Carmen Nota de Ingreso

CARMEN
NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA
FECHA DE INGRESO: 31/07/2019
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 90 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIA

ADULTO, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR
INTERROGATORIO DIRECTO:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
MADRE FINADA SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
PADRE FINADO POR TUMORACION ABDOMINAL EN ESTUDIO
2 HERMANOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS 2
1 HIJA PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, HEMATOLOGICOS,

CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
ORIGINARIA CIUDAD SAN VICENTE COYOTEPEC PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD

2DO DE PRIMARIA, OCUPACION COMERCIANTE Y CAMPESINA, ESTADO CIVIL VIUDA, RELIGION
CATOLICA,
VIVIENDA: HABITA EN CASA PROPIA EN MEDIO URABANO, COHABITA CON 2 PERSONA EN 3

HABITACIONES, NO HACINAMIENTO, CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS LUZ, AGUA,
ELECTRICIDAD. CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVO CON 1 PERRO. SIN PLANTAS DE
ORNAMENTO DENTRO DE SU HOGAR. HÁBITOS HIGIÉNICOS: BAÑO CADA 3ER DIA, CON CAMBIO
DE ROPA DIARIO, ASEO BUCAL DESPUÉS DE CADA ALIMENTO, LAVADO DE MANOS DE MANOS
DESPUÉS DE IR AL BAÑO, HÁBITOS DIETÉTICOS: ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, REALIZA
CUATRO COMIDAS AL DÍA. NO REALIZA DEPORTE, VIDA SEDENTARIA. INMUNIZACIONES
COMPLETAS PARA GRUPO ETARIO, HEMOTIPO: O FACTOR RH POSITIVO. COMBE PREGUNTADO Y
NEGADO BIOMASA POSITIVO POR 1 HRS DIA DURANTE LA NIÑEZ, EXPOSICIÓN LABORAL: A
TEXTILES DURANTE 30 AÑOS POR 10 HR DIA, NIEGA TATUAJES Y PERFORACIONES.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS
MENARCA A LOS 11 AÑOS FUM 50 AÑOS GESTA 9 PARTOS 7 CESÁREAS 0 ABORTOS 2

FUP HACE 57 AÑOS IVSA 20 AÑOS, NPS 1
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
TOXICOMANÍAS: INTERROGADOS Y NEGADOS
ALERGIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
TRAUMATICOS: FRACTURA DE COSTILLAS A LOS 12 AÑOS POR CAIDA DE PROPIA ALTURA
24/06/2009 FACOEMULSIFICACION + LIO CP OD POR CATARATA
20/07/2011 ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA POR GONARTROSIS BILATERAL
08/12/2011 RESECCION + ROTACION DE COLGAJO POR CARCINOMA BASOCELULAR NARIZ
11/09/2013 PLASTIA DE PARED POR HERNIA INSICIONAL
CRÓNICO-DEGENERATIVAS:
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 7 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON

TELMISARTAN 40MG C/24HRS
SEUDOFAQUIA, GLAUCOMA TRATAMIENTO CON BRIMONIDINA APLICAR 1 GOTA C/12 HRS.

INDEFINIDO, DORZOLAMIDA, TIMOLOL APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. INDEFINIDO HIPROMELOSA
0.5% APLICAR 1 GOTA C/6 HRS. INDEFINIDO
2015 BLOQUEO COMPLETO DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS SIN TRATAMIENTO ACTUAL
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICIAR SU PADECIMEINTO ACTUAL EL DIA VIERNES 26 DE JULIO DE 2019 CON TOS
PRODUCTIVA CON EXPECTORACION HIALINA, NO FIEBRE, NO DISNEIZANTE NI CIANOTIZANTE, A LA
CUAL SE AGREGA DOLOR TORACICO, Y DISNEA A MEDIANOS ESFUERZOS, POR LO QUE DECIDEN SU
VALORACION EN ESTA UNIDAD, TIENE LE ANTECEDENTE DE MEDICO INTERNISTA PRIVADO
COMENTARLE PATRON DE NEUMOPATIA SIN ESPECIFICAR ESTUDIOS, POR LO QUE SOLICITAN
FAMILIARES INICIAR PROTOCLOLO DE ESTUDIO
ACTUALEMNTE CON DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO, TOLERA LA
VIA ORAL, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO.
EXPLORACION FISICA:
SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA:
TA 120/70 MMHG FC 100 LPM FR 20 RPM TEMP 36 C DXTX 105 MGDL

SATURANDO AL MEDIO AMBIENTE 90%
PACIENTE FEMENINO CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION

ROBUSTA, TEGUMENTOS CON LIGERA PALIDEZ, NEUROLOGICO ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS,
COOPERA AL INTERROGATORIO, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO
OJOS SIMETRICOS PUPILAS NO VALORABLES, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA
ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR
GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX CON AUMENTO DEL
TRABAJO RESPIRATORIO, TAQUIPNEA, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS, CON RUDEZA RESPIRATORIA, SIN ESTERTORES NI
SIBILANCIAS, MURMULLO VESICULAR BILATERAL, NO INTEGRO SINDROME PLEURO PULMONAR.
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN
PLANO PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA
PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES, NO DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES
INTEGRAS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, DISMINUIDOS EN ROTULIANOS, FUERZA
DISMINUIDA POR GONARTROSIS Y SENSIBILIDAD RESPETADA. NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS
PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 11.30 - G/DL HEMATOCRITO 33.5 - % CONC. MEDIA HB

CORP. 33.7 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.6 FL PLAQUETAS 212
X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 4.69 - X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 2.75
LINFOCITOS 1.42
ELECTROLITOS SÉRICOS
SODIO EN SUERO 138 MMOL/L POTASIO EN SUERO 4.50 MMOL/L CLORO EN

SUERO 103.0 MMOL/L
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 113.1 MG/DL BUN EN SUERO 19.3 MG/DL UREA EN

SUERO 41.2 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.22 MG/DL
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO
BILIRRUBINA TOTAL 0.46 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.22 MG/DL

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.24 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 36
UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 33.7 UI/L
GASOMETRIA ARTERIAL
PH 7.403 PCO2 31.7 MMHG PO2 71.1 MMHG SO2 93.9 % HCO3-
19.3 MMOL/L BEB -4.9 MMOL/L
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG

POR CKD EPI 39.09 ML MIN, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMALES SIN
TRANSAMINASEMIA, ELECTROLITOS SERICOS NORMALES. GASOMETRÍA ARTERIAL CON ACIDEMIA.
TELE DE TORAX PROYECCION POSTERO ANTERIOR, ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA

PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN
LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y
ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES,
PARENQUIMA PULMONAR CON PATRON RETICULAR, NO INTEGRA SINDROME
PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.
ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL,

RITMICO, RR REGULAR, CON R R DI, DII, AVL, CON S S´DIII, V4, , CON PRESENCIA DE BLOQUEO DE
RAMA IZQUEIRDA DEL HAS DE HIS, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA
CARDIACA 70 LPM, MORFOLOGIA DEL QR CON ENSANCHAMIENTO, INTERVALO PR NORMAL 120
MSES, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, CON ONDAS T PICULADS DE RAMAS ASIMETRICAS.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
SEUDOFAQUIA Y GLAUCOMA
PLAN:
DIETA PARA HIPERTENSO 1600 KCAL FIJA EN 2 GR DE SAL, ASISTIDA POR FAMILIAR, SEMOFOWLER
ESTRICTO
SOLUCIONES:
SOLUCION SALINA 0.9% 500 CC PP 24 HRS
MEDICAMENTO:
- BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR

DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: INHALATORIA
- IPRATROPIO SOLUCION 0.25 MG/ ML FRASCO ÁMPULA CON 20 ML ENVASE

DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: INHALATORIA
- CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: FI 31/07/2019
- RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: INTRAVENOSA
- NADROPARINA: CADA JERINGA PRELLENADA CONTIENE: NADROPARINA CÁLCICA 3800 UI AXA.
ENVASE CON 2 JERINGAS PRELLENADAS CON 0.4 ML. 3800 UI ENVASE CON 2 JERINGAS
PRELLENADAS CON 0.4 ML. JERINGA PRELLENADA
DOSIS: 0.4 ML FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: SUBCUTANEA
BRIMONIDINA APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR)
DORZOLAMIDA, TIMOLOL APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR)
HIPROMELOSA 0.5% APLICAR 1 GOTA C/6 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR)
MEDIDAS GENERALES:
OXIMETRIA POR TURNO
PRONOSTICO:
RESERVADO A EVOLUCION
FAMILIARES INFORMADOS
COMENTARIO
LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC), ES UNA DE LAS ENFERMEDADES

CON MAYOR MORBILIDAD Y MORTALIDAD A NIVEL MUNDIAL.
SE DEFINE COMO UN ESTADO PATOLÓGICO QUE SE CARACTERIZA POR UNA LIMITACIÓN DEL
FLUJO DE AIRE QUE NO ES DEL TODO REVERSIBLE. EL EPOC INCLUYE EL ENFISEMA, UN CUADRO
QUE SE DEFINE EN TÉRMINOS ANATÓMICOS, Y QUE SE CARACTERIZA POR DESTRUCCIÓN Y
ENSANCHAMIENTO DE LOS ALVEOLOS PULMONARES; LA BRONQUITIS CRÓNICA, UN CUADRO QUE
SE DEFINE EN TÉRMINOS CLÍNICOS POR TOS CRÓNICA PRODUCTIVA, Y FINALMENTE LA
ENFERMEDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS FINAS, EN LA QUE SE ESTRECHAN LOS BRONQUIOLOS
FINOS.
EN TÉRMINOS GENERALES, SE DEBE CONSIDERAR LA PRESENCIA DE EPOC EN PACIENTES CON

HISTORIA DE DISNEA, TOS CRÓNICA Y PRODUCTIVA E HISTORIA DE EXPOSICIÓN A LOS FACTORES
DE RIESGO PARA DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD. LA ESPIROMETRÍA ES REQUERIDA PARA
HACER DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE EPOC. LA PRESENCIA DE VEF1/CVT MENOR A 0.7 CONFIRMA LA
LIMITACIÓN DE FLUJO DE AIRE PERSISTENTE; Y LA DISMINUCIÓN DEL VEF1 DETERMINA LA
INTENSIDAD. LOS CRITERIOS DE GOLD, BASAN SU CLASIFICACIÓN EN LO EXPUESTO
ANTERIORMENTE. LA MEDICIÓN DE GASES EN SANGRE ARTERIAL Y LA OXIMETRÍA PUEDEN
DETECTAR LA HIPOXEMIA EN REPOSO Y CON EL EJERCICIO. LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PUEDE
AYUDAR A CLASIFICAR EL TIPO DE EPOC (BULLAS CLARAS, BORRAMIENTO DE TRAMA VASCULAR E
HIPERLUCIDEZ SUGIEREN ENFISEMA).
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP I ANGIE ZARATE
490 JUAN RUIZ
FECHA DE INGRESO 20/07/2019
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS QUE INGRESA DE URGENCIAS ADULTO, CUENTA

CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO
DIRECTO:
MADRE MUERTA POR CIRROSIS
PADRE MUERTO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 Y CANCER DE PROSTATA
3 HERMANAS PORTADORAS DE DIABETES MELLITUS 2
NIEGA ANTECEDENTES DE NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y

NEUROLOGICOS.
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CHOLULA, PUEBLA. ESCOLARIDAD LICENCIATURA, OCUPACION

SUPERVISOR ESCOLAR, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA,
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 5 CUARTO DONDE
HABITAN 5 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON
CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL 3 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA
VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 4 PERROS, BIOMASA NEGADA, COMBE NEGADO,
SEDENTARISMO. HEMOTIPO O FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS INCOMPLETAS PARA LA EDAD, NO
PERFORACIONES NI TATUAJES, VIAJES ACUDIO A VOLCAN POPOCATEPETL.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS 24 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES 1
TOXICOMANIAS
TABAQUISMO PREGUNTADO Y NEGADO
ALCOHOLISMO POSITIVO A RAZON DE 20AÑOS CON 1 BOTELLA 35 ° 196 GR ALCOHOL DIA
ALERGIAS: DICLOFENACO Y PIROXICAM
TRANSFUSIONALES: INTERROGADAS Y NEGADAS.
TRAUMATICOS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
QUIRÚRGICOS: FISTULA PERIANAL HACE 20 AÑOS
CRÓNICO DEGENERATIVOS:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 1 AÑO DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON METFORMINA 850

MG CADA 12 HORAS. GLIBENCLAMIDA 5 MGS 1 CADA 12 HRS Y BEZAFIBRATO 200 MGS 1
POR LAS NOCHES DESPUES DE LA CENA
GASTRITIS CRONICA DESDE SEPTIEMBRE DE 2011 EN TRATAMIENTO ACTUAL CON PANTOPRAZOL

40 MG VO CADA 24 HRS
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Y RINITIS ALERGICA DESDE NOVIEMBRE DE 2011 SIN

TRATAMIENTO ACTUAL
TRANSTORNO ANSIOSO DEPRESIVO DESDE HACE 20 AÑOS EN TRATAMIENTO CON VENLAFAXINE

CADA 24 HRS Y RIVOTRIL 3 GOTAS CADA 24 HRS
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICIAR SU PADECIMEINTO ACTUAL EL DIA MARTES 16 DE JULIO CON CEFALEA,
MALESTAR GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA, NAUSEAS Y SINGULTO, CON ANTECEDENTE
DE INGESTA DE ALCOHOL DESDE HACE MES Y MEDIO A RAZON DE 700 ML DIA, POR LO QUE
DECIDEN SU VALORACION EN ESTA UNIDAD
EXPLORACÓN FÍSICA:
SIGNOS VITALES URGENCIAS ADULTO:
TA: 130/70 MMHG FC 83 LPM, FR 25 RPM TEMP 36.1° C DXTX 335 MG/DL
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS EN URGENCIAS: OMEPRAZOL 40 MG IV DOSIS UNICA Y
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV DOSIS UNICA
TA: 125/69 MMHG FC 85 LPM, FR 20 RPM TEMP 36.5° C DXTX 156 MG/DL
URESIS 300 ML EN 1 TURNO
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADO, CON

ICTERICIA DE PIEL Y CONJUNTIVAS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO,
OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, ICTERICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES,
OROFARINGE Y MUCOSA ORAL REGULARMENTE HIDRATADAS, CON PRESENCIA DE HIPERTROFIA
PAROTIDEA, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN
PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON
TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME
PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA,
RITMICOS, CON PRESENCIA DE SINGULTOS PERISTENTES, ABDOMEN PLANO, SIN PRESENCIA DE
RED VENOSA COLATERAL, CON PRESENCIA DE HEPATOMEGALIA DE 3 CM POR DEBAJO DEL
REBORDE COSTAL, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION,
DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MARCO COLICO, GENITALES
ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, CON PRESENCIA DE
HEMATOMAS EN MEIMBRO PELVICO DERECHO, SIMETRICAS CON PULSOS PEDIOS PRESENTES,
CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 15.20 G/DL HEMATOCRITO 41.1 % CONC. MEDIA HB CORP. 37 G/DL
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92.8 FL PLAQUETAS 30 - X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 4.97 -
X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.03 LINFOCITOS 0.62
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
TIEMPO DE PROTOMBINA 15.0 SEG PORCENTAJE 51.9 % I.N.R. 1.65 TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA 35.8 SEG
EXAMEN GENERAL DE ORINA
PH 6.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 GLUCOSA 300 MG/DL BILIRRUBINA 6

CETONA 50 MG/DL PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 12 MG/DL LEUCOCITOS 25
CEL/ΜL CÉLULAS EPITELIALES ++ UL CÉLULAS UROTELIALES ++
LEUCOCITOS/CAMPO 1-2 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO FILAMENTOS DE MUCINA
++++
SODIO 137 MMOL/L POTASIO 3.03 MMOL/L CLORO 97.8 MMOL/L
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA 239.5 MG/DL BUN 8.9 MG/DL UREA 19.1 MG/DL CREATININA 0.70
MG/DL
PRUEBAS DE FUNCIONAMEINTO HEPATICO
BILIRRUBINA TOTAL 9.39 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 7.69 MG/DL BILIRRUBINA

INDIRECTA 1.70 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA 88 UI/L ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA 206.0 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA 539 UI/L FOSFATASA ALCALINA
149 UI/L
AMILASA 73 U/L
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON TROMBOCITOPENIA, TIEMPOS

PROLONGADOS, EGO CON PROTEINURIA, CETONURIA, GLUCOSURIA, ELECTROLITOS SERICOS CON
HIPOKALEMIA LEVE, QUIMICA SANGUINEA CON HIPERGLUCEMIA, TFG POR CKD EPI 101.85 ML
MIN M2, SIN ELEVACION DE AZOADOS, PFH CON HIPERBILIRRUBINEMIA, CON ELEVACION DE LA
DHL, Y ELEVACION DE TRANSAMINASAS CON INVERSION DE AST SOBRE ALT, AMILASA NORMAL.
TELE DE TORAX PROYECCION POSTERO ANTERIOR, ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA
PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN
LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y
PARENQUIMA PULMONAR CON CON HIPODENSIDADES PATRON ALVEOLAR BASALES DERECHAS,
NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.

RITMICO, RR REGULAR, CON R R EN AVL, S S EN D II DIII AVF Y V1, CON PRESENCIA DE BLOQUEO
DE RAMA IZQUEIRDA DEL HAS DE HIS, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA
CARDIACA 93 LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO
MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.
20/07/2019
USG HIGADO Y VIAS BILIARES
PÁNCREAS. PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO, DE BORDES REGULARES Y DEFINIDOS, EL TAMAÑO DEL

ÓRGANO ES 25 MM EN CABEZA, 14 MM EN CUERPO, EL CONDUCTO PANCREÁTICO NO SE
VISUALIZA.
HÍGADO. FORMA Y SITUACIÓN HABITUAL, LIMITES BIEN DEFINIDOS, BORDES REGULARES,

PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO, PARCIALMENTE VALORABLE, CON AUMENTO DIFUSO IMPORTANTE
DE LA ECOGENICIDAD, CON MALA VISUALIZACION DE LOS VASO INTRAHEPATICOS Y EL
DIAFRAGMA. LÓBULO HEPÁTICO MIDE 128 MM.
SE OBSERVA TRAYECTO DE COLÉDOCO PARCIALMENTE VALORABLE CON UN DIÁMETRO MÁXIMO

DE HASTA 4.3 MM, PORTA CON UN DIÁMETRO MÁXIMO A LA INSPIRACIÓN DE HASTA 12 MM.
VESÍCULA BILIAR. DE SITUACIÓN HABITUAL, MIDE 61 X 32 X 42 MM CON UN VOLUMEN ESTIMADO

DE 43 CC, EL CALIBRE DE SU PARED ES DE 3 MM, SU INTERIOR SE OBSERVA COMPLETAMENTE
ANECOICO.
CONCLUSIÓN: ESTUDIO ECOGRÁFICO QUE MUESTRA ESTEATOSIS HEPATICA SEVERA /

ABUNDANTE GAS INTESTINAL.
HEPATITIS ALCOHOLICA MELD 21 PUNTOS , MADDREYS 27.8 PUNTOS . GLASGOW 7 PUNTOS
DIABETES MELLITUS 2
TRANSTORNO DE ANSIEDAD
PLAN:
DIETA PARA HEPATOPATA 1.5 GR KG DIA DE PROTEINA SODIO EN 2 GR DIA
SOLUCIONES:
SOLUCION HARTMANN 1000 CC + 1 AMP DE KCL + 1 AMP DE MVI PP 24 HRS
MEDICAMENTO:
- METILPREDNISOLONA 500 MG/ 8 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 8 ML DE

DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE
OBSERVACIÓN: POR 3 DOSIS DEL 21 AL 23 DE JULIO DE 2019
- CLORURO DE POTASIO 1.49 GR AMPOLLETA CON 10 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 1 AMP FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: COMO SE INDICA EN LAS SOLUCIONES
- MULTIVITAMINAS . ADULTO VITAMINA A, D, E, B1, B2, B6, B12, ACIDO PANTOTENICO, C,

BIOTINA, ACIDO FOLICO - - FRASCO ÁMPULA Y DILUYENTE CON 5 ML SOLUCIÓN INYECTABLE
DOSIS: 1 AMP FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: COMO SE INDICA EN LAS SOLUCIONES
- METOCLOPRAMIDA 10 MG/2 ML ENVASE CON 6 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN

INYECTABLE

- LIDOCAINA AL 1% 5 500 MG/ 50 ML CAJA C/5 FRASCO ÁMPULA CON 50 ML SOLUCIÓN

INYECTABLE
DOSIS: 3 ML FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: ORAL
OBSERVACIÓN: CON 15 ML DE BISMUTO
- BISMUTO 1.750 G/ 100 ML ENVASE CON 240 ML SUSPENSIÓN ORAL

DOSIS: 15 ML FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: ORAL
OBSERVACIÓN: CON 3 ML DE LIDOCAINA 1%
ESQUEMA DE INSULINA DE ACCION RAPIDA SUBCUTANEA PREPRANDIAL
180-200 = 2 UI
201-250 = 4 UI
251-300 = 6 UI
301-350 = 8 UI
MAYOR DE 351 = UI
MEDIDAS GENERALES:
BARANDALES ARRIBA
VIGILANCIA NEUROLOGICA
GLUCOMETRIA POR TURNO
TA POR TURNO
REPORTAR EVENTUALIDADES
PRONOSTICO:
COMENTARIO
EL ALCOHOL ES UNA TOXINA HEPÁTICA DIRECTA. 10 A 20% DE LOS ALCOHÓLICOS

DESARROLLARÁN HEPATITIS ALCOHÓLICA; ESTO IMPLICA UNA INTERACCIÓN COMPLEJA ENTRE
FACTORES FACILITADORES Y COMORBILIDADES COMO EL GÉNERO, FACTORES HEREDITARIOS E
INMUNIDAD. LA HEPATITIS ALCOHÓLICA SE ORIGINA POR LA INGESTA ABUNDANTE DE ETANOL,
AUNADO A UN CONSUMO DEL MISMO POR TIEMPO PROLONGADO; SE PUEDE MANIFESTAR POR
ESTEATOSIS MODERADA A SEVERA; EN GENERAL, ESTA ÚLTIMA CON ELEVADO ÍNDICE DE
MORTALIDAD. VARIOS ÓRGANOS SON CAPACES DE METABOLIZAR EL ETANOL; SIN EMBARGO, EL
HÍGADO ES EL QUE POSEE LOS SISTEMAS ENZIMÁTICOS MÁS ESPECÍFICOS. DENTRO DE LA
FISIOPATOLOGÍA, EL FACTOR DE NECROSIS TUMORALALFA JUEGA UN PAPEL IMPORTANTE EN EL
DESARROLLO DEL DAÑO HEPÁTICO INDUCIDO POR ETANOL. LA HEPATITIS ALCOHÓLICA SE ASOCIA
CON UN AMPLIO ESPECTRO DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS. PARA ESTIMAR EL PRONÓSTICO
DISPONEMOS DEL ÍNDICE DISCRIMINATORIO DE MADDREY, LA ESCALA DE GLASGOW, EL MELD Y
EL MODELO DE LILLE. EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS POR ALCOHOL SE HAN UTILIZADO
DIVERSOS MEDICAMENTOS, CUYOS OBJETIVOS PRINCIPALES SON: CONTROLAR EL INFILTRADO
INFLAMATORIO, BLOQUEAR EL PROCESO INMUNOLÓGICO Y EVITAR LA PROGRESIÓN A LA
FIBROSIS, ESTO CON LA FINALIDAD DE AUMENTAR LA SUPERVIVENCIA.
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP EVA GONZALEZ
468 CIRILO MORENO V
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS QUE INGRESA DE URGENCIAS ADULTO, CUENTA

DIRECTO:
MADRE VIVA SIN PATOLOGIAS GENETICAS
PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS GENETICAS
NIEGA ANTECEDENTES DE CRONICODEGENERATIVOS, NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS,

NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE SANTA INES TECUEXCAMAC, TLAXCALA. ESCOLARIDAD LICENCIATIRA

EN PEDAGIGIA , OCUPACION DOCENTE , ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICA. HABITA EN
CASA PROPIA LA CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABITAN 11
PERSONAS EN 3 HABITACIONES. ZOONOSIS: POSITIVA 2 PERROS, 1 GATO, NIEGA CONVIVIR CON
AVES DE CORRAL Y GANADO, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA TERCER DIA CON CAMBIO DE
ROPA CADA TERCER DIA, ALIMENTACION 4 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y MALA EN
CANTIDAD, COMBE NEGADO, BIOMASA 10 AÑOS CON HUMO DE LEÑA DURANTE MEDIA HORA AL
DIA, EXPOSICION A GIS DURANTE 38 AÑOS 4 HORAS AL DIA, HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO,
VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO TATUAJES NI PERFORACIONES.

TOXICOMANIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS
ALERGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
TRAUMATICOS: FISURA DE TIBIA IZQUIERDA EN NOVIEMBRE DE 2018, EN TRATAMIENTO

CONSERVADOR
QUIRÚRGICOS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 14 AÑOS EN FASE DE AUTOCONTROL
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 3 AÑOS EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50 MG VO

CADA 12 HRS Y PRAZOCINA 1 MG VO CADA 24 HRS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO CON REQUERIMIENTO DE TERAPIA DE

SUSTITUCION RENAL EN JUNIO DE 2019 SIN ACEPTAR EL PACIENTE NI FAMILIAR. EN
TRATAMIENTO MEDICO EL CUAL DESCONOCE. URESIS RESIDUAL 1000 CC
GASTRITIS CRONICA, INSUFICIENCIA CARDIOHIATAL Y DUODENITIS CRONICA EN TRATAMIENTO

CON PANTOPRAZOL 40 MG VO CADA 24 HRS
OTROS MEDICAMENTOS DE ULTIMA CONTRARREFERENCIA23/11/2018: FUROSEMIDA TAB 40

MGS 1 CADA 24 HRS POR LA MAÑANA, SUCRALFATO TAB 1 G 1 TAB. MASTICADA CON CADA
ALIMENTO, CLOPIDOGREL 1 TAB CADA 3° DIA Y ATORVASTATINA 1X1 CON LA CENA
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES CON ASTENIA,
ADINAMIA, DEBILKIDAD GENERALIZADA, HIPOREXIA, SE PROPUSO TERAPIA DE SUSTITUCION
RENAL EN JUNIO DE 2019 EL CUAL NO ACEPTO Y CLINICAMENTE SIN MEJORIA, HACE 2 DIAS
COMIENZA CON NAUSEAS CON VOMITOS DE CONTENIDO BILIAR, DOLOR EN EPIGASTRIO DE TIPO
COLICO SIN IRRADACIONES. SIN ATENUANTES NI EXACERBANTES, QUE NO MEJORA CON
ADMINISTRACION DE PANTOPRAZOL. POR LO QUE ACUDEN A ESTA UNOIDAD PARA SU
VALORACION. EN URGENCIAS SE ADMINISTRA OMEPRAZOL, SUCRALFATO, METOCLOPRAMIDA,
ONSASETRON, LOSARTAN, TRAMADOL, METAMIZOL Y BUTILHIOSCINA SIN MEJORIA. POR LO QUE
SE DECIDE SU INGRESO A NUESTRO CARGO.
AL INTERROGATORIO DIRIGICO NO HA CURSADO CON FIEBRE, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA

SINTOMAS URINARIOS, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NIEGA DIARREA.
SIGNOS VITALES URGENCIAS:
TA: 160/100 MMHG FC 80 LPM, FR 18 RPM TEMP 36° C DXTX 136 MG/DL
TA: 150/80 MMHG FC 75 LPM, FR 22 RPM TEMP 36° C DXTX 128 MG/DL URESIS NO
REPORTADA
PACIENTE MASCULINO. CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION

DELGADO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE
CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES,
OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA
DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX
SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE
BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE
ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN PLANO, SIN CICATRICES QUIRURGICAS,
PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL EN EPIGASTRIO, NO MEGALIAS, PALPABLES, GENITALES ACORDES A EDAD
Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS CON PULSOS PEDIOS PRESENTES,
CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, EDEMAS ++.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 10.00 - G/DL HEMATOCRITO 28.1 - % CONC. MEDIA HB CORP. 35.6 G/DL
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.6 FL PLAQUETAS 183 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 5.39 X10
3 /MM3 NEUTROFILOS 4.49 LINFOCITOS 0.64
TIEMPO DE PROTOMBINA 12.3 SEG PORCENTAJE 86.1 % I.N.R. 1.12 TIEMPO

PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.0 SEG
SODIO EN SUERO 136 MMOL/L POTASIO EN SUERO 5.19 MMOL/L CLORO EN SUERO 104.1
MMOL/L
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 130.6 MG/DL BUN EN SUERO 49.4 MG/DL UREA EN SUERO 105.7
MG/DL CREATININA EN SUERO 7.68 MG/DL
BILIRRUBINA TOTAL 0.49 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.21 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA
0.28 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 18 UI/L ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA EN SUERO 24.9 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 521 UI/L
FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 103 UI/L
AMILASA EN SUERO 80 U/L AMILASA EN SUERO 67 U/L
CREATIN CINASA EN SUERO 248 UI/L TROPONINA 0.278 NG/ML
GASOMETRIA ARTERIAL
PH 7.403 PCO2 27.3 MMHG PO2 68.0 MMHG SO2 93.7 % HCO3- 16.6
MMOL/L BEB -7.2 MMOL/L
ANALISIS DE LABORATORIOS:
CITOMETIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, PERFIL DE LA

COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 6.88 ML MIN, CON
ELEVACION DE AZOADOS, UREMIA. ELECTROLITOS SERICOS PARCIALES CON HIPERKALEMIA LEVE,
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMALAES CON AMILASA NORMAL, SIN ELEVACION
DE TRANSAMINASAS, GASA CON ACIDEMIA METABOLICA, CK Y TROPONINAS NORMALES.
TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, PENETRADA, ALINEADA, EN INSPIRACION

6 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,
DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS
COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON TRAMA
VASCULAR NO VALORABLE, CON PRESENCIA DE LIQUIDO EN BASE PULMONAR DERECHA, SILUETA
CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.

RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 83
LPM, INTERVALO PR NORMAL 0.120 SEG, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS
LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.
USG HIGADO 20/06/2019
PÁNCREAS.
PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO, DE BORDES REGULARES Y DEFINIDOS, EL TAMAÑO DEL ÓRGANO
ES 20 MM EN CABEZA, 16 MM EN CUERPO, EL CONDUCTO PANCREÁTICO NO SE VISUALIZA.
HÍGADO.
FORMA Y SITUACIÓN HABITUAL, LIMITES BIEN DEFINIDOS, BORDES REGULARES, PARÉNQUIMA

HOMOGÉNEO CON AUMENTO DIFUSO MINIMO DE LA ECOGENICIDAD, IMAGEN DE LOS VASOS
PORTALES Y VÍAS BILIARES INTRA-HEPATICAS SIN ALTERACIONES, SE OBSERVA DIAFRAGMA COMO
UNA LÍNEA ECOGÉNICA SIN ALTERACIÓN OBSERVABLE POR ESTE MEDIO. LÓBULO HEPÁTICO MIDE
118 MM.
SE OBSERVA TRAYECTO DE COLÉDOCO LIBRE EN TODAS SUS PORCIONES CON UN DIÁMETRO

MÁXIMO EN SU PORCIÓN SUPRADUODENAL DE HASTA 4 MM, PORTA DE TRAYECTO ADECUADO
CON UN DIÁMETRO MÁXIMO A LA INSPIRACIÓN DE HASTA 12 MM.
VESÍCULA BILIAR.
DE SITUACIÓN HABITUAL, MIDE 67 X 27 X 31 MM CON UN VOLUMEN ESTIMADO DE 30.2 CC, EL

CALIBRE DE SU PARED ES DE 2.5 MM, SU INTERIOR SE OBSERVA COMPLETAMENTE ANECOICO.
COMO HALLAZGO SE OBSERVA DERRAME PLURAL DERECHO, CON PROBABLE DERRAME

PERICARDIO, RIÑON DERECHO EN REGION INTERPOLAR SE OBSERVA IMAGEN REDONDEADA,
ANECOICA CON REFUERZO ACUSTICO POSTERIOR, MIDE 22 X 22 MM DE DIAMETRO.
CONCLUSIÓN: ESTUDIO ECOGRÁFICO EN RELACION A ESTEATOSIS HEPATICA LEVE / COMO

HALLAZGO DERRAME PLEURAL DERECHO / APARENTE DERRAME PERICARDICO / QUISTE RENAL
DERECHO.
17/06/2019 ENDOSCOPIA
INSUFICIENCIA CARDIOHIATAL
GASTRITIS CRONICA
DUODENITIS CRONICA A DESCARTAR GIARDIASIS

14/11/2018 ECOCARDIOGRAMA
VENTANA ACÚSTICA ADECUADA. EN RITMO SINUSAL DURANTE EL ESTUDIO. VENTRÍCULO

IZQUIERDO NO DILATADO. HIPERTROFIA CONCÉNTRICA. MOVIMIENTO DE SUS PAREDES NORMAL.
FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA GRADO I. AURÍCULA IZQUIERDA CON
VOLUMEN NORMAL. FORAMEN OVAL PERMEABLE. ARTERIA AORTA DE DIMENSIONES NORMALES.
FE : 58 %
ERC ESTADIO V SIN TERAPIA DE SUSTITUCION RENAL
ESTEATOSIS HEPATICA LEVE
DERRAME PLEURAL DERECHO
COMUNICACION INTRAAURICULAR
DIABETES MELLITUS TIPO 2
GASTRITIS CRONICA
INSUFICIENCIA CARDIOHIATAL
DUODENITIS CRONICA
VALORACION PREOPERATORIA GOLDMAN II
ASA 3
PLAN:
DIETA:
AYUNO
SOLUCIONES:
SOL SALINA 0.9% 250 CC PP 24 HRS
MEDICAMENTO:
- ONDANSETRON 8 MG/ 4 ML ENVASE CON 3 AMPOLLETAS O FRASCOS ÁMPULA CON 4 ML
SOLUCIÓN INYECTABLE
- OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D

DILUYENT. SOLUCIÓN INYECTABLE
- NIFEDIPINO 30 MG CAJA CON 30 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO DE LIBERACIÓN PROLONGADA

DOSIS: 30 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: ORAL
- PRAZOSINA 1 MG CAJA CON 30 CÁPSULAS O COMPRIMIDOS CÁPSULA O COMPRIMIDO

OBSERVACIÓN: EN CASO DE TA MAYOR DE 140/90 MMHG
- CISAPRIDA 1 MG/ ML ENVASE CON 60 ML SUSPENSIÓN ORAL

MEDIDAS GENERALES:
PRONOSTICO:
COMENTARIO
LA PERITONEODIÁLISIS SE CONSIDERA COMO UN SISTEMA, INTEGRADO POR LA SANGRE, EL

PERITONEO, EL LÍQUIDO DE DIÁLISIS Y EL SISTEMA LINFÁTICO. LOS FENÓMENOS FÍSICO QUÍMICOS
INVOLUCRADOS SON: DIFUSIÓN, FUERZA OSMÓTICA, TRANSPORTE TRANSCELULAR Y ABSORCIÓN
LINFÁTICA. RESULTANDO UNA PÉRDIDA DE AGUA (POR ULTRAFILTRACIÓN) Y UNA PÉRDIDA DE
SOLUTOS (POR DIFUSIÓN).
CON ESTOS DOS MECANISMOS (DIFUSIÓN Y ULTRAFILTRACIÓN), SE SUSTITUYE LA FUNCIÓN

EXCRETORA Y SE INTENTA MANTENER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DIFUSIÓN:
• GRADIENTE DE CONCENTRACIÓN: SE PRODUCE EN SENTIDO DE MAYOR A MENOR

CONCENTRACIÓN, FINALIZANDO CUANDO SE LLEGA A UN EQUILIBRIO ENTRE LAS DOS
SOLUCIONES. CON LAS PEQUEÑAS MOLÉCULAS, COMO LA UREA, EL EQUILIBRIO ENTRE LAS DOS
SOLUCIONES SE CONSIGUE A LAS 4 - 5 HORAS DE PERMANENCIA INTRAPERITONEAL. CON LAS
MEDIANAS SE NECESITA MÁS TIEMPO.
• PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA.
• PESO MOLECULAR DE LOS SOLUTOS: EN FUNCIÓN DEL TAMAÑO MOLECULAR, LA

TRANSFERENCIA DE LOS SOLUTOS DEPENDE DE LA SUPERFICIE PERITONEAL Y DE LAS
DIMENSIONES Y CANTIDAD DE POROS.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ULTRAFILTRACIÓN:
• AGENTES OSMÓTICOS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS (% DE DEXTROSA CONTENIDA EN LAS

SOLUCIONES).
• ABSORCIÓN LINFÁTICA.
• CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE LAS PROTEÍNAS.
LA MEMBRANA PERITONEAL ES UNA MEMBRANA "VIVA", POR TANTO, SUSCEPTIBLE DE SUFRIR

CAMBIOS QUE, EN CONSECUENCIA, MODIFICARÁN LA CALIDAD DE LA DIÁLISIS; ESTOS CAMBIOS
PUEDEN PRODUCIRSE BIEN POR PROCESOS INTERCURRENTES EN EL PACIENTE O BIEN POR LA
PROPIA TÉCNICA.
PUEDEN PRODUCIRSE CAMBIOS EN SU ESTRUCTURA POR PROCESOS INFLAMATORIOS,

INFECCIOSOS, VASCULITIS, ENFERMEDAD VASCULAR DIABÉTICA, TODO LO CUAL RESULTA SER UN
INCONVENIENTE DE ESTA TÉCNICA Y QUE DEBE TRATARSE DE EVITAR CON UNA ADECUADA,
CONSISTENTE Y PERMANENTE SUPERVISIÓN CLÍNICA.
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP MANUEL MENDOZA
480 AGUEDA ALVAREZ
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 72 AÑOS QUE INGRESA DE LA CONSULTA EXTERNA, CUENTA

DIRECTO:
MADRE MUERTA POR CA GÁSTRICO A LOS 40 AÑOS
PADRE MUERTO POR EVC A LOS 50 AÑOS
NIEGA ANTECEDENTES DE CRONICO DEGENERATIIVOS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS,

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE ZAUTLA, PUEBLA. ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA, OCUPACION

AMA DE CASA, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 3 CUARTO DONDE
VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 2 PERROS, BIOMASA POSTIVA A RAZON DE 5
AÑOS POR 3 HORAS AL DIA, COMBE NEGADO, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS: TABAQUISMO
NEGADO, ETILISMO NEGADO. HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA
EDAD, NO PERFORACIONES.
ALERGIAS: PENICILINA LE PRODUCE RASH
TRANSFUSIONALES: EN 1984 POR ANEMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN REACCION

SECUNDARIA.
TRAUMATICOS:
27/12/2006 FRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO POR CAIDA DE PROPIA ALTURA HACE
8 AÑOS EN TRATAMIENTO CON RAFI.
QUIRÚRGICOS
18/11/1984 HISTERECTOMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN EVANTUALIDADES
TELMISARTAN 80 MG CADA 12 HRS, HIDROCLOROTIAZINA 25 MG VO CADA 24 HRS Y ASA 150 MG
VO CADA 24 HRS
TRASTORNO DELIRANTE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON ALPRAZOLAM 0.25 MG

CADA 24 HORAS, OLANZAPINA 10 MG CADA 24 HORAS, SERTRALINA 50 MG CADA 24 HORAS.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES, CON CIANOSIS CENTRAL
EN LABIOS Y PERIFERICA EN EXTREMIDADES, NO ACOMPAÑADO DE DISNEA, NI DOLOR TORACICO,
SOLO GONARTROSIS.
ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA EL CUAL DECIDE SU INGRESO PARA

PROTOCOLO DE SAOS.
ACTUALMENTE ASINTOMATICA, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACISOI, NIEGA DATOS DE

VASOESAPMASO, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, ESPOSO REFIERE CURSAR CON RONQUIDOS Y
APNEA DEL SUEÑO DESDE HACE MAS DE 3 AÑOS.
TA: 130/80 MMHG FC 90 LPM, FR 26 RPM TEMP36 C SAT O2 AL 21% 88% Y 3 LPM
91% DXTX -- MG/DL PESO 97 KG TALLA 155 CM IMC 40
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION OBESA, CON

CIANOSIS PERIBUCAL, NORMOCEFALO, CON FASCIES DE CARA DE LUNA LLENA, CON ERITEMA
FACUAL, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS
A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO
CORTO, PERIMETRO DE CUELLO 42 CM, SACS 42 PUNTOS, MOVIL, CON TRAQUE ACENTRAL MOVIL,
SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O
TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS,
NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS
CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN GLOBOSO PÒR PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A
LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES
INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS, CON DOLOR EN RODILLAS, CON PULSOS PEDIOS PRESENTES,
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 15.40 G/DL HEMATOCRITO 46.9 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 30.6 PG

CONC. MEDIA HB CORP. 32.8 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.2 FL PLAQUETAS 227
X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 5.94 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 3.58 LINFOCITOS 1.8
TIEMPO DE PROTOMBINA 11.3 SEG PORCENTAJE 104 % I.N.R. 0.95 TIEMPO PARCIAL DE
NO HAY REACTIVOS
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 118.4 MG/DL BUN EN SUERO 37.3 MG/DL UREA EN SUERO 79.8 MG/DL
CREATININA EN SUERO 0.93 MG/DL
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
TRANSFERASA EN SUERO 14.9 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 127 UI/L
DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 326 UI/L
GASOMETRIA ARTERIAL
FIO2 0.30 % PH 7.340 PCO2 35.8 MMHG PO2 52.8 MMHG SO2 89.0 % HCO3- 18.9
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA NORMAL, NO POLIGLOBULIA. PERFIL DE LA
COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 61.59 ML MIN, SIN
ELEVACION DE AZOADOS. NO VALORABLE EQUILIBRIO HIDROELECTROLICO POR FALTA DE
REACTIVOS, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMLAES, SIN ELEVACION DE
TRANSAMINASAS, GASA CON ACIDOSIS METABOLICA,
TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION,

ALINEADA, EN INSPIRACION 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PRESENCIA ESPACIOS
INTERCOSATALES SEPARADOS, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE
CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO,
ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON
TRAMA VASCULAR CON CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON
BOTON AORTICO PROMINENTE, CALCIFICADO, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO
II.

LPM, INTERVALO PR NORMAL 160 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO
DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.
ECOCARDIOGRAMA CON FEVI 70%, VENTRICULO DERECHO CON HIPERTROFIA, HTP PSAP 55
MMHG PAMAP 33 MMHG, VENA CAVA INFERIOR Y VENTRICULO DERECHO DILATADOS
PLAN:
DIETA BLANDA BAJA EN CARBOHIDRATOS CON LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA
SOLUCIONES:
SOLUCION HARTMANN 250ML PARA 24HRS
MEDICAMENTO:

DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA
- TELMISARTAN 40 MG CAJA CON 28 O 30 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 2 TABLETAS FRECUENCIA: 12HRS VIA: ORAL
- HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG 20 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 25MG FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORAL
- FUROSEMIDA 20 MG/ 2 ML 5 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

- ACIDO ACETILSALICILICO. TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE. CADA TABLETA SOLUBLE O

EFERVESCENTE CONTIENE: ACIDO ACETILSALICILICO 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES
O EFERVESCENTES. 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES TABLETAS
SOLUBLES O EFERVESCENTE
DOSIS: MEDIA TABLETA FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORAL
- LEVOTIROXINA 100 MCG ENVASE CON 100 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 200MCG FRECUENCIA: 24HRS POR LA MAÑANA EN AYUNO VIA: ORAL
- OLANZAPINA 10 MG CAJA CON 14 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 10MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL
- ALPRAZOLAM 0.25 MG CAJA CON 30 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 0.25MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL
- SERTRALINA 50 MG CAJA CON 14 CÁPSULAS O TABLETAS CÁPSULA O TABLETA

SALMETEROL CON FLUTICASONA UNA INHALACION CADA 12HRS
MEDIDAS GENERALES:
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
SIGNOS VITALES POR TURNO
REPOSO RELATIVO
O2 POR PUNTAS NASALES A 2LTS POR MINUTO
BAÑO EN REGADERA SENTADA
PRONOSTICO:
COMENTARIO
LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (AAMS) DEFINE AL SAOS COMO UNA
ENFERMEDAD QUE SE CARACTERIZA POR EPISODIOS REPETITIVOS DE OBSTRUCCIÓN TOTAL
(APNEA) O PARCIAL (HIPOPNEA) DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR DURANTE EL DORMIR. ESOS EVENTOS
A MENUDO OCASIONAN DISMINUCIÓN DE LA SATURACIÓN SANGUÍNEA DE OXÍGENO Y
NORMALMENTE TERMINAN EN UN BREVE DESPERTAR (ALERTAMIENTO O MICRODESPERTAR).
POR DEFINICIÓN, LOS EVENTOS DE APNEA E HIPOPNEA TIENEN UNA DURACIÓN MÍNIMA DE 10
SEGUNDOS, AUNQUE LA MAYORÍA TIENEN DURACIÓN ENTRE 10 Y 30 SEGUNDOS Y DE VEZ EN
CUANDO PUEDEN PROLONGARSE POR MÁS DE UN MINUTO. LOS EVENTOS RESPIRATORIOS
(APNEAS O HIPOPNEAS) PUEDEN OCURRIR EN CUALQUIER ETAPA DE SUEÑO; SIN EMBARGO, SON
MÁS FRECUENTES EN SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (MOR) Y EN LAS ETAPAS N1 Y
N2 DE SUEÑO NO MOR.
UNA APNEA ES LA DISMINUCIÓN EN EL FLUJO RESPIRATORIO 90% CON RESPECTO AL FLUJO BASE
(EL FLUJO ANTERIOR AL EVENTO) Y TIENE UNA DURACIÓN DE CUANDO MENOS 10 SEGUNDOS; SE
CATALOGA COMO OBSTRUCTIVA SI DURANTE EL EVENTO PERSISTE EL ESFUERZO RESPIRATORIO O
COMO CENTRAL EN CASO DE QUE EL ESFUERZO ESTÉ AUSENTE; LA APNEA ES MIXTA CUANDO HAY
AUSENCIA DEL ESFUERZO RESPIRATORIO EN LA PRIMERA PARTE DEL EVENTO, SEGUIDO DE UN
REINICIO DEL MISMO EN LA SEGUNDA PARTE.
A PESAR DE TENER UN CUADRO CLÍNICO FLORIDO, EL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA

SUELEN SER INSUFICIENTES; LA HISTORIA CLÍNICA OBTENIDA POR UN ESPECIALISTA EN
ENFERMEDADES DEL SUEÑO TIENE UNA SENSIBILIDAD APENAS DEL 64% PARA DIAGNOSTICAR
SAOS
EL SACS (DEL INGLÉS SLEEP APNEA CLINICAL SCORE) QUE SE BASA EN LA MEDICIÓN DEL CUELLO
EN CENTÍMETROS, CON EL PACIENTE SENTADO, CUELLO EN POSICIÓN NEUTRA Y A NIVEL DE LA
MEMBRANA CRICOTIROIDEA. A LA MEDIDA OBTENIDA EN CENTÍMETROS SE SUMARÁN 4 PUNTOS
SI EL PACIENTE PADECE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, 3 EN PRESENCIA DE RONQUIDO
HABITUAL (MÁS DE 5 NOCHES POR SEMANA) Y 3 EN CASO DE QUE SE REPORTEN APNEAS
PRESENCIADAS POR EL COMPAÑERO DE HABITACIÓN (5 NOCHES POR SEMANA). ESTE ALGORITMO
TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 90% Y ESPECIFICIDAD DEL 63%; SU UTILIDAD RADICA EN ESTIMAR LA
PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A TRES CATEGORÍAS:
1) PROBABILIDAD BAJA: PUNTAJE TOTAL < 43;

2) PROBABILIDAD INTERMEDIA: 43 A 48 PUNTOS; Y
3) PROBABILIDAD ALTA: > 48 PUNTOS.
EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO CONSIDERADO COMO EL ESTÁNDAR DE REFERENCIA ES LA

POLISOMNOGRAFÍA (PSG) NOCTURNA QUE CONSISTE EN QUE EL PACIENTE ACUDA A UN
LABORATORIO DE SUEÑO Y UN TÉCNICO ESPECIALIZADO LE COLOQUE SENSORES DE
ELECTROENCEFALOGRAMA, ELECTROOCULOGRAMA, ELECTROMIOGRAMA DE MENTÓN Y TIBIAL
ANTERIOR.
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP UZI TORRES

477 NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 63 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE CONSULTA

URGENCIAS ADULTO, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS A
TRAVES DEL INTERROGATORIO DIRECTO:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
PADRE FINADO POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2
MADRE FINADA PORTADORA DE MARCAPASOS
NIEGA ANTECEDNETES DE NEOPLASIAS, HEMATOLOGICOS, CARDIOLOGICOS, NIEGA NEFROPATIAS, NIEGA

HEPATOPATIAS.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ORIGINARIA DE HUAUCHINANGO PUEBLA Y RESIDENTE DE XOCHINANACATLAN PUEBLA. ESTADO CIVIL

CASADA, RELIGIÓN CATÓLICA, ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA, OCUPACIÓN AMA DE CASA, VIVE EN
CASA PROPIO LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, COAHBITA CON 3
PERSONAS EN 3 HABITACIONES. ZOONOSIS NEGADA. SIN PLANTAS DE ORNAMENTO EN LA CASA. HIGIENE:
REFIERE BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, ASEO BUCAL DESPUES DE CADA ALIMENTO, LAVADO DE MANOS
DESPUES DE IR AL BAÑO. HÁBITOS DIETÉTICOS: ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, REALIZA 3 COMIDAS
AL DIA. VIDA SEDENTARIA. INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPO DESCONOCE. COMBE NEGADO,
BIOMASA POSITIVO POR MAS DE 10 AÑOS DE 8 HORAS AL DÍA 7 DÍAS A LA SEMANA. NIEGA PERFORACIONES
Y TATUAJES, NIEGA VIAJES A ZONAS ENDEMICAS.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
MENARCA A LOS 13 AÑOS DE EDAD MENOPAUSEA 49 AÑOS GESTA 6 PARTOS 2 CESAREAS 2

ABORTOS 2
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS 17 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES 1

TOXICOMANIAS: TABAQUISMO: OCASIONAL SUSPENDIDO HACE 30 AÑOD. ETILISMO: PREGUNTADO Y
NEGADA.
ALERGICOS: PREGUNTADAS Y NEGADAS
TRANSFUSIONALES: PREGUNTADAS Y NEGADAS
TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
QUIRURGICOS:
CESAREAS EN 1990 Y 1997
29/06/2019 BROSCOSCOPIA Y TOMA DE BIOSIAS POR PB METASTAIS A PULMON DE CA DE OVARIO

PRIMARIO
CRONICODEGENERATIVOS:
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DESDE 2006 EN TRATAMIENO CON LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HRS.
OTROS MEDICAMENTOS:
- IPRATROPIO/SALBUTAMOL 20/100MCG Ó BROMURO DE IPRATROPIO 1 INHALACIÓN A DEMANDA EN

CASO DE SÍNTOMAS, INDEFINIDO
- BUDESONIDA/FORMOTEROL 160/4.5MCG 2 INHALACIONES C 12HS, INDEFINIDO
- OXÍGENO SUPLEMENTARIO A 2LT/MIN ENTRE 16 Y 24HYS AL DÍA
INTERNAMNIENTOS PASADOS:
DEL 17 AL 29 DE JUNIO POR TUMORACION DE OVARIO EN ESTUDIO Y DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN
REMISION
PADECIMIENTO ACTUAL:
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE AYER CON SANGRADO TRANSRECTA EN 3 OCASIONES, NO
RELACIONADAS CON DEFECACION, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA NAUSEAS O VOMITO, NIEGA
SINTOMAS URINARIOS.
REFIERE PERISTIR CON TOS NO PRODUCTIVA, CON DISNEA EN REPOSO, CON USO DE OXIGENE
SUPLEMENTARIO EN CASA. AFEBRIL.
EXPLORACION FISICA
URGENCIA ADULTO
TENSION ARTERIAL 90/60 MMHG FC 65 LPM FR 18 RPM TEMP 36 C GLICEMIA CAPILAR: 154
MGDL
MEDICINA INTERNA
TENSION ARTERIAL 110/80 MMHG FC 85 LPM FR 30 RPM TEMP 35.8 C GLICEMIA CAPILAR:
137 MGDL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, DE COMPLEXION ROBUSTA, ORIENTADO

EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, DESPIERTO, TRANQUILO, ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15, FUNCIONES
MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, TEGUMENTOS Y CONJUNTIVAS CON ADECUADA COLORACION,
NORMOCEFALO, PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y
MUCOSA ORAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, TRAQUEA CENTRAL MOVIL, SIN INJURGITACION
YUGULAR, SIN PALPAR ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS
DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR
IZQUIERDO BASAL, CON DISMINUCION DE LA TRANSMISION DE VOZ, NO ESTERTORES NO SIBILANCIAS,
HEMITORAX DERCEHO CON TRANSMISION DE VOZ AUMENTADO, SIN ESTERTOTRES NI SIBILANCIAS,
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS CON BUEN TONO E INTENSIDAD, RÍTMICOS, SIN AGREGADOS,
ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO NO DOLOROSO
A LA PALPACION, MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, TACTO RECTAL CON
PRESENCIA DE MUCOSA DE AMPOLLA RECTAL CON GRANULOSA, INDURADA, GUANTE CON SANGRADO
FRESCO, NO OBSTRUCCION DEL CANAL RECTAL, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, EUTROFICAS,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR
INMEDIATO, NO EDEMA.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA 21/06/2019 HEMOGLOBINA 15.80 G/DL

CONC. MEDIA HB CORP. 33.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.4 FL PLAQUETAS 183
CONTROL

CONC. MEDIA HB CORP. 33.5 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 86.1 FL PLAQUETAS 141 -
PERFIL DE LA COAGULACION
TIEMPO DE PROTOMBINA 13.1 SEG PORCENTAJE 74.1 % I.N.R. 1.27 TIEMPO PARCIAL
DE TROMBOPLASTINA 26.5 SEG
QUIMICA SANGUINEA
TRANSFERASA EN SUERO 24.6 UI/L
ELECTROLITOS SERICOS
SODIO EN SUERO 141 POTASIO EN SUERO 3.05 CLORO EN SUERO 96.0

CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG
4.55 CON ELEVACION DE AZOADOS, SIN URGENCIA DIALITICA, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO.
TIEMPOS DE LA COAGULACION NORMAL, CON HIPOALBUMINEMIA, GASOMETRIA ARTERIAL CON
EQUILIBRIO ACIDO BASE
RADIOGRAFIA DE TORAX 02/07/2019:
EN PROYECCION PA, ALINEADA, INSPIRADA 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, TEJIDO BLANDO SIN

ALTERACIONES, TEJIDO OSEO SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA IZQUIERDO DE
BORDES REGULARES ABOMBADOS ANGULOS COSTOFRENICO Y COSTODIAFRAGMATICO SIN OCUPACIONES,
CON DERRAME PLEURAL 60%, PARENQUIMA PULMONAR SIN ALTERACIONES, SIN PATOLOGIA
PLEUROPULMONAR, BOTON AORTICO CALCIFICADO, SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
ELECTROCARDIOGRAMA
RITMO SINUSAL, EJE NORMAL, FC 115 LPM, ONDA P PRECEDE CADA COMPLEJO QRS, R-R REGULAR, PR 120
MSEG, QRS 0.80 SEG, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, ONDA P NO PATOLOGICA. QRS SIN PRESENTAR LESION
NECROSIS O ISQUEMIA.
15/06/2019 TAC TORAX
SE OBTUVIERON IMAGENES MULTICORTE EN FASE SIMPLE DESDE LOS OPERCULOS A LAS CUPULAS
DIAFRAGMATICAS CON LOS SIGUIENTES HALLASGOS.
ELEVACION DE LAS CISURAS , PERDIDA DE LA AIRECION, CONGLOMERADO BRONCOVASCULAR , IZQUIERDO

DESPLAZAMIENTO HILIAR , ELEVACION DIAFRAGMATICA IZQUIERDO DESPLZAMIENTO DEL MEDIASTINO
NIVEL HIDROAEREO PULMONAR IZQUIERDO CON RADIOLUCIDES Y NIVEL POR EXUDADOS VS TRASUDADO
PULMONAR VALORES DE ATENUACION DE 05..68 Y 06.29 U.H PULMONAR .
LA SILUETA CARDIACA CON AUMENTO DE CAVIDADES.
LA CRURA DIAFRAGMATICA DERECHA ES HOMOGENEA Y LA IZQUIERDA NO VALORABLE.
PATRON RETICULO NODULAR PLMONAR DERECHO CON IMPLNATES DE MESTASTASIS
CONCLUSION . COLAPSO PULMONAR IZQUIERDO / DERRAME PLEURAL

METASTASIS PULMONAR
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
TUMORACION DE OVARIO EN ESTUDIO

PROBABLES METASTASIS PULMONARES EN ESTUDIO
DERRAME PLEURAL DERECHO 60%
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
PLAN:
DIETA:
DIETA LIQUIDA 300CC POR TOMA EN SEMIFOWLER ESTRICTO, ASISTIDO POR FAMILIAR.
SOLUCIONES:
SOLUCION MIXTA 500CC IV PARA 24 HORAS.
MEDICAMENTO:
- OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D DILUYENT.

DOSIS: 80MG FRECUENCIA: DU VIA: INTRAVENOSA
- OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D DILUYENT.

DOSIS: 40MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA
PROGRAMAR PARA COLONOSCOPIA.
MEDIDAS GENERALES:
CODIGO DE EVACUACIONES
VIGILAR DATOS DE SANGRADO Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA
VIGILAR DATOS DE BAJO GASTO Y DIFICULTAD RESPIRATORIA Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA
COMENTARIO
EL SANGRADO QUE EMANA DE UNA FUENTE DISTAL AL LIGAMENTO DE TREITZ ES DEFINIDO

COMO SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO (SGIB). EN UN 80% DEL TOTAL SE DETENDRÁ
ESPONTÁNEAMENTE, CON UN RIESGO DE RESANGRADO DEL 25%. PESE A LOS AVANCES EN EL
DIAGNÓSTICO, EN 10% DE LOS CASOS LA LOCALIZACIÓN DEL SANGRADO NO PUEDE SER
IDENTIFICADA. LA EDAD MEDIA DE LOS PACIENTES VARÍA ENTRE 63 Y 77 AÑOS. LOS PACIENTES
CON SGIB REQUIEREN CON MÁS FRECUENCIA CIRUGÍA QUE LOS QUE PRESENTAN SGIA, CON UNA
MORTALIDAD DEL 5% Y QUE SE INCREMENTA AL 15%, SI SE REQUIERE TRANSFUSIÓN DE 2 O MÁS
UNIDADES DE SANGRE. LA FORMA MÁS COMÚN DE PRESENTACIÓN CLÍNICA ES HEMATOQUEZIA,
AUNQUE PUEDE VERSE TAMBIÉN MELENA, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, ANEMIA Y DOLOR
ABDOMINAL. EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS NO HAY SÍNTOMAS DE DOLOR ABDOMINAL. ES
IMPORTANTE INCLUIR EN LA HISTORIA CLÍNICA LA FRECUENCIA DEL SANGRADO, EL COLOR Y LA
PRESENCIA O AUSENCIA DE COÁGULOS, LA HISTORIA DE INGESTA DE FÁRMACOS, ASÍ COMO
REALIZAR SIEMPRE EL TACTO RECTAL. LA COLONOSCOPIA ES SEGURA, CON MORBILIDAD 0.3 A
0.1% DE PACIENTES A QUIENES SE REALIZA LA PERFORACIÓN, ES LA COMPLICACIÓN MÁS COMÚN
Y OCURRE EN 1% DE PACIENTES Y LA ELEVA A 3% EN PACIENTES A QUIENES SE REALIZAN
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS. LA EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA COLONOSCOPIA VA DEL 72 AL
86% Y SI SE LOGRA PASAR POR LA VÁLVULA ILEOCECAL EN 95% DE INTENTOS. ES DIAGNÓSTICA Y
TERAPÉUTICA Y DISMINUYE LA ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA Y EN EL 90% DE CASOS ES EL ÚNICO
ESTUDIO NECESARIO. ENTRE LAS CAUSAS DE SGIB SE ENCUENTRA LA DIVERTICULOSIS, EL 17% DE
PACIENTES CON DIVERTICULOSIS SANGRAN, LO CUAL CONSTITUYE LA PRIMERA CAUSA DE
HOSPITALIZACIÓN POR SGIB CON HEMATOQUEZIA, EN EL 76% DE LOS PACIENTES SE DETENDRÁ
ESPONTÁNEAMENTE EL SANGRADO Y NO REQUERIRÁN INTERVENCIÓN ADICIONAL.
LAS NEOPLASIAS CONSTITUYEN 7-33% DE CASOS DE HEMORRAGIA COLÓNICA, GENERALMENTE

DEBIDAS A PÓLIPOS O SECUNDARIO A SU EXTRACCIÓN, LAS HEMORROIDES CONSTITUYEN LA
PRIMERA CAUSA DE SANGRADO EN PACIENTES AMBULATORIOS, DEBE DESCARTARSE PESE A
DIAGNOSTICARSE LA NO EXISTENCIA DE CAUSAS INTRACOLÓNICAS DE SANGRADO, OTRAS CAUSAS
MENOS COMUNES CONSTITUYEN LA PROCTITIS POR RADIACIÓN Y EL SÍNDROME DE LA ÚLCERA
RECTAL SOLITARIA.
ELABORO DRA ROSIO LOPEZ REYES / MIP EVA
454 ENRIQUE BRAVO
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 63 AÑOS QUE INGRESA DE LA CONSULTA EXTERNA,

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR
MADRE MUERTA POR EMBOLIA Y COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 A LOS 72

AÑOS.
PADRE MUERTO POR CAUSAS NATURALES A LOS 84 AÑOS
NIEGA ANTECEDENTES DE NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y

NEUROLOGICOS.
ORIGINARIO DE SANTIAGO TENANGO, OAXACA Y RESIDENTE DE ZAUTLA, PUEBLA. ESCOLARIDAD

SECUNDARIA COMPLETA, OCUPACION NO TRABAJA SE DEDICABA A LOS ANUNCIOS, ESTADO CIVIL
UNION LIBRE, RELIGION CREYENTE, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS
BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 8 CUARTO DONDE HABITAN 5 PERSONAS, CON
ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO,
CEPILLADO DENTAL 2 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y
CANTIDAD, ZOONOSIS 2 PERROS, BIOMASA POSTIVA A RAZON DE 8 AÑOS POR 1 HORA AL DIA,
COMBE NEGADO, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO POR 5 AÑOS A RAZON
DE 2 CIGARROS AL DIA CON UN INDICE TABAQUICO DE 0.5, ALCOHOLISMO POSITIVO A RAZON DE
5 AÑOS CON 8 COPAS CADA SEMANA. HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS COMPLETAS PARA LA
ALERGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
TRAUMATICOS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
QUIRÚRGICOS:CIRUGIA LASER EN AMBOS OJOS EN 2009.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 7 AÑOS DE EVOLUCI¿¿ON EN NTRATAMIENTO CON METFORMINA

850 MG CADA 8 HORAS, SITAGLIPTINA 100 MG CADA 24 HORAS.
CARDIOPATIA SIQUEMICA CRÓNICA DESDE OCTUBRE DE 2018 EN TRATAMIENTO CON

CLOPIDOGREL 75 MG CADA 24 HORAS, ATORVASTATINA 20 MG CADA 24 HORAS, SUCRALFATO 1
GR CADA 8 HORAS, DINITRATO DE ISOSORBIDA 10 MG CADA 12 HORAS, MONONITRATO DE
ISOSORBIDE 40 MG ¿ CADA 24 HORAS, ASPIRINA PROTEC 100 MG CADA 24 HORAS, TRINITRATO
DE GLICERILO 25 MG PARCHE CADA 48 HORAS.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 100 MCG CADA 24 HORAS.
OTROS MEDICAMENTOS: OMEPRAZOL 20 MG CADA 24 HORAS, DILTIAZEM 30 MG CADA 12

HORAS, CLONAZEPAM 6 GOTAS CADA 24 HORAS, CITALOPRAM 20 MG CADA 24 HORAS.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL DOLOR PRECORDIAL EN OCTUBRE DE
2018, EN ESCALA DE EVA 10/10. ACUDIO A CONSULTA EXTERNA EN LA CUAL DECIDIERON SU
INGRESO PARA LA REALIZACIÓN DE CATETERISMO.
TA: 130/80 MMHG FC 60 LPM, FR 20 RPM TEMP 36° C DXTX 77 MG/DL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADO, CON

ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE
OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA
DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX
MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE
BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE
ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y
DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES
ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS CON PULSOS
PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICAHEMOGLOBINA 12.00HEMATOCRITO 34.8PLAQUETAS 221LEUCOCITOS

5.75NE 52.9LI 38.3
TIEMPOS DE COAGULACIÓNTIEMPO DE PROTOMBINA 12.1PORCENTAJE 89.4I.N.R. 1.09TIEMPO

PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 32.9
ELECTROLITOS SÉRICOSCALCIO EN SUERO 8.82FOSFORO EN SUERO 3.63MAGNESIO EN SUERO 1.87
QUÍMICA SANGUINEAGLUCOSA EN SUERO 82.9BUN EN SUERO 17.6UREA EN SUERO

37.7CREATININA EN SUERO 0.91

ALINEADA, EN INSPIRACION 9 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI
SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO
SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA
PULMONAR CON TRAMA VASCULAR CON CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME
PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.
PLAN:
PRONOSTICO:
COMENTARIO
480 AGUEDA ALVAREZ
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 72 AÑOS QUE INGRESA DE LA CONSULTA EXTERNA, CUENTA

DIRECTO:
MADRE MUERTA POR CA GÁSTRICO A LOS 40 AÑOS
PADRE MUERTO POR EVC A LOS 50 AÑOS
NIEGA ANTECEDENTES DE CRONICO DEGENERATIIVOS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS,

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE ZAUTLA, PUEBLA. ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA, OCUPACION

AMA DE CASA, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 3 CUARTO DONDE
VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 2 PERROS, BIOMASA POSTIVA A RAZON DE 5
AÑOS POR 3 HORAS AL DIA, COMBE NEGADO, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS: TABAQUISMO
NEGADO, ETILISMO NEGADO. HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA
ALERGIAS: PENICILINA LE PRODUCE RASH
TRANSFUSIONALES: EN 1984 POR ANEMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN REACCION

SECUNDARIA.
TRAUMATICOS:
27/12/2006 FRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO POR CAIDA DE PROPIA ALTURA HACE
8 AÑOS EN TRATAMIENTO CON RAFI.
QUIRÚRGICOS
18/11/1984 HISTERECTOMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN EVANTUALIDADES
TELMISARTAN 80 MG CADA 12 HRS, HIDROCLOROTIAZINA 25 MG VO CADA 24 HRS Y ASA 150 MG
VO CADA 24 HRS
TRASTORNO DELIRANTE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON ALPRAZOLAM 0.25 MG

CADA 24 HORAS, OLANZAPINA 10 MG CADA 24 HORAS, SERTRALINA 50 MG CADA 24 HORAS.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES, CON CIANOSIS CENTRAL
EN LABIOS Y PERIFERICA EN EXTREMIDADES, NO ACOMPAÑADO DE DISNEA, NI DOLOR TORACICO,
SOLO GONARTROSIS.
ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA EL CUAL DECIDE SU INGRESO PARA

PROTOCOLO DE SAOS.
ACTUALMENTE ASINTOMATICA, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACISOI, NIEGA DATOS DE

VASOESAPMASO, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, ESPOSO REFIERE CURSAR CON RONQUIDOS Y
APNEA DEL SUEÑO DESDE HACE MAS DE 3 AÑOS.
TA: 130/80 MMHG FC 90 LPM, FR 26 RPM TEMP36 C SAT O2 AL 21% 88% Y 3 LPM
91% DXTX -- MG/DL PESO 97 KG TALLA 155 CM IMC 40
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION OBESA, CON

CIANOSIS PERIBUCAL, NORMOCEFALO, CON FASCIES DE CARA DE LUNA LLENA, CON ERITEMA
FACUAL, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS
A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO
CORTO, PERIMETRO DE CUELLO 42 CM, SACS 42 PUNTOS, MOVIL, CON TRAQUE ACENTRAL MOVIL,
SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O
CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN GLOBOSO PÒR PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A
LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES
INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS, CON DOLOR EN RODILLAS, CON PULSOS PEDIOS PRESENTES,
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA

CONC. MEDIA HB CORP. 32.8 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.2 FL PLAQUETAS 227
TIEMPO DE PROTOMBINA 11.3 SEG PORCENTAJE 104 % I.N.R. 0.95 TIEMPO PARCIAL DE
NO HAY REACTIVOS
QUÍMICA SANGUINEA
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
GASOMETRIA ARTERIAL
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA NORMAL, NO POLIGLOBULIA. PERFIL DE LA
REACTIVOS, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMLAES, SIN ELEVACION DE
TRANSAMINASAS, GASA CON ACIDOSIS METABOLICA,

ALINEADA, EN INSPIRACION 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PRESENCIA ESPACIOS
INTERCOSATALES SEPARADOS, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE
ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON
TRAMA VASCULAR CON CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON
BOTON AORTICO PROMINENTE, CALCIFICADO, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO
II.

ECOCARDIOGRAMA CON FEVI 70%, VENTRICULO DERECHO CON HIPERTROFIA, HTP PSAP 55
MMHG PAMAP 33 MMHG, VENA CAVA INFERIOR Y VENTRICULO DERECHO DILATADOS
PLAN:
DIETA BLANDA BAJA EN CARBOHIDRATOS CON LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA
SOLUCIONES:
SOLUCION HARTMANN 250ML PARA 24HRS
MEDICAMENTO:


DOSIS: 2 TABLETAS FRECUENCIA: 12HRS VIA: ORAL
- HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG 20 TABLETAS TABLETA



DOSIS: MEDIA TABLETA FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORAL

DOSIS: 200MCG FRECUENCIA: 24HRS POR LA MAÑANA EN AYUNO VIA: ORAL
- OLANZAPINA 10 MG CAJA CON 14 TABLETAS TABLETA

- ALPRAZOLAM 0.25 MG CAJA CON 30 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 0.25MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL
- SERTRALINA 50 MG CAJA CON 14 CÁPSULAS O TABLETAS CÁPSULA O TABLETA

SALMETEROL CON FLUTICASONA UNA INHALACION CADA 12HRS
MEDIDAS GENERALES:
REPOSO RELATIVO
O2 POR PUNTAS NASALES A 2LTS POR MINUTO
BAÑO EN REGADERA SENTADA
PRONOSTICO:
COMENTARIO
LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (AAMS) DEFINE AL SAOS COMO UNA
ENFERMEDAD QUE SE CARACTERIZA POR EPISODIOS REPETITIVOS DE OBSTRUCCIÓN TOTAL
(APNEA) O PARCIAL (HIPOPNEA) DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR DURANTE EL DORMIR. ESOS EVENTOS
A MENUDO OCASIONAN DISMINUCIÓN DE LA SATURACIÓN SANGUÍNEA DE OXÍGENO Y
NORMALMENTE TERMINAN EN UN BREVE DESPERTAR (ALERTAMIENTO O MICRODESPERTAR).
POR DEFINICIÓN, LOS EVENTOS DE APNEA E HIPOPNEA TIENEN UNA DURACIÓN MÍNIMA DE 10
SEGUNDOS, AUNQUE LA MAYORÍA TIENEN DURACIÓN ENTRE 10 Y 30 SEGUNDOS Y DE VEZ EN
CUANDO PUEDEN PROLONGARSE POR MÁS DE UN MINUTO. LOS EVENTOS RESPIRATORIOS
(APNEAS O HIPOPNEAS) PUEDEN OCURRIR EN CUALQUIER ETAPA DE SUEÑO; SIN EMBARGO, SON
MÁS FRECUENTES EN SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (MOR) Y EN LAS ETAPAS N1 Y
N2 DE SUEÑO NO MOR.
UNA APNEA ES LA DISMINUCIÓN EN EL FLUJO RESPIRATORIO 90% CON RESPECTO AL FLUJO BASE
(EL FLUJO ANTERIOR AL EVENTO) Y TIENE UNA DURACIÓN DE CUANDO MENOS 10 SEGUNDOS; SE
CATALOGA COMO OBSTRUCTIVA SI DURANTE EL EVENTO PERSISTE EL ESFUERZO RESPIRATORIO O
COMO CENTRAL EN CASO DE QUE EL ESFUERZO ESTÉ AUSENTE; LA APNEA ES MIXTA CUANDO HAY
AUSENCIA DEL ESFUERZO RESPIRATORIO EN LA PRIMERA PARTE DEL EVENTO, SEGUIDO DE UN
REINICIO DEL MISMO EN LA SEGUNDA PARTE.
A PESAR DE TENER UN CUADRO CLÍNICO FLORIDO, EL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA

SUELEN SER INSUFICIENTES; LA HISTORIA CLÍNICA OBTENIDA POR UN ESPECIALISTA EN
ENFERMEDADES DEL SUEÑO TIENE UNA SENSIBILIDAD APENAS DEL 64% PARA DIAGNOSTICAR
SAOS
EL SACS (DEL INGLÉS SLEEP APNEA CLINICAL SCORE) QUE SE BASA EN LA MEDICIÓN DEL CUELLO
EN CENTÍMETROS, CON EL PACIENTE SENTADO, CUELLO EN POSICIÓN NEUTRA Y A NIVEL DE LA
MEMBRANA CRICOTIROIDEA. A LA MEDIDA OBTENIDA EN CENTÍMETROS SE SUMARÁN 4 PUNTOS
SI EL PACIENTE PADECE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, 3 EN PRESENCIA DE RONQUIDO
HABITUAL (MÁS DE 5 NOCHES POR SEMANA) Y 3 EN CASO DE QUE SE REPORTEN APNEAS
PRESENCIADAS POR EL COMPAÑERO DE HABITACIÓN (5 NOCHES POR SEMANA). ESTE ALGORITMO
TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 90% Y ESPECIFICIDAD DEL 63%; SU UTILIDAD RADICA EN ESTIMAR LA
PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A TRES CATEGORÍAS:
1) PROBABILIDAD BAJA: PUNTAJE TOTAL < 43;

2) PROBABILIDAD INTERMEDIA: 43 A 48 PUNTOS; Y
3) PROBABILIDAD ALTA: > 48 PUNTOS.
EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO CONSIDERADO COMO EL ESTÁNDAR DE REFERENCIA ES LA

POLISOMNOGRAFÍA (PSG) NOCTURNA QUE CONSISTE EN QUE EL PACIENTE ACUDA A UN
LABORATORIO DE SUEÑO Y UN TÉCNICO ESPECIALIZADO LE COLOQUE SENSORES DE
ELECTROENCEFALOGRAMA, ELECTROOCULOGRAMA, ELECTROMIOGRAMA DE MENTÓN Y TIBIAL
ANTERIOR.

481 JO SER ENE ARTEMIO
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO 57 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS,

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR
MADRE FINADA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2 DEFUNCION POR ENFERMEDAD RENAL

CRONICA TERMINAL
PADRE FINADO PORTADOR DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.
ABUELO PATERNO PORTADOR DE CANCER DE PROSTATA
NIEGA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES MENTALES, HEPATOPATIAS, HEMATOLOGICOS,

NEFROLOGICOS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CIUDAD SERDAN PUEBLA, ESCOLARIDAD SECUANDARIA, OCUPACION

INTENDENTE, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 3 CUARTO DONDE HABITAN 2
PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO
DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL 1 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA
VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS CONVIVE CON AVES DE CORRAL DESDE HACE 8
AÑOS, BIOMASA NEGADA, COMBE NEGADA, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POR
47AÑOS A RAZON DE 1 CIGARRO DIA, IT 2.35, ETILISMO DESDE LOS 18 A LOS 57 AÑOS POR 39
AÑOS A RAZON DE 3 BOTELLAS SEMALA, NIEGA CONSUMO DE ESTUPEFACIENTES, HEMOTIPO
DESCONOCE, VACUNAS INCOMPLETAS PARA LA EDAD, NO PERFORACIONES NI TATUAJES.
ALERGIAS. INTERROGADOS Y NEGADOS

TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
QUIRURGICOS: HEMORREIDECTOMIA HACE 10 AÑOS
PLASTIA UMBILICAL HACE 15 AÑOS
CRONICO DEGENERATIVOS:
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA NEGADA
DIABETES MELLITUS 2 DE 8 MESES DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON METFORMINA 850 MG

VO CADA 12 HRS
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 20 DIAS CON INFECCION DE
VIAS URINARIAS, EN TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EL CUAL DESCONOCE, DESDE ESA FECHA
HA CURSADO CON FIEBRE CUANTIFICADA 38C DE PREDOMINIO MATUTOINO Y VESPERTINO, CON
PERDIDA DE PESO DE 9 KG EN 20 DIAS Y DIAFORESIS NOCTURNA.
EL DIA DE HOY 10/06/2019 ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE MEDICO FAMILIAR A LAS 10 HRS,
CURSA CON TEMBLOR DE MIEMBROS SUPERIORES POR ESCALOFRIOS. SIN PERDIDA DEL ESTADO
DE ALERTA, SUDORACION, DONDE SE CUANTIFICA FIEBRE 39 C, TA 160/100 FC 131 LPM, DXTX 54
MGDLM, SIALORREA, DISARTRIA, DISNEA, SE HOSPITALIZA CON DIAGNOSTICO DE CRISIS
CONVULSIVAS Y ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, SE DECIDE SU TRASLADO A ESTA UNIDAD PARA
SU VALORACION.
MEDICACION PREVIA: 750 MG FENITOINA, CAPTOPRIL DU, PARACETAMOL 1 GR IV DU,

MIDAZOLAM 1 AMP IM, ASA 300 DU,
EXPLORACION FISICA:
TA: 100/60MMHG FC 70 LPM, FR 19 RPM TEMP 36.5 C DXTX 117 MG/DL
TA: MMHG FC LPM, FR RPM TEMP C DXTX MG/DL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION ROBUSTO,
NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, NO FOCALIZA,
CON ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA
IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS
PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, CON
PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O
CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, NO AGREGADOS, ABDOMEN PLANO,
PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA
PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES
INFERIORES INTEGRAS, EUTROFICA,SIMETRICAS, CON FI¡UERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA,
CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA

CONC. MEDIA HB CORP. 35.6 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.4 FL PLAQUETAS 252 X10
3 /MM3 LEUCOCITOS 28.32 + X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 26.04 LENFOCITOS 0.91
PERFIL DE LA COAGULACION
REACCIONES FEBRILES NEGATIVOS
NO HAY REACTIVOS
QUÍMICA SANGUINEA
PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.025 CÉLULAS EPITELIALES ++ UL LEUCOCITOS/CAMPO 1

- 3 CEL/CAMPO BACTERIAS ++ CEL/CAMPO
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS. PERFIL DE LA

REACTIVOS, EGO PATOLOGICOPRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOSON BILIRRUBINA TOTAL
AUMENTADA A EXPENSAS DE LA BILIRRUBIUNA DIRECTA

ALINEADA, EN INSPIRACION 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, RECTIFICADOS, CON PARTES OSEAS CON
SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y
PARENQUIMA PULMONAR NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON
CARDIOMEGALIA GRADO II.

RITMICO, RR REGULAR, ONDA P 0.8 MSEG PRECEDE CADA COMPLEJO QRS, EJE A LA IZQUIERDA,
FRECUENCA CARDIACA 93 LPM, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, ONDA T PICUDA DE RAMA
SIMETRICA EN V2, V3 Y DI, NO DATOS DE MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.
PLAN:
DIETA PARA DIABETICO
SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 PP 12 HORAS
MEDICAMENTO:

DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA
- PARACETAMOL. TABLETA CADA TABLETA CONTIENE: PARACETAMOL 500 MG. ENVASE CON 10
TABLETAS. 500 MG ENVASE CON 10 TABLETAS. TABLETAS
DOSIS: 1 GR FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: ORAL
OBSERVACIÓN: EN CASO DE TEMP MAYOR A 38°C
- METFORMINA 850 MG ENVASE CON 30 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 850 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: ORAL
GLICEMIA CAPILAR POR TURNO, ESUQEMA DE IAR:

180-200 MG/DL= 2 UI
201-250 MG/DL= 4 UI
251-300 MG/DL= 6 UI
301-350 MG/DL= 8 UI
>350 MG/DL= 10 UI
MEDIDAS GENERALES:
FAMILIAR LAS 24 HORAS
REPORTAR EVENTUALIDADES A MEDICO DE GUARDIA
REPORTAR TEMPERATURA MAYOR A 38°C PARA TOMA DE HEMOCULTIVO
CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS ANOTADO EN HOJA DE ENFERMERIA
COMENTARIO
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ANA BALLARDO

439
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA
MADRE VIVA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2.
PADRE VIVO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 Y CANCER DE PROSTATA
CRONICO DEGENERATIVOS: 2 HERMANOS CON DIABETES MELLITUS 2
1 HERMANA CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.
1 HERMANA CON CANCER DE MAMA
NIEGA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES MENTALES, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS,

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PREPARATORIA, OCUPACION

ADMINISTRATIVO, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 4 CUARTOS DONDE
CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD,
ZOONOSIS NEGADA, BIOMASA Y COMBE NEGADOS, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS
TABAQUISMO POSITIVO POR 2 AÑOS A RAZON DE 1 CIGARRO DIA, IT 0.1, ALCOHOLISMO POSITIVO
DESDE LOS 20 A LOS 43 AÑOS POR 23 AÑOS A RAZON DE 5 COPAS MENSUAL, HEMOTIPO O
FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO TATUAJES NI PERFORACIONES.
ALERGIAS. PENICILINA EN LA INFANCIA RASH

TRAUMATICOS: PREGUNTADO Y NEGADO
QUIRURGICOS:
15/08/2012 PLASTIA UMBILICAL
04/07/2017 TORACOTOMIA POSTEROLATERAL IZQUIERDA + TOMA DE BIOPSIA
09/02/2018 NEFRECTOMIA RADICAL IZQUIERDA SEC A CANCER RENAL 11*13 POLO INFERIOR
CRONICO DEGENERATIVOS.
FEBRERO DE 2018 CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES CLARAS (7 X 6 CM.) GRADO 3 (OMS)

EN TRATAMIENTO SUNITINIB TAB 50 MGS TOMAR 1 TAB AL DIA HASTA NOV 2018.
EN TRATAMIENTO CON CUIDADOS PALIATIVOS EN ABRIL 2019 CON BUPRENORFINA PARCHE,
GABAPENTINA Y TAPENTADOL CADA 12 HRS.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DE 2 MESES DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA

150 MCG CADA 24 HRS
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 SEMANA CON DISNEA DE MEDIANOS

ESFUERZOS MRC 1 QUE PROGRESA A MRC 4, CON TOS PRODUCTIVA, EXPECTORACION
HEMOPTISIS , NIEGA FIEBRE, REFIERE DOLOR TORACICO MUSCULAR EN PARILLA COSTAL LATERAL
IZQUEIRDA, SIN IRRADIACIONES, QUE EXACERBA CON EL MOVIMIENTO , Y DISMINUYE CON EL
REPOSO. NGRESA A URGENCIAS DONDE SE DA TRATAMIENTO CON KETOROLACO 30MG IV DU,
FUROSEMIDA 40 MG IV DU, RANITIDINA 50 MG IV DU Y PARACETAMOL 1 GR VO DU.
PASA A CARGO DE NUESTRO SERVICIO PARA CONTINUAR MANEJO MEDICO
EXPLORACION FISICA:
TA 80/50 MMHG FC 90 LPM, FR 22 RPM TEMP 35.5 C DXTX 120 MG/DL
TA 126/86 MMHG 120/75 MMHG FC 96 LPM, FR 20 RPM TEMP 36 C SAT A 21% 84%
SAT A 30 % A 92 % DXTX 120 MG/DL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADA CON
PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS
CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA
ORAL REGULARMENTE HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA DE
INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX
MUSCULOS ACCESORIOS, PULMONES SIN LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE,
HEMITPORAZ IZQUIERDO CON ESTERTORES BASALES, CON TRANSMISION DE VOZ DISMINUIDA,
MURMULLO VESICULAR AUSENTE, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON
RUIDOS CARDIACOS CON RUIDOS DE ADECUADA INTENSIDADA CON RITMICO, ABDOMEN PLANO,
CON PRSENCIA DE CICATRIZ MEDIA AFRINTADA, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y
DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO
MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES
INTEGRAS, SIMETRICAS CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO
EDEMAS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
ERITROCITOS 4.7 X10 6 /MM3 HEMOGLOBINA 14.90 G/DL HEMATOCRITO 43.2 %

HEMOG. PROM X ERITROCITOS 31.7 + PG CONC. MEDIA HB CORP. 34.5 G/DL VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 91.9 FL PLAQUETAS 341 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 7.86 X10 3 /MM3
NEUTROFILOS 6.25 LINFOCITOS 0.7
PERFIL DE COAGULACIÓN
MMOL/L
QUÍMICA SANGUINEA
CREATININA EN SUERO 1.23 MG/DL CR. PREVIA 1

ASPECTO CLARO PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.025 SANGRE 10 CEL/ΜL PROTEINA 25
MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL LEUCOCITOS/CAMPO 1-2 CEL/CAMPO
ERITROCITOS/CAMPO 3-5 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO
GASOMETRIA ARTERIAL
FIO2 0.21 % PH 7.452 PCO2 35.8 MMHG PO2 42.2 MMHG SO2 82.1 %
HCO3- 24.5 MMOL/L BEECF 0.5 MMOL/L
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA SIN ALTERACIONES, QUIMICA SANGUINEA

CON TFG POR CKD EPI 70.46 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS. SIN DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO, PERFIL DE COAGULACIONCON NORMAL, EGO NO PATOLOGICO, GASA SIN
ALTERACION ACIDO BASE.

ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI
SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO
SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO DERECHO LIBRES, IZQUIEDO CON
BORRAMIENTO SIN NIVELES HIDRICOS, PARENQUIMA PULMONAR IZQUEIRDA CON PRESENCIA
DE RADIOOPACIDAD BASAL IZQUEIRDA, TRAMA VASCULAR SIN CEFALIZACION, NO INTEGRA
SINDROME PLEUROPULMONAR, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.

TAC DE ABDOMEN ENERO 2019:
ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE MUESTRA AUSENCIA QUIRÚRGICA DE RIÑON IZQUIERDO,

LINFONODOS ATÍPICOS EN REGIÓN PARAAORTICO IZQUIERDO, GRANULOMA CALCIFICADO EN
HUECO PÉLVICO
TAC DE TORAX ENERO 2019:

ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE MUESTRA PERDIDA DE VOLUMEN DEL PARENQUIMA PULMONAR
IZQUIERDO A EXPENSAS DE AREA DE CONSOLIDACION DIFUSA Y FIBROSIS CON AFECTACION DE LA
PLEURA IPSLATERAL QUE PUDIERA CORREPONDER A DEPOSITOS SECUNDARIOS. IMAGEN
NODULAR HIPODENSA LOCALIZADA EN LOBULO MEDIO DEL PULMON DERECHO DE 12 X 12 MM Y
DE ORIGEN POR DETERMINAR LA POSIBILIDAD DE QUE CORRESPONDA A DEPOSITO SECUNARIO ES
CONSIDERADA EN SU DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, SE SUGIERE ESTUDIO DE EXTENSION
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES CLARAS GRADO 3 (OMS)L METASTASIS A PIULMON ECOG 3

KARNOFSKY 60
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
PLAN:
DIETA NORMAL REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO
SOLUCIONES:
SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 8 HORAS
MEDICAMENTO:

DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA

DOSIS: 150 MCG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL
OBSERVACIÓN: EN AYUNO
- ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA

DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INHALATORIA
- IPRATROPIO - SALBUTAMOL SOLUCION 0.50 MG/2.50 MG/2.5 ML 10 AMPOLLETAS DE 2.5 ML

ENVASE
OBSERVACIÓN: EN MNB
DOSIS: 1 GR FRECUENCIA: 8 HORAS VIA: ORAL
OBSERVACIÓN: EN CASO DE DOLOR
PARCHE DE BUPRENORFINA 1/2 CADA 4 DIAS ( LO TIENE EL FAMILIAR)
MEDIDAS GENERALES:
SVPT Y CGE
TOMA DE TENSION ARTERIAL 2 VECES POR TURNO
GLUCOMETRIA CAPILAR EN AYUNO
CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS YREPORTAR EN ML EN HOJA DE ENFERMERIA
OXIGENO SUPLEMENTARIO A 3LT/MIN A PERMANENCIA
PRONOSTICO:
COMENTARIO
APROXIMADAMENTE EL 40 A 50% DE LOS PACIENTES CON CÁNCER RENAL ESTÁN ASINTOMÁTICOS

AL MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN Y SON DIAGNOSTICADOS INCIDENTALMENTE POR TAC O USG
LLEVADOS A CABO POR SÍNTOMAS NO RELACIONADOS.
LA HEMATURIA OCURRE EN EL 40-60% DE LOS PACIENTES, DOLOR EN FLANCO EN 35-40% Y MASA

PALPABLE ESTA PRESENTE EN 25-50% DE LOS CASOS. ESTA TRIADA CLÁSICA OCURRE EN MENOS
DEL 10% DE LOS CASOS
UN TERCIO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER RENAL TENDRÁN ENFERMEDAD

METASTÁSICA AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO.
EL TIPO HISTOLÓGICO MÁS FRECUENTE ES EL CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS (70-80%),

TAMBIÉN ES EL QUE TIENE UN COMPORTAMIENTO MÁS BENIGNO; EL CARCINOMA PAPILAR SE
PRESENTA EN 10-15% DE LOS CASOS. EL CARCINOMA DE CÉLULAS CROMÓFOBAS REPRESENTA EL
5% Y AUNADO CON EL CARCINOMA DE CONDUCTOS COLECTORES (1%) SON LAS ESTIRPES
HISTOLÓGICAS MÁS AGRESIVAS, ADEMÁS DE LA DIFERENCIACIÓN SARCOMATOIDE
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ANA BALLADO

478
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 69 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE

URGENCIAS. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
PADRE FINADO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE

MADRE FINADA POR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
1 HIJO PORTADOR DE DM2, HAS Y ENFERMEDAD CARDIACA.
SE INTERROGAN ANTECEDENTES DE NEOPLASIS, ENFERMEDADES RENALES, HEMATOLOGICAS,

HEPATICAS Y NEUROLOGICAS NEGADAS
ORIGINARIO DE PUEBLA Y RESIDENTE DE TEPEACA PUEBLA HACE 49 AÑOS, ESTADO CIVIL VIUDA,
RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE ESTUDIOS: LICENCIATURA EN ADMINISTRACION. OCUPACION:
COMERCIANTE, ACTUALMENTE: LABORES DEL HOGAR, HABITA EN CASA PROPIA, LA CUAL
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABITA CON 3 PERSONAS, EN 3
HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS: 2 PERROS HACE 1 AÑO, HABITOS HIGIENICOS
CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DE DIENTES 2 VECES AL DIA,
HABITOS DIETETICOS REFIERE REALIZAR 3 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD,
SEDENTARIMO, INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO A FACTOR RH POSITIVO, COMBE
PREGUNTADO Y NEGADO, BIOMASA NEGADA, TABAQUISMO Y ETILISMO: NEGADO.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA 15 AÑOS, GESTA 5 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 5 FUP 33 AÑOS INICIO DE VIDA
SEXUAL ACTIVA A LOS 21 AÑOS
1.-ALERGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

2.-TRANSFUSIONALES: H PREGUNTADOS Y NEGADOS
3.- TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
4.- QUIRURGICOS:
17/09/2018 RESECCION TRANSESFENOIDAL DE MACROADENOMA DE HIPOFISIS , SIN

COMPLICACIONES
5.-ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS:
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 7 MESES DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO LOSARTAN 50

MG CADA 24 HRS
HIPOPITUITARISMO POSQUIRURGICO EN TRATAMIENTO CON
DEFLAZACORT TAB 30 MG 1X1 PREDNISONA TAB 50 MG MEDIA X1 (FLUDROCORTISONA

TAB 1X2) CAPSULA DE SAL 1X1 LEVOTIROXINA TAB 200 MCG DIA DESMOPRESINA DOS
DISPAROS CADA 12 HRS OMEPRAZOL 1X2 LOSARTAN TAB 50 MG 1X1 EZETIMIBA-
SIMVASTATINA 1X1
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA JUEVES POR IVU EN TRATAMIENTO CON CEFTRIAXONA
EN ESTA UNIDAD POR PARTE DEL SERVICO DE URGENCIAS, POR RECOMENDACIÓN MEDICA
EXTERNA SE ACONSEJA SUSPENSION DE ANTIHIPERTENSIVOS, COMIENZA CON DATOS DE
VASOESPASMO EL DIA DE AYER Y ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SE REINICIA
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO CON PRAZOCINA Y CAPTOPRIL, SE DECIDE SU INGRESO PARA
CONTROL Y VIGILANCIA.
EXPLORACION FISICA:
SIGNOS VITALES URGENCIAS
TENSION ARTERIAL: 170/90 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 75 LATIDOS POR MINUTO

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36.2 °C
SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA

SATURACION DE OXIGENO AL 21% 92%
A LA EXPLORACION FISICA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO PRESENTE, NO
INGURGITACION YUGULAR, CUELLO CILINDRICO, NO ADENOMEGALIAS, PUPILAS
NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, CAMPOS
PULMONARES SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR,
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN
SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, SIN
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS, GIRODANO NEGATIVO BILATERAL,
GENITALES ACORDE A EDAD Y GENERO. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN
EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 11.70 - G/DL - 12.10 HEMATOCRITO 35.7 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.7
G CONC. MEDIA HB CORP. 32.8 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 87.7 FL PLAQUETAS 148 -
X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 10.36 X10 3 /MM3 8.38 NE 8.8 LI 1.01
SODIO EN SUERO 137 MMOL/L POTASIO EN SUERO 4.96 MMOL/L CLORO EN SUERO 103.0 MMOL/L
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA 124.3 MG/DL BUN 48.00 MG/DL UREA 102.7 MG/DL CREATININA 1.09 MG/DL
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
BILIRRUBINA TOTAL 0.65 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.27 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.38
MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 34 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN
SUERO 22.8 UI/L
PH 6.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 GLUCOSA 50 MG/DL BILIRRUBINA 1 CETONA 15 MG/DL

SANGRE 10 CEL/ΜL PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 4 MG/DL LEUCOCITOS 100 CEL/ΜL
LEUCOCITOS/CAMPO 25-30 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 8-10 CEL/CAMPO BACTERIAS ++
CEL/CAMPO
GASOMETRIA ARTERIAL
MMOL/L BEECF -7.5 MMOL/L
OSMOLARIDAD 248
ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, ELECTROLITOS SERICOS DE CONTROL CON

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR EUVOLEMICA, QUIMICA SANGUINEA CON CKD EPI 51.92// 90.42
ML MIN, ACTUALMENTE SIN ELEVACION DE AZOADOS, EGO NO PATOLOGICO, GASO CON
ALCALEMIA METABOLICA-
TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA

EN INSPIRACION 9 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES
DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO,
ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMALES,
PARENQUIMA PULMONAR SIN PATRONES RADIOLOGICOS PATOLOGICOS, NO INTEGRA SINDROME
PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA GRADO I.

LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS
USG RENAL: ESTUDIO ECOGRAFICO EN RELACION A CAMBIOS RENALES POR PROCESO

INFLAMATORIO CRONICO BILATERAL.
IMPRESION DIAGNOSTICA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA

PLAN:
DIETA LIQUIDA REPARTIDA EN QUINTOS
SOLUCIONES:
SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC PP 8 HORAS
MEDICAMENTO:

- METOCLOPRAMIDA 10 MG ENVASE 20 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 10 MG FRECUENCIA: 12 HRS VIA: INTRAVENOSA

DOSIS: 30 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL
MEDIDAS GENERALES:
SVPT Y CGE
CUIDADOS DE SONDA FOLEY
CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS Y REPORTAR EN MILILTROS EN HOJA DE ENFERMERIA
COMENTARIO
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA SE DEFINE LA MISMA COMO LA PRESENTACIÓN EN

LABORATORIOS DE CIFRAS DE CREATININA ELEVADAS SOBRE LAS PREVIAMENTE CONSIDERADAS
COMO BASALES EN UN PACIENTE, MAS ESPECÍFICAMENTE COMO EL DOBLAJE O MÁS DE LA CIFRA
BASAL DE CREATININA, PREVIAMENTE ALTERADA, SI SE HABLA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA, CON AUSENCIA DE CAUSA EVIDENTE TRATABLE AMBULATORIAMENTE. UNA
AGUDIZACIÓN PUEDE INJERTARSE DURANTE LA EVOLUCIÓN DE UNA IRC, SITUACIÓN NO DIFÍCIL
DE RECONOCER CLÍNICAMENTE, ADEMÁS ES UN SÍNDROME, SECUNDARIO A MÚLTIPLES
ETIOLOGÍAS, QUE SE CARACTERIZA POR UN DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL, CUYA
EXPRESIÓN ES EL AUMENTO DE LOS PRODUCTOS NITROGENADOS DE LA SANGRE, CON
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE, SIN EMBARGO, EN LAS
PRIMERAS HORAS EL PACIENTE PUEDE PRESENTARSE ASINTOMÁTICO.
ESTAS ALTERACIONES PUEDEN PRESENTARSE EN PACIENTES QUE COMO YA SE HA DICHO TIENEN
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVIAMENTE, Y PUEDE LLEGAR A DARSE POR VARIOS FACTORES,
EN LATINOAMERICA QUIZÁ LA CAUSA MAS FRECUENTE SEA LA FALTA DE APEGO AL TRATAMIENTO
POR PARTE DE LOS PACIENTES, ESTO SECUNDARIO A SU VEZ A LA FALTA DE RECURSOS Y EL
DESCONOCIMIENTO POR PARTE DE LA POBLACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD, SU EVOLUCIÓN Y LAS
COMPLICACIONES INHERENTES. SI UN PACIENTE PRESENTA AGUDIZACIÓN SOBRE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PODRÍA LLEGAR A NECESITAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE
URGENCIA, SI NO HA TENIDO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO PREVIAMENTE, TODO ESTO
JUNTO A LAS COMPLICACIONES PER SE DE LA AGUDIZACIÓN AUMENTAN LA MORTALIDAD DEL
PACIENTE,
REALIZO
R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP KEVIN MENDEZ
449 FELIPA
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 79 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE

URGENCIAS. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
PADRE FINADO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE

MADRE FINADA POR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
1 HIJO PORTADOR DE DM2
SE INTERROGAN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS: HAS , NEOPLASIS,

ENFERMEDADES RENALES, HEMATOLOGICAS, HEPATICAS Y NEUROLOGICAS NEGADAS
ORIGINARIO DE VERACUZ Y RESIDENTE DE PUEBLA HACE 50 AÑOS, ESTADO CIVIL VIUDA,

RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE ESTUDIOS: ALFABETA, OCUPACION: LABORES DEL HOGAR, HABITA
EN CASA PROPIA, LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION,
HABITA CON 3 PERSONAS, EN 3 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS: INTERROGADO
Y NEGADO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, HABITOS
DIETETICOS REFIERE REALIZAR 3 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD, SEDENTARIMO,
INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO O FACTOR RH POSITIVO, COMBE PREGUNTADO Y
NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, ETILISMO: NEGADO, BIOMASA: EN LA INFANCIA A RAZON DE
3HRS DIA POR 20 AÑOS
MENARCA 11 AÑOS, GESTA 5 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 5 FUP 45 AÑOS INICIO DE VIDA
SEXUAL ACTIVA A LOS 28 AÑOS
1.-ALERGICOS: PENICILINA LE PRODUCE RASH
2.-TRANSFUSIONALES: HACE 1 AÑO SECUNDARIO A ANEMIA
4.- QUIRURGICOS: NEFROSTOMIA POR LITIAS RENAL HACE 38 AÑOS,

LIO POR CATARATA HACE 6 AÑOS SIN COMPLICACIONES
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 20 AÑOS DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO CON

VERAPAMILO CADA 12 HRS Y ENALAPRIL CADA 12 HRS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON FUROSEMIDA

40 MG CADA 24 HRS. ORINA 1000 CC DIA
RESTO DE MEDICAMENTOS DESCONOCE
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL CON VOMITO HACE 15 DIAS Y DIARREA EN TX PARTICULAR, SIN
MEJORIA, AYER COMIENZA CON DEBILIDAD DE MIEMBROS PELVICOS Y DISURIA CON CUANTIFICAR
URESIS DE 200CC EN 12 HRS Y DOLOR LUMBAR 4/10 SIN IRRADIACIONES, POR LO QUE ACUDEN A
VALORACION AURGENCIAS. DONDE SE DA TRATAMIENTO CON RANITIDINA, OMEPRAZOL,
METOCLOPRAMIDA, CLONIXINATO DE LISINA, GLUCONATO DE CALCIO Y CAPTOPRIL.
EXPLORACION FISICA:
SIGNOS VITALES URGENCIAS

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36 °C


FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO PRESENTE,
INGURGITACION YUGULAR GRADO II, CUELLO CILINDRICO, NO ADENOMEGALIAS, PUPILAS
NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES MAL HIDRATADAS, CAMPOS
PULMONARES SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR,
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS, GIRODANO NEGATIVO BILATERA,
GENITALES ACORDE A EDAD Y GENERO. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN
EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 9.60 - G/DL HEMATOCRITO 29.9 - % CONC. MEDIA HB CORP. 32.1 - G/DL
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 83.3 FL RDW 15.2 + PLAQUETAS 545 + X10 3 /MM3
LEUCOCITOS 10.65 X10 3 /MM3 NE 8.81 LI1.02
CALCIO EN SUERO 6.74 MG/DL FOSFORO EN SUERO 7.68 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 3.92
MG/DL
CONTROL
QUIMICA SANGUINEA
CONTROL
PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 BILIRRUBINA 3 UROBILINOGENO 0.2 MG/DL

CÉLULAS EPITELIALES ++ UL CÉLULAS UROTELIALES + LEUCOCITOS/CAMPO 1-2 CEL/CAMPO
ERITROCITOS/CAMPO 0-1 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO
GASOMETRIA ARTERIAL
MMOL/L BEECF -7.4 MMOL/L
ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA, TROMBOCITOSIS,
AL INGRESO CON HIPOKALEMIA E HIPERNATREMIA, POSTERIOR CONTROL CON
HIPERFOSFATEMIA, QUIMICA SANGUINEA CON CKDEPI 14.09 // 15.88 ML MIN, CON ELEVACION
DE AZOADOS, EGO NO PATOLOGICO, GASO CON ALCALEMIA METABOLICA-
TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA

PARENQUIMA PULMONAR SIN PATRONES RADIOLOGICOS PATOLOGICOS, NO INTEGRA SINDROME
PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA GRADO I.

LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS
USG RENAL: ESTUDIO ECOGRAFICO EN RELACION A CAMBIOS RENALES POR PROCESO

INFLAMATORIO CRONICO BILATERAL.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA
PLAN:
DIETA LIQUIDA REPARTIDA EN QUINTOS
SOLUCIONES:
MEDICAMENTO:

- METOCLOPRAMIDA 10 MG ENVASE 20 TABLETAS TABLETA


MEDIDAS GENERALES:
SVPT Y CGE
CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS Y REPORTAR EN MILILTROS EN HOJA DE ENFERMERIA
COMENTARIO
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA SE DEFINE LA MISMA COMO LA PRESENTACIÓN EN

LABORATORIOS DE CIFRAS DE CREATININA ELEVADAS SOBRE LAS PREVIAMENTE CONSIDERADAS
COMO BASALES EN UN PACIENTE, MAS ESPECÍFICAMENTE COMO EL DOBLAJE O MÁS DE LA CIFRA
BASAL DE CREATININA, PREVIAMENTE ALTERADA, SI SE HABLA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA, CON AUSENCIA DE CAUSA EVIDENTE TRATABLE AMBULATORIAMENTE. UNA
AGUDIZACIÓN PUEDE INJERTARSE DURANTE LA EVOLUCIÓN DE UNA IRC, SITUACIÓN NO DIFÍCIL
DE RECONOCER CLÍNICAMENTE, ADEMÁS ES UN SÍNDROME, SECUNDARIO A MÚLTIPLES
ETIOLOGÍAS, QUE SE CARACTERIZA POR UN DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL, CUYA
EXPRESIÓN ES EL AUMENTO DE LOS PRODUCTOS NITROGENADOS DE LA SANGRE, CON
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE, SIN EMBARGO, EN LAS
PRIMERAS HORAS EL PACIENTE PUEDE PRESENTARSE ASINTOMÁTICO.
ESTAS ALTERACIONES PUEDEN PRESENTARSE EN PACIENTES QUE COMO YA SE HA DICHO TIENEN

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVIAMENTE, Y PUEDE LLEGAR A DARSE POR VARIOS FACTORES,
EN LATINOAMERICA QUIZÁ LA CAUSA MAS FRECUENTE SEA LA FALTA DE APEGO AL TRATAMIENTO
POR PARTE DE LOS PACIENTES, ESTO SECUNDARIO A SU VEZ A LA FALTA DE RECURSOS Y EL
DESCONOCIMIENTO POR PARTE DE LA POBLACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD, SU EVOLUCIÓN Y LAS
COMPLICACIONES INHERENTES. SI UN PACIENTE PRESENTA AGUDIZACIÓN SOBRE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PODRÍA LLEGAR A NECESITAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE
URGENCIA, SI NO HA TENIDO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO PREVIAMENTE, TODO ESTO
JUNTO A LAS COMPLICACIONES PER SE DE LA AGUDIZACIÓN AUMENTAN LA MORTALIDAD DEL
PACIENTE,
REALIZO
R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP KEVIN MENDEZ
438 MARCO ANTONIO HOYOS MARQUEZ

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA
MADRE VIVA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA E

HIPOTIROIDISMO
PADRE VIVO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
CRONICO DEGENERATIVOS: 1 HERMANAS CON DIABETES MELLITUS 2 E HIPERTENSION ARTERIAL

SISTEMICA .
NIEGA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES MENTALES, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS,

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PREPARATORIA, OCUPACION CHOFER POR

30 AÑOS, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 5 CUARTOS DONDE HABITAN 4
PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO
DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD,
ZOONOSIS 2 PERRO HACE 1 AÑOS, BIOMASA Y COMBE NEGADOS, SEDENTARISMO.
TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO DESDE LOS 16 A LOS 58 AÑOS POR 42 AÑOS A RAZON DE
4 CIGARROS DIA, IT 8.4, ALCOHOLISMO POSITIVO DESDE LOS 30 A LOS 50 AÑOS POR 20 AÑOS A
RAZON DE 5 COPAS SEMANA, HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO
TATUAJES NI PERFORACIONES.
TRANSFUSIONALES: POSITIVO HACE 6 ALOS POR AMPUTACION DE ANTEPIE DERECHO
QUIRURGICOS:
02/04/2013 AMPUTACION TRANSMETATARSIANA MIEMBRO PELVICO DERECHO
DIABETES MELLITUS 2 DIAGNOSTICADO HACE 25 AÑOS, EN TX CON METFORMINA CADA 24 HRS
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 5 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON

CAPTOPRIL CADA 24 HRS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA GRADO 5 KDIGO 02/04/2019 SIN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

URESIS RESIDUAL 1000CC
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 30/04 CON VOMITO EN 3 OCASIONES DE

CONTENIDO ALIMENTARIO, FIEBRE NO CUANTIFICADA, ESCALOFRIOS, NO DIAFORESIS, DIARREA
NEGADA. POR LO QUE ACUDEN A VALORACION DE URGENCIAS EN TRATAMIENTO CON
RANITIDINA, FUROSEMIDA, LOSARTAN Y PRAZOCINA 1 MG. SE DECIDE SU INGRESO PARA INICIAR
SU DIALISIS PERITONEAL.
ACTUALMENTE PERISTE CON NAUSEAS, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NIEGA DIATTEA,

AFEBRIL EN SUS INTERNAMIENTO.
EXPLORACION FISICA:
TA 210/110 MMHG FC 95 LPM, FR 20 RPM TEMP 36 C DXTX 105 MG/DL
TA 200/110 MMHG 150/95 MMHG FC 100 LPM, FR 18 RPM TEMP 36.25 C SAT 2 LPM
97% DXTX 148 MG/DL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADA CON

ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR
GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS
ACCESORIOS, PULMONES SIN LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO SIBILANCIAS NI
ESTERORES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS
CON RUIDOS DE ADECUADA INTENSIDADA CON RITMICO, ABDOMEN PLANO PERISTALSIS
NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA
Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO,
EXTREMIDADES INFERIORES CON AMPUTACION DE ANTEPIE DERECHO, PULSOS PEDIOS
PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 9.30 - G/DL HEMATOCRITO 27.5 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 30.8 PG

CONC. MEDIA HB CORP. 33.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.1 FL RDW 14.4
PLAQUETAS 267 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 10.29 X10 3 /MM3 NE 6.44 LI3.05
TIEMPO DE PROTOMBINA 10.9 SEG PORCENTAJE 98.7 % I.N.R. 0.98 PLASMA CONTROL: 11.0-
100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 30.0 SEG
CALCIO EN SUERO 8.75 MG/DL FOSFORO EN SUERO 4.58 MG/DL
QUÍMICA SANGUINEA
PREVIA 147.0 CREATININA EN SUERO 10.33 MG/DL PREVIA 8.2
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 6.2 % ACIDO URICO EN SUERO 8.8 MG/DL TRIGLICERIDOS EN

SUERO 257 MG/DL COLESTEROL EN SUERO 164 MG/DL
PH 6.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 GLUCOSA 50 MG/DL SANGRE 25 CEL/ΜL PROTEINA

500 MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL CÉLULAS EPITELIALES ++ UL LEUCOCITOS/CAMPO 8-10
CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 4-6 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO
SUERO 8.3 UI/L
GASOMETRIA ARTERIAL
PH 7.363 PCO2 24.2 MMHG PO2 39.7 MMHG SO2 73.3 % HCO3- 13.5 MMOL/L
PO2TC 38.9 MMHG BEECF -11.9 MMOL/L
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA

NORMOCROMICA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 4.91 ML MIN, CON ELEVACION
DE AZOADOS. CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO HIPERMAGNESEMIA, PERFIL DE
COAGULACIONCON NORMAL, EGO NO PATOLOGICO, PFH NORMALES, GASA CON ALCALEMIA
METABOLICA
TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA
PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR NO CEFALIZACION, NO INTEGRA
SINDROME PLEUROPULMONAR, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.

LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, PROBABLE HIPERTROFIA
DE VENTRICULO IZQUIERDO, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.
CRISIS HIPERTENSIVA TIPO URGENCIA
DIABETES MELLITUS 2
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V SIN TRATAMIENTO DE SUSTITUCION RENAL
PLAN:
DIETA PARA NEFROPATQA 1500 KCAL 70 GR DE PROTEINAS REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA

POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO
AYUNO A PARTIR DE LAS 22:00 HRS
SOLUCIONES:
SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 12 HRS
MEDICAMENTO:


OBSERVACIÓN: 08:00HRS Y 20:00 HRS

OBSERVACIÓN: 10:00HRS -18:00HRS -02:00 HRS

INYECTABLE
DOSIS: 10 MG FRECUENCIA: 12 HRAS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE NAUSEAS
OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE CEFALEA
- ALOPURINOL 300 MG CAJA CON 20 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 300 MG FRECUENCIA: 24 HRS VIA: ORAL
- PENTOXIFILINA 300 MG/15 ML CAJA CON 5 AMPOLLETAS CON 15 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

ESQUEMA RAPIDO DE INSULINA:

180-200: 2 UI
201-250: 4 UI
251-300: 6 UI
>301 MG/DL : 8 UI Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA
MEDIDAS GENERALES:
SVPT Y CGE
CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS Y REPORTAR EN MILILITROS EN HOJA DE ENFERMERIA
REPOSO ABSOLUTO
FAMILIAR LAS 24R HORAS
PRONOSTICO:
COMENTARIO
LA CRISIS HIPERTENSIVA ES UNA ELEVACIÓN AGUDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL CAPAZ DE

PRODUCIR LESIONES EN ÓRGANOS DIANA. SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE ESTA AFECTACIÓN, SE
CLASIFICA EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA O URGENCIA HIPERTENSIVA, RESPECTIVAMENTE.
DEBE INTERROGARSE AL PACIENTE SOBRE LA EXISTENCIA PREVIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, YA QUE UNA DE SUS CAUSAS FRECUENTES ES EL ABANDONO
TERAPÉUTICO.
LAS URGENCIA HIPERTENSIVA PUEDEN INICIARSE SIN O CON SÍNTOMAS. LOS MÁS FRECUENTES
SON: CEFALEA, MAREO, PALPITACIONES, EPISTAXIS.
EN LAS EMERGENCIA HIPERTENSIVA HAY PERCEPCIÓN DE COMPROMISO VITAL DEL PACIENTE Y

REQUIEREN TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL.
AUNQUE ES FUNDAMENTAL CONFIRMAR LAS CIFRAS ELEVADAS DE PA, LA GRAVEDAD DE LA

SITUACIÓN DEBE SER VALORADA POR LA AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA Y NO POR LAS CIFRAS
TENSIONALES EXCLUSIVAMENTE.
LA URGENCIA HIPERTENSIVA PUEDE TRATARSE INICIALMENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA,

CONSIDERANDO EL CAPTOPRIL POR VÍA ORAL COMO FÁRMACO DE PRIMERA ELECCIÓN. DEBEN
EVITARSE ACTITUDES AGRESIVAS A LA HORA DE DESCENDER LA PA.
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ASTRID MENDIETA
446 NALLELI
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 15 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE CONSULTA

EXTERNA DE HEMATOLOGIA. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE

MADRE VIVA SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE
SE INTERROGAN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS, NEOPLASIS,

ENFERMEDADES RENALES, HEMATOLOGICAS, HEPATICAS Y NEUROLOGICAS NEGADAS

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESTADO CIVIL SOLTERA, RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE
ESTUDIOS: PREPARATORIA, OCUPACION: ESTUDIANTE, HABITA EN CASA DE PADRES, LA CUAL
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABITA CON 6 PERSONAS, EN 3
HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS: INTERROGADO Y NEGADO, HABITOS
HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, HABITOS DIETETICOS REFIERE
REALIZAR 3 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD, INMUNIZACIONES COMPLETAS,
HEMOTIPIO A FACTOR RH POSITIVO, EJERCICIO FISICO HABITUAL EN ESCUELA, COMBE
PREGUNTADO Y NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, ETILISMO: NEGADO, BIOMASA: NEGADO
MNARCA 11 AÑOS, CICLOS CADA 2 MESES, EUMNORREA, GESTA 0 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 0
. NO INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA
1.-ALERGICOS: PREGUNTADO Y NEGADO
2.-TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
4.- QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
PREGUNTADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTE DE ANEMIA FERROPRIVA EN TRATAMIENTO CON HEMATOLOGIA
INGRESA POR PARTE DE LA CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA PARA ADMINISTRACION DE

HIERRO DEXTRAN
EXPLORACION FISICA:


PULMONARES SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR,
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS, GENITALES ACORDE A EDAD Y
GENERO. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO, PULSOS PRESENTES.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 10.90 - G/DL PREVIA 9.7 HEMATOCRITO 34.6 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS
24 – PG CONC. MEDIA HB CORP. 31.5 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 76.2 – FL RDW 23
+ PLAQUETAS 319 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 6.15 X10 3 /MM3 NE 2.64 LI2.97
MMOL/L CALCIO EN SUERO 9.57 MG/DL FOSFORO EN SUERO 4.08 MG/DL MAGNESIO EN
SUERO 1.91 MG/DL
QUIMICA SANGUINEA
PROTEINAS Y ALBUMINA
PROTEINAS EN SUERO 6.96 G/DL ALBUMINA EN SUERO 4.20 G/DL GLOBULINA 2.76 G/DL
RELACIÓN A/G 1.52 G/DL
0.21 G/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 13 UI/L ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA EN SUERO 15.5 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 56 UI/L DESHIDROGENASA
LACTICA EN SUERO 329 UI/L
ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, SIN
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUIMICA SANGUINEA CON CKDEPI 136.34 ML MIN, SIN
ELEVACION DE AZOADOS, PFH Y PROTEINAS NORMALES.
DEFICIENCIA DE HIERRO. SE CALCULA DÉFICIT EN 900 MG
PLAN:
DIETA:
DIETA NORMAL
SOLUCIONES:
SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC + 5 AMPULAS DE HIERRO PP 8 HORAS
MEDICAMENTO:

OBSERVACIÓN: ADMINISTRAR COMO PREMEDICACION PARA EL HIERRO
- HIDROCORTISONA 100 MG/2 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 2 ML DE

DILUYENTE. SOLUCIÓN INYECTABLE
OBSERVACIÓN: ADMINISTRAR COMO PREMEDICACION PARA EL HIERRO
MEDIDAS GENERALES:
SVPT Y CGE
REPOSO RELATIVO
COMENTARIO
CÁLCULO/COMPROBACIÓN DE LA DOSIS PRESCRITA
LA DOSIS TOTAL ACUMULADA, EQUIVALENTE AL DÉFICIT TOTAL DE HIERRO (MG), QUEDA

DETERMINADA POR LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y POR EL PESO DEL PACIENTE.
PARA CADA PACIENTE DEBE CALCULARSE LA DOSIS Y LA PAUTA DE DOSIFICACIÓN BASANDOSE EN

EL CÁLCULO DE SU DÉFICIT DE HIERRO.
LA FORMULA HABITUALMENTE UTILIZADA ES LA DE GANZONI MODIFICADA:
DÉFICIT TOTAL DE HIERRO [MG] = PESO CORPORAL [KG] X ( HB OBJETIVO - HB REAL) [G/L] X 0,24*
+ DEPÓSITO HIERRO [MG].
HASTA 35 KG DE PESO CORPORAL: HB OBJETIVO = 130 G/L Y EL DEPÓSITO HIERRO IGUAL A 15

MG/KG PESO CORPORAL.
POR ENCIMA DE 35 KG DE PESO CORPORAL LA HB OBJETIVO ES DE 150 G/L Y EL CÁLCULO DEL

DEPÓSITO HIERRO SE ASUME QUE ES DE 500 MG.
(*) FACTOR = 0,24 SE CALCULA A PARTIR DE: CONTENIDO DE HIERRO DE LA HEMOGLOBINA

=0,34% X VOLUMEN DE SANGRE = 7% DEL PESO CORPORAL X 1000 = CONVERSIÓN DE G A MG.).
REALIZO
R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP JANET
453 VIVIANA

EXTERNA DE NEFROLOGI. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENT

MADRE VIVA PORTADORA DE HIPOTIROIDISMO, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
DIABETES MELLITUS 2 ABUELA MATERNA Y TIO
ORIGINARIO DE OAXACA, OAX. RESIDENTE DE PUEBLA ACTUALMENTE. ESTADO CIVIL SOLTERA,

RELIGION: CRISTIANA, NIVEL DE ESTUDIOS: LICENCIATURA, OCUPACION: ADMINISTRACION
PUBLICA, HABITA EN CASA RENTADA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE
URBANIZACION, HABITA CON 3 PERSONAS, EN 3 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS:
INTERROGADO Y NEGADO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA
DIARIO, HABITOS DIETETICOS REFIERE REALIZAR 4 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD,
INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO P FACTOR RH POSITIVO, NO REALIZA NINGUN
EJERCICIO FISICO, COMBE PREGUNTADO Y NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, ETILISMO: POSITIVO
A RAZON DE 5 CERVEZAS SEMANAL POR 7 AÑOS, BIOMASA: POSITIVO A RAZON DE HUMO DE
HORNO CASERO POR 18 AÑOS.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA 12 AÑOS FUM 2017 GESTA 0 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 0
1.-ALERGICOS: MARISCOS LE PRODUCE ANGIOEDEMA DE LABIOS Y ONDASETRON LE PRODUCE

RASH GENERALIZADO.
2.-TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
4.- QUIRURGICOS:
07/04/2015 TRASPLANTE RENAL DONADOR VIVO RELACIONADO
29/05/2015 RETIRO DE CATETER JJ
22/09/2019 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINALPOR CACU EPIDERMOIDE IN SITU

AMLODIPINO 5 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA DIAGNOSTICADA EN AGOSTO DE 2013 SECUNDARIA A HIPOPLASIA

RENAL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL CON HEMODIALISIS CON CATETER MAHURKAR SUBCLAVIO

DERECHO DURANTE 1 AÑO DE 2013 A 2014, POSTERIORMENTE DE 2014 A 2015 ESTUVO EN
HEMODIALISIS CON FISTULA ARTERIOVENOSA, Y A PARTIR DE 2015 TRANSPLANTE RENAL DE
DONADOR VIVO RELACIONADO,
ACTUALMENTE EN TRATAMIENOT CON PREDNISONA 5 MG 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS.

EL SIROLIMUS 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS.
INGRESA POR PARTE DE LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA POR PRESENTAR 3 DIAS PREVIOS
SINTOMATOLOGIA URINARIA EN TRATAMIENTO CON CIPROFLOXACINO 500MG CADA 12 HRS POR
3 DIAS, NUNCA CURSO CON FIEBRE. ACUDE A CONSULTA EXTERNA DONDE SE DECIDE SU INGRESO
POR PERSISTIR CON DOLOR EN FLANCO DERECHO.
ACTUALMENTE NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA NAUSEAS O

VOMITO, NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA O PERDIDA DE PESO. DISNEA, DOLOR
PRECORDIAL, PALPITACIONES O SINCOPE
EXPLORACION FISICA:

A LA EXPLORACION FISICA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON

PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO
SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA
INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, DOLOR A LA
PALPACION EN FLANCO DERECHO, Y MARCO COLICO, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
CON NORMOPERISTALSIS,EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS
PRESENTES.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 15.80 G/DL HEMATOCRITO 45 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 29.8 PG

MMOL/L FOSFORO EN SUERO 2.70 MG/DL CALCIO EN SUERO 8.63 MG/DL MAGNESIO EN
SUERO 2.12 MG/DL
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 99.0 MG/DL BUN EN SUERO NO HAY REACTIVO MG/DL UREA EN SUERO
MG/DL CREATININA EN SUERO 1.23 MG/DL
ASPECTO LIG. TURBIO PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 SANGRE 250 CEL/ΜL
PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS 100
CEL/ΜL CÉLULAS EPITELIALES + UL LEUCOCITOS/CAMPO 20-25 CEL/CAMPO
ERITROCITOS/CAMPO INCONTABLES CEL/CAMPO BACTERIAS ++ CEL/CAMPO FILAMENTOS DE
MUCINA + URATO AMORFO +
ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUIMICA

SANGUINEA CON CKDEPI 58.18 ML MIN, NO SE VALORAN AZOADOS, EGO CON INFECCION DE VIAS
URINARIAS.
TELE DE TORAX PROYECCION PA , BUENA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN

INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE
CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO, ANGULOS
COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA
PULMONAR NORMAL, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA SIN
CRECIMIENTOS.
UROCULTIVO DE RUTINA
PLAN:
DIETA NORMAL
SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 1000 ML PARA 12 HORAS
MEDICAMENTO:

DOSIS: 2 GRAMOS FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: 23/04/2019
- PREDNISONA 5 MG 20 TABLETAS TABLETA

- AMLODIPINO 5 MG CAJA CON 10 TABLETAS O CÁPSULAS TABLETA

SIROLIMUS 0.6 ML CADA 24 HORAS 8 AM
MEDIDAS GENERALES:
CAMA CON BARANDALES
FAMILIAR 24 HORAS
CURVA TERMINO
GRACIAS
COMENTARIO
EL SIROLIMUS ES UN FÁRMACO INMUNOSUPRESOR CON UN MECANISMO DE ACCIÓN DIFERENTE

AL TRACOLIMUS Y LA CICLOSPORINA, CON UNA EFICACIA SIMILAR A ESTA ÚLTIMA. EN
TRASPLANTADOS RENALES SE HA DEMOSTRADO SU CAPACIDAD PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA
DE RECHAZO AGUDO A LOS 6 Y 12 MESES SI SE COMBINA CON CICLOSPORINA Y CORTICOIDES,
AUNQUE NO SE HAN OBSERVADO CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y
DEL PACIENTE. LAS REACCIONES ADVERSAS MÁS COMUNES SON LA HIPERTRIGLICERIDEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, TROMBOCITOPENIA Y LEUCOPENIA
REALIZO
R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP JOSHUA ROSANO

509 ANA ISIS

EXTERNA DE HEMATOLOGIA PARA APLICACION DE QUIMIOTERAPIA. CUENTA CON LOS
SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TIO MATERNO

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA: ABUELA MATERNA
RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS.
*ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ORIGINARIO DE PUEBLA, PUE. ESTADO CIVIL SOLTERA, RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE ESTUDIOS:
LICENCIATURA, ESTUDIANTE DE 2DO SEMESTRE DE INGENIERIA EN BIOTECNOLOGIA, HABITA EN
CASA PROPIA CON TODOS LOS SERVICIOS BASCIOS DE URBANIZACION, ZOONOSIS: INTERROGADO
Y NEGADO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO, HABITOS DIETETICOS CON 2 COMIDAS AL
DIA DE BUENA CALIDAD PERO POCA CANTIDAD, INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO
DESCONOCE, COMBE POSITIVO HACE 6 AÑOS CON TIA, NO RECIBIO PROFILAXIS, TABAQUISMO:
NEGADO, ETILISMO: NEGADO, BIOMASA: NEGADO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA 15 AÑOS FUM 11.04.2019 EUMENORREICA A RAZON DE 4 TOALLAS AL

DIA
1.-ALERGICOS: CEFALEXINA (RASH GENERALIZADO)
2.-TRANSFUSIONALES: FEBRERO 2019 6 PAQUETES GLOBULARES , 6 PAQUETES DE PLASMA.

4.- QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
ASMA Y RINITIS HACE 15 AÑOS
DERMATITIS ATOPICA DE 6 AÑOS DE EVOLUCION SIN TRATAMIENTO ACTUAL, REFIERE SOLO

UTILIZAR CREMAS EMOLIENTES.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA DESDE LOS 18 AÑOS EN FEBRERO 2019 CICLO 2 RAMA A
INGRESA POR PARTE DE LA CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA PARA SESION DE

QUIMIOTERAPIA CICLO 2 RAMA A
AL INTERROGATORIO NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA NAUSEAS O

VOMITO, NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA O PERDIDA DE PESO. DISNEA, DOLOR
PRECORDIAL, PALPITACIONES O SINCOPE
EXPLORACION FISICA:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36 °C
A LA EXPLORACION FISICA, FACIES CAQUETICAS, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y

PERSONA, CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO
PRESENTE,CUELLO CILINDRICO , NO ADENOMEGALIAS PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES,
PUPILAS NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES DESHIDRATADAS,
CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN ESTERTORES O
SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS
CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y
DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON
NORMOPERISTALSIS,EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS
PRESENTES.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 11.00 - G/DL HEMATOCRITO 33 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.7 PG

X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 2.33 - X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 0.83 LINFOCITOS 0.97
MMOL/L CALCIO EN SUERO 9.09 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.69 MG/DL MAGNESIO
EN SUERO 2.16 MG/DL
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 82.1 MG/DL BUN EN SUERO NO HAY REACTIVO MG/DL UREA EN SUERO
NO HAY REACTIVO MG/DL CREATININA EN SUERO 0.50 MG/DL
PROTEINAS EN SUERO
ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, Y

TROMOCITOPENIA, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUIMICA SANGUINEA CON CKDEPI
141.75 ML MIN, NO SE VALORAN AZOADOS, NORMOALBUMINEMIA, PFH SIN ALTERACIONES
PLAN:
DIETA BLANDA
SOLUCIONES:
SOLUCION HARTMANN 1000CC PP 24 HRS
MEDICAMENTO:

MEDIDAS GENERALES:
CGE Y SVT
BARANDALES ARRIBA
FAMILIAR 24 HRS
COMENTARIO
EL TRATAMIENTO DE LA LLA L HABITUALMENTE SE COMPONE DE TRES FASES:
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN: ESTA ES LA PRIMERA FASE DEL TRATAMIENTO. LA META ES DESTRUIR
LAS CÉLULAS LEUCÉMICAS DE LA SANGRE Y LA MÉDULA ÓSEA. ESTO PONE LA LEUCEMIA EN
ESTADO DE REMISIÓN.
CONSOLIDACIÓN / INTENSIFICACIÓN: ESTA ES LA SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO. COMIENZA

UNA VEZ QUE LA LEUCEMIA ESTÁ EN REMISIÓN. LA META DE LA TERAPIA DE
CONSOLIDACIÓN/INTENSIFICACIÓN ES DESTRUIR LAS CÉLULAS LEUCÉMICAS QUE QUEDEN EN EL
CUERPO Y QUE PUEDAN CAUSAR UNA RECAÍDA.
MANTENIMIENTO: ESTA ES LA TERCERA FASE DEL TRATAMIENTO. LA META ES DESTRUIR TODA

CÉLULA LEUCÉMICA RESTANTE QUE PUDIERA REGENERARSE Y PRODUCIR UNA RECAÍDA. A
MENUDO, LOS TRATAMIENTOS DE MANTENIMIENTO SUELEN ADMINISTRARSE EN DOSIS MÁS
BAJAS QUE LAS QUE SE USAN EN LAS FASES DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN, Y DE CONSOLIDACIÓN
O INTENSIFICACIÓN. ES MÁS PROBABLE QUE EL CÁNCER VUELVA SI NO SE TOMAN LOS
MEDICAMENTOS PRESCRITOS POR EL MÉDICO EN LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO. ESTA FASE
TAMBIÉN SE LLAMA TERAPIA DE CONTINUACIÓN.
REALIZO
R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP ELIANE PASTEN
442 RUTILO NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON
LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA
MADRE FINADA DESCONOCE

PADRE FINADO DESCONOCE
CRONICO DEGENERATIVOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
NIEGA ANTECEDENTE DE HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIO DE SAN SALVADOR EL SECO PUEBLA, Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD

PRIMARIA, OCUPACION EMPLEADO, ACTUALEMNTE DESEMPLEADO, ESTADO CIVIL CASADO,
HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION,
HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3
COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS NEGADA, NIEGA CONTACTO CON
HUMO DE LEÑA COMBE NEGADO. TOXICOMANIAS NEGADO, HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS
COMPLETAS PARA LA EDAD, NO TATUAJES NI PERFORACIONES.
QUIRURGICOS:
ANTECEDENTE DE PLASTIA INGUINAL BILATERAL SIN COMPLICACIONES
ENERO 2017: COLOCACION DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL SIN COMPLICACIONES. Y RETIRO

Y COLOCACIÓN DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL.
DIABETES MELLITUS DE 28 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON INSULINA GLARGINA

30 U POR DIA SC

LOSARTAN 50 MG CADA 12 HRS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V DESDE NERO 2017 ACTUALMENTE EN DIALISIS

PERITONEAL AUTOMATIZADA CON BOLSAS AL 2.5% 12 HRS Y 12 LITROS, CON UNOS UF DE 1500
1200 CC APROXIMADAMENTE, EN TRATAMIENTO METOXIPOLIETILGLICOL EPO B MES, ACIDO
FOLICO 5 MG CADA 24 HRS Y COMPLEJO B CADA 24 HRS , REFIERE UNA URESIS RESIDUAL DE 400
A 500 CC APROXIMADAMENTE
DIAGNOSTICOS NEUMOLOGIA:
BRONQUIECTASIAS Y NEUMOPATÍA INTERSTICIAL, SECUNDARIOS A ERGE
SAOS GRAVE (AHI 74), HIPOXEMIA DEL DORMIR, TITULACIÓN BUENA CPAP 14CMH2O
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA NYHA II, PRESIÓN PULMONAR DE BAJO RIESGO (VRT 2.6M/S)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 2 (HIPERCAPNIA AISLADA)

TRATAMIENTO:
IPRATROPIO/SALBUTAMOL 20/100MCG Ó BROMURO DE IPRATROPIO 1 INHALACIÓN A DEMANDA

EN CASO DE SÍNTOMAS, INDEFINIDO
INDACATEROL/GLICOPIRRONIO 110/50MCG 1 INHALACIÓN C 24HS
OXÍGENO SUPLEMENTARIO A 3LT/MIN ENTRE SOLO POR LAS NOCHES AL DORMIR MIENTRAS NO
TENGA CPAP
CPAP CON PRESIÓN FIJA DE 14CMH2O, RAMPA 19MIN, MASCARILLA ORONASAL
DIAGNOSTICOS DE GASTROENTEROROLOGIA POR ENDOSCOPIA DICIEMBRE 2018
HERNIA HIATAL I HILL Y GASTROPATIA CRONICA EN TRATAMIENTO CON OMEPRAZOL 20 MG

CADA 12 HRS
INSUFICIENCIA VASCULAR MIXTA: MICRO Y MACROANGIOPATIA. EN TRATAMIENTO CON

CLOPIDOGREL 75 MG CADA 24 HRS
PROSTATISMO GRADO I VOL PROSTATICO DE 33 CC EN TRATAMIENTO CON TAMSULOSINA CADA

24 HRS Y FINASTERIDA CADA 24 HRS
OTROS TRATAMIENTOS: NEGADOS
PADECIMIENTO ACTUAL
FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE HOY CON HEMATEMESIS EN 1

OCASIONES E HIPOTENSION POR LO QUE ACUDEN A URGENCIAS DONDE TIENE NUEVO EVENTO DE
HEMATEMESIS
EXPLORACION FISICA:
TA 95/65 MMHG FC 100 LPM, FR 180 RPM TEMP 37 C SAT 3 LPM 90% DXTX 148 MGDL
TA 127/71 MMHG FC 90 LPM, FR 16 RPM TEMP 37.5 C SAT 2 LPM 90% DXTX 191 MGDL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, EN POSTRACION, COMPLEXION
DELGADA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE
OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE
INJURGITACION YUGULAR GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES.
TORAX SIMETRICO CON RESTRICCION DEL TRABAJO RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, PULMONES CON
LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO SIBILANCIAS NI ESTERORES BILATERALES, NO
INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS CON RUIDOS DE
ADECUADA INTENSIDADA CON RITMICO, ABDOMEN CON PRESENCIA DE CATETER DE DIALISIS
PERITONEAL, NO SECRECIONES NI ERITEMA EN EL SITIO DE SALIDA DE CATETER, PLANO
PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA
PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A
EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES,
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 12.00 - G/DL CONTROL 10.70 HEMATOCRITO 37.9 % HEMOG. PROM X

ERITROCITOS 23.5 – PG CONC. MEDIA HB CORP. 31.7 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
74.2 – FL PLAQUETAS 335 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 5.18 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.03
LINFOCITOS 1.07
EGO NO POR ANURIA
MMOL/L CALCIO EN SUERO 7.53 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.90 MG/DL MAGNESIO EN
SUERO 1.70 MG/DL

SUERO 10.2 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 343 UI/L AMILASA EN SUERO 75 U/L
DIMERO D 3772.7 NG/ML
QUÍMICA SANGUINEA
GASOMETRÍA ARTERIAL
PH 7.403 PCO2 31.7 MMHG PO2 68.9 MMHG SO2 97.8 % HCO3- 19.3 MOL/L
BEECF -5.4 MMOL/L
PERFIL CARDIACO
ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 10.2 UI/L CREATIN CINASA EN SUERO 81 UI/L
ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA * UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 350 UI/L
PROTEINAS Y ALBUMINA
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA DISMINUCION DE 1.3 GR DE HEMOGLOBINA,

QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 6.96 ML MIN ESTADIO V YA EN DP, CON ELEVACION
DE AZOADOS. SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, PFH NORMALES CON
HIPOALBUMINEMIA, GASA NORMAL, PERFIL CARDIACO NORMAL, CON LEVACION DE DIMERO D
NO PATOLOGICO CLINICAMENTE CON ESTABILIDAD DE LA FNCION RESPIRATORIA
TELE DE TORAX PROYECCION AP , MALA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA EN

INSPIRACION 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE
CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS IRREGULARES Y ABOMBAMIENTO ASIMETRICO POR
POSICION, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR
CONGESTIVO, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR Y CEFALIZACION,
NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.
RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE0.12, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 100
LPM, INTERVALO PR PROLONGADO 20 MSEG CON BLOQUEO R R´ EN LAS DERIVACIONES V2 A V4, ,
SEGMENTO ST ISOELECTRICO, PROBABLE HIPERTROFI DE VENTRICULO IZQUIERDO, NO DATOS
2018 TAC DE TÓRAX CON PRESENCIA DE DISCRETO RETÍCULO SUBPLEURAL, QUISTE

INTRAPULMONAR EN LÓBULO MEDIO, CON BRONQUIECTASIAS NOTORIAS EN AMBOS LÓBULOS
INFERIROES. LAS ZONAS DE VIDRIO Y CONSOLIDACIÓN: BRONQUIECTASIAS.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO BLATCHFORD 15 PUNTOS HIGH RISK
DIABETES MELLITUS 2
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V EN DIALISIS PERITONEAL
BRONQUIECTASIAS Y NEUMOPATÍA INTERSTICIAL, SECUNDARIOS A ERGE
SAOS GRAVE (AHI 74)
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA NYHA II, PRESIÓN PULMONAR DE BAJO RIESGO (VRT 2.6M/S)
HERNIA HIATAL I HILL Y GASTROPATIA CRONICA
INSUFICIENCIA VASCULAR MIXTA
HIPERPLASIA PROSTATIC BENIGNA
PLAN:
AYUNO HASTA NUEVA ORDEN
SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 250 CC PP 24 HRS
MEDICAMENTO:
- OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO SOLUCIÓN INYECTABLE

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA CON BOLSAS AL 2.5% 12 HRS EN CAVIDAD
INDACATEROL/GLICOPIRRONIO 110/50MCG 1 INHALACIÓN C 24HS
MEDIDAS GENERALES:
SVT Y CGE
CUANTIFICAR URESIS ESTRICTA REPORTARA EN HOJA DE ENFERMERIA
OXÍGENO SUPLEMENTARIO A 3LT/MIN POR LAS NOCHES
BARANDALES ARRIBA
FAMILIAR 24 HRS
BAJAR A ENDOSCOPIA AL SOLICITAR
TA POR TURNO Y AVISAR A MEDICO DE GUARDIA >140/90 MMHG
GLUCOSA POR TURNO Y AVISAR <70 MGDL >180 MGDL
REPORTAR EVENTULIDADES
PRONOSTICO:
COMENTARIO
LA COEXISTENCIA DE VARIAS ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LOS ANCIANOS, ASOCIADA A LA

PLURIMEDICACION PREDISPONE A QUE ESTE GRUPO PRESENTE UNA MAYOR INCIDENCIA DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA), QUE ES AQUÉLLA CUYO LUGAR DE SANGRADO ABARCA
DESDE EL ESÓFAGO HASTA EL ÁNGULO DE TREITZ – DUODENO DISTAL. COMÚNMENTE SE
PRESENTA EN FORMA DE HEMATEMESIS (VÓMITOS DE SANGRE FRESCA, COÁGULOS SANGUÍNEOS
O RESTOS HEMÁTICOS OSCUROS Y/O MELENAS (HECES BLANDAS, DE COLOR INTENSO MUY
BRILLANTE, ALQUITRANADO, MUY FÉTIDAS.
LA HDA ES UNO DE LOS PROBLEMAS MÁS GRAVES QUE AFECTA A LOS ANCIANOS, POR SU ALTO
ÍNDICE DE MORTALIDAD (25%), EN PARTE DEBIDA A LA COMORBILIDAD RESPIRATORIA Y
CARDIOVASCULAR, A LA DECLINACIÓN FUNCIONAL EN APARATOS Y SISTEMAS, A FÁRMACOS
COMO LOS AINES Y AL AISLAMIENTO SOCIAL EN QUE VIVEN.
LAS LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA HDA SON LA ESOFAGITIS SECUNDARIA A REFLUJO

GASTROESOFÁGICO, VÁRICES DE ESÓFAGO, GASTRITIS HEMORRÁGICA, ÚLCERA POR ESTRÉS,
PÓLIPO GÁSTRICO, HEMANGIOMAS MUCOSO O SUBMUCOSO, ULCERA GÁSTRICA O DUODENAL,
INGESTIÓN DE CUERPO EXTRAÑO, DUODENITIS HEMORRÁGICA, INGESTIÓN DE MEDICACIÓN
IRRITANTE, COMO ASPIRINA, ERITROMICINA, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES) O
CUALQUIER OTRA MEDICACIÓN EN PACIENTES SUSCEPTIBLES.
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ASTRID MENDIETA

473 DOLORES 71 AÑOS
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

ADULTO CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR
INTERROGATORIO INDIRECTO (HIJA):
MADRE FINADA POR PARO CARDIORESPIRATORIO
PADRE FINADO PORTADOR DE EPOC
CRONICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS: 1 HERMANO, HIPERTENSION ATERIAL

SISTEMICA: 1 HERMANOS
NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y

NEUROLOGICOS.
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA, ESCOLARIDAD CARRERA TECNICA EN

CONTADURIA, OCUPACION CONTADORA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, COAHITA CON 2 PERSONAS EN 5
HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO
CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN
CALIDAD Y MALA EN CANTIDAD POR HIPOREXIA, ZOONOSIS 1 PERRO DESDE HACE 3 AÑOS, NO
PLANTAS DE ORNAMENTO DENTRO DE HOGAR, BIOMASA: Y COMBE NEGATIVO. TOXICOMANIAS:
TABAQUISMO A RAZON DE 2 CIGARROS DIA POR 30 AÑOS Y ETILISMO POR 30 AÑOS A RAZON DE 3
COPAS MES, HEMOTIPO A RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD.
ALERGIAS. PREGUNTADAS Y NEGADAS
TRANSFUSIONALES: HACE 1 MES POR ASEOS QUIRURGICOS

TRAUMATICOS: CAIDA DE PROPIA ALTURA CON FX DE HUMERO IZQUIERDO HACE 15 AÑOS EN
TRATAMIENTO CON MATERIAL DE OSTEOSISTESIS.
QUIRURGICOS:
HISTERECTOMIA RADICAL HACE 25 AÑOS SECUNDARIO A MIOMATOSIS UTERINA
FX DE HUMERO IZQUIERDO HACE 15 AÑOS EN TRATAMIENTO CON MATERIAL DE OSTEOSISTESIS.
CADERA FLOTANTE IZQUIERDA POR RETIRO DE COMPONENTE PROTESICO FEMORAL EN

DICIEMBRE DE 2018 Y MULTIPLES ASEOS QUIRURGICOS CON DEHISCENCIA DE HERIDA
CRONICO DEGENERATIVAS:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 15 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO METFORMINA 850

MG VIA ORAL CADA 24 HORAS

TELMISARTAN 40 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS, NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 12 HRS, ENALAPRIL
10 MG VO CADA 12 HRS
TEP CRONICA DE 2 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON DABIGATRAN CADA 24 HRS,

DEPENDIENTE DE O2 DOMICILIARIO A 2 LPM 24 HRS DIA
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, ATIPICA O DE TIPO MIXTO DE 2 AÑOS DE

DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON ONEPECILO 10MG TOMAR 0-1-0 VO CITALOPRAM 20MG
TABLETAS TOMAR 0-0-1 VO, RISPERIDONA 2MG TABLETAS TOMAR UN CUARTO POR LA NOCHE
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 DIAS CON HIPOREXIA, EVACUACIONES

DISMINUIDAS EN CONSCIENTENCIA EN NUMERO DE 4 DIA NO SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS O
DOLOR ABODMINAL NI FIEBRE, NO MOCO NO SANGRE. EL DIA SAVIERNES Y SABADO CON 1
VOMITO POR DIA DE CONTENIDO ALIMENTARIO, ACTUALMENTE NIEGA DISNEA, CON HIPOREXIA,
NIEGA NAUSEAS Y VOMITO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, DIARREA HOY EN 1
OCASIÓN. URESIS PRESENTE,
EXPLORACION FISICA:

TA 147/95 MMHG FC 60 LPM, FR 13 RPM TEMP 36.3 C SAT 2 LPM 92% DXTX -- MGDL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, EN POSTRACION, OBEDECE

ORDENES, NO CONTESTA, NO VALORO ESTADO NEUROLOGICO POR TENDENCIA A LA
SOMNOLENCIA, LOCALIZA EL DOLOR, COMPLEXION DELGADA, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS,
NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS,
REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS,
CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO II, SIN PALPARSE
PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES, CON PRESENCIA DE CVC YUGULAR ANTERIOR
DERECGO. TORAX NORMOLINEO, SIN AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS, RUIDOS PULMONARES MURMULLO VESICULAR Y
VIBRACIONES VOCALES NORMALES, NO AUSCULTO SIBILANCIAS NI ESTERORES, NO INTEGRO
SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS DE BAJO
TONO E INTENIDAD, ABDOMEN BLANDO PERISTALSIS NORMOACTIVA, DEPRESIBLE A LA
PALPACION MEDIA, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MARCO COLICO,
NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITALES
ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, HIPOTROFICAS, SIMETRICAS,
CON PRESENCIA DE LESIONES ULCEROSAS MALEOLAR EXTERNA BILATERAL, EDEMA +++ , PULSOS
PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 9.80 - G/DL 12.5 HEMATOCRITO 28.6 - % 37 HEMOG. PROM X ERITROCITOS 32.5
+ PG 27 CONC. MEDIA HB CORP. 34.3 G/DL 33 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 94.7 FL 78
PLAQUETAS 286 X10 3 /MM3 150 LEUCOCITOS 9.04 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 8.19
LINFOCITOS 0.56
PERFIL DE COAGULACION
TIEMPO DE PROTOMBINA 14.8 SEG PORCENTAJE 40.6 % I.N.R. 1.77 PLASMA CONTROL:
11.0-100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 61.6 SEG
MMOL/L
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 112.7 MG/DL BUN EN SUERO 49.60 MG/DL UREA EN SUERO 106.2 G/DL
CREATININA EN SUERO 1.94 MG/DL PREVIA 0.3 ENERO 2019
PERFIL CARDIACO
ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 13.2 UI/L
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA

NORMOCROMICA, CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: HIPOCALEMIA SEVERA, QUIMICA
SANGUINEA CON TFG CKD EPI 25.14 / PEVIO 113.95 ML MIN, CON ELEVACION DE AZOADOS,
PERFIL CARDICO SIN ALTERACIONES, DHL NORMAL.
TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA , MAL INSPIRADA CON
7 ESPACIOS INTERCOSTALES, ESCAPULAS DENTRO DE PARENQUIMA PULMONAR, CON PARTES
OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES
Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO
PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR Y
CEFALIZACION, NO INTEGRO SINDROME PLEUROPULMONAR, AORTA CON BOTON AORTICO
ESCLEROSADO, SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA NO VALORABLE.
ELECTROCARDIOGRAMA CALIBRACION 25 MM SEG 10 MM MV, CON PRESENCIA DE ONDA P, RR

IRREGULARES, EJE NORMAL, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 90 LATIDOS POR
MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SEGMENTO ST ISOELECTRICO, CON EXTRASISTOLES
AISLADAS.
MARZO 2017; ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE MUESTRA DATOS TOMOGRAFICOS DE HIPERTENSIÓN

PULMONAR / PATRÓN EN MOSAICO / ZONAS DE VIDRIO ESMERILADO / ANGIOESCLEROSIS DE
AORTA Y ARTERIAS CORONARIAS DERECHA E IZQUIERDA. HIPERTENSIÓN PULMONAR GRUPO 4
(TEP CRÓNICA) PROPORCIONADA (PSP 46MMHG) COR PULMONALE CLASE FUNCIONAL IV
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1
INFECCION DE VIAS URINARIAS
DIABETES MELLITUS 2
DHE TIPO HIPOCALEMIA SEVERA
SINDROME DE POSTRACION
CADERA FLOTANTE IZQUIERDA
TEP CRONICA
ENFERMAD DE ALZHEIMER
HIPERTENSIÓN PULMONAR GRUPO 4 (TEP CRÓNICA) PROPORCIONADA (PSP 46MMHG) COR

PULMONALE CLASE FUNCIONAL IV INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1
PLAN:
DIETA EN PAPILLA PARA DIABETICO E HIPERTENSO CALCULADA A 1700 KCAL
SOLUCIONES:
SOLUCION HARTMMAN 500 CC + 2 AMPULAS DE KCL PARA 24 HORAS
MEDICAMENTO:


OBSERVACIÓN: FI 15/04/2019
DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: SUBCUTANEA

ESQUEMA DE INSULINA DE ACCION RAPIDA
180-200 = 2UI
201-250= 4 UI
251-300= 6 UI
301-350= 8 UI
>351 = 10 UI
MEDIDAS GENERALES:
CGE Y SVPT
GLUCOSA PREPRANDIAL POR TURNO
CODIGO DE EVACUACIONES
BARANDALES ARRIBA
FAMILIAR 24 HRS
CURACION DE ULCERAS POR CLINICA DE HERIDAS
MOVILIZAR A PACIENTE CADA 3 HRS
PRONOSTICO:
COMENTARIO
PREVIAMENTE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR SE CLASIFICABA ÚNICAMENTE EN DOS GRUPOS: 1)

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA; 2) HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA, EN AQUELLOS
CASOS EN LOS QUE SE PODÍA IDENTIFICAR LA CAUSA. SIN EMBARGO, EN EL SEGUNDO SIMPOSIO
MUNDIAL DE HIPERTENSIÓN PULMONAR CELEBRADO EN EVIAN EN 1998, SE ESTABLECIÓ UNA
CLASIFICACIÓN CLÍNICA CON EL OBJETIVO DE AGRUPAR EN DIFERENTES CATEGORÍAS
CONDICIONES CON UNA FISIOPATOLOGÍA, HEMODINÁMICA Y MANEJO SIMILARES. EN AQUEL
MOMENTO SE IDENTIFICARON CINCO GRUPOS:
GRUPO 1: HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

GRUPO 2: HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA A PATOLOGÍA DE CORAZÓN IZQUIERDO
GRUPO 3: HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA A PATOLOGÍA RESPIRATORIA
GRUPO 4: HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA
GRUPO 5: HIPERTENSIÓN PULMONAR DE ORIGEN INDETERMINADO O MULTIFACTORIAL
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP JANNET
471 ASCENCION 89 AÑOS
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 89 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

REMITIDA DE CLINICA DE TEZIUTLAN EL DIA DE AYER, CUENTA CON LOS SIGUIENTES
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR INTERROGATORIO INDIRECTO HIJO:
MADRE FINADA DESCONOCE CAUSAS
PADRE FINADO DESCONOCE CAUSAS
CRONICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS: 2 HIJOS
HIPERTENSION ATERIAL SISTEMICA: 2 HIJOS
NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y

NEUROLOGICOS.
ORIGINARIA DE TETELA DE OCAMPO Y RESIDENTE DE ZARAGOZA PUEBLA DESDE HACE 40 AÑOS,

ESCOLARIDAD ANALFABETA, OCUAPACION LABORES DEL HOGAR, ESTADO CIVIL VIODA, HABITA EN
CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO
HASCINAMIENTO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO
DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD CON
HIPOREXIA, ZOONOSIS 1 PERRO, NO PLANTAS DE ORNAMENTO DENTRO DE HOGAR, BIOMASA:
CONTACTO CON HUMO DE LEÑA POR 25 AÑOS 8 HR DIA, COMBE NEGATIVO. TOXICOMANIAS
NEGADAS, HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS COMPLETAS HASTA ENERO 2018.
ALERGIAS. PENICILINA LE PRODUCE RASH
QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
DIABETES MELLITUS TIPO 2 PREGUNTADO Y NEGADO

LOSARTNA 50 MG VO CADA 12HRS.
NEUMOPATIA CRONICA / EPOC DE 8 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON COMBIVENT

1 DISPARO CADA 12HRS Y BUDESONIDA 1 DISPARO CADA 12HRS, OXIGENO DOMICILIARIO
PERMANETENTE A 1.5 LPM POR 16-24 HRS, ACTUALEMNTE 1 HR DIA.
GASTRITIS CRONICA DE 6 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON RANITIDINA 150 MG

CADA 12HRS
ARRITMIA CARDIACA DESDE HACE 4 AÑOS EN TRATAMIENTO DESCONOCE.
HOSPITALIZACION PREVIA: 26-11-18
HIPERTENSION PULMONAR LEVE
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL INCIPIENTE
COR PULMONALE E HIPERTENSIÓN PULMONAR
RESTRICCIÓN PULMONAR POR DEFORMIDAD DE TÓRAX

PADECIMIENTO ACTUAL
FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA JUVES CON DOLOR EN EPIGASTRIO
QUE NO IRRADIA, ESCALA EVA 7/10, QUE NO TIENE ATENUANTES NI EXACERBANTES, ADEMAS
HIPOREXIA DE DIAS PREVIOS POR LO QUE DECIDE INTERNALA EN CLINICA DE TEZIUTLAN, SE DA
MENEJO INICIAL, EL CUAL SE DESCONOCE Y ES REMITIDA A ESTE SERVICIO POR PRESENTAR
ARRITMIA CARDIACA CRONICA. ACTULAMENTE CON AGITACION PSCICOMOTRIZ, NIEGA NAUSEAS
Y VOMITO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NIEGA DIARREA, URESIS PRESENTE,
EXPLORACION FISICA:
TA 122/72 MMHG FC 75 LPM, FR 16 RPM TEMP 35.5 C SAT 2 LPM 90% DXTX 211 MGDL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION CAQUEXICA CON

ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION
DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES,
OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE
INJURGITACION YUGULAR GRADO II, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES.
TORAX CON DEFORMIDAD DE TORAX POR ESCOLIOSIS, SIN AUMENTO DEL TRABAJO
RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS, USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS ESCALENOS, PULMONES CON LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE, NO AUSCULTO SIBILANCIAS NI ESTERORES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR .
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS DE BAJO TONO, ABDOMEN PLANO
PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, DOLOROSO A LA
PALPACION MEDIA EN EPIGASTRIO, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES, NO DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES
INTEGRAS, CON HIPOTROFIA, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR
INMEDIATO.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
ERITROCITOS 4.57 X10 6 /MM3 HEMOGLOBINA 12.30 - G/DL HEMATOCRITO 39.2 %
CONC. MEDIA HB CORP. 31.4 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.8 FL PLAQUETAS
92 - X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 6.76 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 6.35 LINFOCITOS 0.37
EXAMEN GENERAL DE ORINA TURBIO
PH 6.0 SANGRE 250 CEL/ΜL PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL

NITRITOS POSITIVO CÉLULAS EPITELIALES ++ UL CÉLULAS UROTELIALES +
LEUCOCITOS/CAMPO 3-4 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 10-12 CEL/CAMPO BACTERIAS ++++
CEL/CAMPO
MMOL/L
QUÍMICA SANGUINEA
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA NEUTROPENIA, QUIMICA SANGUINEA CON

TFG POR CKD EPI 26.36.94 ML MIN ESTADIO 4 CR PREVIA 0.89, CON ELEVACION DE AZOADOS.
SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, EGO PATOLOGICO CON INFECCION DE VIAS
URINARIAS, GASA VENOSA SIN ALTERCIONES, PERFIL DE LA COAGULACION SIN ALTERACIONES.
TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON DEFORMIDADES DE CAJA TORACICA, CON ADECUADA

PENETRACION, ROTADA, MAL INSPIRADA, CON PARTES OSEAS CON ESCOLIOSIS, SIN LESIONES NI
SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS IRREGULARES Y ABOMBAMIENTO
ASIMETRICO POR POSICION, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO IZQUIERDO
LIBRES, DE HEMITORAX DERECHO CON NIVEL RADIOOPACO, HILIO PULMONAR NO VALORABLE,
PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR POR FIBROSIS PULMONAR
BILATERAL, SINDROME PLEUROPULMONAR PROBABLE DERRAME PLEURAL DERECHO, AORTA
ELONGADA Y ESCLETOTICA, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.
ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, NO ONDA P, RR IRREGULAR,

EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 90 LPM, QRS 0.8, SEGMENTO ST ISOELECTRICO,
INDICE SOKOLOW 23, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.
FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR MEDIA
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL RIESGO PARA EPOC (IHL: 200)
RESTRICCIÓN PULMONAR POR DEFORMIDAD DE TÓRAX/ESCOLIOSIS
COR PULMONALE E HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA
LESION RENAL AGUDA AKIN II
GASTRITIS CRONICA
FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULA MEDIA
PLAN:
DIETA EN PAPILLA REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO
SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 24 HRWS
SOLUCION HARTMANN 500 CC PP 4 HORAS DOSIS UNICA
MEDICAMENTO:

DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA

DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: 12 HRS VIA: INHALATORIA

DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: INICIO: 08.04.19
- IPRATROPIO SOLUCION 0.25 MG/ ML FRASCO ÁMPULA CON 20 ML ENVASE

OBSERVACIÓN: EN MNB
PRONOSTICO:
COMENTARIO
DENOMINAMOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA A UN CONJUNTO DE

PROCESOS CLÍNICOS QUE TIENEN EN COMÚN UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA Y PROGRESIVA AL
FLUJO AÉREO, SALPICADADE EPISODIOS DE REAGUDIZACIÓN (EXACERBACIONES O BROTES). ESTAS
EXACERBACIONES SE HACEN CON EL TIEMPO MÁS FRECUENTES E INTENSASDETERIORANDO LA
FUNCIÓN PULMONAR. LA PRINCIPAL CAUSA DE ESTAS AGUDIZACIONES ES LA INFECCIÓN
BACTERIANA.LAS GUÍAS GOLD ESTRATIFICAN LA GRAVEDAD DE LA EAEPOC EN FUNCIÓN DE
DIFERENTES PARÁMETROS CLÍNICOS. NO OBSTANTE, TAMBIÉN SERÍAN APLICABLES PARA ESTE FIN
LAS ESCALAS UTILIZADAS PARA ESTRATIFICAR LA GRAVEDAD DE LOS PACIENTES
INFECTADOS,COMO LOS SISTEMAS DE TRIAJE ESTRUCTURADO, LA ESCALA SEQUENTIAL ORGAN
FAILURE ASSESSMENT (SOFA) O LOS BIOMARCADORESDE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP MARIA FERNANDA GARCIA
INES MAGDALENA} 74 AÑOS 723000

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 70 AÑOSDE EDAD QUE INGRESA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR
INTERROGATORIO INDIRECTO HIJA, POR PRESENTAR DISLALIA PACIENTE:
PADRE FINADO: SE DESCONOCE CAUSAS
MADRE FINADA: SE DESCONOCE CAUSAS
DIABETES MELLITUS 2. 2 HIJOS
HIPERTENSION ATERIAL SISTEMICA: 2 HIJOS
NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, CARDIOPATIAS, REUMATOLOGICOS,

PSIQUIATRICOS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE SAN ANDRES CHOLULA PUEBLA, ESCOLARIDAD LICENCIATURA,

OCUPACION SECRETARIA Y LABORES DEL HOGAR, ACTUALMENTE DESEMPLEADA, RELIGION
CATOLICA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA EN CASA PROPIA HECHA DE MATERIALES PERDURABLES,
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO PLAGAS, NO
HASCINAMIENO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO
DE ROPA DIARIO , ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA, DE BUENA EN CALIDAD Y CANTIDAD PERO
CON HIPOREXIA DESDE HACE MAS DE 3 MESES, ZOONOSIS CONVIVE CON 1 PERRO, Y AVES E
CORRALPOR 7 AÑOS, COMBE NEGATIVO, BIOMASA HUMO DE LEÑA A RAZON DE 1 HRS DIA POR
18 AÑOS, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, TABAQUISMO NEGADO, ETILISMO NEGADO,
OTRAS TOXICOMANIAS NEGATIVO. HEMOTIPO DESCONOCE
GESTA 6 PARTOS 6 CESAREA 0 ABORTO 0
ALERGICOS: PENICILINA LE PRODUCE RASH
FRACTURAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
TCE LEVE HACE 3 AÑOS
TRANSFUSIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

CIRUGIAS:
HISTERECTOMIA HACE 30 AÑOS POR PRESENCIA DE QUISTES (NO ESPECIFICA)
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO HACE 40 AÑOS.
DIABETES MELLITUS 2 DE 4 AÑOS DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO METFORMINA 850 MG CADA

24HRS, GLIBENCLAMIDA 5 MG CADA 24HRS

CAPTOPRIL 25MG CADA 24HRS
SECUELAS DE EVC ISQUEMICO JULIO 2017
PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE HOY CON DOLOR PRECORDIAL OPRESIVO, QUE
IRRADIA A HOMBRO IZQUIERDO EN ESCALA EVA 10/10 DE APROXIMADAMENTE 15 MINUTOS , Y
PERDIDA DE FUERZA DE MPI, NO ACOMPAÑADO DE DIAFORESIS, NAUSEA NI VOMITO.
EXPLORACION FISICA:
TA 120/63 MMHG FC 70 LPM, FR 20 RPM TEMP 36 C DXTX 421 MGDL
TA 130/70 MMHG FC 57 LPM, FR 15 RPM TEMP 36.2 C DXTX 301 MGDL

SATURACION DE 02 AL 21% 91%
A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA

CRONOLOGICA, CON APERTURA OCULAR DE OJOS ESPONTANEO, CONSCIENTE, TRANQUILA,
ORIENTADA EN PERSONA Y LUGAR NO EN ESPACIO, BUENA DISCRIMINACION DE JUICIO,
GLASGOW 15, OJSOS SIMETRICOS OI CON CATARATA, OD CON PUPILA ISOCORICA Y
NORMORREFLEXICA, ADECUADA LIGERA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CON REGULAR HIDRATACIÓN
DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO CILINDRICO CON HIPERTROFIA PAROTIDEA, TRAQUEA CENTRAL, NO
ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE
INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO SIBILANCIAS NI ESTERTORES, RUIDOS
CARDIACOS CON BRADICARDIA, RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN MARCO COLICO,
NO IRRADIA, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS,
HIPOTROFICAS, CON FUERZA MUSCULAR 5/5, MTI 4/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, CON
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CON HIPERFEFLEXIA DE HEMICURPO IZQUIERDO, BABINSKI
NEGATIVO, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 11.60 - G/DL HEMATOCRITO 34 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.4 PG

CONC. MEDIA HB CORP. 34.1 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 83.1 FL RDW 13.4
PLAQUETAS 499 + X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 7.94 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 6.01
LINFOCITOS 1.11
TIEMPO DE PROTOMBINA 13.5 SEG PORCENTAJE 67.1 % I.N.R. 1.34 PLASMA CONTROL:
11.0-100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 30.5 SEG
DIMERO D 2133 NG/ML
REACCIONES FEBRILES NEGATIVS
QUÍMICA SANGUINEA

SODIO CORREGIDO 134.8
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO

MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 12 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
EN SUERO 12.4 UI/L
PERFIL CARDIACO
ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 19 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 665 UI/L
TROPONINA 5.97 NG/ML
HCO3- 15.2 MMOL/L BEECF -9.2 MMOL/L
OSMOLARIDAD 303 MOSM / KG
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA

NORMOCROMICA, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO
SIN ALTERACIONES, ELECTROLITOS SERICOS CON NA CORREGIDO 134.8, PERFIL CARDICO CON
ELEVACION DE DHL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG CKD EPI PREVIA CR 1.7 30.12 KDIGO EB,
ACTUAL CR 2.25 CON TFG 21.47, GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL
TELE DE TORAX PROYECCION AP, CON MALA PENETRACION, ROTADA, EN INSPIRACION 6

ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,
DIAFRAGMA DE CONTORNOS LISOS Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS
PULMONAR SIN AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR,
SE VALORAN DATOS DE FIBROSIS BOTON AORTICO, SILUETA CARDIACA NO VALORABLE PB
CARDIOMEGALIA GRADO II.
CALIBRACION 25 MM SEG 10 MM MV, CON PRESENCIA DE ONDA P 0.4 PRECEDIENDO CADA

COMPLEJO QRS,CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SEGMENTO PR: 0.12
SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 71 LATIDOS POR MINUTO. SEGMENTO ST
ISOELECTRICO, ONDA NEGATIVAS EN DI DII Y ALV CARA ANTERIOR, DERIVACIONES PRECORDIALES
SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.
TAC DE CRANEO 07/04/2019
ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE DEMUESTRA ZONAS HIPODENSAS EN REGION FRONTOPARIETAL

IZQUIERDA Y OCCIPITAL DERECHA QUE PUEDEN CORRESPONDER CON EVENTOS VASCULARES
CEREBRALES ANTIGUOS/ ATROFIA CORTICO- SUBCORTICAL/ CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS DE
PLEXOS COROIDEOS Y GLANDULA PINEAL
A DESCARTAR SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST
SECUELAS DE EVC ISQUEMICO
DIABETES MELLITUS 2 DESCONTROLADA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO 3B AGUDIZADA
PLAN:
DIETA EN PAPILLA PARA DIABETICO 1500 KCAL REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILAIR
EN SEMIFOWLER ESTRICTO
SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 12 HORAS
MEDICAMENTO:

- ATORVASTATINA TABLETA. CADA TABLETA CONTIENE: ATORVASTATINA CALCICA TRIHIDRATADA

EQUIVALENTE A: 20 MG DE ATORVASTATINA ENVASE CON 10 TABLETAS 20 MG CAJA TABLETA

- CLOPIDOGREL 75 MG ENVASE CON 14 GRAGEAS O TABLETAS GRAGEA O TABLETA

DOSIS: 75 MG FRECUENCIA: 24 HRS VIA: ORAL

DOSIS: 60 MG FRECUENCIA: 24 HRAS VIA: SUBCUTANEA
- INSULINA GLARGINA 3.64 MG/ML ENVASE 5 CARTUCHOS D VIDRIO 3 ML EN DISPOSITIVO

DESECHABLE SOLUCIÓN INYECTABLE
DOSIS: 30 UI FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA
- AMLODIPINO 5 MG CAJA CON 10 TABLETAS O CÁPSULAS TABLETA

DOSIS: 5 MG FRECUENCIA: 24 HRAS VIA: ORAL
ESQUEMA RAPIDO DE INSULINA:

180-200: 2 UI
201-250: 4 UI
251-300: 6 UI
> 300 MG/DL : 8 UI Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA
MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA.
PRONOSTICO
COMENTARIO
EL ECG DE 12 DERIVACIONES EN REPOSO ES LA PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA PARA LA

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE SICASEST. SE DEBE REALIZAR EN LOS
PRIMEROS 10 MIN TRAS EL PRIMER CONTACTO MÉDICO Y DEBE SER INTERPRETADO
INMEDIATAMENTE POR UN MÉDICO CUALIFICADO. LAS ANOMALÍAS DEL ECG CARACTERÍSTICAS
DEL SICASEST SON LA DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST O LA ELEVACIÓN TRANSITORIA Y CAMBIOS
EN LA ONDA T. LA PRESENCIA DE ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST (> 20 MIN) APUNTA
A UN IAMCEST, QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO DIFERENTE. SI EL REGISTRO DEL ECG INICIAL ES
NORMAL O NO CONCLUYENTE, SE DEBE OBTENER REGISTROS ADICIONALES CUANDO EL PACIENTE
SUFRA SÍNTOMAS Y COMPARARLOS CON LOS REGISTROS OBTENIDOS EN LA FASE ASINTOMÁTICA.
PUEDE TENER VALOR LA COMPARACIÓN CON UN ECG PREVIO CUANDO ESTÉ DISPONIBLE, SOBRE
TODO EN PACIENTES CON TRASTORNOS CARDIACOS CONCOMITANTES, COMO HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA O INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO. LOS REGISTROS DE ECG DEBEN
REPETIRSE POR LO MENOS A LAS (3 H) 6-9 H Y 24 H DESPUÉS DE LA PRIMERA PRESENTACIÓN E
INMEDIATAMENTE EN CASO DE RECURRENCIA DE DOLOR TORÁCICO O SÍNTOMAS. SE
RECOMIENDA REALIZAR UN ECG ANTES DEL ALTA.
LAS TROPONINAS CARDIACAS DESEMPEÑAN UN PAPEL CENTRAL PARA ESTABLECER EL

DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICAR EL RIESGO, Y PERMITEN DIFERENCIAR ENTRE IAMSEST Y ANGINA
INESTABLE. LAS TROPONINAS SON MÁS ESPECÍFICAS Y SENSIBLES QUE LAS ENZIMAS CARDIACAS
TRADICIONALES, COMO LA CREATINCINASA (CK), SU ISOENZIMA MB (CK-MB) Y LA MIOGLOBINA.
LA ELEVACIÓN DE LAS TROPONINAS CARDIACAS REFLEJA LA EXISTENCIA DE DAÑO CELULAR
MIOCÁRDICO, QUE EN EL CASO DE LOS SCASEST PUEDE SER RESULTADO DE LA EMBOLIZACIÓN
DISTAL DE TROMBOS RICOS EN PLAQUETAS DESDE EL LUGAR DE LA ROTURA O LA EROSIÓN DE LA
PLACA. EN PACIENTES CON IAM SE PRODUCE UN AUMENTO INICIAL DE LAS TROPONINAS DENTRO
DE LAS PRIMERAS ~4 H DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS. LA CONCENTRACIÓN DE TROPONINAS
PUEDE PERMANECER ELEVADA HASTA 2 SEMANAS, DEBIDO A LA PROTEOLISIS DEL APARATO
CONTRÁCTIL. EN LOS SCASEST SE PRODUCE UNA ELEVACIÓN MENOR DE LAS TROPONINAS, QUE
SUELE DESAPARECER A LAS 48-72 H. NO EXISTE UNA DIFERENCIA FUNDAMENTAL ENTRE
TROPONINA T Y TROPONINA I.
REALIZO
R1 MI LOPEZ REYES ROSIO // MIP ASTRID MENDIETA
ANGELES CHAVEZ 74 AÑOS 723000

URGENCIAS CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR
INTERROGATORIO INDIRECTO HERMANA Y CUÑADA:
PADRE FINADO, SE DESCONOCE CAUSAS

MADRE FINADA PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.
NIEGA ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS 2, NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, CARDIOPATIAS,

REUMATOLOGICOS, PSIQUIATRICOS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIA DE HUAUCHINANGO PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA DESDE LOS 12 AÑOS,

ESCOLARIDAD SECUANDARIA COMPLETA, OCUPACION SECRETARIA, ACTUALMENTE
DESEMPLEADA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA DESDE HACE MES EN CASA DE
ASISTNCIA, EL CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO PLAGAS,
NO HASCINAMIENO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA TERCER DIA
CON CAMBIO DE ROPA DIARIO , ALIMENTACION 1 COMIDAS AL DIA BUENA EN CALIDAD Y
CANTIDAD PERO CON HIPOREXIA DESDE HACE 1 SEMANA ,ZOONOSIS NEGADA, COMBE
NEGATIVO, BIOMASA HUMO DE LEÑA A RAZON DE 2 HRS DIA POR 6 AÑOS, VACUNAS
INCOMPLETAS PARA LA EDAD, TABAQUISMO NEGADO, ETILISMO NEGADO, OTRAS
TOXICOMANIAS NEGATIVO. HEMOTIPO O POSITIVO
ALERGICOS: INTERROGADO Y NEGADOS
FRACTURAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
TRANSFUSIONES: POSITIVO HACE 20 AÑOS SIN REACCIONES SECUNDARIAS, DESCONOCE CAUSA.
CIRUGIAS:
PREGUNTADOS Y NEGADOS.
ALZHEIMER DIAGNOSTICADO EN 2013 EN TRATAMIENTO ACTUAL DONEPEZILO CADA 24HRS
PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 7 DIAS CON HIPOREXIA, NO INTOLERANCIA A LA VIA

ORAL, NO NAUSEAS, NO VOMITO, NO DIARREA, NO FIEBRE.
FAMILIARESREFIERE PACIENTE NO FUNCIONAL DESDE 2013 POSTERIOR A CAIDA DE PROPIO
PLANO SE SUSTENTACION.
EXPLORACION FISICA:
TA 90/60 MMHG FC 80 LPM, FR 18 RPM TEMP 35.5 C DXTX --- MGDL
TA 110/80 MMHG FC 82 LPM, FR 20 RPM TEMP 3505 C DXTX 109 MGDL

CRONOLOGICA, CON APERTURA OCULAR DE OJOS ESPONTANEO, CONSCIENTE, TRANQUILA,
ORIENTADA SOLO EN PERSONA, GLASGOW 15, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS,
ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, CON MALA HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS,
CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX
NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS,
ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO
SIBILANCIAS NI ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN
HIPOGASTRIO, NO IRRADIA, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, EXTREMIDADES INTEGRAS,
HIPOTROFICAS, SIMETRICAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 14.80 G/DL HEMATOCRITO 44.7 % CONC. MEDIA HB CORP. 33.1 G/DL
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.8 FL PLAQUETAS 295 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 6.71 X10
3 /MM3 NEUTROFILOS 4.3 LINFOCITOS 1.7
TIEMPO DE PROTOMBINA 12.5 SEG 81.3 % I.N.R. 1.16 TIEMPO PARCIAL DE

REACCIONES FEBRILES
TIFICO "O" 1:40 TIFICO "H" 1:40 PARATIFICO "A" NEGATIVO PARATIFICO "B"
NEGATIVO BRUCELLAS ABORTUS/ROSA DE BENGALA NEGATIVO
PH 8.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 CETONA 5 MG/DL SANGRE 25 CEL/ΜL

PROTEINA NEGATIVO MG/DL NITRITOS POSITIVO LEUCOCITOS 100 CEL/ΜL
LEUCOCITOS/CAMPO 15-20 CEL/CAMPO BACTERIAS ++++ CEL/CAMPO
QUÍMICA SANGUINEA
MMOL/L
MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 13 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
EN SUERO 19.2 UI/L
OSMOLARIDAD 315 MOSM / KG
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, PERFIL DE COAGULACION

NORMAL, EXAMEN GENERAL DE ORINA CON IVU, NITRITOS POSITIVOS, PFH SIN ALTERACIONES,
ELECTROLITOS SERICOS CON HIPERNATREMIA HIPEROSMOLAR
TELE DE TORAX PROYECCION AP, CON MALA PENETRACION, ROTADA, EN INSPIRACION 7

ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,
PULMONAR SIN AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR,
SE VALORAN DATOS DE FIBROSIS BOTON AORTICO, SILUETA CARDIACA NO VALORABLE NO
CARDIOMEGALIA.

ISOELECTRICO, ONDA T PICUDA ASIMETRICA EN DII DIII AVF, V3 A V6, DERIVACIONES
PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CON HIPERNATREMIA HIPEROSMOLAR HIPOVOLEMICA
PLAN:
DIETA EN PAPILLA REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO
SOLUCIONES:
MEDICAMENTO:


DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: INICIO 07.04 .19
- HALOPERIDOL 5 MG/ ML 6 AMPOLLETAS CON 1 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 2.5 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE AGITACION PSICOMETRIZ
- SENOSIDOS A-B 8.6 MG ENVASE 20 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 2 TAB FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL
DONEPECILO 1 TAB CADA 24 HORAS ( LO TIENE EL FAMILIAR)
MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA.
PRONOSTICO
COMENTARIO
LA HIPERNATREMIA ASOCIADA CON HIPOVOLEMIA SE DEBE A LA PÉRDIDA DE SODIO ASOCIADA CON

UNA PÉRDIDA RELATIVAMENTE MAYOR DE AGUA DEL CUERPO. LAS CAUSAS EXTRARRENALES MÁS
FRECUENTES INCLUYEN LAS QUE CAUSAN HIPONATREMIA Y DEPLECIÓN DE VOLUMEN. LA PÉRDIDA DE
VOLUMEN SIGNIFICATIVA PUEDE OCASIONAR HIPERNATREMIA O HIPONATREMIA, EN FUNCIÓN DE LA
MAGNITUD RELATIVA DE LA PÉRDIDA DE NA Y AGUA Y DE LA CANTIDAD DE AGUA INGERIDA ANTES DE
LA PRESENTACIÓN.
ENTRE LAS CAUSAS RENALES DE HIPERNATREMIA Y DEPLECIÓN DE VOLUMEN, PUEDE MENCIONARSE

EL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS. LOS DIURÉTICOS DE ASA INHIBEN LA REABSORCIÓN DE SODIO EN
LA PORCIÓN DE LAS NEFRONAS ENCARGADA DE ESTA FUNCIÓN Y PUEDEN AUMENTAR LA
DEPURACIÓN DE AGUA. LA DIURESIS OSMÓTICA TAMBIÉN PUEDE AFECTAR LA CAPACIDAD RENAL DE
CONCENTRACIÓN DEBIDO A LA PERMANENCIA DE UNA SUSTANCIA HIPERTÓNICA EN LA LUZ TUBULAR
DE LA PORCIÓN DISTAL DE LA NEFRONA. EL GLICEROL, EL MANITOL Y, EN OCASIONES, LA UREA
PUEDEN CAUSAR DIURESIS OSMÓTICA CON HIPERNATREMIA.
LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HIPERNATREMIA SECUNDARIA A DIURESIS OSMÓTICA ES LA

HIPERGLUCEMIA EN LOS PACIENTES CON DIABETES. LOS PACIENTES CON NEFROPATÍA TAMBIÉN
PUEDEN SER MÁS SUSCEPTIBLES A DESARROLLAR HIPERNATREMIA CUANDO SUS RIÑONES SON
INCAPACES DE CONCENTRAR LA ORINA AL MÁXIMO.
REALIZO
R1 MI LOPEZ REYES ROSIO // MIP KEVIN MENDEZ
JOSE SERGIO 4037002
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 67 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE

UREGENCIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA STADIO V SIN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS MEDIANTE

INTERROGATORIO DIRECTO.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
PADRE FINADO POR ENFISEMA PULMONAR

MADRE FINADA POR COMPLICACIONES POR DIABETES MELLITUS 2
HIJO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2

NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HIPERTENSION ARTERIAL, ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES, RENALES REUMATOLOGICAS.

ORIGINARIO DE PUEBLA Y RESIDENTE DE CHOLULA PUEBLA DESDE HACE 50 AÑOS, OCUPACION
PENSIONADO, ANTERIORMENTE TRABAJABA EN ADMINISTRACION IMSS, ESCOLARIDAD PRIMARIA
COMPLETA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL CASADO, HABITA EN CASA RENTADA LA CUAL
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION: LUZ, GAS, DRENAJE Y AGUA,
COAHITA CON SU ESPOSA, CUENTA CON 2 HABITACIONES, NO HACINAMINETO, ZOONOSIS
NEGADA, ALIMENTACION 3 VECES AL DIA CON 2 COLACIONES REGULAR EN CANTIDAD Y CALIDAD,
BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DE DIENTES 3 VECES AL DIA, ACTIVIDAD FISICA
CAMINATAS POR 30 MIN DIA 7 VECES A LA SEMANA, VACUNAS INCOMPLETAS PARA SU EDAD,
HEMOTIPO DESCONOCE, TABAQUISMO POSITIVO A RAZON DE 2 CIGARROS DIAS POR 2 AÑOS,
INDICE TABAQUICO 0.2, ETILISMO NEGATICO, BIOMASA NEGADO, CONVIVENCIA CON
TUBERCULOSIS NEGADA.
1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
2. TRANSFUSIONES: INTERROGADOS Y NEGADOS
3. TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
4. QUIRURGICOS
TRAUMA TESTICULAR HACE 30 AÑOS, DESCONOCE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
5. CRONICO DEGENERATIVOS:
DIABETES MELLITUS 2 DE 28 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON INSULINA GLARGINA 10

UI CADA 24HRS SUBCUTANEA
HIPERTENSION ARTERIAL DE 2 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON CAPTORIL 25 MG

CADA 12HRS.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO, TRATADO CON AC FOLICO CADA

24HRS, FUMARATO FERROSO 200MG CADA 24HRS, HIDROCLOROTIAZINA CADA 12 HRS. URESIS
1000CC.
SINDROME UREMICO CON COLOCACION DE CATETER NIAGARA 29/03/2019 EN URGENCIAS PARA

HEMODISLIS DE RESCATE 23:00 HRS
PADECIMENTO ACTUAL:
REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL CON EDEMA PROGRESIVO DESDE HACE 6 MESES, QUE
NO RESPONDE A DIURETICOS, REFIERE COMENZAR CON ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA Y
ESTADO NEUROLOGICO CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA. ACUDE A URGENCIAS DONDE ES
DOCUMENTADA SINDROME UREMICO POR LO QUE SE DECIDE REALIZAR HEMODIALISIS DE
RESCATE, ACTUALEMENTE NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE
VASOESPAMO, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO.
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES:
MEDICINA INTERNA: TENSION ARTERIAL: 155/88 MMHG FR 22 RPM, FC 85 LPM, TEMP: 36.2 C
SAT O2 92%
A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA

CRONOLOGICA, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, TRANQUILO, ORIENTADO EN SUS TRES
ESFERAS, COOPERDOR AL INTERROGATORIO, GLASGOW 15, PUPILAS ISOCORICAS Y
NORMORREFLEXICAS, PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CON MALA HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS,
CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, CON PRESENCIA
DE CATETER DE HEMODIALSIS COBIERTO. TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS
DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE
CARDIACOS RITMICOS CON ADECUADA INTENSIDAD DE TONO SIN AGREGADOS, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NORMOPERISTALSIS, NO DOLOROSO A LA PALPACION EN MARCO COLICO,
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, CON ADEUDADO LLENADO CAPILAR. GODETE +, PULSOS
DISTALES PRESENTES.
LABORATORIOS. SE TOMAN LABORATORIOS DE INGRESO
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 8.10 - G/DL HEMATOCRITO 24 - % CONC. MEDIA HB CORP. 33.8 G/DL

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 70.8 – FL PLAQUETAS 156 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 11.35
TIEMPO DE PROTOMBINA 13.7 SEG I.N.R. 1.38 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.2 SEG
QUIMICA SANGUINEA
SODIO 136 MMOL/L POTASIO 4.21 MMOL/L CLORO 100.8 MMOL/L CALCIO 5.45 MG/DL
FOSFORO 9.05 MG/DL MAGNESIO 2.28 MG/DL
PH 5.0 GLUCOSA 50 MG/DL SANGRE 50 CEL/ΜL PROTEINA 150 MG/DL NITRITOS

NEGATIVO LEUCOCITOS/CAMPO 0-1 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO
GASOMETRIA ARTERIAL INGRESO
PH 7.037 PCO2 33.4 MMHG PO2 69.7 MMHG HCO3- 8.8 MMOL/L BEB -20.1 MMOL/L
GASOMETRIA ARTERIAL EN PISO DE MEDICINA INTERNA
PH 7.343 PCO2 26.7 MMHG PO2 58.3 MMHG HCO3- 14.2 MMOL/L BEB -10.5
MMOL/L
ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA MICROCITICA, HIPOCROMICA,

PERFIL DE COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON ELEVACION DE AZOADOS, TFG
POR CKD-EPI 3.59 MIL MIN, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO HIPOCAKCEMIA,
HIPERFOSFATEMIA, EXAMEN E GENERAL DE ORINA CON PROTEINURIA, GLUCOSURIA, Y
HEMATURIA MICROSCOPICA, GASA DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA CON ALCALOSIS
RESPIRATORIA.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
TELE DE TORAX PROYECCION ANTERO POSTERIOR , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA,

INSPIRADA 9 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE
ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL,
PARENQUIMA PULMONAR SIN HIPO O HIPERDENSIDADES, CON CEFALIZACION DE FLUJO, NO
INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON SILUETA CARDIACA CON HIPERTROFIA GRADO II
ELECTROCARDIOGRAMA:
ISOELECTRICO, ONDA T PICUDA ASIMETRICA CON SOBRECARGA VENTRICULAR ÍNDICE DE
SOKOLOW 28 MV, DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.
IMPRESION DIAGNOSTICA:
ENFERMEDAD RENA CRONICA ESTADIO V EN HEMODIALSIS
SINDROME UREMICO
PLAN:
DIETA PARA NEFROPATA DE 1800 KCAL DIVIDIDA EN QUINTOS FIJA EN 2 GR DE SAL ALTA EN
PROTEINAS DIVIDO EN QUINTOS CON 2 COLACIONES EN SEMIFOWLER ESTRICTO CON AYUDA DE
FAMILIAR
SOLUCIONES:
SOL. SALINA 0.9% 500 CC PARA 24 HORAS
MEDICAMENTO:

- SEVELAMERO 800 MG CAJA CON 180 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO


ESQUEMA DE IAR
180 - 200 = 2 UI
201- 250 = 4 UI
251-. 300 = 6 UI
301 - 350 = 8 UI
> 351 = 10 UI Y AVISAR AL MEDICO DE GUARDIA
MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION
COMENTARIO
EL SÍNDROME URÉMICO PUEDE DEFINIRSE COMO UNA ALTERACIÓN EN LAS FUNCIONES

BIOQUÍMICAS Y FISIOLÓGICAS DURANTE EL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL EN ESTADIO
TERMINAL. LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS SE DEBEN EN PARTE A LA ACUMULACIÓN DE SOLUTOS DE
RETENCIÓN URÉMICA Y TOXINAS URÉMICAS
LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL SÍNDROME URÉMICO INCLUYEN ACIDOSIS METABÓLICA,

SOBRECARGA DE LÍQUIDOS, ACUMULACIÓN DE PRODUCTOS FINALES DEL CATABOLISMO DE
PROTEÍNAS, DESNUTRICIÓN, DESEQUILIBRIOS HORMONALES, PERO PARTICULARMENTE SOLUTOS
DE RETENCIÓN URÉMICA O TOXINAS URÉMICAS
LAS OPCIONES DE TERAPIA DE REMPLAZO RENAL PARA LOS PACIENTES EN ERC SON EL
TRASPLANTE RENAL, LA HEMODIÁLISIS Y LA DIÁLISIS PERITONEAL CON SU DIFERENTES
MODALIDADES. EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DIALÍTICA ES LA EXTRACCIÓN DE MOLÉCULAS DE
BAJO Y ALTO PESO MOLECULAR Y EXCESO DE LÍQUIDO DE LA SANGRE QUE NORMALMENTE SE
ELIMINARÍAN POR VÍA RENAL Y LA REGULACIÓN DEL MEDIO INTRA Y EXTRACELULAR.
ELABORÓ
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP ASTRID MENDIETA
SILVIA BAUTISTA
NOTA DE INGRESOA AMEDICINA INTERNA
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE

URGENCIAS ADULTOS, QUE INGRESA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS

HIPERGLUCEMIA

MADRE FINADA POR CA DE HIGADO
PADRE FINADO DESCONOCE
CRONICODEGENERATIVOS, CARDIOVASCULARES, NEUROLOGICOS, HEPATOLOGICOS,RENALES

PREGUNTADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA, ESCOLARIDAD: LICENCIATURA EN DOCENCIA

ACTUALEMNETE DOCENTE, ESTADO CIVIL SOLTERA, RELIGION CATOLICA, HABITA EN CASA PROPIA
LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABIAN 2 PERSONAS
EN 2 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, NIEGA ZOONOSIS, HABITOS ALIMENTICIOS REFIERE
REALIZA TRES COMIDAS AL DIA ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD, HABITOS HIGIENICOS CON
BAÑO DIARIO Y CAMBIO DE ROPA, CEPILLADO DE DIENTES 2 VECES AL DIA, LAVADO DE MANOS
FRECUENTE, ETILISMO POSITIVO A RAZON DE 6 COPIAS SEMANAL POR 26 AÑOS Y TABAQUISMO
INTERROGADO Y NEGADO, EXPOSICION A BIOMASA NEGADA, COMBE NEGADO, VACUNACION
INCOMPLETA PARA SU EDAD, HEMOTIPO O FACTOR RH POSITIVO.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS
MENARCA 11 AÑOS, MENOPAUIA A LOS 48 AÑOS, GESTA 3 PARTO 2 ABORTO 1
2. HEMOTRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
3. TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
4. QUIRURGICOS: OCLUSION TUBARICA A LOS 40 AÑOS SIN COMPLICACIONES

TRANSQUIRURGICOS
5. CRONICODEGENERATIVOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
PADECIMIENTO ACTUAL.
REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 SEMANAS CON FIEBRE CUANTIFICADA DE 38-
39 C SIN PREDOMINIO DE HORARIO, MULTITRATADA SON ANTIBIOTICOTERAPIA, DESCONOCE,
FRECUENTES INGRESOS A URGENCIAS POR HIPERTERMIA CON MANEJO AMBULATORIO SIN
MEJORIA.
REFIERE PERDIDA PONDERAL DE PESO DE 6 KG EN 2 SEMANAS NO INTENSIONAL, POLIURIA,
NICTURIA, POLIDIPSIA, HIPOREXIA, ADINAMIA, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, EL DIA DE AYER
EXACERBA CUADRO CON NAUSEAS SIN LLEGAR AL VOMITO POR LO QUE ACUDE A URGENCIAS
ADULTO DONDE SE DOCCUMENTA GLUCEMIA CENTRAL DE 366 MG DL, Y EGO PATOLOGICO POR
LO QUE DECIDEN SU INGRESO A MEDICINA INTERNA
ACTUALMENTE NIEGA NAUSEAS, DIARREA, VOMITO, DATOS DE VASOESPASMO, HIPOREXIA,

POLIDIPSIA. NIEGA DATOS DE VASOESPASMO.
EXPLORACION FÍSICA
TA : 137/81 MMHG, FC: 112 LPM FR: 20 RPM, TEMP: 37 C DXTX 116MGDL
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO CON EDAD FISICA ACORDE A LA CRONOLOGICA, DESPIERTA, ,

CONSCIENTE, COOPERADORA AL INTERROGATORIO, ORIENTADA, ALERTA , BUENA COLORACION
DE TEGUMENTOS, CON DIAFORESIS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE
CABELLO, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS , MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, NARINAS
PERMEABLES, MUCOSA ORAL MAL HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO, TRAQUEA MOVIL CENTRAL,
NO ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO, CON ADECUADOS
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION. CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA
ENTRADA Y SALIDA DEL AIRE, NO ESTERTORES NO SIBILANCIAS, A LA PERCUSION CON CLARO
PULMONAR, NO DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE
ADECUADO TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, CON
PERISTALSIS PRESENTE, NO PALPO MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO DOLOROSO A LA PALPACION
PROFUNDA EN LOS 9 CUADRANTES, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITALES DIFERIDO,
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO EDEMA, LLENADO
CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 14.00 G/DL HEMATOCRITO 39.8 % CONC. MEDIA HB CORP. 35.2 G/DL
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 87.1 FL PLAQUETAS 284 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS
11.26 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 9.8 LINFOCITOS 0.86
QUIMICA SANGUINEA:
GLUCOSA 366 MG/DL BUN 17.8 MG/DL UREA 38.0 MG/DL CREATININA 1.3 MG/DL
ELECTROLITOS SERICOS:
GASOMETRIA ARTERIAL:
HCO3- 12.7 MMOL/L BEB -8.6 MMOL/L
EXAMEN GENERAL DE ORINA:
COLOR AMARILLO OBSCURO ASPECTO TURBIO PH 5.0 GLUCOSA 1000 MG/DL

CETONA 50 MG/DL SANGRE 250 CEL/ΜL PROTEINA 25 MG/DL NITRITOS POSITIVO
LEUCOCITOS/CAMPO 25-30 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 20-25 CEL/CAMPO
BACTERIAS ++++ CEL/CAMPO
ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, QUIMICA SANGUINEA CON

TFL CKD EPI 47.95 ML MIN, OSMOLARIDAD 291 MOSM KG, EGO CON GLUCOSURIA, Y CETOMAS
POSITIVO E INFECCION, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO NIPONATRMIA NA CORREGIDO 132,
ALCALOSIS METABOLICA.
TELE DE TORAX PROYECCION PA , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8

ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,,
PULMONAR SIN HIPO NI HIPERDENSIDADES, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON
SILUETA CARDIACA SIN MEGALIAS.
ELECTROCARDIOGRAMA: SE OBSERVAN ONDAS P 0.08 SEG PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS,

SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON RRS REGULARES, CON FRECUENCIA CARDIACA
DE 125 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O
NECROSIS.
DIABETES MELLITUS 2 DE RECIENTE DIAGNOSTICO
CETOACIDOSIS DIABETICA
PLAN
DIETA: AYUNO HASTA NUEVA ORDEN
SOLUCIONES:
SOL. SALINA 0.9% 1000 PARA 6 HORAS
SOL. HARTMANN 1000 CC PARA 2 HORAS EN Y DOSIS UNICA
MEDICAMENTO:


DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA
ESQUEMA DE IAR
180 - 200 = 2 UI
201- 250 = 4 UI
251- 300 = 6 UI
301- 350= 8 UI
> 351 = 10 UI Y AVISAR AL MEDICO DE GUARDIA
PRONOSTICO:
COMENTARIO
LA INFECCIÓN URINARIA ES EN FRECUENCIA LA SEGUNDA CAUSA DE VISITAS POR PATOLOGÍA

INFECCIOSA, DESPUÉS DE LAS DEL TRACTO RESPIRATORIO, EN ATENCIÓN PRIMARIA. EL PACIENTE
DIABÉTICO NO ES AJENO A ELLAS: LA CONDICIÓN DE SER DIABÉTICO DETERMINA UNAS
CARACTERÍSTICAS PECULIARES EN EL MANEJO DE LOS SÍNDROMES CLÍNICOS, QUE LOS
DIFERENCIAN DE LA POBLACIÓN GENERAL SANA. LOS GÉRMENES CAUSANTES DE UNA INFECCIÓN
DEL TRACTO URINARIO (ITU) EN DIABÉTICOS SON LOS MISMOS QUE SE ENCUENTRAN EN LA
POBLACIÓN GENERAL SANA, EXCEPTO EN EL CASO DEL STREPTOCOCCUS DEL GRUPO B, QUE
SIENDO INFRECUENTE SE AÍSLA EN MÁS OCASIONES EN LAS PIELONEFRITIS DE PACIENTES CON
DIABETES, Y EN EL CASO DE LOS HONGOS, QUE SON MÁS PREVALENTES EN ESTA POBLACIÓN LA
SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIÓTICOS ENTRE CEPAS DE MUJERES DIABÉTICAS Y NO DIABÉTICAS
PERTENECIENTES A LA COMUNIDAD NO MUESTRAN DIFERENCIAS IMPORTANTES. EL MANEJO Y
DIAGNOSTICO DEBE SER EL MISMO PARA LA POBLACION EN GENERAL Y PACIENTES PORTADORES
DE DIABETES MELLITIS 2
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP VANESSA
MA INES MORALES
MUJER DE 69 AÑOS INGRESA DE URGENCIAS CON DIAGNOSTICO DE BRADICARDIA SINUSAL
CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILARES
PADRE FINADO POR COMPLICACIONES DE INFLUENZA HACE 2 AÑOS

MADRE FINADA POR PURPURA HACE 4 AÑOS Y DM2
HIJA PORTADORA DE ASMA
NIEGA ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, NEOPLASIAS,

CARDIOVASCULARES RENALES Y HEPATICOS
PERSONALES NO PATOLOGICOS
ORIGINARIA DE SAN PABLO ZITLALTEPEC, RESIDENTE EN PUEBLA,, ESCOLARIDAD TECNICO,

OCUPACION JUBILADA, ACTUALMENTE LABORES DEL HOGAR, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGION
CATOLICA. HABITA EN CASA RENTADA EN MEDIO RURAL, COHABITA CON 2 PERSONAS EN 2
HABITACIONES NIEGA HASCINAMIENTO, , CUENTA CON LOS SERVICIOS BASICOS DE
URBANIZACION, NIEGA ZOONOSIS, Y PLANTAS DE ORNAMENTO, HABITOS HIGIENICOS BAÑO
DIARIO CON CAMBIO DE ROPA, CEPILLADO BUCAL DESPUS DE LOS ALIMENTOS Y LAVADO DE
MANOS FRECUENTE, ACTIVIDAD FISICA NATACION , INMUNZACIONES INCOMPLETAS PARA LA
EDAD, HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO, NIEGA COMBE NEGATIVO, BIOMASA POSITIVO DESDE
LA INFANCIA HASTA LOS 15 AÑOS 4 HRS DIA, NIEGA TOXICOMANIAS, TATUAJES Y CONSUMO DE
DROGAS.
PERSONALES PATOLOGICOS:
2. TRANSFUSIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
4. QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
1. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON

TELMISARTAN 40 MG CADA 12HRS
2. INSUFICIENCIA HEPATICA: CIRROSIS HEPATICA EN TX CON ACIDO URSODEXOXICOLICO CADA

12HRS, OMEPRAZOL 20MG CADA 24HRS, LACTULOSA, FUROSEMIDE, ESPIRONOLACTONA 50MG
CADA 12HRS
PADECIMIENTO ACTUAL
HOY CON DEBILIDAD DE PIERNAS CON INCAPACIDAD PARA LA BIPEDESTACION ASOCIADO A

DOLOR PRECORDIAL Y DISNEA, SE LE TOMA PRESION ARTERIAL EN CASA CON TA 70/30. INGRESA
CON FRECUENCIA CARDIACA 40 LPM, ACTUALEMENTE NIEGA DIARREA, NAUSEAS VOMITO, NIEGA
VERTIGO, DATOS DE VASOESPASMO, REFIERE ASTENIA, ADINAMIA Y NIEGA ANOREXIA, NIEGA
DISNEA.
SIGNOS VITALES
TA 110/70 MMHG FC 35 LPM FR 14 RPM TEMP 36 C SAT. 95 % CON FI02 AL 33 %.
EXPLORACION FISICA

CRONOLOGICA, SIN ESTIGMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA, CONSCIENTE, TRANQUILA,
ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, COOPERDORA AL INTERROGATORIO, GLASGOW 15, PUPILAS
ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS, ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, CON REGULAR
HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO
ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE
CARDIACOS RITMICOS CON BAJO TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES,
EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
ANALISIS LABORATORIALES
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 16.60 G/DL HEMATOCRITO 43.6 % CONC. MEDIA HB CORP. 38.1 + G/DL
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.2 FL PLAQUETAS 111 - X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 13.77 +
TIEMPO DE PROTOMBINA 14.5 SEG I.N.R. 1.55 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 36.4
SEG
QUIMICA SANGUINEA
MOL/L CALCIO EN SUERO 8.5 MG/DL FOSFORO EN SUERO 2.8 MG/DL MAGNESIO EN SUERO
2.0 MG/DL
PERFIL CARDIACO
ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 75 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 622 UI/L
TROPONINA 0.011 NG/ML
PH 7.0 GLUCOSA NEGATIVO MG/DL NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS/CAMPO 3-5

CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO
FIO2 0.33 % PH 7.425 PCO2 23.2 MMHG PO2 101.8 MMHG HCO3- 14.9
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE

NEUTROFILOS, PERFIL DE COAGULACION PROLONGADO CON INR 1.5, QUIMICA SANGUINEA CON
TFG POR CKD EPI 53.10 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS, CON DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO HIPONATREMIA EUVOLEMICA, HIPERKALEMIA E HIPOCLOREMIA, PERFIL
CARDIACO NORMAL, PFH NORMALES, EGO NO PATOLOGICO, GASA ACIDOSIS METABOLICA
COMPENSADA.
ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO NODAL, FRECUENCA CARDIACA 33 LPM, CON PRESENCIA DE

DISOCIACION AURICULOVENTRICULAR, BLOQUEO AV DE 3ER GRADO.
HEPATOPATIA CRONICA: CIRROSIS HEPATICA
BLOQUEO AV DE 3ER GRADO
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: HIPERNATEMNIA EUVOLEMICA Y HIPERKALEMIA
AC. METABOLICA
PLAN:
DIETA: AYUNO
SOLUCIONES: SOLUCIÓN MIXTA 500 CC PARA 24 HORAS.
SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 50% 50 CC + 6 UI DE IAR PASAR EN 30 MINUTOS EN TOTAL DE (2)

TOMAR GLUCEMIA ENTRE CADA UNA Y REPORTAR.
MEDICAMENTO:


ENVASE
DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: INHALATORIA
- GLUCOSA 50% 50G/100 ML FRASCO AMPULA CON 50 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 100 CC FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: COMO SE INDICA EN SOLUCIONES
GLUCONATO DE CALCIO 10 % 1 GR/ 10 ML AMPOLLETA CON 10ML SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 8GR FRECUENCIA: DOSIS UNICA VIA: INTRAVENOSA
OBSERVACIÓN: DILUIDA EN SOLUCION SALINA 0.9% 100ML
- CLORURO DE SODIO AL 17.7% 0.177 G/ML AMPOLLETA CON 10ML SOLUCIÓN INYECTABLE
DOSIS: 3AMPULAS FRECUENCIA: DOSIS UNICA VIA: INTRAVENOSA
PRONOSTICO
PACIENTE GRAVE.
COMENTARIO
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO ES UN BLOQUEO COMPLETO, NO EXISTE COMUNICACIÓN

ELÉCTRICA ENTRE LAS AURÍCULAS Y LOS VENTRÍCULOS NI RELACIÓN ENTRE LAS ONDAS P Y LOS
COMPLEJOS QRS (DISOCIACIÓN AV). LA FUNCIÓN CARDÍACA SE MANTIENE GRACIAS AL
MARCAPASOS DE ESCAPE EN LA UNIÓN AV O LOS VENTRÍCULOS. LOS RITMOS DE ESCAPE QUE SE
ORIGINAN EN UN SITIO PROXIMAL A LA BIFURCACIÓN DEL FASCÍCULO DE HIS PRODUCEN
COMPLEJOS QRS ESTRECHOS RELATIVAMENTE RÁPIDOS (> 40 LATIDOS/MINUTO), FRECUENCIAS
CARDÍACAS ACEPTABLES Y SÍNTOMAS LEVES (P. EJ., FATIGA, MAREOS POSTURALES, INTOLERANCIA
A LOS ESFUERZOS). LOS RITMOS DE ESCAPE PROCEDENTES DE UN SITIO DISTAL A LA BIFURCACIÓN
PRODUCEN COMPLEJOS QRS MÁS ANCHOS, FRECUENCIAS CARDÍACAS MÁS LENTAS E
INADECUADAS Y SÍNTOMAS MÁS INTENSOS (P. EJ., PRESÍNCOPE, SÍNCOPE, INSUFICIENCIA
CARDÍACA). LOS SIGNOS QUE PUEDEN IDENTIFICARSE SON LOS DE LA DISOCIACIÓN AV, COMO
ONDAS A DE CAÑÓN, FLUCTUACIONES EN LA PRESIÓN ARTERIAL Y CAMBIOS EN LA INTENSIDAD
DEL PRIMER RUIDO CARDÍACO (S1). EL RIESGO DE QUE SE DESARROLLE UN SÍNCOPE ASOCIADO
CON ASISTOLIA Y MUERTE SÚBITA ES MAYOR SI LOS RITMOS DE ESCAPE TIENEN UNA FRECUENCIA
BAJA.
LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES REQUIERE UN MARCAPASOS. SI EL BLOQUEO SE DEBE A
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS, LA SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO PODRÍA SER EFICAZ. EN CIERTOS
CASOS, SE OBSERVA LA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA, PERO PODRÍA JUSTIFICARSE LA INDICACIÓN
DE PRUEBAS PARA EVALUAR LA CONDUCCIÓN A TRAVÉS DEL NODO AV E INFRANODAL
REALIZO
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1 MI / DRA ELIANE PASTEN MIP
JOSE LUIS MORALES

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE

CONSULTA EXTERNA DIALISIS PERITONEAL CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
MIGRACION DE CATETER TENCKHOFF

INTERROGATORIO DIRECTO.
DIABETES MELLITUS 2 MADRE FINADA, PORTADORA ABUELA Y BISABUELA MATERNA

PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS
NIEGA HIPERTENSION ARTERIAL, NEOPLASICOS, RENALES, CARDIOVASCULARES Y HEPATICOS
ORIGINARIO DE ORIZABA VERCARUZ Y RESIDENTE DE PUEBLA DESDE HACE 20 AÑOS,

ANTECEDENTE DE RESIDENCIA DE CDMX POR 10 AÑOS, OCUPACION ARQUITECTO, ESCOLARIDAD
LICENCIATURA EN ARQUITECTURA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL CASADO, HABITA EN CASA
PROPIA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, COAHITA CON
3 PERSONAS EN 3 HABITACIONES, NO HACINAMINETO, ZOONOSIS POSITIVO CON 2 PERROS,
ALIMENTACION 3 VECES AL DIA CON 2 COLACIONES REGULAR EN CANTIDAD Y CALIDAD, BAÑO Y
CAMBIO DE ROPA DIARIO, VACUNAS COMPLETAS PARA SU EDAD, HEMOTIPO A POSITIVO,
TABAQUISMO POSITIVO A RAZON DE 3 GIGARROS DIAS POR 20 AÑOS, ETILISMO POSITIVO A
RAZON DE 6 CERVEZAS SEMANA POR 20 AÑOS, BIOMASA NEGADO, CONVIVENCIA CON
TUBERCULOSIS NEGADA.

2. TRANSFUSIONES: EN ENERO 2019 SECUNDARIO A ANEMIA PARA COLOCACION DE CATETER

TENCKHOFF
4. QUIRURGICOS
COLOCACION DE CATETER DE TENCKHOFF ENERO 2019, CON HEMODIALSIS DE RESCATE POR

INESTABILIDAD
AMPUTACION DE 5TO ORTEJO IZQUIERDO HACE 6 AÑOS
5.CRONICO DEGENERATIVOS:
DIABETES MELLITUS 2 DE 8 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON INSULINA GLARGINA 20

UI CADA 24HRS SUBCUTANEA
HIPERTENSION ARTERIAL DE RECIENTE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON PRAZOCIN 1 MG

CADA 12HRS, LOSARTAN 50MG CADA 12HRS
HIPOTIROIDISMO DE AÑOS DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO LEVOTIROXINA 100MG CADA

24HRS
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DESDE MAYO 2018. ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO CON

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA INFUNDE 2000CC BOLSA 2.5% 9 HRS UF 2000CC URESIS 900
ML DIA. SEVELAMERO 800 MG CADA 12HRS, FUFE CADA 24HRS, AC FOLICO CADA 24HRS,
ERITROPOYETINA 4000UI CADA 24HRS
PADECIMENTO ACTUAL:
REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL LA NOCHE DEL MARTES CON DIALISIS

AUTOMATIZADA 2000CC BOLSA 2.5% CON ULTRAFULTRADO POR LA MAÑANA DE 350CC,
PREVIOS UF 2000CC QUE NO GENERA SINTOMATOLOGIA, Y MIERCOLES POR LA NOCHE CON UF
DE 96 ML, POR LO QUE ACUDE A VALORACION Y SE DECIDE INGRESO A MEDICINA INTERNA.
ACTUALMENTE ASINTOMATICO, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE

VASOESPAMO, NIEGA ASTENIA, ADINAMIA ANOREXIA, TOLERA LA VIA ORAL, EVACUACIONES AL
CORRIENTE.
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES:
MEDICINA INTERNA: TENSION ARTERIAL: 120/76 FR 19RPM, FC 95 LPM, TEMP: 36 C
A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA

CRONOLOGICA, CONCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, COOPERDOR AL
INTERROGATORIO, GLASGOW 15, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS, ADECUADA
COLORACION DE TEGUMENTOS, CON REGULAR HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO
CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX NORMOLINEO,
SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA
TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO SIBILANCIAS
NI ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON ADECUADA INTENSIDAD DE TONO SIN
AGREGADOS, ABDOMEN CON PRESENCIA DE CATETER DE DIALISIS, CON ORIFICIO DE SALIDA
HIPEREMICO, CON MINIMA SECRESION AMARILLA, NO FETIDEZ, BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION EN MARCO COLICO, EXTREMIDADES INTEGRAS CON CAMBIOS DE
COLORACION OCRE EN NIVEL MALEOLAR SIN PRESENCIA DE ULCERAS, INSUFICIENCIA VENOSA
GRADO II, CON ADEUDADO LLENADO CAPILAR. GODETE +++, PULSOS DISTALES PRESENTES.
LABORATORIOS. SE TOMAN LABORATORIOS DE INGRESO
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 9.60 - G/DL HEMATOCRITO 29 - % CONC. MEDIA HB CORP. 33.1 G/DL

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.5 FL PLAQUETAS 348 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 7.49 X10 3
/MM3 NEUTROFILOS 4.61 LINFOCITOS 2.07
TIEMPO DE PROTOMBINA 13.1 SEG I.N.R. 1.27 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 29.4
SEG
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 126 MG/DL BUN EN SUERO 47.7 MG/DL UREA EN SUERO 102.0 MG/DL
MMOL/L
TRANSFERASA EN SUERO 22 UI/L FOSFATASA ALCALINA 129 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA
408 UI/L
CITOQUIMICO
PENDIENTE
ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA,

NORMOCROMICA, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON ELEVACION DE
AZOADOS, TFG POR CKD-EPI 6.46 MIL MIN, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO HIPERKALEMIA,
BILIRRUBINAS Y TRANSAMINASAS NORMALES, CITOQUIMICO PENDIENTE. GASA CON ALCALOSIS
RESPIRATORIA.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
TELE DE TORAX PROYECCION ANTERO POSTERIOR , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA,

MAL INSPIRADA 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES
DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO,
ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR, PARENQUIMA
PULMONAR SIN HIPO O HIPERDENSIDADES, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON
SILUETA CARDIACA
RADIOGRAFIA DE ABDOMEN CON MIGRACION DE CATETER TENCKHOFF A HIPOCONDRIO

IZQUIERDO
ELECTROCARDIOGRAMA:
CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SE OBSERVAN ONDAS P 0.8 SEG
PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS, SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON
FRECUENCIA CARDIACA DE 93 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS
DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.
DISFUNCION DE CATETER TENCKHOFF POR MIGRACION DE CATETER
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE DIFICIL CONTROL

ENFERMEDAD RENA CRONICA EN DIALISIS PERITONEAL
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
PLAN:
DIETA DE 1800 KCAL ALTA EN PROTEINAS BAJA EN SAL DIVIDIDA EN QUINTOS EN SEMIFOWLER
ESTRICTO CON AYUDA DE FAMILIAR
SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 500CC PP 24HRS
MEDICAMENTO:

DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12HRS VIA: INTRAVENOSA
- SEVELAMERO 800 MG CAJA CON 180 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO

DOSIS: 800 MG FRECUENCIA: CADA 8HRS VIA: ORAL
- PENTOXIFILINA 400 MG CAJA CON 30 TABLETAS O GRAGEAS TABLETA O GRAGEA DE

LIBERACIÓN PROLONGADA
DOSIS: 400MG FRECUENCIA: CADA 12HRS VIA: ORAL
- LOSARTAN 50 MG 30 GRAGEAS O COMPRIMIDOS GRAGEA O COMPRIMIDO RECUBIERTO


DOSIS: 10O MCG FRECUENCIA: CADA 24HRS VIA: ORAL
OBSERVACIÓN: 6:00 AM EN AYUNAS

- ERITROPOYETINA 4000 UI ENVASE CON 6 FRASCOS ÁMPULA CON O SIN DILUYENTE SOLUCIÓN
INYECTABLE
DOSIS: 4000 UI FRECUENCIA: CADA 48 HRS VIA: SUBCUTANEA
OBSERVACIÓN: MARTES Y JUEVES
EIAR
180-200= 2UI
201-250= 4UI
251-300 = 6 UI
301-350= 8UI
>350= 10 UI
COMENTARIO
SE ACEPTA QUE LA CLAVE DEL ÉXITO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL AL ACCESO PERMANENTE Y

SEGURO A LA CAVIDAD PERITONEAL. UN BUEN FUNCIONAMIENTO DEL CATÉTER ES UNA
CONDICIÓN ABSOLUTA PARA UNA ADECUADA DIÁLISIS PERITONEAL. LA MALA POSICIÓN DE LOS
CATÉTERES PUEDE EXPLICAR LOS PROBLEMAS DE FLUJO, SE RECOMIENDA COLOCAR LA PUNTA
DEL ACCESO EN EL ÁREA PÉLVICA. DESDE QUE LA LAPAROSCOPIA SE HA EXTENDIDO EN LA
CIRUGÍA ABDOMINAL, SU USO PARA LA IMPLANTACIÓN DE CATÉTERES DE DP HA AUMENTADO.
CUANDO LA IMPLANTACIÓN SE REALIZA POR VÍA LAPAROSCÓPICA, SON CASI INEXISTENTES LAS
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS, SINO TAMBIÉN LA DISFUNCIÓN MECÁNICA ESTÁN CASI
ELIMINADAS. A PESAR DE ELLO, NO SE UTILIZA DE FORMA RUTINARIA DEBIDO A COSTOSOS
EQUIPOS, LA FRECUENTE NECESIDAD DE ANESTESIA GENERAL Y LA LARGA LISTA DE ESPERA.
ALGUNOS CENTROS USAN RAYOS X DE ABDOMEN PARA EVALUAR LA CORRECTA POSICIÓN DEL
CATÉTER DESPUÉS O DURANTE LA IMPLANTACIÓN, Y POR CONSIGUIENTE, PARA OPTIMIZAR SU
POSICIÓN ANTES O DESPUÉS DE LA FIJACIÓN. EL OBJETIVO DE NUESTRO ESTUDIO FUE
COMPROBAR SI EL CATÉTER DE DP DEBE SER NECESARIAMENTE UBICADO EN EL ÁREA PÉLVICA
PARA LOGRAR LA ADECUADA FUNCIÓN Y, SI LA EXPLORACIÓN DE RADIOLÓGICA DEBE SER
OBLIGATORIA CUANDO SE REALIZA LA IMPLANTACIÓN A CIEGAS.
ELABORÓ
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP VANNESA CORONA
434 APOLINA
PACIENTE DE 88 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS CON LOS
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
SICA SEST
ANGINA INESTABLE
CUENTA LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS MEDIANTE
INTERROGATORIO INDIRECTO.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- CARGA GENETICA PARA DIABETES MELLLITUS TIPO 2 POSITIVA PARA RAMA MATERNA- NIEGA
ANTECEDENTES DE CANCER EN LA FAMILIA.- NIEGA ANTECEDENTES DE OTRAS
ENFERMEDADESHEDEROFAMILAIRES-
PACIENTE ORIGINARIA DE SAN MATEO, RESIDENTE ACTUAL DE BOSQUES DE MANZANILLA, HABITA

CASA PROPIA QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CONTACTO
CON GATOS, VIUDA, RELIGION CATOLICA, ESCOLARIDAD PRIMARIA TRUNCA, NIEGA
TOXICOMANIAS, CONTACTO CON HUMO DE LEÑA POSITIVO POR 5 AÑOS, 2 HRS DIARIAS CON
INDICE DE EXPOSICION DE 10,COMERCIANTE, DESCONOCE GRUPO SANGUINEO, Y ESQUEMA DE
VACUNACIO
4. CRONICODEGENERATIVOS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
INICIA SU PADECIEMTO ACTUAL HACE PACIENTE 89 AÑOS DE EDAD, LA HIJA REFIERE QUE ACUDE
A VALORACION POR REFERIR EL DIA DE HOY CEFALEA, NAUSEAS, VOMITO, SIN TOLERAR LA VIA
ORAL, DIAFORESIS SIN PREDOMINIO DE HORARIO Y PRESENCIA DE EDEMA EN EXTREMIDADES
INFERIORES.
EXPLORACION FÍSICA:
URGENCIAS ADULTOS: TA: 155/55MMHG FC: 73 LPM FR 20 RPM TEMP: 36.2 C
MEDICINA INTERNA TA: 169/55 MMHG FC: 85 LPM FR 18 RPM TEMP 36 C
SE ENCUENTRA CONSCIENTE ,ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, PUPILAS ISOCORICAS

NORMORREFLEXICAS, CON PRESENCIA DE CATARATA EN OJO DERECHO , MUCOSA ORAL Y
TEGUMENTOS HIDRATADOS , NARINAS PERMEABLES, PABELLONES AURICOLARES BIEN
IMPLANTADOS CON PRESENCIA DE HIPOACUSIA ,CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS NI
DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS ADECUADAMENTE
MOVIMIENTOS CORRECTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CON PRESENCIA DE ESTERTORES,
RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSOS SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL CON
PERISTALSIS PRESENTE CON PULSOS DISTALES PRESNETES ,CON PRESENCIA EDEMA ++.
ESTUDIOS DE LABORATORIO: 14 DE MARZO DE 2019
CITOMETRIA HEMATICA:
HEMOGLOBINA 12.10 -HEMATOCRITO 35.8 -PLAQUETAS 274 LEUCOCITOS 8
TIEMPOS DE COAGULACION
TIEMPO DE PROTOMBINA 14.4 I.N.R. 1.55 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 32.3
QUIMICA SANGUINEA:
GLUCOSA EN SUERO 95.1 BUN EN SUERO 14.90 UREA EN SUERO 31.8 CREATININA EN
SUERO 0.84
SODIO EN SUERO 141 MMOL/L POTASIO EN SUERO 3.87 MMOL/L CLORO EN SUERO
106.5 MMOL/L CALCIO EN SUERO 9.15 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.59 MG/DL
MAGNESIO EN SUERO 1.84 MG/DL
ENZIMA CARDIACAS:
ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 22 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 704
UI/L
TROPONINA TROPONINA 1.42 NG/ML
EXAMEN GENERAL DE ORINA: PH 6.5 GLUCOSA NEGATIVO NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 10 CEL CÉLULAS EPITELIALES ++ BACTERIAS +
ANALISIS LABORATORIAL: ENZIMAS CARDIACAS ELEVADAS, TROPONINA ELEVADA ,RESTO DE

LABORATORIOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
OSMOLARIDAD TOTAL: 293 MOSM
FILTRADO GLOMERULAR ACTUAL: 61.82 ML/MIN/1.73M2 POR CKD EPI
TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 7

SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA GRADO II.
ELECTROCARDIOGRAMA: SE OBSERVAN ONDAS PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS,

DE 60 LATIDOS POR MINUTO. CON T ACUMINADAS EN V2, V3 Y V4, INFRADESNIVEL DEÑ
SEGMENTO ST EN DI, AVL, V3 Y V4.
IMPRESION DIAGNOSTICADA:
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA
ANGINA INESTABLE
PLAN:
IETA HIPOSODICA DE 1800 KCAL DIVIDIDO EN QUINTOS CON 2 COLACIONES EN SEMIFOWLER

ESTRICTO CON AYUDA DE FAMILIAR
SOLUCIONES:
MEDICAMENTO:

- CLOPIDOGREL 75 MG ENVASE CON 14 GRAGEAS O TABLETAS GRAGEA O TABLETA


- ATORVASTATINA TABLETA. CADA TABLETA CONTIENE: ATORVASTATINA CALCICA TRIHIDRATADA

EQUIVALENTE A: 20 MG DE ATORVASTATINA ENVASE CON 10 TABLETAS 20 MG CAJA TABLETA
- ISOSORBIDA 5 MG CAJA CON 20 TABLETAS SUBLINGUALES TABLETA SUBLINGUAL

DOSIS: 5 MG FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: LINGUAL
OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE DOLOR PRECODIAL PREVIA TA
- METOPROLOL 100 MG 20 TABLETAS TABLETA



DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: SUBCUTANEA

ENVASE

COMENTARIO
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP JANET JIMENEZ
459 PABLO FALTA INDICACIONES

NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA
PACIENTE MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS

ADULTOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DIALISIS PERITONEAL

ERC EN DPA.
DISFUNCION DE CATÉTER TENKCHOFF
PB PERITONITIS ASOCIADA A CATÉTER.
CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS POR

INTERROGATORIO DIRECTO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILAIRES:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 MADRE Y HERMANA.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA HERMANO.
NEOPLASIAS, CARDIOVASCULARES Y NEUROLOGICOS INTERROGADO Y NEGADO.
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE JICOLAPA PUEBLA, VIVE EN UNION LIBRE, RELIGION ATEO, ESTUDIOS
PRIMARIA COMPLETA, DESEMPLEADO ACTUALMENTE, HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE
MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION. COMBE
INTERROGADO Y NEGADO, BIOMASA INTERROGADO Y NEGADO, CONVIVENCIA CON ANIMALES
POSITIVA PARA POLLOS, REFIERE HABITOS HIGIENICO DIETETICOS ADECUADOS, CON 3 COMIDAS
POR DIA APARENTEMENTE BALANCEADAS, BAÑO 2 VECES POR SEMANA CAMBIO DE ROPA
DIARIO. HEMOTIPO O RH POSITIVO, REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO PARA GRUPO
ETAREO SIN MOSTRAR CARTILLA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
2. TRANSFUSIONALES POSITIVO HACE 6 MESES POR PRESENCIA DE SINDROME ANEMICO SIN

RPESENTAR REACCIONES ADVERSAS.
3. TRAUMATICOS: INTERROGADO Y NEGADO.
4. QUIRURGICOS:
COLOCACION DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL EN ENERO DE 2017, CON RECAMBIO 1 MES

DESPUES, SIN CUADROS PREVIOS DE PERITONITIS.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTERROGADO Y NEGADO.
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMIA DE 1 AÑO DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO ACTUAL CON.

LOSARTAN 80 MG VO CADA 12 HRS, PRAZOSINA 1 MG VIA ORAL CADA 24 HRS, NIFEDIPINO 30 MG
VIA ORAL CADA 12 HRS.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNÓSTICO, SIN ETIOLOGIA IDENTIFICADA,

CON ANTECEDENTE DE 2 CATÉTERES TENCKHOFF, RECAMBIO REALIZADO EN OCTUBRE POR
MIGRACIÓN. REFIERE SOLO UN CUADRO DE PERITONITIS CON RESPUESTA FAVORABLE, ULTIMO
RECAMBIO DE LÍNEA EN ENERO DEL MES EN CURSO. ESQUEMA DE DIALISIS AUTOMATIZADA,
TRATAMIENTO DE 8 HRS, 5 RECAMBIOS BOLSAS AL 2.5%, INFUSIÓN DE 2000 CC., CON UF 500-800
ML. SIN DIURESIS RESIDUAL
ERITOPOYETINA 4000 UI LUNES Y JUEVES, COMPLEJO B, AC FOLICO, FUFE.
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICIAR SU PADECIEMTO ACTUAL EL DIA DE HOY AL ACUDIR A DIALISIS PERITONEAL POR
DISFUNCION DE CATÉTER, Y DOLOR ABDOMINAL. SE PASA A ÁREA DE DIALISIS, DONDE SE INTENTA
RETIRO DE LIQUIDO DE DIALISIS CON DRENAJE APROXIMADO DE 600 ML (RETENIDO
PREVIAMENTE 1600), CON TURBIDEZ MARCADA Y MULITIPLES DETRITUS. SE DEJA INFUSIÓN PARA
TOMA DE CITOQUÍMICO Y CULTIVO.
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
TA 170/110 MMHG FC80 LPM FR 20 RPM TEMP 36.5 INGRESOS 350CC EGRESOS --
SE TRATA DE PACIENTE CON EDAD FISICA ACORDE A LA CRONOLOGICA, CONSCIENTE, ORIENTADO,

ALERTA , BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS NORMOCEFALO, CON ADECUADA
IMPLANTACION DE CABELLO, PUPILAS NORMOREACTIVAS , NARINAS PERMEABLES, MUCOSA
ORAL HIDRATADA, CUELLO CON TRAQUEA MOVIL CENTRAL, ,NO ADENOMEGALIAS, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DEL AIRE, A LA PERCUSION CON CLARO
PULMONAR, NO DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA
INTENSIDAS Y RITMO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE LIQUIDO DE DIALISIS, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA DE FORMA GENERALIZADA. CATÉTER TENKCHOFF SIN
SECRECION EN SITIO DE SALIDA, CON LIQUIDO DE DIALISIS TURBIO CON DETRITUS. EXTREMIDADES
INTEGRAS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABOROTORIOS.
CITOMETRIA HEMATICA
ERITROCITOS 3.32 - X10 6 /MM3 HEMOGLOBINA 9.50 - G/DL HEMATOCRITO 26.6 - %

HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.6 PG CONC. MEDIA HB CORP. 35.7 G/DL VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 80.1 PLAQUETAS 233 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 4.6 - X10 3 /MM3 NE 3.57
CALCIO EN SUERO 8.29 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.60 MG/DL SODIO EN SUERO 137 MMOL/L
POTASIO EN SUERO 4.29 MMOL/L CLORO EN SUERO 95.7 MMOL/L
QUIMICA SANGUINEA
CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA MICOCITICO HIPOCROMICA, PERFIL DE COAGULACION
NORMAL, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTRLITICO, CON TFG 2.9 MIL MIN, CON LEVACION DE
AZOADOS.

RX DE ABDOMEN CON LIGERO ACODAMIENTO A NIVEL DE HUECO PÉLVICO.
ELECTROCARDIOGRAMA: CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SE OBSERVAN

ONDAS P 0.08 SEG PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS, SEGMENTO PR: 0.16 SEGUNDOS, QRS:
0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 75 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES
SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DPA.
DISFUNCION DE CATÉTER TENKCHOFF
PLAN
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION
FAMILIARES AMPLIAMENTE INFORMADOS
COMENTARIO
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP RICARDO ZAMBRANO

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 55 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE

URGENCIAS ADULTOS, QUE INGRESA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
DIABETES MELLITUS 2 DESCONTROLADA
LESION RENAL AGUDA

CRONICODEGENERATIVOS: LINEA PATERNA CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2.
CARDIOVASCULARES, NEUROLOGICOS, HEPATOLOGICOS NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y

NEGADOS
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA, ESCOLARIDAD: PREPARATORIA, ESTADO CIVIL

SOLTERA, OCUPACION AMA DE CASA, RELIGION CATOLICA, HABITA EN CASA PROPIA LA CUAL
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NIEGA ZOONOSIS, ADECUADA
VEM¿NTILACION, NO HASCINAMIENTO, HANITOS ALIMENTICIOS REFIERE REALIZA TRES COMIDAS
AL DIA ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO Y CAMBIO
DE ROPA, ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO INTERROGADO Y NEGADO, EXPOSICION A BIOMASA
NEGADA, COMBE NEGADO, VACUNACION INCOMPLETA PARA SU EDAD, HEMOTIPO DESCONOCE.
4.QUIRURGICOS: RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA CON VITRECTOMIA BILATERAL HACE 10

AÑOS, PSEUDOFAQUIA CON MEMBRANA PUPILAR DE OJO IZQUIERDO.
5. CRONICODEGENERATIVOS:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 10 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO NSULINA LISPRO 35

UI-0UI- 15 UI
ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 3 AÑOS SIN TRATAMIENTO
GLAUCOMA BILATERAL EN TRATAMIENTO CON DORZOLAMIDA Y TIMOLOL 1 GOTA EN CADA OJO

CADA 12 HORAS, TRAVOPROST 1 GOTA EN CADA OJO CADA 24 HORAS, DICLOFENACO 1 GOTA EN
CADA OJO CADA 12 HORAS, HIPROMELOSA 0.5% 1 GOTA EN CADA OJO CADA 6 HORAS.
REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA LUNES CON PRESENCIA DE DIAFORESIS,

ESCALOFRIOS, NO FIEBRE, CON INTOLERANCIA ALA VIA ORAL, EL DIA MARTES PERSISTE
INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON PRESENCIA DE VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTICIO, SE
PRESENTA CON DIARREA LIQUIDA SIN PRESENCIA DE MOCO NI SANGRE, EL DIA MIERCOLES
PROGRESA SINTOMATOLOGIA A DOLOR EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO POR LO QUE DECIDEN SU
INGRESO A URGENCIAS DONDE SE DA MANEJO CON SOLUCIONES, CIPROFLOXACINO,
FUROSEMIDA Y EIAR. SE INGRESA PARA CONTINUAR SU MANEJO.
EXPLORACION FÍSICA
MEDICINA INTERNA:
TA BRAZO DERECHO :110/60 MMHG, FC: 99 LPM FR: 18 RPM, TEMP: 37 GRADOS C. SAT
OXIGENO 85%
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO CON EDAD FISICA ACORDE A LA CRONOLOGICA, CON

TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, , CONSCIENTE, ORIENTADA, ALERTA , BUENA COLORACION DE
TEGUMENTOS NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, PUPILAS NO
VALORABLES POR LEUCORIA EN OI , MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, NARINAS
PERMEABLES, MUCOSA ORAL DESHIDRATADA, CUELLO CON SOPLO CAROTIDEO DERCHO,
TRAQUEA MOVIL CENTRAL, ,NO ADENOMEGALIAS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA
ENTRADA Y SALIDA DEL AIRE, A LA PERCUSION CON CLARO PULMONAR, NO DATOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS CON SOPLO EN FOCO AORTICO Y CAROTIDEO
DERECHO, ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, NO VISCEROMEGALIAS, DOLOROSO A LA
PALPACION EN EPIGASTRIO, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS,
FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 11.60 HEMATOCRITO 33.2 CONC. MEDIA HB CORP. 34.9 VOLUMEN

CORPUSCULAR MEDIO 77.4 PLAQUETAS 83 LEUCOCITOS 10.37
QUIMICA SANGUINEA:
GLUCOSA EN SUERO 680.6 BUN EN SUERO 48.60 UREA EN SUERO 104.1

CREATININA EN SUERO 4.3 NOVIEMBRE 2018 1.5 MG DL
ELECTROLITOS SERICOS:
GASOMETRIA ARTERIAL:
PH 7.406 PCO2 30.3 PO2 52.0 SO2 85.2 HCO3- 18.6 BEB -5.2
EXAMEN GENERAL DE ORINA:
COLOR AMARILLO ASPECTO TURBIO PH 5.0 GLUCOSA 1000 SANGRE 150

PROTEINA 75 UROBILINOGENO 0.2 NITRITOS NEGATIVOLEUCOCITOS 500
CÉLULAS EPITELIALES ++ CELULAS RENALES + LEUCOCITOS/CAMPO INCONTABLE
PIOCITOS/CAMPO 2-5 ERITROCITOS/CAMPO 4-6 BACTERIAS +
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA:

BILIRRUBINA TOTAL 0.70 BILIRRUBINA DIRECTA 0.40 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.30
ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 14 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN
SUERO 17.0
AMILASA 32.
ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, ANEMIA, MICROCITICA,

HIPOCROMICA, TROMBOCITOPENIA, QUIMICA SNGUINEA CON LRA AKIN III, DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO NIPONATRMIA NA CORREGIDO 133, ACIDOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS
RESPIRATORIA EGO PATOLOGICO SIN CETONAS.
OSMOLARIDAD EFECTIVA: 303.63 OSM

ELECTROCARDIOGRAMA: SE OBSERVAN ONDAS P 0.08 SEG PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS,

DE 65 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O
NECROSIS.
LESION RENAL AGUDA AKIN 3
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA
PLAN
DIETA PARA DIBETICO DE 1800 KCAL DIVIDIDO EN QUINTOS CON 2 COLACIONES
SOLUCIONES:
SOL. SALINA 0.9 % 1000 CC PARA 8 HORAS
SOL. HARTMANN 1000 CC PARA 2 HORAS
MEDICAMENTO:

DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA

ESQUEMA DE IAR
180- 200 = 2 UI
201- 250 = 4 UI
251- 300 = 6 UI
301- 350= 8 UI
> 350 10 UI Y AVISAR AL INTERNO DE GUARDIA
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION
COMENTARIO
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP RICARDO ZAMBRANO
443 NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA
LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
NEUMONIA BASAL BILATERAL
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTEDENTES DE IMPOTANCIA
MADRE FINADA POR CA DE PULMON

NIEGA ANTECEDENTE DE HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE TEHUACAN, ESCOLARIDAD LICENCIATURA EN VETERINARIA,

OCUAPACION MAESTRO, DESEMPLEADO DESDE HACE 25 AÑOS, ESTADO CICVIL CASADO EN,
HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION,
HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3
COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD OMITE CARNES ROJHAS POR
RECOMENDACIÓN MEDICA, ZOONOSIS 1 GATO Y CONTACTO CON AVES DE CORRAL POR
VETERINARIA, CONTACTO CON HUMO DE LEÑA POR 15 AÑOS 1 HR DIA, COMBE DESCONOCE.
TOXICOMANIAS TABAQUISMO NEGATIVO, CONSUMO DE ALCOHOL POR 40 AÑOS TODOS LOS
FINES DE SEMANA HASTA LA EMBRAGUEZ, ACTUALMENTE SUSPENDIDO, HEMOTIPO O POSITIVO,
VACUNAS COMPLETAS HASTA HACE 1 AÑO
QUIRURGICOS: NEGADOS
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 13 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN AUTOCONTROL

NIFEDIPINO CADA 12HRS.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 3B KDIGO DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO EN

TRATAMEINTO BUMETANIDA CADA 12HRS
HOSPITALIZACION: 16-01-19 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PB INFLUENZA. PERDIDA

DE PESO 15KG. NO SINTOMAS B.
PADECIMIENTO ACTUAL
FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA LUNES CON TOS PRODUCTIVA CON
EXPECTORACION VERDE QUE SE ACOMPAÑA DE FIEBRE EN CONTROL CON TRATAMIENTO QUE
DESCONOCE. EL DIA DE AYER SE INGRESA A IMSS DONDE SE DA TRATAMIENTO EN URGENCIS SE
EGRESA SIN MEJORIA, EL DIA HE HOY ACUDE A URGENCIAS POR AUMENTAR DISNEA, SIBILANCIAS
A DISTANCIA, HIPOREXIA, INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, ACTUALMENTE CON DISNEA EN REPOSO
QUE REQUIERE O2 SUPLEMENTARIO POR PUNTAS NASALES, REFIERE ESTREÑIMIENTO DE 3 DIAS,
NAUSEAS Y VOMITO A LA INGESTA DE ALIMENTOS.
EXPLORACION FISICA:
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION CAQUEXICA CON

ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN
PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON AUMENTO DEL
TRABAJO RESOIRATORIO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS, PULMONES CON LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, CON
SIBILANCIAS Y ESTERORES BILATERALES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO
CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDADA CON TAQUICARDIA,
ABDOMEN PLANO PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO
DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES.
GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, NO EDEMAS,
PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS:
HEMOGLOBINA 10.90 - G/DL HEMATOCRITO 31.3 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 31.5 + PG
CONC. MEDIA HB CORP. 34.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 90.5 FL PLAQUETAS 323 X10
3 /MM3 LEUCOCITOS 18.4 + X10 3 /MM3
NE 18.08
EGO
PH 5.0 SANGRE 150 CEL/ΜL PROTEINA 25 MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL

NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS/CAMPO 15-20 CEL/CAMPO BACTERIAS ++ CEL/CAMPO
FILAMENTOS DE MUCINA ++
TIEMPO DE PROTOMBINA 13.5 SEG I.N.R. 1.37 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
32.6 SEG
MMOL/L
MG/DL
TRANSFERASA EN SUERO 9.1 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 122 UI/L DESHIDROGENASA
LACTICA EN SUERO 346 UI/L
QUÍMICA SANGUINEA
PH 7.374 PCO2 27.7 MMHG HCO3- 15.8 MMOL/L BEECF -9.4 MMOL/L
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, QUIMICA SANGUINEA

CON TFG POR CKD EPI 32.94 ML MIN ESTADIO 3B, CON LIGERA ELEVACION DE AZOADOS. SIN
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, EGO PATOLOGICO, PFH NORMALES, GASA CON ALCALOSIS
RESPIRATORIA.
TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA EN INSPIRACION 8

DIAFRAGMA DE CONTORNOS IRREGULARES Y ABOMBAMIENTO ASIMETRICO POR POSICION,
ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES DE HEMITORAX DERECHO, NO
VALORABLE HEMITORAX IZQUIERDO, HILIO PULMONAR CONGESTIVO, PARENQUIMA PULMONAR
CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON
PRESENCIA DE HIPODENSIDAD EN HEMITORAX IZQUEIRDO EN APICE, NO VALORABLE SILUETA
CARDIACA.

RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE0.12, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 93
LPM, INTERVALO PR 0.12, QRS 0.8, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS,
NEMOPATIA CRONICA NO PROTOCOLIZADA AGUDIZADA
INFECCIONDE VIAS URINARIAS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 3B KDIGO
PLAN:
DIETA BLANDA HIPOSODICA DE 1800 KCAL DIVIDA EN QUINTOS CON 2 COLACIONES
SOLUCIONES:
SOL. HARTMANN 500 CC PARA 2 HORAS EN Y DOSIS UNICA
MEDICAMENTO:

- LEVOFLOXACINO 500 MG/100 ML ENVASE CON 100 ML SOLUCIÓN INYECTABLE


ENVASE


- METILPREDNISOLONA 500 MG/ 8 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 8 ML DE

DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 60 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA
ESQUEMA DE IAR
PRONOSTICO:
COMENTARIO
DENOMINAMOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA A UN CONJUNTO DE

PROCESOS CLÍNICOS QUE TIENEN EN COMÚN UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA Y PROGRESIVA AL
FLUJO AÉREO, SALPICADADE EPISODIOS DE REAGUDIZACIÓN (EXACERBACIONES O BROTES). ESTAS
EXACERBACIONES SE HACEN CON EL TIEMPO MÁS FRECUENTES E INTENSASDETERIORANDO LA
FUNCIÓN PULMONAR. LA PRINCIPAL CAUSA DE ESTAS AGUDIZACIONES ES LA INFECCIÓN
BACTERIANA.LAS GUÍAS GOLD ESTRATIFICAN LA GRAVEDAD DE LA EAEPOC EN FUNCIÓN DE
DIFERENTES PARÁMETROS CLÍNICOS. NO OBSTANTE, TAMBIÉN SERÍAN APLICABLES PARA ESTE FIN
LAS ESCALAS UTILIZADAS PARA ESTRATIFICAR LA GRAVEDAD DE LOS PACIENTES
INFECTADOS,COMO LOS SISTEMAS DE TRIAJE ESTRUCTURADO, LA ESCALA SEQUENTIAL ORGAN
FAILURE ASSESSMENT (SOFA) O LOS BIOMARCADORESDE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA 13/03/2019

TRASLADADO DEL HOSPITAL GENERAL DE SUR CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CONTUSION FACIAL IZQUIERDA SECUNDARIA
BRONQUITIS AGUDA
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE KORSAKOFF
CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTEDENTES DE IMPOTANCIA: OBTENIDO POR
INTERROGATORIO INDIRECTO A SOBRINA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: FAMILIAR DESCONOCE DATOS DE FAMILIAR. LINEA

MATERNA CARGA GENTICA PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2
LINEA PATERNA INTERROGADOS Y DESCONOCE
ORIGINARIO DE VERACRUZ Y RESIDENTE DE CHACHAPA, PUEBLA, ESCOLARIDAD PRIMARIA

INCOMPLETA, OCUPACION ALBAÑIL, HABITA EN CASA PRESTADA CON COMPADRE, CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON
CAMBIO DE ROPA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA MALA EN CALIDAD Y CANTIDAD ZOONOSIS
POSITIVA A RAZON DE PERROS , BIOMASA POSITIVO USOS DE LEÑA DURANTE 20 AÑOS 4 HORAS
AL DIA , COMBE INTERROGADO Y NEGADO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO DURANTE 20
AÑOS A RAZON DE 3 CIGARRILLOS DIA, CONSUMO DE ALCOHOL CADA FIN DE SEMANA DURANTE
22 AÑOS AGUA ARDIENTE DIARIO DESDE EL 15 DE FEBRERO
ALERGIAS: DESCONOCE
TRANSFUSIONALES: DESCONOCE
TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
QUIRURGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

CRONICO DEGENERATIVOS. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE RECIENTE DIAGNOSTICO
DESCONOCE EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DOMINGO 03/03/19, REFIRIENDO MALESTAR

GENERAL SIN ESPECIFICAR CARACTERISTICAS NI HORA DE INICIO, ES TRASLADADO AL HOSPITAL
GENERAL DEL SUR DONDE SE INGRESA POR 8 DIAS CON DIAGNOSTICO DE PROBABLE EVC SIN
CAMBIOS EN LA TOMOGRAFIA DE CRANEO, FAMILIAR VREFIERE APOYO VENTILATORIO MECANICO
CON INTUBACION OROTRAQUEAL POR 2 DIAS MIERCOLES Y JUEVES, CON MEJORIA PARCIAL,
DISLALIA Y HEMIPARESIA DERECHA. ES TRASLADADO A ESTA UNIDAD CON RESUMEN MEDICO QUE
DOCUMENTA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FUSHER II, CONTUSION FACIAL IZQUIERDO,
BRONQUITIS AGUDA Y ENCEFALOPATIA DE WERNIQUE KORSAKOFF EN TRATAMIENTO, SE ANEXA
TAC Y TELE DE TORAX. ACTUALMENTE EXTUBADO, CON HEMOPARESIA DE CUERPO DERECHO,
OBEDECE ORDENES PERO NO COMUNICA.
TA: 119/61 MMHG FC70 LPM, FR24 RPM TEMP 36.5 C SAT 98 GLUCOSA CAPILAR: 88
MG/DL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA,CON APERTURA OCULAR

ESPONTANEA, OBEDECE ORDENES, NEUROLOGICAMENTE SOMOLIENTO, PUPILAS MIOTICAS,
HIPOREFLEXICAS HEMIPLEJIA FACIAL Y HEMICURPO DERECHO, , TONO DISMINUIDO, REM +,
RESPUESTA PLATAR DERECHA E IZQUIERDA INDIFERENTE, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA.
COMPLEXION DELGADO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA
IMPLANTACION DE CABELLO, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL
HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE
PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE, NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE
ADECUADA INTENSIDADA, ABDOMEN PLANO CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y
DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO
MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES
CON HIPOTROFIA, INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR
INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS
CITOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 12.90 CONC. MEDIA HB CORP. 34.6 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.7
HEMATOCRITO 37.3 LEUCOCITOS 11.57 NE 9.4 PLAQUETAS 287
TIEMPO DE PROTOMBINA 13.1 I.N.R. 1.29 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 30.2
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SUERO 103.5 BUN EN SUERO 16.80 UREA EN SUERO 35.9

CREATININA EN SUERO 0.56
BILIRRUBINA TOTAL 0.59 BILIRRUBINA DIRECTA 0.34 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.25

ALANINA AMINO TRANSFERASA 60 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA 88.2 FOSFATASA
ALCALINA 97 DESHIDROGENASA LACTICA 514
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, PERFIL DE

COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG CKD EPI 118 ML MIN, SIN ELEVACION DE
AZOADOS, ELECTROLITOS SERICOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, PFH NORMALES

COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR CON AUMENTO DE FLIJO Y
CEFALIZACION, PARENQUIMA PULMONAR SIN AUMENTO DE TRAMA VASCULAR, BOTON AORTICO
PROMINENTE Y ELONGADO, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO DATOS DE
CARDIOMEGALIA
TAC SIN EVIDENCIA DE DERRAMES INTRACRANEAL, NO EDEMA CEREBRAL, CON PRESENCIA DE

ATROFIA SUBCORTICAL.
ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO SINUASAL, RITMICO, ONDA P PRESENTE 80 MS, EJE A LA

IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 75 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8, SEGMENTO ST
ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS
SINDROME PIRAMIDAD IZQUIERDO
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE RECIENTE DIAGNOSTICO
PLAN:
DIETA LICUADA DE 1200KCAL EN 1200ML DE LIQUIDOS FRACCIONADA EN 4 TOMAS CON TECNICA

DE RESIDUO EN FOWLER
SOLUCION SALINA 0.9%500ML + SG5% 500ML + UN FRASCO DE MVI PARA 12HRS
MEDICAMENTO:
- RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLEDOSIS: 50MG

FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA

INYECTABLEDOSIS: 10MG FRECUENCIA: 8HRS VIA: INTRAVENOSA
- LEVOFLOXACINO 500 MG/100 ML ENVASE CON 100 ML SOLUCIÓN INYECTABLEDOSIS: 750MG

FRECUENCIA: 24HS VIA: INTRAVENOSA
- LOSARTAN 50 MG 30 GRAGEAS O COMPRIMIDOS GRAGEA O COMPRIMIDO RECUBIERTODOSIS:

50MG FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORALOBSERVACIÓN: POR SNDA SI TA ES MAYOR DE 140/90
- IPRATROPIO SOLUCION 0.25 MG/ ML FRASCO ÁMPULA CON 20 ML ENVASEDOSIS: 2ML

FRECUENCIA: 8HRS VIA: INHALATORIA
- MULTIVITAMINAS . ADULTO VITAMINA A, D, E, B1, B2, B6, B12, ACIDO PANTOTENICO, C,

BIOTINA, ACIDO FOLICO - - FRASCO ÁMPULA Y DILUYENTE CON 5 ML SOLUCIÓN
INYECTABLEDOSIS: UN FRASCO FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSAOBSERVACIÓN: EN
SOLUCION DE BASE
PRONOSTICO:
LA HEMIPLEJÍA EL RASGO CARACTERÍSTICO DE LA PÉRDIDA DE MOVIMIENTO VOLUNTARIO CON

ALTERACIÓN DEL TONO MUSCULAR Y LA SENSIBILIDAD EN TODA LA EXTENSIÓN DE UNOS DE LOS
LADOS DEL CUERPO, COMO CONSECUENCIA DE UNA LESIÓN CEREBRAL O EN LOS SEGMENTOS
MÁS ALTOS DE LA MÉDULA ESPINAL, SIEMPRE POR ENCIMA DEL BULBO Y DE LA DECUSACIÓN DE
LAS PIRÁMIDES.
LA ETIOLOGÍA DE ESTA PATOLOGÍA PUEDE SER CUALQUIER PROCESO QUE PRODUZCA UNA LESIÓN
IRREVERSIBLE DEL TEJIDO NERVIOSO O QUE PLANTEE PROBLEMAS EN ELSNC POR ENCIMA DEL
BULBO.
SE TRATA DE UNA DE LAS PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS MÁS FRECUENTES,

LAS CAUSAS QUE PODEMOS ENCONTRAR SON LAS SIGUIENTES:
ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES

TROMBOSIS, EMBOLIAS O HEMORRAGIAS CRANEALES
TRAUMATISMOS CRANEALES
TUMORES CEREBRALES
INFECCIONES: ABSCESOS INTRACRANEALES
TUBERCULOSIS CEREBRAL
MENINGITIS
ENFERMEDADES PARASITARIAS
FLEBITIS Y TROMBOFLEBITIS DE LAS VENAS CRANEALES
ARTERITIS CEREBRAL
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO, SECU DARIO A NEUROGLUCOPENIA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DPCA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA
CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTEDENTES DE IMPOTANCIA


NIEGA ANTECEDENTE DE CANCER, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA, HABITA EN CASA

PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS:
BAÑO CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN
CALIDAD Y CANTIDAD EN CASA OCUPACION: POLICIA ESTATAL, NIEGA CONVIVENCIA CON
ANIMALES, BIOMASA INTERROGADA Y NEGADA, COMBE INTERROGADO Y NEGADO.
TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO DURANTE 46 AÑOS A RAZON DE 8 CIGARRILLOS DIA,
CONSUMO DE ALCOHOL CADA FIN DE SEMANA DURANTE 40 AÑOS ACTUALMENTE SUSPENDIDO,
TRAUMATICOS: ESGUINCE EN TOBILLO DERECHO TRATAMIENTO CONSERVADORLESIONES DE

BALAS DE ESCOPETA LAS CUALES NO FUERON EXTIRAPADAS EN REGION DE HOMBRO Y REGION
PECTORAL DERECHA
QUIRURGICOS:
18 DE AGOSTO DE 2018 COLOCACION DE CATETER DE DP COMO HALLAZGO CAVIDAD UTIL

PARA DIALISIS PERITONEAL
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 5 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON

METOFORMINA 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS Y GLIBENCLAMIDA 5 MG CADA 24HRS

LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS Y PRASOZINA 1 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS,
HIPOTIROIDISMO DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 50 MCG

VIA ORAL CADA 24 HORAS,
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5 KDIGO DE 7 MESES DE DIAGNOSTICO EN

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALIS PERITONEAL BOLSAS 1.5%, 6000CC, AUTOMATIZADA, 9HRS
EN CAVIDAD, UF DE 700CC A 365 LA ULTIMA, URESIS 900CC,
TRATAMIENTO CON ALOPURINOL 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS, ERITROPOYETINA 4000 UI
SUBCUTANEA MIERCOLES Y MIERCOLES, ACIDO ACETIL SALICILICO 150MG CADA 24HRS,
COMPLEJO B 1 TABLETA CADA 24HRS, ATORVASTATINA 20MG CADA 24HRS, FUROSEMIDA 40MG
CADA 24HRSCLOPIDROGEL 75 MG CADA 24HRS.
ACTUELMENTE AB DICLOXACILINA 500MG CADA 8HRS POR DOLOR MOLAR.
PADECIMIENTO ACTUAL
FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE AYER 4PM CON DIAFORESIS,
DESORIENTACION EN ESPACIO Y LUGAR, CON DXTX DE 39 MG DL, POR LO QUE SE ADMINISTRA
VIA ORAL DE ALTO VALOR ENERGETICO CON CONTROL DE GLUCOSA CAPILAR DE 145 MG DL.
REVIRTIENDO SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA. A LAS 4 AM PRESENTA CAIDA DE PROPIA
ALTURA POR PERDIDA DEL ESTADO DE CONSCIENCIA, PRESENTANDO ALUCINACIONES, LENGUAJE
INCOHERENTE, Y POR LA MAÑANA SE PRESENTA CON DIAFORESIS, ANOREXIA Y ADINAMIA Y
HABLA INCOHERENTE, POR LO QUE DECIDEN TRASLADO A URGENCIAS DONDE SE DOCUMENTA
GLUCOSA CAPILAR DE 50MGDL Y A LAS 16HRS 31 MGDL, SE ADMINISTRA GLUCOSA 50%,
DEXAMETASONA IM E HIDROCORTISONA IV. ACTUALEMNETE CON AGITACION PSICOMOTRIZ,
IRRITABLE Y AGRESIVO, SUJECION A CAMA.
EXPLORACION FISICA:
TA 101/62 MMHG FC 78 LPM, FR 16 RPM TEMP 36 C SAT FIO2 21%
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, CON APERTURA OCULAR

ESPONTANEA, AGITACION PSCIOMOTRIZ, SUJETADO MANO DERECHA, NO COMUNICA
COMPLEXION DELGADO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA
IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS
PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL REGULARMENTE HIDRATADAS, CUELLO
CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE
ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y
AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO
ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA
INTENSIDADA, ABDOMEN PLANO CON PRESENCIA DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL SIN
DATOS DE INFECCION NI SECRESION, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA
PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI
TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS,
NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS:
BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA 9.80 - G/DL HEMATOCRITO 28.2 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 33.2 + PG
CONC. MEDIA HB CORP. 34.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 95.6 FL PLAQUETAS 304 X10 3
/MM3 LEUCOCITOS 11.31 X10 3 /MM3 NE 9.37 LI 1.04
EGO
PH 8.0 GLUCOSA 50 MG/DL BILIRRUBINA NEGATIVO CETONA NEGATIVO MG/DL

SANGRE 100 CEL/ΜL PROTEINA 150 MG/DL NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS/CAMPO 3-5
CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 8-10 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO
FILAMENTOS DE MUCINA +
MG/DL SODIO EN SUERO 132 MMOL/L POTASIO EN SUERO 5.34 MMOL/L CLORO EN SUERO
93.6 MMOL/L
QUÍMICA SANGUINEA
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON ANEMIA HIPOCROMICA NORMOCITICA,

QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 7.11 ML MIN, CON ELEVACION DE AZOADOS. CON
HIPERKALEMIA, HIPONATREMIA EUVOLEMICA, OSMOLARIDAD EFECTIVA 287 MOSM, EGO NO
PATOLOGICO
TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA EN INSPIRACION 8

COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR, PARENQUIMA PULMONAR
SIN AUMENTO DE TRAMA VASCULAR, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO
VALORABLE CARDIOMEGALIA
ELECTROCARDIOGRAMA MAL TOMADO. CON RITMO SINUASAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P

PRESENTE, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 115 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8,
SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.
NEUROGLUCOPENIA
DIABETES MELLITUS 2
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DIALISIS PERITONEAL
PLAN:
DIETA BLANDA PARA NEFROPATA CON COLACION NOCTURNA EN FOWLER
SOLUCION GLUCOSADA 10% 250ML PARA 24HRS
MEDICAMENTO:

- LOSARTAN 50 MG 30 GRAGEAS O COMPRIMIDOS GRAGEA O COMPRIMIDO RECUBIERTO


- GLUCOSA 50% 50G/100 ML FRASCO AMPULA CON 50 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

OBSERVACIÓN: SI GLUCOSA ES MENOR DE 80
- HIDROCORTISONA 100 MG/2 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 2 ML DE

DILUYENTE. SOLUCIÓN INYECTABLE
PRONOSTICO:
COMENTARIO
LA HIPOGLUCEMIA E¿N EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA ES LA COMPLICACION

MAS FRECUENTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DM2, CARACTERIZADA POR EL
DESCENSO DE LA CIFRAS DE GLUCEMIA POR DEBAJO DE 50MG DL
LOS HIPOGLUCEMIENTES ORALES PUDEN ACUMULARSE METABOLITOS ACTIVOS QUE

NORMALMENTE SON ELIMINADOS POR VIA RENAL. LA CLINICA DE HIPOGLUCEMIA SE MANIFIESTA
POR DIFERENTES SINTOMAS O SIGNOS
1. POR RESPUESTA ADRENERGICA: ANSIEDAD INQUIETUD, IRRITABILIDD, PALPITACIONES,

TAQUICARDIA, PALIDEZ TEMBLOR, HAMBRE. VALOR 54MG DL
2. SINTOMAS COLINERGICOS: SUDORACION ABUNDANTE
3. SINTOMAS NEUROLOGICOS POR NEUROGLUCOPENIA: CEFALEA, LENTITUD, DIFICULTAD
PARA HABLAR, DIPLOPIA, VISION BORROSA, CONFUSION MENTAL, PSICOSIS, FOCALIDAD
NEUROLOGICA, GLUCE,MIA 49MGDL
EL TRATAMIENTO SUGIERE INICIAR TRATAMIENTO CON VALORES DE 50MGDL.

VIA ORAL CON HIPOGLUCEMIA MODERADA
ESQUEMA DE TRATAMIENTO SI PACIENTE OBNUBILADO: 1 DOSIS DE AZUCAR SIMPLE
2. PACIENTE INCONSCIENTE: BOLO IV DEXTROSA 25GR O 1MG DE GLUCAGON IM O SC
3. POSTERIOR A DOSIS ORAL O PARENTERAL Y CON PACIENTE CONSCIENTE ADMINISTRAR
COLACION RICA EN CARBOHIDRATOS.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
HIPOGLUCEMIA POR INGESTA ALCHOLICA

HIPOGLUCEMIA GRAVE QUE NO RESPONDE A MEDIDAS HABITUALES
DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI

URGENCIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
*PROBABLE EVC IAQUEMICO
*HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA
CRONICO DEGENERATIVOS: LINEA PATERNA Y MATERNA INTERROGADOS Y NEGADOS. 4 HIJOS

CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
NIEGA ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL CANCER, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.
ORIGINARIA DE SAN VICENTE COYOTEPEC RESIDENTE DE PUEBLA Y ESCOLARIDAD ANALFABETA ,

OCUPACION CAMPESINA , RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA EN CASA PROPIA,
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO PLAGAS, NO
HASCINAMIENO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA TERCER DIA CON
CAMBIO DE ROPA CADA TERCER DIA , ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y
CANTIDAD,ZOONOSIS POSITIVO ( PERROS), COMBE NEGATIVO, BIOMASA POSITIVO 85 AÑOS A
RAZON DE 6HRS DIA, VACUNAS INCOMPLETAS TABAQUISMO NEGATIVO, TOXICOMANIAS
NEGATIVO. HEMOTIPO DESCONOCE
**ALERGIAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
**TRAUMÁTICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
**QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
*TRANSFUSIONES: 3 VECES POR PRESENTAR ANEMIA
**CRÓNICO DEGENERATIVOS:HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DESDE HACE 40 AÑOS

TRATADA CON TELMISARTAN CADA 12 HORAS
EPOC DESDE HACE 25 AÑOS TRATADA CON OXIGENO CADA 6 A 12 HORAS POR LAS NOCHES .
DISPAROS DE IPATROPIO CADA 12HRS
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICIAR EL DIA 10 DE MARZO A A LAS 16: 20 HORAS REFIERE CON IRRITABILIDAD DE
POACIENTE, CON AGITACION PSICOMOTRIZ, CEFALEA Y DATOS DE VASOESPAMO, LE TOMAN LA
TENSION ARTERIAL REPORTANDO 170/80 , TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50MG,
POSTERIORMENTE A LAS 18:15HRS CON IMPOSIBILIDAD PARA COMUNICARSE Y HEMIPARESIA
DERECHA, HIPOTIMIA DE MIEMBROS SUPERIORES, MOTIVO POR EL CUAL LA TRANSLADAN A ESTA
UNIDAD MEDICA PARA SU VALORACION. EN URGENCIAS SE TOMA TAC DONDE SE DESCARTA EVC
HEMORRAGICO
EXPLORACION FISICA:
TA 114/83 MMHG FC 80 LPM, FR 22 RPM TEMP 36.7 C SAT O2 A 2 LPM 94% DXTX
127 MGDL
PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, NEUROLOGICO GLASWOW DE

9, HEMICURPO DERECHO INQUIETA DESPIERTA, COMPLEXION DELGADA, CON PALIDEZ DE
TEGUMENTOS, MUCOSAS MAL HIDRATADAS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION
DE CABELLO, OJOS CON PUPILAS MIOTICAS ARREFLEXICAS CON PRESENCIA DE CATARATAS ,
NARINAS PERMEABLES, CUELLO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE MEGALIAS NI INGURGITACION
YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO CON RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDADA, ABDOMEN PLANO CON PERISTALSIS
NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA
Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, CON
PRESENCIA DE SONDA FOLEY FUNCIONAL, SALIDA DE ORINA CLARA, EXTREMIDADES INFERIORES
INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO
EDEMAS.
LABORATORIOS:
CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 7.70 - G/DLHEMATOCRITO 26.4 - %LEUCOCITOS 8.09 X10

3 /MM3PLAQUETAS 520 +
PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 12.4 SEGPORCENTAJE 63.7 %I.N.R.

1.26PLASMA CONTROL: 11.0-100 %TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 33.3 SEG
QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 127.0 MG/DL 74 - 109BUN EN SUERO 13.90 MG/DL 7.0
- 18.0UREA EN SUERO 29.7 MG/DL 16.6 - 48.5CREATININA EN SUERO 0.60
ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 140 MMOL/LPOTASIO EN SUERO 3.83 MMOL/LCLORO
EN SUERO 101.3 MMOL/L
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA REPORTA ANEMIA MICROCITICA

HIPOCROMICA , QUIMICA SANGUINEA SIN ALTERACIONES , SIN ELEVACION DE AZOADOS. SIN
ALTERACION HIDROELECTROLITICAS,EXAMEN GENERAL DE ORINA SIN ALTERACIONES
TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA , EN INSPIRACION 7

COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR, PARENQUIMA PULMONAR
CON AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL , NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SE
VALORAN DATOS DE FIBROSIS BOTON AORTICO SILUETA CARDIACA NO VALORABLE
CARDIOMEGALIA GRADO I
ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO SINUASAL, RITMICO, ONDA P PRESENTE 80 MS, EJE NORMAL
, FRECUENCA CARDIACA 70 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8, SEGMENTO ST SIN ELEVACION ,
NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS
EVC PB ISQUEMICO
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA CON STENT A LA CX Y LESIONES DEL 70% EN DA Y CD

PLAN: DIETA: EN AYUNO
SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 1000CC PP 24HRS
MEDICAMNETOS:
** RANITIDINA 50MG SOLUCION INYECTABLE DOSIS. 50 MG CADA 12 HORAS VIA INTRAVENOSA
***TELMISARTAN TABLETAS DE 40 MG DOSIS: CADA 12 HORAS VIA ORAL
**HALOPERIDOL 5MG/ML SOLCUION INYECTABLE DOSIS; 2.5 MG CADA 24 HORAS VIA

INTRAMUSCULAR
**ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4ML SOLCUION INYECTABLE DOSIS: 40 MG CADA 24 HORAS VIAS

SUBCUTANEA
**ATORVASTATINA TABLETAS DE 20 MG DOSIS: 20 MG CADA 24 HORAS VIA ORAL
MEDIDAS GENERALES
SVPT Y VCG TENSION ARTERIAL DOS VECES POR TURNO SUJECION GENTIL PRONOSTICO:
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 81 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON
UROSEPSIS
DM2
HAS
CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA´
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.INTERROGADOS Y NEGADOS.

ORIGINARIA DE PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PRIMARIA, OCUPACION LABORES

DEL HOGAR, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL CASADA, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON
CAMBIO DE ROPA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA BALANCEADAS EN CALIDAD Y CANTIDAD,
ZOONOSIS NEGATIVA, COMBE NEGATIVO, BIOMASA NEGATIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA
GRUPO ETAREO SIN MOSTRAR CARTILLA, TOXICOMANIAS NEGATIVO.
ALERGIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS
TRAUMÁTICOS: PRESENCIA DE FRACTURA DEL HUMERO EN 2018 CON TRATAMIENTO CON

MATERIAL DE OSTEOSISNTESIS
TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
QUIRURGICOS:
PLASTIA HUMBILICAL HACE 15 AÑOS SIN COMPLICACIONES
RESECCION DE FIBROMAS UTERINOS HACE 30 AÑOS SIN COMPLICACIONES
CESAREA HACE 42 AÑOS SIN COMPLICACIONES
RAFI POR FRACTURA DE HUMERO PROXIMAL DERECHO 26.01.2018
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 30 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON METFOMRINA
850 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS, GLIBENCLAMIDA 5 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS, INSULINA
GLARGINA 12UI EN LA MAÑANA Y 15UI EN LA NOCHE.
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 40 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO LOSARTAN,

NIFEDIPINO Y PRASOZINA.
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA MIERCOLES POSTERIOR A EGRESO

HOSPITALARIO POR SEPSIS FOCO PULMONAR Y URINARIO, INICIA CON ANURIA DESDE MIERCOLES,
Y RETENCION URINARIA QUE PROVICA DOLOR SUPRAPUBICO, COMIENZA CON FIEBRE EL DIA
VIERNES DE 38 EN CONTROL CON PARACETAMOL, EL DIA D HOY SE PRESENETA CON AUMENTO
DEL ESFURZO RESPIRATORIO Y DEFICIT NEUROLOGICO POR LO QUE DECIDE INGRESARLA A
URGENCIAS DONDE SE COLOCA SONDA OLEY CON SALIDA DE ONINA TURBIA, NO FETIDA, NO
HEMATURIA MACROSCOPICA.
EXPLORACION FISICA:
TA 141/77 MMHG FC 90LPM, FR 18 RPM TEMP 36.4C SAT O2 A 2 LPM 96% DXTX
130MGDL
PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, DESORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y

PERSONA, GLASWOW DE 12 SOMNOLIENTA, COMPLEXION MEDIA, CON PALIDEZ DE
TEGUMENTOS,NORMOCEFALO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, NORMOREFLEXICAS A ESTIMULOS
LUMINOSOS, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL
REGULARMENTEHIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR,
SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS
DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO
ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA
INTENSIDADA, ABDOMEN BLANDO CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA
PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO SE PALPOAN MASAS NI
TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS,
NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.
LABORATORIOS:CITOMETRIA HEMATICAHEMOGLOBINA 9.30 HEMATOCRITO 28 PLAQUETAS

596 LEUCOCITOS 12.83 NE 73.9
QUIMICA SANGUINEAGLUCOSA EN SUERO 140.9 BUN EN SUERO 41.40 UREA EN SUERO 88.6
CREATININA EN SUERO 1.42
ELECTROLITOS SÉRICOSSODIO EN SUERO 137 POTASIO EN SUERO 4.61 CLORO EN SUERO

103.3
GRUPO SANGUINEO "A"FACTOR RH POSITIVO
PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 11.5 PORCENTAJE 80.9 I.N.R. 1.09PLASMA

CONTROL: 11.0-100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 29.9
ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON HEMOGLOBINA CON TENDENCIA A LA

ANEMIA, CON TROMBOCITOSIS.QUIMICA SANGUINEA CON TFG DE : CON LEVE ELEVACION DE
AZOADOS. SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICAS PERFIL DE COAGULACION: DENTRO DE
VALORES NORMALES.
TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS

INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,,
COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIOS PULMONARES CONGESTIVOS,
PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL SIGNAFICATIVO CON
CEFALIZACION DE FLUJO, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SE PUEDE VISUALIZAR
PLACA DE CIRUGIA PREVIA A NIVEL DE HUMERO.
ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO SINUSAL, RITMICO, ONDA P PRESENTE 80 MS, EJE A LA
IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 75 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8, SEGMENTO ST
ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS
INFECCION DE VIAS URINAS
PLAN:DIETA PARA DIABETICO E HIPERTENSO EN QUINTOSSOLUCION HARTMANN 1000CC PARA

24HRSMEDICAMENTOS:CEFTRIAXONA 1G/ 10ML, 1 GRAMO CADA 24 HRS IVFENAZOPIRIDINA
100MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VIA ORAL.RANITIDINA 50MG CADA 12 HORAS.PRAZOSINA
1MG CADA 24 HORAS.PARACETAMOL 1GR CADA 8 HORAS.INSULINA GLARGINA 10UI CADA 24
HORAS.
EIAR200-250 =2 UI251-300= 4UI301-350=6UI
SVPT Y CGEDXTX PREPRANDIALTOMA DE TA POR TURNOFAMILIAR LAS 24 HRSASEO DE ULCERA

POR PRESION SACRA DIARIOMOVILIZAR PACIENTE CADA 2 HORASURESIS ESTRICTACUIDADOS DE
SONDA FOLEYREPORTAR EVENTUALIDADES.
PRONOSTICO:RESERVADO A EVOLUCIONFAMILIARES INFORMADOS
EGO
ASPECTO TURBIO PH 5.0 GLUCOSA NEGATIVO CETONA

OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D DILUYENT.
OBSERVACIÓN: SE TRAMITA CON SUBDIRECCIÓN MÉDICA.
TUBO
NEUROLOGICO RASS-2 SIN SEDACION, PUPILAS ISOCORICAS NORMCORREFLECTICAS, REFLEJO

CRONEAL AUSENTE, RESPUESTA A ESTIMULO DOLOROSO, FOIX NEGATIVO, PRESENICA DE
HIPERREFLEXIA EN HEMICUERPO IZQUIERDO, FUERZA MUSCULAR NO VALORABLE POR SEDACION,
BABISKY NEGATIVO
PULMONAR, TUBO OROTRAQUELA PERMEABLE, ACOPLADO A VENTILADOR EN MODO CMV, FI2:

100, FR: 16, SENSIBILIDAD DE 2, CMV 450. PEEP 5, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y
AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO
ESTERTORES NI SIBILANCIAS.
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS AUMENTADOS EN FRECUENCIA E INTENSIDAD , SIN

AGREGADOS, ARITMICOS, PULSOS HETEROCROTOS, SIN APOYO AMINERGICO,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
GASTROINTESTINAL CON ABDOMEN PLANO CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, DEPRESIBLE A LA

PALPACION PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES.
GENITURINARIO CON GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, CON PRESENCIA DE SONDA FOLEY
FUNCIONAL DRENANDO ORINA DE CARACTERISTICAS TURBIA

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CARMEN

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA

FECHA DE INGRESO: 31/07/2019

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 90 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIA

MADRE FINADA SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

PADRE FINADO POR TUMORACION ABDOMINAL EN ESTUDIO

2 HERMANOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS 2

1 HIJA PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, HEMATOLOGICOS,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIA CIUDAD SAN VICENTE COYOTEPEC PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD

VIVIENDA: HABITA EN CASA PROPIA EN MEDIO URABANO, COHABITA CON 2 PERSONA EN 3

MENARCA A LOS 11 AÑOS FUM 50 AÑOS GESTA 9 PARTOS 7 CESÁREAS 0 ABORTOS 2

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

TOXICOMANÍAS: INTERROGADOS Y NEGADOS

ALERGIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRAUMATICOS: FRACTURA DE COSTILLAS A LOS 12 AÑOS POR CAIDA DE PROPIA ALTURA

24/06/2009 FACOEMULSIFICACION + LIO CP OD POR CATARATA

20/07/2011 ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA POR GONARTROSIS BILATERAL

08/12/2011 RESECCION + ROTACION DE COLGAJO POR CARCINOMA BASOCELULAR NARIZ

11/09/2013 PLASTIA DE PARED POR HERNIA INSICIONAL

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 7 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON

SEUDOFAQUIA, GLAUCOMA TRATAMIENTO CON BRIMONIDINA APLICAR 1 GOTA C/12 HRS.

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA:

TA 120/70 MMHG FC 100 LPM FR 20 RPM TEMP 36 C DXTX 105 MGDL

PACIENTE FEMENINO CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION

HEMOGLOBINA 11.30 - G/DL HEMATOCRITO 33.5 - % CONC. MEDIA HB

SODIO EN SUERO 138 MMOL/L POTASIO EN SUERO 4.50 MMOL/L CLORO EN

GLUCOSA EN SUERO 113.1 MG/DL BUN EN SUERO 19.3 MG/DL UREA EN

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL 0.46 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.22 MG/DL

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG

TELE DE TORAX PROYECCION POSTERO ANTERIOR, ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL,

INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

- BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR

- IPRATROPIO SOLUCION 0.25 MG/ ML FRASCO ÁMPULA CON 20 ML ENVASE

- CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE

- RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

BRIMONIDINA APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR)

DORZOLAMIDA, TIMOLOL APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR)

HIPROMELOSA 0.5% APLICAR 1 GOTA C/6 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR)

OXIMETRIA POR TURNO

LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC), ES UNA DE LAS ENFERMEDADES

EN TÉRMINOS GENERALES, SE DEBE CONSIDERAR LA PRESENCIA DE EPOC EN PACIENTES CON

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP I ANGIE ZARATE

490 JUAN RUIZ

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA

FECHA DE INGRESO 20/07/2019

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS QUE INGRESA DE URGENCIAS ADULTO, CUENTA

MADRE MUERTA POR CIRROSIS

PADRE MUERTO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 Y CANCER DE PROSTATA

3 HERMANAS PORTADORAS DE DIABETES MELLITUS 2

NIEGA ANTECEDENTES DE NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CHOLULA, PUEBLA. ESCOLARIDAD LICENCIATURA, OCUPACION

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS 24 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES 1