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    Diureticos Generalidades

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    Este documento proporciona información sobre los diuréticos. Explica que los diuréticos aumentan la excreción de sodio y agua inhibiendo la reabsorción de sodio en diferentes sectores de la nefrona. Se clasifican en proximales, de alto techo y tiazidas. Su poder diurético depende de la dosis, el sitio de acción y la capacidad de los segmentos distales para reabsorber sodio. También cubre conceptos como la resistencia diurética, las ventajas de las combinaciones y los efectos adversos.

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    Este documento proporciona información sobre los diuréticos. Explica que los diuréticos aumentan la excreción de sodio y agua inhibiendo la reabsorción de sodio en diferentes sectores de la nefrona. Se clasifican en proximales, de alto techo y tiazidas. Su poder diurético depende de la dosis, el sitio de acción y la capacidad de los segmentos distales para reabsorber sodio. También cubre conceptos como la resistencia diurética, las ventajas de las combinaciones y los efectos adversos.

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    DIURTICOS:

    Dr. Manuel F. Vilas


    Especialista Nefrologa y Medio Interno ,Medicina Interna ,Geriatra.
    Mdico de Planta del Servicio de Nefrologa del Hospital Italiano de Bs As
    Miembro Comit Nefrologa Crtica y Medio Interno de la SATI
    Director de Seccin de Nefrogeriatra de la Revista Argentina de Nefrologa Dilisis y Trasplante
    Miembro del Consejo de Nefrogeriatra de la ANCBA
    Miembro del Grupo de Trabajo de Nefrogeriatra de la SAN
    Miembro del Comit de Informtica Mdica de la SAN

    Diureticos:
    Generalidades
    Definicion
    Sitio de accion
    Poder diuretico
    Resistencia diuretica
    Ventaja de combinaciones

    DIURTICOS
    Definicin: Frmacos que aumentan la
    excrecin renal de sodio y agua.

    Clasificacin:

    Proximales:
    manitol ,
    acetazolamida,
    metolazona

    Alto techo:
    furosemida,
    torasemida

    Tiazidas:
    hidroclorotiazida,
    clortalidona

    Ahorradores de
    potasio:
    espironolactona,
    amiloride y
    triamtirene

    Diurticos

    Aumentan la
    excrecin de NA y
    agua, inhibiendo la
    reabsorcin de sodio
    en diferentes sectores
    de la nefrona

    Tienen distinto poder


    diurtico

    Drogas con secrecin tubular


    Acidos
    Penicilinas

    Cefalosporinas
    Sulfonamidas
    Furosemida

    Tiazida
    Salicilatos
    Probenecid

    Bases
    Amiloride
    Procainamida
    Quinidina

    Diurticos
    Poder diurtico
    depende de:

    Dosis del diurtico

    Alto techo(furos),bajo
    techo(TZD)
    Sitio donde actan (cantidad
    de NA que se reabsorbe en
    ese sitio)
    Capacidad de segmentos
    distales al diurtico para
    reabsorber el exceso de NA

    Poder diurtico:

    Los que actan en el TCProximal, donde mas se


    reabsorbe sodio (acetazolamida), pero son diurticos
    dbiles porque el asa de henle y distal se adaptan y
    termina reabsorbiendo todo el sodio que no se
    reabsorbe en el proximal a las 48 horas de su uso.

    Furosemida

    SODIO / AGUA

    HIPERNATREMIA

    Tiazidas / Tiazidas Like

    SODIO / AGUA
    HIPONATREMIA

    Dosis de diurticos
    Dosis muy bajas no son tiles para
    excrecin de NA y agua

    Dosis mxima, el cotransportador esta


    completamente inhibido, y una dosis
    mayor no agrega efecto diurtico pero
    agrega efectos adversos

    DIURTICOS
    DE ALTO TECHO

    Furosemida

    DIURTICOS
    DE BAJO TECHO

    Tiazidas

    Disminucin del efecto diurtico


    logrando un
    nuevo
    equilibrio a las
    2 semanas de
    inicio del
    diurtico

    La furosemida
    aumenta el
    aporte de NA al
    distal y
    colector

    los que
    aumentan la
    reabsorcin
    de Na

    para
    conservar el
    efecto
    diurtico
    deseado.

    donde
    debemos
    aumentar dosis
    o agregar otro
    diurtico que
    acte mas
    distal

    Efectos adversos de diurticos

    Por ello todos los


    trastornos
    hidroelectroliticos
    ocurren dentro
    de esta 2
    semanas

    Salvo que luego


    se agreguen
    otros factores
    nuevos

    Disminucin del efecto diurtico

    Se produce
    una
    respuesta
    hipertrfica

    En
    segmentos
    distales al
    sitio de
    accin del
    Diurtico

    que
    aumentan
    la
    reabsorcin
    de sodio

    y se deja de
    excretar NA

    logrndose
    un nuevo
    equilibrio en
    el balance
    del sodio.

    Disminucin del efecto diurtico

    Infusin crnica
    de furosemida
    genera aumento
    del numero y
    actividad de
    contransportador
    es en TCDistal.

    (De canales de
    ClNa sensible a
    TZD.)

    Inducido en
    parte por
    aldosterona
    (aumento
    de100% de
    contrasportador
    en TCD,
    detectado por
    INMUNOBLOT)

    Produce
    cambios
    funcionales
    (aumento de la
    reabsorcin de
    sodio en
    TCDistal)

    y anatmicos en
    TCDistal
    (hipertrofia)

    Disminucin del efecto diurtico

    J Am Soc Nephrol 2001,jul;12(7):1335-41


    Abdallah JG,Schier RW
    Kidney Int 1989 Oct,36(4).682-9,Loon NR,Wilcox CS.
    J Clin Invest 1989 Jan;83(1).113-26.Ellison D,Velazquez H.

    Exceso eliminacin de lquidos


    con disminucin de percusin de
    rganos

    Se detecta con disminucin


    de perfusin renal con el
    aumento de urea plasmtica

    Efectos sistmicos del uso de


    Diurticos en dosis elevadas
    SRAA
    Niveles AVP
    FC
    Niveles NE
    TFG

    RVS
    Diuretics for the treatment of acute decompensated heart failure.
    Srinivas Iyengar, William T. Abraham. Heart Fail Rev (2007) 12:125130

    Efectos sistmicos del uso de Diurticos


    en dosis elevadas
    DISMINUCIN DE LA VOLEMIA

    SRAA
    Niveles ADH
    FC
    Niveles NE
    TFG
    RVS

    INJURIA RENAL

    Diuretics for the treatment of acute decompensated heart failure.


    Srinivas Iyengar, William T. Abraham. Heart Fail Rev (2007) 12:125130

    Causas mas frecuentes de


    resistencia a diureticos
    Bajo gasto
    cardiaco

    Interaccin
    medicamentosa
    (AINES)

    Hipertrofia de
    segmentos
    distales de la
    nefrona

    No tomar la
    medicacin

    Inadecuada
    absorcin de la
    medicacin oral
    (edema
    intestinal)

    Reabsorcin
    compensatoria en
    intervalos libres

    RESISTENCIA A LOS DIURETICOS


    Activacin Neuroendcrina
    Fallo del Diurtico para alcanzar el sitio tubular de accin:
    - absorcin GI
    - secrecin a la luz tubular
    - disponibilidad tubular

    Interferencia a nivel de la Hemodinamia renal (AINEs, IECAs,


    ARA II)

    Braking phenomenon

    Efecto post - diurtico (Tolerancia crnica / Adaptacin renal)


    Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure
    Jacob C. Jentzer. JACC 2010;56:152734

    Activacin Neuroendcrina como


    causa de Resistencia a los Diurticos
    Glomrulo
    NE y ET
    FPR y TFG
    Tbulo Proximal
    A II Reabsorcin Na+

    Tbulo Colector
    Aldosterona
    Reabsorcin Na+

    Krmer et al. Am J Med. 1999;106:90.

    Resistencia a los Diurticos:


    2 Tipos
    AGUDA: Braking phenomenon
    - aguda de eficacia diurtica con repeticin de dosis de Furosemida.
    Tolerancia CRONICA
    Hipertrofia tubular para compensar Natriuresis + secrecin de Aldosterona.

    Brater. NEJM 1998; 339: 387

    Resistencia diurticos en la ICC


    Diurticos generan una respuesta de
    contraregulacin para retener Na y agua
    para evitar cada de la TA

    Mecanismo de contraregulacin son:

    Aumento de SIMPATICO / Aumento de


    SRAA / Aumento ADH

    Que esta exacerbado en la


    INSUFICIENCIA CARDIACA: de all la
    menor respuesta a DIURETICOS EN ICC

    VENTAJAS DE COMBINACIONES DE
    DIURETICOS

    En la resistencia al Diurtico de asa, el


    agregado de diurtico (TZD) de accin distal
    al principio, mejora la excrecin de sodio.

    J Am Soc Nephrol 2001,jul;12(7):1335-41


    Abdallah JG,Schier RW
    Kidney Int 1989 Oct,36(4).682-9,Loon NR,Wilcox CS.
    J Clin Invest 1989 Jan;83(1).113-26.Ellison D,Velazquez H

    VENTAJAS DE COMBINACIONES DE
    DIURETICOS

    TZD puede dar hipok, an


    con aporte de potasio oral,
    que mejora con uso de
    Amilorida

    Suplementos orales de
    potasio, son menos
    efectivos que la amilorida
    para corregir hipok por TZD.

    (JAMA,1983 Jan 14,249(2).237-41)

    (Br Med J 1980 Mar 29,280(6218):905-8.

    Utilidad de diurticos
    IRC (furo)

    IRA (furo)

    HTA (tzd,furo)

    ICC (aguda y crnica)


    (tzd,furo,espironolactona)
    CIRROSIS (espironolactona,
    furo, vaptanes)
    SINDROME NEFROTICO (furo,
    tzd, espironolactona)

    TRANSTORNOS
    HIDROELECTROLITICOS y
    DBT INSIPIDA (tzd)

    El FST, es fcil de realizar y bien tolerado en pacientes crticos


    con IRA temprana.
    Tiene un fuerte poder predictivo para definir quienes progresaran
    y requerirn reemplazo renal
    (Curva ROC 0,820,87).

    Los pacientes deben encontrarse euvolmicos previo al FST.

    Debe monitorearse el volumen urinario, la frecuencia cardiaca y


    la tensin arterial

    Conclusiones:
    En resumen, el Test de Furosemida es un nuevo mtodo de evaluacin
    funcional dinmico de la funcin tubular.
    Tiene una buena capacidad predictiva de identificar cual de las IRA
    progresarn a AKIN III.

    La combinacin de biomarcadores y respuesta al FST podra ayudar a


    definir que pacientes progresarn y requerirn terapia de reemplazo
    renal.
    El FST debe convalidarse con nuevos estudios.

    Acuareticos:

    Antagonistas de la Vasopresina
    CH2
    HN

    OH

    N
    Cl

    O
    NH
    O

    NH

    H3C
    O

    H3C
    Conivaptan (YM-087)

    Tolvaptan (OPC-41061)

    BLOQUEO DEL RECEPTOR V2 EN PACIENTES


    CON SIADH

    Increased
    free water
    formation

    X ADH

    Increased EABV leads to


    decreased salt and water
    reabsorprtion

    X ADH
    Increased salt
    and water
    delivery to
    diluting
    segment

    X ADH

    BLOQUEO DE RECEPTORES V2 EN PACIENTES CON ICC


    Na+ Na+ Na+

    Na+ Na+
    Decreased
    free water
    formation

    X ADH

    Decreased EABV leads to


    increased proximal salt and
    water reabsorption

    X ADH
    Decreased salt
    and water
    delivery to
    diluting
    segment

    X ADH
    Limited
    effect of V2
    blockade

    BLOQUEO DE RECEPTORES V2 EN PACIENTES CON ICC

    X ADH

    Improved hemodynamics
    allows increased delivery of
    salt and water to diluting
    segment

    X ADH
    Increased
    free water
    formation

    X ADH
    Increased
    aquaretic
    effect of V2
    blockade

    BLOQUEO DEL RECEPTOR V2 EN PACIENTES CON CIRROSIS


    Na+ Na+ Na+

    Na+ Na+
    Decreased
    free water
    formation

    X ADH

    Decreased EABV leads to


    increased proximal salt and
    water reabsorption

    X ADH
    Decreased salt
    and water
    delivery to
    diluting
    segment

    X ADH
    Limited
    effect of V2
    blockade

    El bloqueo de los receptores V2 puede


    ser de gran ayuda para el tratamiento de
    la congestion y mejora la hemodinamia
    en pacientes con IC descompensada

    Hiponatremia en pacientes el lista de


    espera de Trasplante Hepatico
    La hiponatremia es comun, y su severidad esta directamente relacionada con
    el grado de cirrosis
    La correcion rapida de la hiponatremia suele ocurrir luego del trasplante
    hepatico debido a la restauracion de la funcion hepatica y/o a las grandes
    infusiones de volumen isotonico administrado en el intraoperatorio
    La desmielinizacion osmotica luego del trasplante se da en el 5-29% de los
    pacientes
    Las correciones lentas estan indicadas en pacientes cuyo sodio plasmatico
    pre-trasplante es <130 mEq/L.

    Hepatology 49:1610, 2009


    Transplantation 48:1006, 1989
    Clin Transplant 12:263, 1998

    Potenciales peligros del Tolvaptan


    (V2 Antagonist)
    Se observo un aumento en el riesgo de
    injuria hepatica con el uso de Tolvaptan en
    pacientes con poliquistosis renal autosomica
    dominante (TEMPO trial).
    El Tolvapan no deberia usarse durante mas
    de 30 dias, y tampco deberia prescibirse en
    pacientes con enfermedad hepatica
    subyacente que incluya cirrosis
    N Engl J Med 367:2407-2418, 2012

    Conclusin
    Los antagonistas de los receptores V2 son efectivos en el
    aumento de la concentracion serica de Sodio [Na+]

    Antagonistas de los receptores V2 podrian brindar beneficios


    hemodinamicos en ICC

    El costo de los antagonistas V2 es mayor que la terapia habitual.


    Sin embargo, la eficacia y la tasa de correccion puede ayudar a
    balancear el Alto Costo del tratamiento.

    CONCLUSIN
    Los diurticos son una opcin
    teraputica de utilidad en la
    nefropata crnica, siempre y cuando
    se considere cual de ellos se
    emplear y en que estado de la
    misma.

    Son tiles en distintas patologas que


    cursan con edemas (ICC, Sme.
    Nefrtico, Cirrosis,)

    CONCLUSIN
    Monitorear los electroltos y
    funcin renal, a la semana de
    inicio de TZD y luego cada 3
    meses
    Combinar diurticos para
    compensar los efectos adversos
    de uno de ellos (tzd o furos amiloride) disminuye hipok,
    hipomagnesemia por tzd y furos

    CONCLUSIN
    Usar los diurticos en la dosis mas baja
    efectiva y el menor tiempo que requiera.
    Si hay resistencia al efecto diurtico,
    aumentar la dosis del diurtico o
    agregar un 2do diurtico que acte
    distal al 1ro.
    Buscar causas de resistencia a diurtico
    (no lo toma ,edema de mucosa intestinal
    ,dieta con sal , Aines , reabsorcin
    compensatoria ,bajo gasto cardiaco)

    CONCLUSIN
    Combinar diurticos para
    sinergismo (potenciar su efecto
    diurtico) (furos-tzd-espiro)
    Combinar diurticos con Priles,
    Sartanes o inhibidores de
    aldosterona para bloquear el
    disparo del Sistema R-A-A ,que
    generara resistencia a los
    diurticos

    CONCLUSIN
    Evaluar el mejor diurtico
    (tipo y dosis y necesidad de
    combinacin), para cada caso
    en particular, teniendo en
    cuenta sus efectos adversos
    y las indicaciones clnicas de
    cada uno de ellos.

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