Impreso Solicitud Prestacion Contributiva 3

MINISTERIO SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO DE EMPLEO ESTATAL

Y SEGURIDAD SOCIAL
Solicitud de prestacin contributiva

Alta Inicial Reanudacin Opcin por nuevo derecho
Compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial Registro en otro Organismo receptor
Compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores

Compatibilidad con trabajo por cuenta propia
Tipo de prestacin Tipo de colectivo Fecha de grabacin del derecho (A cumplimentar por el SEPE)
1) Datos personales del solicitante

Nombre 1 apellido 2 apellido
N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad Pas de retorno
Pas donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Va: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notificaciones (Slo si es distinto del indicado anteriormente)
Va: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Fijo Mvil
Correo electrnico
2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestacin

Nombre de la entidad financiera
IBAN (Nmero internacional de cuenta bancaria) E S

Se indicarn todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestacin, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarn siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.
3) Datos de los hijos que conviven o estn a cargo del solicitante

(Incluir nicamente los hijos que conviviendo o no, estn a su cargo, menores de veintiseis aos o mayores con una discapacidad en
grado igual o superior al 33% o menores en acogida).
DNI o NIE
1 Apellido
2 Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad
Mod. PR-AIN/03-279-P
igual o superior al 33% SI NO SI NO SI NO SI NO
4) Observaciones
www.sepe.es 901 11 99 99
Trabajamos para ti
Nombre y apellidos DNI
t ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en el art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el que se
aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).
t DECLARO bajo mi responsabilidad que:
Son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligacin de comunicar al Servicio Pblico
de Empleo Estatal cualquier variacin que pudiera producirse en lo sucesivo,
El cese se ha producido como trabajador por cuenta ajena y no me encuentro en situacin de reserva o excedencia forzosa ni en ninguna otra
que me permita el reingreso a un puesto de trabajo,
No recibo retribuciones, indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestacin compensatoria.
No tengo vnculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios durante el tiempo en que he trabajado para ellos,
ni he formado parte del Consejo de Administracin realizando labores de direccin y gerencia en alguna de las empresas en las que he cesado,
ni posedo su control efectivo directo o indirecto.
Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna.
En caso de compatibilidad con el trabajo por cuenta propia, no voy a prestar servicios profesionales para la ltima empresa en la que he tra-
bajado, ni para otras de su grupo.
Dispongo de la correspondiente autorizacin por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o
econmicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud,
Quedo informado de las obligaciones que se indican en el art. 299 del TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta solicitud,
quedando ambos reflejados en el reverso de la misma.
t AUTORIZO la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administracin
Tributaria,en los trminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los
sistemas regulados en las rdenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as como de cualquier otro dato
de carcter personal o econmico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepcin de las prestaciones por desempleo,
a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administracin Pblica.
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal)
DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO
DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE).

Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
Documento identificativo de los hijos.
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.
Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta que nos ha facilitado (cartilla,recibos, etc).
Certificado del grado de discapacidad o resolucin que la reconozca.
Resolucin judicial o escrito de formalizacin del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin o divorcio.
Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.
Formulario U006 o E-302 o certificacin consular sobre la situacin laboral de los hijos.
Formulario U1 o E-301 o documento equivalente.
Acta de conciliacin administrativa o judicial, o resolucin judicial.
Providencia de opcin por la indemnizacin.
Certificacin de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.
Certificacin del Director del centro penitenciario.
Observaciones
Se expide la presente diligencia de verificacin de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 das para
su presentacin, transcurrido el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
Fecha de presentacin de la solicitud y firma del solicitante Fecha de presentacin de la solicitud y firma del receptor
a de de 20 a de de 20
Fdo.: Fdo.:
Mod. PR-AIN/03-279-S
Sello de la Unidad
De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del TRLGSS, la entidad gestora deber dictar resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se hubiera for-
mulado la solicitud de la prestacin y notificarla debidamente.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la solicitud de la prestacin, si an no se hubiera notificado la resolucin, la solicitud se entender desestimada
por silencio administrativo de acuerdo al artculo 129.3 de la TRLGSS y el interesado podr interponer reclamacin previa conforme al art. 71 de la Ley 36/2011, de 10
de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social.
Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al telfono 901 11 99 99
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Direccin General del Servicio
Pblico de Empleo Estatal y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su
caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de
Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin.
OBLIGACIONES Y COMPROMISOS QUE ADQUIERE AL FIRMAR ESTA SOLICITUD
t Buscar activamente empleo.

t Facilitar al Servicio Pblico de Empleo Estatal (SEPE) y a los Servicios Pblicos de Empleo Autonmi-
cos (SPE), la informacin necesaria para garantizar la recepcin de notificaciones y comunicaciones
(domicilio).
t Cuando no quede garantizada la recepcin de las comunicaciones en el domicilio, debe proporcionar
los datos necesarios para realizar la comunicacin por medios electrnicos.
t Proporcionar la documentacin e informacin necesaria para el reconocimiento, suspensin, extincin
o reanudacin del derecho a las prestaciones y comunicar a los SPE y al SEPE, cualquier cambio en su
situacin (baja mdica, variacin de nmero de hijos, desplazamiento al extranjero...).
t Suscribir y cumplir las exigencias del compromiso de actividad.
t Solicitar la baja en la prestacin, cuando se produzcan situaciones de suspensin o extincin del dere-
cho o se dejen de reunir los requisitos exigidos para su percepcin.
t Inscribirse y mantener la inscripcin como demandante de empleo en los SPE.
t Acudir, cuando haya sido citado (ofertas de empleo, acciones formativas o de orientacin...), ante los
servicios pblicos de empleo o las agencias de colocacin correspondientes.
t Devolver el justificante, en el plazo de cinco das, de haber comparecido en el lugar y fecha indicados,
a fin de cubrir la oferta de empleo facilitada.
t Reintegrar las prestaciones percibidas indebidamente.
Si se coloca y el trabajo que realiza es por cuenta ajena a tiempo parcial, infrmese en www.sepe.es o
en su oficina de prestaciones sobre la posibilidad de compatibilizar dicho trabajo con la prestacin por
desempleo.
RECUERDE:
El hecho de incumplir las citadas obligaciones o compromisos puede conllevar la aplicacin de las sancio-
nes correspondientes. El falseamiento de datos para obtener fraudulentamente la prestacin supondr una
infraccin muy grave, lo que dar lugar a la prdida y posible exclusin del derecho a percibir cualquier
prestacin econmica durante un ao.
En la sede electrnica, accesible a travs de https://sede.sepe.gob.es, puede realizar los siguientes trmi-
tes de prestaciones:
- Reconocimiento de la prestacin - Solicitud de prestaciones - Modificacin datos bancarios

- Prrroga de subsidio - Obtencin de certificados - Desistimiento
- Declaracin anual de rentas - Baja de la prestacin - Consultas
- Cita previa

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2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestacin

IBAN (Nmero internacional de cuenta bancaria) E S

3) Datos de los hijos que conviven o estn a cargo del solicitante

igual o superior al 33% SI NO SI NO SI NO SI NO

DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO

DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE).

t Buscar activamente empleo.

- Reconocimiento de la prestacin - Solicitud de prestaciones - Modificacin datos bancarios

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