UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

LISANDRO ALVARADO

PROPUESTA DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TERAPIA

INSULNICA EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDO AL PERSONAL
MDICO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.

LAZARO ALEXANDER CARRILLO RANGEL

Barquisimeto, 2010
 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POST GRADO DE MEDICINA INTERNA

PROPUESTA DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TERAPIA

INSULNICA EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDO AL PERSONAL
MDICO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.

Trabajo presentado para optar al grado de:

Especialista Medicina Interna.

Por: LAZARO ALEXANDER CARRILLO RANGEL.

Barquisimeto, 2010
PROPUESTA DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TERAPIA
INSULNICA EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDO AL PERSONAL
MDICO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.

Por: LAZARO ALEXANDER CARRILLO RANGEL.

Trabajo de grado aprobado

_____________________ _____________________
(Jurado 1) (Jurado 2)
Tutor

_____________________
(Jurado 3)

Barquisimeto, _____ de ______________ de 2010

 DEDICATORIA

A Dios Todopoderoso, por guiar mis pasos y sealarme el camino para

cumplir sus propsitos, dndome el don de conocimiento, la virtud de la paciencia
y permitindome ser unos de sus instrumentos dador de salud para cada uno de
nuestros hermanos.
A Mi Amada Esposa Beatriz, por ser una esposa excepcional, su amor,
entereza, siempre apoyndome y estimulando, en todo momento nunca dejndome
caer en mis momentos ms duros, para ti mi amor este xito tambin es tuyo
A Mis Padres, por ensearme el valor de alcanzar las metas, de sembrar en mi
el estimulo para alcanzar los xitos, ser mi apoyo y alicientes. Pap para ti este
xito aunque ya no ests con nosotros donde ests t ests feliz por este logro.
A Mi Hermana Yamileth, por estimularme siempre en esta etapa de mi vida.
A Mis Primos Eduardo, Carlos y Alexis, quienes me apoyaron en todo
momento que este triunfo sea para ellos tambin un estimulo en la obtencin de
sus xitos.

iv
 AGRADECIMIENTO

A Mi Amada Esposa Beatriz, por su paciencia y comprensin para la

obtencin de esta meta.
A Mis Compaeros de Postgrado, quienes fueron un apoyo incondicional en
la etapa ms difcil de vida.
Al Dr. Jose Orosimbo Martinez, quien con su sabidura, paciencia y carisma
me enseo el lado humanitario de la ciencia. Dios lo Bendiga Siempre.
A las Dra. Firelay Santander, Lisbeth Reales, Olga Tovar quienes creyeron
en m y lograron sacar de mis debilidades mis mayores fortalezas.
A Mis Profesores de Postgrado, por lo mucho que de ellos pude aprender
dandome siempre el estimulo para culminar con xito esta meta.
A los Dr. Jos Moros Guedez y Marcos Gatti por lo mucho que de sus
enseanzas, consejos y sabidura pude aprender.
A la Sra. Beatriz Torn y Ana Bueno por ser personas excepcionales quienes
en todo momento me dieron su apoyo incondicional y colaboracin.

v
 INDICE DE CUADROS

N Pg

1. Nivel de conocimiento del personal mdico sobre terapia

insulinica. Departamento de Medicina Interna. Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda.
Barquisimeto. Julio. 2010 . 42

2. Distribucin del personal mdico encuestado segn

porcentajes de respuestas correctas e incorrectas en pregunta
evaluada 44

vi
 INDICE DE GRAFICOS

N Pg

1. Nivel de conocimiento del personal mdico sobre terapia

insulinica. Departamento de Medicina Interna. Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda.
Barquisimeto. Julio. 2010 . 43

vii
 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POST GRADO DE MEDICINA INTERNA

PROPUESTA DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TERAPIA

INSULNICA EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDO AL PERSONAL
MDICO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.

Autor: Lzaro Alexander Carrillo Rangel.

Tutor: Jos Orosimbo Martnez Espinoza.

RESUMEN

Con el propsito de elaborar una gua de prctica clnica sobre terapia

insulnica en el paciente diabtico tipo 2, dirigido al personal mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda, en Barquisimeto, se desarrollo una investigacin de tipo proyecto
factible. La poblacin de estudio seleccionada al azar estuvo constituida por 16
mdicos que forman parte del personal del Departamento precitado. Se realiz la
aplicacin de un instrumento utilizado para determinar el nivel de conocimientos
sobre el tema, el instrumento fue sometido a la prueba de validez de contenido
usandose la tcnica de juicio de expertos. Para el anlisis de los datos se
determinaron las frecuencias de las respuestas y la relacin porcentual. Se
evidencio en un 85% de la poblacin estudiada tiene un conocimiento deficiente o
regular sobre el tema. Los resultados permitieron la elaboracin de la propuesta
de la gua de prctica clnica sobre terapia insulnica la cual versar sobre los
aspectos conceptuales, farmacocinticos, farmacodinmicos, indicaciones en el
diabtico tipo 2, presentaciones, dosificacin, vas de administracin, tcnicas de
administracin, conservacin, objetivos de control glicmico, efectos secundarios.
Por sobre todo, se espera ofrecer al postgrado en medicina interna de la
Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado, una herramienta construida
sobre la base de la mejor evidencia disponible, consensuada y validada, para
complementar el proceder acadmico y asistencial del personal mdico sobre un
tema de actualidad como lo es la terapia insulnica en un grupo no convencional
de paciente, los diabticos tipo 2.

Palabras Clave: gua de prctica clnica, terapia insulnica, diabetes mellitus tipo
2, medicina interna.

viii
 INTRODUCCION

La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD 2007) define la Diabetes

Mellitus como un desorden metablico de etiologa multifactorial, caracterizado
por una hiperglicemia crnica debida a la resistencia perifrica a la insulina,
disfuncin secretora de esta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones en el
metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas de manera que en un plazo
variable se desarrollaran lesiones macro y microvasculares.
Asimismo, se trata de una de las enfermedades crnicas con una gran
repercusin socio sanitaria en el mundo, con un alto ndice de morbimortalidad lo
que la convierte en un mal de salud pblica, por el alto costo econmico que
representan para el paciente, la familia y el estado con un impacto negativo sobre
la economa en razn de la discapacidad potencial del paciente y las dificultades
para su incorporacin al aparato productivo. El tratamiento tiene como bases
medidas no farmacolgicas y farmacolgicas esta ltima incluye la terapia
insulnica, la cual reduce los niveles de glucosa, incrementando la captacin de
glucosa por los tejidos adiposos y muscular, suprimiendo la liberacin heptica de
la glucosa siendo su limitacin primaria la hipoglcemia.
En este sentido, resulta oportuno establecer que las Guas, ms que rgidos
itinerarios deben ser consideradas como directrices orientadas sobre cmo acertar
las decisiones mdicas, sin intentar tomar partido en aquellas situaciones donde
convivan, legtimamente, posturas cientficas opuestas. Su objetivo nunca debe ser
imponer criterios. Elaboradas a partir de revisiones sistemticas realizadas por
expertos, publicadas y sometidas a sugerencias y crticas que van depurando los
datos e interpretaciones.
Las guas de prctica clnica contienen todas las actividades que se deben
realizar sobre los pacientes con determinadas patologas, en sus aspectos de
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y cuidados
crnicos, incidiendo en el nivel asistencial en que la actividad sea ms eficiente.
Comprenden, asimismo, promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin y cuidados crnicos, incidiendo en el nivel asistencial en que la
actividad sea ms eficiente. Comprenden, asimismo, un sistema de evaluacin del
1
proceso y de los resultados, as como del grado de su utilizacin. Engloban, por
tanto, desde las actividades puramente clnicas hasta las de promocin de la salud
y prevencin de la enfermedad.
Las Guas, pueden referirse a diagnsticos clnicos especficos, a grandes
sndromes o a condiciones clnicas generales. La hiptesis subyacente a las Guas
de Prctica Clnica es considerar que una actuacin adecuada en el momento
oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad, supone evitar el
inicio de muchas patologas, produce una mejora en su pronstico, en su calidad
de vida, reduce las complicaciones.
En la presente investigacin, de tipo proyecto factible, la poblacin objeto
representada por el personal mdico del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda, en Barquisimeto. Previo
consentimiento informado, se les invit a responder un instrumento para
determinar el nivel de conocimientos sobre la terapia insulnica en el paciente
diabtico tipo 2. Sobre la base de los resultados, se procede a cumplir con las
etapas de planteamiento o factibilidad para luego abordar la etapa de
fundamentacin terica.
El presente proyecto comprende los siguientes captulos, identificados como:
El Problema, que incluye el planteamiento y los objetivos de la investigacin,
Marco Terico, Marco Metodolgico, Propuesta del Estudio, Conclusiones,
Recomendaciones y finalmente las Referencias Bibliogrficas.

2
 CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

La Diabetes Mellitus es una enfermedad con una alta incidencia en todo el

mundo, est ubicada entre las diez primeras causas de mortalidad a pesar de la
diversidad de programas y de la lucha antidiabtica, cada ao va aumentando el
nmero de afectados. La poblacin de diabticos conocidos para el 2003 era de
189 millones y se calcula que aumentara a 370 millones para el 2030. El mayor
incremento ser en las poblaciones urbanas del hemisferio sur y en los pases en
vas de desarrollo.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en la mayora de los pases, la
prevalencia de diabetes es ms elevada en las mujeres que en los hombres y en
poblaciones adultas de las Amrica, en los Estados Unidos, Canad. Argentina,
Chile y Uruguay la prevalencia se estima entre 6 y 8% de la poblacin adulta. En
Brasil, Per, Colombia, Cuba la prevalencia fue estimada entre 5-6% de los
adultos, mientras que en Bolivia, Paraguay, Ecuador, Panam, Costa Rica y
Guatemala entre 4 - 5 %.
En lo que respecta a Venezuela durante las ltimas dcadas, desde un 22
lugar que ocupaba entre las causas de muerte, para el ao 2005 se ubic en el 5
lugar: 7.123 muertes/ao 19,8 muertes/da en la totalidad de pacientes con
Diabetes Mellitus lo que representa una tasa de mortalidad del 13%, una tasa de
morbilidad de 9 % anual, segn estudios a nivel latinoamericano con una
prevalencia estimada en 5,6 % lo cual significa la presencia de ms de un milln
de diabticos en la poblacin venezolana, posiblemente la alta incidencia de esta
enfermedad se explicara no solo por el aumento de la edad promedio del
venezolano, sino tambin por el proceso acelerado de migracin interna del medio
rural al urbano lo que origina cambios en el estilo de vida, alimentacin y de
actividad fsica.

3
 Segn los tipos de Diabetes, se ha registrado un predominio de Diabetes
Mellitus tipo 2 con un 78%, del total de paciente registrados en las unidades
adscritas al plan nacional de lucha antidiabtica del Ministerio del Poder Popular
para la Salud.
El Estado Lara no escapa a esta realidad reportando la Coordinacin Regional
de Diabetes en el ao 2000, una prevalencia cercana al 7 % lo cual representa
aproximadamente 100.000 habitantes diabticos, ubicndose en el 3er lugar como
causa de mortalidad general, solo superada por las enfermedades cardiovasculares
y neoplsicas, la tasa de morbilidad en el quinquenio (1998 2002), ha ido
aumentando progresivamente de 170 casos a 716 casos por cada 100.000
habitantes. De igual manera la mortalidad ha aumentado de 17 casos a 28 casos
por cada 100.000 habitantes.
El progresivo aumento de la Diabetes en la poblacin, genera graves
consecuencias para el sistema de salud venezolano siendo una pesada carga para
los servicios de atencin mdica generando un alto costo socioeconmico lo que
ha motivado mltiples investigaciones teniendo como norte el tratamiento de estos
pacientes como va para un abordaje integral que conduzca a objetivos de control
glicmico.
Entre el arsenal farmacolgico para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo
2, se encuentran los frmacos secretagogos de insulina, los sensibilizadores de la
accin de la insulina, las tiazolidinedionas, los inhibidores de las alfaglucosidasas
intestinales, las incretinas y las terapias combinadas; la administracin de insulina
en este tipo de pacientes est en relacin con una serie de situaciones
fisiopatolgicas, lo cual permite una amplia variabilidad en la toma de decisiones,
la cual pudiera ser disminuida mediante la elaboracin de una Gua de Prctica
Clnica sobre el tema.
En este sentido, urge explorar la posibilidad de ofrecer al personal mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Antonio Mara Pineda
una herramienta que gue la indicacin de la terapia insulnica en este grupo de
paciente, sobre la base de una revisin de la mejor evidencia disponible sobre el
tema.
4
 La terapia insulnica es un tema complejo cuya revisin pueden surgir una
serie de interrogantes que se espera sean respondidas a travs de las conclusiones
de la investigacin, como seran:
Disponer de un registro grfico sobre los aspectos generales bsicos acerca de
la terapia insulnica en el diabtico tipo 2, a travs de una gua de prctica clnica
validada por expertos en el rea, permitira al personal mdico del departamento
de medicina interna del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda
orientar las decisiones teraputicas en estos pacientes?
La gua de prctica clnica organizara la informacin terica sobre terapia
insulnica en un grupo no convencional de pacientes con esta indicacin?
A partir de la respuesta a estas inquietudes se organizar la construccin de una
herramienta tangible que gue la toma de decisiones teraputicas en un grupo de
pacientes con una patologa de alta prevalencia, difcil manejo y alta
comorbilidad.

5
 Objetivos de la Investigacin

Objetivo General

Elaborar una Gua de Prctica Clnica sobre terapia insulnica, en pacientes

diabticos tipo 2, dirigida al personal mdico del Departamento de Medicina
Interna del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.

Objetivo Especfico

Determinar el nivel de conocimientos sobre terapia insulnica, en pacientes

diabticos tipo 2, del personal mdico del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.
Determinar la factibilidad de una Gua de Prctica Clnica sobre terapia
insulnica, en pacientes diabticos tipo 2, dirigida al personal mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda.

6
 Justificacin e Importancia

La investigacin permitir explorar la posibilidad de elaborar una Gua de

Prctica Clnica sobre terapia insulnica, en pacientes diabticos tipo 2, dirigida a
los mdicos residentes del post grado en medicina interna de la Universidad
Centro Occidental Lisandro Alvarado, en Barquisimeto. Se aspira que la Gua
resulte en un recurso que oriente la toma de decisiones, a travs de un registro
grfico amable al lector, diseado para apoyar la formacin mdica acerca de un
tema complejo, a travs de presentacin ordenada de informacin documentada
con fuentes mdicas acreditadas.
La Gua de Prctica Clnica resultara en una construccin indita, tangible y
disponible de una fuente de informacin tomada de la mejor evidencia cientfica
disponible sobre la terapia insulnica en un grupo no convencional de pacientes,
los diabticos tipo 2, que respaldara, mdica y legalmente, la toma de decisiones
del mdico residente del post grado en medicina interna.
La Gua de Prctica Clnica sobre terapia insulnica en el paciente diabtico
tipo 2, beneficiara al mdico residente del post grado en medicina interna pues
guiara la toma de decisiones y, de esta manera, elevara la eficacia y la eficiencia
de su ser, hacer y estar, adems de que le permitira contar con una fuente de
informacin con base en evidencias cientficas para complementar los argumentos
clnicos registrados en la historia clnica. La toma oportuna de decisiones, a travs
de las orientaciones de la gua de prctica clnica, mejorara la operatividad del
acto mdico en lo relacionado con las indicaciones y, as, sera de esperar que se
facilite el logro del objetivo de control glicmico, se disminuya la estancia
hospitalaria y los costos que para el estado involucra una hospitalizacin.
El beneficio de la Gua de Prctica Clnica alcanzara tambin al paciente
diabtico tipo 2, con criterios para recibir terapia insulnica, pues este aspecto
sera la el argumento medular para elaborarla, en razn de que no existe ningn
registro tangible que oriente la toma de decisiones sobre el tema en estos
individuos. De esta manera, la atencin centrada en el paciente con la mencionada
7
patologa y con los requerimientos teraputicos pre citados, permitira incidir
positivamente sobre todos los aspectos relacionados con la terapia, los objetivos
de control, los aspectos estadsticos en salud y, por proyeccin, incidira
positivamente sobre la familia pues retornara a su ncleo un individuo en mejores
condiciones de salud; la sociedad en el sentido de aproximar al paciente a las
condiciones mnimas de salud para incorporarse al aparato productivo y, al
estado, pues se pretende disminuir la estancia hospitalaria a partir de la toma de
decisiones mdicas oportunas, eficaces y eficientes sobre la base de la evidencias
cientficas.

ALCANCE Y LIMITACIONES

El presente proyecto es una investigacin innovadora dentro del Departamento

de Medicina, y, busca proporcionar una herramienta que permita brindar una
atencin ms eficiente y eficaz al paciente, contribuyendo as a mejorar y
preservar la salud de la poblacin.
Es muy importante resaltar que durante la investigacin del marco referencial
de esta investigacin existen pocos antecedentes de trabajos de campo dirigidos a
la elaboracin de Guas de Prctica Clnica sobre temas de medicina interna, como
el presente proyecto, dentro del Departamento de Medicina del Hospital Central
Universitario Antonio Mara Pineda. Este proyecto servir de precedente a
otras investigaciones de perfil similar.

8
 CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigacin

La investigacin requiri de la revisin de estudios anteriores, con el propsito

de obtener informacin valiosa sobre el estado actual del tema a desarrollar, as
como el respaldo de los planteamientos, razonamientos y conclusiones que
deriven de investigaciones pasadas acerca de la temtica planteada.
En concordancia con lo anterior Tunis y otros (1994), realizaron una
investigacin titulada: Actitud de los Mdicos Internistas acerca de las Guas de
Prctica Clnica; cuyo objetivo fue evaluar la familiaridad, confianza y actitud de
los mdicos internistas acerca de las guas de Prctica Clnica editadas por varias
organizaciones y concluyeron que aunque la mayora de los mdicos estudiados
reconoci los beneficios potenciales de las Guas de Prctica clnica, muchos
estuvieron preocupados acerca de los posibles efectos sobre la autonoma clnica,
costos de los cuidados mdicos y satisfaccin con la gua de prctica clnica.
Por otra parte (Mosser y Reinertsen, 1996), presentaron un artculo titulado:
Las guas de practicas clnica en salud en el cual hacen una reflexin segn la cual
algunos lectores podran pensar que las guas seran tiles para la Educacin
Mdica Continua, pero los autores consideraron que ese es uno de los muchos
usos que pueden hacer los mdicos y enfermeras de ellas, y esperan que la
prctica mdica tenga en las guas un punto de apoyo para mejorar su actividad
mdica continua.
De igual manera, (Ockene y Zapka, 2000), escribieron un artculo denominado:
Proveyendo Educacin para promover la Implementacin de Guas de Prctica
Clnica en el cual sealaron que aunque el inters en la promulgacin de Guas de

9
Prctica Clnica tuvo un incremento significativo en las dos dcadas precedentes,
existe preocupacin acerca de su implementacin actual. Concluyeron que para
conocer los desafos del desarrollo de la motivacin clnica, balanceando las
demandas de competencia y el tratamiento de los pacientes con condiciones
mdicas complejas, los lderes clnicos necesitaran disear actividades
educacionales que tengan como soporte de mando, reflejo de la evidencia y el uso
de mltiples estrategias y tcnicas educativas, empleando el aprendizaje en la
construccin de destrezas y en la resolucin de problemas mdicos.
En la misma direccin, El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud de Espaa, actualiz una gua de prctica clnica sobre diabetes mellitus 2
en el ao 2007, en la cual se establecieron normas para el abordaje clnico y
teraputico de los pacientes afectados por esta patologa.
De igual manera la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD 2007)
estableci las guas para el diagnostico, control y tratamiento de la diabetes
mellitus 2 con el fin de ofrecer a los mdicos latinoamericanos recomendaciones
practicas sobre la teraputica en estos.
Igualmente, El Panel de Expertos del Ministerio de Salud de Chile (2006)
realiz una gua de prctica clnica dirigida al apaciente con diabetes mellitus tipo
2 con el fin de entregar recomendaciones al equipo de salud y lograr que las
personas con estas patologas tuvieran un Diagnstico y Tratamiento oportuno
valido y confiable. Ministerio de Salud de Chile (2006).
Un panel de expertos de la Sociedad Venezolana de Endocrinologa y
Metabolismo y Fenadiabetes publico la Gua de prctica clnica para el uso de
insulina en el diabetico tipo 2 con el fin de crear una herramienta que simplificara
la indicacin oportuna de la terapia insulina en estos pacientes. SVEM (2009)
Sobre la base de los estudios que antecedente a esta propuesta de
investigacin, luce atractiva la idea de adoptar una postura permeable a los
planteamientos de la gua de la Sociedad Venezolana de Endocrinologa y
Fenadiabetes, con el reto de alcanzar una propuesta que oriente las decisiones
mdicas adaptadas al marco de circunstancia institucional.

10
 Bases Tericas
La diabetes mellitus es un desorden metablico de etiologa multifactorial,
donde existen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y
protenas, que conducen a complicaciones que pueden ser: Agudas Crnica.
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad progresiva caracterizada por un
deterioro insidioso de la funcin de la clula . La concentracin de glucosa en la
sangre se deriva de la cantidad de carbohidratos absorbidos en el intestino y la
glucosa que es producida en el hgado. El incremento de los niveles de glucosa en
la sangre, estimula la liberacin de insulina. El influjo postprandial de glucosa
puede ser de 20 a 30 veces mayor que la produccin heptica de la misma entre
comidas. Esta liberacin de insulina se da en varias fases: la fase 1 dura 10
minutos y hace que se suprime la produccin heptica de glucosa, adems de
facilitar la fase 2, la cual tiene una duracin de 2 horas y cubre los carbohidratos
ingeridos durante las comidas. Sin embargo siempre hay un nivel continuo de
insulina basal y se encarga de suplir todos los requerimientos metablicos en los
perodos de ayuno.
La clula normalmente responde de forma lineal a los niveles de glucemia.
En la diabetes hay una prdida de la respuesta a este estmulo y esta puede ser
reversible en estadios tempranos de la enfermedad, sin embargo la mayora
evolucionan hacia una falla total de las clulas.
La fase 1 de liberacin de insulina est ausente y la fase 2 se encuentra
retardada o es inadecuada. El pico de insulina que se da en personas sanas a la
hora de las comidas, en los diabticos es lento, insuficiente y finalmente se
prolonga, la clula produce un exceso de insulina con el fin de compensar la
resistencia perifrica a esta, pero finalmente estas clulas son reemplazadas por
amiloide y por ende la secrecin de insulina disminuye.
La diabetes mellitus tipo 2, representa la forma ms prevalente de la patologa,
generalmente, est asociada a la obesidad y, se expresa sobre la base de la
participacin ambiental sobre la susceptibilidad gentica del individuo. En su
historia natural, tiende a ser de aparicin tarda, por lo general, despus de los 35
aos de edad.
11
 Esta enfermedad como entidad crnica tiene las siguientes caractersticas: a)
Curso impredecible con periodos asintomticos alternados con periodos de crisis o
descompensaciones b) Origen multifactorial o generada por interaccin gentica
ambiental, en la que hbitos pocos saludables, como excesos en la dieta,
tabaquismo, sedentarismo y otros pueden ser factores desencadenantes en
individuos con antecedentes familiares de primer grado, c) Patologa incurable
que requiere de un tratamiento permanente para prevenir complicaciones y
aumentar la sobrevida, d) por tratarse de una enfermedad para toda la vida, el
tratamiento principal est dirigido hacia los cambios de comportamientos en la
dieta, ejercicios y control de estrs.
La Asociacin Americana para la Diabetes (ADA), en un consenso de expertos
en el 2003 realizo la ltima clasificacin y diagnstico de Diabetes Mellitus
contemplando 4 grupos: Diabetes Mellitus Tipo 1, Diabetes Mellitus Tipo 2,
Diabetes Gestacional y otros tipos de Diabetes: (Defecto Gentico de la funcin
Clula Beta, Defecto Gentico en la accin de la insulina, Enfermedades del
Pncreas Exocrino, Endocrinopatias, Diabetes Inducida por Drogas o Sustancias
Qumicas).
De igual manera la misma asociacin estableci los siguientes criterios
diagnsticos: a) Sntomas Clnicos de Diabetes, ms un nivel de glicemia en
cualquier momento del da igual o mayor a 200 mg/dl; los sntomas principales de
diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso no justificada. b) En
presencia o ausencia de sntomas cardinales glucemia en ayunas (entre 8 y 12
horas) igual o mayor de 126 mg/dl, que se repita en una determinacin realizada
los das siguientes, sin haber recibido tratamiento. c) Glicemia igual o mayor de
200 mg/dl dos horas despus de una sobrecarga oral de 75 gr de glucosa en
ayunas.
La condicin de enfermedad crnica le confiere una gran complejidad que
requiere de un manejo integral el cual actualmente est enfocado en un
tratamiento diferente segn las condiciones y actividades del paciente, de esta
forma cada paciente tendr un tratamiento personal, fundamentado en su
fisiopatologa. Por lo antes expuesto la teraputica depender del estadio de la
12
enfermedad y las caractersticas del paciente siendo el principal objetivo evitar las
descompensaciones agudas, prevenir y retrasar las complicaciones crnicas y
disminuir la mortalidad manteniendo una buena calidad de vida.
El tratamiento con lleva medidas no farmacolgicas y farmacolgicas esta
ltima incluye el uso de hipoglicemiantes orales y la terapia insulnica.
En ese sentido, la insulina es una molcula muy pequea de 254 tomos de
carbono, 337 de hidrgeno, 65 de nitrgeno, 75 de oxgeno y 6 de azufre es
suministrada por primera vez en un joven diabetico de 14 aos llamado Leonard
Thompson el 11 de enero de 1922 en el Hospital de Toronto, inaugurndose una
nueva esperanza para los afectados de diabetes. Sin embargo, la prueba inicial
fall pues el nivel de glucosa en la sangre del joven baj levemente. En junio de
ese mismo ao se alcanz el objetivo. Una segunda serie de inyecciones
"purificadas" y preparadas en esa ocasin por el profesor bioqumico de
Edmonton, James B. Collip, lograron que la glucosa en la sangre del joven
descendiera a un nivel normal y comenzara a subir de peso. Por primera vez se
lograba reemplazar plenamente la funcin impedida en la diabetes. El siguiente
hito en la historia de la insulina fue la dilucidacin de su estructura, proeza
realizada en 1954 por Frederick Sanger y sus colaboradores de la Universidad de
Cambridge. Sanger interesado por la estructura de las protenas, dilucido no solo
la estructura total de la molcula de insulina, sino tambin el orden en el que se
alinean las distintas subunidades de aminocidos, lleg a conocer la secuencia
completa de la cadena de glicocola. La cadena de fenilalanina, con 30
aminocidos era, con gran diferencia, el polipptido ms complejo abord el
problema empleando la misma tcnica que la utilizada para la cadena de glicocola,
pero adems, emple enzimas proteolticas que cortan los polipptidos de forma
selectiva. En un ao identifico y situ los aminocidos de la cadena de
fenilalanina. El anlisis de los aminocidos unidos los puentes permiti, llegar a la
estructura de la insulina.
En ese sentido, tenemos que la terapia insulnica en algunos ensayos clnicos
controlados ha demostrado que el control intensivo de la glicemia con insulina
puede beneficiar a los pacientes. Es importante resaltar que la terapia insulnica
13
implica que la insulina se administre de acuerdo a controles glicemicos frecuentes
teniendo en cuenta los requerimientos adicionales causados por factores
intercurrentes. El requerir insulina se evidencia cuando no logra alcanzar la meta
de control glicemico, lo que indica que tanto su produccin como reserva de
insulina se han reducido a un nivel crtico y la clula beta no responde al estimulo
de los frmacos con accin secretagoga.
Cuando se inicia la terapia insulnica es porque existe: 1) Incapacidad para
obtener y mantener niveles de glicemia adecuados y por ende una HbA1c en la
meta preestablecida, 2) Cuando existe un control glicmico inadecuado en
presencia de prdida acelerada de peso y/o u peso cercano al deseable, 3)
Tendencia a la cetosis 4) Aparicin de una enfermedad crnica que genera
descompensacin 5) Una causa secundaria durante el curso de la diabetes que
comprometa severamente la accin y/o produccin de insulina.
Estudios como el UKPDS (1998) demuestran que en el paciente con DM 2
recin diagnosticada ya puede haber una prdida de un 50% de la produccin de
insulina y al cabo de 6 aos la perdida se acerca al 75%. Esto parece estar
determinado genticamente e indica una mayor apoptosis de las clulas beta que
se acelera por efecto de la glucotoxicidad, de la lipotoxicidad, de la toxicidad
inducida por amilina y por citoquinas. En algunos casos puede existir un
fenmeno autoinmune para aquellos pacientes que debutaron antes de los 50 aos
usualmente con descompensacin aguda.
Recurrir a la insulina en etapas tempranas de la Enfermedad, complementando
el tratamiento con Hipoglicemiantes orales permitir alcanzar y sostener la HbA1c
por debajo del 7% reduciendo de este modo la aparicin de complicaciones
contribuya en la preservacin de la clula beta residual.
En este sentido, el uso de insulina en Venezuela se estima que menos del 5%
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la reciben, aproximadamente 54.000
pacientes/ao, otras estadsticas como las de Gagliardino (2001), refieren que, en
general, en Amrica Latina el grado de uso de insulina es menos del 10%. Este
bajo ndice ocurre por la existencia de barreras para iniciar insulina
oportunamente.
14
 En los actuales momentos la terapia insulnica comprende:

Insulinas: a) Humana:
- Regular: Accin Lenta, destinada a la equiparacin de
alimento e insulina.
- NPH: Accin Intermedia, mantiene normal los niveles de
glicemia al final de la maana, a menudo se usan dosis
mltiples.
- Lenta: Combinacin de ultralenta y semilenta, las dos insulinas
tienen una curva de suma que alcanza un pico alrededor de
las 8 12 horas.
- Ultralenta: Accin prolongada, provee cobertura estable en
24 horas.
- Ultra-rpida: Imita la primera fase de la secrecin de
insulina.
b) Premezclada: - (70/30). Combinacin de NPH + Regular.
c) Anlogo: - Lispro y Aspart: Imita la primera fase de la
secrecin de insulina.
- Glargine: Cobertura estable en 24 horas.
d) Inhalatoria: En experimentacin son de accin rpida.
Los diferentes tipos de insulina, sus caractersticas ms importante y
las recomendaciones para la preservacin y temperaturas se anexan (Tabla 1).
Los Criterios de Insulinizacin en pacientes con Diabetes Mellitus 2 se dividen
en:
Transitorias:
1) Pacientes con diabetes embarazadas o lactando, si la glicemia no se controla
con dieta y ejercicios.
2) Pacientes con Diabetes Mellitus 2 que pueden requerir insulinoterapia para
contrarrestar el efecto de dosis teraputicas de algunos medicamentos.
3) Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glicemia por Enfermedad
intercurrente que impida el uso de Hipoglicemiantes orales.
15
4) Descompensaciones hiperglicemicas severa.
Permanentes:
1) Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado a dosis
mxima.
2) Aquellos que no logran llegar a las metas de control metablico (A1c < 7%),
en un lapso de 3 meses, a pesar de un tratamiento con Hipoglicemiantes
orales en combinacin a dosis mxima.
3) Prdida de peso no explicable por la dieta.
4) Tendencia a la cetosis o cetonuria.
5) Contraindicacin de los Hipoglicemiantes orales: Insuficiencia renal o
heptica.
6) Descompensaciones hiperglicemicas en Diabetes Mellitus 2 secundarias

Por otra parte existen factores que afectan la absorcin de insulina, entre los
cuales estn:
1) Sitio de Inyeccin.
2) Tipo de Insulina.
3) Flujo Sanguneo Subcutneo.
4) Actividad Muscular Regional en el sitio de inyeccin.
5) Volumen y Concentracin de la insulina inyectada.
6) Profundidad de la inyeccin.
As mismo existen situaciones que requieren cambios de dosificacin de
insulina como es:
a) Disminuir: 1) Periodo de remisin mejora franca del control
Metablico.
2) Neuropata con Insuficiencia Renal.
3) Actividad Fsica.
4) Perodo Post-Parto.
b) Aumentar: 1) Perodo de Crecimiento.
2) Embarazo, Infecciones.
3) Inactividad Prolongada.
16
 4) Sobrepeso.
5) Frmacos Hiperglicemiantes.
6) Anticuerpos anti-insulina.

Las barreras para insulinizar por parte del mdico son:

1) No es capaz de convencer al paciente de los beneficios de la insulina.
2) Tiene temor pues no se mantiene actualizado con los ltimos avances.
3) Preocupacin por aumento del peso del paciente
4) Temor a provocar hipoglicemia
5) Temor al rechazo por parte del paciente
6) Falta del equipo de salud para apoyar al mdico en la educacin del paciente.

Es importante de igual manera conocer cabalmente las diferentes escalas de las

jeringas y el manejo apropiado de los dispensadores (pen o bolgrafos). Existen
inyectadoras con capacidad para 100 unidades internacionales, 50 y 30, todas para
ser usadas con insulina de 100 u/cc. Todas las jeringas poseen una escala en
nmeros y rayas que deben contabilizarse segn su capacidad ej: con capacidad
para 100 u cada espacio entre las rayas se cuenta como 2 unidades, las que tienen
capacidad 50 y 30 u, cada espacio entre rayas representa 1 unidad. Los
dispensadores ofrecen la ventaja de un menor riesgo de error al dosificar, as
como facilitar la dosificacin en pacientes con problemas visuales, comodidad
para el traslado y conservacin de la insulina.
En ese sentido, es importante que el mdico se asegure que la administracin
de la insulina sea en el tejido subcutneo colocando la aguja de la jeringa en
ngulo recto respecto a la superficie de la piel y recordando la rotacin del sitio de
inyeccin para evitar la lipo-hipertrofia con la consecuente mala absorcin de la
insulina, siendo los sitios recomendados para la administracin: Abdomen, cara
anterior y/o lateral de los muslos, regin gltea, supragltea y cara posterior de los
brazos, la aguja debe ser de una longitud adecuada al grosor del panculo adiposo
del paciente: las agujas de longitud entre 8 12 mm. No se debe mezclar insulina
Determir ni Glargina con ninguna otra insulina y estas deben ser inyectadas en
17
sitios anatmicos separados de los otros tipos de insulina para evitar su mezcla en
el sitio de inyeccin, una vez oprimido el mbolo, se debe esperar 10 segundos
para retirar la aguja, lo cual debe hacerse lentamente para minimizar la fuga
retrgrada de gotitas de insulina ya inyectada.
Al iniciar la terapia insulnica la primera eleccin es el uso de insulina basal
bajo la forma de una o dos dosis de insulina de accin intermedia (NPH), este
procedimiento sencillo genera poco riesgo de hipoglicemia, puede restablecer y
mantener por un tiempo los valores de A1c en niveles deseados, el inicio con
insulina basal tiene la ventaja de la sencillez y facilidad de la titulacin de la dosis
calculada nicamente de acuerdo a los resultados de las glicemias en ayunas,
alternativamente tenemos las insulinas anlogas de larga duracin como Glargina
o Determir obtenindose el mismo objetivo, se establece que antes de decidir la
estrategia inicial para el uso de insulina, debe realizarse un intento por determinar
el perfil de glicemias a lo largo del da a fin de seleccionar ptimamente la
estrategia inicial.
En los pacientes con solo hiperglicemia pospandrial, el uso de insulina prandial
sola, o una mezcla de basal mas prandial pudiera ser ms conveniente, siendo
ideal para este fin anlogos de insulina de accin corta o preparados bifsicos. La
mezcla convencional de NPH con humana regular en proporcin 70/30 no es til
por su mayor riesgo de hipoglicemia, es una opcin vlida cuando el factor costo
es limitante. Cuando se inicia con la basal debe ser a una dosis de 10 u a la hora
de acostarse y ajustar de 2 en 2 segn resultado del promedio de glicemia
capilares en ayuna de los ltimos 3 das. Holman y colaboradores recomiendan la
siguiente formula:
Dosis estimada: Glicemia plsmatica en ayunas 50 / 10.
El inicio con insulina prandial anloga, se debe identificar la hora de comida
que produzca mayor hiperglucemia pospandrial e indicar una sola inyeccin de 3
4 unidades inmediatamente antes de esa comida, titulndose la dosis segn la
glicemia capilar realizada 2 horas despus de la comida; una vez lograda la meta <
140 mg/dl debe esperarse 2 3 meses para evaluar la HbA1c. Si el paciente tiene
hiperglucemia pospandrial en varios momentos del da, es necesario el uso de
18
varias dosis prepandriales de insulina anloga, de accin rpida titulando las dosis
segn los resultados de glicemia pospandriales respectivas. Si se usa insulina
humana regular como insulina prandial, la misma debe ser administrada entre 30 y
45 minutos antes de la ingesta de alimentos y la dosis titulada segn la glicemia
obtenida 2 3 horas despus de la comida, o al menos antes de la siguiente
comida. Una forma cmoda y eficaz de iniciar insulina es mediante el uso de
anlogos bifsicos comenzando con una dosis de 12 unidades de Bifasica-Aspart
30% antes de la cena y titulando la dosis de 2 en 2 unidades cada 3 4 das segn
la glicemia capilar del da siguiente en ayuno hasta alcanzar valores de 80 110
mg/dl, en caso de no alcanzar el valor meta de A1c a los 3 4 meses se contina
intensificando la Insulinizacin con estas mismas insulinas bifsicas o un esquema
basal prandial. Los pacientes que requieran insulina basal 3 dosis de insulina
pandrial se habla de terapia intensiva.
Iniciada el uso de insulina y si los objetivos del buen control no se logran, el
ajuste del tratamiento depender del esquema con el cual se haya comenzado:
1) Si se inici con una dosis nocturna de insulina NPH o un anlogo basal a la
hora de acostarse, se puede adicionar una dosis de insulina regular o un
anlogo de accin rpida en forma prepandrial en aquella hora de comida que
genere la mayor glicemia postpandrial o recurrir al uso de anlogos bifsicos,
omitiendo la insulina basal y comenzando una dosis antes de la cena.
2) Si se inicio con una dosis premezcla humana o bifsica anloga antes de
cenar, se adiciona una segunda dosis pre desayuno de 6 unidades, titulando
segn la glicemia pre cena hasta alcanzar la meta seleccionada, de no alcanzar
la meta de A1c a los 3 4 meses se agrega una tercera dosis de 3 unidades
antes del almuerzo titulando la dosis para alcanzar una glicemia 2 horas post-
almuerzo de 100 140 mg/dl. Si al aadir una tercera dosis de insulina
bifsica a la hora del almuerzo comienza a producirse hipoglicemia al final de
la tarde, es preferible aadir una dosis de insulina regular R o un anlogo de
accin rpida.
En forma general el tratamiento con insulina se selecciona, aplicando estos
criterios recomendados por la asociacin latinoamericana de Diabetes. Es difcil
19
 establecer dosis inicial de insulina a ser administrada, sin embargo es
recomendable elegir la dosis inicial de acuerdo a las caractersticas clnicas y
bioqumicas de cada caso. En el momento de programar el tratamiento con dosis
mltiples, se podr recurrir a ajustes progresivos de la dosificacin inicial, siendo
el principal objetivo normalizar los niveles de glicemia en ayunas y post-pandrial.
Por otro lado, la terapia insulnica tiene como complicacin principal la
hipoglicemia, Lipo-Hipertrofa y en algunos pacientes reaccin alrgica o
infeccin en el rea de inyeccin.
Los pacientes con Diabetes Mellitus 2 requieren insulina para el manejo de la
descompensacin metablica causada por enfermedades intercurrentes, en estos
casos se debe optimizar la dosis de insulina y usar preferiblemente anlogos de
accin rpida. En aquellos pacientes con insulina basal/prandial requieren reajuste
e intensificacin del esquema de insulina. Esta cobertura completa basal/prandial
debe ser con monitoreo glicmico frecuente, siendo esta situacin transitoria en la
mayora de los casos. El estado de normoglicemia es beneficiosa en las
eventualidades clnicas como:
a) Infecciones: Los pacientes con diabetes mellitus 2 con infecciones severas
suelen presentar hiperglucemia y requieren de insulina basal/prandial o
infusin intravenosa de insulina. Los pacientes con Diabetes Mellitus con
infecciones severas que no logran control glicemico adecuado presentan una
trpida evolucin clnica con complicaciones y aumento en la estada
hospitalaria. La intervencin teraputica con insulina debe ser oportuna y lo
ms pronto posible.
b) Quimioterapia: La medicacin del tipo inmunosupresores/antineoplsicos e
inhibidores de proteasa, puede causar un estado de descompensacin
metablica en pacientes con diabetes que ameriten el uso de insulina. Esta
puede ser transitoria los primeros das post-quimioterapia con cada ciclo o
permanente si el tratamiento es sostenido en forma crnica.
c) Tratamiento con Corticoesteroides: Los corticoesteroides producen
hiperglicemia por aumento severo del pico pospandrial, moderada a severa
elevacin de glicemia en ayunas y disminucin de la sensibilidad a la insulina
20
 exgena. Inicialmente la anormalidad es pospandrial. Si la glicemia en ayunas
o entre comidas se eleva, se agrega insulina basal, usualmente la relacin va
desde 50% basal y 50% prandial y hasta 30% basal y 70% prandial.
d) Ciruga: Para cirugas menores y de corta duracin se puede administrar
suplementos de insulina anlogas rpidas o regular por va subcutnea, segn
un esquema mvil con escala de ajuste de glicemia capilar cada 4 horas para
mantener la glicemia < 150 mg/dl, en otros casos se recomienda indicar el
50% de la dosis usual de NPH y, si es anloga basal, se reduce la dosis en
20%. En ambas situaciones, se agrega bolos de insulina anlogo rpida o
cristalina para corregir la glicemia se est por encima de las metas.
Los pacientes con Diabetes Mellitus 2 al someterse a una ciruga mayor,
electiva o de emergencia que requiera acto anestsico general, ameritan
esquema de insulina tomando en cuenta que los que existe una asociacin
entre hiperglucemia y complicaciones post operatorias. En esta situacin
juega un papel importante la ventana teraputica o tiempo donde la
intervencin farmacolgica del control glicemico es decisiva para reducir o
evitar una infeccin post operatoria, y difiere de acuerdo al evento clnico o
procedimiento mdico al cual se va a someter el paciente.
e) Pacientes Mdico-Quirrgicos en unidad de terapia intensiva: Los pacientes
diabticos con eventos crticos ameritan mantener niveles de glicemia < 110
mg/dl, la terapia insulnica intensiva reduce las complicaciones.
f) Nutricin Parenteral: Los pacientes con diabetes que requieran NPT
incrementan sus requerimientos de insulina, el mtodo ideal para el control
glicemico es un protocolo de infusin de insulina por va endovenosa. El
rgimen de insulina segn esquema no se recomienda por las siguientes
razones: 1) Es errtico 2) No se logra mantener la euglucemia en forma
continua, 3) Causa oscilaciones glicmicas importantes e incrementa las
hipoglicemias. El mtodo de aadir insulina a la solucin de NPT puede
demorar varios das el conseguir la dosis adecuada y, con los cambios de la
NPT, se dificulta an ms el alcanzar la dosis correcta.
g) Sndrome Coronario Agudo: El 65% de la mortalidad en los pacientes con
21
 diabetes es secundaria a enfermedad cardiovascular y el 30% de los pacientes
en la poblacin general hospitalizados por enfermedad cardiovascular son
pacientes con diabetes con promedios de glicemia de ingreso > 150 mg/dl, en
pacientes diabticos, la glicemia igual o mayor a 180 199 se asocia a un
incremento moderado en el riesgo de muerte. El estudio DIGAMI (1997)
demostr que, la infusin endovenosa de insulina en las primeras 24 horas del
evento y posteriormente un esquema diario mltiple por ms de 3 meses,
condujo a una reduccin significativa en la mortalidad al cabo de un ao y
reduce la mortalidad en un 25%.
h) Insuficiencia Cardiaca Congestiva: El uso de insulina en forma oportuna se
relaciona con la disminucin de la mortalidad, estada hospitalaria y
pronstico.
i) Enfermedad Cerebrovascular: La hiperglucemia es un factor de riesgo
independiente que influye en la severidad del evento cerebral e incrementa el
riesgo de transformacin de un evento isqumico en hemorrgico,
hiperglicemias > 110 mg/dl se asocia con un incremento de tres veces en la
mortalidad, la diabetes afecta adversamente la recuperacin neurolgica y el
pronstico del grado de discapacidad funcional a corto y largo plazo, la
insulinoterapia es vital como tratamiento estndar en la fase aguda de un
evento cerebral.
El modelo de decisiones clnicas basadas en la evidencia se fundamenta en tres
pilares: experiencia clnica, preferencias de los pacientes y evidencia cientfica.
Es importante resaltar que los dos primeros pueden sobreponerse al tercero en
determinadas decisiones. Una serie de hechos relacionada con la incertidumbre y
variabilidad de las decisiones mdicas, otros como la calidad del cuidado a los
pacientes, generan que aparezcan cada ao iniciativas para mejorar la calidad de la
asistencia mdica.
Los pasos necesarios para pasar de la evidencia cientfica a la prctica clnica
se pueden resumir en tres: Obtener fcilmente la evidencia cientfica, elaborar
Guas que intenten correlacionar lo mejor posible la evidencia con las
circunstancias clnicas en las que debe realizarse la asistencia, y aplicar las guas
22
individualmente a los pacientes en la forma, lugar y tiempo correctos.
La difusin va desde los servicios mdicos ambulatorios hasta los hospitales de
especialidad. En la ltima dcada surgieron las Guas de Prctica Clnica que son
informes o recomendaciones elaborados de forma sistemtica para asistir a los
mdicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre los cuidados de salud
ms apropiados para circunstancias clnicas especficas siendo entonces la
consecuencia lgica del deseo de reglamentar las prcticas clnicas en torno a
normas adecuadas siendo una propuesta sistemtica desarrollada, basada en datos
cientficamente comprobados. En conclusin son, por lo tanto, una gua
orientativa ms que una reglamentacin u ordenamiento de pautas de actuacin.
Sin embargo, la aplicacin de las Guas no est exenta de riesgos, por cuanto es
difcil encerrar la variabilidad clnica en esquemticos algoritmos de decisiones.
Las Guas, tienen por objeto problemas concretos de salud; y pueden referirse a
diagnsticos clnicos especficos, a grandes sndromes o a condiciones clnicas
generales. La hiptesis subyacente a las Guas de Prctica Clnica es considerar
que una actuacin adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia
natural de la enfermedad, supone evitar el inicio de muchas patologas, produce
una mejora en su pronstico y en su calidad de vida, reduce las complicaciones y
provoca una disminucin de los costos asociados a las fases ms avanzadas.
La Elaboracin de las Guas de Prctica Clnica debe seguir un proceso
complejo y esencial donde se revise toda la investigacin existente sobre el tema y
se integre la experiencia de la prctica clnica y la opinin de expertos sobre el
tema.
Las revisiones sistemticas y los metanlisis de los ensayos clnicos
aleatorizados son considerados, los principales soportes de las Guas de Prctica
Clnica. Las intervenciones teraputicas sobre los pacientes deben ser
individualizadas y no deben estar guiadas nicamente por informes de los
resultados de los Ensayos Clnicos. Los metanlisis revisan estadsticamente los
Ensayos Clnicos, por otro lado, una gran cantidad del conocimiento mdico es de
una evidencia media o baja, lo que se ha denominado zonas grises de la prctica
clnica, y aqu es donde adquiere importancia la experiencia de la prctica mdica.
23
 Lograr un consenso en una opinin clnica se interpreta a veces, errneamente,
como evidencia de que la recomendacin es correcta. Aunque la seleccin de los
expertos debe basarse en la experiencia y el conocimiento de los mismos sobre el
tema concreto, suelen intervenir tambin otros factores en la eleccin. Los
expertos escogidos tienden a recomendar lo que conocen mejor. La calidad de las
Guas de Prctica Clnica puede ser diferente y segn el tema a tratar habr ms o
menos evidencia cientfica. Por eso, se basa en mayor o menor grado, en la
experiencia clnica y la opinin de los expertos. Debido a los avances, tan rpidos,
en el conocimiento mdico y la tecnologa, enseguida pueden aparecer otras que
indiquen lo contrario sobre algunas definiciones o recomendaciones.
La calidad de la asistencia mdica depende esencialmente de las decisiones que
toman los mdicos con los pacientes. As no existe evidencia cientfica para una
gran proporcin de prcticas mdicas. La falta de evidencia cientfica genera
incertidumbre, los mdicos tienen que recurrir a su propia experiencia y esto
ocasiona que los pacientes sean tratados de forma diferente. La variabilidad en la
prctica tambin ocurre porque hay que tomar decisiones sobre problemas
complejos, a veces en circunstancias difciles, y en muchas ocasiones, por tratarse
de situaciones urgentes, el mdico debe actuar sin demora aunque no conozca los
resultados de las diferentes acciones que se toman.
En ese sentido las Guas de Prctica Clnica pueden servir de ayuda para
disminuir la variabilidad de la prctica mdica, guiar y mejorar la calidad de las
decisiones clnicas y la atencin al paciente. Las recomendaciones de las Guas de
Prctica Clnica deben adaptarse a los problemas y preferencias de cada paciente,
ya que de otra forma podra reducirse la prctica mdica a recetas. La aplicacin
de las Guas de Prctica Clnica al cuidado del enfermo requiere de un buen juicio
y razonamiento, incluso las normas estn basadas en evidencias cientficas,
porque lo que es mejor para el paciente promedio puede ser inapropiado para el
paciente individual.
Encarna (2002), plantea que las Guas, ms que rgidos itinerarios, deben ser
directrices orientadas sobre cmo acertar las decisiones mdicas, sin intentar
tomar partido en aquellas situaciones donde convivan, legtimamente, posturas
24
cientficas opuestas. Su objetivo nunca debe ser imponer criterios. Generalmente,
realizadas a partir de revisiones sistemticas realizadas por expertos, publicadas y
sometidas a sugerencias y crticas que van depurando los datos e interpretaciones.
Como, naturalmente, entre los datos figuran notables contraindicaciones, la labor
de los expertos es compleja, dado que las situaciones clnicas de incertidumbre no
pueden ser resueltas por especialistas que a su vez no estn libres de ellas.
Por otro lado, como el mismo autor indica, los expertos tambin tienen casi
tantos intereses como incertidumbres y la historia muestra opiniones finales
claramente errneas. Para neutralizar esas interferencias y desviaciones, se ha
recurrido a las matemticas, a las tcnicas informticas y al mtodo probabilstico,
en un intento de hacer posible que de unos datos complejos y contradictorios surja
una Gua sencilla y acertada. En la medida en que estas Guas respondan a una
necesidad de disciplinar el razonamiento mdico en la toma de decisiones, son
beneficiosas, pues sitan al mdico en un mbito de exigencia y progreso.
En ocasiones, el anlisis y razonamiento para la creacin de las Guas no estn
arraigados en el proceso mental de los clnicos, sino en las mentes de los
realizadores de las mismas, que pueden haber sido seleccionados de una forma
arbitraria y estar alejados de la prctica clnica. Los que desarrollan las Guas
pueden equivocarse por falta de evidencia cientfica, las Guas de Prctica Clnica
deben ser usadas para informar, no para obligar a los mdicos a tomar decisiones.
Las Guas de Prctica Clnica, como los libros de texto o los artculos de la
revistas mdicas, son tan slo una opcin ms de ayuda para mejorar la calidad de
la prctica mdica; las actuaciones sobre los pacientes deben ser individualizadas,
aplicarlas al paciente individualmente con un buen juicio por parte del mdico,
incluso cuando las recomendaciones de las mismas estn basadas en la evidencia
cientfica. Al analizar y ejecutar las Guas de Prctica Clnica debe examinarse,
revisar y aplazar el juicio de cualquier recomendacin que no est basada en un
razonamiento convincente antes de aplicarla en la prctica diaria.
Las Guas de Prctica Clnica no pueden modificar las habilidades analticas,
de razonamiento y conocimiento, y otros valores mdicos. Los mdicos deben
usar su experiencia clnica individual y la mejor evidencia disponible, admitir y
25
compartir la incertidumbre con los pacientes, por las decisiones tomadas.
De acuerdo con Encarna (2002), entre los objetivos de las guas de prctica
clnica, importantes a considerar, se encuentran:
Mejorar la calidad de la prctica clnica. La reflexin sobre la prctica clnica y
la incorporacin de la evidencia cientfica disponible aseguran una mejora en la
calidad global del proceso. ste es un objetivo deseable tanto para pacientes y
profesionales como para gestores de los servicios de salud.
Orientar en el proceso de la toma de decisiones clnicas. Las Guas deben
convertirse en un instrumento de ayuda en el proceso de toma de decisiones al
incorporar una secuencia sistematizada de actividades. Se trata de un objetivo que
beneficia tanto a los pacientes como a los profesionales, ya que pretende evitar
las variaciones inapropiadas de la prctica que deben ser minimizadas en
beneficio del propio paciente.
Propiciar la utilizacin adecuada de las tecnologas mdicas. A menudo el uso
de las tecnologas es excesivo y se expone a los pacientes a procedimientos
diagnsticos y teraputicos que no supone beneficio suficiente para ellos, adems
de suponer un gasto innecesario. Relacionan la solicitud de pruebas diagnsticas
con la evidencia de los beneficios obtenidos con su uso. Se trata de un objetivo
propio de todos los profesionales de la salud, incluidos los gestores de los
servicios.
Orientar en la priorizacin de la distribucin de recursos. Las Guas se van
convirtiendo en instrumentos de evaluacin tecnolgica que constituyen un medio
de informacin tcnica valioso para los planificadores y gestores del sistema, al
permitir asignar el recurso ms costo-efectivo en cada mbito. En tiempos de
limitacin de los recursos disponibles, se trata de un objetivo de inters para el
conjunto de la sociedad.
Facilitar la defensa en reclamaciones y eventuales litigios legales. Los
servicios de salud son un campo en el que se estn incrementando las
reclamaciones judiciales por prcticas errneas de los profesionales. La existencia
de unos patrones estndar, es decir, una regla de oro de conducta, podra facilitar
26
la defensa del personal de salud implicado.
Encarna (ob. cit.), establece ciertas ventajas respecto al uso de las Guas, como
las mencionadas a continuacin:
Contribuyen a una mejora del estado de salud de la poblacin. La aplicacin
de guas parece contribuir a la prevencin de algunas enfermedades, al
enlentecimiento de la progresin de otras y a la reduccin de las complicaciones
en las fases ms avanzadas de las patologas cuyo proceso de atencin ha sido
sistematizado.
Constituyen un instrumento para asegurar la calidad en el proceso de atencin.
Promueven la utilizacin de las prcticas clnicas de efectividad contrastada, lo
que permite a los profesionales asegurar que ofrecen la mejor atencin posible en
su nivel.
Conducen las actividades del personal de salud. Las decisiones clnicas
tomadas en condiciones de incertidumbre se ven reforzadas por la utilizacin de
Guas que aportan una secuencia de actividades que se deben realizar, propuestas
de forma consensuada y basadas en la mejor evidencia cientfica disponible.
Contribuyen a reducir la variabilidad de la prctica clnica. La variabilidad de
la prctica clnica parece poner de manifiesto que no todas las actividades que se
aplican a los pacientes son las actividades son las ms idneas y eficientes.
Incorporan la evidencia cientfica al proceso asistencial, y mejoran su
efectividad, algunos estudios clnicos muestran que un nmero considerable de
pacientes no reciben tratamientos que podran suponer beneficios para su salud o
reciben aquellos que no suponen beneficio alguno. Las Guas incorporan la
evidencia cientfica disponible por lo que slo recomiendan aplicar las pruebas
diagnsticas y los procedimientos teraputicos que han demostrado su eficacia
mediante evaluaciones independientes. Ello contribuye a la mejora de la
efectividad de todo el proceso asistencial. La incorporacin a la prctica clnica
de los resultados de los ensayos clnicos relevantes da lugar a una mejora de los
resultados de la atencin, como demuestra el caso de la reduccin de la
mortalidad en pacientes que reciben aspirina y beta-bloqueantes tras sufrir un
infarto agudo de miocardio.
27
 Mejoran la comunicacin con el paciente. Las Guas pueden contribuir a
facilitar la comunicacin con los pacientes, al permitir ofrecer informacin clara
y concreta sobre la previsible evolucin de su enfermedad y sobre las acusaciones
especficas que hay que realizar para modificarla, de esta manera, se facilita la
compresin e implicacin del paciente en su plan teraputico. Contribuyen as a
proponer un plan negociado entre el paciente y el personal de salud.
Aportan unos criterios explcitos para definir los flujos de pacientes.
Determinan los dispositivos de atencin y el nivel asistencial en el que la
actividad es ms eficiente, y concretan los criterios de derivacin, en que caso y
cmo, entre los diferentes niveles de atencin.
Posibilitan la utilizacin adecuada de los recursos disponibles. La aplicacin
de las Guas contribuye a utilizar slo los recursos precisos en cada fase de la
historia natural de la enfermedad y asegura una racionalizacin en la distribucin
de los recursos del sistema.
Son un instrumento de formacin continuada para el personal de salud. Las
guas van dirigidas a amplios grupos de profesionales de la atencin a la salud y
se convierten en un instrumento de actualizacin de los conocimientos cientficos
sobre patologas concretas, ya que su contenido se basa en la evidencia cientfica
ms relevante. Adems, en algunos casos, para su aplicacin se precisa una
capacitacin especfica sobre las tcnicas y los procedimientos que recomienda
aplicar.
Suponen un respaldo jurdico para el caso de demandas judiciales. El hecho de
que el personal de salud utilice en el proceso de atencin unos patrones de
prctica clnica validados y que adems esto sea conocido por los usuarios y
letrados, puede tener dos efectos complementarios: en primer lugar puede facilitar
la defensa de los profesionales y en segundo puede comportar una disminucin
del nmero de demandas presentadas.
Es de destacar que Encarna (ob.cit), se refiere a un contexto social y a un
sistema de salud muy diferente al de la sociedad venezolana, con desarrollos
organizativos que contrastan ampliamente con el escenario del Hospital Antonio
Mara Pineda.
28
 No obstante, las normas de prctica clnica presentan, conforme a Encarna (ob.
cit.), algunas limitaciones que son necesarias de sealar:
Su elaboracin y adaptacin consume recursos. Tanto la elaboracin de una
gua nueva como la adaptacin de las ya existentes consumen recursos del
sistema, tanto econmicos como de tiempo de los profesionales.
Necesidad de mantenerlas actualizadas. La revisin de las guas elaboradas se
debe realizar de forma peridica y en los casos en que una nueva contribucin
cientfica deje obsoleto el contenido de la gua. La periodicidad de esta revisin
estar en funcin de la velocidad de los avances cientficos en el campo en
cuestin.
Su existencia no asegura su implantacin. Se debe proceder al diseo y
seguimiento de un plan de implantacin que promueva y refuerce su utilizacin.
Resistencias del personal de salud. Algunos profesionales consideran las guas
como injerencia en su prctica clnica.
Dificultades organizativas. La estructura clsica de los sistemas de salud no
favorece, en general, la comunicacin y la cooperacin, ni entre los diferentes
niveles de atencin, ni entre diferentes estamentos de un mismo nivel, cosa que
dificulta la implantacin de las Guas.
Sistemas de informacin basados en la actividad. Los sistemas tradicionales de
informacin en el mbito de la salud no se han centrado en el paciente como hilo
conductor de la atencin; por lo tanto, es preciso un cambio en el enfoque para
facilitar tanto la implementacin de las Guas como la evaluacin de los
resultados.
Asignacin complementaria de recursos. La asignacin de recursos se
encuentra, habitualmente, distribuida por niveles asistenciales. Se financian de
manera independiente cada uno de ellos, lo que dificulta la visin integral del
proceso. De esta forma, no se estimula la colaboracin entre los diferentes niveles,
ni entre los diferentes profesionales implicados y ello no contribuye a mejorar la
eficacia del sistema.
Se han mencionado factores claves para la elaboracin e implementacin de las
Guas de prctica clnica y a modo de resumen, se comentan algunos de ellos, en
29
funcin de lo especificado al respecto por Gersenovic (2001):
Liderazgo y compromiso de la direccin de la organizacin. La direccin de
las organizaciones involucradas en la formacin de profesionales den Ciencias de
la Salud, debe liderar el proyecto de sistematizacin de las actividades clnicas.
Debe promover, asimismo, la utilizacin sistemtica de esta herramienta de
gestin clnica como estrategia de mejora de la calidad de la atencin, asumir los
compromisos que ello comporta en cuanto a sus requerimientos de implantacin y
hacer frente, aunque sea de forma paulatina, al plan de necesidades.
Informacin y difusin del proyecto a todo el personal de salud de la
organizacin. Para que las Guas de Prctica Clnica sean elaboradas e
implementadas es preciso que se garantice que toda la organizacin conozca el
proyecto en que est inmersa y cules son sus objetivos.
Capacitacin del personal de salud. Los profesionales que participan en el
proceso de elaboracin de las Guas deben ser capacitados en los contenidos
metodolgicos para asegurar que estn en condiciones de aplicarla. Asimismo los
profesionales implicados en la implantacin de las normas deben recibir
capacitacin sobre los aspectos clnicos desarrollados en las mismas, para
posibilitar su aplicacin adecuada.
La retroalimentacin del personal de salud. La retroalimentacin de la
informacin que se va produciendo sobre los avances y los resultados de la
aplicacin de las Guas favorece la implicacin de los profesionales participantes.
Se crea un crculo de conocimiento que incentiva y refuerza la predisposicin a la
aplicacin de la gua.
Relevancia de la patologa que se pretende abordar. Los profesionales deben
percibir que se va actuar sobre un proceso o patologa relevante, sobre la que hay
posibilidades de mejorar el proceso de atencin.
Multidisciplinariedad. El equipo de trabajo encargado de la elaboracin de las
Guas debe ser multidisciplinario, con participacin de todos los grupos
implicados, por cuanto con ello se consigue incrementar el grado de coordinacin
entre el personal de salud y abordar el paciente desde una visin integral de la
atencin.
30
 La implicacin de todo el personal de salud que participa en el proceso de
atencin. Todos los profesionales que van a aplicar las Guas han de sentir que
forman parte de un proceso estratgico de la organizacin, para facilitar la
implementacin de las guas y reducir las resistencias. La opinin de este personal
sobre los resultados de la implementacin de las normas resultar de valor para el
proceso mismo de la monitorizacin de la efectividad.
Disponibilidad de recursos. Las Guas se acompaan de un plan de necesidades
mnimas, ordenado segn la importancia clnica, cuya cobertura debe ser pactada
con la direccin de la organizacin. Este aspecto es importante, ya que se debe
asegurar la disponibilidad de los recursos al inicio de la implementacin para
mantener la credibilidad del proyecto y evitar frustraciones entre el personal de
salud.
Sistema de evaluacin. La evaluacin de las Guas forma parte esencial del
proceso de implementacin. Permite evidenciar las mejoras que se van
produciendo en la atencin y detectar los aspectos en los que se producen
dificultades en su implementacin. Esto ser tarea ordinaria de cada una de las
comisiones departamentales.
Sistema de Actualizacin. Como todo sistema de praxis mdica, requiere de
una constante revisin y actualizacin de manera que se garantice la optimizacin
de su ejecucin.
En conclusin, la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica sobre la terapia
insulnica, en el paciente diabetico tipo 2, dirigida al personal mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda, de Barquisimeto, es una oportunidad indita para abordar su
necesidad, factibilidad y teorizacin, ofreciendo al mdico un recurso con
informacin que gue su proceder sobre este tipo de tratamiento.

Bases Legales

La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela de 1999, a travs de

distintos artculos enfatiza la importancia de la educacin y expresa una serie de
basamentos jurdicos que sustentan los estudios que desde hace varios aos se
31
vienen realizando en el pas con el fin de ir a la par con los vertiginosos cambios,
que desde el punto de vista poltico, social y econmico dirigen nuestro sistema
educativo. El artculo 102 seala que la educacin tiene como finalidad el
desarrollar el potencial creativo de cada ser humano y el pleno ejercicio de su
personalidad basada en la participacin activa y consciente en los procesos de
transformacin social. Asimismo el 103 cita Toda persona tiene derecho a una
educacin integral de calidad, permanente.
La Ley del Ejercicio de la Medicina (1982), en el artculo 13 seala que para la
prestacin idnea de sus servicios profesionales, el mdico debe encontrarse en
condiciones psquicas y somticas satisfactorias y mantenerse informado de los
avances del conocimiento mdico.
Estas acotaciones legales orientan a entender que el mdico internista tiene por
derecho que se le otorgue todas las herramientas necesarias posibles para fomentar
su oportunidad de aprender de manera eficiente y completa la materia tecnolgica
y cientfica que como profesional le ser indispensable conocer.

32
 Operacionalizacin de la Variable

Variable Definicin Dimensin Indicador Instrumento Item

Conocimientos Grado de Cognitiva Definicin de Insulina. Test 1

Informacin Mecanismo de accin de la insulina. 2
que se tiene Indicaciones de terapia insulnica en 3,4
por diabticos tipo 2.
aprendizaje o Complicaciones. 5
experiencia. Situaciones especiales de 6,7
Insulinizacin en el diabtico tipo 2.
Insulinizacin temporal. 8
Insulinizacin permanente. 9,10
Tipos de insulinas. 11,12
Dosificacin. 13,14
Objetivos de control glicemico. 15

Tcnica de administracin. 16
Conservacin. 17
Psicomotriz Tipos de inyectadoras y 18
dispensadores.
Sitios para la inyeccin.

33
 CAPITULO IV

PROPUESTA DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE

TERAPIA INSULNICA EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDO
AL PERSONAL MDICO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA
INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO
MARIA PINEDA.

A. Justificacin

La gua de prctica clnica es una herramienta tangible para facilitar la toma de

decisiones y, por ende, la eficacia y la eficiencia, del mdico internista, en
diversos tema en este proyecto principalmente sobre la terapia insulnica, en un
grupo de pacientes no convencional para esta indicacin, los pacientes diabticos
tipo 2, cuyas caractersticas fisiopatologicas, prevalencia alta, difcil manejo y
morbimortalidad elevada, los hacen pertenecer a una patologa entendida como un
mal de salud pblica. Es por ello que se considera a la creacin de guas de
prctica clnica, de gran importancia puesto que a travs de estas, se logra obtener
una herramienta que permite tomar decisiones adecuadas y asertivas.

Una gua de Prctica Clnica sobre terapia insulnica en el paciente diabtico

tipo 2, diseada sobre la base de la mejor evidencia disponible sobre el tema,
validada por expertos, guiara la toma de decisiones mdicas. Aportando de esta
manera una informacin terica sobre terapia insulnica en el paciente diabetico
tipo 2 que ayude al personal mdico del Departamento de Medicina Interna en la
toma de decisiones apropiadas; para de esta forma asegurar el xito de la
teraputica y el bienestar del paciente, contribuyendo con la misin y visin de la
institucin.

En la actualidad existen constantes innovaciones teraputicas en el campo de la

medicina y la relacionada con la terapia insulina no escapa a esta realidad, se
plantean casi a diario nuevos modelos y paradigmas novedoso en pro de
establecer nuevas reglas que permiten un mejor control metablico del paciente
diabetico tipo 2, en el caso de esta propuesta enmarcada en el paradigma de un
recurso humano de calidad, la creacin de una herramienta para el personal
mdico permite en forma oportuna tomar una decisin acertada obteniendo
ptimos resultados.

Por otra parte, de acuerdo a lo resultados obtenidos en la fase diagnostica se

demuestra la necesidad de la elaboracin de la gua de prctica clnica y el estudio
de factibilidad es alto, justificando la realizacin de la gua.
34
 Desde esta perspectiva la creacin de guas permite cambios en los
paradigmas tradicionales hacindose necesario este tipo de propuestas, ya que a
travs de ella se puede obtener una orientacin logrndose la toma de decisiones
acordes a la situacin actual de cada paciente con diabetes mellitus 2.
Por ltimo esta gua de prctica clnica se pondr a la disposicin del
Departamento de Medicina del Hospital Central Antonio Mara Pineda para su
anlisis y discusin por la comisin de pautas y esperar su posible
implementacin.

B. Objetivos

Objetivo General

La presente Gua de Prctica Clnica tiene como objetivo ser una herramienta
que facilite la toma de decisiones sobre Terapia Insulinica en Pacientes Diabeticos
tipo 2 por el Personal Mdico del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Central Universitario Antonio Mara Pineda.

Objetivo Especificos

Aportar una informacin que sirva de ayuda y orientacin al personal mdico

del Departamento de Medicina Interna para la toma de decisiones apropiadas
sobre la terapia insulnica en pacientes diabticos tipo 2 y, por ende, la eficacia y
la eficiencia, del mdico internista ante esta patologa obteniendo de esta forma
asegurar el xito de la teraputica y el bienestar del paciente.

C. Descripcin
La elaboracin de la gua de prctica clnica surge ante las constantes
innovaciones teraputicas en el campo de la medicina, se plantean casi a diario
nuevos modelos y paradigmas novedoso en pro de establecer nuevas reglas que
permiten un mejor control metablico del paciente diabetico tipo 2, la gua de
prctica clnica es una herramienta facilitadora de decisiones en diversos tema en
este proyecto principalmente sobre la terapia insulnica, en un grupo de pacientes
no convencional para esta indicacin, los pacientes diabticos tipo 2, aporta una
35
informacin terica en el paciente diabetico tipo 2 que ayuda al personal mdico
en la toma de decisiones apropiadas; es por ello que se considera a la creacin de
guas de prctica clnica, de gran importancia,
Tomando en cuenta los resultados obtenidos en las fases anteriores se elaboro
una gua de prctica clnica sobre terapia insulnica en pacientes diabticos tipo 2,
dirigido al personal mdico del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Central Universitario Antonio Mara Pineda, la cual incluye: Definicin de
Insulina, Mecanismo de accin, Indicaciones de la terapia insulnica en el paciente
diabetico tipo 2, complicaciones de la administracin de insulina, Situaciones
Especiales en la cual est indicada la terapia insulnica, tipos de insulina,
dosificacin, objetivos del control glicemico segn la Asociacin
Latinoamericana para la Diabetes (ALAD), Tcnica de administracin y
Conservacin de la Insulina, Tipos de Inyectadoras y Dispensadores, Sitios para la
administracin de la Insulina.
La implementacin de la Gua de Prctica Clnica tendr como finalidad
mejorar el nivel de conocimiento del personal mdico del Departamento de
Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda
sobre terapia insulinica, permitiendo un mejor desempeo profesional y la
asertividad del mdico al iniciar la terapia en pacientes diabticos tipo 2.

36
 CAPITULO V

A. CONCLUSIONES

El diagnstico efectuado determino la necesidad de la creacin de

una gua de prctica clnica sobre terapia insulnica en pacientes diabticos
tipo 2 ya que se comprob que el 85% del personal mdico adscritos al
Departamento de Medicina Interna tienen un nivel de conocimiento sobre
este tema Deficiente o Regular.
El porcentaje ms alto en respuestas correctas corresponda a los
tems relacionados con la indicacin de la insulina, justificacin del uso
transitorio de la insulina y dosificacin de la insulina.
El porcentaje ms alto en respuestas incorrectas correspondo a los
tems relacionado con la administracin de insulina, el objetivo del control
glicemico segn la ALAD, y la conservacin de insulina.
La factibilidad institucional, econmica, social y legal evidencia la
realizacin y la viabilidad de la gua de prctica clnica.
En base al diagnstico realizado y al estudio de factibilidad, se cre
una gua de prctica clnica sobre terapia insulnica con el fin de que sea
una herramienta tangible en la toma de decisiones por el personal mdico
en pacientes diabticos tipo 2 que ameritan terapia insulnica.

B. RECOMENDACIONES

Implementar y Difundir en el Departamento de Medicina las Guias

de prctica clnica como una herramienta para la formacin del mdico
disminuyendo la variabilidad en la toma de decisiones respecto a la terapia
insulnica enel paciente con diabetes mellitus tipo 2.
Actualizar la presente Gua de Prctica Clnica de manera Bi-anual,
para una mejor evidencia del tema y mantener vigente esta creacin
tangible.
Fomentar la construccin de guas de prctica clnica sobre este y
otros temas que involucren al paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 por ser
la forma ms prevalente de esta patologa endmica.
 Valorar la Gua de Prctica Clnica como un instrumento de
aproximacin al control glicemico, al acortamiento de la estancia
hospitalaria, de los costos asistenciales y administrativos que estos
involucra.
Fomentar la cultura organizacional hacia la forma de atencin
hospitalaria para alcanzar la eficacia y la eficiencia en los aspectos
operacionales de la labor mdica.
Presentar ante la Comisin de Pautas del Departamento de
Medicina Interna la Gua de Prctica Clnica con el fin de que sea
implementada en el Departamento como un recursos ms que permita la
toma de decisiones por el personal mdico en forma acertada y efectiva en
paciente con diabetes mellitus tipo 2 en los cuales este indicado la terapia
insulnica.

37
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Diabetes Mellitus. Volume 32. Supplement 1, U.S.A S62-S66 p.
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Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Suplemento N 1.
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11. Gagliardino JJ, de la Hera M, Siri F. 2001. Evaluacin de la calidad de
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38
15. Limbird, Joel G.1996. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica.
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16. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K,
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Lucha Antidiabtica del MSDS. URL: http://wwwdiabetes al da.com
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26. Tunis et al. 1994, InternistsAttitudes about Clinical Practice
Guidelines. Annals of Internal Medicine, Volume 120, Issue, Pages 956
27. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 2002. Manual para la
presentacin de trabajo conducente al grado academico de
Especializacin, Maestra y Doctorado.
39
28. Universidad Pedagogica Experimental Libertador. 2006. Manual de
Trabajos de Grado de Especializacin y Maestra y Tesis Doctorales.
Cuarta Edicin. Caracas. Fedupel.

40
ANEXOS
 ANEXO A

RESUMEN CURRICULAR

DATOS PERSONALES

Apellidos: Carrillo Rangel Nombres: Lzaro Alexander

Nacionalidad: Venezolano Lugar de Nacimiento: Barquisimeto

Cedula de Identidad: 11.581.587 Edad: 36 aos

Direccin de Habitacin: Calle 33 entre Carrera 30 y 31 # 30-61

Estado Civil: Casado

ESTUDIOS REALIZADOS

Educacin Primaria: Escuela Basica Daniel Canonico (1979 1982)

Unidad Educativa Stella Cechini (1982 1985)

Educacin Secundaria: Liceo Javier (1985 1988)

Liceo Mario Briceo Iragorry (1988 1990).

Ttulo Obtenido: Bachiller en Ciencias.

Educacion Universitaria: Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado

(1992- 2001).

Titulo Obtenido: Mdico Cirujano

PostGrado: Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (2005-2008)

Especializacin en Medicina Interna.

Cursos Realizados

Electrocardiografia Basica. ASCARDIO.

Dermatologia en Medicina Interna. Barinas

Ingles Instrumental. Decanato de Medicina

Embriologia Humana. Decanato de Medicina

 ANEXO B-1

Barquisimeto; 22 de Abril de 2010

Ciudadana

Dra. Lila Rumenoff

Presente.

La presente es para saludarle y solicitarle su colaboracin en mi Trabajo

de Grado titulado: Propuesta de una Gua de Prctica Clnica sobre Terapia
Insulinica en Pacientes Diabticos tipo 2 dirigida al Personal Mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda, que fue aprobado por la subcomisin Revisora de
Proyecto y la Comisin de Estudios de Post-Grado del Decanato de Ciencias de la
Salud.

Necesitamos que realice la evaluacin del instrumento que se le anexa en

base a Congruencia (Permite recoger informacin sobre los indicadores de las
variables a estudiar), Claridad (Lenguaje sencillo, claro y directo, atiende un
asunto, sin palabras ambiguas), Tendenciosidad (El contenido sugiere un tipo
determinado de respuesta) de cada tem del instrumento, el cual ser utilizado para
medir el conocimiento sobre terapia insulinica en pacientes diabticos tipo 2 que
tiene el personal mdico del Departamento de Medicina Interna, posterior a la
aplicacin del instrumento se realizara gua de prctica clnica con el fin de que
sea una referencia en el manejo del paciente diabtico tipo 2 en nuestro servicio.

Esperando de Ud, una satisfactoria respuesta y agradecindole toda su

colaboracin.

Atentamente

Dr. Lzaro A. Carrillo R. Dr. Jos O. Martnez

Autor Tutor
 ANEXO B-2

Barquisimeto; 22 de Abril de 2010

Ciudadana

Dra. Lisbeth Reales

Presente.

La presente es para saludarle y solicitarle su colaboracin en mi Trabajo

de Grado titulado: Propuesta de una Gua de Prctica Clnica sobre Terapia
Insulinica en Pacientes Diabticos tipo 2 dirigida al Personal Mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda, que fue aprobado por la subcomisin Revisora de
Proyecto y la Comisin de Estudios de Post-Grado del Decanato de Ciencias de la
Salud.

Necesitamos que realice la evaluacin del instrumento que se le anexa en

base a Congruencia (Permite recoger informacin sobre los indicadores de las
variables a estudiar), Claridad (Lenguaje sencillo, claro y directo, atiende un
asunto, sin palabras ambiguas), Tendenciosidad (El contenido sugiere un tipo
determinado de respuesta) de cada tem del instrumento, el cual ser utilizado para
medir el conocimiento sobre terapia insulinica en pacientes diabticos tipo 2 que
tiene el personal mdico del Departamento de Medicina Interna, posterior a la
aplicacin del instrumento se realizara gua de prctica clnica con el fin de que
sea una referencia en el manejo del paciente diabtico tipo 2 en nuestro servicio.

Esperando de Ud, una satisfactoria respuesta y agradecindole toda su

colaboracin.

Atentamente

Dr. Lzaro A. Carrillo R. Dr. Jos O. Martnez

Autor Tutor
 ANEXO B-3

Barquisimeto; 22 de Abril de 2010

Ciudadana

Dra. Firelay Santander

Presente.

La presente es para saludarle y solicitarle su colaboracin en mi Trabajo

de Grado titulado: Propuesta de una Gua de Prctica Clnica sobre Terapia
Insulinica en Pacientes Diabticos tipo 2 dirigida al Personal Mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda, que fue aprobado por la subcomisin Revisora de
Proyecto y la Comisin de Estudios de Post-Grado del Decanato de Ciencias de la
Salud.

Necesitamos que realice la evaluacin del instrumento que se le anexa en

base a Congruencia (Permite recoger informacin sobre los indicadores de las
variables a estudiar), Claridad (Lenguaje sencillo, claro y directo, atiende un
asunto, sin palabras ambiguas), Tendenciosidad (El contenido sugiere un tipo
determinado de respuesta) de cada tem del instrumento, el cual ser utilizado para
medir el conocimiento sobre terapia insulinica en pacientes diabticos tipo 2 que
tiene el personal mdico del Departamento de Medicina Interna, posterior a la
aplicacin del instrumento se realizara gua de prctica clnica con el fin de que
sea una referencia en el manejo del paciente diabtico tipo 2 en nuestro servicio.

Esperando de Ud, una satisfactoria respuesta y agradecindole toda su

colaboracin.

Atentamente

Dr. Lzaro A. Carrillo R. Dr. Jos O. Martnez

Autor Tutor
 ANEXO B-4

PLANILLA DE VALIDACION

Congruencia Claridad Tendenciosidad

Item Observaciones
SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 ANEXO B-5

PROPUESTA DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE

TERAPIA INSULNICA EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2,
DIRIGIDO AL PERSONAL MDICO DEL DEPARTAMENTO DE
MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARIA PINEDA.

Objetivo general

Elaborar una Gua de Prctica Clnica sobre terapia insulnica, en pacientes

diabticos tipo 2, dirigida al personal mdico del Departamento de Medicina
Interna del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.

Objetivos especficos

Determinar el nivel de conocimientos que sobre terapia insulnica, en

pacientes diabticos tipo 2, tenga el personal mdico del Departamento de
Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.

Determinar la factibilidad de una Gua de Prctica Clnica sobre terapia

insulinca, en pacientes diabticos tipo 2, dirigida al personal mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda.
 ANEXO C-1

Barquisimeto, 18 de Junio de 2010

DRA. MARISOL BALAB

COORDINADORA DEL POST GRADO EN MEDICINA INTERNA
HOSPITAL LUS GMEZ LPEZ
PRESENTE

Estimada Doctora

Sirva la presente para solicitar su valioso apoyo en el sentido de autorizar

la aplicacin de un instrumento tipo test a los mdicos residentes cursantes del
Post grado en Medicina Interna que usted coordina. La aplicacin y evaluacin de
dicho test servir de prueba piloto, en el marco de la realizacin de la tesis de
grado del Dr. Lzaro Carrillo, de la cual soy tutor y se titula PROPUESTA DE
UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TERAPIA INSULNICA EN
PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDA AL PERSONAL MDICO
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARA PINEDA.
La mencionada investigacin se encuentra enmarcada dentro de la
modalidad de un proyecto factible.
Asimismo, le anexo los objetivos del trabajo de investigacin, la
operacionalizacin de la variable y el test precitado.
Agradecido por la gentileza de su atencin y buenos oficios, me despido

Atentamente

Dr. Jos Orosimbo Martnez Espinoza

Mdico Internista
Docente de Clnica Mdica I. UCLA
PPI: 11536
 ANEXO C-2

Barquisimeto, 28 de Junio de 2010

DRA. INMACULADA DAMELIO

COORDINADORA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL PASTOR OROPEZA
PRESENTE

Estimada Doctora

Sirva la presente para solicitar su valioso apoyo en el sentido de autorizar

la aplicacin de un instrumento tipo test a los mdicos especialistas en medicina
interna y a los mdicos residentes que usted coordina. La aplicacin y evaluacin
de dicho test servir de prueba piloto, en el marco de la realizacin de la tesis de
grado del Dr. Lzaro Carrillo, de la cual soy tutor y se titula PROPUESTA DE
UNA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TERAPIA INSULNICA EN
PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDA AL PERSONAL MDICO
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARA PINEDA.
La mencionada investigacin se encuentra enmarcada dentro de la
modalidad de un proyecto factible.
Asimismo, le anexo los objetivos del trabajo de investigacin, la
operacionalizacin de la variable y el test precitado.
Agradecido por la gentileza de su atencin y buenos oficios, me despido

Atentamente

Dr. Jos Orosimbo Martnez Espinoza

Mdico Internista
Docente de Clnica Mdica I. UCLA
PPI: 11536
 ANEXO D-3

Barquisimeto; 09 de Julio de 2010

Ciudadana

Dra. Lisbeth Reales

Coordinadora del Post-Grado

de Medicina Interna

Su Despacho.

La presente es para saludarle y solicitarle su colaboracin en la aplicacin

del Instrumento sobre Terapia Insulinica el cual forma parte de mi Trabajo de
Grado titulado: Propuesta de una Gua de Prctica Clnica sobre Terapia
Insulinica en Pacientes Diabticos tipo 2 dirigida al Personal Mdico del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda.

La aplicacin del instrumento tendr una duracin de 30 minutos como

mximo y el mismo se le realizara a los estudiantes de post-grado seleccionados al
azar

Esperando de Ud, una satisfactoria respuesta y agradecindole toda su

colaboracin.

Atentamente

Dr. Lzaro A. Carrillo R. Dr. Jos O. Martnez

Autor Tutor

Nota: Se anexa listado de los Residentes de Post-Grado.

 ANEXO D-3-1

RESIDENTES DE 3er AO

Dra. Zoila Hernndez

Dra. Mara Montilla.

RESIDENTES DE 2do AO

Dra. Vivian Gonzlez

Dra. Francia Escobar

Dr. Alexander Perozo

Dr. Luis Caldera

Dr. Hctor Monasterio

Dra. Olga Uzcategui

RESIDENTE DE 1er AO

Dra. Rafael Gmez

Dra. Asialid Rodrguez

Dr. Marco Zepeda

Dra. Sabrina Tristancho

Dr. Luis Prez

Dra. Marialenis Lara

 ANEXO E

CONSENTIMIENTO INFORMADO

A. DECLARACIN DEL PARTICIPANTE

Yo, ..................................................................................... Cedula de Identidad

N . mayor de edad, en pleno uso de mi facultad mental y
libre de coacciones y violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza
de la investigacin, declaro:
1. He sido informado (a) de forma objetiva, clara y sencilla por parte del equipo
de investigadores que realizar este estudio, de todos los aspectos relacionados
con el proyecto de investigacin titulado: Propuesta de una Gua de
Prctica Clnica sobre Terapia Insulnica en Pacientes Diabticos tipo 2,
dirigido al Personal Mdico del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.
2. Tener conocimiento claro de que el objetivo principal del trabajo, es: Elaborar
una Gua de Prctica Clnica sobre Terapia Insulnica en Pacientes
Diabticos tipo 2, dirigido al Personal Mdico del Departamento de Medicina
Interna del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.
3. Haber sido informado (a) de que mi participacin en el proyecto consistira en
contestar de manera escrita las preguntas que se me hagan por el encuestador.
4. Que la informacin que yo suministre al investigador, ser usada nica y
exclusivamente para la etapa diagnstica del proyecto.
5. Que se me ha garantizado la confidencialidad relacionada a mi identidad, y de
toda la informacin relativa a mi persona en la que se acceda por mi
participacin en el proyecto mencionado.
6. Estoy de acuerdo con el uso de la informacin que suministrar, para fines
acadmicos derivados de los resultados obtenidos por el estudio.
7. Mi participacin en este estudio, no implica riesgos para mi.
8. Cualquier pregunta que tenga en relacin a este sentido me ser respondida por
los responsables del mismo.
9. Bajo ningn concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algn beneficio
econmico por mi participacin en el estudio y no representar ningn costo
para mi persona.
Una vez ledo, comprendido y recibido respuestas a mis preguntas respecto
a este consentimiento informado y por cuanto mi participacin en
este estudio es completamente voluntaria, acuerdo:
1. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo, y autorizar al investigador
del estudio con los fines anteriormente descritos.
2. Reservarme el derecho de revocar esta autorizacin, as como mi
participacin en el proyecto en cualquier momento que lo decida.

Firma del Participante: C.I:

Lugar y Fecha:

C. DECLARACION DEL INVESTIGADOR

Luego de haber explicado detalladamente al voluntario la naturaleza del
estudio mencionado, certifico mediante la presente que, a mi saber, el sujeto que
firma este consentimiento informado, comprende la naturaleza, requerimientos,
beneficios de la participacin en este estudio, no existe ningn problema de indole
mdico, de idioma o de instruccin que impidan tener una clara compresin del
compromiso de este estudio.

Investigador:

Lugar y Fecha:
 ANEXO F

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
El presente instrumento tiene como finalidad obtener una serie de datos para la
realizacin de una investigacin denominada: PROPUESTA DE UNA GUA
DE PRCTICA CLNICA SOBRE TERAPIA INSULNICA EN
PACIENTES DIABTICOS TIPO 2, DIRIGIDO AL PERSONAL MDICO
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. Los datos
suministrados en este cuestionario son de caracter confidencial y de uso exclusivo
para los fines de esta investigacin.
1. A continuacin se le presentan algunas situaciones relacionadas con la
comprensin sobre los aspectos bioqumicos, farmacocinticos,
farmacodinmicos, indicaciones y criterios de control en relacin con la
terapia insulnica en el paciente diabtico tipo 2. Cada pregunta va seguida de
cinco opciones, una de las cuales es la verdadera. Coloque una X dentro del
parntesis que sigue al enunciado que usted considere correcto

1) En relacin a las caractersticas bioqumicas de la Insulina:

a) La insulina humana recombinante tiene la misma secuencia de aminocidos
de la forma nativa. ( )
b) Se libera desde las clulas Beta del pncreas junto con el pptido C. ( )
c) Se sintetiza como cadena doble conectados por el pptido C. ( )
d) La forma inactiva de la hormona es monomrica. ( )
e) Las clulas B sintetizan insulina a partir de un precursor de cadena nica de
150 aminoacidos. ( )

2) En relacin al mecanismo de accin de la insulina:

a) La velocidad de absorcin vara entre 20 y 40% de un da al siguiente, en
cualquier paciente. ( )
b) La velocidad de absorcin vara entre 10 y 20% de un da al siguiente, en
cualquier paciente. ( )
c) Las insulinas ultra rpidas no son equivalentes entre s. ( )
d) Las insulinas retardadas deben administrarse por va endovenosa. ( )
e) Las insulinas ultra rpidas deben administrarse por va endovenosa. ( )

3) Una indicacin para el uso de insulina en el diabetico tipo 2 es la siguiente:

a) Pacientes con diabetes mellitus 2 con control de la glicemia. ( )
b) Pacientes que llegan a la meta de control metablico. ( )
c) Pacientes con diabetes que presentan aumento de peso. ( )
d) Hiperglicemias sostenidas a pesar de tratamiento oral combinado a dosis
mxima. ( )
e) Tendencia a la Hipoglicemia. ( )
4) Esta indicado el uso de insulina en:
a) Descompensaciones hipoglicemicas severas. ( )
b) Pacientes con diabetes mellitus 2 que tienen reserva de insulina normal. ( )
c) Pacientes con descontrol agudo de la glicemia por enfermedad
intercurrente. ( )
d) Pacientes con diabetes mellitus 2 con HbA1c en la meta. ( )
e) Prdida de peso explicada por dietas. ( )

5) El uso de Insulina genera como complicacin:

a) Visin Borrosa. ( )
b) Lipo-hipertrofia. ( )
c) Mareos. ( )
d) Prdida de Peso. ( )
e) Ceguera parcial. ( )

6) En cual situacin especial est indicado el uso de Insulina:

a) En pacientes con diabetes mellitus 2, la insulinoterapia es vital en etapas
tempranas. ( )
b) Pacientes diabticos que requieran NPT, el mtodo de aadir insulina a la
solucin permite conseguir la dosis adecuada en poco tiempo. ( )
c) En cirugas menores no debe usarse insulinas anlogas rpidas o regular. ( )
d) Los corticoesteroides producen hiperglicemia, si se eleva en ayunas o entre
comidas se debe indicar 70% insulina basal. ( )
e) Los pacientes con diabetes mellitus 2 con infecciones severas suelen
presentar hipoglicemia por lo que no esta indicado el uso de insulina en
infusin. ( )

7) En una de las siguientes situaciones est indicado el tratamiento con insulina en

el paciente diabetico tipo 2:
a) Pacientes diabticos con medicacin inmunosupresora/antineoplsica e
inhibidores de proteasa, en casos de descompensacin metablica se indica
transitoria o permanente segn sea el caso. ( )
b) En pacientes diabticos tipo 2 al ser sometido a una ciruga mayor, electiva o
de emergencia no est indicado el uso de insulina por esquema. ( )
c) En el Sndrome Coronario Agudo el uso de insulina es por esquemas
mltiples las primeras 24 horas del evento. ( )
d) Pacientes diabticos tipo 2 con trauma y lesiones intracraneales, la terapia
insulnica aumenta la presin intracraneal. ( )
e) En pacientes diabticos tipo 2 que ameritan NPT el uso de insulina por
esquema permite mantener euglucemia en forma continua. ( )
8) El uso de Insulina en forma transitoria se justifican en:
a) Pacientes con Diabetes que se embarazan o estn lactando, si su glicemia no
se controla con dieta y ejercicio. ( )
b) En casos de contraindicacin a Hipoglicemiantes Orales. ( )
c) Tendencia a la cetosis. ( )
d) Tendencia a la cetonuria. ( )
e) Cuando logran llegar a las metas de control metablico. ( )

9) El uso de Insulina en forma permanente se justifican en:

a) Aquellos pacientes que no logran llegar a la meta de control metablico (a1c
< 7%), en un lapso de 6 meses, a pesar de estar recibiendo tratamiento con
hipoglicemiantes orales en combinacin a dosis mxima. ( )
b) Aquellos pacientes que no logran llegar a la meta de control metablico (a1c
< 7%), en un lapso de 2 meses, a pesar de estar recibiendo tratamiento con
hipoglicemiantes orales en combinacin a dosis mxima. ( )
c) Aquellos pacientes que no logran llegar a la meta de control metablico (a1c
< 7%), en un lapso de 4 meses, a pesar de estar recibiendo tratamiento con
hipoglicemiantes orales en combinacin a dosis mxima. ( )
d) Aquellos pacientes que no logran llegar a la meta de control metablico (a1c
< 7%), en un lapso de 3 meses, a pesar de estar recibiendo tratamiento con
hipoglicemiantes orales en combinacin a dosis mxima. ( )
e) Aquellos pacientes que no logran llegar a la meta de control metablico (a1c
< 7%), en un lapso de 5 meses, a pesar de estar recibiendo tratamiento con
hipoglicemiantes orales en combinacin a dosis mxima. ( )

10) El uso de Insulina en forma permanente se justifican en:

a) En Insuficiencia renal o heptica. ( )
b) Pacientes con diabetes mellitus 2 en tratamiento con glucocorticoides. ( )
c) Pacientes con diabetes mellitus 2 en tratamiento con inmunosupresores. ( )
d) Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glicemia por enfermedad
intercurrente. ( )
e) Pacientes con descompensaciones hiperglicemicas severas. ( )

11) En relacin a la especie de origen de la insulina tenemos que:

a) Existen insulinas humana, inhalatoria, premezclada y anloga. ( )
b) Existen insulinas humana, premezclada y anloga. ( )
c) Existen insulinas humana, inhalatoria y anloga. ( )
d) Existen insulinas humana, inhalatoria y premezclada. ( )
e) Existen insulinas inhalatoria, premezclada y anloga. ( )
12) En cuanto a la farmacocintica de la insulina una de las siguientes opciones es
correcta:
a) Ultrarpida imita la primera fase de la secrecin de insulina. ( )
b) Ultralenta tiene una accin prolongada, provee cobertura por 18 horas. ( )
c) NPH tiene accin intermedia, mantiene normal los niveles en la noche. ( )
d) NPH mantiene normal los niveles de glicemia al final de la tarde. ( )
e) Glargine imita la primera fase de la secrecin de insulina. ( )

13) Se debe aumentar la dosis insulina en:

a) Periodo de Crecimiento. ( )
b) Insuficiencia Renal. ( )
c) Post-Parto. ( )
d) Actividad Fsica. ( )
e) Neuropata perifrica. ( )

14) Se debe disminuir la dosis insulina en:

a) Embarazo. ( )
b) Inactividad prolongada. ( )
c) Post-Parto. ( )
d) Prdida de Peso. ( )
e) Sobrepeso. ( )

15) El objetivo del control glicemico segn la ALAD es:

a) HbA1c < 5 %, Glicemia postpandrial 1 2 hora < 200 mg/dl y prepandrial <
160 mg/dl. ( )
b) HbA1c < 6,5%, Glicemia postpandrial 1 2 horas< 120 mg/dl, Glicemia
prepandrial < 180 mg/dl. ( )
c) HbA1c < 7,5 %, Glicemia postpandrial 1 2 horas < 200 mg/dl y
prepandrial < 160 mg/dl. ( )
d) HbA1c < 7,5 %, Glicemia postpandrial 1 2 hora < 200 mg/dl y Glicemia
prepandrial < 80 mg/dl. ( )
e) HbA1c < 6,5 %, Glicemia postpandrial 1 2 hora < 140 mg/dl y
prepandrial < 120 mg/dl. ( )

16) En relacin a la administracin de la insulina:

a) Debe colocarse la aguja de la jeringa en un ngulo oblicuo. ( )
b) La aguja debe ser de una longitud adecuada al grosor del panculo adiposo
entre 10-12 mm. ( )
c) Se puede mezclar Determir con otras insulinas. ( )
d) Debe inyectarse en sitios anatmicos cercanos de los otros. ( )
e) Al oprimir el embolo se debe esperar 10 segundos para retirar la aguja. ( )
17) En relacin a la conservacin de la insulina:
a) Las insulinas premezcladas humanas y rpidas una vez usadas deben
conservarse a temperatura < 30C y puede refrigerarse. ( )
b) Las insulinas ultrarapidas usadas deben conservarse a temperatura
< 25 C. ( )
c) La insulina de accin prolongada como Determir una vez usada puede
conservarse bajo refrigeracin por 42 das. ( )
d) Las insulinas de accin prolongada como la Glargina una vez usada puede
conservarse a temperatura ambiente por 42 das. ( )
e) Las insulinas premezcladas anlogas deben conservarse a una temperatura <
25C por 30 das. ( )

18) En relacin a los Tipos de inyectadoras y dispensadores tenemos que:

a) Todas las jeringas poseen una escala en nmeros y cada raya es una
unidad. ( )
b) Los dispensadores facilitan la dosificacin en pacientes con problemas
visuales. ( )
c) Existen solo inyectadoras de 50 u y 30 u. ( )
d) Las inyectadoras permiten un menor riesgo de error al dosificar que los
dispensadores. ( )
e) Los dispensadores no permiten traslado de la insulina con comodidad. ( )
GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE TERAPIA INSULINICA EN LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
 GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE TERAPIA INSULINICA EN LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2

INTRODUCCIN

La Diabetes Mellitus es un desorden metablico de etiologa

multifactorial, donde existen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos,
lpidos y protenas, que conducen a complicaciones que pueden ser agudas o
crnicas. La forma ms prevalente del desorden es la Diabetes Mellitus tipo 2 la
cual se caracteriza por ser una enfermedad progresiva que cursa con un deterioro
insidioso de la funcin de la clula . Debe sealarse que existen varios
mecanismos implicados en el desarrollo de la diabetes, los cuales comprenden
desde la destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas, con la
consecuente deficiencia en la produccin de insulina, hasta anormalidades que
conllevan a la resistencia de la accin insulnica. Las alteraciones en la secrecin
y los defectos en la accin de la insulina frecuentemente coexisten en el mismo
paciente, y por lo general no es fcil precisar cul de las anormalidades es la causa
primaria de la hiperglucemia y de los trastornos en el metabolismo de las grasas y
protenas que acompaan a la diabetes.
En este orden de consideraciones, el propsito de la presente Gua de
Prctica Clnica es presentar de manera organizada la mejor evidencia disponible
sobre la terapia insulnica en el diabtico tipo 2, sometida a la validacin a travs
del juicio de expertos.
En este sentido, antes de considerar los aspectos teraputicos, es
fundamental recordar que algunos aspectos fisiopatolgicos bsicos referentes a
que la concentracin de glucosa en la sangre se deriva de la cantidad de
carbohidratos absorbidos en el intestino y la glucosa que es producida en el
hgado. As, el incremento de los niveles de glucosa en la sangre, estimula la
liberacin de insulina. El influjo postprandial de glucosa puede ser de 20 a 30
veces mayor que la produccin heptica de la misma entre comidas. Esta
liberacin de insulina se da en varias fases: La fase 1, que dura 10 minutos y hace
que se suprima la produccin heptica de glucosa, adems de que facilita la fase 2,
la cual tiene una duracin de 2 horas y cubre los carbohidratos ingeridos durante
las comidas. Sin embargo siempre hay un nivel continuo de insulina basal y se
encarga de suplir todos los requerimientos metablicos en los perodos de ayuno.
La clula normalmente responde secretando insulina de forma lineal a
los niveles de glicemia. En el paciente diabtico, hay una prdida de la respuesta a
este estmulo y esta situacin puede ser reversible en los estadios tempranos de la
enfermedad mas, sin embargo, en la mayora de los casos ocurre una evolucin
hacia una falla total de las clulas. Existen varios defectos de la secrecin de
insulina siendo la manifestacin ms temprana una prdida de la periodicidad
regular de la secrecin de esta hormona. En el momento del diagnstico, la
mayora de las personas presentan un defecto profundo de la primera fase de la
secrecin de insulina en respuesta a una exposicin a la glucosa por va
intravenosa. Esas anormalidades dependen probablemente de una
desensibilizacin por hiperglucemia crnica. La relacin entre glicemia e insulina
en ayuno es bifsica.
En los pacientes diabticos, la fase 1 de liberacin de insulina est ausente
y la fase 2 se encuentra retardada o es inadecuada. El pico de insulina que se da en
personas sanas a la hora de las comidas, en los diabticos es lento, insuficiente y
finalmente se prolonga. La clula produce un exceso de insulina con el fin de
compensar la resistencia perifrica a esta, pero finalmente estas clulas son
reemplazadas por amiloide y por ende la secrecin de insulina disminuye.
En el caso de la diabetes mellitus tipo 2 se evidencia una disminucin de la
concentracin de insulina en la circulacin, y una disminucin de la respuesta de
los tejidos perifricos a esta sustancia. Esas anormalidades conducen a
alteraciones del metabolismo de carbohidratos, lpidos, aminocidos y cetonas. La
insulina disminuye la glicemia al inhibir la produccin de glucosa en el hgado y
al estimular la captacin de glucosa y el metabolismo de la misma por msculo y
tejido adiposo.
Cabe destacar que la diabetes mellitus tipo 2, representa la forma ms
prevalente de la patologa y, generalmente, est asociada a la obesidad y se
expresa sobre la base de la participacin ambiental sobre la susceptibilidad
gentica del individuo. En su historia natural, tiende a ser de aparicin tarda, por
lo general, despus de los 35 aos de edad. Del mismo modo, en el mbito
nacional, la diabetes mellitus tipo 2 representa el 78% del total de los casos de
diabetes mellitus registrados en las unidades adscritas al plan nacional de lucha
antidiabtica del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Por su parte, en el
mbito regional, el Estado Lara no escapa a esta realidad pues la Coordinacin
Regional de Diabetes report una prevalencia cercana al 7 % en el ao 2000, lo
cual representa aproximadamente 100.000 habitantes diabticos en la entidad,
ubicndose en el 3er lugar como causa de mortalidad general, superada slo por
las enfermedades cardiovasculares y neoplsicas. Adems, la tasa de morbilidad
en el quinquenio (1998 2002), aument progresivamente de 170 casos a 716
casos por cada 100.000 habitantes, mientras que, en el mismo perodo, la
mortalidad aument de 17 casos a 28 casos por cada 100.000 habitantes.
En lo que respecta a las causas de esta epidemia mundial de Diabetes
Mellitus, la mayora de los tericos sobre el tema menciona a las siguiente: a) El
progresivo envejecimiento de la poblacin, b) La disminucin de la mortalidad
por enfermedades infecciosas, c) La disminucin de la mortalidad por diabetes. d)
El aumento en el diagnostico de la Enfermedad, e) El aumento de la incidencia de
los factores de riesgo. Debe sealarse que esta enfermedad como entidad crnica
tiene las siguientes caractersticas: a) Curso impredecible con periodos
asintomticos alternados con periodos de crisis o descompensaciones b) Origen
multifactorial o generada por interaccin gentica ambiental, en la que hbitos
pocos saludables, como excesos en la dieta, tabaquismo, sedentarismo y otros
pueden ser factores desencadenantes en individuos con antecedentes familiares de
primer grado, c) Patologa incurable que requiere de un tratamiento permanente
para prevenir complicaciones y aumentar la sobrevida, d) por tratarse de una
enfermedad para toda la vida, el tratamiento principal est dirigido hacia los
cambios de comportamientos en la dieta, ejercicios y control de estrs.
Sobre este particular, La Asociacin Americana para la Diabetes (ADA),
en su consenso de expertos en el 2003 realiz la ms reciente clasificacin y
diagnstico de Diabetes Mellitus contemplando 4 grupos: Diabetes Mellitus Tipo
1, Diabetes Mellitus Tipo 2, Diabetes Gestacional y otros tipos de Diabetes, el
cual incluye el siguiente grupo de alteraciones metablicas: Defecto Gentico de
la funcin Clula Beta, Defecto Gentico en la accin de la insulina,
Enfermedades del Pncreas Exocrino, Endocrinopatias, Diabetes Inducida por
Drogas o Sustancias Qumicas.
Igualmente, la misma asociacin estableci los siguientes criterios
diagnsticos: a) Sntomas Clnicos de Diabetes, ms un nivel de glicemia en
cualquier momento del da igual o mayor a 200 mg/dl; los sntomas principales de
diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso no justificada. b) En
presencia o ausencia de sntomas cardinales glucemia en ayunas (entre 8 y 12
horas) igual o mayor de 126 mg/dl, que se repita en una determinacin realizada
los das siguientes, sin haber recibido tratamiento. c) Glicemia igual o mayor de
200 mg/dl dos horas despus de una sobrecarga oral de 75 gr de glucosa en
ayunas.
La condicin de enfermedad crnica de la diabetes mellitus le confiere una
gran complejidad que requiere de un manejo integral el cual actualmente est
enfocado en un tratamiento diferente segn las condiciones y actividades del
paciente, de esta forma cada paciente tendr un tratamiento personal,
fundamentado en su fisiopatologa. Por lo antes expuesto la teraputica depender
del estadio de la enfermedad y las caractersticas del paciente siendo el principal
objetivo evitar las descompensaciones agudas, prevenir y retrasar las
complicaciones crnicas y disminuir la mortalidad manteniendo una buena
calidad de vida.
El tratamiento conlleva medidas no farmacolgicas y farmacolgicas y
dentro de esta ltima est incluido el uso de hipoglicemiantes orales y la terapia
insulnica. En este sentido, se estima que en Venezuela, menos del 5% de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 reciben terapia insulnica. Asimismo, otras
estadsticas como las de Gagliardino (2001), refieren que, en general, en Amrica
Latina el grado de uso de insulina es menor del 10% de los pacientes con
indicacin para ella. Este bajo ndice ocurre por la existencia de barreras para
iniciar la terapia insulinica oportunamente.
En este orden de ideas, las siguientes lneas recogen informacin acerca de
los siguientes aspectos: Definicin y mecanismo de accin de la Insulina,
indicaciones de terapia insulnica en el diabtico tipo 2, complicaciones de la
terapia insulnica, situaciones especiales de insulinizacin en el diabtico tipo 2,
insulinizacin temporal, insulinizacin permanente, tipos de insulinas,
dosificacin de la insulina, objetivos de control glicmico, tcnica de
administracin de, la insilina, conservacin de la insulina
tipos de inyectadoras y dispensadores de insulina, sitios para la inyeccin de la
insulina.

TERAPIA INSULINICA

Definicin de Insulina

En relacin a la insulina resulta oportuno mencionar que se trata de una

molcula muy pequea, de 254 tomos de carbono, 337 de hidrgeno, 65 de
nitrgeno, 75 de oxgeno y 6 de azufre; fue suministrada por primera vez en un
joven diabtico de 14 aos llamado Leonard Thompson, en el Hospital de
Toronto, Canad, el 11 de Enero de 1922, inaugurndose as una nueva esperanza
para los afectados por la diabetes. Sin embargo, la prueba inicial fall pues el
nivel de glucosa en la sangre del joven baj levemente. En junio de ese mismo
ao se alcanz el objetivo. Una segunda serie de inyecciones "purificadas" y
preparadas en esa ocasin por el profesor de bioqumica de la Universidad de
Edmonton, James B. Collip, lograron que la glucosa en la sangre del joven
descendiera a un nivel normal y comenzara a subir de peso. Por primera vez se
lograba reemplazar plenamente la funcin impedida en la diabetes. El siguiente
hito en la historia de la insulina fue la dilucidacin de su estructura, proeza
realizada en 1954 por Frederick Sanger y sus colaboradores de la Universidad de
Cambridge. Sanger, interesado por la estructura de las protenas, dilucid no slo
la estructura total de la molcula de insulina, sino tambin el orden en el que se
alinean las distintas subunidades de aminocidos y lleg a conocer la secuencia
completa de la cadena de glicocola. La cadena de fenilalanina, con 30
aminocidos era, con gran diferencia, el polipptido ms complejo. El doctor
precitado, abord el problema empleando la misma tcnica que la utilizada para la
cadena de glicocola, pero adems, emple enzimas proteolticas que cortan los
polipptidos de forma selectiva. En un ao identifico y situ los aminocidos de la
cadena de fenilalanina. El anlisis de los aminocidos unidos los puentes permiti,
llegar a la estructura de la insulina. En 1972, Hodgkin y colaboradores elucidaron
la estructura tridimensional.
Para la fecha se asume que la insulina es un miembro de una familia de
pptidos relacionados denominada factores de crecimiento parecidos a la insulina
(IGF). Dos de estos factores (I y II) han sido aislados del plasma y objeto de
secuenciamiento (Cohick y Clemmons 1993). Ambos tienen masas moleculares
de unos 7500 Da y estructuras homlogas a la de la proinsulina, los equivalentes
cortos del pptido C en la proinsulina no se eliminan de los factores de
crecimiento parecidos a la insulina, estos factores se producen en muchos tejidos
y pueden tener una funcin mas importante en la regulacin del crecimiento que
en el metabolismo. Los receptores para insulina y el factor de crecimiento
parecido a la insulina I tambin muestran una relacin estrecha (Duronio y Jacobs,
1988). De este modo, la insulina puede unirse al receptor de factor de crecimiento
parecido a la insulina I con afinidad baja y viceversa. Las acciones de insulina
favorecedores del crecimiento parecen estar mediadas en parte por el receptor de
factor del crecimiento parecido a la insulina I y es posible que haya discordancia
entre la potencia metablica de un anlogo de insulina y su habilidad para
favorecer el crecimiento. La proinsulina tiene 2% de potencia metablica, pero
50% menos potencia metablica que la insulina como estimulante de la
mitogenesis, esto es importante en la seleccin de insulina como tratamiento, dado
que la actividad mitgenica de la insulina puede contribuir a incrementar el riesgo
de ateroesclerosis.

Produccin de Insulina

Las clulas B conforman hasta 60 80% del islote de Langerhans y

constituyen su centro, estas clulas estn conectadas por uniones estrechas que
permiten que pasen molculas pequeas. Las arteriolas entran en los islotes y se
ramifican hacia la masa capilar parecida a glomrulo en el centro de las clulas B,
los capilares pasan al anillo del islote y presentan coalescencia hacia vnulas
recolectoras. La sangre fluye en el islote desde las clulas B, de este modo, la
clula B es el detector primario de glucosa para el islote, y los otros tipos de
clulas probablemente quedan expuestas a concentraciones en particular altas de
insulina
Las clulas B de los islotes pancreticos sintetizan insulina a partir de un
precursor de cadena nica de 110 aminocidos llamado preproinsulina, la cual es
translocada a travs de la membrana del rticulo endoplsmico rugoso, se origina
una secuencia seal dada por la fijacin del amino terminal de la cadena B con el
pptido seal N-terminal de 24 residuos de aminocidos hidrofbos de la
preproinsulina. Esta secuencia seal se desdobla con rapidez, y a continuacin se
transporta la proinsulina en vesculas pequeas hacia el complejo de golgi, la
conversin de la proinsulina humana en insulina en el Complejo de Golgi,
contina en los grnulos secretores, y es casi completa en el momento de la
secrecin, se eliminan mediante protelisis 4 aminocidos bsicos y el conector
restante o pptido C. De este modo, se liberan hacia la circulacin vlumenes
equimolares de pptido C e insulina, tambin se liberan pequeas cantidades de
proinsulina a partir de las clulas B, esto manifiesta probablemente exocitosis de
grnulos en los cuales la conversin de proinsulina en insulina no es completa, o
una secrecin por otra va. Puesto que la vida media de la proinsulina en la
circulacin es mucho ms prolongada que la insulina, hasta 10% de la insulina
inmunorreactiva en plasma es, en realidad, proinsulina. Dos endopeptidasas
dependientes de Ca2+, que se encuentran en los grnulos de las clulas de los
islotes y en otras clulas neuroendocrinas, se encargan de la conversin de
proinsulina en insulina. Esas endoproteasas PC2 y PC3 tienen dominios catalticos
relacionadas con los de la subtilisina y causan desdoblamiento en las secuencias
de lisina-arginina o arginina-arginina. La PC2 desdobla de modo selectivo la
unin entre el pptido C y la cadena A. La PC3 desdobla de modo preferencial la
unin entre el pptido C y la cadena B, pero tambin posee alguna accin en la
unin con la cadena A. Esto da lugar a las dos cadenas de pptidos (A y B) de la
molcula de insulina, que contiene un enlace disulfuro intrasubunidad y dos
intrasubunidad. La cadena A por lo general est compuesta de 21 residuos de
aminocidos y la cadena B tiene 30; la masa molecular es de unos 5800 Da. Aun
cuando la secuencia de aminocidos de la insulina se ha conservado altamente en
el transcurso de la evolucin, hay variaciones importantes que explican
diferencias en la potencia biolgica como en la inmunogenicidad.
Las dos cadenas de insulina forman una estructura altamente ordenada con
varias regiones alfa-helicoidales en las cadenas tanto A como B. Las cadenas
aisladas de insulina son inactivas. En solucin la insulina puede existir como un
monmero o dimero o como un hexmero compuesto de un trmero de dmeros.
Dos molculas de Zn2+ estn coordinadas en el hexmero, y esta forma de
insulina quiz se almacena en los grnulos de la clula pancretica B, se cree que
el Zn2+ tiene una participacin funcional en la formacin de cristales, y que la
cristalizacin facilita la conversin de proinsulina en insulina, as como el
almacenamiento de la hormona. La insulina es hexmerica en las preparaciones
altamente concentradas. Cuando la hormona se absorbe, y la concentracin
disminuye hasta cifras fisiolgicas, la hormona se disocia hacia monmeros, y lo
ms probable es que el monmero sea la forma biolgicamente activa de la
insulina.
La insulina se une a superficies localizadas en las regiones N-terminal y C-
Terminal de la subunidad alfa del receptor. Una regin con alto contenido de
csteina en la cadena alfa del receptor parece participar en la unin de insulina.
Siempre hay correlacin muy estrecha entre la afinidad de una insulina por el
receptor de la misma, y su potencia para desencadenar efectos sobre el
metabolismo de la glucosa.

Regulacin de la Secrecin de Insulina

La secrecin de insulina es un proceso regulado de manera estrecha, diseado

para proporcionar concentraciones estables de glucosa en la sangre tanto en ayuno
como durante la alimentacin. Esta regulacin se logra por medio de la
interrelacin coordinada de diversos nutrientes, hormonas gastrointestinales y
pancreticas y neurotransmisores del sistema nervioso autnomo. Cabe destacar
que la glucosa, los aminocidos, los cidos grasos y los cuerpos cetonicos
favorecen la secrecin de insulina. Adems, los islotes de Langerhans poseen una
abundante inervacin por nervios adrenrgicos y colinrgicos. La estimulacin de
receptores alfa 2-adrenrgicos inhibe la secrecin de insulina, en tanto los
agonistas de los receptores B2 adrenrgicos, y la estimulacin del nervio vago,
aumentan la liberacin. En general, cualquier circunstancia que active al sistema
nervioso autnomo, como la hipoxemia, la hipotermia, intervenciones quirrgicas
o quemaduras graves, suprimen la secrecin de insulina mediante estimulacin de
los receptores alfa 2 adrenergicos. As, resulta predecible que los antagonistas de
estos ltimos receptores aumenten las cifras plasmticas basales de insulina, y que
los antagonistas de los receptores B2 adrenrgicos las disminuyan.
En este marco de circunstancias, la glucosa es el principal estmulo para la
secrecin de insulina y un factor permisivo esencial en los efectos de muchos
secretagogos. El azcar es ms eficaz para desencadenar secrecin de insulina
cuando se toma por va oral que cuando se administra por va intravenosa, la
ingestin de alimentos induce la liberacin de hormonas gastrointestinales y
estimula la actividad vagal. Varias hormonas gastrointestinales favorecen la
secrecin de insulina, las ms potentes de esas son el pptido inhibidor
gastrointestinal y el pptido parecido a glucagon-1. La liberacin de insulina
tambin es estimulada por: gastrina, secretina, colecistonina, pptido intestinal
vasoactivo, pptido intestinal vasoactivo, pptido liberador de gastrina y
enteroglucagon.
La secrecin de insulina es bifsica cuando es desencadenada por glucosa:
la primera fase alcanza un mximo despus de uno a dos minutos y es de corta
duracin, en tanto la segunda fase tiene inicio trado pero duracin ms
prolongada. La glucosa entra en la clula B mediante transporte facilitado, que
esta mediado por GLUT 2, un subtipo especfico de transportador de glucosa. A
continuacin la glucocinasa lleva a cabo fosforilacin del azcar, la capacidad de
los azcares para sufrir fosforilacin y gluclisis subsecuente se correlaciona de
manera estrecha con su habilidad para estimular la liberacin de insulina. La
secrecin de insulina depende de la concentracin intracelular de Ca2+, el
metabolismo de la glucosa iniciada por la glucocinasa, da por resultado
modificacin de la proporcin entre ATP y ADP. Esto genera inhibicin de una
canal de K+ sensible a ATP, y despolarizacin de la clula B. Una activacin
compensadora de un canal de Ca2+ dependiente de voltaje da por resultado flujo
de entrada de Ca2+ hacia la clula B. El Ca2+ activa a las fosfolipasas A2 y C lo
que da por resultado formacin de cido araquidnico, inositol polifosfatos y
diacilglicerol. El inositol-1,4,5-trifosfato moviliza Ca2+ desde el retculo
endoplsmico, lo cual aumenta ms la concentracin citoslica del catin. El Ca2+
intracelular acta como el secretagogo de insulina.
Por su parte, las concentraciones de Ca2+ libre tambin se incrementan en
respuesta a la estimulacin de la fosfolipasa C por acetilcolina y colecistonina, as
como por hormonas que incrementan las cifras intracelulares de AMPc. La adenil
ciclasa, la enzima que sintetiza AMPc queda activada por el glucagn, el pptido
inhibidor gastrointestinal, as como el pptido parecido a glucagon-1, y queda
bloqueada por la somatostatina y por agonistas de los receptores alfa2-
adrenrgicos.
Casi todos los nutrientes y hormonas que estimulan la secrecin de insulina
tambin aumentan la biosntesis de la hormona. Aun cuando hay correlacin
estrecha entre los dos procesos, algunos factores influyen sobre una va pero no
sobre la otra. La insulina puede actuar como una hormona paracrina que inhibe la
liberacin de glucagon, de este modo la insulina afecta la secrecin de glucagn y
polipptido pancretico.

Secrecin Fisiolgica de Insulina

Las caractersticas fundamentales de la secrecin de insulina son las

siguientes:

a) El Fenmeno del Alba comienza a las 4 am y alcanza su pico entre las 7

8 am, el cual se mantiene hasta las 10 am, cuando los niveles de insulina caen.
Este fenmeno puede ser consecuencia de la hormona de crecimiento y el cortisol,
antagonistas de la insulina, los cuales empiezan a ascender a las 4 am, alcanzan su
pico a las 8 am, y caen a las 10 am. Por lo tanto los niveles de insulina deben
aumentar temprano en la maana para mantener normales los niveles de glicemia.
 b) Durante el da, el nivel basal de insulina es producto de la actividad, stress,
Enfermedad, la tasa horaria de secrecin de insulina es: 0,3 UIx peso corporal/24
h.
c) En la noche, por ser las personas menos activas, los requerimientos de
insulina tienden a ser ligeramente ms alto desde las 6 pm hasta las 12 am. Sin
embargo, el requerimiento aumentado de insulina es una respuesta individualizada
y, por lo tanto, la terapia se debe ajustar a cada paciente., entre las 12 am y las 4
am los requerimientos de insulina son mnimos.
d) El requerimiento de insulina relacionado con las comidas se basa en el
contenido de carbohidratos y la hora de comida. Debido a que el desayuno tiene
lugar durante el pico de las olas de hormona de crecimiento y cortisol, se requiere
ms insulina por cada 10 g consumidos de CHO: ( Desayuno: 1,5 unidades de
insulina/10 g de CHO; Almuerzo y Cena: 1 unidad de insulina/10 g de CHO.
En ese sentido, la terapia insulnica en algunos ensayos clnicos controlados
ha demostrado que el control intensivo de la glicemia con insulina puede
beneficiar a los pacientes. Es importante resaltar que la terapia insulnica implica
que la insulina se administre de acuerdo a controles glicmicos frecuentes
teniendo en cuenta los requerimientos adicionales causados por factores
intercurrentes. El requerimiento de insulina se evidencia cuando no se logra
alcanzar la meta de control glicmico lo que indica que tanto su produccin como
reserva de insulina se han reducido a un nivel crtico y la clula beta no responde
al estimulo de los frmacos con accin secretagoga.

Distribucin y Desintegracin de la Insulina

La insulina circula en la sangre como el monmero libre, y su volumen de

distribucin se aproxima al volumen de lquido extracelular. En situaciones de
ayuno, el pncreas secreta unos 40 ug (1 unidad [ U] ) de insulin por hora hacia la
vena porta, para alcanzar una concentracin de insulina en la sangre portal de 2
4 ng/ml (50 a 100 uU/ml), y en la circulacin perifrica de 0,5 ng/ml (12uU/ml) o
unos 0,1 nM. Despus de ingerir una comida, hay aumento rpido de la
concentracin de insulina en la sangre porta, seguida por un incremento paralelo
pero ms pequeo en la circulacin perifrica. Un objetivo de la teraputica es
imitar este patrn. La vida media de la insulina en plasma es de unos 5 6
minutos en sujetos normales y en pacientes con diabetes no complicada. Esta cifra
puede estar aumentada en diabticos que presentan anticuerpos contra insulina. La
vida media de la proinsulina es ms prolongada que la de insulina (unos 17 min),
y esta proteina suele explicar alrededor de 10% de la insulina inmunorreactiva
en el plasma. Dado que la proinsulina solo tiene alrededor de 2% de la potencia de
la insulina, la concentracin de insulina biolgicamente eficaz es un poco ms
baja que la estimada por medio de inmuno valoracin. El pptido C se secreta en
cantidades equimolares con la insulina, su concentracin molar en el plasma es
ms alta debido a su vida media mucho ms prolongada (unos 30 min).
La insulina se desintegra principalmente en hgado, riones y msculo.
Alrededor de 50% de la insulina que llega al hgado por medio de la vena porta se
destruye y nunca llega a la circulacin general. La insulina se filtra en los
glomrulos renales, y se resorbe en los tbulos, lo que tambin la desintegra. La
desintegracin de la insulina en hgado opera cerca de su capacidad mxima. Los
tejidos perifricos como la grasa tambin inactivan a la insulina, la desintegracin
proteoltica de la insulina en hgado ocurre de manera primaria despus de la
internalizacin de la hormona y su receptor y, en menor grado, en la superficie
celular. La va primaria para la internalizacin es la endocitosis mediada por
receptor. El complejo de insulina y su receptor se internaliza hacia vesculas
pequeas llamadas endosomas, donde se inicia la desintegracin. Tambin se
libera algo de insulina hacia los lisosomas para desintegracin, el grado al cual la
clula desintegra la insulina internalizada vara mucho con el tipo de clula. En
los hepatocitos, ms de 50% de la insulina internalizada se desintegra en tanto la
mayor parte de esta ltima se libera intacta a partir de las clulas endoteliales.

Mecanismo de Accion de la Insulina

Considerando lo antes planteado, resulta fundamental conocer el mecanismo

de accin de lo insulina, el cual se resumen de la siguiente manera:
 a) Acciones Celulares: La insulina desencadena una notoria gama de
respuestas biolgicas. Los tejidos blanco de importancia para la regulacin de la
homeostasis de la glucosa por la insulina son el hgado, el msculo y la grasa,
pero la insulina ejerce tambin potentes efectos reguladores sobre otro tipos de
clulas. La insulina es la hormona que se encarga de controlar la captacin, la
utilizacin y el almacenamiento de nutrimentos celulares. Las acciones anablicas
de la insulina comprenden la estimulacin del uso y almacenamiento
intracelulares de glucosa, aminocidos y cidos grasos, en tanto que bloquea
procesos catablicos, como la desintegracin de glucgeno, grasa y proteinas, lo
cual se logra por medio de la estimulacin del transporte de sustratos e iones hacia
las clulas, favoreciendo la translocacin de protenas entre comportamientos
celulares, la activacin e inactivacin de enzimas especficas, y la modificacin de
las cantidades de protenas al alterar la velocidad de transcripcin de genes
especficos.
Algunos efectos aparecen en el transcurso de segundos o minutos, entre
ellos la activacin de los sistemas de transporte de glucosa e iones, otros efectos
como los que influyen sobre la sntesis de protenas y la transcripcin de genes,
pueden requerir algunas horas; la proliferacin de clulas y la diferenciacin de
las mismas pueden tomar das.
b) Regulacin del transporte de glucosa: La estimulacin del
transporte de la glucosa hacia los tejidos muscular y adiposo es un componente
crucial de la respuesta fisiolgica a la insulina. La glucosa entra en las clulas por
medio de difusin facilitada mediante los transportadores de glucosa los cuales
son glucoproteinas de membranas integrales, con masas moleculares de unos 50
kDa, cada uno de los cuales posee 12 dominios alfa-helicoidales que abarcan la
membrana. La insulina estimula el transporte de glucosa, favoreciendo la
translocacin (dependiente de energa) de vesculas intracelulares que contienen
los transportadores de glucosa GLUT4 y GLUT1 hacia la membrana plasmtica.
Este efecto es reversible; los transportadores vuelven al fondo comn intracelular
en el momento en que se elimina la insulina. Esta ltima puede regular la sntesis
de GLUT4; tal fenmeno puede ser en particular importante cuando hay
resistencia a la insulina a largo plazo como en el diabtico tipo 2.
 c) Regulacin del Metabolismo de la Glucosa: La fosforilacin de la
glucosa asegura la difusin facilitada de esta ltima hacia las clulas a favor de un
gradiente torrente abajo. Esta reaccin enzimtica, la conversin de glucosa en
glucosa-6-fosfato se logra por medio de una familia de hexocinasas. La
hexocinasa IV, es una enzima de 50 kDa denominada glucocinasa, se encuentra en
relacin con el GLUT 2 en el hgado y las clulas B pancreticas. La hexocinasa
II, una enzima de 100 kDa, se encuentra en relacin con GLUT4 en los msculos
estriado y cardiaco, as como en el tejido adiposo. Al igual que el GLUT4, la
insulina regula a la hexocinasa II a nivel transcripcional.
Por su parte, la glucosa-6-fosfato es un sustrato de punto de rama; puede
entrar en la va glicoltica y generar ATP por medio de una serie de reacciones
enzimticas, muchas de las cuales son favorecidas por la insulina; los efectos de la
insulina se ejercen sobre la transcripcin de genes o por medio de alteracin de la
actividad de enzimas mediante fosforilacin o desfosforilacin sobre residuos de
serina, de treonina, o de ambas, la insulina favorece el depsito de glucgeno al
estimular la actividad del glucgeno sintetasa, la enzima limitadora de la
velocidad en la sntesis del glucgeno y, al inhibir a la fosforilasa, la enzima
controladora de la velocidad de la desintegracin de glucgeno. Al igual que en la
gluclisis, esas acciones de la insulina estn mediadas por cambios del estado de
fosforilacin de las enzimas. La modificacin covalente por medio de
fosforilacion/desfosforilacin es un mecanismo de accin importante de la
insulina.
d) Regulacin de la transcripcin de genes especficos: a travs de la
inhibicin de la transcripcin de la fosfoenolpiruvatocarboxicinasa la insulina
bloquea la gluconeognesis y esto explica por qu el hgado produce glucosa en
exceso en el estado de resistencia a insulina caracterstico del diabtico tipo 2.
e) Receptor de Insulina: La insulina inicia sus efectos por medio de su unin
a un receptor de superficie celular, el nmero vara desde apenas 40 por clulas en
los eritrocitos hasta 300.000 por clula en los adipocitos y hepatocitos; el receptor
es una glicoproteina transmembrana grande compuesta de dos subunidades alfa de
135 kDa y dos subunidades B de 95 kDa; las subunidades estn unidas por medio
de enlaces disulfuro hasta formar un heterotetrmero. Ambas subunidades se
derivan de una molcula precursora de cadena nica que contiene la secuencia
completa de las subunidades alfa y B, separadas por un sitio de procesamiento que
consta de cuatro residuos aminoacdicos bsicos Esas dos subunidades estn
especializadas para desempear las dos funciones del receptor. Las subunidades
alfa son por completo extracelulares y contienen el dominio de unin a insulina,
en tanto las subunidades B son protenas transmembranas que poseen actividad de
tirosinproteincinasa. Despus de que se une la insulina, los receptores se agregan
y se internalizan con rapidez, dado que los anticuerpos bivalentes contra la
insulina muestran enlace cruzado con receptores adyacentes e imitan los efectos
rpidos de la insulina, despus de la internalizacin, el receptor se puede
desintegrar o reciclar de regreso a la superficie celular.

Alteracin de la Secrecin de Insulina

Las alteraciones de la secrecin de la insulina originan profundas acciones

sobre el metabolismo de lpidos, cetonas y protenas. A concentraciones por
debajo de las necesarias para estimular la captacin de glucosa, la insulina inhibe
a la lipasa sensible a hormona en el tejido adiposo y, as, bloquea la hidrlisis de
triglicridos almacenados en el adipocito. Esto contrarresta el efecto lipoltico de
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento y reduce las concentraciones de
glycerol y cidos grasos libres. Estos efectos de la insulina dan pie al incremento
de la gluconeognesis y la cetognesis.
Por su parte, el hgado produce cuerpos cetnicos mediante oxidacin de
cidos grasos libres hacia acetil-CoA, que luego se convierte en acetoacetato y B-
hidroxibutirato. El paso inicial de la oxidacin de cidos grasos es el transporte
del cido graso hacia la mitocondria. Esto comprende la interconversin de la
CoA y los steres de carnitina de cidos grasos por la acilcarnitintransferasa, cuya
actividad queda bloqueada por la malonil-CoA intramitocondriales, uno de los
productos de sntesis de cidos grasos. En circunstancias de normalidad, la
insulina inhibe la liplisis, estimula la sntesis de cidos grasos, y disminuye la
concentracin heptica de carnitina; en los pacientes diabticos la deficiencia de
insulina y el exceso de glucagn proporcionan un medio hormonal favorecedor de
la cetgenesis.
La insulina aumenta la transcripcin de lipoproteinlipasa en el endotelio
capilar. Esta enzima hidroliza los triglicridos presentes en lipoprotenas de muy
baja densidad (VLDL) y quilomicrones, lo que produce liberacin de partculas de
lipoprotenas de densidad intermedia (IDL). Las partculas de IDL se convierten
en el hgado en lipoprotenas de baja densidad (LDL) con contenido ms alto de
colesterol. De este modo, en pacientes diabticos sobrevienen hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia. Adems, la deficiencia de insulina puede relacionarse con
aumento de la produccin de VLDL. La insulina estimula la captacin de
aminocidos y la sntesis de proteinas y bloquea la desintegracin de esta ltima
en msculos y otros tejidos; de esta manera, causa decremento de las cifras
circulantes de casi todos los aminocidos. Junto con la glutamine, la alanina es un
importante precursor aminoacdico para la gluconeognesis. La velocidad de
aparicin de alanina se conserva en parte por la velocidad aumentada de
transaminacin de piruvato hacia alanina. Sin embargo, la utilizacin de alanina
excede en mucho la produccin y esto genera un decremento de las
concentraciones perifricas de alanina; en el paciente diabtico hay aumento de la
conversin de alanina en glucosa, lo cual contribuye a la velocidad aumentada de
la gluconeognesis. La conversin de cantidades ms grandes de aminocidos en
glucosa tambin da por resultado un incremento de la produccin y excrecin de
urea y amoniaco. Adems, hay aumento de las cifras circulantes de los
aminocidos de cadena ramificada como resultado del aumento de la protelisis,
el decremento de la sntesis de protenas y el aumento de la liberacin de
aminocidos de cadena ramificada a partir del hgado. La reaccin covalente de la
glucosa con hemoglobina proporciona un mtodo conveniente para determinar un
ndice integrado del estado de glicemia. La hemoglobina sufre glucosilacin en su
residuo de valina amino terminal hasta formar el aducto de glucosil valina de
hemoglobina denominado hemoglobina A1c. La vida media de la hemoglobina
modificada es de 120 das, dado que la cantidad de proteina glucosilada que se
forma es proporcional a la concentracin de glucosa en el momento de la
exposicin de la proteina a glucosa; la concentracin de hemoglobina A1c en la
circulacin refleja la gravedad del estado de glicemia durante un periodo
prolongado. De este modo, un aumento de la Hemoglobina A1c desde 5 10%
sugiere duplicacin prolongada de la glicemia media.

Requerimientos Diarios

La produccin de insulina por una persona normal, delgada y saludable es

de 18 40 U/da, o alrededor de 0,2 0,5 U/kg/dia. Alrededor de 50% de esta
cantidad se secreta en estado basal y 50% como reaccin a las comidas. De este
modo la secrecin basal es de alrededor de 0,5 1 U/h; despus de una carga de
glucosa por va oral, la secrecin de insulina puede aumentar a 6 U/h. En
individuos con resistencia a la insulina la secrecin puede estar aumentada cuatro
veces o ms. La insulina se secreta hacia la circulacin porta, y aproximadamente
50% queda destruido en el hgado antes de llegar a la circulacin sistmica, el
requerimiento diario de insulina puede dividirse en necesidades basales y post
prandiales. La dosis basal suprime la produccin heptica de glucosa; por lo
general es de 40 60% de la dosis diaria. La dosis que se requiere para el manejo
de nutrientes despus de las comidas regularmente se administra antes de estas
ltimas. La insulina insulina de accin intermedia a menudo se administra sola o
en combinacin con una insulina regular. Existen diversos regmenes de
dosificacin en los que se emplean mezclas de insulinas utilizadas en dos o tres
inyecciones diarias, la dosis exacta se elige mediante vigilancia cuidadosa
facilitada por los monitores de glucosa y mediciones de las cifras de Hemoglobina
A1c.

A Quin se le Inicia Terapia Insulinica?

Cuando se inicia la terapia insulnica es porque existe: 1) Incapacidad para

obtener y mantener niveles de glicemia adecuados y por ende una HbA 1c en la
meta preestablecida, 2) Cuando existe un control glicmico inadecuado en
presencia de prdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable, 3)
Tendencia a la cetosis 4) Aparicin de una enfermedad crnica que genera
descompensacin 5) Una causa secundaria durante el curso de la diabetes que
comprometa severamente la accin y/o produccin de insulina.
En este sentido, estudios como el UKPDS (1998) demuestran que en el
paciente con DM 2 recin diagnosticada ya puede haber una prdida de un 50% de
la produccin de insulina y al cabo de 6 aos la perdida se acerca al 75%. Esto
parece estar determinado genticamente e indica una mayor apoptosis de las
clulas beta que se acelera por efecto de la glucotoxicidad, de la lipotoxicidad, de
la toxicidad inducida por amilina y por citoquinas. En algunos casos puede existir
un fenmeno autoinmune para aquellos pacientes que debutaron antes de los 50
aos usualmente con descompensacin aguda.
As, Recurrir a la insulina en etapas tempranas de la Enfermedad,
complementando el tratamiento con Hipoglicemiantes orales permitir alcanzar y
sostener la HbA1c por debajo del 7% reduciendo de este modo la aparicin de
complicaciones y contribuyendo a la preservacin de la clula beta residual.
Entonces, La insulina tiene poder esencialmente ilimitado para reducir los niveles
de glucosa. Incrementa la captacin de glucosa por los tejidos adiposo muscular,
suprime la liberacin heptica de glucosa. La limitacin primaria de su utilidad es
la hipoglicemia. Adems el uso de insulina a menudo conlleva a aumento de peso,
un efecto negativo para el paciente con diabetes tipo 2 usualmente con sobrepeso
u obesidad. .
En este sentido, el uso de insulina en Venezuela se estima que menos del
5% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la reciben y esto representa
aproximadamente unos 54.000 pacientes/ao; otras estadsticas como las de
Gagliardino (2001), refieren que, en general, en Amrica Latina el grado de uso
de insulina es menos del 10%. Este bajo ndice ocurre por la existencia de barreras
para iniciar insulina oportunamente.

En los actuales momentos la terapia insulnica comprende:

Insulinas: a) Humana:
- Regular (Cristalina): Destinada a la equiparacin de
alimento e insulina, el lento comienzo de accin de la insulina regular se debe
administrar 30 45 minutos antes de las comidas produce un perodo de latencia
ms largo. Independientemente se puede usar como insulina de accin corta en un
rgimen de inyecciones mltiples.
- NPH: Administrada antes del desayuno puede mantener los
niveles de glicemia al final de la maana y el almuerzo, cubriendo la comida del
medioda, tiene una accin Intermedia, a menudo se usan dosis mltiples que
simulan la insulina basal.
- Lenta: Combinacin de ultralenta y semilenta, las dos
insulinas tienen una curva de suma que alcanza un pico alrededor de las 8 12 h,
pero en otros momentos, pueden actuar independientemente o una predominar
dando a la insulina lenta una naturaleza imprevisible.
- Ultralenta: Accin prolongada, provee cobertura estable en
24 horas, su absorcin es la menos predecible, con una accin no anticipada, y un
efecto de duracin variable.
- Ultra-rpida: Imita la primera fase de la secrecin de
insulina.
b) Premezclada: - (70/30). Combinacin de NPH + Regular.
Son estables, pero muy poco tiles cuando es necesario variar la dosis de slo uno
de los componentes, su principal ventaja es la conveniencia y exactitud en
pacientes con deterioro visual o problemas de destreza manual, en quienes
mezclar insulina resultara difcil o poco fiable.
c) Anlogos: De accin inmediata y de accin intermedia,
desarrolladas con el fin de mimetizar la secrecin endgena de insulina y cubrir
las necesidades de los pacientes que requieren insulina basal y prandial, pero que
desean disminuir el nmero de inyecciones.
Existe variacin en el inicio y en la duracin de accin, as como tambin de
los niveles pico obtenidos con las formulaciones de insulina humana como 70/30.
Para solucionar estas limitaciones, se desarrollaron los anlogos de insulina
premezclados. Los picos de accin de la insulina son dos veces ms altos y se
alcanzan en la mitad del tiempo con el componente ultrarrpido de la premezcla
de anlogos de insulina. Actualmente existe 2 mezclas de anlogos de insulina, la
lispro (75% de suspensin lispro protamina y 25% de lispro), y la insulina (70%
aspart protamina y 30% aspart). Estas premezclas se administran dos veces al da,
justo antes del desayuno y de la cena. Con esta mezclas de anlogos se obtienen
un control post-pandrial ms efectivo que con las insulinas humanas premezcladas
70/30 o con insulina humana NPH.
Lispro y Aspart son insulinas de accin rpida, imita la primera fase de la
secrecin de insulina, cuando l pncreas normal responde al alimento liberando
un bolo de insulina. Su rpido comienzo de accin mejora nuestra capacidad para
equiparar la dosis de insulina con la ingestin de carbohidratos y asegurar que la
insulina y la glucosa lleguen a la sangre en el mismo momento, se deben
administrar cuando comienza la comida. Su corta duracin puede llevar a una
hiperglucemia antes de la comida siguiente, a menos que se proporcione una
insulina basal adecuada. La incidencia de hipoglicemias es baja en comparacin
con la 70/30.
- Glargina: Proporciona una cobertura estable en 24 horas,
su absorcin desde el depsito subcutneo es muy predecible y controlada por su
solubilidad alterada en pH neutro, la naturaleza cida de la insulina excluye que
pueda mezclarse con otras preparaciones, puede usarse en pacientes recin
diagnosticados en tratamiento con insulina, en quienes se sustituye la insulina
NPH administrada una o dos veces al da o en pacientes en tratamiento con
Hipoglicemiantes orales, difiere de la humana en que posee una molcula de
glicina en posicin A21 que sustituye la asparagina y 2 moleculas de asparagina
agregadas en la cadena B, difiere de la NPH en que el tiempo de accin es dos
veces ms largo y no produce picos.
d) Inhalatoria: Aun en experimentacin desde 1925 se ha
buscado la forma de administrar insulina por vas alternas a la subctanea. La
insulina inhalada tiene una elevada biodisponibilidad cuando se compara con
otros pptidos, su accin es rpida, pero an as la biodisponibilidad de la insulina
inhalada es 20% de la subcutnea por lo que se requiere dosis mayores para lograr
el mismo efecto hipoglicemiante. Esta forma de terapia puede cumplirse por va
nasal o va intrapulmonar; esta ltima tiende a normalizar la glicemia del paciente
con la administracin de 1 U/Kg de peso. Con la administracin intrapulmonar se
obtiene un pico de niveles de insulina ms rpidamente que con la insulina
subctanea y los niveles de descenso de la glicemia son similares entre ambas. En
paciente fumadores la mucosa pulmonar daada incrementa la absorcin de la
insulina. La insulina inhalada intrapulmonar podr ser usada como insulina de
accin inmediata.
Los diferentes tipos de insulina, sus caractersticas ms importante
y las recomendaciones para la preservacin y temperaturas se anexan (Tabla 1).

Mezclas de Insulina

Las insulinas lenta y ultralenta contienen zinc, que se liga a la insulina

regular y la precipita en una mezcla. La absorcin de insulina regular se retarda en
proporcin a la cantidad de insulina lenta o ultralenta en la mezcla y al tiempo en
que los dos tipos de insulina estn en contacto, extendiendo el efecto de insulina
regular y reduciendo ms lentamente los niveles de glucosa. Por esta variacin en
la accin de la insulina regular, cuando en la misma jeringa se mezcla insulina
regular con lenta o ultralenta, es aconsejable inyectar la mezcla dentro de los 5
minutos de haberlas extrado. No debe mezclarse insulina NPH con insulina lenta.
Para mantener la uniformidad, la insulina lenta puede ser mezclada con la
rpida en la misma inyectadora, siempre que la mezcla se administre
inmediatamente despus de preparada. Esta mezcla no se debe almacenar. La
insulina de accin rpida o de accin inmediata, debe ser aspirada primero en la
jeringa, antes de la de accin intermedia o prolongada. Esta estrategia previene la
contaminacin de la insulina de accin rpida/inmediata con las insulinas de
accin ms prolongada, y elimina la posibilidad de convertir una insulina de
accin rpida/inmediata en una insulina de accin prolongada. Solo se deben
mezclar insulinas del mismo fabricante.
La insulina NPH puede ser mezclada en la misma jeringa o vial con una
insulina de accin rpida, sin que se altere el perfil de absorcin de ninguna de
ellas.
 NPH ms REGULAR ms LENTA ULTRALENTA
ms
Lispro Lispro Lispro
Aspart
Regular

Indicaciones para el Uso de Insulina en Pacientes con Diabetes Mellitus 2

Los Criterios de Insulinizacin en pacientes con Diabetes Mellitus 2 se dividen

en:
Transitorios:

1) Pacientes con diabetes embarazadas o lactando, si la glicemia no se

controla con dieta y ejercicios.
2) Pacientes con Diabetes Mellitus 2 que pueden requerir insulinoterapia para
contrarrestar el efecto de dosis teraputicas de algunos medicamentos.
3) Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glicemia por
enfermedad intercurrente que impida el uso de Hipoglicemiantes orales.
4) Descompensaciones hiperglicemicas severa.

Permanentes:

1) Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado a dosis

mxima.
2) Aquellos que no logran llegar a las metas de control metablico (A1c <
7%), en un lapso de 3 meses, a pesar de un tratamiento con
Hipoglicemiantes orales en combinacin a dosis mxima.
3) Prdida de peso no explicable por la dieta.
4) Tendencia a la cetosis o cetonuria.
5) Contraindicacin de los Hipoglicemiantes orales: Insuficiencia renal o
heptica.
6) Descompensaciones hiperglicemicas en Diabetes Mellitus 2 secundarias.
 Qu hay que Saber al Iniciar la Terapa Insulnica?

En relacin con este aspecto, la variabilidad de absorcin de la insulina

entre paciente y en un mismo sujeto, de un da al siguiente varan 20 40% por
reacciones tisulares locales y cambios en la sensibilidad a la insulina, flujo
sanguneo, profundidad de la inyeccin y cantidad de insulina inyectada. En
semanas a meses tambin se producen cambios en la sensibilidad a la insulina. Por
otra parte, existen factores que afectan la absorcin de insulina, entre los cuales
estn:
1) Sitio de Inyeccin: Los sitios recomendados para la
administracin: Abdomen, cara anterior y/o lateral de los muslos,
regin gltea, supragltea y cara posterior de los brazos. Las
inyecciones en el abdomen, con su mayor circulacin sangunea
global y mayor calor corporal, proporcionan la absorcin ms
rpida y predecible 20 - 30 % de la insulina de accin rpida y
regular. Las inyecciones de insulina de accin prolongada se
suman al suministro de insulina basal, por lo que el sitio de
inyeccin no tiene influencia perceptible sobre la velocidad de
absorcin.
2) Rotar el sitio de inyeccin: Los pacientes pueden elegir un rea
corporal para inyeccin y rotar dentro del rea, o rotar entre reas
del cuerpo para prevenir la lipohipertrofia que retrasa la absorcin.
3) Tamao de la inyeccin: Emplear las insulinas de accin rpida en
inyecciones de pequea dosis. Dosis grandes (> 10 unidades) se
absorben de manera imprevisible.
4) Flujo Sanguneo: Las prcticas que aumentan el flujo sanguneo
regional aceleran la absorcin y reducen la capacidad de prever la
accin de insulina.
5) Tipo de Insulina
6) Actividad Muscular Regional en el sitio de inyeccin.
7) Volumen y Concentracin de la insulina inyectada.
 8) Profundidad de la inyeccin: Los pacientes deben practicar la
inyeccin a una profundidad consistente. Al inyectarse por va
subcutnea la insulina puede haber una fase de retraso inicial,
seguida por una velocidad de absorcin lenta pero cada vez mayor.
La fase de retraso inicial desaparece casi por completo cuando se
inyecta insulina con concentracin o volumen reducido.
9) Longitud de la aguja: Las agujas ms cortas, si bien aumentan la
comodidad, pueden comprometer la absorcin, dependiendo del
espesor de los tejidos subcutneos. La aguja debe ser de una
longitud adecuada al grosor del panculo adiposo del paciente, la
longitud sugerida de las agujas es de entre 8 12 mm de longitud.
As mismo existen situaciones que requieren cambios de dosificacin de
insulina como es:
a) Disminuir: 1) Periodo de remisin mejora franca del control
Metablico.
2) Neuropata con Insuficiencia Renal.
3) Actividad Fsica.
4) Perodo Post-Parto.

b) Aumentar: 1) Perodo de Crecimiento.

2) Embarazo, Infecciones.
3) Inactividad Prolongada.
4) Sobrepeso.
5) Frmacos Hiperglicemiantes.
6) Anticuerpos anti-insulina.
Las barreras para insulinizar por parte del mdico son:
1) No es capaz de convencer al paciente de los beneficios de la insulina.
2) Tiene temor pues no se mantiene actualizado con los ltimos avances
sobre el tema.
3) Preocupacin por aumento del peso del paciente
4) Temor a provocar hipoglicemia
5) Temor al rechazo por parte del paciente
 6) Falta del equipo de salud para apoyar al mdico en la educacin del
paciente.

Cmo Determinar la Dosis Total de Insulina?

Alrededor de la mitad, a dos tercios de la dosis diaria total de insulina, se

administra para cubrir necesidades basales y debe ser una insulina de accin
prolongada. La otra tercera parte, a la mitad de la dosis diaria total de insulina,
debe ser una insulina de accin rpida o corta, administrada antes de cada comida
para controlar la glicemia post prandrial: la dosis suministrada debe estar en
proporcin con las comidas.

Instrumentos para la Administracin de la Insulina

Es importante de igual manera conocer cabalmente las diferentes escalas

de las jeringas y el manejo apropiado de los dispensadores (pen o bolgrafos).
Existen inyectadoras con capacidad para 100 unidades internacionales, 50 y 30,
todas para ser usadas con insulina de 100 U/cc. Todas las jeringas poseen una
escala en nmeros y rayas que deben contabilizarse segn su capacidad, por
ejemplo: con capacidad para 100 U, cada espacio entre las rayas se cuenta como
2 unidades; para las que tienen capacidad 50 y 30 U, cada espacio entre rayas
representa 1 unidad, los tamaos de las agujas varan entre 8, 12 y 12.7 mm. Los
dispensadores ofrecen la ventaja de un menor riesgo de error al dosificar, as
como facilitar la dosificacin en pacientes con problemas visuales, comodidad
para el traslado y conservacin de la insulina. La exposicin a la luz solar directa
o a temperaturas altas (> 30) disminuyen la potencia de la insulina.
En ese sentido, es importante que el mdico se asegure que la
administracin de la insulina sea en el tejido subcutneo colocando la aguja de la
jeringa en ngulo recto respecto a la superficie de la piel, No se debe mezclar
insulina Determir ni Glargina con ninguna otra insulina y estas deben ser
inyectadas en sitios anatmicos separados de los otros tipos de insulina para evitar
su mezcla en el sitio de inyeccin; una vez oprimido el mbolo, se debe esperar 10
segundos para retirar la aguja, lo cual debe hacerse lentamente para minimizar la
fuga retrgrada de gotitas de insulina ya inyectada.

Iniciacin de la Terapia Insulnica

Al iniciar la terapia insulnica, lo ideal es que el rgimen imite los

patrones secretorios fisiolgicos de insulina al mximo grado posible, conteniendo
la liberacin de insulina basal y estimulada por comida. Los pacientes con
diabetes tipo 2 inician un rgimen insulnico con una inyeccin de insulina
glargina o NPH al acostarse para controlar la hiperglucemia en ayunas, mientras
inicia o contina la terapia con frmacos orales para controlar los aumentos de la
glucemia relacionados con comidas y/o reducir la resistencia a la insulina. Sin
embargo cuando los niveles diurnos de glucosa son frecuentemente elevados, la
deficiencia de insulina puede ser profunda y muchos pacientes pueden
beneficiarse de una terapia similar a la del tipo 1 como la terapia con mltiples
inyecciones diarias de insulina, los cuales son los dos mtodos que simulan ms
de cerca la secrecin natural de insulina en respuesta a comidas o a la liberacin
heptica de glucosa. Se debe establecer metas glicmicas: a) Prepandrial: 70 120
mg/dl, b) Al acostarse 100 140 mg/dl, c) 1-2 h postpandrial 120 160 mg/dl, se
debe considerar que los medidores de glicemia presentan valores en plasma,
alrededor de 10 15% ms altos, es importante individualizar los objetivos en
base a la edad, estado de salud, estilo de vida, historia de hipoglicemias
significativas y metas personales del paciente.
La primera eleccin es el uso de insulina basal bajo la forma de una o
dos dosis de insulina de accin intermedia (NPH), este procedimiento sencillo
genera poco riesgo de hipoglicemia, puede restablecer y mantener por un tiempo
los valores de A1c en niveles deseados, el inicio con insulina basal tiene la ventaja
de la sencillez y facilidad de la titulacin de la dosis calculada nicamente de
acuerdo a los resultados de las glicemias en ayunas, alternativamente tenemos las
insulinas anlogas de larga duracin como Glargina o Determir obtenindose el
mismo objetivo, se establece que antes de decidir la estrategia inicial para el uso
de insulina, debe realizarse un intento por determinar el perfil de glicemias a lo
largo del da a fin de seleccionar ptimamente la estrategia inicial.
En los pacientes con solo hiperglicemia postpandrial, el uso de insulina
pandrial sola, o una mezcla de basal mas pandrial pudiera ser ms conveniente,
siendo ideal para este fin anlogos de insulina de accin corta o preparados
bifsicos. La mezcla convencional de NPH con humana regular en proporcin
70/30 no es til por su mayor riesgo de hipoglicemia, es una opcin vlida cuando
el factor costo es limitante. Cuando se inicia con la basal debe ser a una dosis de
10 U a la hora de acostarse y ajustar de 2 en 2 segn resultado del promedio de
glicemia capilares en ayuna de los ltimos 3 das. Holman y colaboradores
recomiendan la siguiente frmula:
Dosis estimada: Glicemia plsmatica en ayunas 50 / 10.
Al iniciar con insulina pandrial anloga, se debe identificar la hora de
comida que produzca mayor hiperglucemia postpandrial e indicar una sola
inyeccin de 3 4 unidades inmediatamente antes de esa comida, titulndose la
dosis segn la glicemia capilar realizada 2 horas despus de la comida; una vez
lograda la meta < 140 mg/dl debe esperarse 2 3 meses para evaluar la HbA1c. Si
el paciente tiene hiperglucemia postpandrial en varios momentos del da, es
necesario el uso de varias dosis prepandriales de insulina anloga, de accin
rpida titulando las dosis segn los resultados de glicemia postpandriales
respectivas. Si se usa insulina humana regular como insulina pandrial, la misma
debe ser administrada entre 30 y 45 minutos antes de la ingesta de alimentos y la
dosis titulada segn la glicemia obtenida 2 3 horas despus de la comida, o al
menos antes de la siguiente comida. Una forma cmoda y eficaz de iniciar
insulina es mediante el uso de anlogos bifsicos comenzando con una dosis de 12
unidades de Bifsica-Aspart 30% antes de la cena y titulando la dosis de 2 en 2
unidades cada 3 4 das segn la glicemia capilar del da siguiente en ayuno hasta
alcanzar valores de 80 110 mg/dl, en caso de no alcanzar el valor meta de A1c a
los 3 4 meses se contina intensificando la Insulinizacin con estas mismas
insulinas bifsicas o un esquema basal prandial. Los pacientes que requieran
insulina basal 3 dosis de insulina pandrial se habla de terapia intensiva.
 Hora de Administracin

Para prevenir niveles postpandriales de glucosa excesivamente altos, el perodo

de latencia (tiempo entre inyeccin y efectos perceptibles de disminucin de la
glucosa) debe ser consistente con cada inyeccin de insulina para cubrir las
comidas. Los pacientes tienen diferentes velocidades de absorcin y pueden
calcular sus perodos personales de latencia como sigue:
1) Comenzar con glicemia normal (70 120 mg/dl).
2) Inyectar Insulina. Medir glicemia cada 15 minutos.
3) El tiempo requerido para que la glucosa disminuya 15 mg/dl es el perodo
individual de latencia del paciente.
Si los valores de glucosa en sangre son mayores que la meta previa a la
comida, se debe aumentar el perodo de latencia y permitir que la insulina
disminuya los valores previos a la comida antes de comer, si los valores de
glicemia son menores a la meta de rango previa a la comida, se debe retrasar la
inyeccin hasta inmediatamente antes de comer o hasta que haya comenzado a
comer para prevenir la hipoglicemia.

Regimenes Insulinicos

La dosis diaria total para el inicio se estima en 0,5 0,7 U/Kg.

Un paciente con un peso de 70 kg, la dosis diaria de insulina a 0,6 u/Kg:
42 unidades/da, de la cual la mitad a 2/3 es basal y el 1/3 restante a la mitad cubre
las comidas, esto se modifica segn la actividad del paciente y condicin fsica.

. Dosis Iniciales de Insulina

Dosis Paciente
0,5 Atleta
0,6 Sujeto hace ejercicio, mujer en 1era fase folicular del
ciclo menstrual
 0,7 Mujer en fase lutea del ciclo menstrual, en 1er
trimestre del Embarazo, Adulto con infeccin leve
(Viral)
0,8 Mujer en 2do trimestre del embarazo, adulto con
infeccin severa o localizada (Viral)
0,9 Mujer en 3er trimestre del embarazo, adulto con
infeccin bacteriana.
1 Mujer al trmino del embarazo, adulto con infeccin
bacteriana o enfermedad severa.

Otro abordaje para establecer la dosis diaria total es determinar por

separado la dosis basal y en bolo:
Dosis de insulina basal NPH:
0,2 x Kg de peso antes del desayuno ms 0,1 x Kg al acostarse
0,1 x Kg de peso tres veces por da (si se administra cada 8 horas para
hacerla actuar como insulina basal)
Dosis de insulina basal Glargina:
0,3 x Kg de peso administrada una sola vez.
Dosis de insulina Ultralenta:
0,1 x Kg de peso antes del desayuno + 0,2 Kg de peso antes de la cena
Las dosis diarias iniciales de insulina pueden ser mayores en la primera
semana porque muchos pacientes son inicialmente resistentes a la insulina.
1) 2 inyecciones/da: Los niveles postpandriales de glicemia del desayuno y
la cena son cubiertos por insulina de accin corta o rpida; los niveles de glicemia
del almuerzo y durante la noche se cubren con NPH. Si la mezcla se hace con la
corta puede inyectarse 20 a 30 minutos antes del desayuno y la cena, Si la mezcla
se hace con lispro o aspart debe inyectarse inmediatamente antes de la comida, la
dosis de insulina se divide en un 60% antes del desayuno y 40% antes de la cena.
A su vez la dosis del desayuno se divide en 40% accin intermedia y 20% de
accin rpida. La dosis antes de la cena se divide en 20% de intermedia y rpida,
la desventaja de este rgimen es que la NPH administrada en la cena a menudo no
dura toda la noche hasta el desayuno, llevando a altos niveles de glicemia antes
del desayuno, por otro lado la inflexibilidad para tratar los niveles de glucosa al
medioda, porque la dosis de NPH se establece antes del desayuno sobre la base
de las expectativas de comida y actividad para el da; la vida activa a menudo
resulta imprevisible. La insulina Glargina puede resolver ambas desventajas con
una sola aplicacin al da.
Un tratamiento intensivo, implica ms de 2 inyecciones de insulina por
da. En estos esquemas la dosis de insulina basal (la cual se administra alrededor
de las 10 pm), representa el 50% de la dosis total diaria, y la insulina rpida o
ultrarrpida se administra 10% antes del desayuno, 20% antes del almuerzo y 20%
antes de la cena en las personas.
2) 3 inyecciones/da usando NPH: Los niveles postpandriales de
glicemia del desayuno y la cena son cubiertos por insulina de accin corta o
rpida y al acostarse NPH lo que permite controlar mejor la glicemia a travs de la
noche, como desventaja inflexibilidad al medioda y multiplicidad de
aplicaciones. Ej: Paciente 80 Kg dosis diaria total 48
Dosis de la maana: 32 U divididas en 20 U de NPH y 12 U de rpida/corta.
Dosis antes de la cena: 8 U rpida/corta
Dosis al acostarse: 8 U de NPH
3) 3 inyecciones/da usando ultralenta: La insulina de accin prolongada
provee cobertura basal durante el da y toda la noche la insulina de accin corta o
rpida cubre los incrementos postpandriales de la glucosa. Este rgimen
permite ajustar la insulina
de una comida a otra sobre la base de los niveles prepandriales de glicemia, la
ingestin de carbohidratos y la actividad.
4) 4 inyecciones/da usando insulina de accin rpida: Dos dosis de NPH o
una dosis de insulina glargina (Lantus) proveen cobertura basal durante el da y
toda la noche. La insulina de accin rpida cubre los incrementos postpandriales
de glucosa. Este rgimen permite ajustar la insulina de una comida a otra sobre la
base de los niveles prepandriales de glicemia, la ingestin de carbohidratos y la
actividad.
5) 4 inyecciones/da usando insulina de accin corta: La insulina de accin
corta provee control diurno de la glucosa con las comidas y dos dosis de NPH o
una dosis de insulina de accin prolongada (glargina) proporcionan cobertura
basal durante el da y toda la noche. Este rgimen permite ajustar la insulina de
una comida a otra sobre la base de los niveles prepandriales de glicemia, la
ingestin de carbohidratos y la actividad.
Si la Glargina se utiliza como insulina basal, el ajuste de la dosis puede
hacerse cada 2 das segn el siguiente algoritmo, para una meta de glicemia en
ayunas de 100 mg/dl o menos:
Glicemia en ayunas (mg/dl) Incremento de la dosis de
Glargina
> 180 8 Unidades
140 - 180 6 Unidades
120 - 140 4 Unidades
101 - 140 2 Unidades
Con este rgimen se hace necesario establecer una glicemia meta antes
de cada comida que nos permita hacer los ajustes cuando la glicemia supera esta
meta.
Es importante establecer el llamado Factor de Sensibilidad Insulinica
que es el nmero de mg/dl que una unidad de insulina logra bajar el nivel de
glicemia se calcula: 1800/Dosis Total diaria para un buen control.
Si se administra en vez de insulina ultrarrpida la insulina regular el
clculo del factor de sensibilidad se realiza como numerador 1500.
Ejemplo: Paciente diabtico con glicemia prepandrial 120 mg/dl con una dosis
total de insulina de 60 Unidades el Factor de sensibilidad insulnica ser:
1800/60= 30, esto significa que 1 unidad de insulina logra bajar la glicemia en 30
mg/dl.
Paciente diabtico con 300 mg/dl glicemia prepandrial, el ajuste de la insulina se
realizara de la siguiente manera:
Glicemia actual Glicemia meta/ factor de sensibilidad insulinica
300 120= 180 180/30= 6
Esto significa que administrando 6 unidades de insulina de accin ultrarrpida
podemos esperar que la glicemia descienda de 300 a 120.
 Muestras de Regimenes Insulinicos

Antes de la
Antes del Antes del Cmida Nocturna Al Acostarse
Desayuno Almuerzo
Ms Comunes
____ ____ ____ Glargina/NPH
NPH ____ ____ NPH
NPH + ____ NPH + ______
Rpida/Corta Rpida/Corta
NPH +
Rpida/Corta _____ Rpida/Corta NPH
Rpida/Corta _____ Rpida/Corta Glargina
Menos Comunes
Rpida/Corta Rpida/Corta Rpida/Corta Glargina
Ultralenta + Ultralenta + ______
Rpida/Corta Rpida/Corta Rpida/Corta
NPH +
Rpida/Corta Rpida/Corta Rpida/Corta NPH
Ultralenta +
Rpida/Corta Rpida/Corta Rpida/Corta Ultralenta

Cmo Mantener La Insulinizacion?

Iniciada el uso de insulina y si los objetivos del buen control no se logran, el

ajuste del tratamiento depender del esquema con el cual se haya comenzado:
3) Si se inici con una dosis nocturna de insulina NPH o un anlogo basal a
la hora de acostarse, se puede adicionar una dosis de insulina regular o un anlogo
de accin rpida en forma prepandrial en aquella hora de comida que genere la
mayor glicemia postpandrial o recurrir al uso de anlogos bifsicos, omitiendo la
insulina basal y comenzando una dosis antes de la cena.
4) Si se inicio con una dosis premezcla humana o bifsica anloga antes de
cenar, se adiciona una segunda dosis pre desayuno de 6 unidades, titulando segn
la glicemia pre cena hasta alcanzar la meta seleccionada, de no alcanzar la meta de
A1c a los 3 4 meses se agrega una tercera dosis de 3 unidades antes del
almuerzo titulando la dosis para alcanzar una glicemia 2 horas post-almuerzo <
140 mg/dl. Si al aadir una tercera dosis de insulina bifsica a la hora del
almuerzo comienza a producirse hipoglicemia al final de la tarde, es preferible
aadir una dosis de insulina regular R o un anlogo de accin rpida.
En este sentido, es difcil establecer dosis inicial de insulina a ser
administrada, sin embargo es recomendable elegir la dosis inicial de acuerdo a las
caractersticas clnicas y bioqumicas de cada caso. En el momento de programar
el tratamiento con dosis mltiples, se podr recurrir a ajustes progresivos de la
dosificacin inicial, siendo el principal objetivo normalizar los niveles de glicemia
en ayunas y postpandrial.
Una terapia basal ptima determina niveles de glicemia en estado de ayuno
entre 70 y 120 mg/dl. Los pacientes pueden probar si la terapia basal es ptima de
la siguiente manera:
1) Administrar slo el componente de accin prolongada (glargina al
acostarse o ultralenta una vez o dos veces al da).
2) Omitir el almuerzo.
3) Hacerse determinaciones cada 2 4 horas hasta la cena.
Niveles fuera de la meta de rango requieren aumentar la cantidad de
insulina basal. La titulacin para los incrementos semanales de acuerdo a los
niveles de glicemia en ayunas, tiene como principal objetivo la normalizacin de
la glicemia en ayunas y postpandrial. La mayor parte del aumento postpandrial de
la glicemia se debe al contenido de carbohidratos de la comida.
Existen varios mtodos para hacer ajustes ocasionales a la dosis de
insulina de accin rpida o corta previa a una comida en respuesta a niveles de
glucosa fuera de la meta:
1) Los ajustes se hacen en incrementos de 1 2 U de insulina de accin rpida
o corta. Algunos calculan los ajustes de dosis como 3 % del requerimiento
diario total de insulina.
 2) Enfocar la hora de la insulina previa a la comida para compensar los
niveles de glucosa fuera de la meta previos a la comida.
3) Escala mvil basada en el peso corporal.
Dosis Diaria Total: 60 x 0,6= 36 U; 36 x 0,03= 1 U. cada U de insulina
de accin rpida cubre 10 g de CHO.
Peso 60 Kg
Glicemia Insulina Insulina por
precomida Compensadora g de CHO alimentos Dosis Total
(mg/dl) (Unidades) en (Unidades) (Unidades)
alimentos
< 70 - 1 40 4 3
70 120 0 50 5 5
70 120 0 30 3 3
120 200 +1 50 5 6
> 200 +2 40 4 6

4) Otro mtodo utiliza la frmula siguiente:

1500/Kg de peso = X
(nivel de glucosa nivel deseado de glucosa)/X= suplemento de insulina.
Ej: 1500/80 Kg= 18,75 200-140g/dl/18,75= 3 U

5) Segn Skyler, los ajustes deber oscilar entre 0,5 1 unidad/Kg/da. En el

momento de programar el tratamiento con dosis mltiples, se podr recurrir
a ajustes progresivos de la dosificacin inicial, aumentando o
disminuyendo cada una de las dosis de 2 4 unidades por vez cada 2 4
das.
El bolo de insulina se administra para: a) Contrarrestar el incremento
postpandrial de glucosa, b) Corregir niveles de glucosa previos a la comida que
estn fuera de la meta de rango de 70 120 mg/dl.
Si el nivel de glucosa antes de la comida est en el rango normal, el bolo
de insulina slo cubre los alimentos. Bajos niveles de glucosa antes de la comida
requieren menos bolo de insulina, y niveles altos antes de la comida requieren
suficiente insulina para volver a traer la glucosa a lo normal.
En forma general el tratamiento con insulina se selecciona, con el fin de
lograr los objetivos del control glicmico recomendados por la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes (ALAD) que establece: Glicemia en Ayunas < 100
mg/dl, Glicemia 1 2 horas post-pandrial < 140 mg/dl y HbA1c < 6 %.

Aditivos

Todas las preparaciones de insulina contienen agentes para retardar su

contaminacin. La NPH (Protamina neutra de Hagedorn) contiene una sustancia
inhibidora de la absorcin que prolonga su accin y contribuye a su aspecto
uniforme turbio. Los tamaos relativamente grandes de los cristales de insulina
lenta y ultralenta proporcionan la accin prolongada y el aspecto turbio de estas
insulinas. Las preparaciones de insulina regular, lispro, aspart e glargina son
claras y no requieren agitacin.
Dada la precipitacin de sus componentes, las insulinas NPH, lenta y
ultralenta, as como las combinaciones de insulinas, se deben rotar suavemente
entre las manos para mezclar los componentes antes de extraer la dosis. La
agitacin incorpora aire, creando burbujas de aire en la jeringa. Con la glargina la
solucin es clara y no requiere agitacin.

Terapia Insulinica ms Hipoglicemiantes Orales

Aadir un rgimen simple con insulina a la terapia oral mejorar los

niveles de glicemia en los pacientes incapaces de alcanzar metas de glucemia slo
con agentes antidiabticos orales y resulta conveniente para el paciente mejorando
su cumplimiento.
Niveles en ayunas por encima de la meta: Se usa el hipoglicemiante oral
para controlar los niveles de glucosa durante el da y la insulina para controlar
mejor los niveles en ayuna. A la dosis actual del hipoglicemiante oral se puede
aadir una sola inyeccin de insulina glargina o NPH al acostarse. Para prevenir la
hipoglicemia, una dosis inicial conservadora es 0,15 U/Kg, titulndola hacia
arriba en incrementos de 2 U cada 5 7 das sobre la base de los niveles de
glucemia en ayunas sea > 200 mg/dl, hasta alcanzar las metas en ayunas.
Niveles en ayuna en la meta, pero durante el da por encima de la meta:
1) Aadir una segunda inyeccin de NPH antes del desayuno; calcular la
dosis diaria total (0,3 x Kg de peso) y repartirla en dosis antes del
desayuno y antes de acostarse.
2) Aumentar dosis de insulina glargina una vez al da.
3) Aadir insulina de accin regular o rpida antes de las comidas. Como
punto de partida, calcular la dosis como 1 U/10 g de CHO en la comida.

Hiperglicemias en ayunas (en la maana)

Es comn cuando la dosis basal nocturna de insulina es inadecuada o cuando

se administra NPH con la comida de la noche en lugar de al acostarse. El ascenso
de los niveles de glicemia a principios de la maana debido al fenmeno del alba,
combinado con la insulina NPH, genera altos niveles de glucosa antes del
desayuno. Lo ideal es retrasar la inyeccin de insulina NPH hasta la hora de
acostarse o sustituirla por insu de accin prolongada. Si se est administrando
NPH al acostarse o se est usando insulina glargina o ultralenta, puede ser
necesario incrementar la dosis hasta alcanzar la meta, si no mejoran los niveles se
puede usar bomba de insulina la cual debe programarse para que proporcione una
dosis basal ms baja entre la medianoche y las 4 am, y una cantidad basal
aumentada entre las 4 y las 8 a.m.

Situaciones Especiales

Los pacientes con Diabetes Mellitus 2 requieren insulina para el manejo de la

descompensacin metablica causada por enfermedades intercurrentes, en estos
casos se debe optimizar la dosis de insulina y usar preferiblemente anlogos de
accin rpida. En aquellos pacientes con insulina basal/prandial requieren reajuste
e intensificacin del esquema de insulina. Esta cobertura completa basal/prandial
 debe ser con monitoreo glicmico frecuente, siendo esta situacin transitoria en la
mayora de los casos. El estado de normoglicemia es beneficiosa en las
eventualidades clnicas como:
j) Infecciones: Los pacientes con diabetes mellitus 2 con infecciones severas
suelen presentar hiperglucemia y requieren de insulina basal/prandial o
infusin intravenosa de insulina. Los pacientes con Diabetes Mellitus con
infecciones severas que no logran control glicemico adecuado presentan una
trpida evolucin clnica con complicaciones y aumento en la estada
hospitalaria. La intervencin teraputica con insulina debe ser oportuna y lo
ms pronto posible.
k) Quimioterapia: La medicacin del tipo inmunosupresores/antineoplsicos e
inhibidores de proteasa, puede causar un estado de descompensacin
metablica en pacientes con diabetes que ameriten el uso de insulina. Esta
puede ser transitoria los primeros das post-quimioterapia con cada ciclo o
permanente si el tratamiento es sostenido en forma crnica.
l) Tratamiento con Corticoesteroides: Los corticoesteroides producen
hiperglicemia por aumento severo del pico postpandrial, moderada a severa
elevacin de glicemia en ayunas y disminucin de la sensibilidad a la insulina
exgena. Inicialmente la anormalidad es postpandrial. Si la glicemia en
ayunas o entre comidas se eleva, se agrega insulina basal, usualmente la
relacin va desde 50% basal y 50% pandrial y hasta 30% basal y 70%
pandrial.
m) Ciruga: Para cirugas menores y de corta duracin se puede administrar
suplementos de insulina anlogas rpidas o regular por va subcutnea, segn
un esquema mvil con escala de ajuste de glicemia capilar cada 4 horas para
mantener la glicemia < 150 mg/dl, en otros casos se recomienda indicar el
50% de la dosis usual de NPH y, si es anloga basal, se reduce la dosis en
20%. En ambas situaciones, se agrega bolos de insulina anlogo rpida o
cristalina para corregir la glicemia se est por encima de las metas.
Los pacientes con Diabetes Mellitus 2 al someterse a una ciruga mayor,
electiva o de emergencia que requiera acto anestsico general, ameritan
esquema de insulina tomando en cuenta que los que existe una asociacin
 entre hiperglucemia y complicaciones post operatorias. En esta situacin
juega un papel importante la ventana teraputica o tiempo donde la
intervencin farmacolgica del control glicmico es decisiva para reducir o
evitar una infeccin post operatoria, y difiere de acuerdo al evento clnico o
procedimiento mdico al cual se va a someter el paciente.
n) Pacientes Mdico-Quirrgicos en unidad de terapia intensiva: Los pacientes
diabticos con eventos crticos ameritan mantener niveles de glicemia < 110
mg/dl, la terapia insulnica intensiva reduce las complicaciones.
o) Nutricin Parenteral: Los pacientes con diabetes que requieran NPT
incrementan sus requerimientos de insulina, el mtodo ideal para el control
glicmico es un protocolo de infusin de insulina por va endovenosa. El
rgimen de insulina segn esquema no se recomienda por las siguientes
razones: 1) Es errtico 2) No se logra mantener la euglucemia en forma
continua, 3) Causa oscilaciones glicmicas importantes e incrementa las
hipoglicemias. El mtodo de aadir insulina a la solucin de NPT puede
demorar varios das el conseguir la dosis adecuada y, con los cambios de la
NPT, se dificulta an ms el alcanzar la dosis correcta.
p) Sndrome Coronario Agudo: El 65% de la mortalidad en los pacientes con
diabetes es secundaria a enfermedad cardiovascular y el 30% de los pacientes
en la poblacin general hospitalizados por enfermedad cardiovascular son
pacientes con diabetes con promedios de glicemia de ingreso > 150 mg/dl, en
pacientes diabticos, la glicemia igual o mayor a 180 199 se asocia a un
incremento moderado en el riesgo de muerte. El estudio DIGAMI (1997)
demostr que, la infusin endovenosa de insulina en las primeras 24 horas del
evento y posteriormente un esquema diario mltiple por ms de 3 meses,
condujo a una reduccin significativa en la mortalidad al cabo de un ao y
reduce la mortalidad en un 25%.
q) Insuficiencia Cardiaca Congestiva: El uso de insulina en forma oportuna se
relaciona con la disminucin de la mortalidad, estada hospitalaria y
pronstico.
r) Enfermedad Cerebrovascular: La hiperglucemia es un factor de riesgo
independiente que influye en la severidad del evento cerebral e incrementa el
 riesgo de transformacin de un evento isqumico en hemorrgico,
hiperglicemias > 110 mg/dl se asocia con un incremento de tres veces en la
mortalidad, la diabetes afecta adversamente la recuperacin neurolgica y el
pronstico del grado de discapacidad funcional a corto y largo plazo, la
insulinoterapia es vital como tratamiento estndar en la fase aguda de un
evento cerebral.

Inmunologa

La administracin de insulina va subcutnea da por resultado la formacin de

anticuerpos IgG contra esta hormona. Las preparaciones impuras ms antiguas de
insulinas de origen animal dieron como resultado la produccin mucho mayor de
anticuerpos que las preparaciones ms recientes de insulina porcina o bovina
purificada y de insulina humana recombinante, la insulina humana es
inmungena. En la mayor parte de quienes reciben teraputica con insulina, los
anticuerpos circulantes contra insulina no alteran la farmacocintica de la
hormona inyectada. En algunos casos ttulos altos de anticuerpos contra insulina,
la cintica de accin de la insulina regular puede semejar la de una insulina de
accin intermedia, que en si puede hacerse de accin ms prolongada. Esos
efectos incrementan la hiperglucemia postpandrial y la nocturna.

Complicaciones

a) Hipoglicemia: Es la reaccin adversa ms frecuente a la insulina, puede

depender de una dosis inapropiadamente grande, desproporcin entre el tiempo de
liberacin mxima y la ingestin de alimentos, o de superposicin de otros
factores que incrementan la sensibilidad a la insulina o que aumentan la captacin
de glucosa independiente de insulina. Los episodios de hipoglicemia son ms
frecuentes cuando se hacen intentos vigorosos por lograr la euglucemia. Existe
una reaccin inicial en el cual se evidencia disminucin de la secrecin de insulina
endgena, despus de lo cual, a una concentracin plasmtica de glucosa
alrededor de 70 mg/dl, se liberan las hormonas reguladoras adrenalina, glucagn,
hormona del crecimiento, cortisol y noradrenalina. Nivel de glicemia < 60 mg/dl
generan los sntomas: frialdad, sudoracin profusa, cefalea, temblor o trastornos
de conciencia. Las dificultades para concentrarse, la confusin, debilidad,
somnolencia, sensacin de calor, desvanecimiento, visin borrosa y prdida del
conocimiento son los sntomas neuroglucopnicos y, por lo general, aparecen ante
concentraciones plasmticas ms bajas de glucosa que los sntomas del sistema
nervioso autnomo. El rgimen de terapia intensiva insulnico, se acompaa de
un riesgo relativo de hipoglicemia de 3 en comparacin con el rgimen
convencional de 2 inyecciones de insulina por da. Especial consideracin la
hipoglicemia nocturna lo que origina el efecto Somogyi o de rebote, que
consiste en la aparicin de una hiperglucemia consecutiva a una hipoglucemia,
podemos incrementar la dosis de insulina de noche, provocar una hipoglicemia
generando la aparicin de la hiperglucemia de rebote, si se sospecha del fenmeno
se debe determinar la glicemia entre la 2 4 de la madrugada. Para evitar la
hipoglicemia nocturna administrar alimentos antes de dormir y en lo posible evitar
administracin de insulina de accin rpida o ultrarrpida antes de dormir.
b) Lipohipertrofa y Lipoatrofa: La atrofa de la grasa subcutnea en el sitio
de la inyeccin de insulina (lipoatrofia) constituye una variedad de reaccin
inmunitaria a la insulina, en tanto la lipohipertrofia (aumento de los depsitos de
grasa subcutnea) se ha atribuido al efecto lipgeno de las concentraciones altas
locales de insulina. Estos dos problemas pueden relacionarse con algn
contamnate en la insulina y son infrecuentes con las preparaciones, ms
purificadas. Aun as, la hipertrofa es comn con la administracin de insulinas
humanas si los individuos se inyectan a si mismos repetidas veces en el mismo
sitio. Estos problemas pueden causar absorcin irregular de insulina, as como una
alteracin esttica.
c) En algunos pacientes reaccin alrgica o infeccin en el rea de inyeccin:
Con el uso de insulina humana o de preparaciones altamente purificadas de la
hormona se ha observado un decremento notorio de la incidencia de resistencia a
la insulina y de reacciones alrgicas a la misma, esas reacciones todava
sobrevienen como resultado de respuestas a las pequeas cantidades de insulina
agregada o desnaturalizada en todas las preparaciones, a contaminantes menores,
o debido a sensibilidad a uno de los componentes que se agregan a la insulina en
su formulacin (protamina, Zn2+, fenol y otros). Las manifestaciones alrgicas
ms frecuentes son reacciones cutneas locales mediadas por IgE, aunque en
infrecuente ocasiones pueden presentar reacciones sistmicas que ponen en
peligro la vida, o resistencia a la insulina debido a anticuerpos IgG. Muchos
pacientes muestran reacciones positivas a insulina por va intradrmica, sin
mostrar acciones adversas por la via subcutnea, si aparecen reacciones alrgicas
a insulina bovina/porcina mixta se utilizara la humana. Cuando persiste la alergia,
se intenta desensibilizar con buenos resultados en el 50% de los pacientes.
d) Edema: En muchos diabticos con hiperglucemia que se controlan con
insulina aparece algn grado de edema. Esto se relaciona con un aumento de peso
de 0,5 - 2,5 Kg. El edema regularmente desaparece solo en el transcurso de varios
das a una semana, a menos que exista una enfermedad cardaca o renal
fundamental. El edema se atribuye de modo primario a retencin de Na+, aunque
la permeabilidad capilar aumentada relacionada con control metablico
inadecuado contribuya.
 TABLA 1-A

Tipo de Insulina Nombre Generico Comienzo Pico Mximo Duracin Aspecto

Ultrarpidas Aspart, Lispro 5 15 min 12h 24h Claro
Rpidas Regular 30 60 min 2-4h 57h Claro
Intermedias NPH 12h 57h Hasta 24 h Turbio
Prolongadas Determir, Glargina 12h No tiene Hasta 24 h Claro
Mezclas Humanas 70/30 30 60 min 27h Hasta 24 h Turbio
Analogos 25/30 5 15 min 1-2h Hasta 24 h Turbio
CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES INSULINAS
 TABLA 1-B

PRESERVACION Y TEMPERATURAS DE LA INSULINA

Tipo de Insulina Presentacin No en Uso No en Uso En Uso

Refrigerado de
2 a 8 C
Regular, NPH, 70/30 10 ml vial. < 30C 28 das, Hasta fecha de < 30 C 28 das, otras
otras 42 das. Expiracin. No Congelar. 42 das. Temperatura am-
biente. Puede Refrigerar.

< 30 C 28 das, otras

3 ml PenFill cartuchos < 30C 28 das, Hasta fecha de 42 das. Temperatura am-
otras 42 das. Expiracin. No Congelar. biente, No Refrigerar.

3 ml FlexPen < 30C 42 das Hasta fecha de < 30 C 42 das.

Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente,
No Refrigerar.
 TABLA 1-C

Tipo de Insulina Presentacin No en Uso No en Uso En Uso

Refrigerado de
2 a 8 C
10 ml vial. < 30C 28 das. Hasta fecha de < 30 C 28 das
Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente.
Ultrarpidas Puede Refrigerar.

3 ml PenFill cartuchos < 30C 28 das. Hasta fecha de < 30 C 28 das

Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente,
No Refrigerar.

3 ml Humapen < 30C 28 das. Hasta fecha de < 30 C 28 das

Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente.
No Refrigerar.

FlexPen < 30C 28 das. Hasta fecha de < 30 C 28 das

Expiracin. No Congelar Temperatura ambiente,
No Refrigerar.
 TABLA 1-D

Tipo de Insulina Presentacin No en Uso No en Uso En Uso

Refrigerado de
2 a 8 C
10 ml vial. < 30C 28 das. Hasta fecha de < 30 C 28 das
Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente.
Mezclas 25/30 Puede Refrigerar.

3 ml PenFill cartuchos < 30C 28 das. Hasta fecha de < 30 C 28 das

Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente,
No Refrigerar.

3 ml Humapen
< 30C 28 das. Hasta fecha de < 30 C 10 - 14 das
Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente.
No Refrigerar.
FlexPen
 TABLA 1-E

Tipo de Insulina Presentacin No en Uso No en Uso En Uso

Refrigerado de
2 a 8 C

10 ml vial. < 25C 28 das. Hasta fecha de < 25 C 28 das

Ultrarpidas Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente.
Puede Refrigerar.
Prolongadas
3 ml PenFill cartuchos < 25C 28 das. Hasta fecha de < 25 C 28 das
Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente,
No Refrigerar.

3 ml < 25C 28 das. Hasta fecha de < 25 C 28 das

Expiracin. No Congelar. Temperatura ambiente.
No Refrigerar.