Modelo Solicitud Conciliación Alimentos

Ao del Buen Servicio al Ciudadano
CENTRO DE CONCILIACIN DEL MINISTERIO DE JUSTICIA y DERECHOS

HUMANOS
SEDE HUANTA AYACUCHO
Resolucin Ministerial N 125-2017-JUS/DGDP-DCMA
Jr. Razuhuillca N 318 Huanta - Ayacucho
Telfono: 066 322437
EXP. N 002-2017-JUS
SOLICITUD PARA CONCILIAR
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha:
01 DE FEBRERO DEL 2017
2. Nombre o razn social del (los) solicitante(s)1:
DEONICIA GAMBOA AUPA
ALBERTO MANZANO CHOCCE
3. Documento identidad o RUC del (los) solicitante(s):
DNI N 44847286
DNI N 46865465
4. Domicilio de los Solicitantes
Centro Poblado de Purus, provincia de Huanta Ayacucho
Centro Poblado de Pampalca, provincia de Huanta Ayacucho.
II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:
1. Que, fruto de nuestras relaciones sentimentales hemos procreado al menor YOMER ANGEL
MANZANO GAMBOA, quien en la actualidad tiene 01 ao de edad; sin embargo, dado que en la fecha
no mantenemos ningn tipo de relacin, acudimos a ste Centro de Conciliacin a efectos de acordar la
Pensin alimenticia a favor del menor.
III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO2:
IV. PRETENSIN
1. Pensin de Alimentos a favor del menor YOMER ANGEL MANZANO GAMBOA.
V. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DIGITAL SEGN EL CASO
________________________________________ __________________________________
DEONICIA GAMBOA AUPA ALBERTO MANZANO CHOCCE
DNI N 44847286 DNI N 46865465
DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

1. DNI de los solicitantes
2. Acta de nacimiento en copia.
1
En caso de ser solicitud conjunta los datos generales de ambos solicitantes debern figurar en este rubro.
2
Slo en caso de alimentos.
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 002-2017-JUS
DECLARACIN JURADA
Yo, DEONICIA GAMBOA AUPA, identificado(a) con DNI N 44847286, domiciliada en la CENTRO
POBLADO DE PURUS, PROVINCIA DE HUANTA AYACUCHO, y yo ALBERTO MANZANO CHOCCE,
identificado con DNI N 46865465, domiciliado en el CENTRO POBLADO DE PAMPALCA, PROVINCIA DE
HUANTA AYACUCHO ante este Centro de Conciliacin Gratuito del Ministerio de Justicia, me (nos)
presento(tamos) y digo(decimos):
DECLARO(AMOS) BAJO JURAMENTO:

Ser una persona de escasos recursos econmicos.
Los datos sealados en la solicitud que presento son verdaderos.
Los anexos que adjunto a mi solicitud son copia fiel del original.
Me comprometo a actuar de buena fe.
No tener ningn motivo sealado en el Cdigo Procesal Civil para objetar la designacin de(l)(la)
Conciliador(a) de este Centro asignado a mi caso.
Que no existe proceso judicial con sentencia judicial sobre la pretensin y hechos de la solicitud.
________________________________________ __________________________________
DEONICIA GAMBOA AUPA ALBERTO MANZANO CHOCCE
DNI N 44847286 DNI N 46865465
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 002-2017-JUS
ESQUELA DE DESIGNACIN DE CONCILIADOR.
Seor:
Conciliador Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO con Registro de Conciliador Extrajudicial N
8196 y Registro de Conciliador Especializado en Familia N 4986.
La presente tiene por objeto informarle que usted ha sido designado como Conciliador en el caso solicitado por
DEONICIA GAMBOA AUPA y ALBERTO MANZANO CHOCCE.
Para lo cual, de haber algn impedimento deber abstenerse de actuar en la conciliacin, poniendo en
conocimiento las circunstancias que lo afecte, en el da de recibida la presente designacin.
El expediente del caso es el nmero 002-2017 para que usted lo pueda revisar y encontrar en el archivo del
Centro de Conciliacin, siendo la(s) materia(s) a conciliar PENSIN DE ALIMENTOS.
Huanta, 01 DE FEBRERO DEL 2017
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 002-2017-JUS
ACTA DE CONCILIACIN CON ACUERDO TOTAL DE LAS PARTES

N 002-2017-JUS
En el Jr. Razuhuillca N 318, sede del Centro de Conciliacin Extrajudicial del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos de la Provincia de Huanta, departamento de Ayacucho, siendo las 16:30 horas
del da mircoles 01 de febrero del 2017, ante mi Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO,
identificado con Documento Nacional de Identidad N 19817430; en mi calidad de Conciliador
Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro N 8196 y Registro de
especialidad en asuntos de carcter familiar N 4986, dejo constancia que en este acto se
presentaron a este Centro de Conciliacin con el objeto de que se les asista en la solucin de sus
conflictos: doa DEONICIA GAMBOA AUPA, identificada con DNI N 44847286, domiciliada en el
CENTRO POBLADO DE PURUS, PROVINCIA DE HUANTA AYACUCHO, y don ALBERTO
MANZANO CHOCCE, identificado con DNI N 46865465, domiciliado en el CENTRO POBLADO DE
PAMPALCA, PROVINCIA DE HUANTA AYACUCHO.
Iniciada la Audiencia de Conciliacin se procedi a informar a las partes sobre el procedimiento
conciliatorio, su naturaleza, caractersticas fines y ventajas. Asimismo se seal a las partes las
normas de conducta que debern observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:3

Que, fruto de nuestras relaciones sentimentales hemos procreado al menor YOMER ANGEL
MANZANO GAMBOA, quien en la actualidad tiene 01 ao de edad; sin embargo, dado que en la
fecha no mantenemos ningn tipo de relacin, acudimos a ste Centro de Conciliacin a efectos de
acordar la Pensin de Alimentos a favor del menor.
DESCRIPCIN DE LA(S) CONTROVERSIA(S)4:

1. Pensin de alimentos a favor del menor YOMER ANGEL MANZANO GAMBOA.
ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:

Considerando los hechos sealados y las propuestas formuladas por las partes, se conviene en
celebrar un Acuerdo en los siguientes trminos:
Pensin de Alimentos:
Primero.-
Ambas partes acuerdan, que don ALBERTO MANZANO CHOCCE cumplir mensualmente con una
Pensin de Alimentos por el monto de S/. 100.00 (CIEN Y 00/100 SOLES) mensuales a favor de su hijo
YOMER ANGEL MANZANO GAMBOA.
Segundo.-
El pago de las pensiones alimenticias ser efectuado todos los das 01 de cada mes, inicindose el primer
depsito el da 01 de febrero del 2017. En caso que la fecha indicada caiga en da domingo o feriado, el
depsito se efectuar el prximo da hbil que corresponda.
3
Si se adjunta la solicitud esta formar parte integrante del acta de conclusin
4
Aquellas determinadas o determinables de ser el caso.
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 002-2017-JUS
Tercero.-
Para el abono de las pensiones alimenticias, doa DEONICIA GAMBOA AUPA deber aperturar una
cuenta de ahorros en el Banco de la Nacin, el cual ser de uso exclusivo para el depsito de las pensiones
alimenticias.
VERIFICACIN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto el Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO con Registro del C.A.L.N. N 698,
Abogado de este Centro de Conciliacin procedi a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados
por las partes conciliantes, dejndose expresa constancia que conocen, que de conformidad con el
artculo 18 de la Ley de Conciliacin N 26872, modificado por artculo 1 del Decreto Legislativo N
1070, concordado con artculo 688 Texto nico Ordenado del Cdigo Procesal Civil, Decreto
Legislativo N 768, modificado por Decreto Legislativo N 1069, el Acta de este acuerdo conciliatorio
constituye Ttulo Ejecutivo.
Ledo el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo la 17:15 horas del
da mircoles 01 de febrero del 2017, en seal de lo cual firman la presente Acta N 002-2017-
JUS, la misma que consta de DOS (02) pginas.
____________________________________
DNI N 44847286
______________________________________
DNI N 46865465
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 002-2017-JUS
CONSTANCIA DE ENTREGA DE COPIA CERTIFICADA DE ACTA DE CONCILIACIN
DEONICIA GAMBOA AUPA, identificada con DNI N 44847286, domiciliada en la CENTRO POBLADO DE
PURUS, PROVINCIA DE HUANTA AYACUCHO, y don ALBERTO MANZANO CHOCCE, identificado con DNI
N 46865465, domiciliado en el CENTRO POBLADO DE PAMPALCA, PROVINCIA DE HUANTA AYACUCHO,
declaro (amos) que HE (HEMOS) RECIBIDO A SATISFACCIN COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE
CONCILIACIN N002-2017-JUS, sobre Pensin de Alimentos, asimismo, declaramos que todo el proceso
ha sido llevado en forma gratuita y que todos los datos que hemos manifestado son ciertos.
Huanta, 01 DE FEBRERO DEL 2017
____________________________________
DNI N 44847286
______________________________________
DNI N 46865465

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SOLICITUD PARA CONCILIAR

III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO2:

V. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DIGITAL SEGN EL CASO

DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

DECLARO(AMOS) BAJO JURAMENTO:

ESQUELA DE DESIGNACIN DE CONCILIADOR.

ACTA DE CONCILIACIN CON ACUERDO TOTAL DE LAS PARTES

HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:3

DESCRIPCIN DE LA(S) CONTROVERSIA(S)4:

ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:

VERIFICACIN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

CONSTANCIA DE ENTREGA DE COPIA CERTIFICADA DE ACTA DE CONCILIACIN

Huanta, 01 DE FEBRERO DEL 2017

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