Escogimiento un futuro para la epidemiologa: II. De La Caja Negra a las Cajas Chinas y Eco-epidemiologa.

Citar: Susser Mnvyn; Susser Ezra. Choosing a Future for Epidemiology: I. Eras and Paradigms. American Journal
of Public Health. May 1996, Vol. 86, (5): 674-677

Menvyn Susser, MB, Bch, FRCP(E), DPH, and Ezra Susser, MD, DrPH

Mervyn Susser es la editora de la Revista. Ezra Susser pertenece a la School of Public Health, Columbia University,
and the New York State Psychiatric Institute, New York, NY.

Los requerimiento para reimpresiones podrn ser enviados a Mervyn Susser, MB, Bch, FRCP(E), DPH, Columbia
University, Gertrude H. Sergievsky Center, 630 W 168th St, 19th Floor, New York, NY 10032.

Este artculo fue aceptado el 17 de junio de 1996. Notas del Editor. Dr George Silver fue el editor responsable de
este artculo. Como es de nuestra prctica, Dr Mervyn Susser no tiene parte en la revisin y sus procesos
decisorios. Ver el relato editorial realizado por Winkelstein (p 621) y comentado por Koopman (p 630) en esta
publicacin.

Si los factores provocativos son inherentes en la poblacin por sus genes, sus clulas y sus parsitos; si ellos son
tras fracasos de encontrar las influencias ambientales de naturaleza social, fsica o biolgica ellos constituyen el
conocimiento del epidemilogo... Por consiguiente, la epidemiologa constantemente debe buscar a profesores
imaginativos e ingeniosos y eruditos para crear un nuevo gnero de los ecologistas mdicos quines... puede
interpretar la interaccin ofrece una causa la enfermedad. Thomas Francisca (19)

Resumen.

En la parte I de este artculo se describi la evolucin de la epidemiologa moderna en trminos de tres eras, cada
una con su paradigma dominante, culminando en la era actual de epidemiologa de enfermedades crnicas con su
paradigma, la caja negra. Este describe visionariamente el cierre de la era actual y prev una nueva era: la eco-
epidemiologa, en la que el despliegue de un paradigma diferente ser crucial. Aqu se defiende un paradigma para
la era emergente. Este paradigma, denominado por las cajas chinas, abarca muchos niveles de organizacin - tanto
molecular como societal e individual -, con el objetivo de integrar ms de un solo nivel en diseo, anlisis e
interpretacin. Tal paradigma podra sostener y perfeccionar una epidemiologa orientada a la salud pblica. Pero
prevenir una disminucin de la epidemiologa creativa en esta nueva era requerir ms que un paradigma cientfico
convincente. Habr que prestar atencin a los procesos sociales que fomentan una disciplina cohesiva y humana.

Introduccin.

En este artculo hablaremos sobre las opciones de la epidemiologa, abogamos por un paradigma para la
inesperada era del eco-epidemiologa. Para connotar la inclusin de sistemas en niveles diferentes,
llamamos el paradigma de Cajas de Chinas. Este paradigma se deriva de una distincin particular entre "el
universalismo" de las ciencias fsicas y el "ecologismo" de las ciencias biolgicas. Esto coloca la
epidemiologa sobre la pista de ecologismo, una perspectiva que apuntamos para explicar y justificar ms
adelante.

La implicacin prctica de un paradigma ecolgico que localiza para el diseo de investigacin

epidemiolgica es que un foco exclusivo sobre factores de riesgo en el nivel individual dentro de
poblaciones an dadas por los grados nmeros o datos no servirn. Necesitamos para estar igualmente
preocupados con senderos causales en el nivel social y la patognesis y la causalidad en el nivel molecular.
Aqu notamos que las investigaciones en todos estos niveles son encontradas en la historia de medicina y
epidemiologa desde tempranas veces. Hipcrates estuvo preocupado con los efectos de amplias
condiciones ambientales en la salud (1). Ms tarde Galen, quien acentu lo individual como anfitrin habl
de los cuatro humores, no descuidaron la interaccin de sensibilidad con el modo de vivir. Paracelso, en
el siglo XVI, apuntado para agarrar mltiple niveles (2). l trat de aplicar la qumica a la medicina, y l
tambin estudi la influencia de las estrellas sobre la fisiologa.

La necesidad de un nuevo paradigma.

La necesidad y el potencial de un nuevo paradigma pueden ser ilustrados para la enfermedad infecciosa
del virus de inmunodeficiencia humano (el VIH) y la enfermedad crnica de lcera pptica. Mientras estas
dos enfermedades fueron seleccionadas para representar las enfermedades infecciosas y crnicas de
nuestro tiempo, cada uno de ellos tambin muestra enturbiar de la distincin entre la enfermedad
infecciosa y crnica. Esto es un sello de la nueva era.

Entender y contener la epidemia global de VIH requiere el pensamiento causal en varios niveles de
anlisis. En el nivel molecular, requieren la precisin de biologa molecular para determinar el medio y el
engranaje de distribucin de transmisin y encontrar un modo de interrumpirlo. En un nivel intermedio,
el comportamiento especfico social de individuos promueve las formas sexuales y otras de transmisin
del virus. En el nivel demogrfico, la dinmica de la epidemia es gobernada por el predominio de la
infeccin en s mismo as como por otras caractersticas de la poblacin por ejemplo, el modelo de
relaciones sexuales y de amamantamiento, predominio de otras infecciones de transmisin sexual, y
factores alimenticios como niveles de vitamina A maternales. En el nivel global, las interconexiones entre
sociedades determinan el camino de la infeccin.

Como investigadores, naturalmente estamos limitados por nuestras capacidades y por el necesario
reduccionismo que implica establecer firmemente la conexin entre una cosa y otra y, ms especialmente,
sus relaciones causales. Sin embargo, las mejores esperanzas para contener la epidemia descansan en una
estrategia coherente que pueda abordar todos estos niveles.

La lcera pptica ilustra de manera las limitaciones de un estrecho marco de referencia para una
enfermedad crnica (3). El marco causal del gastrofisilogo es probable que se centran en la pared del
estmago; la del neurofisiologa, sobre el sistema autonmico sistema nervioso. El psicosomtico expande
el marco para incluir estresores internos y ambientales, el genetista humano considera los grupos
sanguneos y el estado del secretor. El microbilogo trae los recientes descubrimientos sobre Helicobacter
pylori para soportarlo en la evidencia. El epidemilogo incluye todo lo anterior y agrega el tabaquismo
como un factor de riesgo individual.

Pero el misterio y el reto de la lcera pptica para la epidemiologa se encuentran nivel ecolgico de
cambio secular mayor. Todava tenemos que desentraar los factores que caus que el complejo de la se
lcera pptica se encerara y luego disminuyera. Esta condicin (o complejo de condiciones)
misteriosamente alcanz un pico en la dcada de 1950 y luego, no menos misteriosamente, comenz a
declinar. Esta fue un fenmeno de cohortes que comenz las cohortes nacidas antes del giro de la siglo
XIX, con una disminucin constante Cohortes que nacieron despus.3 Un Modelo de causalidad para la
salud pblica Explicar la enfermedad a nivel ecolgico As como a niveles menores y ms refinados De
organizacin. Esto sigue siendo as incluso si La mejor explicacin resulta ser la Comportamiento histrico
de los microorganismos de Helicobacter.
Universalismo vs ecologismo

El camino est ahora abierto para epidemilogos para trabajar al mismo tiempo en el molecular y los
niveles sociales. Para hacer as, tenemos que ser dirigidos segn conceptos apropiados causales, una
materia ya en la discusin en la epidemiologa (4-10).

Como todas las ciencias, la epidemiologa busca conceptos que generalizan para explicar las causas de
cosas. En la historia de la ciencia, sin embargo, uno puede rastrear no uno sino dos conceptos. El
universalismo bien descrito de las ciencias fsicas debe ser complementado por el ecologismo a menudo
no reconocido de las ciencias biolgicas. En contraste con el universalismo, el ecologismo implica la
localizacin y la atencin a los lmites que limitan generalizaciones sobre sistemas biolgicos, humanos, y
sociales.

El concepto de causalidad basada en leyes universales es omnipresente en las ciencias. La mayor parte de
filsofos de ciencia han limitado la empresa casi completamente al marco universalista, aunque, desde
luego, las excepciones existan (11). Creemos que los epidemilogos entre otros han sido engaados por
las interpretaciones estndar de la naturaleza de ciencia.

La bsqueda de leyes universales en el mundo material debe hacer frente a una paradoja. Cuanto menor
sea la interaccin microcsmica de los elementos que tales leyes explican, es ms probable que esos
elementos sean universales. La universalidad implica una visin del espacio y tiempo extendindose hacia
afuera a travs de los lmites y horizontes de los otros, sin impedimentos por las acreciones locales y las
caractersticas de estructuras intermedias tales como planetas, continentes o mundo biolgico,
incluyendo a las personas.

Algunas leyes pueden sostener las especies en nuestro planeta mediante el proceso de la evolucin de los
produjeron. Pero a nivel de las molculas, ninguna entidad biolgica puede ajustarse enteramente a las
leyes universales debido a los contextos generales y las interacciones entre niveles dentro de una
estructura biolgica. Y el hecho banal es que cada sociedad est influenciada por su econmica, poltica y
cultural, as como por su mezcla de pueblos, Clima y topografa. Que es ms Universal es menos biolgico
y, la mayora de Todo, menos humano.

Se sigue que el universalismo no es mundialmente aplicable al esfuerzo cientfico. As, cuando entramos
en los reinos fsicos, biolgicos y sociales del mundo humano, necesitamos un juego paralelo de ideas
entretejidas con la bsqueda para la generalidad. En la epidemiologa, el pobre abordaje del universalismo
con la realidad humana, en contraste, es substituido por el constructo ecologismo. Ecolgico construye el
intento de tratar con la verdadera complejidad del mundo biolgico. Tal constructo tiene un grado
variable de localizacin; ellos deben ser limitados para abarcar todo el mundo biolgico es menos que lo
niveles universales y sus interacciones particulares.

Cajas Chinas: un paradigma para la ecoepidemiologa.

Al proponer un paradigma en la lnea del ecologismo, recurrimos y desarrollamos una formulacin

anterior de agente y husped escondido en un ambiente que comprende sistemas a niveles mltiples. El
concepto prev sistemas interactivos. Un sistema es un conjunto o conjunto de factores conectados entre
s de alguna forma de una relacin coherente. As, un sistema es una abstraccin que permite un conjunto
de Factores a describir en trminos de estructura coherente o funcin coherente. Hablamos
adecuadamente de sistemas anatmicos (estructurales) y de sistemas fisiolgicos (funcionales)
circulatorios, nerviosos o reproductivo. El cuerpo humano es en s mismo Un sistema que abarca todos
estos. Las sociedades son sistemas mucho ms complejas de relaciones persistentes y ordenadas. El
universo es un sistema de vasto a su escala, una molcula es una escala minscula.

Cada sistema puede ser descrito en sus propios trminos. Cada uno define los lmites de un determinado
nivel de organizacin y dentro de esos lmites. Por lo tanto, un conjunto de factores que componen un
sistema identificado. Su coherencia implica un grado de persistencia y estabilidad. Esta la estabilidad
coexiste, sin embargo, con la capacidad de cambio. Debido a que los factores contenidos en un sistema
se relacionan de alguna manera, el cambio y la actividad en un sector y afecta a otros sectores.

Los sistemas tambin se relacionan entre s; no existen aisladamente. Una metfora Pueden servir para
ilustrar esta perspectiva. Lo comparamos con una caja china, un nido de cajas de preestablecida,
conteniendo una sucesin de ms pequeos. As, dentro de las estructuras localizadas, prevn niveles
sucesivos de organizacin, cada uno de los cuales abarca el siguiente y un nivel ms sencillo, todos con
vnculos ntimos entre ellos.

Dentro de cada nivel, existe una estructura limitada, a esas estructuras se les puede describir como una
nacin o sociedad o comunidad puede caracterizarse por relaciones legales que estn localizadas. En
cualquier nivel dentro de la jerarqua de escala y complejidad, estas relaciones lcitas son generalizables,
pero slo en la medida en que poseen otras estructuras, ya sean sociedades, ciudades, comunidades
locales o individuos.

El paradigma representado por la metfora de las cajas chinas podra ser adaptado a una nueva
ecoepidemiologa (tabla). Este paradigma trata las relaciones dentro y entre las estructuras localizadas
que tienen delimitacin social, biolgica o topogrfica. El enfoque epidemiolgico apropiado es analizar
los determinantes y resultados a diferentes niveles de organizacin. Este anlisis contextual de nuevos
sistemas de informacin dentro y a travs de los niveles para alcanzar la amplitud. Se basara en nuevas
tcnicas biomdicas para lograr profundidad. La accin que seguira necesitara encontrar un
apalancamiento de los niveles ms eficaces, ya sea contextual o molecular o ambos juntos.
La metfora de las cajas chinas es quizs no apto en todas las dimensiones en que los niveles existen en
una jerarqua no sino tambin de complejidad, con mltiples interacciones entre y dentro de los niveles
(14,15). La caja externa podra ser la entorno fsico global que, a su vez, contiene sociedades y poblaciones
(el terreno epidemiolgico), individuos individuales, y sistemas fisiolgicos individuales, tejidos y clulas,
y finalmente (en biologa).

Estudiar incluso los sistemas ecolgicos a profundidad, todava tenemos que usar la procedimientos
metodolgicos de la ciencia y limitar los campos de observacin. La epidemiologa nunca puede aspirar al
reduccionismo que Freeman Dyson define como el "esfuerzo para reducir el mundo de los fenmenos
fsicos a un conjunto finito de ecuaciones fundamentales " (12). Steven Weinberg llama a esto" grandioso
reduccionismo", lo que implica una naturaleza. Sin embargo, los epidemilogos tienen la necesidad de
vivir y usar lo que Weinberg ha llamado "pequeo reduccionismo", que slo un procedimiento o programa
de investigacin (13) establecen.

Pero estos enfoques no deben permitir obscurecer la estructura contextual de los sistemas envolventes
(14,15). Con una jerarqua de sistemas, la necesidad de un nuevo paradigma es patentar.

Escogimiento del Futuro.

Aunque nosotros oigamos revolviendo, an tenemos que adoptar, desarrollar, y aplicar este tipo de
paradigma en la epidemiologa. Lo que presentamos aqu est no ms que un marco esqueltico. Como
este paradigma embrionario es probado en el campo, sin duda sus simplificaciones e insuficiencias
surgirn, y algunas de sus carencias sern reparadas.

El paradigma est destinado a evolucionar y cambiar rompiendo con las limitaciones de del pensamiento,
y se puede esperar conferir un nuevo poder a la epidemiologa. Tal paradigma requerir de mtodos
sofisticados-prestados, adaptado y creado de nuevo, que epidemilogos puedan probar modelos a niveles
desde lo molecular hasta lo social.
Al principio de este siglo, Ronald Ross promovi un acercamiento anlogo (16). En 1902 l gan el premio
Nobel para establecer (en los aos 1890 por la microscopa cuidadosa) que los mosquitos transmiten la
malaria. l a partir de entonces tom un acercamiento epidemiolgico a la erradicacin de la enfermedad.
La epidemiologa y una inclinacin matemtica lo condujeron al desarrollo del modelo multivariado para
determinar cul podra ser la eficacia de intervenciones de diferentes tipos.

Un estudio de la literatura de la temprana era de las Enfermedades Crnicas (17) confirma la experiencia
directa del diseo elemental de herramientas analticas en el empleo en el inicio de la era. Los principios
de diseo apenas tomaban la forma, y el anlisis multivariado era casi inaccesible. El contraste con los
poderosos diseos y los anlisis sofisticados de los aos ltimos de la era apenas podra ser mayor.
Muchos tales precedentes nos dan la razn de creer que los precisos instrumentos analticos estn dentro
del alcance, con tal de que la atencin de epidemilogos est enfocada en su desarrollo y empleo.

Aqu hay que reconocer que la adopcin de un paradigma molecular es enormemente atractivo debido a
su poder explicativo. Sin el esfuerzo consciente que representa aquel paradigma con mucha probabilidad
vendr a dominarse la epidemiologa no con menos mpetu y fuerza que como hizo la teora de germen
en su tiempo. En este caso, con el sacrificio de anchura conceptual y analtica de hoy, otra vez podran
reducir la epidemiologa a una bsqueda derivada de la ciencia del laboratorio y la corriente principal de
nuestro sujeto podra llevar a la prdida de la creatividad de la ciencia. Un fuerzo que compensa y que al
mismo tiempo restaura la salud pblica a la epidemiologa, reside en una versin desarrollada del
paradigma de las Cajas Chinas.

Tambin hay que tener cuidado de otro paradigma inesperado. Los sistemas de Informacin combinados
con anlisis de sistemas bien podran conducir en un paradigma de sistemas, con su propia atraccin para
epidemilogos matemticamente importados. Al estar solo, este paradigma sacrificara la profundidad
biolgica y la direccin directa a desrdenes de salud. Para evitar la constriccin, tanto los temas
inesperados de biologa como informacin as como la caja negra de nuestra era tienen que ser
subsumidos en un paradigma ms amplio como el de las Cajas Chinas propuestas aqu para la eco-
epidemiologa. Un paradigma cientfico convincente por s solo es Ningn es suficiente prrafo anclar un
los epidemilogos Salud pblica. Uno puede preguntar qu tan necesario es para lograr el acoplamiento,
ms all del evangelismo simple para una epidemiologa inviolablemente atada a la salud pblica?

Socializacin
Al menos, un programa prctico debe ser inventado para asegurar que, en el curso de su educacin, los
epidemilogos son socializados en una manera que guarde vivo la idea de mejorar la salud pblica como
un valor primario. Los epidemilogos deben ser cientficos, pero tambin con cierto grado profesional con
un sentido de los tradicional a la medicina, la ley, y el clero. Es decir, a la sociedad les concede una funcin
privilegiada y autnoma fundada sobre la educacin especial. Aquella autonoma lleva a la reciprocidad y
a las obligaciones primarias ticas para el servicio de los individuos o la sociedad.

Para mantener tal tica, tendremos que escoger y actuar en consecuencia. El poder del proceso de
socializacin para impregnar valores est bien es documentado con el trabajo en la educacin mdica
promovida por Robert Merton y su colaboradores (18). En cuanto a esto, la epidemiologa y la salud
pblica afrontan las ambigedades de papel del estado. Como se ha destacado anteriormente, la funcin
de la salud pblica ha debido servir a poblaciones e informando por las nociones de equidad social,
prevenir y controlar la enfermedad en aquellas poblaciones. An los orgenes histricos de epidemiologa
son predominantemente si no exclusivamente en la medicina. Y para milenarios, la funcin mdica,
conservada en la tica y la enseanza, ha debido principalmente servir a individuos enfermos.

En este siglo, la epidemiologa y la salud pblica a menudo se han marchitado en un entorno mdico que
casi inevitablemente debe dar primaca al cuidado individual de los enfermos que solicitan atencin. De
ello se deduce que las escuelas autnomas de salud pblica, entre otras, pueden tener un papel crucial
en la socializacin.

La diversificacin de profesiones de salud pblica ha causado remotas ambigedades de papel. Adems

de los doctores y sanitaristas quien era su pilar original, el cuerpo de salud pblica ahora comprende a
estadsticos, economistas, cientficos sociales, profesionales en administracin y otros especialistas y
epidemilogos sin la educacin mdica. Esta diversificacin tiene la fuerza centrfuga. Impregnar estos
grupos diversos de los valores de salud pblica, inclusive, de salud pblica tendr que dar el debido valor
al proceso de socializar a sus estudiantes a valores comunes.

La socializacin de estudiantes a la salud pblica requerir la induccin consciente por el estudio sobre
sus tradiciones y su historia. Ellos necesitarn la exposicin a la facultad y los otros que entienden e
incorporen los valores de salud pblica. Ellos necesitarn el estudio de experiencias en situaciones de
comunidad tan vivas y la narracin como aquellos aseguraron a estudiantes mdicos por clnicos en la
cabecera. Ellos tendrn que comprender el dao y la basura de comunidades pobres o desordenadas.
Ellos tendrn que reconocer la escala verdadera de los efectos que unos porcentajes en un indicador
fuerte pueden tener sobre una salud nacional.

Sin la socializacin intensa y su estudio, bien podemos encontrar - debido al mpetu natural y la estrechez
que la especializacin genera - que los eslabones entre los valores de salud pblica y sus disciplinas
especializadas se disuelven como la miramos. En cuanto a esto, la epidemiologa la que ms seguramente
est en peligro.
Acknowledgments

A first version of this paper and its companion served as the keynote (given by M. S.) for the Pan-American
Epidemiology Congress, Salvador, Brazil, April 28, 1995. Thanks are due to Mauricio Barreto and his
organizing committee for posing the challenge. The current version was the basis for the Thomas Francis
Memorial Lecture (given by M. S.) at the University of Michigan, Ann Arbor, February 23, 1996. For their
careful reading and comments on earlier versions, we also owe thanks to Rodney Ehrlich, Elizabeth Fee,
Nancy Krieger, Bruce Link, John McKinlay, Gerald Oppenheimer, Nigel Paneth, Charles Poole, and Zena
Stein.

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