Formato de Eleccion de Regimen Pensionario

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FORMATO DE ELECCION DEL REGIMEN PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR:


1. APELLIDO PATERNO: C A T U M A
2. APELLIDO MATERNO: Z A P A T A
3. NOMBRES: K A R L A E L I Z A B E T H
4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI 7 5 1 2 2 0 0 3
Carné de extranjería
Pasaporte
Otro
5. SEXO F X M
6. FECHA DE NACIMIENTO Dia 1 1 Mes A B R I L Año 2 0 2 3
7. DOMICILIO Domicilio UPIS FRANCISCO PAULET MOSTAJO, MZ D, LOTE 6
Distrito M I R A F L O R E S
Provincia A R E Q U I P A
Departamento A R E Q U I P A
EMAIL PERSONAL kcatuma@gmail.com TELEFONO FIJO:

EMAIL PERSONAL (Alternativo) CELULAR: 928602394

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA


1. NOMBRE O RAZON SOCIAL: M I N I S T E R I O D E S A L U D
2. Nº DE RUC: 2 0 1 3 1 3 7 3 2 3 7
3. DEPARTAMENTO DE DOMICILIO FISCAL: Av. Salaverry N° 801 Jesus Maria

III. DATOS DEL VINCULO LABORAL


1. FECHA DE INICIO DE LA RELACION LABORAL: Día 1 1 Mes A B R I L Año 2 0 2 3
2. REMUNERACION:
IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES X


Firma del profesional SERUMS:

11 de
Lima, …………. ABRIL
……………………………………………. de 2023

Según Resolución SBS Nº 6202-2013 (Art. 2º); "..en caso no hubiese elegido un sistema pensionario, informarle al trabajador su incorporacion automática al SPP…"

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