Historia Clinica Medicina Interna

HOSPITAL GENERAL DR.
RAYMUNDO ABARCA
ALARCON
HISTORIA CLINICA DEL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA
Ficha de identificacin:
Nombre: Enrique Nava Hernandez

Edad /Gnero: 56 aos/Masculino
Lugar de origen: /Residencia:Chilpancingo
Escolaridad: primaria incompleta/Ocupacin: Obrero
Estado Civil/ Casado Religin: /creyente
Tipo de interrogatorio: directo.
Fecha de elaboracin: 20 de abril del

2016
Hora de elaboracin: 02: horas
No. de cama:
No. De expediente:
Antecedentes personales Heredo familiares:

Padre finado desconoce causa. Madre viva aparentemente sana.
Hermanos 7, 1 hermana diabtica. 3 hijos vivos aparentemente sanos.
Antecedentes Personales no patolgicos:
Proveniente de nivel socioeconmico bajo, habita en casa propia, construida a base madera, techo de lmina, piso
de cemento, cuenta con 2 habitaciones donde habitan 7 personas, cuenta con los servicios de luz, agua de
manantial, drenaje. Bao y cambio de ropa cada 3er dia.
Hbitos dietticos deficientes en calidad y cantidad.
Tabaquismo: positivo desde los 15 aos, hasta los 50 aos, a razn de 8 cigarrillos diarios, con ndice tabquico de:
14
Alcoholismo: desde los 13 aos hasta los 52 aos, 15 cervezas cada 8 dias. Con ndice alcohlico de:
Antecedentes personales patolgicos:
Diabetes tipo 2 de 26 aos de evolucin; tratada con metformina no esta muy seguro, ni recuerda dosis.
Hipertensa de 8 aos de evolucin, tratada con nifedipino 1 tableta cada 8 hrs, losartan. Secuelas de EVC
(hace de 3 ao). ERC de reciente diagnstico.
Quirrgicos: lavado quirrgico hace 12 aos secundario a necrobiosis diabetica
Transfusionales: 1 paquete Globular hace 12 aos.
Traumticos: preguntado y negado.
Alrgicos: negado
Padecimiento actual:
Inicia padecimiento hace 4 dias con cefalea leve intensidad con aumento progresivo, se automedica con ASA, con
aparente mejora, sin embargo el dia lunes 18/04/16, con cefalea intensa, intolerable para el paciente, que no
mejoraba con tratamiento previo, motivo por el cual es trado al servicio de urgencias para su atencin. Ingresa al
servicio de urgencias con T/A:
FC
FR
temperatura:
glicemia capilar:
Sntomas generales:
Astenia, Adinamia, cefalea intensa
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Aparato digestivo: dolor abdominal, nauseas, negativo: vomito, constipacin ,diarrea , (hematemesis). Polidipsia, polifagia.
Aparato cardiovascular: Negativo: tos, disnea, hemoptisis, cianosis, lipotimia, dolor precordial. Negados
Aparato
Aparato
lumbar.
Aparato
Aparato
respiratorio: :Negativo: disnea, tos, expectoraciones, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, Congestion nasal
Urinario: Negativo: nicturia, anuria, polaquiuria, oliguria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis, incontinencia, dolor
genital: Negativos: fimosis , criptorquidea.
hematolgico:
Negativo petequias, esplenomegalia, hemorragias gingivales, adenopatas.
Sistema endocrino: Negativo: Bocio, intolerancia al calor/frio, nerviosismo, hiperquinecia, galactorrea, ginecomastia, letargio,
bradipsiquia.
Sistema osteomuscular: Negativos: Xeroftalmia, xerostoma, fotosensibilidad, fenmeno de Reynaud. Artralgia mialgias
Sistema nervioso: Negativo: convulsiones, marcha y equilibrio, y obnubilacin, disestesia,
Psicosomtico: Negativos: Delirios, depresin, emotividad Personalidad, depresin, afectividad, emotividad, , pensamiento,
atencin ideacin suicida, amnesia depresin.
Sistema sensorial: Negativos: Tinnitus, otalgia. diplopa, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otorrea, otorragia,
hipoacusia, epistaxis.
Constantes Corporales:
T/A
Fr. Cardiaca
130/90
65x
Fr.
Respiratoria
22x
Temperatura
Peso/Talla
IMC
Sup. Corporal
36.3 C
53/1.45
20.2
1.32 m2
Exploracin Fsica:
Hbitus
exterior,
marcha y
postura
Masculino
de edad aparente a la cronolgica,con facie de paciente nefropata, de constitucin
mesomorfica, palidez de piel y tegumentos, con actitud libremente escogida y la marcha no es valorable.
Cabeza
Crneo normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, buena implantacin de cabello, Ojos simtricos, pupila derecha
isomtrica, normorreflexica, pupila izquierda midritica, con perdida de agudeza visual, hemorragia conjuntival,
palidez de piel, mucosa oral levente deshidratada, piezas dentales incompletas. Orofaringe con coloracin normal
Corto, cilndrico, trquea central, desplazable, sin adenomegalias. No se palpa tiroides.
Trax anterior con ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad con torax posterior con murmullo vesicular
presente.
Abdomen semigloboso, blando no doloroso a la palpacin profunda y superficial, en ambos flancos no se palpan
viceromegalias con peristalsis normoactiva., Giordano positivo.
Extremidades torcicas y pelvicas simtricas, con paresia de miembro torcico izquierdo, fuerza muscular disminuido
escala de daniels 0-1, sin alteraciones en el estado de la superficie con tono y fuerza conservados, extremidades
plvicas con tono y fuerza conservados sin alteraciones. 5/5, Piel seca, sin edema.
Cuello
Trax
Abdomen
Extremida
des
Paciente consciente, orientado en sus tres esferas neurolgicas; lugar, tiempo y persona. Funciones
mentales conservadas
Exmenes paraclnicos previos y actuales
20-04-2016
Neurolgic
a
Laboratorio
y Gabinete
Rdo. de frmulas (TFG,
osm. srica, dficit y
correccin de
electrolitos, etc.)
BH: Hb: 11.21 g/dL Hto: 31.8 Plaquetas: 321.00 Leucos: 8.53
neutrofilos 59
QS: Glucosa: 93 mg/dL BUN 22 mg/dl Urea 47 mgdL Creatinina 2.45,
Electrolitos sricos sodio 139 ,potasio 4.20 , cloro 108, calcio 8.6, fosforo 4.2 magnesio 1.7
USG RENAL: disminucin de tamao renal asi como cambios corticomedulares.
EKG; ritmo sinusal, frecuencia de 78, eje desviado a la izquierda. PR 152, QT 404, P 54, QRS -12, T 30.
Tasa de filtracin glomerular: 14.16 ml/min Estadio 5
Diagnsticos Sindromticos
Diagnsticos Nosolgicos:
DIABETES TIPO 2/ Hipertension Arterial
Sistemica
Enfermedad Renal Crnica Agudizada estadio
5
Secuelas de EVC
SX ANEMICO
Pronstico Reservado a evolucin
Estado de Salud: Delicado
Mdico adscrito
Mdico que
elabor
DR. SALINAS MENECES AUGUSTO OCTAVIO 5472260
M IP. Delgado

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HOSPITAL GENERAL DR.

Nombre: Enrique Nava Hernandez

Fecha de elaboracin: 20 de abril del

Antecedentes personales Heredo familiares:

Tasa de filtracin glomerular: 14.16 ml/min Estadio 5

Pronstico Reservado a evolucin

Estado de Salud: Delicado

DR. SALINAS MENECES AUGUSTO OCTAVIO 5472260

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