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EVALUACIN PREQUIRRGICA PACIENTES ADULTOS

Dra. Ins Morend.
Servicio Clnica Mdica
Ambulatorios Osecac.

1) Objetivos:
El objetivo de la presente gua sobre la evaluacin prequirrgica es evaluar el estado clnico,
factores comrbidos, manejo y riesgo del paciente que debe ser sometido a una intervencin
quirrgica programada.

2) Introduccin:
La evaluacin del estado clnico del paciente provee informacin sobre el perfil de riesgo del
mismo, ello lleva a realizar tests previos al acto quirrgico, lo que optimiza la condicin clnica
del paciente y reduce el riesgo de complicaciones. La adecuada interaccin entre los miembros del
equipo de evaluacin y el equipo quirrgico es crucial para el xito del procedimiento.
La utilizacin rutinaria de una extensa cantidad de estudios preoperatorios no encontr
justificacin en la literatura mdica ni en la medicina basada en evidencia. Es ms, se ha
demostrado que los estudios prequirrgicos tienen muy bajo poder para predecir eventos adversos
en pacientes asintomticos. Por ello se recomienda que los estudios diagnsticos sean solicitados
segn las caractersticas particulares de cada paciente y del procedimiento a realizarse.
Los mdicos que intervienen en la decisin de una conducta quirrgica y aquellos que asisten al
paciente para que llegue a sta de la mejor manera posible deben cumplimentar una serie de
requisitos que benefician tanto al paciente como a ellos mismos.
El mdico que indica un procedimiento, antes de solicitar el riesgo quirrgico a su paciente debe:
Explicar con lenguaje claro, sencillo y ameno el procedimiento a realizar. sta informacin
de ser posible debe ser brindada por escrito, el paciente debe firmar una copia y retener
otra. La copia firmada por el paciente debe integrar la historia clnica. En este
procedimiento, que se llama consentimiento informado, el mdico por su bien y el del
paciente debe asegurarse que ste comprendi de qu se trata la intervencin, conoce los
riesgos y beneficios, las complicaciones posibles y las alternativas teraputicas si las
hubiera.
No minimizar el acto quirrgico ni exagerar los riesgos del mismo.
Comentar a qu tipo de anestesia (general, raqudea, local, radicular) o sedacin ser
sometido el paciente.
Solicitar los estudios que correspondan segn las patologas del paciente para que sean
evaluados los resultados por el profesional que efecta el riesgo quirrgico.
Volver a explicar si el paciente refiere no haber comprendido.
El profesional encargado de la evaluacin prequirrgica debe:
Interrogar y examinar al paciente en cuestin.
Explicar los resultados de los estudios que adjunta el paciente.
Confeccionar la planilla que ser entregada al mdico cirujano.
Comunicarse telefnicamente con el mdico cirujano si surgiese eventualidad alguna que
impidiese el procedimiento o lo tornase ms dificultoso.
Volver a explicar si el paciente refiere no haber comprendido.
A continuacin se exponen una serie de tem que corresponden a evaluacin de pacientes con
situaciones especiales o no. Estas guas no reemplazan el juicio clnico con respecto a un paciente

individual ni establecen un protocolo rgido para todos los enfermos con una determinada
condicin.
Las siguientes recomendaciones se concentran en resumir la evidencia que apoya la utilizacin de
pruebas diagnsticas en la evaluacin de pacientes y han sido realizadas en base a la mejor
evidencia cientfica disponible.

3) Categorizacin del Paciente segn el Riesgo:

A. CATEGORAS DE RIESGO ASOCIADO AL PROCEDIMIENTO:
Riesgo Bajo:
Procedimiento mnimamente invasivo
Baja prdida de sangre (<200cc)
Morbi/mortalidad baja

Riesgo Moderado:
Riesgo Alto:
Procedimiento moderadamente invasivo Procedimiento altamente invasivo
Potencial prdida de sangre <1000cc
Potencial prdida de sangre >1000cc
Morbi/mortalidad moderada
Morbi/mortalidad alta

Riesgo Bajo: Ej: procedimientos ginecolgicos (biopsia de mama, histeroscopas), urolgicos

(cistoscopas, reseccin transuretral de prstata, reseccin de lesiones vesicales), procedimientos
otorrinolaringolgicos, hernioplastia inguinal o umbilical, tiroidectoma, artroscopias, colocacin
de marcapasos, broncoscopas.
Riesgo Moderado: Ej: prostatectoma a cielo abierto, laminectoma, liposuccin, histerectoma,
colecistectoma, biopsia pulmonar, toracoscopa, reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla.
Riesgo Alto: Se refiere primariamente a los riesgos cardio-pulmonares derivados del
procedimiento o la anestesia. Procedimientos radicales o extensos en abdomen superior, torcicos
o intracraneales. Ej: aneurismas o tumores intracraneales, resecciones hepticas, resecciones
pulmonares, esofagectoma, cirugas cardacas a cielo abierto, procedimientos articos,
procedimientos abdominales mayores.

B. CATEGORIA DE RIESGO ASOCIADO AL PACIENTE:

La categorizacin de un paciente como de alto riesgo la toma el profesional que realiza la
evaluacin para cada paciente en particular. El concepto de alto riesgo se refiere generalmente al
peligro de complicaciones cardacas como consecuencia de ciertos antecedentes patolgicos del
paciente.
La mayora de los pacientes de alto riesgo se encuentran en algunas de las siguientes categoras:
Cuadros NO Cardacos: enfermedad pulmonar severa ( uso crnico de oxgeno); diabetes
mal controlada; hipertensin arterial severa (TA Sistlica >180mmHg, TA Diastlica
>110mmHg); anemia sintomtica.
Cuadros Cardacos: sndromes coronarios inestables (infarto de miocardio reciente,
angina inestable o severa); insuficiencia cardaca congestiva descompensada; arritmias
significativas (bloqueo auriculo-ventricular de alto grado, arritmias ventriculares
sintomticas en presencia de enfermedad cardaca subyacente, arritmias supraventriculares
con ritmo ventricular no controlado); enfermedad valvular severa.

4)-EVALUACIN CLNICA PREQUIRRGICA

La evaluacin clnica preoperatoria incluye no slo el pedido de estudios, sino tambin un
interrogatorio detallado sobre los antecedentes personales y medicaciones que el paciente utiliza.
El examen fsico es de gran importancia dado que ste puede orientar hacia eventuales situaciones
que pueden aumentar la morbilidad en el postoperatorio (ej: paciente en plan de ciruga torcica y
en el que se descubre una eventracin en hemiabdomen superior).
Lo ideal sera poder evaluar al paciente con varias semanas de antelacin al procedimiento, ello
permite completar el plan de estudios con tiempo y evitar demorar el acto operatorio en caso de
que haya que repetir o completar estudios.

A. INTERROGATORIO:
Incluye:
Tipo de intervencin a realizar y la patologa que motiva sta.
Evaluar cirugas y experiencias quirrgicas previas.
Evaluar esquema de vacunacin.
Alergias a medicamentos.
Antecedentes de trastornos hemorrgicos o trombticos (personales y familiares).
Cicatrizacin (queloide).
Enfermedades crnicas concomitantes: diabetes, HTA, parkinson, hipotiroidismo.
Alcoholismo, tabaquismo.
Uso de frmacos (prescriptos por el mdico o no)
Uso de drogas recreativas, con nfasis en la va de utilizacin
Posibilidad de anemia.
Posibilidad de embarazo.
Enfermedades pulmonares: apnea del sueo, problemas en la va area.
Enfermedades cardiacas.
Uso de esteroides (ms de 5 das en los 6 meses previos a la consulta, a dosis 10mg/da
de Prednisona).
Historia familiar y personal de problemas relacionados a la anestesia (ej: hipertermia
maligna, deficiencia de pseudocolinesterasa). Requerimiento de intubacin por varias
horas luego de una ciruga menor o parlisis prolongada post-anestesia puede hacernos
inferir una miastenia gravis.

B. EXAMEN FSICO:
Debe ser completo y ordenado:
Peso y talla (expresado en kg y cm respectivamente).
Presin Arterial y Frecuencia Cardaca (anotando regularidad o no del pulso).
Examen cardaco.
Examen pulmonar.
Examen abdominal: eventraciones, hernias, organomegalias, soplos de aorta.
Examen de MMII, evaluando trastornos venosos crnicos y pulsos distales.
Examen de la piel del rea quirrgica.
Evaluar el grado de movilidad del paciente o eventuales situaciones ortopdicas que
dificulten la movilizacin precoz del paciente (ej: artrosis severa de rodillas o cadera,
escoliosis severa, etc.)

5) MTODOS COMPLEMENTARIOS
A. ECG: el electrocardiograma preoperatorio puede ser de utilidad en el manejo de pacientes con
enfermedad cardiovascular conocida, signos o sntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular
o factores de riesgo significativos. No obstante la situacin descripta anteriormente es til conocer
que diversos trabajos de investigacin observaron que la tasa de estudios anormales variaba entre
un 4,6% y un 31,7%. Pero estas anormalidades haban producido un cambio en el manejo del
paciente solo en el 0,0% al 2,2% de los casos.
A pesar de que la edad del paciente es controvertida para indicar la realizacin de un ECG, s se ha
visto que la anormalidad en el estudio aumenta con la edad. Por esos motivos se mantiene una
aproximacin conservadora recomendado la realizacin de ECG en base a la edad del paciente.

B. Rx de Trax: durante muchos aos la radiografa de trax fue parte de la evaluacin

prequirrgica de rutina. Investigaciones realizadas al respecto desde 1980 demostraron la escasa
utilidad de sta prctica en forma indiscriminada.
Se conocen dos potenciales indicaciones para la obtencin de una radiografa preoperatoria, ellas
son:
identificar anormalidades que llevaran a la cancelacin de la ciruga o a modificacin de
la conducta anestsica, y
en aquellos casos en los cuales la radiografa servira como basal para la interpretacin de
hallazgos post-quirrgicos, bsicamente en complicaciones de cirugas pulmonares y
cardacas. La evidencia para ste ltimo punto no est bien establecida.
Las complicaciones respiratorias ms frecuentes en el perioperatorio son: atelectasia, neumona y
bronquitis. Los factores de riesgo predisponentes son: sitio de ciruga (probablemente el factor de
riesgo ms significativo, con tasas de complicaciones respiratorias cercanas al 30 o 40% en las
cirugas torcicas y abdominales), presencia de tos o disnea previas a la ciruga, tabaquismo,
obesidad, historia de patologa pulmonar (asma, enfisema, EPOC), ciruga torcica y ciruga
abdominal superior o extensa.
En protocolos donde se evaluaron grandes series de pacientes, realizndoles radiografas de trax
a enfermos con diversas patologas (enfermedades pulmonares y cardacas, cncer, historia de
tabaquismo en mayores de 50 aos, inmunosupresin y otros) se observ que el 52% de las
radiografas eran anormales. Pero solamente en un 1,5% de los casos los hallazgos radiogrficos
impactaron en el manejo de los mismos.
En conclusin la radiografa de trax no predice correctamente complicaciones respiratorias; stas
son previstas con mayor confiabilidad por los antecedentes clnicos del paciente, el tipo de
anestesia, el estado nutricional y el tipo de ciruga.
Quienes presentan en la consulta preoperatoria tos o disnea deben ser evaluados para hallar la
causa que origina stos trastornos.
Para los pacientes fumadores se debe recomendar dejar de fumar 8 semanas antes de la ciruga,
permitiendo con ello la recuperacin de los mecanismos de transporte mucociliares, reduccin de
las secreciones y disminucin de los niveles de monxido de carbono. El cese del hbito por un
perodo menor de tiempo no ha demostrado utilidad, y es de beneficio cuestionable, tanto que
algunos estudios evidenciaron mayor tasa de complicaciones.
Los pacientes con enfermedades respiratorias (asmticos o EPOC) deben ser considerados aparte.
Si tienen una radiografa del ltimo ao y no han presentado complicaciones infecciosas
(neumonas) o de otro origen (neumotrax) puede utilizarse sta como referencia. Deben tener su
enfermedad controlada antes del procedimiento. Los tratamientos esteroides inhalados pueden y
deben ser utilizados incluso hasta inmediatamente antes del procedimiento. Lo mismo para el uso
de agentes boncodilatadores, tanto en el pre como en el postoperatorio. El paciente puede ser
entrenado en ejercicios respiratorios, sobretodo en aquellos que adems sean obesos y con especial
nfasis cuando sean sometidos a cirugas torcicas o abdominales.

C. Examen Funcional Respiratorio: est indicado al igual que otros estudios

respiratorios, en los casos en que sus resultados modifiquen el procedimiento quirrgico, el
manejo anestsico o los cuidados postoperatorios. El estudio estara indicado en: pacientes
candidatos a neumonectoma, pacientes con enfermedad pulmonar moderada o severa que sern
sometidos a procedimientos torcicos o en el abdomen superior, pacientes con disnea de reposo
y/o sibilancias en el momento del examen fsico.
No hay evidencia que sugiera que las pruebas de funcin pulmonar sean tiles para evaluar el
riesgo o modificar el manejo en pacientes fumadores o en pacientes con broncoespasmo
correctamente tratado.

D. Laboratorio: la mayora de los profesionales mdicos solicita en forma rutinaria extensos

pedidos de laboratorio para la evaluacin preoperatoria. Entre las varias e hipotticas razones para
ello se aduce:

Detectar anormalidades insospechadas que puedan tener influencia en la morbimortalidad perioperatoria.

Establecer valores basales para luego del procedimiento monitorear cambios
Razones mdicos-legales.
Para la primera cuestin se presentan tres puntos de vista racionales:
Que el mdico intenta por medio del laboratorio hallar anormalidades, que una vez
corregidas disminuyan el riesgo quirrgico del paciente.
Que el hallazgo de anormalidades del laboratorio permita al mdico hablar con el cirujano
para que cancele el procedimiento o lo modifique por uno menos invasivo o agresivo.
Que se solicite laboratorio en busca de anormalidad, que una vez detectada sea ignorada
por el profesional.
Si bien es cierto que algunos mdicos cirujanos e instituciones requieren a modo de resguardo
legal de un protocolo extenso de laboratorio preoperatorio, la evidencia cientfica al respecto
muestra otra situacin. La literatura revela que los mdicos ignoran entre el 30 y 60% de las
anormalidades descubiertas en el laboratorio por ellos solicitados. En ms de la mitad de los
pacientes con anormalidades de laboratorio, las mismas no fueron reflejadas en los reportes
mdicos del paciente en cuestin.
Otra visin de la literatura es acerca de datos del laboratorio que resultaron anormales en pacientes
en quienes no se sospechaban estos hallazgos por tener exmenes previos, examen fsico o
antecedentes dentro de la normalidad. La proporcin de resultados anormales probablemente
sobrevalora la verdadera prevalencia de patologa en esos pacientes.
Aquellos resultados normales que fueron obtenidos hasta 4 meses antes de la ciruga pueden ser
utilizados de manera segura como tests preoperatorio, en tanto y en cuanto en ese lapso no haya
cambiado la condicin del paciente. De estos pacientes, cuando se repitieron los estudios de
laboratorio, slo el 0,4% de los resultados revelaron alteraciones respecto de los previos y stas
pudieron ser predichas porque el paciente haba experimentado cambios en su estado.
El screening de laboratorio preoperatorio para pacientes sin enfermedad conocida debera ser
ajustado por los motivos detallados previamente. El laboratorio para aquellos pacientes con
enfermedades conocidas debera ser acorde con la patologa en cuestin a fin de disminuir los
factores cmorbidos preoperatorios .
Dosaje de Hemoglobina/ Hematocrito: diversos estudios demostraron que los niveles de Hb
pueden ser <10gr/dl en el 5% de pacientes en quienes se pide sta determinacin en forma
rutinaria; stos resultados llevaron a un cambio en la conducta perioperatoria en el 0,1 al 2,7% de
pacientes. Hay bastante evidencia que demuestra que el riesgo perioperatorio no aumenta
significativamente hasta que los niveles de hemoglobina no son inferiores a 8gr/dl. De ello se
desprende que en aquellos pacientes con anemia lo suficientemente importante como para
posponer el procedimiento, el examen fsico se presentar con los sntomas y signos
correspondientes a sta patologa, haciendo por tanto innecesario medirlos en sujetos
asintomticos.
La solicitud de sta determinacin comprende:
Cualquier procedimiento asociado con prdidas de sangre moderadas a altas.
Pacientes con historia personal o familiar de hemoglobinopatas.
Enfermedad onco-hematolgica; quimio o radioterapia reciente.
Diagnstico o sntomas de anemia.
Historia de anemia o policitemia.
Pacientes con enfermedades severas coexistentes con condiciones inestables como
insuficiencia renal, enfermedad heptica, hipertensin arterial no controlada, desnutricin
severa, etc.
Recuento de Glbulos Blancos: la prevalencia de elevacin de leucocitos en pacientes sin
enfermedades conocidas, en 4 series estudiadas fue del 1%; por sta razn el conteo rutinario de
glbulos blancos debera estar exenta del pedido preoperatorio.

Debera solicitarse en:

Pacientes con sospecha de infeccin activa.
Enfermedades mieloproliferativas.
Cuando el examen fsico muestra esplenomegalia o presencia de adenopatas.
Pacientes que reciben drogas que puedan producir leucopenia.
Enfermos que cursan patologas que puedan producir leucopenia.
Recuento de Plaquetas: el resumen de 10 estudios sobre la prevalencia de plaquetopenia en
pacientes sin enfermedad conocida fue del 0,9%. Todos stos investigadores reflejaron que la
alteracin ms observada fue el aumento del nmero de plaquetas, aunque el valor estadstico
hallado fue despreciable. Por esta razn el conteo rutinario de plaquetas cuando el examen
fsico no mostr evidencia de plaquetopenia o trombocitosis no tiene asidero.
Debera solicitarse en:
Desrdenes plaquetarios conocidos.
Historia de hemorragias anormales o prpura.
Leucemia, hiperesplenismo, anemia aplsica, desrdenes autoinmunes, anemia perniciosa.
Quimio o Radioterapia reciente.
Procedimientos de alto riesgo (Ciruga CV, Neurociruga, u otros).
Drogas o medicamentos que sean inductores de trombocitopenia.
Enfermedad heptica activa .
Pacientes sometidos a dilisis o con enfermedad renal crnica.
Estudios de Coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial; Quick
y KPTT): la intencin de estas pruebas es evaluar la capacidad del paciente para detener el
sangrado. Se debe tener en cuenta que pequeos niveles de sangrado son intolerables en
neurociruga pero aceptables y parte de la accin quirrgica en cirugas abdominales o
traumatolgicas. Es importante conocer que stas pruebas determinan en su mayora alteraciones
congnitas y que por lo tanto existen desde la infancia. La pormenorizada historia clnica sobre los
antecedentes del paciente (traumas previos, trastornos hemorragparos, intervenciones previas,
etc.), la existencia de enfermedades concomitantes (hepatopatas, renales, hematolgicas) y el
examen fsico en el paciente adulto pueden determinar la necesidad de realizar stas
determinaciones o no.
Los estudios clnicos analizaron que del total de hallazgos anormales (3,8 al 4,8% de los
pacientes) slo en el 0,8% de los casos estos resultados provocaban una modificacin en la
conducta quirrgica. Si bien no hay evidencia suficiente que justifique su uso, la recomendacin
actual es realizar estudios de coagulacin slo en pacientes que sern sometidos a
procedimientos de alto riesgo y en aquellos enfermos con una historia personal o familiar de
trastornos de coagulacin.
Deberan solicitarse en:
Pacientes con antecedentes conocidos de alteraciones de la hemostasia o historia reciente
que sugiera problemas de coagulacin o uso de anticoagulantes.
Pacientes que requerirn anticoagulacin post-operatoria (cuando es necesario contar con
un valor basal).
Enfermedad heptica activa.
Desnutricin severa.
Procedimientos de alto riesgo.
Medicin de Glucemia: en diversos estudios que evaluaron el valor de la glucosa en sangre como
test preoperatorio encontraron que los valores anormales eran despreciables. Kaplan y col
hallaron 4 de 3100 valores de glucemia anormales, dos de stos valores fueron normales en la
repeticin y los otros dos que siguieron anormales fueron desestimados por el cirujano como
factor de morbilidad para el paciente a intervenir, no modificando su conducta por ello. La ASA
(American Society of Anesthesiologists) estudi 3782 pacientes con riesgo ASA I , demostrando
en 16 de ellos valores anormales de glucemia. A 5 pacientes se les pospuso la ciruga para

descenso de peso, slo un paciente de los 3782 tuvo diagnstico final de diabetes y requiri
tratamiento especfico.
Dada la baja incidencia de diabetes no sospechada clnicamente (0,5%) en los hallazgos de
laboratorio preoperatorio, no se recomienda la medicin de la glucemia como rutina
preoperatoria.
Debera pedirse en :
Pacientes con diabetes. La diabetes diagnosticada previamente y bajo tratamiento, es un
factor de riesgo importante en el posoperatorio de cirugas cardacas. La diabetes
incrementa la morbi-mortalidad de pacientes con puentes coronarios y de infecciones de la
herida esternal.
Historia de hipoglucemia.
Tratamiento actual con corticoesteroides.
Enfermedad suprarrenal.
Medicin de Urea / Creatinina: la insuficiencia renal preoperatoria es un factor de riesgo mayor
para las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a ciruga general o cardiovascular.
La insuficiencia renal tiene el mismo valor y peso predicitvo preoperatorio que la angina de pecho,
infarto de miocardio previo, insuficiencia cardaca compensada y diabetes.
Diversos estudios revelaron la baja prevalencia de anormalidades en el perfil renal cuando fueron
solicitados a pacientes en quienes no se sospechaba patologa relacionada. En una revisin extensa
sobre pedidos preoperatorios (se consideraron a ms de 8000 pacientes) se observ una
prevalencia de 8,2% de estudios anormales . Slo el 2,6% de estos resultados influenciaron en el
manejo de los pacientes, se trat en su mayora de pacientes que iban a ser sometidos a ciruga de
revascularizacin coronaria o aorta abdominal donde la nefropata por la patologa asociada es
muy comn.
Debera pedirse urea y creatinina en:
Tratamiento con diurticos, digoxina, inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos.
Enfermedad renal.
Enfermedad suprarrenal.
Diabetes.
Prdidas o intercambios importantes de lquidos (preparaciones para FCC, pacientes en
anasarca o con ascitis).
Hipertensin arterial severa o prolongada (> 10 aos).
Procedimientos que requerirn radiocontraste, o procedimientos de alto riesgo.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Medicin de Ionograma plasmtico (sodio y potasio): la teora de dosar sodio y potasio en el
preoperatorio para evitar eventuales efectos adversos postoperatorios incluidas las arritmias no
tiene asidero en pacientes que no presentan circunstancias que lo justifiquen. En una revisin de 8
estudios que involucraron a 7764 pacientes, la incidencia de anormalidades fue del 12,7%. De este
porcentaje slo el 1,8% de los resultados significaron cambios en el manejo de los pacientes. Se
debera identificar los candidatos a estos estudios segn los antecedentes de los pacientes y
no en forma rutinaria.
Debera pedirse sodio y potasio en:
Pacientes que estn recibiendo diurticos, digoxina o IECA.
Enfermedad renal.
Patologa suprarrenal o uso actual de corticoesteroides.
Enfermedad hipotalmica o hipofisaria.
Prdidas o intercambios importantes de lquidos (preparaciones para FCC).
Procedimientos de alto riesgo.
Arritmias severas.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Toma de medicacin natural u homeoptica.

Pedido de Hepatograma: tienen evidencia como predictor de complicaciones postooperatorias

slo en pacientes con enfermedad heptica avanzada o cirrosis. Los riesgos se incrementan
con la severidad de la enfermedad heptica clasificada segn los criterios Child-Pugh. La
mortalidad para la clase A es del 10%, 31% para la clase B y 76% para la C.
Series de estudios para pacientes sin enfermedad heptica documentada que fueron sometidos a
hepatograma como rutina preoperatoria (involucr a 19.000 pacientes) revelaron que el 0,4% de
todas las rutinas tuvieron hepatogramas anormales. En solamente el 0,1% del porcentaje anterior
el impacto del resultado gener cambios en el manejo del paciente.
Debera evaluarse el hepatograma en:
Pacientes con cirrosis u otra enfermedad heptica.
Desnutricin.
Enfermedades mltiples y crnicas (ej: cardiopata+insuficiencia renal), en donde el dosaje
de albmina puede ser un predictor de evolucin postoperatoria.
Enfermedad reciente que involucr el parnquima heptico (toxicidad medicamentosa,
hepatitis virales o enfermedades autoinmunes sobre el hgado).
Anlisis de Orina: este pedido realizado en forma rutinaria puede arrojar resultados anormales en
un rango del 1 al 19%; pero slo cambiaron el manejo del paciente en un 1,4% y correspondi al
hallazgo de glucosuria en pacientes diabticos conocidos. Es notable que el resto de los resultados
fueron ignorados por los mdicos clnicos cuando evaluaron al paciente.
No hay evidencia de que un resultado prequirrgico anormal de orina est relacionado a una
mayor tasa de complicaciones.
Conclusiones: Pedidos de Laboratorio para Cirugas Programadas
Procedimiento de Riesgo Bajo: solicitar estudios slo ante condiciones especficas del paciente.
Procedimiento de Riesgo Intermedio: Hemoglobina/ Hematocrito.
Procedimiento de Riesgo Alto: Hemoglobina/ Hto/ Plaquetas/ Iono/ Funcin renal/ Quick y KPTT.

6) EVALUACIN CARDIOVASCULAR. PREDICTORES:

En la evaluacin cardaca preoperatoria debe considerarse tanto la naturaleza del procedimiento a
realizar como la edad del paciente en cuestin. Es conocido que a medida que aumenta el
envejecimiento de la poblacin aumentan la cantidad de procedimientos quirrgicos realizados a
estos pacientes, los cuales potencialmente pueden padecer enfermedad coronaria.
Una cuidadosa historia clnica puede ser crucial para descubrir enfermedad cardaca o
comorbilidades (evidencia de vasculopata perifrica, diabetes, enfermedad cerebrovascular,
deterioro renal o enfermedad pulmonar crnica) que pueden cambiar o modificar la categora de
riesgo para un procedimiento quirrgico.
Las enfermedades cardiovasculares afectan a una importante proporcin de la poblacin y son una
de las principales causas de muerte. Por otra parte son la complicacin postoperatoria ms
frecuente y pueden amenazar la vida del paciente o prolongar su estada hospitalaria.
En el ao 2002 el Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn
actualizaron la normatizacin del ao 1996 respecto a la evaluacin cardiovascular para pacientes
que sern sometidos a cirugas no cardacas. No solo tienen en cuenta el riesgo intrnseco de cada
paciente, sino que adems consideran el riesgo inherente al procedimiento.

A. Riesgo asociado al procedimiento

Riesgo ALTO
ciruga de emergencia.
prdidas de sangre potencialmente grandes.
ciruga artica o vascular perifrica.

Riesgo INTERMEDIO
ciruga torcica o abdominal.
ciruga de cabeza y cuello.
endarterectoma carotdea.
ciruga ortopdica.
ciruga prosttica.
Riesgo BAJO
ciruga de mama.
ciruga de cataratas.
ciruga superficial.
endoscopias.

B. Predictores Clnicos:
Predictores Clnicos MAYORES
-infarto en las ltimas 6 semanas.
-angina inestable.
-insuficiencia cardaca descompensada.
-arritmias significativas ( causantes de inestabilidad hemodinmica).
-enfermedad valvular severa ( por ej: estenosis artica o mitral con rea < 1,0 cm2).
Predictores Clnicos INTERMEDIOS
-angina de pecho moderada.
-infarto de miocardio ms all de las 6 semanas.
-insuficiencia cardaca compensada.
-diabetes.
-insuficiencia renal crnica.
Predictores Clnicos MENORES
-edad avanzada.
-electrocardiograma anormal.
-ritmo cardaco no sinusal.
-capacidad funcional pobre.
-historia de ACV.
-hipertensin no controlada.
Pacientes con Predictores Clnicos Intermedios
.Capacidad funcional pobre
(<4 METS)
Procedimiento de alto riesgo

Capacidad funcional moderada a ptima

(4 METS)
Procedimiento de riesgo bajo o intermedio

Prueba de stress no invasiva

Proceder con la ciruga

Pacientes con Predictores Clnicos Menores

Capacidad funcional pobre
(< 4 METS)
Procedimiento de alto riesgo

Capacidad funcional moderada a ptima

(4 METS)
Procedimiento de riesgo bajo o intermedio

Prueba de stress no invasiva

Proceder con la ciruga

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Comentarios:
Ejemplos de capacidad funcional mayor a 4 METS: subir un piso de escaleras, andar en
bicicleta, nadar, trabajar en jardinera.
Aquellos pacientes con una prueba de stress NORMAL en los ltimos 2 aos o que fueron
sometidos a una ciruga de revascularizacin miocrdica dentro de los ltimos 5 aos y se
encuentran sin sntomas, NO requieren ninguna evaluacin adicional.
Pacientes clnicamente estables que recibieron una angioplastia entre 6 meses y 5 aos
atrs; NO requieren ninguna evaluacin adicional.
Pacientes a quienes se les realiz una angioplastia los ltimos 6 meses pueden requerir un
reevaluacin cardaca o una consulta con cardiologa previo a la ciruga.
Si bien la evaluacin de la funcin ventricular mediante ventriculograma o ecocardiografa
parecera no mejorar la prediccin de riesgo realizada clnicamente, stas pruebas pueden
ser consideradas en los casos en los que la funcin ventricular posiblemente est afectada y
sean necesarias intervenciones teraputicas especiales en pacientes con predictores clnicos
mayores.

7)-MANEJO DE LA MEDICACIN PERIOPERATORIA

Es conocida la influencia de algunas medicaciones sobre el riesgo quirrgico (como agentes
antiplaquetarios, anticoagulantes, terapias hormonales o medicacin homeoptica), siendo por ello
muy importante elaborar un completo listado de drogas que recibe el paciente en cuestin. Se debe
tener en cuenta la vida media, posibilidades de abstinencia con la suspensin y otras situaciones.

A. Drogas Cardiovasculares:
Aquellos pacientes que reciben drogas de larga duracin de accin tal como Digoxina y
Amiodarona pueden suspenderla antes de la ciruga y reinstalarlas cuando el paciente pueda tomar
lquidos. De ser necesario las mismas pueden administrarse en forma endovenosa (pacientes con
ayuno en el postoperatorio de cirugas del aparato digestivo). Los beta-bloqueantes no deben ser
suspendidos intempestivamente en forma previa a la ciruga (ello incrementa el riesgo de infarto
perioperatorio y muerte en pacientes con enfermedad cardiaca). Si el paciente no puede comenzar
a tomarlo en el postoperatorio inmediato, el uso de preparados endovenosos (como Propranolol o
Esmolol) es de utilidad.

B. Drogas Pulmonares:
Nos referiremos esencialmente a la medicacin usada por pacientes con asma o EPOC. Los
inhaladores (corticostesteroides inhalados, beta-2 agonistas y agentes anticolinrgicos) pueden y
deben ser usados en stos pacientes segn las indicaciones de su mdico hasta antes de entrar a
quirfano e inmediatamente despus. Dado que las cirugas torcicas y/o abdominales pueden
reducir la funcin pulmonar an en pacientes sanos, el uso en el postoperatorio inmediato de
broncodilatadores inhalados para pacientes asmticos debera ser tenido en cuenta por el mdico
tratante. No obstante existe la posibilidad de usar medicacin parenteral como la Aminofilina
(recordando que puede causar taquicardia, hipertensin o arritmias ventriculares, teniendo en
cuenta adems las interacciones potenciales con otras drogas como por ejemplo Fluoroquinolonas)
y Corticoides (que suelen ser utilizados cuando se obtiene poca respuesta al uso de
broncodilatadores beta-2 agonistas).

C. Drogas para Diabetes:

Aquellos pacientes que usan Insulina son manejados en el perioperatorio con mediciones de
glucosa por reflectmetro y uso de mini dosis frecuentes (cada 2 4 horas como mximo) de
insulina cristalina. El manejo de la insulina nocturna o matinal deber ser orientada por el mdico
especialista teniendo en cuenta la severidad de la diabetes, tiempo estimado de inicio de la
alimentacin en el postoperatorio, y el eventual uso de soluciones dextrosadas durante el acto
operatorio. Cuando los procedimientos que requieren sedacin profunda o anestesia se programan

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en horario vespertino, la dosis matinal de insulina debe ser reducida al 50% de la dosis habitual
y manejar al paciente con mini dosis frecuentes de insulina corriente en el postoperatorio.
Los Hipoglucemiantes Orales no deben ser suspendidos a excepcin de la Metformina por el
riesgo de acidosis lctica, que aunque rara puede potenciarse por el efecto de eventuales
complicaciones hemodinmicas del acto quirrgico (hipotensin sostenida, sangrados profusos)
que pueden producir el mismo cuadro. La Metformina debe ser suspendida 24 horas antes de la
ciruga y reinstalada 48 a 72 horas luego de la misma, siempre y cuando no haya deterioro de la
funcin renal. En general el resto de los Hipoglucemiantes puede ser indicado cuando el paciente
comienza con alimentos slidos.

D. Drogas Antiplaquetarias y Anticoagulantes:

-Aspirina: dada la inhibicin que produce sobre la ciclooxigenasa se sugiere su suspensin 7 a 10
das previos a la operacin, sobre todo cuando se trate de una ciruga vascular, neurociruga u
oftalmolgica. Es particularmente importante suspender sta droga en pacientes alcohlicos ya
que presentan de base disfuncin plaquetaria por el etanol. Si bien es conocida la incidencia de la
aspirina sobre el aumento del sangrado intraoperatorio, es poca la evidencia sobre un eventual
aumento de la morbimortalidad.
-Anti-inflamatorios no esteroides (inhibidores de la ciclooxigenasa 1) deben suspenderse 3 das
previos a la ciruga (en promedio y dependiendo de la vida media de cada tipo). El Ibuprofeno e
Indometacina tienen una corta vida media (2 a 5 horas) y deben ser suspendidos un da antes; el
Naproxeno con vida media ms larga (12 a 17 horas) debe ser suspendido 3 das antes.
-Anti-inflamatorios no esteroides (inhibidores de la ciclooxigenasa 2): esta nueva generacin de
frmacos tiene poco o ningn efecto sobre las plaquetas. Pero tanto stos como todos los AINEs
pueden afectar negativamente la funcin renal, siendo este efecto ms notable en la etapa
perioperatoria (cuando puede haber mayor variacin hemodinmica), por ello la suspensin de los
mismos se recomienda 3 das antes del evento quirrgico.
-Clopidogrel y Ticlopidina: producen inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa por bloqueo de
la adenodilato-fosfatasa. Para procedimiento electivos deben ser suspendidas 7 das previos.
-Cilostazol: su accin sobre las plaquetas es reversible, la vida media es de 11 a 13 horas y se
recomienda por ello suspenderlo 3 das antes de la ciruga.
-Anticoagulantes orales: el manejo de los mismos debe hacerse segn RIN y est a cargo del
mdico hematlogo quien segn el procedimiento a efectuar indicar suspensin, monitoreo y
dosis de reinicio.

E. Drogas de uso en Osteoporosis/ TRH:

-Raloxifeno: dada la mayor frecuencia de eventos tromboemblicos debe ser suspendido una
semana antes del procedimiento en aquellos pacientes con moderado a alto riesgo emblico y no
debe ser reinstaurada hasta que el paciente deambule. El Tamoxifeno, droga estructuralmente
semejante, tiene el mismo riesgo para desarrollar eventos tipo TVP, pero la suspensin de la
misma debe ser considerada en conjunto con el mdico onclogo de la paciente a fin de
consensuar los riesgos/ beneficios de ello.
-Alendronato: dada la incidencia de efectos gastro-intestinales y las caractersticas en su
administracin (en ayunas con un vaso completo con agua y permanecer parado los 30 minutos
posterior a la toma sin recibir ningn tipo de alimento) hace dificultosa su administracin, se
sugiere no indicarla en el postoperatorio, y explicar al paciente que la toma del mismo debe
hacerse una vez dada el alta.
-TRH (Terapia de Reemplazo Hormonal): es bien clara la mayor incidencia de eventos emblicos
en este grupo y los mismos aumentan cuando el paciente es sometido a una ciruga. Se sugiere que
para cirugas programadas la suspensin de los preparados hormonales debe hacerse 4 semanas
antes de la fecha quirrgica. Luego de la ciruga se podran reinstalar cuando la paciente deambule
sin dificultad, aunque estudios como el HERS demostraron el riesgo tromboemblico de ste
grupo a los 90 das de la ciruga.

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F. Drogas Antiretrovirales:
Dada la mayor sobrevida de pacientes infectados con el HIV, la exposicin a requerir eventos
quirrgicos tambin aumenta. Si bien hay una amplia gama de antiretrovirales, la mayora de ellos
se toman dos o ms veces al da. La resistencia a stas drogas se desarrolla fcilmente cuando el
paciente omite una o ms tomas. La recomendacin para este grupo es que las drogas que toma el
paciente deben ser suspendidas todas juntas y reinstaladas cuando el paciente pueda tolerar la
va oral todas juntas. No se conocen interacciones significativas entre ste grupo de drogas y los
agentes anestsicos.

G. Medicacin en base a hierbas

(llamadas coloquialmente medicamentos naturales)
-Ajo: es un inhibidor de la funcin plaquetaria, se ha demostrado mayor riesgo de sangrado
postoperatorio en aquellos pacientes con alto consumo del mismo.
-Ginkgo Biloba: muy usado para la mejora de la calidad cognitiva, enfermedad vascular
perifrica y maculopatas. Es un inhibidor de la agregacin plaquetaria y potencia las posibilidades
de sangrado postoperatorio.
-Ginseng: es utilizado como protector ante el stress y como hipoglucemiante. Inhibe
(posiblemente en forma irreversible) la agregacin plaquetaria y es bien conocido que puede
producir adems cefaleas, temblor y episodios de mana.
-Kava (comunidades orientales): utilizado como sedante. Acenta el efecto sedativo de los
anestsicos. Es asociado con injuria heptica severa.
-Valeriana: es usado como sedante y puede afectar los requerimientos anestsicos.
Es interesante destacar que sustancias como el ajo, ginseng y ginger pueden interferir en la accin
de los anticoagulantes orales.

H. Medicacin Neuro-Psiquitrica:
1) Antiparkinsonianos:
-Carbidopa/Levodopa: deben ser ingeridos la maana de la ciruga y reinstalados lo ms pronto
posible luego de la ciruga dado que aquellos pacientes tratados con Carbidopa/Levodopa con
intervalos de varias horas sin drogas pueden desarrollar sntomas parkinsonianos. Con intervalos
prolongados la abstinencia a la Levodopa puede llevar a un cuadro con sntomas similares al
sndrome neurolptico maligno (hiperpirexia, rigidez, confusin, elevacin de la CPK). Aunque la
Carbidopa/Levodopa puede interferir con agentes anestsicos y favorecer la aparicin de arritmias,
los beneficios de continuar el tratamiento es mayor que el riesgo. Es conveniente en este grupo de
pacientes y dado el metabolismo heptico de la droga chequear el hepatograma antes del
procedimiento invasivo.
Si el paciente no pudiera ingerir alimentos y tuviese una sonda nasogstrica se proceder a la
administracin de un preparado de la droga (4 tabletas de Carbidopa/Levodopa 25/250 en un litro
de agua con un gramo de cido Ascrbico para impedir la oxidacin; contiene 1 mg de Carbidopa
por ml de solucin). La frecuencia de infusin depende de lo que utilizaba el paciente.
-Selegilina: es un Inhibidor de la Mono Amino Oxidasa (IMAO), selectivo, utilizado como terapia
adyuvante de Carbidopa/Levodopa. Se han reportado serias interacciones con la Meperidina:
rigidez, alucinaciones, fiebre, confusin y cuando es severo coma y muerte. Si bien es posible que
suceda con otros narcticos la asociacin clara es con Meperidina, la que no debe ser utilizada.
Adems debe monitorearse cuidadosamente al paciente cuando se usen otros narcticos. Drogas
nuevas como el Entacapone y Tolcapone ( que extienden la duracin de accin de la Levodopa) no
tienen contraindicaciones respecto de interacciones con narcticos.
2) Drogas Anticonvulsivantes:
Deben se continuadas en el perioperatorio ni bien sea posible para evitar convulsiones. Se tendr
en cuenta que son depresoras del sistema nervioso central y pueden potenciar el efecto de algunos
anestsicos por lo que no debe obviarse del interrogatorio y debe ser comunicado al mdico
anestesilogo.

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3) Antidepresivos:
-Antidepresivos Tricclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina y Desipramina) tienen
varios sitios de accin. Desde el punto de vista cardaco provocan cuadros smil-Quinidina,
prolongando el QRS y el intervalo QT; se ha demostrado la potenciacin de ste efecto con el uso
de Halotano en humanos y de Pancuronio en animales. Los efectos anticolinrgicos propios de los
tricclicos son potenciados por otras drogas anticolinrgicas por lo que la asociacin entre s
debiera monitorearse.
-IMAO: todava son usados cuando existe depresin resistente a otros agentes. Se asocian con
eventos simpaticomimticos que provocan hipertensin en el intraoperatorio. Por la interaccin
arriba citada con Meperidina y otros narcticos, los IMAO deberan ser suspendidos 2 semanas
antes de la ciruga. Para aquellos pacientes en que por su patologa o por la premura de la ciruga
no pueda ser suspendida la droga en tiempo adecuado, debe minimizarse el uso en el
perioperatorio de anticolinrgicos, meperidina y simpaticomimticos.
-IRSS: inhibidores selectivos de la recapatacin de serotonina: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina,
Citalopram y Fluvoxamina. No hay interacciones especficas entre stos y los agentes anestsicos.
Se ha descripto sin embargo un sindrome serotoninrgico con el uso concomitante de Tramadol
(agitacin, temblores, letargo, nuseas, escalofros, mialgias, inestabilidad, respiracin agitada y
entrecortada y disminucin de la memoria reciente). Similar cuadro puede producirse con la
suspensin brusca de la droga. Se aconseja por ello que el paciente la tome hasta el da antes de la
ciruga y la reinstale ni bien pueda tomar lquidos.
-Otros antidepresivos IRSS como la Venlafaxina, Bupropion, Mirtazapina y Nefazadona no
producen sindromes de abstinencia con su suspensin y no tienen interacciones con agentes
anestsicos.
4) Antipsicticos (Haloperidol, Flubenzamina, Droperidol, Clorpromazina y Risperidona) si bien
no causan grandes problemas en el perioperatorio pueden potenciar el efecto depresor de
narcticos y barbitricos. La Fenotiazina adems puede reducir el umbral elctrico para presentar
convulsiones en pacientes susceptibles. La suspensin abrupta puede provocar diskinesias y
agitacin. Se recomienda por ello la reinstalacin ni bien sea posible. Se han descripto
prolongaciones del QT agravadas por el Droperidol, sugirindose por ello evitarlo en pacientes
con antecedentes de arritmias de ste tipo. La aparicin de hipertermia maligna con estas drogas es
rara.
5) Estabilizadores del nimo Litio: recordar que entre la gran variedad de efectos adversos que
da, es un provocador de hipotiroidismo. Se recomienda dosar los niveles en sangre antes de la
ciruga a fin de evitar ingresar un paciente con dosis txicas o subteraputicas. Si la droga es c.
Valproico o Gabapentin no hay contraindicaciones para el manejo perioperatorio.
6) Benzodiazepinas: aquellos pacientes que las usan en forma crnica requieren menor dosis de
anestesia tanto para la induccin como para el mantenimiento de la misma. Dado que la
suspensin brusca puede provocar un sndrome de abstinencia, deben ser continuadas en el
postoperatorio. Recordar que el uso crnico de benzodiazepinas incrementa los requerimientos de
opiceos en el postoperatorio.

I. Drogas Endocrinolgicas:
1) Hipotiroidismo: Dada la prolongada vida media de la Levotiroxina (7 das) sta puede ser
interrumpida algunos das en el postoperatorio. Recordar que aquellos pacientes con
hipotiroidismo severo estn expuestos a complicaciones mayores, y se les debera administrar la
droga en forma endovenosa (de no poder usar la va oral en el postoperatorio inmediato). En el uso
EV la dosis es de 200 a 500 mcg en infusin lenta, con 50 a 100mcg/da e Hidrocortisona como
tratamiento de una posible insuficiencia suprarrenal.
2) Hipertiroidismo: las cirugas urgentes en pacientes no adecuadamente controlados puede
desembocar en una tormenta tiroidea. Adems del tratamiento con Beta Bloqueantes parenterales
que requiere esa entidad, se debe agregar Hidrocortisona por la eventual insuficiencia suprarrenal
y tambin por que ayuda a disminuir la conversin perifrica de T4 en T3. En los pacientes
hipertiroideos se debe evitar el Pancuronio, la Efedrina, la Noradrenalina y la Atropina.

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3) Glndula suprarrenal: tener en cuenta que aquellos pacientes que recibieron esteroides
durante una semana o ms en los meses previos a una ciruga mayor pueden requerir
suplementacin o dosis de estrs por la eventual presentacin de una insuficiencia suprarrenal
secundaria. Hay datos que sugieren que hasta un ao despus de usar una dosis de 10 mg/da de
Prednisona por 5 das o ms puede estar suprimido el eje hipotlamo-hipofiso-adrenal (el uso de
dosis menores a 7,5 mg/da de Prednisona o equivalentes no produce inhibicin del eje). Para
cirugas mayores el uso de 100mg de hidrocortisona ( es equipotente al cortisol adrenal) cada 8
horas el da de la ciruga , y la reduccin al 50% de la dosis inicial los 2 das posteriores, con
discontinuacin al cuarto da, parece ser una buena eleccin. Para procedimientos menores una
dosis de 50 a 100mg de hidrocortisona inmediatamente antes de la ciruga con dosis cada 8 horas
en el postoperatorio parecen ser suficientes.

J. Drogas Reumatolgicas:
1) Metotrexato: no debe ser discontinuado previo a la ciruga . Tiene implicancia por el deterioro
inmunitario y su forma de excrecin en pacientes con insuficiencia renal o sepsis.
2) Leflunomida: es usado como agente antiproliferativo en Artritis Reumatoidea. Dado que puede
provocar pancitopenia y disfuncin heptica, debe chequearse rutinariamente un hemograma
completo y hepatograma en stos pacientes antes de una intervencin.
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