J - Ficha Normal ESDI de 10 A 11 MESES

FICHA DE REGISTRO
SAF
DE 10 y 11 MESES
ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL - ESDI
SCD
No usuario
DATOS DE LA APLICACIN
DATOS DE UBICACIN
Departamento
Da
Provincia
Fecha
Distrito
TIPO :
Centro poblado
Ingreso
Mes
Hora Minuto
Inicio
Ao
Final
Egreso
Signos de alerta
Censal
Unidad territorial
1. Nombre de local (SCD)
Comit de gestin
2. Cdigo de familia (SAF)
DATOS DE LA NIA O NIO

Nombres
Cdigo
Apellido paterno
Fecha
nacimiento
Apellido materno
LENGUA MATERNA :
Quechua
Shawi
Visual
DISCAPACIDAD :
Aymara
Otro
Fsica
Mes
Ao
S
No
cm
mm
En meses
Ninguno
PESO ACTUAL :
Normal
Bajo
Alto
kg
D.N.I.
Frmula
1 Socioemocional
___x100/___
meses )
3 Comunicativa
___x100/___
meses )
4 Cognitiva
**
___x100/___
meses )
2 Motora
*(
___x100/___
meses )
TOTAL
Apellido paterno
TABLA DE RESULTADOS
BAREMOS
DIMENSIN
*(
Madre
(%1 + %2 + %3 + %4)/ 4
Categora
Otro
Tiempo en
el servicio
Apellido materno
Nombres
*(
Normal
Sobrepeso
Desnutricin
RELACIN DE LA NIA O NIO CON SU CUIDADOR PRINCIPAL (SAF): Padre

DATOS : FACILITADOR/A - MADRE CUIDADORA
Ninguno
Intelectual (Sndrome de Down)
Auditiva
TALLA ACTUAL :
AL NACER :
*(
Edad actual
en meses
Menos de
un (1) mes
Desde
Gestante
Labio leporino
Estrabismo
Tuvo un peso
a 2500 g ?
Da
EDAD DE INGRESO AL PROGRAMA :
Castellano
Awajn
AFECTACIN :
Sexo
Varn
Mujer
Nro. D.N.I.
Meses
PORCENTAJE (marcar X)
Subdimensin
1.1 Identidad
1.2 Interaccin
con los otros
Autorregulacin
1.3 emocional
Conanza y
1.4 autonoma bsica
2.1
Motricidad gruesa
2.2
Motricidad na
3.1
Pre/Verbal - Verbal
Resolucin de
problemas
Juego simblico
4.1
4.2
LOGRADO FORTALECER
60 %
Si usas el aplicativo en la tablet:

(1) En el caso del SCD selecciona el nombre del local, a la nia o nio y a la madre cuidadora; por defecto , se llenar la informacin que no est sombreada en la Ficha de registro.
(2) En el caso del SAF, escribir el cdigo de familia, luego selecciona a la nia o nio; por defecto, se llenar la informacin que no est sombreada en la Ficha de registro.
En la Tabla de Resultados, cuando la Ficha de registro corresponde a nias y/o nios con discapacidad, afectacin o signos de alerta:
* Se escribe debajo de cada dimensin la edad en meses que corresponde de acuerdo a la evaluacin realizada.
** No se considera el puntaje total.
60 %
NIA O NIO DE
10 y 11
MESES DE EDAD
DIMENSIN / Subdimensin / tem [ 20 ]

[ 1 ] SOCIOEMOCIONAL [8]
MARCAR
NO
1.1
IDENTIDAD
1.1.6
Identica partes gruesas de su cuerpo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No
1.1.7
Reacciona ante su imagen en el espejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No
No
1.2
INTERACCIN CON LOS OTROS
1.2.4
Hace participar a los adultos de sus juegos motrices y de

. . . . .. ..
exploracin (golpea los objetos, los hace rodar, etc.)
1.3
AUTORREGULACIN EMOCIONAL
1.3.8
1.3.9
Niega con la cabeza o hace un gesto de rechazo con el cuerpo

cuando no quiere algo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comprende cuando otro le dice: No.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4
CONFIANZA Y AUTONOMA BSICA
1.4.10
Explora el ambiente de acuerdo a sus posibilidades motoras. . . . .
No
1.4.11
Come cogiendo con sus dedos alimentos triturados o en trozos

pequeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No
Toma agua o leche en vaso o taza con ayuda. . . . . . . . . . . . . . . . .
No
1.4.12
No
No
[ 2 ] MOTORA [7]
2.1
MOTRICIDAD GRUESA
Se para solo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.9
2.1.10 Camina con apoyo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.11 Gatea sobre manos y rodillas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.12 Se para con apoyo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
MOTRICIDAD FINA
2.2.14 Introduce objetos grandes en recipientes de boca ancha. . . . . . .

2.2.15 Seala con el ndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.16 Coge los objetos en pinza na (opone el ndice al pulgar). . . . . . .
[ 3 ] COMUNICATIVA [2]
3.1
PRE-VERBAL / VERBAL
3.1.15
3.1.16
Usa tres palabras para dejarse entender. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Usa dos palabras para dejarse entender. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ 4 ] COGNITIVA [3]
4.1
RESOLUCIN DE PROBLEMAS
4.1.12 Usa objetos de acuerdo a su funcin.

4.2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JUEGO SIMBLICO
4.2.5
Encuentra objetos que se esconden delante de l.. . . . . . . . . . . .
No
4.2.6
Sonre al escuchar a alguien o algo que le es familiar. . . . . . . . . . .
No
Obs. Reporte

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ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL - ESDI

1. Nombre de local (SCD)

2. Cdigo de familia (SAF)

DATOS DE LA NIA O NIO

RELACIN DE LA NIA O NIO CON SU CUIDADOR PRINCIPAL (SAF): Padre

Intelectual (Sndrome de Down)

EDAD DE INGRESO AL PROGRAMA :

Si usas el aplicativo en la tablet:

DIMENSIN / Subdimensin / tem [ 20 ]

Identica partes gruesas de su cuerpo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reacciona ante su imagen en el espejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INTERACCIN CON LOS OTROS

Hace participar a los adultos de sus juegos motrices y de

Niega con la cabeza o hace un gesto de rechazo con el cuerpo

CONFIANZA Y AUTONOMA BSICA

Explora el ambiente de acuerdo a sus posibilidades motoras. . . . .

Come cogiendo con sus dedos alimentos triturados o en trozos

Toma agua o leche en vaso o taza con ayuda. . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.14 Introduce objetos grandes en recipientes de boca ancha. . . . . . .

Usa tres palabras para dejarse entender. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1.12 Usa objetos de acuerdo a su funcin.

Encuentra objetos que se esconden delante de l.. . . . . . . . . . . .

Sonre al escuchar a alguien o algo que le es familiar. . . . . . . . . . .

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