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CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 01)

CLUSULA PRIMERA: GENERALIDADES el seguro al que se encuentran afiliados.

1.1 El Seguro Social de Salud, en adelante ESSALUD, 2.7 DEPENDIENTES, son las siguientes personas inscritas por
otorga al afiliado titular, en adelante EL AFILIADO y a sus EL AFILIADO: (i) cnyuge o concubino(a) a que se refiere
Dependientes debidamente inscritos, la cobertura de salud el artculo 326 del Cdigo Civil; (ii) hijos(as) menores de
en las condiciones que se establecen en el Contrato del edad; y (iii) hijos(as) mayores de edad que se encuentren
seguro potestativo denominado + Salud Seguro Potestativo, incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.
en adelante EL CONTRATO. 2.8 EMERGENCIA MDICA, toda alteracin o compromiso
1.2 EL CONTRATO se encuentra regulado por la Ley N del estado de salud de una persona, que se presenta
29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud sbitamente y que pone en peligro inmediato la vida o el
y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo funcionamiento de rganos y sistemas vitales. Los casos
N 008-2010-SA, por el Decreto Supremo N 016-2009-SA de emergencia son identificados y calificados como tales
que aprob el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud exclusivamente por el profesional mdico.
(PEAS), y sus normas modificatorias y/o complementarias, 2.9 EMERGENCIA MDICA ACCIDENTAL, es toda lesin
el Decreto Legislativo N 1158 que dispone medidas originada por la accin imprevista, fuerza externa, repentina
destinadas al fortalecimiento y cambio de denominacin de y violenta contra la voluntad de la persona, y que puede ser
la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, la determinada por los mdicos de una manera cierta.
Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social 2.10 EXCLUSIONES, conjunto de condiciones de salud no
en Salud y su Reglamento, aprobado mediante Decreto comprendidas en la cobertura de EL CONTRATO.
Supremo N 009-97-SA, Ley N 27056, Ley de Creacin de 2.11 INHABILITACIN sancin administrativa dentro del
ESSALUD y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Seguro Regular o Seguro de Salud Agrario, que consiste
N 002-99-TR, sus normas reglamentarias y modificatorias y en el impedimento temporal para ejercer el derecho a las
el Cdigo Civil en lo que corresponda. prestaciones que otorga ESSALUD por un ao de acuerdo
1.3 EL CONTRATO es otorgado por ESSALUD sobre la base a lo establecido en la Ley N 29135 y su Reglamento.
de las declaraciones efectuadas por EL AFILIADO en los 2.12 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
correspondientes Formularios de Registro, establecidos por SALUD IPRESS, Centros Asistenciales de Salud de
ESSALUD y en la Declaracin Personal de Salud (Anexo 1 de ESSALUD y Centros de Atencin de Salud contratados por
EL CONTRATO), los cuales tienen carcter de Declaracin ESSALUD, para prestar servicios de salud a EL AFILIADO
Jurada. Para los efectos de comprobar la veracidad de la y sus dependientes que tengan derecho de cobertura.
Declaracin Personal de Salud, EL AFILIADO facilitar a 2.13 LIMITACIONES, Aquellas prestaciones de salud de EL
ESSALUD el acceso a la informacin complementaria que CONTRATO, cuyo otorgamiento se encuentra condicionado
pudiera ser necesaria. a la aprobacin por parte de ESSALUD.
1.4 La cobertura de EL CONTRATO est comprendida en el 2.14 DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR
rgimen de financiamiento contributivo al que se refiere DESEMPLEO (LATENCIA) el derecho a las prestaciones
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La de prevencin, promocin y atencin de la salud durante los
afiliacin es exclusiva a dicho rgimen y excluyente de los perodos establecidos en la Ley N 26790 para los afiliados
regmenes semicontributivo y subsidiado a cargo del Seguro regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo y
Integral de Salud SIS. de suspensin perfecta de labores que genere la prdida del
derecho de cobertura.
CLUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES 2.15 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
Para la aplicacin de EL CONTRATO, incluyendo sus anexos, PEAS lista priorizada de condiciones asegurables e
se entiende por: intervenciones que como mnimo son financiadas a todos
2.1 AFILIADO, persona natural registrada ante ESSALUD que los asegurados por las Instituciones Administradoras de
en virtud al contrato del seguro + Salud Seguro Potestativo Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean estas
tiene la condicin de titular del derecho a la cobertura de pblicas, privadas o mixtas, y contiene garantas explcitas
salud establecida en EL CONTRATO. de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
2.2 APORTE, es la retribucin que debe pagar EL AFILIADO, en 2.16 PERODO DE CARENCIA, perodo de tres meses durante
contraprestacin a la cobertura que brinda EL CONTRATO. el cual EL AFILIADO y sus dependientes inscritos no podrn
2.3 COBERTURA DE SALUD son las condiciones de salud acceder a las prestaciones de salud contenidas en EL
asegurables a las cuales EL AFILIADO y sus dependientes CONTRATO, a excepcin de las atenciones de emergencia
afiliados tendrn acceso en los Establecimientos de Salud mdica accidental. El perodo de carencia se aplica en
que ESSALUD designe, de acuerdo a las caractersticas forma individual por cada AFILIADO o dependiente inscrito.
detalladas en EL CONTRATO. 2.17 PERODO DE ESPERA, perodo durante el cual ciertas
2.4 CONTINUIDAD DE COBERTURA, beneficio que permite a enfermedades y procedimientos no estn cubiertos por EL
EL AFILIADO y/o dependientes inscritos de los diferentes CONTRATO. Las enfermedades o condiciones mdicas que
seguros que administra ESSALUD, acceder a la cobertura sean diagnosticadas en este tiempo, s sern cubiertas en
de salud de EL CONTRATO, sin aplicacin de preexistencias cuanto se cumpla con este perodo.
o perodo de carencia/espera, siempre que cumpla con las 2.18 PREEXISTENCIA, son aquellas condiciones de salud o
condiciones correspondientes. enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de
2.5 CRONOGRAMA DE PAGOS, documento emitido y la vigencia de EL CONTRATO.
entregado por ESSALUD a la suscripcin de EL CONTRATO 2.19 REEMBOLSO EN CASO EMERGENCIA MDICA, es
en el cual se indica las fechas de pago de los aportes el reembolso de gastos por prestaciones asistenciales
respectivos. solicitada por una Institucin Prestadora de Servicios de
2.6 DERECHO DE COBERTURA, es el derecho de los Salud -IPRESS extrainstitucional, por las atenciones de
asegurados de ESSALUD a acceder a las prestaciones de emergencia otorgadas a EL AFILIADO o sus dependientes
salud de acuerdo al Plan de Salud que les corresponda, inscritos, en casos de emergencia mdico quirrgica,
siempre que cumplan con las condiciones establecidas en psiquitrica y situacin de emergencia obsttrica,
ESSALUD
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debidamente sustentada y aprobada por ESSALUD. mdico tratante que haya asistido a EL AFILIADO o a sus
Dependientes, a la exhibicin de la historia clnica y cualquier
CLUSULA TERCERA: MODALIDAD DE SUSCRIPCIN DE informacin que se encuentre en su poder, cuando lo requiera
EL CONTRATO ESSALUD.
El CONTRATO podr suscribirse de manera presencial en las
Oficinas de Seguros y Prestaciones Econmicas de ESSALUD Durante la vigencia de El CONTRATO, ESSALUD podr
a nivel nacional o a travs del proceso de afiliacin electrnica. disponer que EL AFILIADO y sus dependientes se sometan
Esta ltima modalidad queda supeditada a la implementacin por a exmenes mdicos.
parte de ESSALUD de los mecanismos que permitan acreditar la ESSALUD no podr impedir o restringir el derecho de EL
autenticidad de EL CONTRATO, mediante la firma electrnica u AFILIADO a continuar asegurado basada en los resultados
otro medio que asegure igual o mayor seguridad. de los exmenes realizados o la Declaracin Personal de
Salud.
CLUSULA CUARTA: AFILIADO Y DEPENDIENTES 4.6 El AFILIADO se compromete a leer y conocer todos los
4.1 EL CONTRATO cubre a los siguientes beneficiarios: documentos que conforman EL CONTRATO para el
1. EL AFILIADO, mayor de edad. cumplimiento de sus trminos y condiciones.
2. El cnyuge o concubino(a), en el caso del concubino(a)
debe ser reconocido mediante Resolucin Judicial o CLUSULA QUINTA: VIGENCIA DE EL CONTRATO
Escritura Pblica inscrita en los Registros Pblicos. 5.1 La vigencia de EL CONTRATO se inicia para EL AFILIADO
3. Los hijos(as) menores de edad. y sus Dependientes inscritos, desde el primer da hbil
4. Los hijos(as) mayores de edad incapacitados en forma total siguiente del da del pago del primer aporte.
y permanente para el trabajo. En este caso, EL AFILIADO 5.2 Si durante la vigencia de EL CONTRATO, EL AFILIADO
debe presentar el Dictamen Mdico o la Resolucin incluye a otros Dependientes, el inicio de la vigencia
Directoral, emitido por ESSALUD, cuyo costo es de cargo del contrato para stos ltimos, ser desde el primer da
de EL AFILIADO. hbil siguiente de efectuado el pago del primer aporte
5. Los representantes de menores de edad que no estn bajo correspondiente a cada uno de ellos.
la patria potestad de sus padres o de incapaces mayores
de edad, sujetos a interdiccin, deben presentar copia CLUSULA SEXTA: COBERTURA
certificada de la resolucin judicial de nombramiento de 6.1 La cobertura de EL CONTRATO se inicia una vez cumplido
tutor o de declaracin de interdiccin y nombramiento de el perodo de carencia. Slo en caso de emergencia mdica
curador, segn sea el caso, la cual deber estar inscrita en accidental, la atencin se brindar a partir del inicio de la
Registros Pblicos. vigencia de EL CONTRATO. ESSALUD cubrir la atencin
derivada de una emergencia mdica accidental ocurrida
Para la inscripcin de EL AFILIADO o sus Dependientes se debe durante las primeras 24 (veinticuatro) horas de ocurrida la
presentar los requisitos exigidos por ESSALUD que los identifique emergencia.
y que acrediten el vnculo de parentesco, cuando corresponda. Se brindar cobertura a EL AFILIADO y/o sus
Dependientes, exclusivamente respecto a las prestaciones
4.2 Es condicin para ser afiliado no estar comprendido en de salud previstas en EL CONTRATO, a excepcin de las
alguno de los siguientes supuestos: exclusiones, limitaciones y preexistencias sealadas.
1. Ser asegurado activo del Seguro Regular y/o del Seguro
de Salud Agrario que administra ESSALUD y contar con Las prestaciones de salud comprenden:
derecho de cobertura de salud. 1. Prestaciones de recuperacin de la salud. stas
EL AFILIADO que durante el perodo del Derecho incluyen:
Especial de Cobertura por Desempleo (latencia) suscriba a) Atencin mdica, ambulatoria, hospitalaria y de
EL CONTRATO, se sujeta a la cobertura y condiciones de emergencia.
ste ltimo. b) Medicamentos e insumos mdicos contenidos en
2. Ser asegurado de otro Seguro Potestativo administrado los petitorios institucionales.
por ESSALUD. EL AFILIADO o su representante legal c) Servicios de rehabilitacin.
declaran que con la suscripcin de EL CONTRATO, el 2. Prestaciones de prevencin y promocin de la salud.
seguro potestativo anterior queda resuelto de forma 3. Prestaciones de maternidad, que consisten en el
automtica. cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin
3. Estar cumpliendo sancin administrativa de inhabilitacin del parto, extendindose al perodo de puerperio.
dispuesta por ESSALUD de acuerdo a la Ley N 29135 y
su Reglamento. El perodo de puerperio ser aplicable a la madre gestante
4. Encontrarse afiliado a cualquiera de los regmenes de y al cuidado del recin nacido por un perodo de hasta 30
financiamiento subsidiado o semicontributivo a cargo del das despus del parto, siempre que EL CONTRATO se
SIS. encuentre vigente.
4.3 Pueden adquirir EL CONTRATO los asegurados regulares
que se encuentren declarados con suspensin perfecta de Si el nacimiento se produce durante el ltimo perodo de
labores, siempre que no cuenten con derecho de cobertura la cobertura de EL CONTRATO, las prestaciones de salud
vigente. al neonato se brindarn, como mximo hasta la fecha de
4.4 EL AFILIADO o su representante legal podrn en cualquier cobertura que otorga el ltimo aporte efectuado, salvo que
momento, incorporar o excluir Dependientes. EL CONTRATO sea renovado.
4.5 El AFILIADO se compromete a facilitar a ESSALUD la
informacin necesaria para verificar la autenticidad y No se cobertura la maternidad de menores de edad o
veracidad de la Declaracin Personal de Salud (Anexo mayores incapacitados en forma total y permanente para
1) y autoriza al establecimiento de salud, as como al el trabajo que tengan la condicin de dependientes de

ESSALUD
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EL AFILIADO o de titulares del seguro + Salud Seguro pagos adelantados en forma trimestral, semestral o anual, de
Potestativo. Tampoco es aplicable la continuidad de acuerdo con los medios de pago que establezca ESSALUD.
cobertura establecida en la Clusula Decimo Primera. 9.3 El primer aporte debe pagarse dentro de los diez (10) das
calendarios posteriores a la fecha de suscripcin de EL
Otros servicios: CONTRATO, con lo cual se activar su vigencia a partir del
Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI) primer da hbil siguiente de efectuado el pago. Los aportes
para EL AFILIADO y dependientes, previa autorizacin siguientes deben efectuarse de acuerdo al cronograma de
mdica de ESSALUD. pagos.
Acceso al servicio de ESSALUD en Lnea. 9.4 El valor del aporte se podr actualizar de acuerdo al ndice
Servicio de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) de inflacin y la siniestralidad determinada por ESSALUD,
para EL AFILIADO y sus dependientes. con lo cual podra incrementarse, sujetndose EL AFILIADO
al monto que se establezca para su continuacin bajo los
6.2 El Dependiente inscrito que cumple la mayora de edad alcances de EL CONTRATO.
durante la vigencia de EL CONTRATO, permanecer bajo 9.5 El monto del aporte se modifica en funcin al rango de edad
esta condicin hasta la finalizacin de la cobertura originada o la incorporacin o exclusin de Dependientes de acuerdo
por el pago del aporte mensual efectuado. a lo establecido en el Anexo 2 de EL CONTRATO: Tabla de
6.3 En caso de accidente de trnsito, las prestaciones de salud Aportaciones.
sern cubiertas en primera instancia y con preferencia
del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) CLUSULA DCIMA: PERODO DE CARENCIA
y posteriormente, al haberse agotado su cobertura, se 10.1 El perodo de carencia para el inicio de la cobertura de
proceder con la cobertura del presente contrato. En esta EL CONTRATO tiene una duracin de tres (03) meses,
situacin EL AFILIADO deber: contados a partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO.
a. Denunciar el hecho inmediatamente en la delegacin de 10.2 En el caso de incorporacin de nuevos dependientes, para
la Polica Nacional del Per ms cercana. tener derecho de cobertura, cada uno de ellos deber
b. Someterse al dosaje etlico o examen correspondiente, cumplir con el perodo de carencia de tres (03) meses,
dentro del plazo que no exceda de cuatro (4) horas de contados desde el inicio de la vigencia de EL CONTRATO
ocurrido el accidente. para ellos, con excepcin de los casos de continuidad de la
cobertura previstos en la clusula decimo primera.
El incumplimiento de esta obligacin conllevar a que 10.3 No se aplicar el perodo de carencia al hijo recin nacido
ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados de madre cuyo parto haya ocurrido durante la vigencia de
por la asistencia mdica recibida EL CONTRATO. En este caso, tendr derecho de cobertura
desde el primer da de nacido, siempre que se presente la
CLUSULA SPTIMA: MODALIDAD DE PRESTACIN DEL solicitud de afiliacin como dependiente dentro de los 30
SERVICIO DE SALUD das calendarios posteriores al nacimiento.
7.1 Las prestaciones se otorgarn en los establecimientos Los hijos adoptados podrn ser incorporados desde el
de salud que forman parte de la infraestructura propia primer da en que adquieran la condicin jurdica como
de ESSALUD y/o en las Instituciones Prestadoras de tales, siempre que se presente a ESSALUD la solicitud de
Servicios de Salud IPRESS contratadas y autorizadas por afiliacin a EL CONTRATO dentro de los treinta (30) das
ESSALUD. calendarios posteriores a ello.
10.4 El perodo de carencia podr suspenderse por disposicin
La asignacin de EL AFILIADO y sus Dependientes a un de ESSALUD ante la Declaratoria de Estado de Emergencia
establecimiento de salud, se efectuar de acuerdo a la ocurrido en todo el territorio nacional, o en parte de l.
direccin domiciliaria que figura en su Documento Nacional 10.5 No regir el perodo de carencia cuando:
de Identidad (DNI) para el caso de nacionales. En el caso de Se haya renovado EL CONTRATO.
extranjeros, se tomar en cuenta la direccin que declara en Se haya rehabilitado la cobertura. En este caso EL
el formulario de registro correspondiente. AFILIADO debe contar con, al menos, tres (03) aportes
EL AFILIADO y sus Dependientes debern acudir a dicho consecutivos.
establecimiento en primera instancia cuando requieran EL AFILIADO y sus Dependientes cuenten con almenos,
atencin de salud. tres (03) meses de cobertura en el anterior seguro de
salud administrado por EsSalud; segn lo establecido en
CLUSULA OCTAVA: PLAZO la Clusula Dcimo Primera.
8.1 El CONTRATO se celebra por el plazo de un (01) ao,
contado a partir de la fecha del inicio de la vigencia de EL CLUSULA DCIMO PRIMERA: CONTINUIDAD DE LA
CONTRATO. COBERTURA
8.2 EL AFILIADO mantendr sus derechos en tanto EL 11.1 EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado
CONTRATO est vigente por renovacin o rehabilitacin. de otro seguro administrado por ESSALUD tendrn
8.3 EL CONTRATO quedar automticamente renovado por continuidad en la cobertura de la siguiente manera:
igual plazo de acuerdo a lo establecido en la Clusula a) Perodo de carencia y perodos de espera: deber
Vigsima. suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus
Dependientes y realizar el pago del aporte respectivo,
CLUSULA NOVENA: PAGO DE APORTES dentro del plazo de treinta (30) das calendarios
9.1 El pago de aportes oportuno, ntegro y en la forma establecida posteriores a:
por ESSALUD, garantiza la cobertura de EL CONTRATO La fecha de cese del vnculo laboral o baja
durante su vigencia a EL AFILIADO y sus Dependientes. de inscripcin como asegurado titular o
9.2 El pago del aporte es mensual, por adelantado y a cargo de derechohabiente, segn corresponda al tipo de
EL AFILIADO o su representante legal. Podrn realizarse seguro del cual se traslade.

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Haber cumplido la mayora de edad. previstas en la cobertura de salud de los afiliados al seguro
b) Por diagnsticos y/o enfermedades preexistentes regular.
previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deber
cumplir con lo siguiente: CLUSULA DCIMO QUINTA: SUSPENSIN DE LA
Al momento del diagnstico de la enfermedad, EL COBERTURA
AFILIADO debi encontrarse bajo la cobertura 15.1 La falta de pago del aporte, hasta la fecha de vencimiento
de un seguro administrado por ESSALUD y que establecida en el cronograma de pagos, origina la suspensin
hayan transcurrido noventa (90) das desde su automtica de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a
afiliacin al anterior seguro de salud. partir del da siguiente de la fecha de vencimiento del pago.
La afiliacin a EL CONTRATO se efecte dentro de 15.2 ESSALUD comunicar a EL AFILIADO, mediante
los sesenta (60) das calendario de haber quedado comunicacin escrita y/o en la direccin electrnica
extinta la cobertura anterior. indicada, respecto al incumplimiento del pago del aporte
El diagnstico o enfermedad preexistente se haya y sus consecuencias, indicndosele acerca del plazo que
generado durante la vigencia del seguro de salud dispone para efectuar el pago del aporte.
anterior y que se encuentre comprendida dentro de 15.3 En ningn caso ESSALUD brindar cobertura por
la cobertura de EL CONTRATO, sujetndose a las contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a
limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO. consecuencia de diagnsticos, realizados durante el perodo
Si la preexistencia no fue declarada oportunamente en que la cobertura se mantuvo suspendida, an cuando la
con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de contingencia se prolongue al perodo en el que se rehabilite
una declaracin falsa o reticente, no ser cubierta la cobertura.
por EL CONTRATO.
ESSALUD limitar la cobertura de los diagnsticos CLUSULA DCIMO SEXTA: REHABILITACIN DE LA
y/o enfermedades preexistentes a los lmites que COBERTURA
tena esa condicin en el plan de salud donde se 16.1 Una vez producida la suspensin de la cobertura para EL
evidenci. AFILIADO y/o sus dependientes y de no haber incurrido
11.2 Si EL AFLIADO o sus Dependientes se encuentran en en la causal de resolucin prevista en la clusula dcimo
perodo de latencia, la continuidad de cobertura se aplica novena, proceder la rehabilitacin de EL CONTRATO,
siempre que la suscripcin de EL CONTRATO y el pago del previo pago de los aportes pendientes e intereses
primer aporte se haya realizado antes de la culminacin del moratorios, en cuyo caso, la cobertura quedar rehabilitada,
perodo de latencia. sin efecto retroactivo, a partir del primer da hbil siguiente a
la fecha de realizado el pago de los aportes adeudados.
CLUSULA DCIMO SEGUNDA: PERODOS DE ESPERA
12.1 Para acceder a la cobertura de enfermedades sujetas a CLUSULA DCIMO SPTIMA: CAUSALES DE
perodos de espera, EL AFILIADO y/o sus Dependientes TERMINACIN DE LA COBERTURA
inscritos debern cumplir con los plazos previstos en la 17.1 La cobertura terminar para EL AFILIADO y/o sus
presente clusula. dependientes, cuando se produzca alguna de las siguientes
Los perodos de espera se contarn desde la vigencia de EL situaciones:
CONTRATO. a) Para el dependiente menor de edad, al cumplir la
12.2 Los perodos de espera se aplican para las condiciones de mayora de edad.
salud establecidas en el Anexo 3: Perodos de Espera. b) Con la resolucin de EL CONTRATO.
12.3 En el caso de asegurados que se trasladen del Seguro c) Al fallecimiento de EL AFILIADO o dependiente.
Regular y Seguro de Salud Agrario, se aplica las condiciones d) Al finalizar la vigencia de EL CONTRATO, siempre que
de continuidad de cobertura previstas en la clusula dcimo no sea renovado.
primera. En este caso, sern considerados los meses e) Por renuncia escrita de EL AFILIADO o del cnyuge
consecutivos con derecho de cobertura anteriores a la y/o concubino(a) a continuar bajo los alcances de EL
vigencia de EL CONTRATO. Si no resultasen suficientes, CONTRATO.
se acumularn con los perodos de cobertura de EL 17.2 La terminacin de la cobertura para EL AFILIADO, origina
CONTRATO. la culminacin automtica y simultnea de la cobertura para
12.4 Si EL AFILIADO incorpora a sus hijos recin nacidos como sus Dependientes.
dependientes dentro de los primeros treinta (30) das de En el caso del fallecimiento o renuncia de EL AFILIADO, la
su nacimiento y EL AFILIADO cuente con los meses de terminacin de la cobertura para sus Dependientes, ocurrir
cobertura suficientes, no sern de aplicacin los perodos al finalizar el perodo mensual a que da derecho el pago del
de espera. ltimo aporte realizado.
17.3 En caso se produzca la terminacin de la cobertura de EL
CLUSULA DCIMO TERCERA: PREEXISTENCIA CONTRATO, ESSALUD tiene derecho a percibir el pago del
13.1 No se cubren las preexistencias detalladas en el Anexo 4. aporte del mes respectivo.
13.2 La declaracin de enfermedad preexistente en la Declaracin
Personal de Salud, es obligatoria por parte de EL AFILIADO CLUSULA DCIMO OCTAVA: MODIFICACIONES DE LAS
al momento de la suscripcin de EL CONTRATO. CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA
DE EL CONTRATO
CLUSULA DCIMO CUARTA: EXCLUSIONES Y 18.1 ESSALUD podr establecer modificaciones de las
LIMITACIONES DE LA COBERTURA DE SALUD condiciones, cobertura y actualizacin en los aportes de EL
14.1 EL CONTRATO no cubre ninguna de las prestaciones de CONTRATO durante su vigencia, para lo cual comunicar
salud o tratamientos sealados en el Anexo 5: Exclusiones por escrito a EL AFILIADO la modificacin que corresponda:
y Limitaciones de la Cobertura de Salud. a) Si EL AFILIADO est de acuerdo con la modificacin
14.2 Las exclusiones y limitaciones no sern inferiores a las deber comunicar su decisin por escrito a ESSALUD

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dentro del plazo de treinta (30) das calendarios POR TERCEROS

contados desde que recibi la comunicacin. La 21.1 En caso de daos o lesiones ocasionados por terceros que
modificacin aceptada deber constar en una Adenda puedan dar lugar a una accin penal o civil, EL AFILIADO se
a EL CONTRATO. obliga a denunciar el hecho inmediatamente a la autoridad
b) Si EL AFILIADO no est de acuerdo con la policial de la jurisdiccin, comunicar por escrito a ESSALUD
modificacin propuesta por ESSALUD o no responde los hechos de su ejecucin y facilitar los documentos e
a la comunicacin cursada dentro del plazo previsto informacin necesarios para que ESSALUD ejerza las
en el literal a) de la presente clusula, EL CONTRATO acciones legales frente al tercero que ocasion la lesin o
se mantiene vigente en los trminos originales, hasta dao a EL AFILIADO o a sus Dependientes.
su vencimiento, fecha en la cual EL CONTRATO
culminar indefectiblemente. El incumplimiento de esta obligacin conllevar a que
ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados
CLUSULA DCIMO NOVENA: RESOLUCIN DE EL por la asistencia mdica recibida.
CONTRATO
19.1 EL CONTRATO se resolver en las siguientes situaciones: CLUSULA VIGSIMO SEGUNDA: NULIDAD DE EL
1. De forma automtica o de pleno derecho, de conformidad CONTRATO - FALSEDAD DE INFORMACIN
con lo dispuesto por el artculo 1430 del Cdigo Civil, 22.1 EL CONTRATO ser nulo:
cuando: - Cuando se compruebe que EL AFILIADO ha incurrido
a) EL AFILIADO incumple con el pago de dos (02) en declaracin falsa o inexacta respecto al estado de
aportes mensuales consecutivos. su salud o al de sus Dependientes en el llenado de la
b) En caso EL AFILIADO y/o sus Dependientes adquieran Declaracin Personal de Salud.
con posterioridad a la suscripcin de EL CONTRATO, - Por afiliacin apoyada en documentos o declaraciones
la condicin de afiliados del Seguro Regular o del falsas.
Seguro de Salud Agrario. 22.2 La nulidad deja sin efecto EL CONTRATO desde el momento
En ambos casos se entender que ESSALUD ha de su celebracin. En este caso, EL AFILIADO no tendr
resuelto EL CONTRATO, cuando EL AFILIADO se vea derecho a las prestaciones correspondientes a la cobertura
imposibilitado de pagar los aportes ante el ente recaudador de EL CONTRATO. Si EL AFILIADO o sus Dependientes
de EL CONTRATO, debido al bloqueo en el sistema de hubiesen recibido alguna prestacin, EL AFILIADO quedar
recaudacin automticamente obligado a devolver a ESSALUD los
2. Sin expresin de causa: gastos correspondientes.
A solicitud de EL AFILIADO o representante legal, lo que
se deber comunicar por escrito a ESSALUD. CLUSULA VIGSIMO TERCERA: REEMBOLSO A
En este caso no se afectar la atencin hospitalaria en INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
curso, hasta el trmino de la cobertura a que da derecho el - IPRESS POR ATENCION EN CONDICIN DE EMERGENCIA
ltimo aporte mensual realizado. PRIORIDAD I II
23.1
Se considerar como nica causa para la solicitud de
19.2 Si EL CONTRATO es resuelto por cambio de condicin de reembolso de los gastos ocasionados por atencin mdica
afiliados (regular o agrario) o a solicitud de EL AFILIADO por una IPRESS extrainstitucional, la derivada de una
y este opt por el pago de aportes trimestral, semestral o situacin de emergencia por daos clasificados como
anual, ESSALUD devolver los aportes correspondientes a prioridad I II, segn lo establecido en la Directiva N
los meses siguientes al mes de la resolucin de la siguiente 010-GG-ESSALUD-2011, Normativa para la Organizacin
manera: y Funcionamiento del Sistema de Emergencias y Urgencias
El primer mes subsiguiente se devuelve el 80% del monto del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
pagado. En este supuesto, se comprobarn las circunstancias en
Los meses restantes se devuelve el 100% del monto las que se produjo la emergencia y la imposibilidad real de
pagado. acudir a un establecimiento de ESSALUD.
23.2 La IPRESS extrainstitucional que brind la prestacin de
CLUSULA VIGSIMA: RENOVACIN
servicios de salud en los casos de emergencia descritos en
20.1 EL CONTRATO podr ser renovado anualmente de manera
el numeral anterior, podr solicitar el reembolso a ESSALUD,
sucesiva y automtica. Para tal efecto, EL AFILIADO
siempre que las prestaciones brindadas se encuentren bajo
deber efectuar el pago del primer aporte correspondiente
la cobertura de EL CONTRATO y de acuerdo al Tarifario de
al contrato que se renueva, antes del vencimiento de la
ESSALUD.
cobertura de EL CONTRATO anterior.
20.2 Si EL AFILIADO no realiza el pago del primer aporte 23.3 EL AFILIADO y/o sus Dependientes debern comunicar
correspondiente al contrato que se renueva, se entender y presentar a la IPRESS extrainstitucional que brind
que no desea renovar EL CONTRATO. la prestacin de servicios de salud de emergencia, la
20.3 Por la renovacin automtica los trminos y condiciones documentacin que sustente su condicin de afiliados al +
de EL CONTRATO sern los que estuvieron vigentes en el Salud Seguro Potestativo.
perodo anterior, salvo que ESSALUD considere incorporar 23.4 Bajo ningn concepto procede el reembolso a EL AFILIADO.
modificaciones segn lo previsto en la Clusula Dcimo
Octava. CLUSULA VIGSIMO CUARTA: DOMICILIO, JURISDICCIN
20.4 No procede la renovacin cuando EL AFILIADO ha Y LEY APLICABLE
manifestado su desacuerdo o no ha dado respuesta sobre 24.1 Las partes sealan como domicilio el que consigne el
las modificaciones indicadas en la clusula Dcimo Octava. afiliado al momento de su inscripcin o en las posteriores
modificaciones o el declarado va web o va telefnica a
CLUSULA VIGSIMO PRIMERA: LESIONES PROVOCADAS travs de los Sistemas de Comercializacin a Distancia

ESSALUD
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dispuestos por ESSALUD, a donde se dirigirn vlidamente

todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas a EL
CONTRATO.
24.2 EL AFILIADO es responsable de comunicar oportunamente
a ESSALUD la variacin del domicilio, telfono o correo
electrnico mediante los Formularios que ESSALUD
establezca. En caso contrario, se tendr como vlido los
ltimos datos sealados por EL AFILIADO.
24.3 Toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse
de EL CONTRATO o como consecuencia del mismo, sern
resueltas a travs de una conciliacin o de un arbitraje en
salud, de conformidad con los respectivos Reglamentos del
Centro de Conciliacin y Arbitraje de la Superintendencia _________________________
Nacional de Salud SUSALUD, a cuyas normas se sujetan Firma de EL AFILIADO o
las partes. Representante Legal
24.4 De no mediar acuerdo definitivo, ambas partes resolvern
la controversia a travs de un procedimiento de arbitraje,
de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de
Conciliacin y Arbitraje de SUSALUD.
24.5 EL CONTRATO se rige por las leyes aplicables en la
Repblica del Per.
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO / Doc. de Identidad:
CLUSULA VIGSIMO QUINTA: CESIN
25.1 ESSALUD puede ceder libremente sus derechos y
obligaciones y su posicin contractual bajo EL CONTRATO ....................................................................................................
en todo o en parte a un tercero en cualquier momento. Por el
presente documento, EL AFILIADO autoriza expresamente Apellidos y nombres del REPRESENTANTE LEGAL:
las citadas cesiones.
25.2 Producida la cesin, el cesionario adquirir todos los
derechos, obligaciones y privilegios otorgados en EL ....................................................................................................
CONTRATO a la parte cedente, sujeto al cumplimiento de
los requisitos y formalidades previstos por la legislacin.
25.3 EL AFILIADO no podr ceder todo o parte de sus derechos Fecha: / /
u obligaciones de EL CONTRATO a terceros.

CLUSULA VIGSIMO SEXTA: ATENCIN DE RECLAMOS Y

CONSULTAS RESPECTO DE EL CONTRATO.
26.1 Con la finalidad de expresar algn incumplimiento o
deficiencia, EL AFILIADO podr presentar un reclamo, por
escrito, mediante carta dirigida a ESSALUD, la cual podr
presentarse en cualquiera de nuestras Oficinas de Seguros
cuyas direcciones se encuentran publicadas en el portal
www.essalud.gob.pe.
26.2 Las consultas sern atendidas por va telefnica a travs ____________________ ____________________________
de ESSALUD en lnea (411-8000 opcin 3) o a travs del Bertha Daz Retegui Claudia Mara Burmester Cortijo
correo electrnico, cuando se formulan por medio de la Gerente de Acceso Subgerente de Afiliacin y
pgina web de ESSALUD opcin ESSALUD RESPONDE.
y Acreditacin del Promocin de Seguros

CLUSULA VIGSIMO SPTIMA: INSTRUMENTOS Asegurado
Forman parte de EL CONTRATO:
a) Anexo 1: Declaracin Personal de Salud
b) Anexo 2: Tabla de Aportaciones
c) Anexo 3: Perodos de Espera
d) Anexo 4: Preexistencias
e) Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la cobertura de
salud.

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POTESTATIVO
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ANEXO 2: TABLA DE APORTACIONES rtesis y otros (sillas de rueda, anteojos, corss, plantillas y
AFILIACIN INDIVIDUAL zapatos ortopdicos).
Rango de Edad Prima S./ Prtesis externas o exoprtesis.
Dispositivos o implantes mdicos de naturaleza mecnica o
0-17 137
electrnica, tales como: implante coclear, neuroestimulador
18-29 132 cerebral, estimulador de crecimiento seo, dispositivos
30-59 138 intervertebrales, o interespinosos, excepto marcapaso cardiaco,
stent, prtesis osteoarticulares, cajetillas o cages para columna
60+ 215
vertebral, los cuales si se cubrirn sujetos a periodos de espera.
Intoxicacin o encontrarse el asegurado en estado de ebriedad o
Los aportes incluyen el Impuesto General a las Ventas -IGV y el pago de
bajo los efectos de cualquier narctico a menos que hubiese sido
comisiones por recaudacin al sistema bancario.
administrado por prescripcin mdica, registrados en la historia
ANEXO 3: PERIODOS DE ESPERA clnica y/o con el dosaje respectivo. Asimismo los accidentes de
Periodo trnsito causados por el asegurado bajo los efectos del alcohol o
de Espera estupefacientes y sus secuelas.
N Condicin
(meses Para los efectos de la exclusin se entiende que el asegurado se
continuos) encuentra:
1 Atenciones por maternidad. 10 a) En estado de ebriedad, cuando el examen de alcoholemia
arroje un resultado igual o mayor a 0.5 gramo/l de alcohol en la
2 Tratamiento de Cncer. 12
sangre o al permitido por el Reglamento Nacional de Trnsito
Enfermedades congnitas (recin nacido o no vigente al momento del accidente.
3 24
diagnosticadas).
b) Bajo los efectos de estupefacientes o narcticos, cuando el
Tratamiento del VIH, SIDA y enfermedades examen toxicolgico arroje cualquier grado positivo de estas
4 24
relacionadas al VIH. sustancias.
Prtesis Internas o Endoprtesis tales como: c) En estado de ebriedad o bajo influencia de estupefacientes o
marcapaso cardiaco, stent (endoprtesis narcticos, cuando se niega a que se le practique el examen de
5 24
vascular), prtesis osteoarticulares, cajetillas o alcoholemia o toxicolgico.
cages para columna vertebral. Diagnstico, estudios y tratamientos o cirugas para esterilizacin,
fertilizacin (tanto en infertilidad primaria como secundaria),
ANEXO 4: PREEXISTENCIA anticoncepcin, disfuncin erctil y cambio de sexo.
No se cubre la siguiente condicin pre-existente: Cuidado por enfermeras, tcnicas o auxiliares de enfermera
Tratamiento de todo tipo de cncer no comprendido en la Lista de adicionales a las ofrecidas en el establecimiento de salud durante
Condiciones Asegurables del PEAS. la estancia hospitalaria, o en el domicilio.
El cncer no comprendido en el PEAS se refiere a todos los diagnsti- Comida y cama para acompaantes. Todo tipo de servicios
cos de cncer excepto los siguientes: de confort personal durante la hospitalizacin, como radios,
televisores, telfonos, etc.
Tumores del aparato genital femenino: Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las
Cncer de cuello uterino indicaciones mdicas por decisin del propio paciente, as como
Cncer de mama la automedicacin en perjuicio de su curacin y/o rehabilitacin.
Otros tumores Tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o
expedidos sin indicacin o receta mdica ni cualquier estudio,
Neoplasia de colon: solo Diagnstico
tratamiento, anlisis o procedimientos no relacionados
Neoplasia de estmago: solo Diagnstico
directamente a un diagnstico determinado.
Neoplasia de prstata: solo Diagnstico
Estancias hospitalarias posteriores al alta del paciente.
ANEXO 5: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA Gastos de transporte para el paciente y acompaante. Excepto los
DE SALUD traslados al paciente en los servicios de transporte asistido que
Exclusiones: brinda la institucin.
Las exclusiones previstas en el Anexo 3 del Reglamento de la Ley La internacin en entidades de asistencia o proteccin social tipo
N 26790 hogar geritrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio o guardera.
Enfermedades profesionales, accidentes de trabajo y sus secuelas.
a. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacin
Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la
o rehabilitacin del paciente de naturaleza cosmtica, esttica o
prctica de deportes de alto riesgo.
suntuaria:
Lesiones o secuelas derivadas de: la participacin activa en guerra
Cirugas electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras, tales
internacional, civil, insurreccin o rebelin, participacin activa
como: Ciruga Plstica, Odontologa de Esttica),
en alteraciones del orden pblico y/o conmocin civil, el servicio
Tratamiento de periodoncia y ortodoncia,
militar de cualquier clase, contaminacin nuclear participacin en
Curas de reposo y del sueo,
actos delictivos o criminales, peleas, rias (salvo aquellas en que
Lentes de contacto.
se demuestre que se ha tratado de legtima defensa).
b. Todo dao derivado de la autoeliminacin o lesiones autoinflingidas.
Medicamentos, insumos u otros dispositivos no contenidos en
los correspondientes petitorios institucionales, salvo los que
Otras exclusiones:
ESSALUD determine de acuerdo a la evaluacin econmica y
Trasplantes de rganos y tejidos.
sanitaria.
Insuficiencia Renal Crnica Terminal y Tratamiento de Hemodilisis
y Dilisis Peritoneal. Limitaciones:
Todo tipo de atencin de salud fuera del territorio nacional. Se racionalizar el otorgamiento de procedimientos, terapias o
Enfermedades raras o hurfanas descritas en la Resolucin intervenciones ms complejas de alto costo y con baja posibilidad de
Ministerial N 151-2014/MINSA y sus posteriores modificatorias. recuperacin, normadas por ESSALUD.

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CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 01)

CLUSULA PRIMERA: GENERALIDADES el seguro al que se encuentran afiliados.

1.1 El Seguro Social de Salud, en adelante ESSALUD, 2.7 DEPENDIENTES, son las siguientes personas inscritas por
otorga al afiliado titular, en adelante EL AFILIADO y a sus EL AFILIADO: (i) cnyuge o concubino(a) a que se refiere
Dependientes debidamente inscritos, la cobertura de salud el artculo 326 del Cdigo Civil; (ii) hijos(as) menores de
en las condiciones que se establecen en el Contrato del edad; y (iii) hijos(as) mayores de edad que se encuentren
seguro potestativo denominado + Salud Seguro Potestativo, incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.
en adelante EL CONTRATO. 2.8 EMERGENCIA MDICA, toda alteracin o compromiso
1.2 EL CONTRATO se encuentra regulado por la Ley N del estado de salud de una persona, que se presenta
29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud sbitamente y que pone en peligro inmediato la vida o el
y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo funcionamiento de rganos y sistemas vitales. Los casos
N 008-2010-SA, por el Decreto Supremo N 016-2009-SA de emergencia son identificados y calificados como tales
que aprob el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud exclusivamente por el profesional mdico.
(PEAS), y sus normas modificatorias y/o complementarias, 2.9 EMERGENCIA MDICA ACCIDENTAL, es toda lesin
el Decreto Legislativo N 1158 que dispone medidas originada por la accin imprevista, fuerza externa, repentina
destinadas al fortalecimiento y cambio de denominacin de y violenta contra la voluntad de la persona, y que puede ser
la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, la determinada por los mdicos de una manera cierta.
Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social 2.10 EXCLUSIONES, conjunto de condiciones de salud no
en Salud y su Reglamento, aprobado mediante Decreto comprendidas en la cobertura de EL CONTRATO.
Supremo N 009-97-SA, Ley N 27056, Ley de Creacin de 2.11 INHABILITACIN sancin administrativa dentro del
ESSALUD y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Seguro Regular o Seguro de Salud Agrario, que consiste
N 002-99-TR, sus normas reglamentarias y modificatorias y en el impedimento temporal para ejercer el derecho a las
el Cdigo Civil en lo que corresponda. prestaciones que otorga ESSALUD por un ao de acuerdo
1.3 EL CONTRATO es otorgado por ESSALUD sobre la base a lo establecido en la Ley N 29135 y su Reglamento.
de las declaraciones efectuadas por EL AFILIADO en los 2.12 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
correspondientes Formularios de Registro, establecidos por SALUD IPRESS, Centros Asistenciales de Salud de
ESSALUD y en la Declaracin Personal de Salud (Anexo 1 de ESSALUD y Centros de Atencin de Salud contratados por
EL CONTRATO), los cuales tienen carcter de Declaracin ESSALUD, para prestar servicios de salud a EL AFILIADO
Jurada. Para los efectos de comprobar la veracidad de la y sus dependientes que tengan derecho de cobertura.
Declaracin Personal de Salud, EL AFILIADO facilitar a 2.13 LIMITACIONES, Aquellas prestaciones de salud de EL
ESSALUD el acceso a la informacin complementaria que CONTRATO, cuyo otorgamiento se encuentra condicionado
pudiera ser necesaria. a la aprobacin por parte de ESSALUD.
1.4 La cobertura de EL CONTRATO est comprendida en el 2.14 DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR
rgimen de financiamiento contributivo al que se refiere DESEMPLEO (LATENCIA) el derecho a las prestaciones
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La de prevencin, promocin y atencin de la salud durante los
afiliacin es exclusiva a dicho rgimen y excluyente de los perodos establecidos en la Ley N 26790 para los afiliados
regmenes semicontributivo y subsidiado a cargo del Seguro regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo y
Integral de Salud SIS. de suspensin perfecta de labores que genere la prdida del
derecho de cobertura.
CLUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES 2.15 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
Para la aplicacin de EL CONTRATO, incluyendo sus anexos, PEAS lista priorizada de condiciones asegurables e
se entiende por: intervenciones que como mnimo son financiadas a todos
2.1 AFILIADO, persona natural registrada ante ESSALUD que los asegurados por las Instituciones Administradoras de
en virtud al contrato del seguro + Salud Seguro Potestativo Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean estas
tiene la condicin de titular del derecho a la cobertura de pblicas, privadas o mixtas, y contiene garantas explcitas
salud establecida en EL CONTRATO. de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
2.2 APORTE, es la retribucin que debe pagar EL AFILIADO, en 2.16 PERODO DE CARENCIA, perodo de tres meses durante
contraprestacin a la cobertura que brinda EL CONTRATO. el cual EL AFILIADO y sus dependientes inscritos no podrn
2.3 COBERTURA DE SALUD son las condiciones de salud acceder a las prestaciones de salud contenidas en EL
asegurables a las cuales EL AFILIADO y sus dependientes CONTRATO, a excepcin de las atenciones de emergencia
afiliados tendrn acceso en los Establecimientos de Salud mdica accidental. El perodo de carencia se aplica en
que ESSALUD designe, de acuerdo a las caractersticas forma individual por cada AFILIADO o dependiente inscrito.
detalladas en EL CONTRATO. 2.17 PERODO DE ESPERA, perodo durante el cual ciertas
2.4 CONTINUIDAD DE COBERTURA, beneficio que permite a enfermedades y procedimientos no estn cubiertos por EL
EL AFILIADO y/o dependientes inscritos de los diferentes CONTRATO. Las enfermedades o condiciones mdicas que
seguros que administra ESSALUD, acceder a la cobertura sean diagnosticadas en este tiempo, s sern cubiertas en
de salud de EL CONTRATO, sin aplicacin de preexistencias cuanto se cumpla con este perodo.
o perodo de carencia/espera, siempre que cumpla con las 2.18 PREEXISTENCIA, son aquellas condiciones de salud o
condiciones correspondientes. enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de
2.5 CRONOGRAMA DE PAGOS, documento emitido y la vigencia de EL CONTRATO.
entregado por ESSALUD a la suscripcin de EL CONTRATO 2.19 REEMBOLSO EN CASO EMERGENCIA MDICA, es
en el cual se indica las fechas de pago de los aportes el reembolso de gastos por prestaciones asistenciales
respectivos. solicitada por una Institucin Prestadora de Servicios de
2.6 DERECHO DE COBERTURA, es el derecho de los Salud -IPRESS extrainstitucional, por las atenciones de
asegurados de ESSALUD a acceder a las prestaciones de emergencia otorgadas a EL AFILIADO o sus dependientes
salud de acuerdo al Plan de Salud que les corresponda, inscritos, en casos de emergencia mdico quirrgica,
siempre que cumplan con las condiciones establecidas en psiquitrica y situacin de emergencia obsttrica,
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POTESTATIVO
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debidamente sustentada y aprobada por ESSALUD. mdico tratante que haya asistido a EL AFILIADO o a sus
Dependientes, a la exhibicin de la historia clnica y cualquier
CLUSULA TERCERA: MODALIDAD DE SUSCRIPCIN DE informacin que se encuentre en su poder, cuando lo requiera
EL CONTRATO ESSALUD.
El CONTRATO podr suscribirse de manera presencial en las
Oficinas de Seguros y Prestaciones Econmicas de ESSALUD Durante la vigencia de El CONTRATO, ESSALUD podr
a nivel nacional o a travs del proceso de afiliacin electrnica. disponer que EL AFILIADO y sus dependientes se sometan
Esta ltima modalidad queda supeditada a la implementacin por a exmenes mdicos.
parte de ESSALUD de los mecanismos que permitan acreditar la ESSALUD no podr impedir o restringir el derecho de EL
autenticidad de EL CONTRATO, mediante la firma electrnica u AFILIADO a continuar asegurado basada en los resultados
otro medio que asegure igual o mayor seguridad. de los exmenes realizados o la Declaracin Personal de
Salud.
CLUSULA CUARTA: AFILIADO Y DEPENDIENTES 4.6 El AFILIADO se compromete a leer y conocer todos los
4.1 EL CONTRATO cubre a los siguientes beneficiarios: documentos que conforman EL CONTRATO para el
1. EL AFILIADO, mayor de edad. cumplimiento de sus trminos y condiciones.
2. El cnyuge o concubino(a), en el caso del concubino(a)
debe ser reconocido mediante Resolucin Judicial o CLUSULA QUINTA: VIGENCIA DE EL CONTRATO
Escritura Pblica inscrita en los Registros Pblicos. 5.1 La vigencia de EL CONTRATO se inicia para EL AFILIADO
3. Los hijos(as) menores de edad. y sus Dependientes inscritos, desde el primer da hbil
4. Los hijos(as) mayores de edad incapacitados en forma total siguiente del da del pago del primer aporte.
y permanente para el trabajo. En este caso, EL AFILIADO 5.2 Si durante la vigencia de EL CONTRATO, EL AFILIADO
debe presentar el Dictamen Mdico o la Resolucin incluye a otros Dependientes, el inicio de la vigencia
Directoral, emitido por ESSALUD, cuyo costo es de cargo del contrato para stos ltimos, ser desde el primer da
de EL AFILIADO. hbil siguiente de efectuado el pago del primer aporte
5. Los representantes de menores de edad que no estn bajo correspondiente a cada uno de ellos.
la patria potestad de sus padres o de incapaces mayores
de edad, sujetos a interdiccin, deben presentar copia CLUSULA SEXTA: COBERTURA
certificada de la resolucin judicial de nombramiento de 6.1 La cobertura de EL CONTRATO se inicia una vez cumplido
tutor o de declaracin de interdiccin y nombramiento de el perodo de carencia. Slo en caso de emergencia mdica
curador, segn sea el caso, la cual deber estar inscrita en accidental, la atencin se brindar a partir del inicio de la
Registros Pblicos. vigencia de EL CONTRATO. ESSALUD cubrir la atencin
derivada de una emergencia mdica accidental ocurrida
Para la inscripcin de EL AFILIADO o sus Dependientes se debe durante las primeras 24 (veinticuatro) horas de ocurrida la
presentar los requisitos exigidos por ESSALUD que los identifique emergencia.
y que acrediten el vnculo de parentesco, cuando corresponda. Se brindar cobertura a EL AFILIADO y/o sus
Dependientes, exclusivamente respecto a las prestaciones
4.2 Es condicin para ser afiliado no estar comprendido en de salud previstas en EL CONTRATO, a excepcin de las
alguno de los siguientes supuestos: exclusiones, limitaciones y preexistencias sealadas.
1. Ser asegurado activo del Seguro Regular y/o del Seguro
de Salud Agrario que administra ESSALUD y contar con Las prestaciones de salud comprenden:
derecho de cobertura de salud. 1. Prestaciones de recuperacin de la salud. stas
EL AFILIADO que durante el perodo del Derecho incluyen:
Especial de Cobertura por Desempleo (latencia) suscriba a) Atencin mdica, ambulatoria, hospitalaria y de
EL CONTRATO, se sujeta a la cobertura y condiciones de emergencia.
ste ltimo. b) Medicamentos e insumos mdicos contenidos en
2. Ser asegurado de otro Seguro Potestativo administrado los petitorios institucionales.
por ESSALUD. EL AFILIADO o su representante legal c) Servicios de rehabilitacin.
declaran que con la suscripcin de EL CONTRATO, el 2. Prestaciones de prevencin y promocin de la salud.
seguro potestativo anterior queda resuelto de forma 3. Prestaciones de maternidad, que consisten en el
automtica. cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin
3. Estar cumpliendo sancin administrativa de inhabilitacin del parto, extendindose al perodo de puerperio.
dispuesta por ESSALUD de acuerdo a la Ley N 29135 y
su Reglamento. El perodo de puerperio ser aplicable a la madre gestante
4. Encontrarse afiliado a cualquiera de los regmenes de y al cuidado del recin nacido por un perodo de hasta 30
financiamiento subsidiado o semicontributivo a cargo del das despus del parto, siempre que EL CONTRATO se
SIS. encuentre vigente.
4.3 Pueden adquirir EL CONTRATO los asegurados regulares
que se encuentren declarados con suspensin perfecta de Si el nacimiento se produce durante el ltimo perodo de
labores, siempre que no cuenten con derecho de cobertura la cobertura de EL CONTRATO, las prestaciones de salud
vigente. al neonato se brindarn, como mximo hasta la fecha de
4.4 EL AFILIADO o su representante legal podrn en cualquier cobertura que otorga el ltimo aporte efectuado, salvo que
momento, incorporar o excluir Dependientes. EL CONTRATO sea renovado.
4.5 El AFILIADO se compromete a facilitar a ESSALUD la
informacin necesaria para verificar la autenticidad y No se cobertura la maternidad de menores de edad o
veracidad de la Declaracin Personal de Salud (Anexo mayores incapacitados en forma total y permanente para
1) y autoriza al establecimiento de salud, as como al el trabajo que tengan la condicin de dependientes de

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CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 01)

EL AFILIADO o de titulares del seguro + Salud Seguro pagos adelantados en forma trimestral, semestral o anual, de
Potestativo. Tampoco es aplicable la continuidad de acuerdo con los medios de pago que establezca ESSALUD.
cobertura establecida en la Clusula Decimo Primera. 9.3 El primer aporte debe pagarse dentro de los diez (10) das
calendarios posteriores a la fecha de suscripcin de EL
Otros servicios: CONTRATO, con lo cual se activar su vigencia a partir del
Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI) primer da hbil siguiente de efectuado el pago. Los aportes
para EL AFILIADO y dependientes, previa autorizacin siguientes deben efectuarse de acuerdo al cronograma de
mdica de ESSALUD. pagos.
Acceso al servicio de ESSALUD en Lnea. 9.4 El valor del aporte se podr actualizar de acuerdo al ndice
Servicio de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) de inflacin y la siniestralidad determinada por ESSALUD,
para EL AFILIADO y sus dependientes. con lo cual podra incrementarse, sujetndose EL AFILIADO
al monto que se establezca para su continuacin bajo los
6.2 El Dependiente inscrito que cumple la mayora de edad alcances de EL CONTRATO.
durante la vigencia de EL CONTRATO, permanecer bajo 9.5 El monto del aporte se modifica en funcin al rango de edad
esta condicin hasta la finalizacin de la cobertura originada o la incorporacin o exclusin de Dependientes de acuerdo
por el pago del aporte mensual efectuado. a lo establecido en el Anexo 2 de EL CONTRATO: Tabla de
6.3 En caso de accidente de trnsito, las prestaciones de salud Aportaciones.
sern cubiertas en primera instancia y con preferencia
del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) CLUSULA DCIMA: PERODO DE CARENCIA
y posteriormente, al haberse agotado su cobertura, se 10.1 El perodo de carencia para el inicio de la cobertura de
proceder con la cobertura del presente contrato. En esta EL CONTRATO tiene una duracin de tres (03) meses,
situacin EL AFILIADO deber: contados a partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO.
a. Denunciar el hecho inmediatamente en la delegacin de 10.2 En el caso de incorporacin de nuevos dependientes, para
la Polica Nacional del Per ms cercana. tener derecho de cobertura, cada uno de ellos deber
b. Someterse al dosaje etlico o examen correspondiente, cumplir con el perodo de carencia de tres (03) meses,
dentro del plazo que no exceda de cuatro (4) horas de contados desde el inicio de la vigencia de EL CONTRATO
ocurrido el accidente. para ellos, con excepcin de los casos de continuidad de la
cobertura previstos en la clusula decimo primera.
El incumplimiento de esta obligacin conllevar a que 10.3 No se aplicar el perodo de carencia al hijo recin nacido
ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados de madre cuyo parto haya ocurrido durante la vigencia de
por la asistencia mdica recibida EL CONTRATO. En este caso, tendr derecho de cobertura
desde el primer da de nacido, siempre que se presente la
CLUSULA SPTIMA: MODALIDAD DE PRESTACIN DEL solicitud de afiliacin como dependiente dentro de los 30
SERVICIO DE SALUD das calendarios posteriores al nacimiento.
7.1 Las prestaciones se otorgarn en los establecimientos Los hijos adoptados podrn ser incorporados desde el
de salud que forman parte de la infraestructura propia primer da en que adquieran la condicin jurdica como
de ESSALUD y/o en las Instituciones Prestadoras de tales, siempre que se presente a ESSALUD la solicitud de
Servicios de Salud IPRESS contratadas y autorizadas por afiliacin a EL CONTRATO dentro de los treinta (30) das
ESSALUD. calendarios posteriores a ello.
10.4 El perodo de carencia podr suspenderse por disposicin
La asignacin de EL AFILIADO y sus Dependientes a un de ESSALUD ante la Declaratoria de Estado de Emergencia
establecimiento de salud, se efectuar de acuerdo a la ocurrido en todo el territorio nacional, o en parte de l.
direccin domiciliaria que figura en su Documento Nacional 10.5 No regir el perodo de carencia cuando:
de Identidad (DNI) para el caso de nacionales. En el caso de Se haya renovado EL CONTRATO.
extranjeros, se tomar en cuenta la direccin que declara en Se haya rehabilitado la cobertura. En este caso EL
el formulario de registro correspondiente. AFILIADO debe contar con, al menos, tres (03) aportes
EL AFILIADO y sus Dependientes debern acudir a dicho consecutivos.
establecimiento en primera instancia cuando requieran EL AFILIADO y sus Dependientes cuenten con almenos,
atencin de salud. tres (03) meses de cobertura en el anterior seguro de
salud administrado por EsSalud; segn lo establecido en
CLUSULA OCTAVA: PLAZO la Clusula Dcimo Primera.
8.1 El CONTRATO se celebra por el plazo de un (01) ao,
contado a partir de la fecha del inicio de la vigencia de EL CLUSULA DCIMO PRIMERA: CONTINUIDAD DE LA
CONTRATO. COBERTURA
8.2 EL AFILIADO mantendr sus derechos en tanto EL 11.1 EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado
CONTRATO est vigente por renovacin o rehabilitacin. de otro seguro administrado por ESSALUD tendrn
8.3 EL CONTRATO quedar automticamente renovado por continuidad en la cobertura de la siguiente manera:
igual plazo de acuerdo a lo establecido en la Clusula a) Perodo de carencia y perodos de espera: deber
Vigsima. suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus
Dependientes y realizar el pago del aporte respectivo,
CLUSULA NOVENA: PAGO DE APORTES dentro del plazo de treinta (30) das calendarios
9.1 El pago de aportes oportuno, ntegro y en la forma establecida posteriores a:
por ESSALUD, garantiza la cobertura de EL CONTRATO La fecha de cese del vnculo laboral o baja
durante su vigencia a EL AFILIADO y sus Dependientes. de inscripcin como asegurado titular o
9.2 El pago del aporte es mensual, por adelantado y a cargo de derechohabiente, segn corresponda al tipo de
EL AFILIADO o su representante legal. Podrn realizarse seguro del cual se traslade.

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POTESTATIVO
(VERSION: 01)

Haber cumplido la mayora de edad. previstas en la cobertura de salud de los afiliados al seguro
b) Por diagnsticos y/o enfermedades preexistentes regular.
previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deber
cumplir con lo siguiente: CLUSULA DCIMO QUINTA: SUSPENSIN DE LA
Al momento del diagnstico de la enfermedad, EL COBERTURA
AFILIADO debi encontrarse bajo la cobertura 15.1 La falta de pago del aporte, hasta la fecha de vencimiento
de un seguro administrado por ESSALUD y que establecida en el cronograma de pagos, origina la suspensin
hayan transcurrido noventa (90) das desde su automtica de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a
afiliacin al anterior seguro de salud. partir del da siguiente de la fecha de vencimiento del pago.
La afiliacin a EL CONTRATO se efecte dentro de 15.2 ESSALUD comunicar a EL AFILIADO, mediante
los sesenta (60) das calendario de haber quedado comunicacin escrita y/o en la direccin electrnica
extinta la cobertura anterior. indicada, respecto al incumplimiento del pago del aporte
El diagnstico o enfermedad preexistente se haya y sus consecuencias, indicndosele acerca del plazo que
generado durante la vigencia del seguro de salud dispone para efectuar el pago del aporte.
anterior y que se encuentre comprendida dentro de 15.3 En ningn caso ESSALUD brindar cobertura por
la cobertura de EL CONTRATO, sujetndose a las contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a
limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO. consecuencia de diagnsticos, realizados durante el perodo
Si la preexistencia no fue declarada oportunamente en que la cobertura se mantuvo suspendida, an cuando la
con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de contingencia se prolongue al perodo en el que se rehabilite
una declaracin falsa o reticente, no ser cubierta la cobertura.
por EL CONTRATO.
ESSALUD limitar la cobertura de los diagnsticos CLUSULA DCIMO SEXTA: REHABILITACIN DE LA
y/o enfermedades preexistentes a los lmites que COBERTURA
tena esa condicin en el plan de salud donde se 16.1 Una vez producida la suspensin de la cobertura para EL
evidenci. AFILIADO y/o sus dependientes y de no haber incurrido
11.2 Si EL AFLIADO o sus Dependientes se encuentran en en la causal de resolucin prevista en la clusula dcimo
perodo de latencia, la continuidad de cobertura se aplica novena, proceder la rehabilitacin de EL CONTRATO,
siempre que la suscripcin de EL CONTRATO y el pago del previo pago de los aportes pendientes e intereses
primer aporte se haya realizado antes de la culminacin del moratorios, en cuyo caso, la cobertura quedar rehabilitada,
perodo de latencia. sin efecto retroactivo, a partir del primer da hbil siguiente a
la fecha de realizado el pago de los aportes adeudados.
CLUSULA DCIMO SEGUNDA: PERODOS DE ESPERA
12.1 Para acceder a la cobertura de enfermedades sujetas a CLUSULA DCIMO SPTIMA: CAUSALES DE
perodos de espera, EL AFILIADO y/o sus Dependientes TERMINACIN DE LA COBERTURA
inscritos debern cumplir con los plazos previstos en la 17.1 La cobertura terminar para EL AFILIADO y/o sus
presente clusula. dependientes, cuando se produzca alguna de las siguientes
Los perodos de espera se contarn desde la vigencia de EL situaciones:
CONTRATO. a) Para el dependiente menor de edad, al cumplir la
12.2 Los perodos de espera se aplican para las condiciones de mayora de edad.
salud establecidas en el Anexo 3: Perodos de Espera. b) Con la resolucin de EL CONTRATO.
12.3 En el caso de asegurados que se trasladen del Seguro c) Al fallecimiento de EL AFILIADO o dependiente.
Regular y Seguro de Salud Agrario, se aplica las condiciones d) Al finalizar la vigencia de EL CONTRATO, siempre que
de continuidad de cobertura previstas en la clusula dcimo no sea renovado.
primera. En este caso, sern considerados los meses e) Por renuncia escrita de EL AFILIADO o del cnyuge
consecutivos con derecho de cobertura anteriores a la y/o concubino(a) a continuar bajo los alcances de EL
vigencia de EL CONTRATO. Si no resultasen suficientes, CONTRATO.
se acumularn con los perodos de cobertura de EL 17.2 La terminacin de la cobertura para EL AFILIADO, origina
CONTRATO. la culminacin automtica y simultnea de la cobertura para
12.4 Si EL AFILIADO incorpora a sus hijos recin nacidos como sus Dependientes.
dependientes dentro de los primeros treinta (30) das de En el caso del fallecimiento o renuncia de EL AFILIADO, la
su nacimiento y EL AFILIADO cuente con los meses de terminacin de la cobertura para sus Dependientes, ocurrir
cobertura suficientes, no sern de aplicacin los perodos al finalizar el perodo mensual a que da derecho el pago del
de espera. ltimo aporte realizado.
17.3 En caso se produzca la terminacin de la cobertura de EL
CLUSULA DCIMO TERCERA: PREEXISTENCIA CONTRATO, ESSALUD tiene derecho a percibir el pago del
13.1 No se cubren las preexistencias detalladas en el Anexo 4. aporte del mes respectivo.
13.2 La declaracin de enfermedad preexistente en la Declaracin
Personal de Salud, es obligatoria por parte de EL AFILIADO CLUSULA DCIMO OCTAVA: MODIFICACIONES DE LAS
al momento de la suscripcin de EL CONTRATO. CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA
DE EL CONTRATO
CLUSULA DCIMO CUARTA: EXCLUSIONES Y 18.1 ESSALUD podr establecer modificaciones de las
LIMITACIONES DE LA COBERTURA DE SALUD condiciones, cobertura y actualizacin en los aportes de EL
14.1 EL CONTRATO no cubre ninguna de las prestaciones de CONTRATO durante su vigencia, para lo cual comunicar
salud o tratamientos sealados en el Anexo 5: Exclusiones por escrito a EL AFILIADO la modificacin que corresponda:
y Limitaciones de la Cobertura de Salud. a) Si EL AFILIADO est de acuerdo con la modificacin
14.2 Las exclusiones y limitaciones no sern inferiores a las deber comunicar su decisin por escrito a ESSALUD

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dentro del plazo de treinta (30) das calendarios POR TERCEROS

contados desde que recibi la comunicacin. La 21.1 En caso de daos o lesiones ocasionados por terceros que
modificacin aceptada deber constar en una Adenda puedan dar lugar a una accin penal o civil, EL AFILIADO se
a EL CONTRATO. obliga a denunciar el hecho inmediatamente a la autoridad
b) Si EL AFILIADO no est de acuerdo con la policial de la jurisdiccin, comunicar por escrito a ESSALUD
modificacin propuesta por ESSALUD o no responde los hechos de su ejecucin y facilitar los documentos e
a la comunicacin cursada dentro del plazo previsto informacin necesarios para que ESSALUD ejerza las
en el literal a) de la presente clusula, EL CONTRATO acciones legales frente al tercero que ocasion la lesin o
se mantiene vigente en los trminos originales, hasta dao a EL AFILIADO o a sus Dependientes.
su vencimiento, fecha en la cual EL CONTRATO
culminar indefectiblemente. El incumplimiento de esta obligacin conllevar a que
ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados
CLUSULA DCIMO NOVENA: RESOLUCIN DE EL por la asistencia mdica recibida.
CONTRATO
19.1 EL CONTRATO se resolver en las siguientes situaciones: CLUSULA VIGSIMO SEGUNDA: NULIDAD DE EL
1. De forma automtica o de pleno derecho, de conformidad CONTRATO - FALSEDAD DE INFORMACIN
con lo dispuesto por el artculo 1430 del Cdigo Civil, 22.1 EL CONTRATO ser nulo:
cuando: - Cuando se compruebe que EL AFILIADO ha incurrido
a) EL AFILIADO incumple con el pago de dos (02) en declaracin falsa o inexacta respecto al estado de
aportes mensuales consecutivos. su salud o al de sus Dependientes en el llenado de la
b) En caso EL AFILIADO y/o sus Dependientes adquieran Declaracin Personal de Salud.
con posterioridad a la suscripcin de EL CONTRATO, - Por afiliacin apoyada en documentos o declaraciones
la condicin de afiliados del Seguro Regular o del falsas.
Seguro de Salud Agrario. 22.2 La nulidad deja sin efecto EL CONTRATO desde el momento
En ambos casos se entender que ESSALUD ha de su celebracin. En este caso, EL AFILIADO no tendr
resuelto EL CONTRATO, cuando EL AFILIADO se vea derecho a las prestaciones correspondientes a la cobertura
imposibilitado de pagar los aportes ante el ente recaudador de EL CONTRATO. Si EL AFILIADO o sus Dependientes
de EL CONTRATO, debido al bloqueo en el sistema de hubiesen recibido alguna prestacin, EL AFILIADO quedar
recaudacin automticamente obligado a devolver a ESSALUD los
2. Sin expresin de causa: gastos correspondientes.
A solicitud de EL AFILIADO o representante legal, lo que
se deber comunicar por escrito a ESSALUD. CLUSULA VIGSIMO TERCERA: REEMBOLSO A
En este caso no se afectar la atencin hospitalaria en INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
curso, hasta el trmino de la cobertura a que da derecho el - IPRESS POR ATENCION EN CONDICIN DE EMERGENCIA
ltimo aporte mensual realizado. PRIORIDAD I II
23.1
Se considerar como nica causa para la solicitud de
19.2 Si EL CONTRATO es resuelto por cambio de condicin de reembolso de los gastos ocasionados por atencin mdica
afiliados (regular o agrario) o a solicitud de EL AFILIADO por una IPRESS extrainstitucional, la derivada de una
y este opt por el pago de aportes trimestral, semestral o situacin de emergencia por daos clasificados como
anual, ESSALUD devolver los aportes correspondientes a prioridad I II, segn lo establecido en la Directiva N
los meses siguientes al mes de la resolucin de la siguiente 010-GG-ESSALUD-2011, Normativa para la Organizacin
manera: y Funcionamiento del Sistema de Emergencias y Urgencias
El primer mes subsiguiente se devuelve el 80% del monto del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
pagado. En este supuesto, se comprobarn las circunstancias en
Los meses restantes se devuelve el 100% del monto las que se produjo la emergencia y la imposibilidad real de
pagado. acudir a un establecimiento de ESSALUD.
23.2 La IPRESS extrainstitucional que brind la prestacin de
CLUSULA VIGSIMA: RENOVACIN
servicios de salud en los casos de emergencia descritos en
20.1 EL CONTRATO podr ser renovado anualmente de manera
el numeral anterior, podr solicitar el reembolso a ESSALUD,
sucesiva y automtica. Para tal efecto, EL AFILIADO
siempre que las prestaciones brindadas se encuentren bajo
deber efectuar el pago del primer aporte correspondiente
la cobertura de EL CONTRATO y de acuerdo al Tarifario de
al contrato que se renueva, antes del vencimiento de la
ESSALUD.
cobertura de EL CONTRATO anterior.
20.2 Si EL AFILIADO no realiza el pago del primer aporte 23.3 EL AFILIADO y/o sus Dependientes debern comunicar
correspondiente al contrato que se renueva, se entender y presentar a la IPRESS extrainstitucional que brind
que no desea renovar EL CONTRATO. la prestacin de servicios de salud de emergencia, la
20.3 Por la renovacin automtica los trminos y condiciones documentacin que sustente su condicin de afiliados al +
de EL CONTRATO sern los que estuvieron vigentes en el Salud Seguro Potestativo.
perodo anterior, salvo que ESSALUD considere incorporar 23.4 Bajo ningn concepto procede el reembolso a EL AFILIADO.
modificaciones segn lo previsto en la Clusula Dcimo
Octava. CLUSULA VIGSIMO CUARTA: DOMICILIO, JURISDICCIN
20.4 No procede la renovacin cuando EL AFILIADO ha Y LEY APLICABLE
manifestado su desacuerdo o no ha dado respuesta sobre 24.1 Las partes sealan como domicilio el que consigne el
las modificaciones indicadas en la clusula Dcimo Octava. afiliado al momento de su inscripcin o en las posteriores
modificaciones o el declarado va web o va telefnica a
CLUSULA VIGSIMO PRIMERA: LESIONES PROVOCADAS travs de los Sistemas de Comercializacin a Distancia

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dispuestos por ESSALUD, a donde se dirigirn vlidamente

todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas a EL
CONTRATO.
24.2 EL AFILIADO es responsable de comunicar oportunamente
a ESSALUD la variacin del domicilio, telfono o correo
electrnico mediante los Formularios que ESSALUD
establezca. En caso contrario, se tendr como vlido los
ltimos datos sealados por EL AFILIADO.
24.3 Toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse
de EL CONTRATO o como consecuencia del mismo, sern
resueltas a travs de una conciliacin o de un arbitraje en
salud, de conformidad con los respectivos Reglamentos del
Centro de Conciliacin y Arbitraje de la Superintendencia _________________________
Nacional de Salud SUSALUD, a cuyas normas se sujetan Firma de EL AFILIADO o
las partes. Representante Legal
24.4 De no mediar acuerdo definitivo, ambas partes resolvern
la controversia a travs de un procedimiento de arbitraje,
de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de
Conciliacin y Arbitraje de SUSALUD.
24.5 EL CONTRATO se rige por las leyes aplicables en la
Repblica del Per.
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO / Doc. de Identidad:
CLUSULA VIGSIMO QUINTA: CESIN
25.1 ESSALUD puede ceder libremente sus derechos y
obligaciones y su posicin contractual bajo EL CONTRATO ....................................................................................................
en todo o en parte a un tercero en cualquier momento. Por el
presente documento, EL AFILIADO autoriza expresamente Apellidos y nombres del REPRESENTANTE LEGAL:
las citadas cesiones.
25.2 Producida la cesin, el cesionario adquirir todos los
derechos, obligaciones y privilegios otorgados en EL ....................................................................................................
CONTRATO a la parte cedente, sujeto al cumplimiento de
los requisitos y formalidades previstos por la legislacin.
25.3 EL AFILIADO no podr ceder todo o parte de sus derechos Fecha: / /
u obligaciones de EL CONTRATO a terceros.

CLUSULA VIGSIMO SEXTA: ATENCIN DE RECLAMOS Y

CONSULTAS RESPECTO DE EL CONTRATO.
26.1 Con la finalidad de expresar algn incumplimiento o
deficiencia, EL AFILIADO podr presentar un reclamo, por
escrito, mediante carta dirigida a ESSALUD, la cual podr
presentarse en cualquiera de nuestras Oficinas de Seguros
cuyas direcciones se encuentran publicadas en el portal
www.essalud.gob.pe.
26.2 Las consultas sern atendidas por va telefnica a travs ____________________ ____________________________
de ESSALUD en lnea (411-8000 opcin 3) o a travs del Bertha Daz Retegui Claudia Mara Burmester Cortijo
correo electrnico, cuando se formulan por medio de la Gerente de Acceso Subgerente de Afiliacin y
pgina web de ESSALUD opcin ESSALUD RESPONDE.
y Acreditacin del Promocin de Seguros

CLUSULA VIGSIMO SPTIMA: INSTRUMENTOS Asegurado
Forman parte de EL CONTRATO:
a) Anexo 1: Declaracin Personal de Salud
b) Anexo 2: Tabla de Aportaciones
c) Anexo 3: Perodos de Espera
d) Anexo 4: Preexistencias
e) Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la cobertura de
salud.

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ANEXO 2: TABLA DE APORTACIONES rtesis y otros (sillas de rueda, anteojos, corss, plantillas y
AFILIACIN INDIVIDUAL zapatos ortopdicos).
Rango de Edad Prima S./ Prtesis externas o exoprtesis.
Dispositivos o implantes mdicos de naturaleza mecnica o
0-17 137
electrnica, tales como: implante coclear, neuroestimulador
18-29 132 cerebral, estimulador de crecimiento seo, dispositivos
30-59 138 intervertebrales, o interespinosos, excepto marcapaso cardiaco,
stent, prtesis osteoarticulares, cajetillas o cages para columna
60+ 215
vertebral, los cuales si se cubrirn sujetos a periodos de espera.
Intoxicacin o encontrarse el asegurado en estado de ebriedad o
Los aportes incluyen el Impuesto General a las Ventas -IGV y el pago de
bajo los efectos de cualquier narctico a menos que hubiese sido
comisiones por recaudacin al sistema bancario.
administrado por prescripcin mdica, registrados en la historia
ANEXO 3: PERIODOS DE ESPERA clnica y/o con el dosaje respectivo. Asimismo los accidentes de
Periodo trnsito causados por el asegurado bajo los efectos del alcohol o
de Espera estupefacientes y sus secuelas.
N Condicin
(meses Para los efectos de la exclusin se entiende que el asegurado se
continuos) encuentra:
1 Atenciones por maternidad. 10 a) En estado de ebriedad, cuando el examen de alcoholemia
arroje un resultado igual o mayor a 0.5 gramo/l de alcohol en la
2 Tratamiento de Cncer. 12
sangre o al permitido por el Reglamento Nacional de Trnsito
Enfermedades congnitas (recin nacido o no vigente al momento del accidente.
3 24
diagnosticadas).
b) Bajo los efectos de estupefacientes o narcticos, cuando el
Tratamiento del VIH, SIDA y enfermedades examen toxicolgico arroje cualquier grado positivo de estas
4 24
relacionadas al VIH. sustancias.
Prtesis Internas o Endoprtesis tales como: c) En estado de ebriedad o bajo influencia de estupefacientes o
marcapaso cardiaco, stent (endoprtesis narcticos, cuando se niega a que se le practique el examen de
5 24
vascular), prtesis osteoarticulares, cajetillas o alcoholemia o toxicolgico.
cages para columna vertebral. Diagnstico, estudios y tratamientos o cirugas para esterilizacin,
fertilizacin (tanto en infertilidad primaria como secundaria),
ANEXO 4: PREEXISTENCIA anticoncepcin, disfuncin erctil y cambio de sexo.
No se cubre la siguiente condicin pre-existente: Cuidado por enfermeras, tcnicas o auxiliares de enfermera
Tratamiento de todo tipo de cncer no comprendido en la Lista de adicionales a las ofrecidas en el establecimiento de salud durante
Condiciones Asegurables del PEAS. la estancia hospitalaria, o en el domicilio.
El cncer no comprendido en el PEAS se refiere a todos los diagnsti- Comida y cama para acompaantes. Todo tipo de servicios
cos de cncer excepto los siguientes: de confort personal durante la hospitalizacin, como radios,
televisores, telfonos, etc.
Tumores del aparato genital femenino: Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las
Cncer de cuello uterino indicaciones mdicas por decisin del propio paciente, as como
Cncer de mama la automedicacin en perjuicio de su curacin y/o rehabilitacin.
Otros tumores Tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o
expedidos sin indicacin o receta mdica ni cualquier estudio,
Neoplasia de colon: solo Diagnstico
tratamiento, anlisis o procedimientos no relacionados
Neoplasia de estmago: solo Diagnstico
directamente a un diagnstico determinado.
Neoplasia de prstata: solo Diagnstico
Estancias hospitalarias posteriores al alta del paciente.
ANEXO 5: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA Gastos de transporte para el paciente y acompaante. Excepto los
DE SALUD traslados al paciente en los servicios de transporte asistido que
Exclusiones: brinda la institucin.
Las exclusiones previstas en el Anexo 3 del Reglamento de la Ley La internacin en entidades de asistencia o proteccin social tipo
N 26790 hogar geritrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio o guardera.
Enfermedades profesionales, accidentes de trabajo y sus secuelas.
a. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacin
Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la
o rehabilitacin del paciente de naturaleza cosmtica, esttica o
prctica de deportes de alto riesgo.
suntuaria:
Lesiones o secuelas derivadas de: la participacin activa en guerra
Cirugas electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras, tales
internacional, civil, insurreccin o rebelin, participacin activa
como: Ciruga Plstica, Odontologa de Esttica),
en alteraciones del orden pblico y/o conmocin civil, el servicio
Tratamiento de periodoncia y ortodoncia,
militar de cualquier clase, contaminacin nuclear participacin en
Curas de reposo y del sueo,
actos delictivos o criminales, peleas, rias (salvo aquellas en que
Lentes de contacto.
se demuestre que se ha tratado de legtima defensa).
b. Todo dao derivado de la autoeliminacin o lesiones autoinflingidas.
Medicamentos, insumos u otros dispositivos no contenidos en
los correspondientes petitorios institucionales, salvo los que
Otras exclusiones:
ESSALUD determine de acuerdo a la evaluacin econmica y
Trasplantes de rganos y tejidos.
sanitaria.
Insuficiencia Renal Crnica Terminal y Tratamiento de Hemodilisis
y Dilisis Peritoneal. Limitaciones:
Todo tipo de atencin de salud fuera del territorio nacional. Se racionalizar el otorgamiento de procedimientos, terapias o
Enfermedades raras o hurfanas descritas en la Resolucin intervenciones ms complejas de alto costo y con baja posibilidad de
Ministerial N 151-2014/MINSA y sus posteriores modificatorias. recuperacin, normadas por ESSALUD.

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