Formularios para Direccion de Obras
Formularios para Direccion de Obras
Formularios para Direccion de Obras
FORMULARIO A-1
PRESENTACIN DE PROPUESTA
(Para Empresas o Asociaciones Accidentales)
1.
1 5
0 1 4 4
0 0
5 0 5 0 8 7 - 4 1
ejecutar la obra: CONSTRUCCIN EDIFICIO
ejecutar la obra:
CONSTRUCCIN
EDIFICIO ACADEMICO
CARRERA INGENIERIA
CIVIL UNS XX
60 dc
De mi consideracin:
A nombre de Constructora SINSAJO & ASOC. a la cual represento, remito la presente
propuesta, declarando expresamente mi conformidad y compromiso de cumplimiento, conforme
con los siguientes puntos:
I. De las Condiciones del Proceso
a) Declaro cumplir estrictamente la normativa de la Ley N 1178, de Administracin y Control
Gubernamentales, lo establecido en las NB-SABS y el presente DBC.
b) Declaro no tener conflicto de intereses para el presente proceso de contratacin.
c) Declaro, que como proponente, no me encuentro en las causales de impedimento,
establecidas en el Artculo 43 de las NB-SABS, para participar en el proceso de
contratacin
d) Declaro y garantizo haber examinado el DBC, y sus enmiendas, si existieran, as como los
Formularios para la presentacin de la propuesta, aceptando sin reservas todas las
estipulaciones en dichos documentos y la adhesin al texto del contrato.
e) Declaro respetar el desempeo de los servidores pblicos asignados, por la entidad
convocante, al proceso de contratacin y no incurrir en relacionamiento que no sea a
travs de medio escrito, salvo en los actos de carcter pblico y exceptuando las consultas
efectuadas al encargado de atender consultas, de manera previa a la presentacin de
propuestas.
f) Declaro la veracidad de toda la informacin proporcionada y autorizo mediante la
presente, para que en caso de ser adjudicado, cualquier persona natural o jurdica,
suministre a los representantes autorizados de la entidad convocante, toda la informacin
que requieran para verificar la documentacin que presento. En caso de comprobarse
falsedad en la misma, la entidad convocante tiene el derecho a descalificar la presente
propuesta y ejecutar la Garanta de Seriedad de Propuesta sin perjuicio de lo dispuesto en
normativa especfica.
g) Declaro la autenticidad de las garantas presentadas en el proceso de contratacin,
autorizando su verificacin en las instancias correspondientes.
h) Declaro haber realizado la Inspeccin Previa.
i) Comprometo mi inscripcin en el Registro nico de Proveedores del estado (RUPE), una vez
presentada mi propuesta a la Entidad Convocante (Excepto aquellos proponentes que ya
se encuentren inscritos en el RUPE).
j)Me comprometo a denunciar por escrito, ante la MAE de la entidad convocante, cualquier
tipo de presin o intento de extorsin de parte de los servidores pblicos de la entidad
e
f
g
h
i
j
k
l
a)
b)
c)
d)
e)
1.
Telfonos:
Empresa Extranjera
Otro: (Sealar)
Pas
Ciudad
Direccin
Bolivia
Tarija
66 33802
2.
Empresa
Nacional
Domicilio Principal:
Matricula de Comercio:
(Actualizada)
66 - 49934
NIT
8798621314
Nmero de Matricula
Fecha de inscripcin
Mes
Ao)
(Da
1217
24
10
2010
(Suprimir este numeral cuando el proponente sea una empresa unipersonal y ste no acredite a un
Representante Legal).
Apellido Paterno
Apellido
Materno
Nombre(s)
Oa
Torrez
Carlos
Nmero
Cdula de Identidad del
Representante Legal
1111856
Nmero de
Testimonio
Lugar de emisin
3012
Tarija
Fecha de Expedicin
(Da
Mes
Ao)
11
2014
Declaro en calidad de Representante Legal contar con un poder general amplio y suficiente con facultades para presentar propuestas y suscribir Contratos
Declaro que el Poder del Representante Legal se encuentra inscrito en el Registro de Comercio (Suprimir este texto cuando por la naturaleza jurdica del proponente no se requiera la inscripcin
en el Registro de Comercio de Bolivia)
3.
MARGEN DE PREFERENCIA
4.
Fax:
Correo Electrnico:
466-47846
Sinsajo_const@gmail.com
FORMULARIO A-3
EXPERIENCIA GENERAL DE LA EMPRESA
Ubicacin
Construccin Hospital
CapinotaCuarto Nivel Jos De La
Cochabamba
Reza Capinota
GOBIERNO AUTONOMO
Mejoramiento Sistema
MUNICIPAL DE SAN
De Micro riego Tarija
Prov. Mndez-Tarija
LORENZO
Cancha Sud
GOBIERNO MUNICIPAL DE
Mejoramiento De Micro
PADCAYA WALTER ALMAZAN
riego San Francisco
Prov. Arce- Tarija
PADCAYA
Grande
Mejoramiento Con
GOBIERNO MUNICIPAL DE
Csped Sinttico
Sicasica-La Paz
SICASICA
Campo Deportivo Cajani
GOBIERNO AUTONOMO
Construccin Sistema
MUNICIPAL DE SAN
Alcantarillado Sanitario Prov. Mndez-Tarija
LORENZO
Bordo La Calama
Construccin De
GOBIERNO MUNICIPAL DE
Escuela Hroes Del
San Lorenzo
SAN LORENZO
Chaco
GOBIERNO
Construccin Del
DEPARATAMENTAL DE
Yesera
Hospital Nio Jess
TARIJA
Refaccin Edificio
GOBIERNO MUNICIPAL
Monumental de la
178.950,67
DE YACUIBA
Ciudad de Yacuiba
GOBIERNO AUTONOMO
MUNICIPAL DE CAPINOTA
1
2
3
4
5
6
7
8
Perodo de
Monto final del
ejecucin
contrato en Bs.
(Fecha de inicio
(*)
y finalizacin)
28.799.955,23
10-Abril-2001
15-Mayo-2002
977.521,29
19-Mayo-2004
9-Enero-2005
497.601,01
15-Octubre-2007
2-Septiembre2008
1.499.998,78
8-Abril-2009
18-Mayo-2010
1.110.000
23-Julio-2012
12-Junio-2013
1.000.000,00
09-Abril-2011
08-Junio-2012
1.500.000,00
05-Marzo-2008
10-Mayo-2009
DIRECTOR DE
OBRA
7/01/2013
Monto en
%
$u$
participac
Profesional
(Llenado
Nombre del
in en
Responsabl
de uso
Socio(s) (***)
Asociaci
e (****)
alternativ
n (**)
o)
29/08/201
3
**
Cuando la empresa cuente con experiencia asociada, solo se debe consignar el monto correspondiente a su participacin.
***
Si el contrato lo ejecut asociado, indicar en esta casilla el nombre del o los socios.
****
Indicar el nombre del Profesional Responsable, que desempe el cargo de Superintendente/ Residente o Director de Obras o su equivalente. Se puede nombrar a
ms de un profesional, si as correspondiese.
***** El monto en bolivianos no necesariamente debe coincidir con el monto en Dlares Americanos.
NOTA.- Toda la informacin contenida en este formulario es una declaracin jurada. En caso de adjudicacin el proponente se compromete a presentar el certificado o acta de
recepcin definitiva de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-4
EXPERIENCIA ESPECFICA DE LA EMPRESA
CONSTRUCTURA SINSAJO & ASOC.
Nombre del
Contratante /
Objeto del
Persona y
Contrato
Direccin de
(Obra similar)
Contacto
GOBIERNO
Construccin De
MUNICIPAL DE SAN Escuela Hroes Del
LORENZO
Chaco
GOBIERNO
Construccin Del
DEPARATAMENTAL
Hospital Nio Jess
DE TARIJA
GOBIERNO
Construccin
AUTONOMO
Hospital Cuarto
MUNICIPAL DE
Nivel Jos De La
CAPINOTA
Reza Capinota
GOBIERNO
Refaccin Edificio
MUNICIPAL DE
Monumental de la
YACUIBA
Ciudad de Yacuiba
1
2
Ubicacin
%
Perodo de
Monto en
Monto final
participaci
Profesional
ejecucin
$u$ (Llenado
Nombre del
del contrato
n en
Responsable
(Fecha de inicio
de uso
Socio(s) (***)
en Bs. (*)
Asociacin
(****)
y finalizacin)
alternativo)
(**)
San Lorenzo
1.000.000,00
09-Abril-2011
08-Junio-2012
Yesera
1.500.000,00
05-Marzo-2008
10-Mayo-2009
CapinotaCochabamba
28.799.955,2
3
10-Abril-2001
15-Mayo-2002
178.950,67
DIRECTOR
DE OBRA
7/01/2013
29/08/2013
**
Cuando la empresa cuente con experiencia asociada, solo se debe consignar el monto correspondiente a su participacin.
***
Si el contrato lo ejecut asociado, indicar en esta casilla el nombre del o los socios.
****
Indicar el nombre del Profesional Responsable, que desempe el cargo de Superintendente/ Residente o Director de Obras o su equivalente. Se puede
nombrar a ms de un profesional, si as correspondiese.
*****
NOTA.- Toda la informacin contenida en este formulario es una declaracin jurada. En caso de adjudicacin el proponente se compromete a presentar el certificado
o acta de recepcin definitiva de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-5
HOJA DE VIDA DEL GERENTE, SUPERINTENDENTE, DIRECTOR DE OBRA O RESIDENTE
DE OBRA (lo que corresponda)
DATOS GENERALES
Paterno
Nombre Completo :
Materno
PEREZ
Nmero
Cdula de Identidad :
Edad
Nacionalidad
Profesin
Nmero de Registro Profesional
:
:
:
:
Nombre(s)
ESCALANTE
JOSE IGNACIO
Lugar de Expedicin
7167435
TARIJA
32
BOLIVIANO
INGENIERO CIVIL
9872
EXPERIENCIA GENERAL
N
EMPRESA /
ENTIDAD
SINSAJO
LOS ALAMOS
SEDECA
ADONAI
FONDO DE
DESARROLLO
CAMPESINO
LOS OLIVOS
ASOCIACION
ACCIDENTAL
GUADALUPE
OBJETO DE LA
OBRA
Sistema de Agua
Potable El Chorro.
Mantenimiento Camino
San Josecito-Pajonal.
Mantenimiento Vial
Tramo Bermejo-Tarija.
Refaccin del Mercado
Central de la Ciudad
de Villa Montes.
Mejoramiento Sistema
de Riego Comunidad
Tres Cruces.
Construccin Edificio
Andaluz de la Ciudad
de Bermejo
Refaccin Edificio
Monumental de la
Ciudad de Yacuiba
Construccin del
Mercado de la
Localidad de Entre
Ros
FECHA (Da/Mes/Ao)
DESDE
HASTA
MONTO DE LA
OBRA (Bs.)
CARGO
1.500.000
RESIDENTE
19/07/2009
20/08/2010
500.037,89
RESIDENTE
1/09/2010
16/10/2010
895.467,75
RESIDENTE
24/11/2010
20/01/2011
435.786,95
DIRECTOR DE
OBRA
9/03/2011
18/09/2011
508.732,87
SUPERINTENDENT
E DE OBRA
25/11/2011
23/02/2012
109.467,80
DIRECTOR DE
OBRA
15/03/2012
23/11/2012
178.950,67
DIRECTOR DE
OBRA
7/01/2013
29/08/2013
467.981,52
SUPERVISOR DE
OBRA
13/09/2013
27/10/2014
EXPERIENCIA ESPECFICA
N EMPRESA / ENTIDAD
1
ADONAI
LOS OLIVOS
ASOCIACION
ACCIDENTAL
GUADALUPE
OBJETO DE LA OBRA
(Criterio de Obra Similar)
Refaccin del Mercado
Central de la Ciudad de
Villa Montes.
Construccin Edificio
Andaluz de la Ciudad de
Bermejo
Refaccin Edificio
Monumental de la Ciudad
de Yacuiba
Construccin del Mercado
de la Localidad de Entre
Ros
MONTO DE LA
OBRA (Bs.)
CARGO
435.786,95
FECHA (Da/Mes/Ao)
DESDE
HASTA
DIRECTOR DE
OBRA
9/03/2011
18/09/2011
109.467,80
DIRECTOR DE
OBRA
15/03/2012
23/11/2012
178.950,67
DIRECTOR DE
OBRA
7/01/2013
29/08/2013
467.981,52
SUPERVISOR DE
OBRA
13/09/2013
27/10/2014
DECLARACIN JURADA
Yo, Jos Ignacio Prez Escalante con C.I. N7167435, de nacionalidad Boliviana me comprometo a prestar mis servicios
profesionales para desempear la funcin de Residente de Obra nicamente con la empresa Constructora Sinsajo &
Asociados en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construccin de Edificio Acadmico Carrera
Ingeniera Civil UNS XX con la entidad Unidad de Contrataciones y Proyectos de la Direccin Administrativa y
Financiera de la Universidad Nacional Siglo XX. Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del
idioma espaol.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto slo se presenta con esta
propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratacin, asumo la descalificacin y
rechazo de la presente propuesta.
Lugar y fecha: Tarija, 21 de Abril del 2015.
NOTA.- Toda la informacin contenida en este formulario es una declaracin jurada. En caso de adjudicacin el proponente
se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia
legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-6
HOJA DE VIDA DEL (LOS) ESPECIALISTA(S) ASIGNADO(S)
(Llenar un formulario por cada especialista propuesto, cuando corresponda)
DATOS GENERALES
Paterno
Nombre Completo :
CARDOZO
Nmero
Cdula de Identidad :
Edad
Nacionalidad
Profesin
Nmero de Registro Profesional
:
:
:
:
Materno
Nombre(s)
ORTEGA
4152765
ROBERTO
Lugar de Expedicin
TARIJA
34 AOS
BOLIVIANA
INGENIERO ELECTRICO
12.660
FORMACIN ACADMICA
UNIVERSIDAD / INSTITUCIN
GRADO ACADMICO
Ingeniero Elctrico
Universidad de Chile
IICA-Instituto de Investigacin y Capacitacin
Campesina -UAJMS
EXPERIENCIA GENERAL
FECHA (Da/Mes/Ao)
DESDE
HASTA
EMPRESA /
ENTIDAD
OBJETO DE LA OBRA
(Obra Similar)
MONTO DE LA
OBRA (Bs.)
CARGO
Constructora
ERIKA S.R.L.
Tendido Elctrico
Padcaya-CaasCanchasmayo
132.500,00
Supervisor de
obra
01/07/2005
29/10/2006
Asociacin
Accidental CBI
Asociados
Construccin Hospital
Boliviano Holands
6.934.951,64
Especialista
Elctrico
19/11/2006
29/04/2007
846.760,00
Especialista
Elctrico
18/06/2010
08/03/2013
231.452,36
Especialista
Elctrico
04/04/2013
28/04/2014
Constructora
GINKO S.R.L.
Constructora
ERIKA S.R.L.
construccin,
equipamiento y mobiliario
tercer bloque de aulas y
auditorios facultad
ciencias y tecnologa
uajms: adquisicin equipo
de oficina y muebles
Tendido Elctrico Villazn
Tojo
EXPERIENCIA ESPECFICA
FECHA (Da/Mes/Ao)
DESDE
HASTA
EMPRESA /
ENTIDAD
OBJETO DE LA OBRA
(Obra Similar)
MONTO DE LA
OBRA (Bs.)
CARGO
Asociacin
Accidental CBI
Asociados
Construccin Hospital
Boliviano Holands
6.934.951,64
Especialista
Elctrico
19/11/2006
29/04/2007
846.760,00
Especialista
Elctrico
18/06/2010
08/03/2013
Constructora
GINKO S.R.L.
construccin,
equipamiento y mobiliario
tercer bloque de aulas y
auditorios facultad
ciencias y tecnologa
uajms: adquisicin equipo
de oficina y muebles
DECLARACIN JURADA
Yo, Roberto Cardozo Ortega con C.I. N 4152765, de nacionalidad Boliviana me comprometo a prestar mis servicios
profesionales para desempear la funcin de Especialista Elctrico, nicamente con la empresa [Nombre de la
empresa], en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construccin de CONSTRUCCIN EDIFICIO
ACADMICO CARRERA INGENIERIA CIVIL UNS XX con la entidad Universidad Nacional Siglo Xx. Asimismo, confirmo
que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma espaol.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto slo se presenta con esta
propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratacin, asumo la descalificacin y
rechazo de la presente propuesta.
Lugar y fecha: [Indicar el lugar y la fecha]
NOTA.- Toda la informacin contenida en este formulario es una declaracin jurada. En caso de adjudicacin el proponente
se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia
legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-7
EQUIPO MNIMO COMPROMETIDO PARA LA OBRA
PERMANENTE
N
DESCRIPCIN
UNIDAD
CANTIDAD
POTENCIA
CAPACIDAD
Volqueta
Pza
112 HP
8 M3
Andamio metlico
Pza
10
Pza
Guinche montacargas
Pza
Mezcladora
Pza
9 HP
320 LTRS.
Pza
1
POTENCIA
CAPACIDAD
DE ACUERDO A REQUERIMIENTO
N
DESCRIPCIN
UNIDAD
CANTIDAD
Gra de telescopio
Pza
Pza
Vibro compactadora
Pza
4 HP
Pza
300 HP
6 M3
(La entidad podr adicionar una columna, si se requieren otro tipo de caractersticas tcnicas.)
En caso de adjudicacin el proponente adjudicado presentar certificados de garanta de operatividad y adecuado rendimiento del
equipo y maquinaria ofertado, firmado por el Representante Legal y un profesional del rea.