Maestra en Administracin de Servicios de

Enfermera

CALIDAD EN ENFERMERA

PROYECTO DE MEJORA
Fortalecimiento en las intervenciones educativas
en pacientes con Terapia sustitutiva de la Funcin
Renal- Dilisis Peritoneal Ambulatoria

Docente: Juan Manuel Lujan Gonzlez

Equipo: Alejandra Adame Garduo

Erika Gorostieta Bahena
Ana Iris Uribe Rosales

15 de Marzo del 2017

 INTRODUCCIN

El Hospital General de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres, es una Unidad dependiente de la

Direccin de los Servicios de Salud del Estado de Morelos, se inaugura el 17 de febrero de
1994, por el presidente de la Repblica Mexicana el Lic. Carlos Salinas de Gortari y como
Gobernador Constitucional del Estado el C. Antonio Rivapalacio Lpez. En una tercera
etapa de ampliacin, en enero del 2009, en conmemoracin del da de la Enfermera,
continuaron los trabajos para perfeccionar, corregir y renovar los servicios, se construy
una nueva sala de espera en urgencias, laboratorios clnicos, hospitalizacin, auditorio,
rea de enseanza, aulas, biblioteca, sala de juntas, un rea para ministerio pblico, tres
nuevos consultorios, dos albergues, servicios sanitarios; se contrataron recursos humanos
para cubrir stas reas.

En la actualidad se cuenta con un total de 495 enfermeras, (base, homologadas y de

contrato por seguro popular, renal y CEEC). Por lo que es el Hospital integrante de
servicios de salud ms importante, ya que es centro de referencia de Hospitales que no
pueden resolver las necesidades de la poblacin, as mismo aumenta el nmero de
pacientes que se atienden, sobrepasando a la cantidad del personal de enfermera que se
tiene para hacerle frente a sus necesidades, sin embargo hay que buscar estrategias para
poder trabajar con lo que te tiene prcticamente con recursos escasos.

A razn de lo anterior, y al mismo tiempo que el nmero de usuarios aumenta en el

hospital, van incrementando las demandas para una atencin en salud eficiente, en donde
se debe de brindar la estructura fsica necesaria y el personal adecuado para darle frente
a sus necesidades, no solo durante el tratamiento curativo, sobre todo en el preventivo.

La calidad de la atencin en los servicios de salud, es responsabilidad de los diferentes

grupos que laboran en un hospital, sin embargo el papel de la enfermera es de particular
importancia, ya que es quien brinda atencin directa y est en contacto por ms tiempo
con el paciente sometido a dilisis, por lo que una atencin interpersonal de buena calidad
es necesaria para lograr la satisfaccin de los pacientes ya que, como menciona
Donabedian, son extraordinariamente sensibles al trato que reciben y con frecuencia
utilizan bsicamente ese elemento al juzgar la calidad de la atencin como un todo, aparte
de lo interpersonal se debe incluir el elemento tcnico, es necesario que se empodere al
familiar y paciente en el tratamiento que se llevara a su domicilio sobre todo en el manejo
de su catter dilisis, ya que es susceptible a contaminarse.

Por lo anterior, se pretende que mediante este proyecto se mejoren y fortalezcan las
intervenciones del personal de enfermera siempre con apego a la normatividad, ya que es
el primer contacto con los pacientes sometidos a Dilisis Peritoneal y las intervenciones
educativas seguras de enfermera que se le brinden a la paciente son de vital importancia,
ya que evitan que los catteres se lleguen a infectar.
 OBJETIVO GENERAL
Fortalecer las intervenciones educativas en el paciente con dilisis peritoneal, a travs de
una capacitacin y adiestramiento por parte del personal de enfermera que permita
desarrollar en el paciente, habilidades, con capacidad resolutiva para prevenir riesgos de
infecciones asociadas al manejo de catteres peritoneales en casa, mejorando la
efectividad de la atencin, desde su tratamiento dializante en el hospital, hasta el manejo
del catter en casa.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las reas de oportunidad que existen durante la capacitacin que se le brinda al
paciente, durante su tratamiento de dilisis peritoneal, en los cules existan dudas para el
manejo de su catter peritoneal.

Estratificar los errores fallas ms comunes durante la atencin de enfermera que se le

brinda al paciente durante su tratamiento de dilisis peritoneal, generando reas de
oportunidad para la mejora continua, disminuyendo los eventos adversos relacionados a la
terapia de dilisis ambulatoria.

Disear una intervencin educativa al paciente nefropata que incluya a todo el equipo
multidisciplinario, donde se d respuesta a las dudas del paciente sobre el manejo de su
catter tencokf en su domicilio, integrando para eso su nutricin, higiene, y procedimiento
de curacin del sitio de insercin con los recursos monetarios disponibles para el
paciente.

Establecer una capacitacin constante, que permita desarrollar habilidades mediante la

devolucin del procedimiento de manera prctica, por parte del paciente o cuidador
primario para mejorar la efectividad en la intervencin educativa al paciente nefropata.
 JUSTIFICACIN
La Insuficiencia Renal Crnica es considerada como epidemia por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS, 2006) y reporta que aproxidamente 500 millones de personas en el
mundo padecen eta enfermedad. En Mxico la IRC es una enfermedad catastrfica,
siendo sus principales causas Diabetes Mellitus 48.5%, hipertensin arterial 19%,
glomerulopatias crnicas 12.7%, y otras 19.8%. (Mndez, 2010).

A nivel internacional est bien definido el tratamiento de esta patologa, el cual incluye
hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal. El tratamiento sustitutivo, de la funcin
renal de primera eleccin es la dilisis peritoneal, en una gran proporcin de la poblacin
con enfermedad renal terminal.

La magnitud en Mxico de la IRC abarca a 33,000 pacientes en dilisis de los cules, el

80% se encuentra en modalidad peritoneal. La principal desventaja en el tratamiento de
dilisis, es la peritonitis: que resulta del fracaso de la tcnica por falta de apego al
tratamiento, lo cual aumenta los ingresos hospitalarios y el incremento de la mortalidad
(Mndez, 2010).

El personal de enfermera desempea diversas funciones en los programas con dilisis

peritoneal, destacndose actividades asistenciales, educativas, administrativas, y de
investigacin. (Tapia, 2010).
Alcanzar y mantener la Calidad de una institucin hospitalaria requiere no solamente del
compromiso de todos los integrantes o usuarios internos, sino la estandarizacin de los
procesos, la definicin y puesta en marcha de protocolos de atencin as como la
verificacin de los resultados.

En el reporte estadstico del servicio de medicina interna en el cual est ubicada la Unidad
de dilisis del Hospital General de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres, se observa un
incremento de pacientes hospitalizados con diagnstico de Insuficiencia Renal Crnica
(IRC), con tratamiento de dilisis peritoneal hospitalaria uno de los riesgos en la estancia
hospitalaria son las infecciones y una de las complicaciones por los pacientes con IRC es
la Peritoneal teniendo un porcentaje internacional hasta de un 20%, nacional de un 25% e
institucional del 236% segn medicin basal de Enero- Marzo 2009.

Esta complicacin conlleva a un mal pronstico y es la principal causa de morbilidad y

mortalidad o tambin la razn por la que se cambia de modalidad teraputica. Sin
embargo, en el hospital no existen proyectos que indiquen cual es el motivo del aumento
de esta complicacin en la unidad de dilisis peritoneal.

Se reconoce para los fines de este proyecto que la peritonitis es una complicacin que
puede estar ocasionada por diversas causas susceptibles en la mayora de los casos de
ser modificada para ello se han estandarizado cuatro procesos como una medida para
disminuir las infecciones asociadas a la atencin mdica y poder garantizar la seguridad
del paciente al otorgar cuidados de calidad por los profesionales de enfermera.
 METODOLOGA

Planteamiento del Problema

La Enfermedad Renal Crnica (ERC) es un problema de salud pblica que presenta
ascenso del nmero de casos en forma continua con un incremento de la morbilidad y
mortalidad (Tapia, 2010).

En el Mundo, por cada milln de habitantes existen de 3500 a 4000 personas que padecen
Insuficiencia Renal Crnica unas 120 por milln, las mismas que necesitarn dilisis y
trasplante renal cada ao (OMS, 2006).

Actualmente la ERC est considerada una enfermedad catastrfica por la problemtica

que enfrenta actualmente el sistema de salud, debido a la macro inversin econmica que
demandan y a la falta de recursos humanos en estos programas. La atencin integral de
este tipo de pacientes as como los tratamientos sustitutivos de la funcin renal (TSFR)
demandan cada vez un mayor nmero de profesionales de enfermera, con una visin
integral que permita la coparticipacin dentro del equipo multidisciplinario, promover el
autocuidado y el seguimiento a los factores de riesgo para el desarrollo de la Insuficiencia
Renal Crnica (Tapia, 2010).

Dentro del Hospital General de Cuernavaca, existe la Unidad de Dilisis Peritoneal

Ambulatoria, donde existe 5 Camas Censables y 15 Maquinas para Dializar, 1 Enfermera
por turno, las cules se encargan de brindar la atencin al paciente.

Las complicaciones cmo la infeccin del sitio de salida y la peritonitis permanecen como
las razones ms importantes de la remocin de catter y el abandono de la DP en
pacientes crnicos (Johnson D. 2009).

Un tercio de todos los episodios de peritonitis en DP resultan en hospitalizacin y del 5

10% de los casos culminan en la muerte del paciente (Johnson D, 2009), siendo el
estafilococo aureus el agente causal ms comn de la infeccin del sitio de salida (25-86%
de los casos) y contabiliza hasta el 80% de la prdida del catter.
Diagrama de Ishikawa

Estructura Material Equipo

No se cuenta con Se cuenta con soluciones

presupuesto, para obtener dializantes para realizar la No se cuenta con maniqu
material didctico demostracin para realizar la
(trpticos, folletos para el devaluacin del maniqu
paciente
No se cuenta con No se cuenta con los
El espacio fsico no est presupuesto, para obtener insumos para el manejo de
acondicionado para la material didctico catter tenckhoff
(trpticos, folletos para el (clorexidina, gasas,
Aumento de imparticin del curso
paciente tegaderm).
complicaciones
asociadas al
manejo de catter
tenckhoff en No se cuenta con maniqu
domicilio para realizar la devolucin
No se cuenta con No sigue las indicaciones del procedimiento
evidencia o documentacin al a manipular herida con
que avale los pacientes esto
con dilisis peritoneal.
Falta de adiestramiento No se cuenta con la
para utilizar el catter devolucin de
No existe un instrumento tenckhoff. procedimientos
donde se determine el
aprendizaje del paciente y
familiar Desconocimiento para la
realizacin de la curacin No existen manuales o
del catter tenckhoff. GPC impresas en el rea

Medicin Personas Proceso

El nmero de pacientes sometidos a este tratamiento va en aumento, ya que
continuamente crece dentro de la Unidad de Dilisis el nmero de pacientes que requieren
el tratamiento, cabe hacer mencin que se encuentra cerca de Medicina Interna.

A continuacin se presentan los siguientes datos:

2015 Gnero % Causas de reingreso %

Hospitalario
Femenino 43 44.7% Peritonitis 32 33.3
Masculino 53 55.3% Infeccin en sitio de insercin 13 13.5
Total 96 100 Anemia 9 9.3
Salida Accidental de Catter 13 13.5
Tenckhoff
Hipoglucemia 18 18.7
Sin complicacin 11 11.4
Total 96 99.9%
Fuente: Libreta de Ingresos y egresos Unidad de Dilisis Peritoneal Ambulatoria 2015.

Como se puede observar la mayor parte de pacientes que se presentan en la Unidad de

Dilisis Peritoneal son hombres con un 53 %, las causas de reingresos al Servicio de
Medicina Interna son Peritonitis con un 33.3%, ya que por polticas no pueden ingresar a la
unidad, por riesgos de contaminar otros catteres, cabe hacer mencin, que solo el 11.4%
de los pacientes no tienen ninguna complicacin.

REINGRESOS HOSPITALARIOS 2015

11.4%
Peritonitis

33.3% Infeccin en sitio de

insercin
18.7% Anemia

Salida Accidental de
Catter
Hipoglicemia

13.5% Sin complicaciones

13.5%
9.3%
Fuente: Libreta de Ingresos y egresos Unidad de Dilisis Peritoneal Ambulatoria
2015
Posteriormente se observa que en el 2016 se retoman los siguientes datos:

2016 Gnero % Causas de reingreso % Fr

Hospitalario acumulada
Femenino 71 46.2% Peritonitis 46 29.8 29.8
Masculino 83 53.8% Infeccin en sitio de 35 22.8 52.6
insercin
Total 154 100 Salida Accidental de 21 13.6 66.2
Catter tenckhoff
Sin complicacin 20 12.9 79.1
Hipoglucemia 17 11 90.1
Anemia 15 9.8 99.9
Total 154
Fuente: Libreta de Ingresos y egresos Unidad de Dilisis Peritoneal Ambulatoria 2016.

DIAGRAMA DE PARETO
Como se puede observar el problema est dado en que los pacientes y familiares
sometidos a Dialisis Peritoneal Ambulatoria que se encuentran actualmente en el Hospital
General de Cuernavaca, no cuentan con un plan o intervencin educativa, solo se le
brinda informacin superficial acerca de su enfermedad, e inclusive no se integra en este
proceso de tratamiento al cuidador primario.

A todo lo anterior se une el desuso de un espacio fisico que se encuentra en el rea de

Medicina Interna y que es utilizada como almacen donde se observa lo siguiente:

Fuente: HGC DR. Jose G. Parres2017. Antigua Unidad de Dialisis.

Actualmente esta siendo utilizado este espacio como almacen de sillas de ruedas,
ventiladores mecnicos, etc. Debido a la falta de personal de enfermera y medicos no ha
sido habilitada para recibir pacientes, sin embargo la idea es hacer un pequeo taller en
este espacio fisico para dar capacitaciones a los cuidadores primarios y a los pacientes
con ERC. Todo aqul paciente que se encuentre en el rea de Medicina Interna, que
requiere orientacin e inclusive de capacitacion en el cuidado de toda ostomia por ejemplo
traqueostomias, gastrostomia, etc.
 IDENTIFICACIN DE LA OPORTUNIDAD DE LA MEJORA

CRITERIOS DE DECISIN
PROBLEMA Afecta a Supone un Dependencia Es una Total.
muchos riesgo grave interna de la solucin
pacientes? para la posible barata?
salud? solucin?
Peritonitis 5 5 5 5 20
Falta de 5 5 5 5 20
conocimiento en el
manejo del catter
por parte del
familiar y/o
paciente
Salida accidental 2 4 3 1 10
del catter
tenckhoff
Hiperglicemia 3 2 2 3 10
Anemia 2 2 2 1 7
(Puntuacin mximo =5, mnimo=1)

Las causas priorizadas en las que se van a trabajar es Peritonitis y la falta de

conocimiento en el manejo de Cateter Tencofk por parte del cuidador primario y el
paciente, razn por la cul llega con infecciones.

Es importante destacar que las infecciones son prevenibles y en la mayora de los casos
se presentan por falta de educacin para la salud en los cuidados al catter y las medidas
de prevencin de las infecciones hacia el paciente y negligencia del personal sanitario
(Hain213).
 La colonizacin por S. aureus se da preferentemente en:
Personas con diabetes tipo 1
Usuarios de drogas intravenosas
Pacientes con hemodilisis
Pacientes quirrgicos
Personas con VIH
Los estafilococos se diseminan por las actividades domsticas y comunitarias tales como
hacer la cama, vestirse o desvestirse.
El equipo de salud es uno de los principales vectores biolgicos de diseminacin de esta
bacteria.

ESTRATEGIA
A partir de la problemtica anteriormente descrita y comentada, es necesario contar con
un constante adiestramiento y capacitacin en el manejo del catter tenckhoff, de la
misma forma el adaptarse al material que el paciente tiene en su casa para fijarse su lnea
de transferencia, o bien realizar su curacin, se debe adaptar a sus dudas a sus
necesidades ya que, nuestros usuarios no cuentan con clorexidina, alcohol, jabn
quirrgico o isodonte, y por otra parte si lo llegan a comprar es por una cantidad
considerada alta para este tipo de usuario vulnerable.
Se trabajara sobre una estrategia para obtener mayores beneficios.

BENEFICIOS
Los paciente no se complican, por enfermedades concomitantes, la morbilidad no
aumentara.
Disminucin de la mortalidad.
Menos das de estancia hospitalaria.
Disminucin de antibiticos.
Disminucin de material de insumo y soluciones dializantes.

DIRIGIDO A
El paciente que ingrese a la Unidad de Dilisis Peritoneal, a familiares y cuidadores
primarios.
 DESARROLLO DEL CURSO
El curso junto con el material didctico se dividir en dos partes:
1. Pacientes Hospitalizados
2. Pacientes Ambulatorios

GENERALIDADES DEL CURSO

SISTEMA
Modular

METODOLOGIA
Participativa

MATERIAL DIDCTICO
Audiovisual y Gua de Practica de Dilisis Peritonitis
Con instrumentos de evaluacin

TCNICAS
Trabajos prcticos y grupales
Anlisis y discusin de casos vivnciales
Exposicin terica con apoyo audiovisual
Auto anlisis bajo aplicaciones de pruebas

LUGAR DE INSTRUCCIN
Sala de capacitacin o aula con sillas y mesas movibles, buena iluminacin y capacidad
de 4 mts2 por asistente. Se acondicionar la que se encuentra afuera de la Unidad de
Dilisis Peritoneal, que se utiliza como bodega

MONTAJE
Tipo escuela acomodadas en espiga tipo escuela con mesas redondas

DURACIN
16 horas divididas en 4 3 sesiones.

PARTICIPANTES
Mnima 12 personas mxima 25 personas

PREREQUISITOS DEL PARTICIPANTE

Deben contar con un amplio inters en agregar valor a su funcin como lder, conciencia
sobre el valor del capital humano y capacidad de enfrentar retos.
 PROBLEMAS
ESTRATEGIA ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADOR META PERIODO DE
IMPLEMENTACIPN
Disear una - Acondicionar el rea de NO de Ms del 90% Se implementara en
intervencin rea que se Mantenimiento. Pacientes que de los tres meses como
educativa al encuentra como Lic. Uriel Uriza P. ingresaron a la pacientes prueba ser Abril
paciente o almacenamiento. UDP con capacitados Junio 2017.
cuidador - Adquirir material Coordinacin de catter Tencokf y adiestrados
primario con didctico o Calidad. Mttra sin para detectar Damos espacio de
Dilisis elaborarlo de Alejandra Adame complicaciones signos de Marzo para
Peritoneal forma que sea Garduo SOBRE/ infeccin en acondicionar el rea.
ambulatoria entendible No de el catter
- Convocar a los TTS. Lilia Esther Pacientes con tencokf
pacientes y Najera Salinas tencopkf que
cuidadores ingresan en la
primarios UDPA
- Clases de los Dr. Abel Cauzor
riesgos signos de
infeccin
- Clase de los Enf Adscrita a la
cuidados en casa Unidad de Dilisis
y curacin del Peritonitis
catter
- Clase Nutricin Lic. Aurea Mucio

IMPLEMENTACIN
FECHA DE FECHA DE FECHA DE EVIDENCIAS
CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO TERMINO
01 de Abril del 2017 - Cada quince das 30 de Junio Fotos del mantenimiento del rea en el que se le
evaluar el 2017 brindar el curso o la intervencin educativa al
seguimiento del paciente.
conocimiento del Fotos de listas de capacitacin.
paciente. Listas de Capacitacin escaneadas.
 PROGRAMA GENERAL

PACIENTE HOSPITALIZADO
En este punto, se prev, dar el material educativo al principio del ingreso, la evaluacin
del autocuidado con el test de autocuidado, la intervencin educativa especfica por parte
de la enfermera responsable, la evaluacin de conocimientos por reas antes del alta y los
refuerzos educativos que hay que planificar.

PACIENTE AMBULATORIO
La enfermera deber conocer el estado de formacin del paciente y familia gracias a las
notas al alta y a la base de datos, reevala el autocuidado con el test de autocuidado.
Esta evaluacin se puede hacer en la primera visita post alta o en la primera sesin
educativa juntamente a la valoracin del entorno psicosocial.
Al margen de aprovechar las visitas de enfermera para hacer refuerzos bsicos
educativos (principalmente frmacos y signos de alarma) hay que programar sesiones
especficas para educacin

IDENTIFICAR AL CUIDADOR COMPETENTE.

Las sesiones se estructuran de la siguiente manera:
Sesin 1 Valoracin Autocuidado o Explicacin signos alarma o Explicacin
Rgimen flexible de diurticos o Completar valoracin del entorno si es necesario
Sesin 2 Dieta pobre en sal (interrogar sobre hbitos dietticos, por ejemplo qu
comi o cen ayer, lquidos que bebe en un da normal, si hace servir sal, si come
o cena embutidos, si sabe mirar las etiquetas nutricionales) o Control ingesta de
lquidos o Hbitos saludables
Sesin 3 Tratamiento farmacolgico (el paciente debe llevar las cajas y la hoja de
tratamiento) o Explicar efectos beneficiosos y adversos o Frmacos prohibidos
Sesin 4 o Evaluacin de los conocimientos: * Signos alarma Rgimen flexible de
diurticos * Dieta (sal y lquidos) * Hbitos saludables Frmacos.
Si se detecta bajo nivel de autocuidado en el plan diettico, obesidad o caquexia, se
remitir al nutrilogo
Si se detecta bajo nivel de autocuidado en otros aspectos, se programar una quinta
sesin de refuerzo.

Despus de la intervencin en el Hospital, ser necesario hacer seguimientos telefnicos

para detectar si el paciente mantiene un nivel adecuado de autocuidado. Durante el
seguimiento, se har la sesin de motivacin, cuidados paliativos, tanatologa.
 CONCLUSIONES
Lo que se pretende lograr a travs de la intervencin educativa, Que se integre todo el
equipo multidisciplinario a la atencin del paciente, darle el material suficiente para que no
tenga ninguna duda acerca de su tratamiento.
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Moorhead S., Johnson M.,

Mass LM. Swanson; E. Elsevier 5ta Edicin Barcelona Espaa
2. Gua de prctica clnica de intervenciones de Enfermera para el cuidado del sitio de
salida del catter de dilisis peritoneal. Resumen de evidencias y recomendaciones:
Gua de Prctica Clnica de Enfermera, Mxico; Secretara de Salud; CENETEC
2015
3. Intervenciones de Enfermera parta el cuidado del sitio de salida del catter de
dilisis peritoneal: Secretaria de Salud; CENETEC, 2015