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    Planilla Crédito Agropecuario-Pj

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    Sello Oficina Receptora

    Fecha de Solicitud: / /

    Persona Jurdica Cooperativa


    SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
    Oficina Bancaria: Cdigo: Gerente/ Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: Solicitud N:

    DATOS DEL CRDITO


    Sector de Inversin: Agrcola-Animal Agrcola-Pesquero Adquisicin de Maquinarias
    Otros
    Agrcola-Vegetal Agrcola-Industrial Servicios
    Especifique:
    Monto Solicitado Bs.: Plazo: Forma de Pago y Amortizacin:
    Al Vencimiento Amortizacin en Cuotas Otros
    Destino del Crdito:

    Especificar a donde van dirigidos los fondos:

    PLAN DE INVERSIN
    Partidas de Inversin Unidades Aportes Propios Bs.F Financiamiento en BsF

    Total

    Notas: 1) Se debern anexar facturas pro forma, presupuestos o cotizaciones que soporten el plan de inversin sealado.
    2) Las partidas de inversin deben ser desglosadas; ejemplo: Capital de trabajo, Maquinarias, Semovientes, etc.
    DATOS DEL SOLICITANTE
    Denominacin o Razn social: N de RIF:

    Lugar y Fecha de Constitucin de la Empresa: Correo electrnico: Registro Mercantil:

    Duracin de la Empresa segn Documento Constitutivo: Monto del Capital pagado:

    Especificar a donde van dirigidos los fondos:

    INTEGRANTES DE LA JUNTA DIRECTIVA


    Nombres Experiencia y Cargo que desempea Participacin (%) N de Acciones Monto en BsF

    Total
    Registro Tributario de Tierras: N de Registro de l a SUNACOOP: N de Registro Nacional de Productores: Calificacin del M.A.T.:

    Actividad Principal: Tiempo en Funcionamiento: N de Empleados:

    Direccin: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Sector) Edificio, Local, Piso, N de oficina:

    Urbanizacin: Parroquia: Estado: Municipio: Telfonos:

    Representante Legal: Nombre (s) y Apellido (s) N d e Cdula de Identidad: Cargo:

    INFORMACIN SOBRE LA UNIDAD DE PRODUCCIN


    Nombre: (Parcela, Finca, Hacienda, Hato) rea Total (Hectreas) rea Explotable (Hectreas):

    Casero: Municipio: Parroquia: Distrito: Estado: N de Catastro:

    Punto de referencia para llegar a la Unidad de Produccin:

    Regimen de Propiedad Territorial: Privado Terrenos Entidades Pblicas I.N.T.I. Otros:


    Baldos Terrenos Municipales Ejidos
    Registro Pblico / Notara / Oficina Subalterna:

    Nmero: Folio: Protocolo: Tomo Principal: Tomo Adicional: Fecha: Precio Bs.:

    Ingresos Anuales (Aproximados): Conducta de Ahorro:


    Semanal Mensual Semestral Anual Otro:
    DATOS DEL PROYECTO
    Nombre del Proyecto:

    Breve descripcin del Proyecto:

    ASISTENCIA TCNICA
    Nombre y Apellido: N de Cdula de Identidad: Profesin:
    Propia

    Nombre de la Empresa: Registro N: Telfono:

    Representante Legal: N de Cdula de Identidad: Telfono:


    Empresa
    Asesora
    Direccin (Avenida / Calle / Esquina / Carrera):

    Urbanizacin: Parroquia: Estado: Municipio:


    OBLIGACIONES BANCARIAS
    Banco Tipo de Crdito Fecha de Fecha de Tasa de Monto Saldo a la
    Emisin Vencimiento Inters Otorgado Fecha:

    Totales
    REFERENCIAS DEL SOLICITANTE
    Banco: N de Cuenta: Ciudad: Telfono:

    Bancarias

    Razn Social: Direccin: Telfono:

    Comerciales

    GARANTA (S)
    Tipo de Hipoteca Inmobiliaria Fianza Persona Natural Fianza Solidaria Prendara
    garanta: Hipoteca Mobiliaria Fianza Persona Jurdica Fianza sin desplazamiento de posesin Otras
    Descripcin de la Garanta: (Slo en caso de Hipotecaras y Prendara)

    AUTORIZACIN DE COBRANZA DEL SOLICITANTE


    Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, a realizar el abono del crdito y los cargos o dbitos de las cuotas y comisiones que
    pudiese generar la aprobacin de la presente solicitud de crdito en la siguiente cuenta:
    Tipo de Cuenta: Corriente Ahorro Cdigo Cuenta Cliente:
    Nombre del Titular de la Cuenta:
    DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE
    Manifiesto (amos) que todo los documentos escritos y anexos a la presente solicitud, son ciertos y comprobables, en consecuencia cualquier
    informacin y/o recaudo que el Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal en su proceso de anlisis e investigacin detecte falso, falsificado o
    forjado quedar entendido sobre la resolucin sin efectos de pleno derecho de mi solicitud crediticia y la apertura de investigacin de los rganos
    competentes a los fines de establecer los correspondientes responsabilidades y sanciones, civiles, penales y disciplinarias. En cumplimiento con
    el articulo 321 del Cdigo Penal (Gaceta Oficial N 5.768) Extraordinario del 13/04/2005.

    Firma de la persona que compromete la Empresa Sello Firma de la persona que compromete la Empresa
    N de Cdula de Identidad De la Empresa N de Cdul a de Identidad

    Form.- 087 (06/2013)

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