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OPINIO OPINION
Entrevista com Benedetto Saraceno
por Domingos Svio Alves

Interview with Benedetto Saraceno

by Domingos Svio Alves

Benedetto Saraceno mdico psiquiatra, psico- Alves Nos 11 anos em que o Sr. dirigiu o Depar-
farmacologista e sanitarista, trabalhou com Fran- tamento de Sade Mental da OMS, quais os
co Basaglia e posteriormente no Instituto Mario principais avanos a destacar:
Negri, importante instituio de pesquisa de Mi- Saraceno Cuando empec mi experiencia en la
lo. Em 1990 organizou junto com Itzhak Levav, OMS (en 1996) comprend rpidamente que, a
ento Diretor do Departamento de Sade Mental parte de algunas importantes excepciones (la
da OPAS, a Conferncia Regional para Reestru- reforma de Brasil y de Chile, la experiencia de
turao da Assistncia Psiquitrica no Continen- Rio Negro en Argentina, la reforma de Italia,
te, que ao final resultou na Declarao de Cara- los cambios radicales de la experiencia de Lega-
cas, documento que norteou a poltica de sade ns en Madrid y en algunas provincias de Es-
mental no Brasil e em outros pases das Amricas. paa como Asturias y Galicia, las reformas, a
um generoso colaborador do Ministrio da Sade veces radicales, ocurridas en algunas ciudades
do Brasil desde 1992, participante destacado das importantes del Reino Unido como Londres y
II e III Conferncias Nacionais de Sade Mental Birmingham, en Irlanda y en algunas provinci-
e ex-Diretor do Departamento de Sade Mental as de Australia), la realidad de la atencin psi-
lcool e Drogas da OMS. Concedeu-nos a honra quitrica en el mundo era muy homognea.
de ser organizador deste nmero temtico da Re- A pesar de las obvias diferencias entre los siste-
vista e brindou-nos com esta entrevista. mas de atencin psiquitrica en los distintos
pases debidas a las diferencias del nivel de de-
sarrollo de los sistemas sanitarios nacionales,
la situacin global pareca presentaba muchos
elementos comunes.
Efectivamente, detrs de las enormes diferenci-
as de recursos humanos y de calidad de las in-
fraestructuras se vean en transparencia elemen-
tos comunes que dependan esencialmente de
una identidad global de la psiquiatra:
. Una asistencia psiquitrica centrada sobre el
rol hegemnico del hospital psiquitrico
. Una cultura asistencial separada del sistema
de salud, opresiva y a veces violenta
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. Una hegemona de modelos teraputicos exclu- apoya las experiencias innovadoras y promueve
sivamente biomdicos actividades de renovacin de las legislaciones na-
. Una influencia capilar y perversa de la industria cionales en defensa de los derechos de los enfer-
farmacutica mos mentales.
. Una separacin dramtica entre el discurso hu- Mientras tanto el Departamento de la OMS sus-
manista de los profesionales a orientacin psico- pende todos los financiamientos de la parte de
dinmica y su misma practica que, de hecho, per- industria farmacutica basando sus recursos eco-
maneca alineada con las prcticas tradicionales nmicos exclusivamente en el apoyo de los gobi-
de la psiquiatra institucional biomdica ernos. Lo que cambi en la cultura de salud men-
. Una resistencia sistemtica de los psiquiatras al tal de la OMS entre 2000 y 2010 fue la decidida
cambio, o sea una defensa corporativa (gremial) transicin de la psiquiatra conservadora hacia
del statu quo. la salud mental pblica, de la hegemona del hos-
. La ausencia de todo rol protagnico de los usua- pital psiquitrico hacia la promocin de los ser-
rios vicios de salud mental comunitaria, de la tole-
. Algunas experiencias de renovacin de los siste- rancia frente al establishment psiquitrico conni-
mas de salud mental comunitarios pero ningn vente con las violaciones de los derechos huma-
cuestionamiento del manicomio. nos hacia un decidido compromiso con la de-
Cabe destacar que la OMS tena a su vez alguna nuncia de tales violaciones y con la creacin de
responsabilidad en esta situacin de conservaci- alianzas con los movimientos de los usuarios y
n de lo status quo y defensa gremial de los psi- de los militantes por los derechos.
quiatras. Las acciones promovidas por la OMS
(con la excepcin de las actividades de la oficina Alves Cules fueron los avances generados por
Panamericana de la Salud que gracias a su lder esta revolucin?
progresista Itzhak Levav propici la histrica Saraceno Yo veo por lo menos 10 grandes logros:
Conferencia de Caracas en 1990) durante aos 1. Un cambio substancial del debate internacio-
haban sido exclusivamente inspiradas por una nal sobre salud mental es decir un cambio hist-
visin clnica, biomdica y conservadora. rico del paradigma de referencia: desde el mode-
A partir del programa Naciones para la Salud lo biomdico de la psiquiatra hacia un modelo
Mental en 1996 (en parte inspirado por el anli- de salud pblica, social y participativo. Hoy las
sis de la salud mental global brindada por Desjar- prioridades son los derechos de los usuarios, la
lais, Eisenberg, Good y Kleinman de Harvard en equidad en el acceso a la asistencia, el abandono
su texto Salud Mental en el Mundo, 1995) la OMS del modelo centrado en el hospital psiquitrico
empez a orientar su accin global en salud en favor de un modelo centrado en los servicios
mental hacia un cambio del paradigma asisten- de salud mental comunitaria y en el sistema de
cial con nfasis en los derechos humanos y en la atencin primaria. Ya el tiempo de los debates
descentralizacin de la atencin psiquitrica. sobre clasificacin de trastornos mentales no re-
La llegada al vrtice de la OMS de la ex primera presenta ms una preocupacin central de la sa-
ministra noruega Gro Harlem Brundtland hizo lud mental pblica internacional!
esta transicin desde un modelo clnico y biom- 2. Una mayor autoridad cientfica y cultural re-
dico hacia un modelo salubrista y social aun ms conocida a las experiencias innovadoras (por
evidente. A partir del 1999 la OMS abandona la ejemplo, el reconocimiento internacional como
visin clnica y biomdica para empezar un in- modelo de referencia de experiencias como la
tenso apoyo tcnico a los pases con el afn de de Brasil y de Italia). Experiencias de alta calidad
mudar paradigmas, terminar con la cultura del que no tenan la visibilidad y el reconocimiento
manicomio, promover la salud mental comuni- internacional que merecan ahora son referen-
taria y los derechos de los usuarios. El departa- cia para los salubristas de todo el mundo.
mento de salud mental y abuso de substancia 3. Adems del apoyo a las experiencias innovado-
comienza una poltica de descentralizacin y for- ras existentes en los pases de medio y bajo ingre-
talecimiento de las oficinas regionales, crea una so (como Brasil o Chile), la OMS ha venido pro-
unidad para brindar asistencia tcnica en polti- moviendo y apoyando tcnicamente nuevas ex-
cas y organizacin de servicios, desarrolla planes periencias innovadoras como ha sido el caso por
para documentar y valorar los sistemas de salud ejemplo de Belice, Panam, Ghana, Palestina, Jor-
mental de los pases, colabora con los ministeri- dania, Albania, Sri Lanka y las Islas del Pacifico.
os de salud en las areas de alcohol y drogas, 4. La extensin a todo el mundo de una campaa
promueve campaas de prevencin del suicidio, importante e muy eficaz para el reconocimiento,
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la de-estigmatizacin y el tratamiento apropia- tal y para monitorear las violaciones de los dere-
do de la epilepsia (campaa que ha sido retoma- chos humanos. Los documentos normativos
da por el gobierno de China que ha podido mul- producidos en estos aos por la OMS en el rea
tiplicar en escala gigantesca las iniciativas pilotos de los derechos humanos de las personas con
promovidas por la OMS). problemas de discapacidad mental han sido fun-
5. La extensin a muchsimos pases de la cam- damentales para hacer avanzar en muchos pa-
paa para la prevencin del suicidio y la difusin ses los procesos de revisin de las leyes.
en los pases donde el suicido se realiza con la 10. La produccin y difusin a nivel global de
ingestin de pesticidas (China, Viet Nam, India, instrumentos de monitoreo y evaluacin de los
Sri Lanka, Centro Amrica) del modelo de con- sistemas de salud mental (WHO-AIMS) y de
trol de los pesticidas a nivel de las comunidades guas practicas para intervenciones racionales,
rurales. sencillas, basadas en evidencias y atentas a la
6. El reconocimiento de la metadona como tra- defensa y promocin de los derechos de ciuda-
tamiento substitutivo en caso de dependencia de dana de los usuarios (mhGAP), constituyen una
los opiceos. La resistencia histrica de muchos contribucin importante de la OMS a la cons-
pases al uso de la metadona ha sido a veces un truccin de una psiquiatra capaz de brindar res-
motivo de tensin entre algunos gobiernos y la puestas efectivas y justas a los usuarios.
OMS (por ejemplo, Rusia sigue considerando el En conclusin la OMS ha sido en muchas ocasi-
uso de la metadona come un crimen!). ones ms que explcita: la esencia de la asistencia
Ha sido una grande victoria la inclusin de la psiquitrica no es el hospital, porque las perso-
metadona dentro de la lista bsica de medica- nas que sufren por una enfermedad mental no
mentos de la OMS que representa una lista de necesitan camas sino, ms bien, una amplia se-
referencia internacional. leccin de oportunidades teraputicas, de vivien-
7. La adopcin por parte de los pases miembros da, laborales, asistenciales que van mucho ms
de la OMS de la estrategia global para reducir el all de la simple asistencia mdico-psiquitrica
uso nocivo del alcohol. Ha sido una batalla de ofrecida en un sistema mdico. Si una situacin
ms de cinco aos debido a la fuerte presin de la particularmente aguda requiere un ingreso hos-
industria del alcohol sobre muchos pases y la pitalario, este deber hacerse, en todo caso, en un
connivencia de algunos pases con las posiciones hospital general y no en un hospital especial.
y los intereses de la industria. La progresiva con- En otras palabras, ya nadie cree que las camas
versin de los 194 gobiernos que constituyen la psiquitricas sean la respuesta al problema de la
Asamblea de la OMS hacia una visin orientada enfermedad mental. Ya nadie cree que el sufrimi-
a la salud pblica y no al business ha sido un ento psiquitrico se pueda afrontar solo con un
proceso largo con implicaciones tcnicas, polti- modelo mdico y farmacolgico: apoyo psicol-
cas y diplomticas muy complejas. La estrategia gico, apoyo a la familia, apoyo social, inclusin
global ha sido finalmente aprobada en 2010. social, vivienda, inclusin laboral ya no son op-
8. El cambio substancial de paradigma con res- cionales sino componentes decisivos y fundamen-
pecto a la nocin de Estrs Post Traumtico con- tales en una buena asistencia psiquitrica.
siderado por los psiquiatras como la prioridad
de salud mental despus de desastres naturales, Alves Poderia, resumidamente, dar um panorama
guerras u otros fenmenos de traumatismo co- de cada continente na ateno em sade mental?
lectivo. Ha sido una batalla cultural importante la Saraceno El panorama mundial de los sistemas
de superar esta visin reducida y exclusivamente de salud mental y de la salud mental en general es
clnica para crear un instrumento comn a todas caracterizado por impresionantes brechas en el
las agencias de Naciones Unidas y a todas las or- rea de atencin.
ganizaciones gubernamentales y no gubernamen- La primera gran brecha es la que se produce en-
tales que actan en reas que han sido expuestas a tre el nmero de personas aquejadas de un pro-
emergencias. Las lneas guas que han sido pro- blema de salud mental y el nmero de los que
ducidas para las intervenciones psicosociales y de reciben algn tipo de intervencin. Se calcula que
salud mental representan ahora un avance con- hasta el 16% de la carga global de morbilidad
ceptual y practico importante que ha llevado ms puede atribuirse a los trastornos neuropsiqui-
rigor y sobre todo ha permitido mejor coordina- tricos. En contraste con estos datos que calculan
cin entre agencias que operan en el terreno. en ms de 300 millones las personas con proble-
9. La generacin y difusin a nivel global de ins- mas de salud mental en el mundo, observamos
trumentos para mejorar las leyes de salud men- que ms del 30% de las personas con esquizofre-
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nia no reciben ningn tipo de tratamiento y este transformacin y mejora de la asistencia psiqui-
nmero aumenta dramticamente en el caso de trica son bastante pocas. En general la realidad
la depresin (ms del 55% sin tratamiento algu- de los sistemas de salud mental est caracteriza-
no) o de los desrdenes ligados al consumo de da por una asistencia psiquitrica opresiva y a
alcohol (ms del 75%). Obviamente tales datos veces violenta, una resistencia sistemtica de los
son especialmente dramticos en los pases de psiquiatras al cambio y por la constatacin que
renta baja, pero tambin en los de renta alta las las experiencias de renovacin de los sistemas de
tasas de personas enfermas que no reciben trata- salud mental comunitarios nunca (o casi nunca)
miento son muy elevadas. cuestionan al manicomio, lo que quiere decir que
Las razones que explican esta dramtica brecha todo se puede cambiar pero el manicomio se
son mltiples y, ciertamente, el estigma asociado mantiene como eje hegemnico de la asistencia.
a la enfermedad mental no es ajeno a la escasez de En general donde ocurren procesos de reforma
tratamientos. Sin embargo, no hay duda de que el aunque parciales se observa la presencia de uno
motivo principal de esta brecha se encuentra en la o ms de los siguientes factores:
falta de recursos humanos y econmicos inverti- a) un lder carismtico proveniente del sector
dos en la salud mental, por tanto una brecha en- psiquitrico.
tre recursos existentes y recursos necesarios: la b) una voluntad poltica de cambio no generada
media del nmero de psiquiatras por cada 100 por el sector psiquitrico sino por dirigentes lo-
mil habitantes vara de 0.004 en frica a 9.8 en cales o nacionales de la sanidad pblica.
Europa; en el Sudeste asitico hay 0.20 psiquia- c) un movimiento por los derechos humanos
tras por 100 mil habitantes y 0.32 en Extremo originado por el sector jurdico o por asociacio-
Oriente. Datos similares se encuentran cuando se nes de base de familiares o, in general, por mili-
observa el personal de enfermera: 0.2 enfermeras tantes de los derechos humanos.
psiquitricas por cada 100 mil en frica, 0.5 en Estos factores son determinantes para empezar
Extremo Oriente y 0.1 en el Sudeste asitico. los procesos de reforma que sin embargo mucho
Este estado de cosas se explica con la brecha de dependen tambin de los recursos disponibles
los recursos financieros invertidos: en los pases para el sistema de salud mental. La dramtica
de renta baja, la parte del gasto sanitario emple- ausencia en los pases de renta baja y media de
ada en salud mental asciende a 1.54%, mientras personal especializado es compensada por la pre-
que en los pases de renta alta esta parte asciende sencia de personal de salud bsica, o sea del nivel
al 6.89%. Con todo, la media mundial es del 2% primario, presente y arraigado en las comunida-
respecto al gasto en sanidad. des. Esta disparidad entre pases ricos y pases
Por tanto, numerosas brechas. pobres (la falta de recursos especializados) cons-
No obstante, no debemos olvidar una paradoja tituye probablemente el elemento diferenciador
exclusiva del rea de salud mental. Para otras pato- ms significativo y tambin representa el punto
logas fsicas (enfermedades infecciosas y enferme- de partida para organizar la asistencia psiqui-
dades no transmisibles) existe tambin una brecha trica en contextos de bajos recursos especializa-
ligada a la falta de adecuados recursos econmi- dos. La escasez de infraestructuras psiquitricas
cos, humanos y estructurales, pero cada disminu- (hospitales) y de especialistas puede transfor-
cin porcentual de esa brecha se ve como un xito, marse en riqueza cuando los recursos huma-
como un pequeo o gran paso adelante en el cami- nos comunitarios se entrenan para intervencio-
no de la mejora de la salud de la poblacin. La nes en las comunidades sin recurso de hospitali-
paradoja exclusiva de las enfermedades psiquitri- zacin. En otras palabras la escasez puede trans-
cas es que en este terreno no siempre la disminuci- formarse en una ventaja cuando exista la volun-
n de la brecha significa automticamente una tad de iniciar procesos de reformas de la salud
mejora y esto plantea un delicado y dramtico mental porque los sistemas de salud comunita-
problema tico y tcnico. Si sujetos enfermos que ria naturales basados en el sistema de atencin
necesitan tratamiento psiquitrico y no lo reciben primaria pueden representar los elementos in-
son tratados en instituciones psiquitricas decrpi- novadores de la creacin de un sistema de salud
tas, miserables, violentas y que violan sistemtica- mental moderno.
mente los derechos humanos de los ingresados
Debemos considerar que la disminucin de la bre- Alves Quais os principais desafios hoje desse
cha significa automticamente una mejora? campo?
Como ya se mencion en la respuesta a la prime- Saraceno La intuicin-accin de Basaglia para
ra pregunta de esta entrevista, las experiencias de quien el escndalo del manicomio no era tanto
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una cuestin de inhumanidad y miseria de un de parte de los usuarios que abogan por sus dere-
lugar especfico (el manicomio precisamente) sino chos sino tambin por el costo de los tratamien-
una cuestin de poder y mistificacin de una dis- tos hospitalarios que son cada das ms caros
ciplina, la psiquiatra, sigue siendo el principal comparados con los extra hospitalarios. Enton-
desafo del campo de la psiquiatra. ces, la de hospitalizacin de las enfermedades es y
El anlisis crtico de la psiquiatra como instituci- ser uno de los grandes desafos del futuro.
n mistificada y mistificadora y la comprensin El tercer desafo tiene que ver con la capacidad de
de los procesos pseudocientficos y, en realidad, documentar con formas ms rigurosas y menos
ideolgicos que suponen el fundamento episte- narrativas y anecdticas los procesos de desinsti-
molgico de la psiquiatra sigue siendo el gran tucionalizacin y las prcticas innovadoras de sa-
desafo terico. lud mental comunitaria. El lenguaje del movimi-
El psiquiatra Angelo Barbato en un breve e inteli- ento de la reforma es muy ideolgico y hostil a
gentsimo artculo publicado por SouQuaderni el cualquier posible contaminacin por parte de los
2 de noviembre de 2010 ha captado perfectamen- lenguajes cuantitativos de la epidemiologa y de la
te el estado de fragilidad epistemolgica de la psi- sanidad pblica. Los procesos de transformacin
quiatra: es bastante dudoso que los psiquiatras, tienen que documentarse, que describirse con
sin una reflexin profunda sobre la situacin actu- mtodos fiables, tienen que evaluarse. Es necesa-
al de su disciplina y una reubicacin decidida en el rio superar la hostilidad hacia el uso de mtodos
mbito de la sanidad pblica, puedan mantener cientficos cuantitativos que se consideran como
durante mucho tiempo un liderazgo en los servicios reduccionistas, incapaces de captar la compleji-
de salud mental, a no ser de manera formal y buro- dad y la vitalidad de los cambios, falsificadores y
crtica. Porque, en el fondo, qu es lo que caracteri- arbitrarios. Hay que superar la extendida hostili-
za un rea profesional como la psiquitrica (y vol- dad frente a la introduccin de mtodos evaluati-
vemos aqu, cuarenta aos despus, a la pregunta vos o, en todo caso, de cualquier intento de basar
de Basaglia): un conjunto de competencias, una las intervenciones y las estrategias en la evidencia
identidad dentro del rea sanitaria y un poder ins- cientfica.
titucional. Si las primeras se reducen y la segunda Es indudable que los llamados mtodos cuanti-
se debilita, queda solo el tercer mbito. tativos, utilizados por la epidemiologa, se reve-
El segundo desafo que me parece importante es lan a menudo insuficientes para aprehender la
representado por el cambio de paradigma que complejidad de los fenmenos, pero tambin es-
implican las enfermedades crnicas (y las enfer- toy convencido de que la complejidad de los fe-
medades mentales entre ellas). Hoy sabemos que nmenos no puede provocar una impunidad-
todas las enfermedades crnicas (cncer, enfer- inmunidad en la evaluacin de las prcticas de la
medades cardiovasculares, diabetes, SIDA, tuber- psiquiatra (y en general de todas las prcticas
culosis, hipertensin, obesidad y enfermedades sanitarias que implican sistemas pblicos y ciu-
mentales) tienen una caracterstica comn: se tra- dadanos). Es interesante anotar que el argumen-
tan afuera de los hospitales. Ms del 95% de la to la complejidad de la psiquiatra es tal que no
vida de los que padecen de enfermedades crnicas permite el uso de mtodos cuantitativos y de eva-
se pasa afuera de los hospitales, en sus propias luacin estandarizados se alega tanto por los
comunidades. Cada da es ms evidente como profesionales progresistas, que quiz temen que
hasta las intervenciones de ciruga ms sofistica- la complejidad de la prctica se simplifique en
das requieren una estancia hospitalaria muy bre- exceso por la mirada de la epidemiologa, pero
ve y los enfermos transcurren aos viviendo como tambin por los clnicos ms conservadores que
enfermos ms o menos compensados pero en sus rechazan la evidencia cientfica de los estudios
propias comunidades. Este fenmeno representa farmacolgicos cuando estos ponen en tela de
una revolucin copernicana de la dinmica sa- juicio sus prcticas prescriptivas irracionales y
lud-enfermedad; una revolucin temporal y es- caprichosas (o dictadas con frecuencia por la
pacial al mismo tiempo: el tiempo de la enferme- presin de la industria farmacolgica).Se trata
dad se transcurre afuera de los espacios de la de una curiosa connivencia entre psiquiatras pro-
enfermedad, sea los hospitales. Esta revolucin gresistas y psiquiatras conservadores. Los psico-
ocurre a pesar de la resistencia de la medicina. Y analistas, por ltimo, no toleran ni siquiera la
los psiquiatras son entre los mdicos los que re- idea de estudios de eficacia aplicados a su prcti-
sisten ms. Pero el movimiento para una enfer- ca clnica. Y al final, todas estas prcticas perma-
medad vivida en la comunidad (y tratada en la necen, ay, sin evaluar pero siguen contando con
comunidad) es implacable no solo por la presin la financiacin del dinero pblico.
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A lo largo de estos treinta aos, he encontrado Los problemas que todava siguen siendo pre-
las mismas resistencias, las mismas ambigeda- sentes y que necesitan ser enfrentados por las
des en todas partes y en todas partes he compro- autoridades de salud y los profesionales que de-
bado la arrogancia de la medicina basada en la sean mantener la alta calidad de la reforma son
evidencia por un lado y por el otro, el deseo de los siguientes:
impunidad de la psiquiatra clnica. Como el gato 1. Se necesita una mayor coordinacin entre los
con el ratn: un gato arrogante llamado mto- nuevos servicios de salud mental comunitaria y
do cientfico y un ratn a la defensiva e fugitivo el resto del sistema de salud incluso el nivel de la
llamado clnica psiquitrica. atencin primaria. No se puede pensar que un
pas del tamao de Brasil pueda ofrecer atencin
Alves Qual a avaliao que o Sr. faz do processo psiquitrica a toda la poblacin sin el aporte sos-
da Reforma no Brasil? tenido de los profesionales de la atencin prima-
Saraceno No es fcil evaluar el proceso de la re- ria que necesitan de ser entrenados a intervencio-
forma de Brasil sin correr el riesgo de simplifica- nes innovadoras.
ciones porque en realidad la reforma psiquitri- 2. Se necesita mayor capacitacin de evaluacin
ca de Brasil es un fenmeno muy complejo y de de la calidad de los servicios y de documentacin
larga duracin. Me voy a limitar a destacar 4 ele- rigurosa de las prcticas asistenciales innovado-
mentos muy positivos 3 problemas que necesi- ras. Una mayor cultura epidemiolgica es nece-
tan de ser enfrentados urgentemente. saria para que las prcticas de la reforma sean
1. La Reforma ha sido y sigue siendo un proyec- transformadas en modelos transmisibles a las
to nacional lo que es un fenmeno nico en el generaciones futuras de profesionales y que sean
mundo: no se ha tratado ni se trata de experien- tiles a los pases que quieren recibir apoyo tc-
cias innovadoras dentro un pas sino de una po- nico de Brasil para iniciar reformas similares.
ltica innovadora nacional aplicada sistemtica- 3. Hay que evitar el fenmeno (muy comn du-
mente en todo el pas (y un pas con el tamao de rante los procesos de reformas) de las guerras
Brasil) fratricidas o sea de conflictos entre profesiona-
2. La Reforma ha combinado aspectos ticos e les que, a pesar de ser todos actores del mismo
ideales con decisiones s administrativas de im- proceso de reforma, crean y mantiene conflictos
portancia capital (y una vez ms nicas en el dentro del campo de los progresistas; a veces se
mundo) como la progresiva inversin de la fi- trata de conflictos entre opciones ms radicales
nanciacin a los hospitales hacia los centros de y opciones ms moderadas; a veces se trata de
atencin psicosocial. O sea el presupuesto de sa- conflictos entre radicales por estar afuera de la
lud mental es un presupuesto que favorece real- prctica diaria y moderados por estar dentro de
mente el modelo comunitario la realidad diaria de la transformacin que, por
3. La centralidad de la superacin del hospital definicin, siempre es imperfecta; a veces sim-
psiquitrico ha permitido a la reforma de Brasil plemente se trata de conflictos de personalidad y
de no ser una reforma parcial (como en muchos de protagonismo. Sin embargo estos conflictos
otros pases del mundo) o, lo que sera aun peor, fortalecen al campo de los que estn en contra de
una reforma cosmtica. La impresionante pro- la reforma. Estos fenmenos sectarios (desa-
gresiva disminucin de camas psiquitricas rem- fortunadamente bien conocidos internacional-
plazadas por servicios de salud mental comuni- mente por la izquierda) tiene consecuencias ne-
taria ha sido un proceso gigantesco y difcil tam- fastas para la evolucin de la reforma y crean
bin debido al hecho que la mayora de los hos- espacios culturales regresivos y conservadores.
pitales psiquitricos en Brasil son privados y si- En conclusin, yo estoy convencido que, a pesar
guen una lgica de intereses privados. de los problemas antes mencionados, en general
4. La participacin de los profesionales de la s la reforma de Brasil haya sido y siga siendo mu-
salud mental y de los usuarios ha sido masiva y cho ms que un ejemplo positivo entre otros sino
ha representado y sigue representando el mayor el ejemplo de reforma de la salud mental ms
recurso de la reforma. No se ha tratado de una importante, solido y entusiasmarte que haya
reforma basada en decretos y ingenieras s ins- ocurrido en la historia de la psiquiatra: el ejem-
titucionales sino en personas que han radical- plo donde el pensamiento de Franco Basaglia se
mente innovado su visin y su prctica como ha encarnado no en una realidad-laboratorio
profesionales y como ciudadanos sino en el laboratorio de la realidad.