Ficha Psicodeportiva

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Ficha Psicod

Fecha
Deporte
Motivo de consulta

Datos de Ide
Nombres:
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Nivel academico
Estudia actualmente
Carrera:
Direccion de residencia
Telefono(s)/Celular(s)

Si

Estructura
Nombre del padre:
Edad
Nombre de la madre:
Edad
Numero de hermanos
Lugar que ocupa:
Quienes viven en su casa:

Ocupacion
Ocupacion

Informacion
Dias, horario y lugares de entrenamiento:

Edad deportiva
Nombre del entrenador actual:
Historial deportivo (edad de inicio en el deporte, otros dep

Ha recibido asesoria de un psicologo en su preparacion d


Que tipo de asesoria?
Fue por iniciativa personal?
Durante cuanto tiempo?

Ficha Psicodeportiva

Datos de Identificacion
Apellidos:

Si

No

Estructura Familiar

upacion

upacion

Informacion Deportiva

ento:

el deporte, otros deportes)

o en su preparacion deportiva?

SI

No

Fich
Fecha
Deporte
Motivo de consulta

Dato
Nombres:
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Nivel academico
Estudia actualmente
Carrera:
Direccion de residenci
Telefono

Est
Nombre del padre:
Edad
Nombre de la madre:
Edad
Numero de hermanos
Lugar que ocupa:
Quienes viven en su casa:

Infor
Dias, horario y lugares de entrenamiento:

Edad deportiva
Nombre del entrenador actual:
Historial deportivo (edad de inicio en el deporte

Ha recibido asesoria de un psicologo en su pre


Que tipo de asesoria
Fue por iniciativa personal?
Durante cuanto tie

Ficha psicodeportiva

Datos de Identificacion
Apellidos:

Si

No

Estructura Familiar
Ocupacion
Ocupacion

asa:

Informacion Deportiva
de entrenamiento:

r actual:
ad de inicio en el deporte, otros deportes)

de un psicologo en su preparacion deportiva?

SI

No

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