INFECCION URINARIA Y EMBARAZO.

Revisin para el manual de diagnostico y tratamiento en Obstetricia y Perinatologia.

Dr. Jose Jaime Miranda Albert.

Profesor instructor. Fac. E. Cabrera

La infeccin del tracto urinario (ITU), es una complicacin mdica comn del
embarazo caracterizada por un proceso inflamatorio determinado por la invasin y
multiplicacin de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el rin.
Entre el 3-8% de mujeres embarazadas, presentan en la orina un nmero significativo
de bacterias (bacteriuria asintomtica), an sin exhibir sntomas. Cerca de 40 % de
gestantes portadoras de bacteriuria asintomtica no tratada pueden desarrollar
infecciones sintomticas en vejiga o riones (cistitis aguda o pielonefritis). Ambas son
encontradas en aproximadamente 1% de embarazadas.
BACTERIURIA ASINTOMTICA.
Se define como la presencia de dos urocultivos consecutivos positivos, con el mismo
germen, con recuento de colonias de 100 000/mL, en ausencia de sintomatologa.
Incidencia: 3 a 10%, dependiendo del nivel socio-econmico de las pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias es el rin. Alrededor de 20 % evolucionan
hacia la cistitis aguda y 40% de pacientes no tratadas desarrollan pielonefritis aguda.
Por algunos autores se preconiza su pesquisaje en todas las embarazadas, dada la
frecuencia (2-10 %) que alcanza en algunas cohortes estudiadas
Diagnstico
Mediante un cuidadoso interrogatorio se exploran los antecedentes que orienten hacia
el diagnstico: sintomatologa urinaria de la infancia, sndromes febriles sin etiologa
precisada, constipacin, litiasis renal, inmunodepresin, antecedentes de parto
pretrmino, recin nacidos de bajo peso, rotura prematura de las membranas o
infecciones urinarias en embarazos anteriores.
Ante la sospecha de infeccin en cualquiera de sus formas se indicar examen
microscpico directo del sedimento urinario para comprobar bacteriuria o leucocituria.
Se impone la toma de muestra de orina para urocultivo. Es el nico que define la
bacteriuria asintomtica

Amoxicilina 250 a 500 mg c 8h/ x 10 das

Trimetoprim +Sulfametoxazol 160-800 mg oral c/ 12 hrs. x 10 das

Cefalexina 250 a 500 mg c/6 hrs. oral x 10 das.

CISTITIS AGUDA.
Llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por polaquiuria, disuria y dolor
plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El diagnstico
se logra mediante el cultivo de orina, aunque hay controversia con respecto al nmero
de colonias.
El tratamiento es similar al de la bacteriuria asintomtica.
PIELONEFRITIS AGUDA
Es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. La
pielonefritis aguda es una seria enfermedad sistmica aguda a partir de una infeccin
del tracto urinario superior, principalmente de la pelvis renal, que tambin puede
comprometer el parnquima renal, capaz de provocar una sepsis materna, el trabajo
de parto y parto pre-trmino. Afecta al 2 % de las gestantes y recurre en el mismo
embarazo en 23 % de quienes la padecen.
Resultado de la invasin y colonizacin de grmenes pigenos que se encontraban
generalmente en uretra y vejiga,su cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede
llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), escalofros intensos y, en 85% de los casos,
dolor en regin costolumbar.
La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres
de la gestacin (67%). 20% ocurre en el puerperio.
La pielonefritis sobreviene entre el 1-2% en pacientes sin antecedentes de bacteriuria
y hasta en 40% de las pacientes que la han tenido y no han recibido tratamiento.
Los microorganismos observados con ms frecuencia son: (E. coli (95%), Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter)
Diagnostico.
Tiene en cuenta los antecedentes, el cuadro clnico y los exmenes complementarios.
Puede haber historia de infeccin urinaria, constipacin, diabetes, litiasis renal,
trastornos inmunolgicos, y/o antecedentes obsttricos de restriccin del crecimiento
intrauterino, parto pre-trmino, rotura prematura de membranas u otro, as como la
presencia de sintomatologa que refiere la gestante (cuadro de aparicin sbita,
nauseas, vmitos, fiebre elevada, dolor lumbar, uni o bilateral, disuria, polaquiuria,
tenesmo vesical, hematuria).
Examen fsico. Maniobra puo-percusin: Dolorosa en las fosas lumbares.
Puntos pieloureterales: Dolorosos.
Exmenes complementarios.
Cituria: Leucocituria: ( 20000 x mL), piuria, bacteriuria y cilindruria.
Urocultivo. Es el examen complementario que diagnostica la infeccin urinaria (ms
de 100.000 colonias x ml de orina).
Antibiograma. No siempre es necesario, pero nos aporta la sensibilidad del germen.
Hemograma completo. Anemia o leucocitosis.
Hemocultivo.
Ecografa renal. Est indicada para diagnstico de afecciones renales previas
(descartar malformaciones o afecciones obstructivas)
Conducta:
Ingreso hospitalario en sala de Obstetricia.
Reposo: decbito lateral
Alimentacin adecuada, ofreciendo abundantes lquidos, favorecer el
vaciamiento vesical y una diuresis mayor de 30 ml/h.
Corregir las anomalas anatomo-funcionales asociadas, en caso de existir.
Mantener higiene adecuada.
Determinar signos vitales cada 6-8 horas.
Eliminar los focos infecciosos a otros niveles (orofaringe, vas digestivas).
Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones adecuadas y
que se excrete por va renal en forma activa, inocuo en el embarazo.
Uso de analgsicos, antiemticos y/o antiespasmdicos por va oral o
parenteral(dimenhidrinato, dipirona, paracetamol).
Antibioticoterapia. Su uso esta indicado despus de haber tomado muestra
para cultivo de orina. Deben ser administrados por va parenteral.

Ante este diagnstico, debe comenzarse antibiticoterapia emprica con uno de los
siguientes esquemas:

Ampicilln 1 a 2 g IV c/6h x 48 horas + Ampicilln o amoxacilina

gentamicina (1.5 mg/Kg c/8hrs) x 48 500-1000 mg cada 6-8
hrs., ( 5 mg/Kg/24 hrs.,apasar en 2 hrs. hasta completar 14
h, en suero glucosado. Continuar con: das de tto.
Cefuroxima 750-1500 mg IV/IM c/ 8hrs x 48 hrs., 250-500 mg oral 2 v/da
continuar con: hasta 10-14 das.
Cefazolina 2-4 g /da x 48 horas, continuando Cefazolina 1 g IM c/hrs x
con: 8 das
Ceftriaxona 1-2 g /24 horas x 48 horas, Ceftriaxona 1g IM / da
continuando con: por 72 a 96 hrs.
Sulfametoxazol 800/160 mg c/12 h x 10-14 das
+Trimetropn
Debe existir una respuesta clnica con lisis febril en 48 hrs. Si sta no ocurre, re-
evaluar los resultados de los cultivos y el cambio de esquema antibitico.
Se preconiza la profilaxis de recadas con un antibitico oral diario al acostarse por el
resto del embarazo y 2 primeras semanas del puerperio, mediante:

- trimethoprim/sulfamethoxazole: 1 tableta (160/800 mg);

- o amoxicilina 250 mg.

Si contracciones o prdida de gleras sanguinolentas, sospechar trabajo de parto

pretrmino.
Control clnico y de cituria a la semana del egreso.
Instruir a la paciente sobre regresar si recidiva de sntomas o intolerancia al tto. oral.

Otras alternativas:

Cuando persisten los sntomas a pesar del tratamiento adecuado debe pensarse en un
factor predisponente (prctica sexual inadecuada, malformacin, litiasis, obstruccin
por reflujo de las vas urinarias).
El seguimiento del caso se lleva a cabo mediante citurias y cultivos de orina
mensuales hasta tres meses despus de su negativizacin.
INFECCIN URINARIA EN EL PUERPERIO.
La mujer que padece bacteriuria en el embarazo, frecuentemente la presenta en el
puerperio. En este periodo, se citar a la consulta de purperas y se mantendr en
estudio no menos de tres meses. Se le explica y orienta sobre las manifestaciones
de infeccin urogenital y la importancia de la teraputica antimicrobiana.
Las pacientes con infecciones recidivantes se estudiarn de forma integral dos meses
despus del parto para descartar defectos anatmicos de las vas urinarias y otros
factores predisponentes.