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mx
Diagnstico de asma
Neumologa y Ciruga de Trax
Vol. 68(S2):S116-S122, 2009

Diagnstico de asma
Jos Antonio Ortega Martell,1 Margarita Fernndez Vega2

RESUMEN. El diagnstico de asma se basa fundamentalmente en la historia clnica del paciente, dirigiendo el interrogatorio hacia
la bsqueda de factores de riesgo para desarrollarlo y los factores desencadenantes de sus sntomas. En este captulo
detallaremos algunas pruebas de laboratorio y gabinete que pueden dar apoyo a este diagnstico clnico. Las pruebas de funcin
respiratoria ayudan a demostrar el grado de obstruccin de la va area y su reversibilidad con el tratamiento. Las pruebas de
alergia ayudan a demostrar la existencia de clulas sensibilizadas hacia un alergeno especfico y, una vez identificado, llevar a
cabo las medidas de control ambiental, o en caso necesario inmunomodulacin para controlar esta respuesta inmunolgica
exagerada. La prueba con xido ntrico exhalado ha sido ms til para valorar la evolucin del asma durante el tratamiento, ms
que para el diagnstico. En algunas ocasiones el diagnstico confirmatorio de asma se logra despus de excluir otras enferme-
dades que puedan presentar un cuadro clnico similar y en especial despus de conocer la respuesta al tratamiento habitual con
medicamentos broncodilatadores y antiinflamatorios.
Palabras clave: Asma, diagnstico, espirometra, flujometra, pruebas de alergia, xido ntrico.

ABSTRACT. The diagnosis of asthma is based primarily on patient history, conducting the interrogation to the search for risk
factors for developing it and the triggers of their symptoms. This chapter will detail some laboratory tests and cabinet that can
support this clinical diagnosis. Respiratory function tests help to show the degree of airway obstruction and its reversibility with
treatment. Allergy tests help prove the existence of cells sensitized to a specific allergen and once identified, implement environ-
mental control measures or if necessary to control this immunomodulation exagerated immune response. The exhaled nitric oxide
test has been most useful in assessing the course of asthma during treatment, rather than for diagnosis. Sometimes the
confirmatory diagnosis of asthma is achieved after excluding other diseases that may present a similar clinical picture, and
especially after knowing the response to standard treatment with bronchodilators and antiinflammatory drugs.
Key words: Asthma, diagnosis, spirometry, peak flow, allergy testing, nitric oxide.

INTRODUCCIN rio; el mdico no slo obtiene la descripcin de las mani-

festaciones clnicas, sino tambin informacin relevante
El asma es un trastorno inflamatorio de la va area, acerca de agentes que pueden desencadenar o agravar
crnico, asociado a hiperreactividad bronquial con gra- el cuadro y que deben evitarse a toda costa.
dos variables de obstruccin que conduce a episodios La obstruccin y la reversibilidad bronquial son aspec-
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos caractersticos del asma, la prueba de eleccin para
tos. Una caracterstica relevante de los sntomas es evaluar inicialmente estos aspectos funcionales es la
que empeoran por la noche o madrugada y su apari- espirometra con broncodilatador.3 Otra opcin en este
cin est relacionada con uno o ms desencadenan- mismo contexto es la medicin de la reversibilidad del
tes1,2 (Cuadro 1). flujo espiratorio mximo o PEF (Peak Expiratory Flow)
La clave para la deteccin y el estudio clnico del asma medido a travs de la flujometra.4-6
es la historia clnica minuciosa, a travs del interrogato- Se debe considerar que hay pacientes en quienes
la espirometra puede ser normal; en estos casos, la
prueba se debe repetir cuando el paciente presente
www.medigraphic.com
1
Alerglogo e Inmunlogo Pediatra, Presidente del Colegio Mexicano
de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia.
sntomas. 7
2
Jefa del Departamento de Formacin de Personal de Salud del Instituto Cuando no es posible concluir el diagnstico de
Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Coso Villegas SSA. asma con estas pruebas, ya sea por caractersticas
inherentes a la enfermedad o al paciente, se dispone
Correspondencia y solicitud de sobretiros: de otras pruebas como son la medicin de la variabili-
Dr. Jos Antonio Ortega Martell
Tel. (771) 719-1245
dad del PEF, la prueba de tratamiento con esteroides
E-mail: drortegamartell@prodigy.net.mx sistmicos durante dos semanas o una prueba de reto
Artculo 27 Nm. 102, Col. Constitucin, 42080, Pachuca, Hidalgo. bronquial (Figuras 1 y 2).

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 JA Ortega Martell, M Fernndez Vega

Desde hace varios aos se est utilizando la prueba ma) corresponde al grado de intermitente (50 a 60%), lo
de xido ntrico exhalado para establecer el diagnstico que significa que ms de la mitad de los pacientes estn
de asma; sin embargo, la mayor utilidad de sta es en el asintomticos la mayor parte del tiempo; en el caso de
seguimiento del tratamiento y por lo tanto para el control los pacientes con asma leve persistente, moderada per-
de los pacientes.8,9 sistente y severa persistente o de difcil control, los sn-
tomas son ms constantes y severos hasta que reciben
SNTOMAS el tratamiento adecuado y son controlados; como resul-
tado los sntomas disminuirn o desaparecern.10-12 Esta
En el asma, la presencia de los sntomas es evidente clasificacin ser abordada con ms detalle en el siguiente
durante las agudizaciones. Algunos estudios reportan que captulo.
el mayor grupo de pacientes de acuerdo a la clasificacin Los hallazgos clnicos ms frecuentes y tiles para el
por gravedad de la gua GINA (Global Initiative for Asth- diagnstico de asma son: tos, sibilancias espiratorias o

Cuadro 1. Caractersticas de los sntomas.

Interrogar Caractersticas

Comportamiento Diurnos, nocturnos, intermitentes, continuos, asociados a factores desencadenantes,

de los sntomas provocan limitacin en la actividad fsica
Factores desencadenantes Infecciones de va area, alrgicos, cambios climticos, irritantes qumicos, ejercicio,
asociados ingesta de medicamentos, emociones
Antecedentes familiares Asma, rinitis, dermatitis, alergia a alimentos
y personales de atopia
Limitacin en las Ausentismo escolar o laboral y limitacin en las actividades cotidianas incluyendo ejercicio
actividades fsicas
Gravedad de los sntomas Frecuencia de los sntomas, visitas a urgencias y hospitalizaciones en el ltimo ao
Tratamiento Tratamientos previos

*En nios, un incremento del 12%

es suficiente para considerarla po-
sitiva aunque ste sea menor de
200 mL.
**En los casos en que la prueba
de broncoconstriccin sea negati-

www.medigraphic.com va debe considerarse el diagnsti-

co de bronquitis eosinoflica.
***Como alternativa pueden utili-
zarse glucocorticoides inhalados a
dosis muy altas, 1.500-2.000 g de
fluticasona, en tres o cuatro tomas
diarias, durante 2-8 semanas.

Figura 1. Criterios diagnsticos 1.

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009 S2-117

Diagnstico de asma

* Debe considerarse que algunos

pacientes pueden tener una
espirometra normal; en estos ca-
sos debe repetirse cuando el pa-
ciente tenga sntomas
** Antes de realizar estas pruebas
se debe descartar asma de difcil
control y asma con obstruccin fija,
en la cual la reversibilidad puede
ser del 9%.

Figura 2. Criterios diagnsticos 2.

mixtas (espiratorias e inspiratorias), disnea y sensacin ma principal es la tos durante el ejercicio y otro es el
de opresin torcica. La tos frecuentemente es seca (no asma laboral, en la que los sntomas empeoran durante
productiva) al inicio, pero despus es hmeda (productiva) el horario de trabajo y desaparecen durante los periodos
con expectoracin mucohialina abundante. La gravedad de descanso.13,14 De ah la importancia de dirigir el inte-
de los sntomas est relacionada al grado de obstruccin rrogatorio e indagar sobre todos los factores desencade-
y de descontrol del paciente. nantes en cada paciente (Cuadro 1).
Una de las caractersticas distintivas de los sntomas, La rinitis est frecuentemente asociada al asma y pue-
es que se pueden agravar durante la noche o madrugada de contribuir como un factor desencadenante o agravan-
y su aparicin la mayora de las veces est asociada a te, es por eso que es importante preguntar al paciente si
factores desencadenantes.1 tiene sntomas de esta enfermedad.21
La recurrencia en la aparicin de estos hallazgos clni- Las caractersticas clnicas ya descritas y la evolu-
cos tambin es un dato muy importante en el diagnstico cin de la enfermedad permiten que el interrogatorio de
de asma, ya que un solo episodio de broncoespasmo estos pacientes pueda ser dirigido, sistematizado y repe-
no puede ser considerado como asma sin tomar en cuen- titivo, lo que facilitar la comunicacin entre el mdico y
ta la periodicidad, pero tampoco se puede esperar a que el paciente.
haya cuadros muy frecuentes para hacer el diagnstico. Es indispensable mencionar que en los ltimos aos
La aparicin de dos o ms cuadros de broncoespasmo se han identificado varios tipos de asma, con base en el
no relacionados entre s (diferentes periodos de tiempo) comportamiento clnico, el patrn funcional, la respuesta
es suficiente para establecer el diagnstico de la enfer- al tratamiento y los factores de riesgo que determinan la
medad.6 severidad, la evolucin y complicaciones de la enferme-
Adicionalmente, el mdico debe preguntar si el paciente dad. La importancia de identificar los diferentes tipos de
ha estado hospitalizado o ha tenido que acudir a urgen- asma a travs del interrogatorio y las pruebas de funcin
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cias por los sntomas ya descritos en los ltimos meses,
si ha recibido tratamiento con broncodilatadores y antiin-
pulmonar tiene por lo tanto implicaciones teraputicas,
de seguimiento y pronsticas.15
flamatorios esteroideos, y si hubo mejora posterior a ste.
Estos datos pueden ayudar al diagnstico, principalmen- EXPLORACIN FSICA
te en los casos de larga evolucin.
Hay dos grupos de pacientes cuyo desencadenante Los hallazgos durante la exploracin fsica, al igual que
puede ser identificado por el propio paciente, uno es el los sntomas, dependen del estado en el que se encuen-
caso de asma inducida por ejercicio, en la cual el snto- tre el paciente; esto significa que si el paciente est asin-

S2-118 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009

 JA Ortega Martell, M Fernndez Vega

tomtico, lo ms probable es que no encontremos sibi- inicial (antes de administrar el broncodilatador) es suges-
lancias ni datos de dificultad respiratoria a menos que se tivo de asma. Antes de realizar esta prueba se le debe
trate de pacientes no controlados o con asma moderada, indicar al paciente no utilizar ningn broncodilatador.
severa o de difcil control. La reversibilidad se obtiene con la siguiente frmula:
Durante las agudizaciones de la enfermedad es cuan-
do se pueden observar todos los signos y sntomas de la
misma1,9 (Cuadro 2).

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR Variabilidad del flujo espiratorio mximo

Todas las pruebas de funcin pulmonar en asma tienen Adems de ser un mtodo til para el diagnstico del asma
tres funciones esenciales: la primera es confirmar el es de gran ayuda en el seguimiento y control de los pacien-
diagnstico, en segundo lugar evaluar la severidad de tes. Existen tablas con valores predichos; sin embargo, siem-
la enfermedad y finalmente hacer las modificaciones ne- pre ser mejor establecer el mejor valor personal (valor
cesarias al tratamiento. mximo) y con base en ste determinar el grado de obstruc-
Las pruebas ms tiles para evaluar la funcin pulmo- cin y la variabilidad del PEF de cada individuo. Este valor
nar en pacientes mayores de 5 aos de edad son la espi- se determina cuando el paciente est controlado y sin sn-
rometra y la medicin del flujo espiratorio mximo (Ver tomas durante un periodo de dos a tres semanas.5,8
captulo 4. Fisiopatologa del asma). Para obtener la variabilidad, se le pide al paciente que
lleve un registro del PEF durante dos semanas o ms. El
Reversibilidad del flujo espiratorio mximo paciente debe medir el PEF por la maana y por la tarde
o noche, haciendo tres mediciones y registrando el valor
El flujo espiratorio mximo o PEF se define como el ma- ms alto de stas; el valor de las mediciones debe ser
yor flujo de aire que se alcanza durante una espiracin muy parecido entre s.
mxima forzada despus de haber alcanzado la capaci- La variabilidad se obtiene con la siguiente frmula:
dad pulmonar total; esto se logra pidindole al paciente
que meta todo el aire que pueda a sus pulmones (a capa-
cidad pulmonar total) y lo saque en un soplido rpido y
fuerte (espiracin con mximo esfuerzo). Este parmetro Una variabilidad > del 20%, sugiere el diagnstico de asma
mide el flujo de aire de las vas areas grandes y es un
ndice que valora la obstruccin bronquial y se determina Prueba de reto con metacolina
a travs de la flujometra. Esta prueba es muy accesible
a cualquier mdico y para su realizacin slo se requiere Es de utilidad cuando los pacientes tienen sntomas de
de un flujmetro y una tabla de valores predichos. asma y la espirometra es normal.
La reversibilidad se determina, primero, midiendo el Esta prueba mide el grado de hiperreactividad bron-
PEF con el flujmetro; posteriormente se administra al quial; las sustancias ms utilizadas son la metacolina y
paciente un broncodilatador y se esperan de 15 a 20 mi- la histamina por va inhalada y consiste en que el sujeto
nutos; una vez transcurrido este tiempo se repite la medi- inhale dosis crecientes de estas sustancias hasta que el
cin del PEF; un cambio mayor al 20% respecto del valor FEV1 disminuya 20% respecto al basal (PC20).5,8,16

Cuadro 2. Caractersticas clnicas de asma.

Sntoma Caractersticas Examen fsico

Sibilancias Presentes en todos los pacientes mal Ausentes cuando el paciente est controlado

Tos
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controlados durante la noche o durante las crisis
Puede aparecer o agudizarse en la noche
o en caso de obstruccin muy severa
Presente en las agudizaciones,
o durante las crisis durante las actividades fsicas o ejercicio
Disnea Se presenta durante las crisis o asociada a Presente durante las crisis
esfuerzos fsicos en caso de asma no controlado
Expectoracin Densa, adherente, difcil de expulsar Puede aparecer o incrementarse durante las crisis
Opresin torcica Subjetivo, se relaciona con la gravedad Subjetivo, se relaciona con la gravedad
de los otros sntomas de los otros sntomas

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009 S2-119

Diagnstico de asma

La prueba de reto negativa descarta el asma en un paciente Pruebas alrgicas

con sntomas y tambin es til en el diagnstico y seguimiento
del asma laboral. En caso de sospecha de asma inducida por Las pruebas de alergia proporcionan informacin que pue-
ejercicio, se puede realizar una prueba de reto con ejercicio. de ayudar a establecer si la exposicin a alergenos influ-
Tanto la prueba de reto con metacolina o histamina, ye en el desarrollo del asma, adems son tiles para crear
as como la prueba de reto con ejercicio, deben realizar- medidas que controlen la exposicin a alergenos y la
se en un laboratorio de fisiologa pulmonar y por personal aparicin de sntomas. Son pruebas que debe realizar el
mdico o tcnico capacitado. Una complicacin grave de alerglogo y el mismo debe indicar el tratamiento en caso
la prueba con metacolina es la obstruccin muy severa de resultar positivas.20
de la va area y pone en peligro la vida del paciente. Debido a la fuerte asociacin entre asma y rinitis alr-
Ambas pruebas slo deben ser indicadas por el espe- gica, la presencia de enfermedades atpicas aumenta la
cialista; si es un mdico general quien sospecha de asma probabilidad de diagnstico de asma en pacientes con
laboral o inducida por ejercicio debe referir al paciente sntomas respiratorios.21 Es por eso que aunque no to-
con el especialista, inicialmente con el neumlogo. dos los pacientes con asma son alrgicos, la identifica-
cin adecuada de sensibilizacin a diferentes alergenos
Prueba de reto con ejercicio mediante pruebas cutneas o medicin de IgE srica es-
pecfica, puede ayudar importantemente a reconocer fac-
Esta prueba es particularmente til en nios, o adultos tores de riesgo que causen sntomas en los pacientes
jvenes que tienen una historia muy sugestiva de asma que s tengan un mecanismo atpico (elevacin de IgE)
cuyas flujometras son normales y no tienen reversibili- y alrgico (respuesta inflamatoria mediada por IgE espe-
dad con el broncodilatador. Esta prueba se basa en el cfica o clulas inmunolgicas con receptores especfi-
broncoespasmo inducido por el ejercicio.24 cos para ese alergeno).22
Las pruebas de reto bronquial con el alergeno sospe-
PRUEBAS NO INVASIVAS PARA DEMOSTRAR choso pueden ser tiles en el asma ocupacional, pero no
INFLAMACIN EN LA VA AREA se recomiendan en forma rutinaria porque pueden oca-
sionar broncoespasmo grave que pueda comprometer la
Medicin de xido ntrico vida del paciente.13
Las pruebas de reto cutneo, con el alergeno sos-
La medicin de la fraccin de xido ntrico exhalado es pechoso, siguen siendo la herramienta ms til, segu-
til en el diagnstico de asma, determina en forma no ra y confiable para determinar el estado alrgico del
invasiva la inflamacin eosinoflica de la va area, y es paciente, cuando se efectan por personal bien capa-
de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes bajo citado, tanto para realizarlas como para interpretarlas.
tratamiento con antiinflamatorios esteroideos. Tiene alta Las pruebas cutneas con el mtodo de Prick tienen
sensibilidad para medir la inflamacin aun en pacientes alta sensibilidad y se pueden realizar de manera rpida por
asintomticos, para valorar los cambios en el tratamien- el mdico especialista en alergia, siguiendo las recomen-
to y puede ser un predictor de las exacerbaciones. Es un daciones de las guas internacionales para evitar al mxi-
procedimiento dependiente de factores tcnicos y meto- mo posible los resultados falsos positivos o negativos.6
dolgicos; en los centros de atencin donde el procedi- La medicin de IgE srica especfica para los alerge-
miento est estandarizado el valor de 20 a 30 ppb (partes nos sospechosos tiene menor sensibilidad comparada con
por billn) es diagnstico de asma.8,17 las pruebas cutneas, as como un costo ms elevado
para el paciente, por lo que se recomienda realizarla slo
Medicin de clulas inflamatorias en expectoracin en caso de que no se puedan efectuar las pruebas cut-
neas (por ejemplo: antecedentes de reaccin anafilcti-
La inflamacin en el asma se puede demostrar a travs ca) o se tengan dudas sobre su interpretacin.1
de la induccin de expectoracin y con ello es posible El resultado positivo tanto de las pruebas cutneas
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cuantificar eosinfilos, neutrfilos y enzimas derivadas
del eosinfilo como la protena bsica principal o la pro-
como de la medicin de IgE srica especfica, solamen-
te demuestra sensibilizacin hacia ese alergeno, pero debe
tena catinica eosinoflica. Esta prueba es til no slo correlacionarse con la historia clnica del paciente para
para el diagnstico de asma, sino tambin para la dife- demostrar que la exposicin realmente ocasiona los sn-
renciacin de algunos tipos de asma; por ejemplo en el tomas. La presencia de anticuerpos IgE especficos o
asma de difcil control se pueden encontrar predominan- totales en sangre, por s sola no debe ser utilizada como
temente neutrfilos a diferencia del asma alrgica en la una prueba diagnstica de asma alrgica atpica hasta
cual son los eosinfilos las clulas predominantes.18,19 hacer una correlacin adecuada con la prueba de reto

S2-120 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009

 JA Ortega Martell, M Fernndez Vega

cutneo y los sntomas del paciente al exponerse a ese obstruccin de la va area, como por ejemplo EPOC
alergeno.12 (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), cuando
existe el antecedente de tabaquismo. En nuestro me-
Estudios complementarios dio, una causa frecuente de sibilancias son las bron-
quiectasias, debido a la alta prevalencia de tuberculosis
La radiografa es ms til para la evaluacin de compli- pulmonar.
caciones sospechadas en asma aguda, tales como frac- En el cuadro 3 se muestran las patologas con las que
turas costales por tos, neumomediastino, neumotrax, se debe hacer diagnstico diferencial. Cuando el mdico
atelectasia y neumona. Tambin puede ser til para el ha sospechado asma y los resultados de las pruebas
diagnstico diferencial en pacientes con obstruccin de diagnsticas no son concluyentes y no se tiene la res-
la va area por cuerpo extrao y en pacientes con insu- puesta esperada al tratamiento, el mdico debe comen-
ficiencia cardiaca congestiva. zar a pensar que probablemente el paciente no tenga asma
La biometra hemtica puede mostrar eosinofilia en y deber descartar otras patologas.23
asmticos con antecedentes de atopia y en pacientes de
difcil control. CONCLUSIONES
La pletismografa, la gasometra arterial y el electro-
cardiograma no forman parte del protocolo inicial de estu- 1) El diagnstico del asma se basa principalmente en el
dio, sin embargo el mdico tratante deber individualizar interrogatorio orientado a conocer los factores de riesgo
la necesidad de indicar stos y otros estudios. y desencadenantes de los sntomas.
ESTE
2) LasDOCUMENTO ES ELABORADO
pruebas de funcin pulmonar sonPOR MEDI-
de gran utilidad
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA GRAPHIC
en el diagnstico, evaluacin de la gravedad de la
obstruccin y en el seguimiento de la respuesta al
Las sibilancias, la disnea, la tos y la opresin torcica tratamiento.
son sntomas que se pueden encontrar en otras enferme- 3) La medicin de xido ntrico es de utilidad en el diag-
dades pulmonares (Cuadro 3). nstico de asma, no obstante su mayor utilidad es en
Considerando que la mayora de los pacientes asmti- la valoracin de la respuesta al tratamiento.
cos tiene los grados leves de la enfermedad, el diagnstico 4) Las pruebas de alergia son necesarias, principalmente
resulta sencillo. La primera duda sobre el diagnstico de para establecer si la exposicin a alergenos influye
asma surge cuando los pacientes no responden al trata- en el desarrollo del asma y con ello disear las me-
miento; sin embargo, considerando los diferentes tipos didas de control necesarias para evitar la exposicin
de asma antes de iniciar el estudio de otras patologas, a alergenos y la aparicin de sntomas. Si el pacien-
es necesario descartar la presencia de cualquier tipo de te no mejora evitando la exposicin al alergeno, es-
asma, especialmente la de difcil control, as como la tas pruebas le ayudarn al mdico especialista en
presencia de enfermedades concomitantes como reflujo alergia para considerar otras acciones como el uso
gastroesofgico, obesidad y, en los ancianos, insuficien- de inmunoterapia.
cia cardiaca. Una vez que se ha descartado el diagnsti- 5) En algunos casos, ser necesario descartar algunas
co de asma se debe redirigir el interrogatorio considerando patologas y conocer la respuesta al tratamiento habi-
factores de riesgo y predisponentes para el desarrollo de tual para establecer el diagnstico de asma.

Cuadro 3. Diagnstico diferencial de asma.

Ms frecuentes Menos frecuentes

EPOC Sarcoidosis
Bronquiectasias Sndrome carcinoide
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Hiperreactividad bronquial transitoria
www.medigraphic.com Bronquiolitis
Sndrome idioptico hipereosinoflico
secundaria a infecciones virales
Disfuncin de cuerdas vocales Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Insuficiencia cardiaca Deficiencia de -1 antitripsina
Obesidad Fibrosis qustica
Trastornos del sueo Deficiencia de IgG
Tuberculosis pulmonar Sndrome de Churg-Strauss

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009 S2-121

Diagnstico de asma

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