde
esta perspectiva para comprender su significado en un mundo
globalizado. La sociedad del conocimiento representa grandes
desafos y oportunidades, sabiendo que el acceso a la misma y
su sostenibilidad solo se garantizan a partir de la capacidad de
aprendizaje de las organizaciones.
Por tanto, sabemos que el futuro ya es presente y que en
esta economa moderna las empresas ya no son propietarias
de su principal recurso productivo; son los trabajadores del
conocimiento quienes custodian, difunden y gestionan en los
sistemas de actividades este valor estratgico intangible que
otorga distincin competente, a travs de diferentes formas de
colaboracin interna y externaj,k,l.
2.- Las bases conceptuales del conocimiento
La teora organizacional analiza el conocimiento como aquella
j
k
l
Senge PM. The Knowledge Era. Executive Excellence 1998; 15(1):15-16.

Blor G. Organisational Culture, Organisational Learning and Total Quality Management: A Literature.
Davenport TH, Thomas RJ and Cantrell S. The Mysterious Art and Science of Knowledge-Worker Performance. MIT Sloan Management Review 2002; fall:23-30.
informacin que posee valor para la empresa y que permite

desarrollar acciones asociadas para satisfacer necesidades y
demandas, adems de aprovechar nuevas oportunidades a
travs de la explotacin aplicativa de competencias esencialesm.
La organizacin por s sola no puede crear conocimiento, sino
que son las personas que la componen quienes establecen
los nuevos pensamientos y experiencias que determinan el
saber organizativo. Son por tanto las personas los verdaderos
catalizadores del conocimiento.
Desde la perspectiva de las organizaciones modernas y
analizando las bases tericas sobre las que sustentan su propio
saber, se pueden contemplar las siguientes dimensiones: 1.- La
dimensin ontolgica, establece los niveles de conocimiento a
escala individual, grupal, organizacional e interorganizacional. El
conocimiento slo es generado por los individuos y la organizacin
impulsa y apoya las corrientes de creatividad individual que
son la fuente de potenciales desarrollos del conocimiento
(individuales, equipos o grupos, reas, redes,...); 2.- La
dimensin epistemolgica clasifica los tipos de conocimiento en
tcitos o subjetivos y explcitos u objetivos.
Los factores que determinan la creacin de conocimiento
organizacional, es decir la transformacin del conocimiento
epistemolgico en conocimiento ontolgico son: 1.- Intencin
(condiciones ptimas que permiten el desarrollo de capacidades
con una visin compartida y criterios para evaluar la utilidad
de los activos del conocimiento; 2.- Autonoma (motivaciones
que surgen desde la autogestin e iniciativas emprendedoras
donde emergen nuevas ideas y oportunidades; 3.- Creatividad
(interacciones para alternar el status quo, superar las limitaciones
autoimpuestas, as como los hbitos y rutinas, para as estimular
nuevas perspectivas y metas; 4.-. Redundancia (fomento de
diferentes formas y puntos de vista para realizar las tareas y
procesos dentro de los integrantes de los equipos, es decir,
conceptos e ideas que se fortalecen en las diferencias y en la no
consistencia de la lgica preestablecida.
El conocimiento como activo esencial integra una coleccin
de informacin, reglas, interpretaciones y conexiones puestas
dentro de un contexto de experiencia, que sucede dentro de una
organizacin, bien de forma individual o general. La informacin
est representada por la estructura y los datos; y la experiencia
m
Nonaka I. A Dynamic Theory or Organisational Knowledge Creation. Organisation Science 1994; 12(4):53-65.
est determinada por un razonamiento lgico de los casos

estudiados (case based reasoning), que implica un anlisis de
situacin, un problema, unas alternativas, una solucin, unos
resultados, una evaluacin y unas lecciones aprendidas.
PeroQu es Knowledge work?. Quinnn,o iguala conocimiento
con profesionalidad, basndose en el Know How, el Know
Why y el Know What, junto a la automotivacin creativa de
las organizaciones con capacidad de aprendizaje. Muoz-Seca
y Riverolap expresan el conocimiento como la capacidad de
resolver un determinado tipo de problemas con un nivel de
bondad apropiado, y que su adquisicin precisa de un aprendizaje
continuo orientado a mejorar la posicin competitiva de la
empresa. Nonaka y Takeuchiq,r distinguen entre conocimiento
tcito, que es personal, es decir, el conocimiento que no es
expresado o comunicado fcilmente y conocimiento explcito,
que es el que se puede codificar y expresar en un lenguaje
formal.
La formulacin estructurada del conocimiento que proponen
Nonaka y Takeuchi ha sido en los ltimos aos considerada muy
apropiada para las organizaciones con capacidad de aprender.
Desde esta visin, y como ya se ha referido previamente, existen
diferentes tipos de conocimiento:
1.- El conocimiento tcito o implcito (intangible), que
permite valorar las decisiones. Surge del entorno de
trabajo enraizado en la experiencia individual y se expresa
a travs de su uso y del aprendizaje prctico. Es difcil
de extractar, compartir y codificar, de separar de quin lo
genera, e incluye el conocimiento del ciclo de experiencia.
Se compone de una dimensin tcnica (habilidades y
expertezas que se desarrollan con la experiencia) y
de una dimensin cognitiva (percepciones y conductas
que se interiorizan en las personas). En el mbito de la
salud integra los juicios clnicos, los modelos mentales
compartidos, la organizacin de la prctica asistencial,
la capacidad relacional y emprendedora, las habilidades,
expertezas, artes, valores, creencias y know how
n
o
p
q
r
Quinn JB Strategic Outsourcing: Leveraging Knowledge Capabilities. MITSloan Management Review. 1999; Summer, 40 (4):1-4
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Nonaka I The Knowlwdge-Creating Company. Harvard Business Review 1991; 69:96-104
2.- El conocimiento explcito (tangible) se expresa en lenguajes

conocidos y es fcilmente identificable, capturable,
codificable, transferible, utilizable y compartible, y por
tanto se transmite mejor a travs de la tecnologa, siendo
el requerido para realizar los procesos organizativos y de
gestin. Est presente en el mercado del conocimiento,
tanto interno como externo, y se difunde principalmente
en el formato de publicaciones ; integra en las ciencias de
la salud, los mtodos epidemiolgicos, la medicina basada
en la evidencia, los resultados en salud, los procesos de
estandarizacin de la prctica clnica y el producto de la
evaluacin tecnolgica, as como las bases de todo tipo de
textos, formulaciones, reglas, ecuaciones, procedimientos,
diseos, productos, internet y soluciones ad hoc.
La clave est en prestar especial atencin al como las personas
perciben la informacin y la transforman en conocimiento.
Adems, el conocimiento es el nico activo fijo que proporciona
ventajas sostenibles distintivas o competitivas-, aumenta
crecientemente su valor productivo porque no est sometido a
rendimientos decrecientes, no se consume ni deprecia cuando
se socializa o aplica en los procesos y actividades del entorno
de trabajo (bien al contrario de lo que ocurre con otros bienes
fsicos), y as mismo , no se pierde la propiedad individual
cuando se comparte en esquemas de cooperacin o de prcticas
de aprendizaje colectivo, estimulando por tanto el aprendizaje
individual y colaborativo. Desde esta visin el conocimiento no
es un recurso escaso, y s un activo estratgico que se ubica en
su forma primaria en la estructura mental de las personas (que
lo preservan y enriquecen).
En el plano individual, el conocimiento es un crecimiento interno
y una profundizacin haca la persona y la organizacin social,
que ayuda a potenciar la capacidad operativa en un ejercicio
de sabidura prcticas. El proceso educativo, el aprendizaje y la
investigacin, constituyen los fundamentos bsicos del progreso
humano. Este liderazgo del saber debe integrar y liberar valores
y talento (cognitivo, relacional, social,...) al servicio del bien
comn.
Los servicios sanitarios son organizaciones intensivas en
conocimiento y los profesionales que lo gestionan estn integrados
s
Drucker P. La productividad del trabajador del conocimiento. Mximo desafo 2001; Harvard Deusto Business Review. Especial 100. 2001: 22-33.
en un dinamismo continuado de progreso en el saber, dialogando,

cooperando, descubriendo, buscando soluciones, resolviendo
con eficacia y calidad problemas, es decir, trabajando en
equipo como una condicin indispensable para la sostenibilidad
y crecimiento de una comunidad interdisciplinar, que precisa
innovar continuamente. La dinmica psicolgica organizativa
en el desarrollo de los roles de autonoma e interdependencia
define bsicamente el marco contextual y la efectividad de los
trabajadores del conocimientot.
3.- La gestin del conocimiento en las organizaciones con
capacidad de aprender
La gestin del conocimiento surge en la dcada de los 90/
XX como un campo multisdisciplinario, con conceptos y
herramientas propias y con aplicaciones crecientes en el mbito
de las organizaciones con capacidad de aprender. Este nuevo
paradigma gana futuro en nuestra era como consecuencia de
que el conocimiento se ha convertido en el principal factor
de globalizacin y produccin en un mundo interconectado e
interdependienteu.
La gestin del conocimiento debemos entenderla como una
disciplina polifactica integradora de mltiples magnitudes y
desarrollos; la estrategia, los procesos productivos, organizativos
y de gestin, los equipos de trabajo multidisciplinares e
interfuncionales, el modelo de aprendizaje basado en la
cooperacin, as como la implantacin virtuosa de los ciclos de
innovacin y experiencia aplicadav,w. El equilibrio y conectividad
de estos factores sin subestimar ninguno de ellos- para gestionar
el flujo de conocimientos es la clave para el posicionamiento
competitivo y el valor distintivo de las organizaciones modernas.
Nuevas interrogantes deben ser formuladas para emprender
y orientar el cambio hacia organizaciones basadas en el
conocimiento; y por tanto nos preguntamos: A qu conocimiento
esencial nos referimos?...Cmo y dnde se crea?...Es posible
inventariarlo?...Cmo se transfiere y materializa en los
t
Colquitt JA and Noe RA. Knowledge Worker Team Effectiveness: The Role of Autonomy, Interdependence, Team Development and Contextual Support Variables. Personnel Psychol-
ogy 1997; 50:877-904.

Muelin R. Knowledge Management a Cultural Revolution. Journal Business Strategy 1996; 17(5):56-59.
u
v
w
Mullin R. Knowledge Management a Cultural Revolution. Journal Business Strategy 1996; 17(5):56-59.
. Muoz- Seca B., Riverola J. Gestin del conocimiento. Ed Folio. IESE Madrid;1997.
procesos?...Cmo y dnde se gestiona?...Qu valor aade

a la organizacin?... Para responder a estas interrogantes se
hace necesario conocer que el ciclo de gestin del conocimiento
gravita en el proceso (unidad bsica del trabajo), en el equipo
con capacidad de aprendizaje, en la cultura cooperativa y en las
TICs, para as facilitar su implementacin.
La gestin del conocimiento significa hacer operativas o
implantar creativamente las ideas a travs de un sistema de
mejora entendiendo que la base de todo proceso de mejora est
en la calidad de la base cognitiva de la organizacin y en las
best practices, en su rigurosa evaluacin, en la capacidad de
detectar oportunidades para aprender, en la aplicacin efectiva
del saber en el entorno usual de trabajo, en la configuracin de
la arquitectura de competencias esenciales y en la gestin del
portafolio de conocimientos orientada al cliente/usuario. Desde
esta concepcin, la capacidad innovadora de la organizacin est
directamente relacionada con la gestin del conocimiento, pero
teniendo presente que su difusin e implantacin solo acontece
en comunidades de trabajo basadas en la cooperacin, lo cual
presupone una institucionalizacin de ciertos valores, cultura,
mtodos, virtudes y esfuerzos compartidos.
En los servicios sanitarios y unidades clnicas este enfoque
permite comprender la transicin desde sistemas de gestin
de la calidad (CQI; TQM; reingeniera de procesos; ...) hacia
la gestin del conocimiento, a partir de un proceso continuo de
mejora que requiere, 1.- De un sistema de mejora permanente
que asegure la implantacin de la siguiente cuaterna: resolucin
de problemas o relevancia; capacidad de aprendizaje o
importancia; generacin de ideas o creatividad; y aplicacin con
valor aadido o innovacin, 2.- De la instrumentacin operativa
para materializar el conocimiento en los procesos organizativos y
de gestin y 3.- De la disposicin de una arquitectura inteligente
(modelo mental)x para anticipar y gestionar las expectativas
(teora de las expectativas), implementar las acciones de mejora
a travs de grupos multifuncionales (lgica de accin) y evaluar
los resultados para garantizar el proceso de aprendizaje educativo
(autoevaluacin)y.(Figura 1).
x
y
Modelo mental: Inteligencia para concebir nuestra visin interna de la realidad, examinarla, interrogarla, evaluarla y participarla a la influencia de los dems.
Ruggles R. The State of the Notion, Knowledge Management in Practice. Management Review 1998; 40(3):8-14.
Figura 1: Sistemas cognitivos y elementos para la direccin organizativa
La creatividad no es necesariamente innata, sino que se

desarrolla por enseanza o aprendizaje grupal o comunitarioz.
Las nuevas ideas solo ayudan a aquellas organizaciones con
disciplina e infraestructura para su implementacin. La tensin
entre creatividad y estructura es determinante en este proceso
para que el resultado represente un valor de innovacinaa.
La innovacin implica gestionar retos, y stos son siempre
proporcionales al grado de conocimiento sobre los problemas
existentes, y que a su vez, depende del nivel de asimilacin y
comprensin de los mismos.
La relevancia est relacionada con el cmo tomar decisiones
ptimas (tablas de ponderacin, rboles de decisin, entornos
virtuales y simulaciones), es decir, qu valor proporcionan a
los resultados vinculados al cliente externo o usuario; y que
mecanismos de compensacin otorgan el nivel de reconocimiento
apropiado.
Por ltimo, la importancia exige previsin de resultados
cuantificables estadsticamente, as como comparaciones entre
z
aa
Leonard SD and Swap W. When Sparks Fly: Igniting Creativity in Groups. Harvard Business School Press: Boston 1999.
Brown JS and Duguid P. Creativity versus Structure: A Useful Tension. MIT Sloan Management Review 2001; Summer:9-10.
lo observado y esperado utilizando mtricas e indicadores. El

aprendizaje retroactivo de la accin competente a travs de la
informacin analizada, permite crear nuevas reglas e hiptesis
predictivas con visin de futuro.
Las instituciones sanitarias crean conocimiento a travs de
diferentes formas en una dinmica interactiva que puede
ser definida como la espiral del conocimiento; As, un nuevo
conocimiento comienza a nivel individual y se transforma en un
todo en la organizacin a travs de un proceso de aprendizajeab.
En los ltimos aos la mayora de los proyectos de gestin del
conocimiento en los servicios sanitarios se han orientado hacia
los siguientes objetivosac: 1.- Creacin de bases de conocimiento
a partir de la gestin progresiva de informacin cientfica. Estos
almacenes de conocimiento se han enriquecido tanto del
conocimiento externo (informacin de tecnologa; benchmarking
clnico ,...), de conocimiento estructurado interno (mtodos y
tcnicas especialistas; informes de investigacin; evaluacin de
innovaciones tecnolgicas;...) y de conocimiento informal interno (
modelos de experiencia, interfase multifuncional, algoritmos para
tomar decisiones,...); 2.- Mejora de los sistemas de accesibilidad
y transmisin de conocimientos, creando redes cooperativas
temticas en reas esenciales para la organizacin; comunidades
de expertos y grupos de mejora para desarrollos especficos; 3.Fomento de una cultura ambiental propicia para la creacin y uso
apropiado del conocimiento, fomentando actitudes proactivas,
receptividad y apoyo para las iniciativas emprendedoras, as
como el perfeccionamiento de los mecanismos para la integracin
y uso de conocimientos; 4.- Evaluacin del conocimiento como
un activo, mediante auditorias anuales del capital intelectual
(mapas de produccin de conocimiento cientfico relevante,
revisiones sistemticas comparadas, ...), y utilizacin efectiva
de este factor desde una perspectiva temporalad,ae.
Los elementos esenciales que articulan y garantizan la viabilidad
de estos modelos de gestin del conocimiento son el liderazgo
para definir la estrategia utilizando el capital intelectual y
organizativo, la cultura para el aprendizaje y la innovacin, la
tecnologa para facilitar los flujos de valor, los procesos para
ab
ac
ad
ae
Nonaka y A Dynamic Theory or Organisational Knowledge Organisation Science 1994; 12(4):53-65.

. (Ruggles R. The State of the Notion, Knowledge Management in Practice. Management Review 1998, 40(3):8-14).
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materializar en las actividades el conocimiento organizativo y

gestor y los sistemas de medida para evaluar los resultados con
mtricas comparadas. (Cuadro 6)
Cuadro 6: Dimensiones del capital intelectual
El impacto de este tipo de acciones ha incrementado las

competencias profesionales y la experiencia de las unidades
y reas funcionales, preferentemente en el nivel asistencial
hospitalario, en donde se han materializado en los procesos
asistenciales con diferentes formas de estandarizacin (guas,
protocolos y vas clnicas; indicadores de calidad asistencial;
evaluacin de outcomes en la gestin clnica). Por todo ello,
sus aplicaciones rigurosamente probadas -en el propio mbito
de nuestra cultura y de los valores propios del humanismo
cientfico-, pueden contribuir a la creacin de una nueva
organizacin sanitaria para gestionar la innovacin, la tecnologa
y los procesos de aprendizaje.
Tipos y Trayectorias de aprendizaje profesional en los
servicios sanitarios.
La sociedad del conocimiento es la primera sociedad humana
donde la movilidad ascendente es potencialmente ilimitada, es
ms, cualquier impedimento a la misma puede considerarse una

forma de discriminacin.
La capacidad para resolver problemas de alcance, puede llevarse
a efecto a travs de vas alternativas y/o complementarias
de aprendizaje en funcin del conocimiento que necesita la
organizacin y sus miembros
En el sistema sanitario las trayectorias del saber son mltiples
como consecuencia de la diversidad profesional existente; en la
profesin mdica por ejemplo, existen funciones generalistas,
especialistas y superespecialistas. La prctica asistencial presenta
diferentes grados de complejidad cognitiva, de plataforma
tecnolgica, de contexto funcional y de nivel prestacional, que
exige ciclos de aprendizaje funcional distintivos y rutas de progreso
diferenciadas. Estas necesidades de aprendizaje conllevan
acciones especficas y estructuras organizativas apropiadas para
estos fines. (Cuadro 7).
Cuadro 7: Modelos de aprendizaje y desarrollo del conocimiento
El aprendizaje para el desarrollo del conocimiento individual y

organizativo es siempre una inversin en recursos, esfuerzos y
tiempo, y conduce necesariamente a una mayor especializacin
funcional. La medicina, como consecuencia del progreso
tecnolgico y de los modelos de aprendizaje internos, es un

claro exponente de la ciencia en el proceso de diversificacin del
conocimiento especialista, que ha conducido al avance cientfico
y al desarrollo social.
El sistema de aprendizaje, tanto en su naturaleza como en las
propiedades que lo define, debe ser coherente con la propia
misin de las instituciones sanitarias. Por ltimo, significar
que la gestin eficiente de las trayectorias del saber va a
depender esencialmente de la infraestructura tecnolgica, de
la arquitectura organizativa, de la cultura institucional y de los
esquemas de compensacin y desarrollo profesional. Con estos
pilares estratgicos la gestin del conocimiento debe convertirse
en un instrumento transformador de la organizacin sanitaria
y un referente insustituible de la cultura de excelencia en los
procesos y servicios asistenciales.
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13.1 Procesos de Gobierno y Gestión Clínica

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