Ficha de Matricula

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CEBA 1227 Indira Gandhi

Ciclo Avanzado Forma de Atencin: Semipresencial

DATOS DEL ALUMNO


GRADO: CICLO:

APELLIDOS Y NOMBRES

DOMICILIO

TELEFONO (FIJO) CELULAR CORREO

FECHA DE NACIMIENTO EDAD


SEXO M F
LUGAR DE NACIMIENTO REGIN PROV. DISTRITO

CENTRO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA LUGAR O


DIRECCIN
CODIGO MODULAR DEL C.E. DE
PROCEDENCIA
BAUTIZADO 1ERA
SI NO COMUNIN SI NO
NRO DE HERMANOS QUE
NRO DE HERMANOS VIVEN CON PADRE MADRE
VIVEN CON EL ALUMNO Nro.
FICHA
FICHA DE
DE MATRCULA
MATRCULA 2016
2016
SALUD (OBSERVACIONES)
CDIGO..

DATOS DE LOS PADRES


MADRE
APELLIDOS Y
NOMBRES
FECHA DE
EDAD DNI
NACIMIENTO
LUGAR DE
REGIN PROV DISTRITO
NACIMIENTO
ESCOLARIDAD SUPERIOR SECUNDARIA PRIMARIA SIN ESTUDIOS

ESTADO CIVIL CASADA SOLTERA CONVIVIENTE OCUPACIN

CELULAR
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN C.T.

PADRE
APELLIDOS Y
NOMBRES
FECHA DE
EDAD DNI
NACIMIENTO
LUGAR DE
REGIN PROV. DISTRITO
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO CONVIVIENTE OCUPACIN

CELULAR
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN C.T .

PADRE MADRE TIO HERMANO(A)


DATOS DEL APODERADO
ABUELITO (A) PRIMO (A)
APELLIDOS Y NOMBRES

DIRECCIN

TELEFONO FIJO CELULAR

E - MAIL

DOCUMENTOS QUE DEJAN:


PARTIDA NACIMIENTO CERTIFICADOS DE ESTUDIOS
CONTROL VACUNAS CODIGO MODULAR FOTOS
FICHA UNICA MATRICULA CODIGO DEL EDUCANDO LIBRETA NOTAS

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CEBA 1227 Indira Gandhi
Ciclo Avanzado Forma de Atencin: Semipresencial
DECLARANTE - APODERADO RECEPTOR - I.E.
DNI . DNI..

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