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Vacunas y otras medidas preventivas

Tos ferina:
tratamiento y prevencin
DAVID MORENO-PREZa, FERNANDO BAQUERO-ARTIGAOb Y CARLOS RODRIGOc
aUnidad de Infectologa e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Infantil La Paz. Madrid. Espaa.
cUnidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universidad Autnoma

de Barcelona. Badalona. Barcelona. Espaa.

dmp.malaga@yahoo.es; FBAQUERO@terra.es; carlos.rodrigo@uab.es

Puntos clave

En los ltimos aos, se ha observado

un resurgimiento de la tos ferina en
pases desarrollados, con un
desplazamiento a adolescentes y adultos
jvenes. Estos ltimos son la fuente de
contagio habitual del otro grupo ms
afectado, los lactantes pequeos, grupo
ms vulnerable para presentar formas
graves y hospitalizacin.

Las posibles causas son la prdida de la

inmunidad posvacunal a los 10-12 aos
de vida y la disminucin del refuerzo
natural debido a la alta cobertura vacunal.

Los macrlidos son los frmacos de

eleccin para el tratamiento de los
casos y la quimioprofilaxis de los
contactos. Clsicamente, se emplea sobre
todo la eritromicina durante 14 das, pero
va dejando paso a otros macrlidos, como
claritromicina o azitromicina, con mejor
posologa y tolerabilidad oral, as como
menor duracin (7 y 5 das,
respectivamente), lo que favorece el
cumplimiento teraputico correcto.

La medida ms efectiva actualmente

para el control de la tos ferina en
nuestro medio sera la administracin de la
vacuna difteria-ttanos-tos ferina acelular
dosis adulto (dTpa) en la adolescencia y
edad adulta hasta los 65 aos, para as
interrumpir, adems, la transmisin a los
lactantes menores de 4-6 meses.

En los ltimos 2 aos, se ha incluido

la vacuna dTpa en importantes
calendarios oficiales de vacunacin de
adolescentes y adultos, como en Estados
Unidos. En Espaa, el Comit Asesor de
Vacunas de la Asociacin Espaola de
Pediatra y el de la Sociedad Espaola de
Roger Ballabrera

Medicina Preventiva, Salud Pblica e

Higiene, recomiendan la inclusin de la
vacuna en la adolescencia y en
adolescentes/adultos de hasta 64 aos,
respectivamente.

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VACUNAS Y OTRAS MEDIDAS PREVENT IVAS

Tos ferina: tratamiento y prevencin
D. Moreno-Prez, F. Baquero-Artigao y C. Rodrigo

La tos ferina contina siendo un problema de salud pblica gastrointestinal y de dosificacin-duracin (menos dosis dia-
mundial. Causa 17 millones de casos y 180.000 fallecimientos rias y menor duracin en das), hace que en las guas y las re-
anuales, sobre todo en nios de pases en vas de desarrollo, visiones actuales se d la opcin para elegir entre eritromicina
aunque las campaas de vacunacin estn disminuyendo esas o las ms costosas, claritromicina o azitromicina5,6,12 (tablas 1
cifras1. En pases desarrollados, la vacunacin sistemtica du- y 2).
rante los primeros aos de vida redujo drsticamente la inci- En menores de 1 mes, la eritromicina se ha relacionado con la
dencia. Sin embargo, en los ltimos aos, se ha observado aparicin de estenosis hipertrfica de ploro (EHP), sobre to-
una resurgimiento de la enfermedad en estos pases, con un do cuando se emplea en los primeros 15 das de vida13. El
desplazamiento a ciertos grupos de edad, como adolescentes y riesgo calculado es del 1-5%. Dada la escasa experiencia exis-
adultos jvenes2. Estos ltimos son la fuente de contagio ha- tente con claritromicina o azitromicina, no se conoce su posi-
bitual del otro grupo ms afectado, los lactantes pequeos, los ble efecto en la EHP7. Slo hay algunos datos con azitromi-
ms vulnerables para presentar formas graves y necesidad de cina, y los Centers for Diseases Control and Prevention
hospitalizacin3,4. (CDC) estadounidenses lo han considerado el macrlido de
Las posibles causas de este fenmeno son la prdida de la in- eleccin en menores de 1 mes5. No obstante, la dosis de azi-
munidad posvacunal a los 6-8 aos de la ltima dosis y la dis- tromicina recomendada parece excesiva y no est validada ni
minucin del refuerzo natural, debido a la alta cobertura va- por el laboratorio farmacutico (que no incluye a los menores
cunal. Esto da lugar a una bolsa de poblacin formada por de 3 meses en las indicaciones del producto por falta de estu-
adolescentes y adultos jvenes susceptibles4. dios) ni por investigaciones fiables independientes, lo cual
La frecuente atipicidad de la clnica en adolescentes y adultos, pone en entredicho su empleo.
unida a las dificultades para la confirmacin microbiolgica, A partir del mes de vida, como se puede ver en la tabla 1, se
contribuyen al infradiagnstico y la propagacin de la infec- puede emplear cualquiera de los 3 macrlidos, y aunque los
cin en la comunidad. Un mejor reconocimiento clnico y la datos sobre claritromicina y azitromicina son ms limitados
aparicin de nuevas pruebas diagnsticas, como la reaccin en que con eritromicina en lactantes de 1-6 meses, los estudios
cadena de la polimerasa, podran mejorar el diagnstico y, con existentes, aun con escaso nmero de pacientes, indican los
ello el control, de la enfermedad. mismos resultados que con eritromicina5,6. Tambin en este
caso, la indicacin y posologa indicadas de azitromicina y
claritromicina no se han aprobado, y de hecho la ficha tcnica
Tratamiento de la tos ferina de ambos antibiticos desaconseja su empleo en menores de
6 meses por falta de estudios suficientes.
El uso temprano de macrlidos en los casos ndice puede re- Cuando se emplea etilsuccinato de eritromicina, la duracin
ducir la contagiosidad, con un efecto parcial, y a veces incluso debe ser de 14 das5. No obstante, se ha observado la misma
escaso, en la intensidad y la duracin de la sintomatologa5,6, eficacia con 7 das de estolato de eritromicina12. La dura-
y resulta nulo si se inicia a partir del da 14-21 del inicio de la cin de la claritromicina es de 7 das y de la azitromicina, de
tos5. 5 das.

Frmacos de primera eleccin: macrlidos Frmacos de segunda eleccin: trimetoprim-

Hay consenso universal en usar macrlidos5,7-9. En las tablas sulfametoxazol
1 y 2 se puede observar los principales macrlidos empleados Est indicado si hay alergia o intolerancia a los macrlidos.
para la tos ferina. Clsicamente, la eritromicina ha sido y es la No est indicado por sospecha de resistencia a los macrlidos,
primera opcin, fundamentalmente por su bajo coste. La apa- ya que es excepcional (< 1% en Estados Unidos). La dosis re-
ricin de macrlidos igual de eficaces y erradicadores de Bor- comendada es de 8 mg/kg/da, cada 12 h (mximo 160
detella pertussis en nasofaringe6,10,11, pero con mayor cumpli- mg/12 h), durante 7-14 das5,12. Est contraindicado en me-
miento teraputico6, debido al mejor perfil de tolerabilidad nores de 1-2 meses.

Tabla 1. Dosis de los principales macrlidos empleados en el tratamiento y la quimioprofilaxis de la tos ferina

Eritromicina (14 das) Claritromicina (7 das) Azitromicina (5 das)

< 1 mes No recomendable: asociacin a EHP No recomendable: no datos Datos limitados. 5-10 mg/kg/24 h

1-6 meses 40-50 mg/kg/da cada 6 h 15 mg/kg/da cada 12 h 10 mg/kg/24 h

6 meses-14 aos 40-50 mg/kg/da cada 6 h 15 mg/kg/da cada 12 h 1.er da: 10 mg/kg
(mx. 2 g/da) (mx. 1 g/da) (mx. 500 mg/da)
2.-5. das: 5 mg/kg/da
(mx. 250 mg/da)

Adultos 500 mg/6 h 500 mg/12 h 1.er da: 500 mg

2.-5. das: 250 mg/da
EHP: estenosis hipertrfica de ploro.

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Tos ferina: tratamiento y prevencin
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Tratamiento adyuvante En todos los consensos y revisiones amplias5,7,12, la recomen-

Dada la intensa y molesta sintomatologa de la tos ferina, es dacin es emplear los mismos frmacos, dosis y duracin que
fundamental un buen abordaje teraputico. ste incluye una las comentadas para el tratamiento de los casos (apartado 1 y
gran diversidad de frmacos, con mayor o menor efectivi- tablas 1 y 2). Al igual que antes, por comodidad posolgica
dad: antitusgenos (codena), corticoides sistmicos o inha- y menor ndice de efectos adversos, el empleo de claritromici-
lados, broncodilatadores inhalados, oxigenoterapia-ventila- na o azitromicina pueden ser opciones igual o incluso ms v-
cin mecnica, tratamiento antibitico emprico en lidas que la clsica eritromicina, lo que facilita el cumplimien-
sobreinfecciones bacterianas. En lactantes pequeos con to teraputico5,6,10-12.
pausas de apnea secundarias a la tos ferina, estara justifica- Se aconseja que el inicio de la quimioprofilaxis sea lo ms
do emplear estimulantes del centro respiratorio, como sal- temprano posible, es decir, en cuanto se confirme el caso n-
butamol oral o cafena. dice, siendo ms efectiva cuanto antes se inicie. La efectividad
de sta probablemente sea muy baja si se inicia ms all de los
12 das de la exposicin a la tos paroxstica del caso ndice, y
Prevencin nula, y por tanto no recomendable, si han pasado ya ms de
21 das5. Esto, junto a la dificultad habitual para el diagnsti-
La prevencin se basa en el diagnstico y el tratamiento tem- co clnico y microbiolgico del caso ndice, invita al pesimis-
prano de los casos (ya comentado en el apartado anterior), la mo. Adems, no hay una evidencia clara del beneficio de la
quimioprofilaxis postexposicin de los contactos del caso n- quimioprofilaxis de la tos ferina para la prevencin del cuadro
dice y la vacunacin. clnico12, aunque s como control de la circulacin de la Bor-
La erradicacin de B. pertussis de la nasofaringe de los detella6. La nica excepcin a esta recomendacin se dar en
pacientes infectados, sintomticos y asintomticos, es vital neonatos, donde la tos ferina es potencialmente tan grave que
para la disminucin de la circulacin de esta bacteria en la no se tendr en cuenta el tiempo que haya pasado desde la
comunidad. Se ha observado cmo, en individuos sintom- exposicin5.
ticos, la erradicacin espontnea no sucede hasta pasadas al
menos 3-4 semanas del inicio de la tos en la mayora de ca- Vacunacin
sos, y llega a ser incluso superior a 6 semanas en lactantes Las dificultades ya comentadas para la identificacin de los
no vacunados5. casos de tos ferina, los problemas inherentes al tratamiento y
Sin embargo, la medida ms efectiva para el control de esta la quimioprofilaxis correctos, as como su dudosa eficacia, y la
enfermedad es la existencia y el mantenimiento de una tasa corta inmunidad provocada por la infeccin natural, hacen
alta de cobertura vacunal en nios, adolescentes y adultos, y que la mejor medida preventiva para el control de la tos ferina
adems evitar la exposicin de los lactantes y otros individuos sea la inmunizacin activa.
de alto riesgo de adquirir tos ferina. La estrategia vacunal actual en Espaa se centra en la admi-
nistracin, de manera generalizada desde el ao 2004, de la
Quimioprofilaxis postexposicin vacuna antipertussis acelular, incluida en los preparados pen-
Se centra en la administracin temprana de macrlidos a los tavalentes (vacuna frente a difteria-ttanos-tos ferina acelular
contactos de los casos ndice5. Esta indicacin debe llevar [DTPa]-vacuna inactivada frente a la poliomielitis [VPI]-
mayor nfasis, y se recomienda un seguimiento atento de la Haemophilus influenzae tipo b [Hib]) o trivalentes (DTPa),
adherencia teraputica en: a) menores de 12 meses8 y sus con un esquema de primovacunacin a los 2, 4 y 6 meses de
convivientes; b) mujeres en el tercer trimestre del embarazo, e vida, con refuerzos a los 15-18 meses y 4-6 aos. La presen-
c) individuos con enfermedad de base susceptibles de presen- tacin hexavalente (DTPa-VPI-Hib-virus de la hepatitis
tar tos ferina grave5. No est indicado en compaeros de clase B[VHB]) est comercializada, pero no se incluye por ahora
en colegios o institutos, dado el retraso habitual en el diag- en los calendarios sistemticos de las comunidades autno-
nstico del caso ndice y las obvias dificultades de implanta- mas, aunque podra incluirse prximamente, como ya ha ocu-
cin de una quimioprofilaxis correcta7. rrido en otros pases europeos.
En nuestro medio, a pesar de las elevadas coberturas registra-
das, esta estrategia se presenta como insuficiente para el con-
Tabla 2. Caractersticas de los principales macrlidos ms empleados trol adecuado de la enfermedad, ya que la prdida de la
inmunidad vacunal a los 6-10 aos de la ltima dosis a los 4-
6 aos de edad, provoca la aparicin de casos en adolescentes
Eritromicina Claritromicina Azitromicina
y adultos, con la consecuente potencial transmisin a otros
Erradicacin +++ +++ +++ individuos no inmunes de riesgo, fundamentalmente los lac-
tantes menores de 4-6 meses.
Dosis al da 4 2 1 La creacin y comercializacin en los ltimos aos de una va-
Duracin 14 das 7 das 5 das cuna antipertussis tipo adulto, con una baja carga antignica
de difteria, pertussis y ttanos, conocida como dTpa, ha su-
Efectos adversos 40-60% 20-40% < 20%
puesto un avance prometedor. Su administracin debe ser por
gastrointestinales
va intramuscular en dosis nica, y se recomienda un refuerzo
Cumplimiento 5588% > 90% > 90% cada 10 aos. En la tabla 3 se pueden apreciar las diferencias
teraputico antignicas de la vacuna DTPa o tipo infantil y la dTpa o
tipo adulto comercializadas en Espaa, y en la tabla 4 se ex-

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Tos ferina: tratamiento y prevencin
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Tabla 3. Diferencias de los preparados vacunales DTPa o tipo infantil y la dTpa o tipo ponen las caractersticas de los prepara-
adulto comercializadas en Espaa dos vacunales de dTpa y la menos co-
nocida dTpa-VPI.
DTPa (p. ej., Infanrix, GSK) dTpa (Boostrix, GSK) Las estrategias potenciales para el con-
trol de la enfermedad en nuestro medio
Difteria 30 U 2U se exponen a continuacin:
Ttanos 40 U 20 U
- Vacunacin de adolescentes. En Es-
Pertusis paa, slo Ceuta decidi incluir la vacu-
Toxina pertsica 25 g 8 g na dTpa en calendario oficial hace va-
Toxina filamentosa 25 g 8 g
rios aos. Recientemente, desde
principios del 2006, Estados Unidos
Pertactina 8 g 2,5 g inici la vacunacin sistemtica en este
dTpa: difteria-ttanos-tos ferina acelular dosis adulto; DTPa: difteria-ttanos-tos ferina acelular dosis infantil;
grupo de edad14, tras la recomendacin
GSK: GlaxoSmithKline. del CDC de Atlanta15. Este organismo
propone la vacunacin a los 11-18 aos,
preferiblemente a los 11-12 aos, de-
Tabla 4. Vacunas antipertussis tipo adulto existentes bindose esperar 5 aos de la ltima
dosis de ttanos o al menos 2 aos si se
Edad autorizada Registrada Comercializada trata de una persona de riesgo (o sus
en Espaa en Espaa convivientes) de presentar un cuadro
grave. Dos estudios de coste-efectividad
Vacuna dTpa
avalan su inclusin en este perodo de la
Boostrix (GSK) Espaa: 4 aos S S vida16,17. El Comit Asesor de Vacunas
Estados Unidos (mayo 2005): de la Asociacin Espaola de Pediatra
10-18 aos
tambin recomienda la inclusin de esta
Adacel Espaa: No No No vacuna en poca adolescente (a los 13-
(Sanofi Pasteur MSD) Estados Unidos (junio 2005): 16 aos) en su calendario vacunal18. En
11-64 aos la tabla 5 se especifica de forma actuali-
zada (junio 2007) los pases que han
Vacuna dTpa-VPI
adoptado esta poltica vacunal.
Boostrix-IPV (GSK) 4 aos S No - Vacunacin universal de adultos. Ac-
tualmente, esta vacuna est incluida s-
Repevax No hay datos No No
(Sanofi Pasteur MSD)
lo en algunos calendarios oficiales de
vacunacin de adultos, como el ltimo
dTpa: difteria-ttanos-tos ferina acelular dosis adulto; GSK: GlaxoSmithKline; VPI: vacuna inactivada frente a de los CDC19. Recientemente, el Co-
la poliomielitis.
mit de Vacunas de la Sociedad Espa-
ola de Medicina Preventiva, Salud P-
Tabla 5. Inclusin de la vacuna difteria-ttanos-tos ferina acelular dosis adulto (dTpa) en la blica e Higiene ha incluido la vacuna
edad adolescente en calendarios sistemticos internacionales (actualizado a fecha de junio 2007) dTpa en su calendario oficial en adultos
hasta los 64 aos20.
- Vacunacin selectiva de adolescentes y
Pas Edad de administracin de dTpa en adolescentes adultos: estrategia del nido. En caso
de imposibilidad econmica y/o logsti-
Canad 6.a dosis: 14-16 aos
ca para la vacunacin universal de ado-
Estados Unidos 6.a dosis: 11-12 aos lescentes y adultos, la estrategia ms ra-
Alemania 5.a dosis: 9-17 aos zonable es vacunar a los convivientes de
los lactantes pequeos, lo que se deno-
Australia 5.a dosis: 15-17 aos mina estrategia del nido21.
Austria 5.a dosis: 13-16 aos - Vacunacin selectiva de adolescentes y
adultos: junto a la vacunacin antitetni-
Finlandia 5.a dosis: 14-15 aos
ca. Recientemente se ha aprobado, para
Francia 5.a dosis: 11-13 aos la vacuna dTpa, la indicacin en el trata-
Italia 5.a dosis: 14-15 aos
miento de heridas potencialmente teta-
ngenas en personas que hayan recibido
Luxemburgo 6.a dosis: 12-15 aos un esquema de vacunacin antitetnica.
Malta 6.a dosis: 16 aos - Empleo de vacunas menos reactge-
nas. Aunque la vacuna dTpa tiene un
Suecia 5.a dosis: 14-16 aos perfil de reactogenicidad tolerable, la
creacin de vacunas ms depuradas, o

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Tos ferina: tratamiento y prevencin
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incluso sin el antgeno tetnico, ayudaran a la vacunacin 9. Dodhia H, Crowcroft NS, Bramley JC, Miller E. UK guidelines for use of eryth-
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