Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Avisos
No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA

1 AVISO DE:
ACTUALIZACIN DE DATOS DE ESTABLECIMIENTO IMPORTACIN INFORME ANUAL PRRROGA DE PLAZO PARA
QUE CUENTA CON LICENCIA SANITARIA AGOTAR EXISTENCIAS DE
INSUMOS
RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO EXPORTACIN MAQUILA
QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIA
ANOMALIA O
IRREGULARIDAD SANITARIA
ALTA MODIFICACIN BAJA PREVISIONES

HOMOCLAVE DEL TRMITE: NOMBRE DEL TRMITE:

COFEPRIS-03-014 AVISO DE PREVICION DE COMPRA-VENTA DE MEDICAMENTOS QUE CONTENGAN ESTUPEFACIENTES FARMACIA DROGUERIA Y BOTICA

MODALIDAD DEL TRMITE:

2 DATOS DEL PROPIETARIO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.
PAPS-680501-AJ0
SALVADOR PANTOJA PEREDA C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)
PAPS680501HMNNRL01
CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO
JOSE CLEMENTE OROZCO #10122 SUITE 211 Y 311 ZONA RIO TIJUANA
LOCALIDAD CDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

TIJUANA 2 2 3 2 0 BAJA CALIFORNIA

ENTRE CALLE Y CALLE TELFONO (S) FAX
PASEO DE LOS HEROES INTERNACIONAL (664)6847774 (664)9007185

3 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.
FARMACIA INTRAHOSPITALARIA UNIDAD DE CIRUGIA PLASTICA PAPS-680501-AJ0
CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO
JOSE CLEMENTE OROZCO #10122 SUITE 211 Y 311 ZONA RIO TIJUANA
LOCALIDAD CDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

TIJUANA 2 2 3 2 0 BAJA CALIFORNIA

ENTRE CALLE Y CALLE TELFONO (S) FAX
PASEO DE LOS HEROES INTERNACIONAL (664)6847774 (664)9007185
No. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENT AVISO DE FUNCIONAMIENTO R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO O DE OPERACIN
02 02 09 436
CLAVE S.C.I.A.N. DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N.
FARMACIA SIN MINI SUPER(CON VENTA DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS,BIOLOGICOS Y/O
464111
HEMODERIVADOS

D L M M J V S DE 8:00 A 12:00 FECHA DE INICIO DE 9 10 2009

HORARIO:
ACTIVIDADES
D L M M J V S DE 13:00 A 16:00 DA MES AO

INDIQUE NOMBRE COMPLETO , C.U.R.P. Y CORREO ELECTRNICO

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRNICO

SALVADOR PANTOJA PEREDA PAPS680501HMNNRL01 info@drpantoja.com

PERSONA AUTORIZADA NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRNICO

GERARDO LIRA MARTINEZ LIMG800824HBCRRR07 enf.gerardo.lm@hotmail.com

IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO POR CADA TIPO DE TRMITE

 4 DATOS DEL PRODUCTO:
Para llenar los campos 1 y 2 de esta seccin consulte la seccin 4A del
instructivo de llenado. PRODUCTO PRODUCTO

1) CLASIFICACIN DEL PRODUCTO O SERVICIO ALOPATICO ALOPATICO

2) ESPECIFICAR

3) DENOMINACIN ESPECFICA DEL PRODUCTO

4) NOMBRE (MARCA COMERCIAL) O DENOMINACIN DISTINTIVA GRATEN ANALFIN LC

5) DENOMINACIN COMN INTERNACIONAL (DCI), DENOMINACIN
GENRICA O NOMBRE CIENTFICO MORFINA SULFATO DE MORFINA

6) FORMA FARMACUTICA O ESTADO FSICO SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE

7) CANTIDAD O VOLUMEN TOTAL 50 CAJAS CON 5 AMP. 50 CAJAS

8) UNIDAD DE MEDIDA 2.5MG/2.5ML 10MG/20ML

9) TIPO DE PRODUCTO ANALGESICO APIOIDE ANALGESICO APIOIDE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
10) USO ESPECFICO O PROCESO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

11) CONCENTRACIN DEL PRINCIPIO ACTIVO Y VALOR TOTAL EN

DLARES

12) FECHA A REALIZAR MOVIMIENTO EN CASO DE IMPORTACIN O

EXPORTACIN O FECHA DEL LTIMO BALANCE PARA AVISO DE
PREVISIN DE COMPRA VENTA.
30-Nov-16 30-Nov-16

13) No. de REGISTRO O AUTORIZACIN SANITARIA O CLAVE

ALFANUMRICA

14) FRACCIN ARANCELARIA

15) PRESENTACIN FARMACUTICA O TIPO DE ENVASE CAJA CON 5 AMPOLLETAS DE 2.5ML FRASCO AMPULA DE 20ML

16) CANTIDAD DE LOTES

17) PRRROGA DE PLAZO PARA AGOTAR EXISTENCIAS

EXPORTACIN G. I. EXPORTACIN G. I.
18) PRESENTACIN DESTINADA A
SECTOR SALUD VENTA SECTOR SALUD VENTA

19) UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA TIGIE (UMT)

20) CANTIDAD DE UNIDAD DE DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA

TIGIE

21) MODELO

22) DESCRIPCIN O DENOMINACIN DEL PRODUCTO

NOTA: PARA EL CASO DE MS DE DOS PRODUCTOS, REPRODUCIR ESTA HOJA, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO CONFORME A LO ESTABLECIDO POR TIPO DE TRMITE.

5 ACTUALIZACIN DE DATOS:
TIPO DICE DEBE DE DECIR

REPRESENTANTE LEGAL

PERSONA AUTORIZADA

OTROS
(DOMICILIO FISCAL, TELFONO, FAX ,
CORREO ELECTRNICO)

SUSPENSIN DE ACTIVIDADES REINICIO DE ACTIVIDADES BAJA DEFINITIVA DEL

ESTABLECIMIENTO
DE A FECHA

DA MES AO DA MES AO DA MES AO

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODR AMPLIAR EL CAMPO

NOTA: EL CAMBIO DE UBICACIN DE UN ESTABLECIMIENTO CON LICENCIA, REQUIERE LA SOLICITUD DE UNA NUEVA LICENCIA.
(ARTCULO 373 DE LA LEY GENERAL DE SALUD)
 6 DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO:
ALTA MODIFICACIN BAJA
NOMBRE COMPLETO R.F.C.

C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRNICO D L M M J V S DE A

HORARIO:
D L M M J V S DE A
CON TTULO PROFESIONAL DE: TTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR: No. DE CDULA PROFESIONAL

ESPECIALIDAD DE: TTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR: No. DE CDULA DE LA ESPECIALIDAD

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO

EN CASO DE MODIFICACIN DEL RESPONSABLE SANITARIO, INDIQUE EL NOMBRE DEL RESPONSABLE ANTERIOR Y EL R.F.C.
NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR R.F.C.

7 DATOS CON QUIEN EFECTA LA OPERACIN DE MAQUILA:

NOMBRE O RAZN SOCIAL R.F.C.

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO

LOCALIDAD CDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

NOMBRE DEL RESPONSABLE SANITARIO R.F.C.

C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)

No. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENT AVISO DE FUNCIONAMIENTO TELFONO Y FAX TIEMPO DE DURACIN DE LA MAQUILA

PROCESO A MAQUILAR MOTIVO DE LA MAQUILA

8 DATOS CON QUIEN EFECTA LA OPERACIN DE IMPORTACIN O EXPORTACIN:

NOMBRE DEL FABRICANTE R.F.C. (a)

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO

LOCALIDAD ( a ) CDIGO POSTAL (a) ENTIDAD FEDERATIVA ( a )

NOMBRE DEL PROVEEDOR R.F.C. (a)

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO

LOCALIDAD ( a ) CDIGO POSTAL (a) ENTIDAD FEDERATIVA ( a )

NOMBRE DEL FACTURADOR O CONSIGNATARIO ( b ) R.F.C. (a)

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO

LOCALIDAD ( a ) CDIGO POSTAL (a) ENTIDAD FEDERATIVA ( a )

PAS DE ORIGEN PAS DE PROCEDENCIA PAS DE DESTINO

1) ADUANA DE ENTRADA O SALIDA 2) ADUANA DE ENTRADA O SALIDA 3) ADUANA DE ENTRADA O SALIDA

( a ) SOLO CUANDO EL ESTABLECIMIENTO ESTE DOMICILIADO EN MEXICO

( b ) LOS DATOS DEL CONSIGNATARIO APLICA UNICAMENTE EN EL TRMITE DE IMPORTACIN O EXPORTACIN DE PRODUCTOS QUMICOS ESENCIALES
 9 INFORME ANUAL DE LA ACTIVIDAD REGULADA:
ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO

RAZN SOCIAL

R.F.C.

CALLE Y NMERO

COLONIA

DELEGACIN O MUNICIPIO

CDIGO POSTAL

LOCALIDAD

ENTIDAD FEDERATIVA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD REGULADA

FECHA EN QUE SE REALIZ LA ACTIVIDAD REGULADA

SUSTANCIA

CANTIDAD O VOLUMEN

No. LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENT AVISO DE

FUNCIONAMIENTO

NOTA: PARA EL CASO DE MAS DE DOS ESTABLECIMIENTOS, REPRODUCIR ESTA HOJA, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO
SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES

SI NO
LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?

___________________________________________
DR. SALVADOR PANTOJA PEREDA

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA DE LA COFEPRIS, EN EL D.F.
DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA
DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.