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Contradicciones en salud: sobre acumulacin

y legitimidad en los gobiernos neoliberales y
sociales de derecho en Amrica Latina
Contradictions in health: on acumulation and legitimation in Latin
American neoliberal and social states

Asa Cristina Laurell1

RESUMEN El texto utiliza el enfoque de la contradiccin entre la acumulacin capitalista y la

legitimacin del orden social para examinar los sistemas de salud de Amrica Latina. Analiza,
por un lado, los nuevos campos y estrategias de acumulacin en salud en la globalizacin
neoliberal y, por el otro, la recuperacin del campo de salud por los gobiernos progresistas
como mbito pblico y garanta universal del derecho de la salud. Observa cmo la garanta
de este derecho lo ha convertido en un campo de lucha poltica donde se enfrentan los agentes
econmicos privados y los gobiernos progresista y cmo la ofensiva ideolgica neoliberal ha
apropiado el discurso progresista pero cambiando en su contenido.

PALABRAS CLAVE Derecho a la salud; Poltica de salud; Sistemas de salud; Amrica Latina.

ABSTRACT This text uses the perspective of the contradiction between capital accumulation and
legitimation of the social order to examine Latin American health systems. Analyzes, on one
hand, the new areas and strategies of accumulation in health under neoliberal globalization and,
on the other, the recovery of health as a public domain to assure the universal right to health by
progressive governments. It observes how the guarantee of this right has turned it into a field of
political struggle where private economic agents and progressive governments clash and how
the neoliberal offensive has appropriated ideologically the progressive discourse but changing its
content.

KEYWORDS Right to health; Health policy; Health systems; Latin America.

1 Doctora en Sociologa.
laurell9998@gmail.com

DOI: 10.5935/0103-1104.20140088 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 853-871, OUT-DEZ 2014
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Un enfoques clsico de la Medicina Social/ Ningn pas, incluyendo a los europeos a

Salud Colectiva Latinoamericana para ana- raz de la ltima crisis, ha escapado el ajuste
lizar las prcticas y polticas de salud es su estructural y la adopcin de los postulados
papel contradictorio en la acumulacin de neoclsicos-neoliberales durante algn o
capital y en la legitimacin del orden social. todo el perodo de las ltimos tres dcadas.
Sus relaciones con la acumulacin involucran En varios pases latinoamericanos estas
varias vertientes: la prestacin de servicios polticas han provocado levantamientos
como actividad lucrativa; el aseguramiento populares masivos que han llevado al es-
como mbito de ganancias del capital finan- tablecimiento de gobiernos de izquierda o
ciero; la realizacin del plusvalor de pro- centro izquierda o progresistas1 de los cules
ductos de consumo final o tecnolgicos; los algunos se han declarado socialistas. Estos
contratos de Asociacin Pblico-Privada y la pases han tenido, esquemticamente, dos
reproduccin de la fuerza de trabajo. trayectorias histricas: aquellos donde se
En cuanto a la salud en la legitimacin derrotaron a las dictaduras, se aprobaron
del orden social ningn Estado la puede nuevas constituciones y, posteriormente,
ignorar hoy por el valor social del derecho a se eligieron gobiernos progresistas como
la salud. An los Estados liberales mnimos en Brasil, Uruguay, Argentina, Paraguay y
lo reconocen y establecen mecanismos para El Salvador y aquellos donde las rebeliones
no desamparar a los muy pobres. En los contra el neoliberalismo desembocaron en
Estados de bienestar o sociales la realizacin una nueva constitucionalidad y donde elec-
del derecho a la salud se da principalmente ciones democrticas llevaron al gobierno
a travs de instituciones pblicas o seguros a las fuerzas sociales emergentes como en
universales y pblicos en respuesta a las Venezuela, Bolivia y Ecuador. Estos ltimos
luchas del pueblo y/o los trabajadores orga- son, propiamente hablando, Estados en
nizados como una responsabilidad estatal. transicin (GARCA LINERA, 2013, p. 81).
Las necesidades de acumulacin y de legi- En el mbito de la acumulacin el proyecto
timidad tienden a entrar en contradiccin, neoliberal aspira a abrir plenamente la salud
particularmente con el aseguramiento y la como un terreno de ganancias privadas. Se
prestacin de servicios con fines de lucro. aplican as polticas tendientes a impulsar la
Este ensayo tiene como propsito analizar competencia de mercado y la privatizacin
la realidad latinoamericana actual a la luz de de la prestacin de los servicios y a expandir
las exigencias de la acumulacin y de la legi- la administracin privada de los fondos de
timacin para desentraar cmo los Estados salud, directamente por medio de los seguros
neoliberales y los Estados progresistas han privados o con la intermediacin privada en
actuado para regular o resolver la contradic- el manejo de los fondos pblico. Para ello
cin entre ambas. los gobiernos han usado el poder estatal
para destruir las instituciones pblicas en
1 Entendemos por su propsito de mercantilizar los servicios
gobiernos progresistas Los servicios de salud en la de salud y trasladar la administracin de su
a aquellos que al
llegar al gobierno han acumulacin global financiamiento a entes autnomos, pblicos
roto con el modelo y/o privados. Esta vertiente de acumulacin
neoclsico-neoliberal e
instrumentado polticas La globalizacin significa que la organiza- es la ms novedosa en el proyecto neoliberal
de recuperacin de cin de las sociedades sobre el principio en cuanto introduce como un actor central al
los recursos naturales
nacionales; de del mercado y bajo el dominio del capital capital financiero e impulsa la gran empresa
redistribucin progresiva transnacional es hoy dominante a pesar de mdica.
de la riqueza nacional
y; polticas sociales que haya activado nuevas alianzas polticas El proceso de transformacin neoliberal
universalistas y solidarias. y una intensa lucha de las clases subalternas. se instrumenta en dos etapas parcialmente

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sobrepuestas. Primero se restringen los re- explcitos y costeados, y los servicios exclui-
cursos de las instituciones pblicas como dos son pagados por el consumidor o pa-
parte del ajuste fiscal lo que lleva a su des- ciente. En este esquema el prestador recibe
financiamiento y deterioro. Este recorte su pago por los servicios prestados y/o por
suele acompaarse de la reduccin de los el nmero de personas bajo su atencin. Eso
servicios prestados y de la introduccin es, se trasfieren los recursos financieros con
de pagos. Al mismo tiempo se establecen base en la demanda y se retira el subsidio
programas verticales focalizados para los a la oferta, entendido como el presupuesto
comprobadamente pobres y se redefine la pblico histrico. Por su parte el adminis-
atencin mdica como un bien privado de trador/comprador de servicios, privado o
mercado cuyo costo debe ser pagado por el pblico, requiere saber qu padecimientos/
usuario-consumidor (BANCO MUNDIAL, 1994). intervenciones est obligado a pagar y bajo
Con esta poltica se desgasta el tejido qu protocolo de atencin para poder calcu-
pblico en varios dimensiones. Lo ms lar sus costos y ganancias. De all la impor-
visible es su deterioro fsico por falta de tancia de los paquetes de servicios, explcitos
mantenimiento de todo tipo y de sustitucin y costeados.
de equipo junto con el desabasto de insumos Este mtodo establece intereses contra-
mdicos y medicamentos. Sobreviene dictorios entre el administrador de fondos
adems la desmoralizacin institucional y el prestador de servicios ya que disputan
causado por la desvalorizacin del trabajo el excedente. El tercero en discordia es el
disminucin salarial, su creciente regla- paciente-consumidor-cliente dado que una
mentacin con medicin cuantitativa del manera de generar el excedente es propor-
desempeo, creciente imposibilidad de una cionarle menos servicios que los necesarios
prctica profesional estimulante, etctera y acordados en el contrato de compra-venta
y la creciente brecha entre los prsperos ge- (paquete explcito de servicios) o realizar in-
rentes y el empobrecido personal de salud. tervenciones innecesarias para cobrar ms.
A ello se aade, en no pocos casos, prcticas Los intereses contradictorios entre estas tres
corruptas en la cspide que se filtran en todo partes es el fondo de la dificultad estatal de
el espacio institucional. regular los servicios as como la judicializa-
La segunda etapa, propiamente de cambio cin de la atencin (TORRES, 2008).
estructural, se justifica ideolgicamente Estas estrategias no se dan slo cuando
por el deterioro de lo pblico. Su premisa, los actores tienen un inters directo de lucro.
nunca comprobada, es que la competencia El pago a la demanda introducido con la
de mercado en salud mejorara la calidad Nueva Gerencia Pblica2 ha demostrado 2 La Nueva Gerencia

de los servicios y la eficiencia (FUNSALUD, 1994). tener los mismos efectos nocivos para los pa- Pblica (GUERRERO,
2009), inspirada en la
La maniobra clave es separar las funciones cientes como muestra por ejemplo el caso de teora de la eleccin
de regulacin y seguridad sanitaria de la Suecia (DAHLGREN, 2014). Es as porque en este racional, pretende
hacer ms eficiente la
administracin de fondos/compra de servi- esquema el financiamiento pblico para los administracin pblica. Se
cios y de la prestacin de los mismos. Es la establecimientos pblicos se da nicamente distinguen dos vertientes:
la franca privatizacin
condicin necesaria para la mercantilizacin en funcin de la demanda atendida hecho de los bienes y servicios
ya que abre los espacios de mercado donde que los obliga a actuar como empresas pri- pblicos o la implantacin
en las instituciones
compiten los agentes econmicos, privados vadas so pena de quedar sin financiamiento pblicas de mecanismos
y pblicos. (ZAREMBAS, 2013). Particularmente el sistema de de manejo y control
de la administracin
La transferencia de los fondos de salud a los Grupos Relacionados por el Diagnstico privada, o sea, su
una instancia administradora se ha perpetra- (GRD) ha provocado la manipulacin de empresarializacin. No
hay evidencias unvocas
do de distintas maneras y est acompaada diagnsticos (HIMMELSTEIN; ARIELY; WOOLHANDLER, de que haya cumplido su
por la definicin de paquetes de servicios, 2014). cometido.

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La experiencia latinoamericana de la el modelo de Pluralismo Estructurado

Cobertura Universal en Salud (LONDOO, FRENK, 1997) elaborado por Londoo,
responsable de la reforma colombiana, y
La ofensiva actual por la Cobertura Frenk, creador del Seguro Popular mexi-
Universal en Salud (CUS) emprendida por cano durante su estancia en el Banco
la Fundacin Rockefeller, Lancet, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). A
Mundial, entre otros debe ser analizada en pesar de su promocin como caso de xito
este contexto porque impulsa directa o in- el sistema de salud colombiano ha mostrado
directamente el aseguramiento y la separa- graves defectos que lo llev literalmente a la
cin de funciones. Por ello interesa conocer quiebra en 2009 (ARDN et al., 2010).
cmo la CUS se ha instrumentado en dis- La trayectoria del caso colombiano debe
tintos pases de Amrica Latina. Algunos, estar muy presente en el debate sobre la
por ejemplo Chile y Colombia, la instru- CUS. Esta reforma slo ha sido exitosa en el
mentaron con cambios en la legislacin de establecimiento del mercado de salud y ha
seguridad social hacindola obligatoria pero producido un poderoso y lucrativo sector ad-
con dos regmenes distintos con paquetes ministrador de los fondos. Sin embargo es un
diferenciados. En otros casos, por ejemplo fracaso para garantizar el derecho a la salud
Mxico, se aadi un seguro pblico volun- y el acceso oportuno a los servicios requeri-
tario con pago segn el ingreso al seguro dos, solucionar los problemas estructurales
laboral obligatorio. del sistema de salud y mejorar las condi-
El caso chileno permite sacar algunas ciones de salud de la poblacin (HERNNDEZ,
conclusiones. A pesar de treinta aos de TORRES, 2010).
aseguramiento obligatorio, el 9% de los chi- Los graves problemas del modelo colom-
lenos carece de l (ISAGS, 2013, p. 51). La aten- biano ha lanzado a la reforma mexicana con
cin mdica oportuna se ha incrementado el Seguro Popular (SP) como el nuevo caso
con el Plan Acceso Universal de Garantas exitoso a pesar de que reproduce problemas
Explcitas (Auge) de 2004 (LAURELL; HERRERA, semejantes a los de Chile y Colombia (LAURELL,
2010) pero el obstculo econmico al acceso 2013). La reforma tiene una fuerte orientacin
persiste por los copagos. La permanencia mercantil y perpeta el sistema fragmentado
de las Instituciones de Salud Previsional y segmentado. Existe la amenaza de reducir
(Isapre), que slo atienden al 18% de la po- los beneficios de los derechohabientes de
blacin, y el modelo de libre eleccin impone la seguridad social pblica el 50% de la
una lgica mercantil al sistema de salud en poblacin si se implementa el Sistema de
su conjunto. La razn es que el arreglo ins- Salud Universal (MXICO, 2013). ste slo cubri-
titucional dual gener fuertes intereses eco- ra el paquete de servicios del SP o un 16% de
nmicos con agentes privados polticamente los servicios proporcionados gratuitamente
poderosos (TETELBOIN, 2003), particularmente por la seguridad social (MUOZ et al., 2012) con
las Isapre con una acelerada concentracin exclusin de casi todos los padecimientos de
y una rentabilidad que duplica la de la banca alto costo.
(ORTIZ, PREZ, 2014). La fragilidad del modelo El aseguramiento universal est lejo de
chileno se mostr cuando el gobierno de lograrse y en 2012 el 25% de la poblacin
derecha intent revertir los avances del careca de un seguro (INSTITUTO NACIONAL DE
sistema pblico y profundizar la participa- SALUD PBLICA, 2014, p. 35) y no se ha mejorado
cin privada subrrogando la administracin sustancialmente el acceso a los servicios
de algunos hospitales pblicos. requeridos de los afiliados al SP. El gasto
La reforma colombiana pretendi corregir pblico de salud se increment en un 0.36%
las peores aberraciones de la chilena con del Producto Interno Bruto (PIB) pero sin

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un cambio sustancial entre el gasto pblico y Los servicios de salud como

privado. Por ltimo es de sealar tres hechos mbito de redistribucin y
relevantes: los incentivos al desempeo se
basan en la atencin a la persona y se ha de-
garanta de derechos
bilitado la salud pblica; se ha fortalecido
poco la oferta de servicios y; no hay un claro Los gobiernos progresistas se distinguen
impacto en las condiciones de salud. por ser Estados sociales de derecho que en
Esta revisin demuestra algunos hechos varios casos incorporan el concepto Buen
importantes. Ninguno de los pases ha alcan- Vivir. Con excepcin de Brasil y Venezuela,
zado el aseguramiento universal. La cobertura que legislaron el Sistema nico de Salud en
es de un seguro y no de acceso a los servicios 1988 y 1999 respectivamente, los otros pases
necesarios que estn restringidos a paquetes llevan a penas algunos aos en esta tarea.
limitados y diferenciados. Se confunde as Argentina es una excepcin porque la salud
cobertura y acceso a los servicios requeridos; no ha sido un tema poltico importante. Debe
temas que se entretejen con los paquetes de estar presente en el anlisis que los gobiernos
servicios diferenciales, las barreras territoria- progresistas estn bajo una presin poltica
les y econmicas derivados de las restriccio- muy fuerte, interna y externa, que incluso
nes de servicios y diversos copagos. ha llevado a golpes de Estado en Venezuela,
El tema financiero, priorizado en esta Paraguay y Honduras.
visin, exhibe varias facetas. Aunque en Caracterizan a los gobiernos progresistas
todos los pases el gasto de salud haya incre- sus polticas de redistribucin a travs del
mentado, hay inequidad en el financiamiento erario pblico y el (re)establecimiento de la
segn la modalidad del seguro que depende responsabilidad social del Estado en la pres-
de la condicin socio-econmica del afiliado. tacin de bienes y servicios sociales como ga-
El aumento de recursos financieros se ha ca- ranta de derechos o ciudadana social. Estas
nalizado principalmente al sector privado y polticas son adems solidarias y universalis-
se ve mermado por los altos costos de tran- tas y resaltan la centralidad de lo pblico. La
saccin y la corrupcin. Esto ha impedido participacin popular y el control social en
fortalecer al sector pblico que se ha debi- su ejecucin es parte de sus marcos legales.
litado o destruido. El caso colombiano alerta La poltica de salud debe ser analizada en el
sobre una posible crisis presupuestal misma contexto de la poltica social integrada que
que est escondido por la ilegal reduccin implica la actuacin sobre la determinacin
del presupuesto en Mxico. As se vislum- social de la salud-enfermedad.
bran reformas a la reforma con una nueva Su poltica sanitaria es contraria a la neo-
reduccin de servicios y derechos. liberal de separacin de funciones y mer-
Adems no hay evidencias robustas de cantilizacin. Extrae normativamente la
que la CUS haya mejorado las condiciones de prestacin de servicios y la administracin
salud de la poblacin; cuestin que se rela- de fondos de la acumulacin capitalista
ciona con la fragmentacin de los servicios y aunque siga vigente el mercado de insumos
el abandono de la salud poblacional. En una y tecnologa e incluso de planes privados de
revisin sistemtica del Banco Mundial se salud. Incorpora los postulados de la poltica
alega al respecto que la CUS es una reforma social y el paradigma en salud es el Sistema
financiera cuyo propsito no es mejorar las nico de Salud (SUS), solidario, pblico,
condiciones de salud (GIEDION; ALFONSO; DAZ, universal y gratuito, inscrito en sus constitu-
2013). En sntesis, la principal conquista de la ciones polticas o en las leyes reglamentarias.
CUS es haber abierto la salud como terreno Busca ampliar a toda la poblacin el acceso
directo de acumulacin. a los servicios necesarios (re)construyendo

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el sistema pblico desde abajo hacia arriba con 600 Centros Integrales de Diagnstico,
con alguna modalidad de Atencin Primaria 21 Centros de Alta Tecnologa y 545 Salas
en Salud Renovada o Medicina Familiar, in- de Rehabilitacin Integral (Venezuela, 2010).
tegrando redes de servicios para el acceso Ecuador est haciendo un esfuerzo grande
a servicios de la complejidad requerida de fortalecimiento de la infraestructura
(ALVARADO et al., 2008) e incorporando enfoques pblica con la creacin de 132 unidades de
de interculturalidad y gnero. salud y la remodelacin y/o equipamiento de
La ampliacin del acceso ha sido notable. ms de 500 slo en 2010 (ISAGS, 2012).
En Brasil la cobertura pas de 30 a 190 mi- Para que la nueva infraestructura y el
llones de personas con el SUS y un 98% de nuevo modelo de atencin puedan operar se
la poblacin accedi a los servicios al bus- requiere de personal suficiente y competente
carlos (BRASIL, 2006). En Venezuela la Misin y se han desarrollado varias estrategias para
Barrio Adentro (MBA), operado bajo un lograrlo. La velocidad de construccin de la
convenio con Cuba (OPS, 2006), ampli la MBA hubiera sido imposible sin los interna-
cobertura y acceso a 17 millones de perso- cionalistas cubanos con disposicin de tra-
nas (57% de la poblacin) que carecan de bajar en las zonas urbanas y rurales pobres.
ellos (ARMADA et al., 2009). Esto significa que Igualmente, Bolivia recibi unos 1,900 tra-
toda la poblacin tiene acceso gratuito a bajadores de la salud cubanos (TEJERINA, 2014)
los servicios de salud sean estos del MBA, para apoyar el sistema pblico. Brasil opt
del sistema convencional o de la seguridad por una estrategia semejante en 2013 con el
social. Ecuador ha eliminado la barrera eco- Programa Mais Mdicos para garantizar la
nmica al acceso con la gratuidad de ser- atencin en zonas alejadas.
vicios y medicamentos (ISAGS, 2012, p. 462). En Para sustentar nacionalmente su sistema
Uruguay los principales favorecidos son la pblico, Venezuela han graduado 17,000
poblacin rural que anteriormente careca mdicos integrales comunitarios y de ellos
de servicios (BORGIA et al., 2012). miles estn haciendo residencias mdicas
El xito de ampliacin del acceso des- para cubrir reas deficitarias de especia-
cansa sobre varios pilares. La primera es listas o posgrados para conducir la salud
la adopcin de modelos de atencin inte- poblacional (VENEZUELA, 2014a). Bolivia ha
grales basadas en la educacin, promocin, mandando a 5,000 jvenes a la Escuela
prevencin, deteccin oportuna, atencin Latinoamericana de Medicina en Cuba
continuada y rehabilitacin. La organizacin (TEJERINA, 2014) y establecido la residencia
institucional que lo permite es la territoria- mdica en salud familiar, comunitaria e in-
lizacin, el seguimiento en el hogar y la cer- tercultural (ISAGS, 2012).
cana al centro de primer contacto. Con este Adicionalmente se han tomado medidas
arreglo institucional se logra una accin co- para abastecer de productos farmacuticos
herente de salud pblica que es incompatible a los servicios de salud. Muchos de estos
con un sistema de competencia de mercado. pases tienen legislacin sobre el uso de ge-
Un segundo aspecto es la veloz amplia- nricos y la gratuidad de los medicamentos.
cin y fortalecimiento de la infraestructura Se ha incrementado la produccin nacional
de salud. El SUS brasileo, con una escasa de medicamentos y vacunas creando meca-
infraestructura pblica inicial, tiene ahora nismos de intercambio comercial favorable
64 mil unidades de atencin primaria y y de apoyo cientfico-tcnico. Brasil ha des-
5,900 hospitales acreditados (BRASIL, 2012). El empeado un papel central pero tambin se
MBA contaba en 2009 con 6,708 consulto- han desarrollado actividades en la Alianza
rios populares y ha incrementado la com- Bolivariana para los Pueblos de Nuestra
plejidad de la atencin (ARMADA et al., 2009) Amrica (Alba) (ISAGS, 2012). Al respecto es

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notable la accin internacional de Brasil y adems la base del nuevo proyecto de desa-
de Universidad Autnoma del Sur (Unasur) rrollo, el Plan de la Patria.
en la lucha contra las patentes en el marco Los movimientos sociales, sustento de
del Agreement on Trade-Related Aspects Evo Morales, participan activamente en la
of Intellectual Property Rights (Trips) y la formulacin de la poltica de salud y en su
Declaracin de Doha. Este tipo de posiciona- defensa a nivel nacional, departamental y
miento ser muy importante si se concrete el municipal. En Ecuador el gobierno se apoya,
Trade in Services Agreement entre la Unin de la misma manera, en la movilizacin y
Europea, los EUA y la Alianza del Pacfico participacin social para llevar adelante sus
que incluira a los servicios y seguros de compromisos.
salud. Tambin hay signos que habr una La participacin y control social en estos
contestacin fuerte a la extensin de la CUS pases no son casuales. Sus gobiernos han
en su forma de aseguramiento (CEBES, 2014). surgido de las movilizaciones de las clases
En el terreno de la participacin popular subalternas que les exigen nuevas formas
y el control social en salud los gobiernos de hacer poltica donde la participacin
progresistas tienen polticas muy activas e popular, el control social y la democracia
institucionalizadas. Brasil destaca por su directa son inherentes a los procesos de
estructura institucional de consejos de salud cambio.
en los tres niveles de gobierno, de composi- Un indicador de la decisin poltica de
cin bipartita entre organizaciones de usua- impulsar la poltica de salud son los recur-
rios, por un lado, y autoridades, prestadores sos fiscales que la respaldan. Este indicador
de servicios y trabajadores del sector por el es problemtico de medir comparativamen-
otro, lo que ha resultado en unos 6,000 con- te entre pases y a lo largo del tiempo. La
sejos (LABRA; GIOVANELA, 2007). Aunque el grado medida ms utilizada es el gasto pblico en
de participacin sea variable y la propia salud como porcentaje del PIB pero a veces
institucionalizacin pueda tener inconve- no incluye todo el gasto (CURCIO, 2010). En la
nientes, los consejos tienen una injerencia tabla 1 se observa que los nicos pases en
directa e importante en el control social Amrica Latina que reportan un incremento
sobre los servicios. por encima de 30% del gasto pblico como
En Venezuela, los cerca de 9,000 Comits porcentaje del PIB en el perodo 2000-2011
de Salud han jugado un papel decisivo en son Brasil con 40%, Costa Rica con 37% y
la planeacin, contenido e instrumentacin Ecuador con 122%. Otra medida indicativa
de la MBA (LEN, 2012) y tuvieron un nuevo es el incremento per cpita del gasto pblico
impulso en 2014. Han promovido la inclu- en salud expresado en US$ al tipo de cambio
sin de elementos poco comunes como las promedio. Con esta medida los gobiernos
Salas de Rehabilitacin Integral que facilitan progresistas tienden a tener incrementos
la integracin social y devuelve la dignidad ms altos que los gobiernos neoliberales.
a los discapacitados. El Poder Popular es

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Tabla 1. Gasto pblico de salud - pases de Amrica Latina, porcentaje del PIB, 2002 y 2011, y per cpita, 2002 y 2013

Pas Gasto pblico % PIB Gasto pblico per cpita1

2002 2011 2002 2013 Incremento % en el periodo
Argentina 5.0 5.3 120 688 473
Bolivia 3.7 3.5 36.7 106.7 191
Brasil 2.9 4.1 90.6 490.4 441
Chile 3.3 3.4 140.7 536.1 281
Colombia 4.7 4.9 108 401.5 272

Costa Rica 5.6 7.6 602.5 1,310.6 118

Ecuador 1.1 2.5 35.5 162 356

El Salvador 3.7 4.3 86.6 159.2 84

Guatemala 2.3 2.4 39.1 95 143

Honduras 3.6 4.1 47.3 98.1 107

Mxico 2.4 3.0 173.8 320 84

Paraguay 3.2 3.4 27.1 164.8 508

Per 2.8 2.7 58.9 198.7 237

Uruguay 6.1 6.0 238.7 895.1 275

Venezuela 2.4 1.62 81.7 199.9 145

Fuentes: Clculos propios con datos de World Health Statistics (2014a) y World Health Statistics (2014b)
1 En US dlares a tasa promedia de cambio
2 Incluyendo todas las fuentes de financiamiento pblico fue 6.0 (CURCIO, 2010)

Cabe preguntarse cmo se generan los Venezuela, Ecuador y Bolivia.

recursos que los gobiernos redistribuyen y Por ejemplo en Venezuela (ALPONTE, 2010) la
cules son sus lmites. Este interrogante es inversin social del periodo chavista (1999-
esencial porque los economistas neoliberales 2012) se increment en 770% respecto al
argumentan que la escasez de recursos eco- periodo 1984-1998 y el gasto social como
nmicos obligara a definir paquetes de ser- proporcin del PIB aument a alrededor del
vicios, costeados y costo-efectivos. Se pueden 8% en 1998 a alrededor del 20% en 2007. Esta
groso modo discernir dos estrategias. Una es movilizacin de recursos se hizo a raz de la
la recuperacin para la nacin de las rentas nueva ley de hidrocarburos y es canalizada
de los recursos naturales y la otra es el incre- por la empresa estatal petrolera o va un fondo
mento de impuestos. La recuperacin de la especial para el desarrollo. La reapropiacin
renta, anteriormente extrada por empresas de la renta permiti tambin a Ecuador y
transnacionales, y su redistribucin va el Bolivia incrementar su gasto social.
Estado en la forma de transferencias moneta- Sin embargo, esta estrategia no est libre
rias, subsidios generalizados a bienes bsicos de tensiones. Provoca, por un lado, discusio-
y servicios pblicos gratuitos, es la clave de la nes sobre cmo priorizar la satisfaccin de
rpida ampliacin del presupuesto social en las amplias y diversas necesidades sociales

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o pugnas distributivas entre ministerios va regular o histrica de financiar la amplia-

del mbito social y econmico. La salud cin de los proyectos sociales y recolectar una
en muchas ocasiones ha recibido un lugar proporcin mayor de la riqueza social para
secundario frente a la educacin o la trans- ello. Por ejemplo, los pases europeos incre-
ferencia de renta, por ejemplo en Bolivia. mentaron los impuestos a entre 40 y 55% del
Por otro lado, cuando el gobierno propone ingreso nacional para construir sus Estados
ampliar la explotacin estatal de los re- sociales (PIKETTY, 2013). Esto significa revisar la
cursos naturales ha enfrentado la crtica al poltica fiscal regresiva heredada del neoli-
extractivismo, no siempre acompaada de beralismo y adoptar un sistema impositivo
propuestas de otras formas de desarrollo progresivo para que el erario nacional dis-
que permitan aumentar la riqueza nacional ponga de mayores recursos para invertir
(GARCA LINERA, 2010). Sobra sealar que las cor- productivamente y redistribuir por distintas
poraciones transnacionales siguen actuando vas. El incremento de impuestos, empero,
para recuperar el control sobre estas rentas, tiene dificultades en pases donde la lite po-
financiando o creando organizaciones oposi- ltica tradicionalmente ha apropiado para s
toras o a travs de operaciones encubiertas. una proporcin inadmisible de ellos y donde
Una estrategia alterna es cambiar las prio- la corrupcin pblica y privada es omnipre-
ridades en el uso de los impuestos y recana- sente. Se requiere de legitimidad poltica para
lizar una parte importante al financiamiento emprender esta tarea; cuestin que general-
de las polticas sociales. Un ejemplo de ello es mente pasa por la demostracin real de que
la poltica de disminucin de la alta burocra- hay un combate firme a estas prcticas y la
cia, reduccin de sus sueldos y cancelacin de construccin de una nueva tica poltica.
sus privilegios, instrumentada por el gobierno
del DF en Mxico, que permiti financiar una Los problemas de la construccin del
pensin ciudadana universal y la gratuidad de Sistema nico de Salud
los servicios mdicos y medicamentos sin in-
crementar los impuestos (LAURELL, 2008). A pesar de los logros, la construccin del
Otra estrategia que puede proporcionar SUS tiene que confrontar distintos proble-
importantes recursos para la poltica de salud mas de financiamiento, de organizacin
es el combate sostenido a la corrupcin ya institucional y la persistencia del sector
que los ministerios de salud manejan grandes privado en salud, ligados a las herencias
montos en licitaciones y en obra, particular- neoliberales o derivados del contexto de su
mente susceptibles a prcticas corruptas. No establecimiento.
se conoce cunto se extrae por la va de la Varios pases, por ejemplo Venezuela,
corrupcin pero los frecuentes escndalos y Bolivia y Ecuador, afrontan dificultades para la
juicios legales sobre sobornos sealan que se integracin del seguro social pblico al sistema
trata de miles de millones de dlares. Los in- nico de salud que entraa una compleja pro-
tentos de castigar la corrupcin y el trfico de blemtica de alta conflictividad poltica. Esta
influencias previos tienen la dificultad de ser cuestin fue resuelto por Brasil con la nueva
susceptibles a la manipulacin poltica. La va constitucin pero sigue habiendo problemas
alterna es construir mecanismos polticoad- de organizacin institucional con las formas
ministrativos que los imposibilitan como por de subcontratacin de servicios con fundacio-
ejemplo licitaciones transparentes, la subasta nes de inters pblico pero de ndole privada,
en reversa3 o la supervisin del gasto con con- semejantes a aquellas propuestas en la Nueva 3 LaSecretara del DF
tralores ciudadanos independientes. Gerencia Pblica (COHN, 2011). logr bajar los costos en
medicamentos y equipo
Estas estrategias de financiamiento tienen Otro tema institucional complejo es la des- del 20 al 25% con estos
lmites. Finalmente es inevitable acudir a la centralizacin-desconcentracin, heredada procedimientos.

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o nueva, que pone la responsabilidad de la prestacin laboral (OCK-REIS, 2012). En este

operacin de los servicios en manos de los contexto hay una engaosa discusin sobre
poderes locales. Puede dificultar la instaura- la inclinacin de la nueva clase media por
cin de una poltica nacional nica an cuan- los seguros de salud (SALM; BAHIA, 2013). Por la
do el gobierno nacional tenga la potestad de exencin del costo de la atencin privada en
fijarla; complejiza la construccin de redes el pago de impuestos y el gasto en seguros de
de atencin; requiere de mecanismos finan- los funcionarios pblicos, el sector privado
cieros compensatorios tanto para operar los goza de un subsidio cruzado regresivo igual a
servicios como para ampliar la infraestruc- por lo menos el 27% del presupuesto pblico
tura; entre otras. Brasil ha tomado una serie de salud. Los aseguradores deberan adems
de medidas para resolver esta problemtica pagar el costo de la atencin en el SUS de sus
(NOGEIRA, 2010). Venezuela est reconcentrando asegurados pero no lo hacen (CEBES, 2014).
el manejo de los niveles de mayor compleji- Venezuela enfrenta una situacin similar.
dad a la vez que est emprendiendo la tarea Un 28% de la poblacin se atiende en los servi-
de integrar la MBA, el sistema convencional cios de salud privados bajo el amparo de algn
y el seguro social en un sistema nico y p- tipo de seguro, particularmente el llamado
blico con base en las reas de Salud Integral Hospitalizacin Cirugia Maternidad (HCM),
Comunitarias (VENEZUELA, 2014b). Con todo, pagado con fondos pblicos. Los prestadores
estos problemas son ms acentuados en los privados son los grandes ganadores de este
sistemas mercantilizados que transitan por sistema y el 75% de sus ingresos provienen del
el camino de descentralizacin va el merca- erario pblico. Hay as un subsidio cruzado
do y los contratos. regresivo que drena recursos que pudie-
Al analizar los sistemas nicos y pbli- ran haberse sumado al presupuesto pblico
cos de salud debe considerarse los defectos directo de salud. Se calcula (MELO, 2014, p. 220) que
neoliberales previas, por ejemplo en Bolivia, la regulacin de los precios de los prestadores
Ecuador y Venezuela y el antecedente de un privados permitira ahorros para incrementar
sector privado importante, por ejemplo en en un 25% el presupuesto del Ministerio de
Brasil. La permanencia o crecimiento del Salud pero todava no se ha hecho.
sector privado en salud significa que perma- El 70% de los hospitales ecuatorianos
nece como espacio de acumulacin donde son privados y un 8% de la poblacin tiene
los seguros mdicos y los prestadores de un seguro privado (ISAGS, 2012). Donde las
servicios privados son agentes poderosos. cajas de seguro social dominan el manejo
Ocasiona dos lgicas simultaneas, la pblica de los recursos de salud como en Argentina
y la privada, que conlleva el riesgo de que la y Uruguay hay una situacin ms comple-
privada prevalezca sobre la pblica. ja, particularmente a partir de las reformas
En Brasil el poder poltico del sector neoliberales anteriores.
privado aseguradoras y prestadores le
permiti negociar la proteccin de sus in-
tereses en la Asamblea Constituyente de Nuevas estrategias
1988. As la constitucin establece que la de acumulacin y la
asistencia a la salud es libre para la iniciati-
va privada y que pueda participar de forma
incorporacin plena de la
complementaria en el SUS lo que le permite ciencia al capital
operar con muchos privilegios. El asegu-
ramiento privado cubre hoy un 25-27% de La segunda vertiente de acumulacin en
la poblacin (CEBES, 2014), incluyendo a los salud es la produccin de bienes consumi-
grandes sindicatos que lo negocian como dos por este sector. No es novedosa y est

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 Contradicciones en salud: sobre acumulacin y legitimidad en los gobiernos neoliberales y sociales de derecho en Amrica Latina 863

presente en todos los sistemas de salud. El media de los pases grandes de desarrollo
nuevo ciclo de acumulacin, resultado de medio alto como Brasil y Mxico donde las
la crisis de productividad, requiere de la enfermedades crnicas les representa un
innovacin tecnolgica que tambin se da mercado emergente con una regulacin de-
en salud. Esta innovacin cumple un doble ficiente (PRICEWATERHOUSECOOPER, 2007, p. 4).
papel porque la nueva tecnologa mdica es a Otra estrategia productiva es lanzar masi-
la vez un producto para el mercado y la justi- vamente medicamentos con efectos incier-
ficacin para incrementar innecesariamente tos en situaciones de emergencia. Tal es el
el costo de los servicios. caso del inhibidor de neuraminidasa en la
La industria farmacutica-biotecnolgica epidemia de Influenza A/H1N1 cuyo costo
crece y representa por encima del 11% del fue miles de millones de dlares para los go-
producto bruto global. Impulsa un agresi- biernos. Una revisin sistemtica (JEFFERSON,
vo desarrollo de sus productos aunque no 2009) posterior demostr que tiene efectos
aadan ventajas mdicas (WAITSKIN, 2011, p. 25-26). dudosos. Descubri adems una escanda-
Por ello muchos pases han establecido ins- losa manipulacin de la informacin que
tituciones de evaluacin tecnolgica con el llev el British Medical Journal a lanzar una
fin de excluir del pago con recursos pblicos campaa para tener acceso a las bases de
a nuevos productos sin ventajas comproba- datos completos en poder de Roche (PAYNE,
dos, cuestin retomada por la OMS en su 2012). La aplicacin de la vacuna contra el
resolucin WHA60.29. Hay una tendencia mismo padecimiento, liberando a las far-
semejante en Amrica Latina pero requiere macuticas de toda responsabilidad de las
de una institucionalidad compleja y abso- reacciones adversas, ha resultado en casos
luta transparencia en los procedimientos. de narcolepsia en nios en 12 pases.
La Gran Pharma4 reconoce esta tendencia Ms inescrupulosa an es la vacunacin
como un problema estructural que le obliga masiva en el mundo contra 4 a 6 cepas del
a encontrar nuevas estrategias comerciales y Virus de Papiloma Humano (VPH) que
productivas (PRICEWATERHOUSECOOPER, 2007). tambin ha redituado miles de millones de
La estrategia ms conocida es el manejo dlares en ganancias. Ejemplifica todas las
de las patentes con respaldo en los Trips tcticas antiticas de las empresas farmacu-
de la OMC. La lucha contra los precios mo- ticas que van desde la mentira sobre su pro-
noplicos de los medicamentos y las mani- teccin contra el cncer crvicouterino, la
pulaciones para prolongar las patentes son colusin con el regulador (el Food and Drug
un terreno donde varios pases de Amrica Administration), la informacin sesgada para
Latina, destacadamente Brasil, han enfrenta- el consentimiento informado, hasta un cabil-
do a la industria con cierto xito, por ejemplo deo dudoso con parlamentarios y gobiernos
en la Declaracin de Doha sobre la salud (HPV INDUSTRY TIMELINE, 2011).
pblica (WTO, 2001). El sobreprecio monopli- Una tercera estrategia de la industria
co se aprecia en que el precio del tratamiento (PRICEWATERHOUSECOOPER, 2007) es apostar a la
con el antiretroviral combinado para el VIH/ llamada medicina personalizada que se
Sida cay de 11,000 a 295 dlares al ao al basa en el anlisis del perfil gentico del in-
romper Brasil y la India la patente. dividuo. Es un rea en rpida expansin con
El uso off-label de medicamentos es un es- posibilidades de nuevas patentes y ganan-
trategia comercial fraudulenta que promue- cias. Las principales crticas son que tiene
ve aplicaciones no autorizado de stos y que una visin monocausal gentica e involucra 4Big Pharma es la
ha redituado miles de millones de dlares problemas ticos como la confidencialidad, denominacin de las 10-12
empresas farmacuticas
(KESSELHEIM et al., 2011). Otra estrategia es buscar la privacidad y los derechos de los pacientes ms importantes del
nuevos nichos de oportunidad en la clase (PERSONALIZED MEDICINE COALITION, 2014). mundo.

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864 LAURELL, A. C.

La definicin de tecnologa mdica es im- investigacin financiada por la industria

precisa pero en general se refiere al equipo farmacutica tiene ms sesgos en su diseo,
mdico y a mtodos diagnstico. Entre las resultados favorables al frmaco investiga-
empresa grandes del ramo estn Johnson do y ocultamiento de reacciones adversas
& Johnson, Siemens y General Electric. graves. Las grandes corporaciones contratan
Waitskin (2011, p. 26-35) hace un anlisis amplio adems a epidemilogos para descalificar
sobre la innovacin de esta tecnologa estudios que comprueban efectos nulos o
mdica y cmo una de sus estrategias es adversos de sus productos (PEARCE, 2008).
crear la percepcin de obsolescencia me- Otra rea novedosa de acumulacin son los
diante cambios insustanciales. Expone la contratos APP (Asociacin Pblico-Privada)
rpida proliferacin de las costo-intensivas o PFI en ingls. El trmino se ha aplicado de
unidades coronarias sin evidencias de su distintas maneras pero su acepcin original se
efectividad. Estudios posteriores han incluso refiere a la asociacin entre el capital finan-
llegado a la conclusin de que no incremen- ciero y de construccin para financiar, cons-
tan la sobrevida del paciente y todava en truir y administrar una obra pblica (PRICE;
2001 no estaban incluidas entre la tecnologa POLLOCK, 2010). Su forma ms comn en salud
basada en evidencias (JULIAN, 2001). Waitskin es la construccin de hospitales. La APP es
demuestra que su expansin fue inducida una nueva forma de privatizacin, en rpida
por la actuacin interesada de las empresas, expansin en Amrica Latina, justificada con
los centros mdicos acadmicos, las funda- el argumento de que permite mayor inversin
ciones privadas y el Estado. en infraestructura; que transfiere los riesgos
La explosin de tecnologa mdica sin a la contratista APP; y que los privados son
evidencias de su superioridad sobre los ms eficientes. Ninguno de estos argumen-
mtodos diagnsticos y teraputicos existen- tos se sostienen pero los APP son un negocio
tes y criterios claros sobre su uso progresivo redondo para las empresas y muy onerosos
y escalonado han llevado a la OMS (2012) y para el erario pblico.
algunos gobiernos a establecer organismos Veamos. El costo de un contrato APP tiene
de evaluacin, por ejemplo, National Institute tres componentes: el pago de intereses sobre
for Health and Care Excellence (Nice) en el capital prestado por el financiero privado;
Gran Bretaa y Patient-Centered Outcomes el cargo de disponibilidad o la renta que
Reaserch Institute (PCORI) en EUA. el gobierno paga por el uso del inmueble u
Un problema de fondo con la expansin obra APP y; la administracin del inmueble
tecnolgica es que el criterio clnico ha sido y a veces la prestacin de servicios. El pago
sustituido por mediciones e interpretaciones de inters es ms alto que de un prstamo
procesadas por computadoras. Ocurre as a gubernamental porque se considera un
pesar de las dificultades de descifrar esta prstamo de alto riesgo. Por ejemplo, Colin
informacin. y Player (2011) estiman que los intereses
La etapa actual se caracteriza adems por pagados por los hospitales ingleses APP se
la creciente incorporacin de la ciencia al triplic o cuadruplic. El cargo de dispo-
capital. Este rasgo se ha profundizado con nibilidad es inexistente cuando la obra es
el avance del proyecto neoliberal en las uni- construida y equipada por el gobierno y se
versidades pblicas que han reducido su in- estima en un 50% del costo total del contra-
vestigacin propia y dependen cada da ms to APP (HELLOWELL; POLLOCK, 2009). El costo de
de contratos con la iniciativa privada o fun- administracin es variable dependiendo del
daciones privadas sobre temas decididos por tipo de contrato.
ellas. Varias revisiones sistemticas (LEXCHIN El involucramiento del sector privado
et al., 2003; SISMONDO, 2008) demuestran que la no resulta ms eficiente y generalmente se

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 Contradicciones en salud: sobre acumulacin y legitimidad en los gobiernos neoliberales y sociales de derecho en Amrica Latina 865

renegocian los contratos por incremento de LINERA, 2013),

est cuestionada y se est abrien-
costos y retrasos de la obra. El costo total de do como campo de intensa lucha poltica.
los contratos APP es muy alto. Por ejemplo En salud hay una tensin constante entre
los nuevos hospitales PFI ingleses con un la idea de la buena medicina, como aquella
valor de construccin y equipamiento de con una alta densidad tecnolgica y bio-
12.2 mil millones se pagarn con 82.7 mil tecnolgica, de medicamentos de patente
millones (LIEBE; POLLOCK, 2009). En el caso mexi- novedosos y de hotelera excedida, y la pro-
cano cuatro contratos APP de hospitales han puesta de una prctica mdica de la Atencin
tenido un sobrecosto enorme cuyo monto Primaria de Salud Renovada basada en la
hubiera permitido construir y equipar doce educacin, la promocin, la prevencin y el
hospitales adicionales (HERRERA; LAURELL, 2010). buen ejercicio clnico con acceso universal
La importancia de salud para la reproduc- a los servicios requeridos. Esta tensin es
cin de la fuerza de trabajo ha disminuido en clave para entender la dialctica entre legiti-
el capitalismo global. Es as porque una de macin/deslegitimacin en la lucha poltica.
las estrategias del capital es su movilidad que Por un lado, los gobiernos progresistas
le permite migrar a territorios con mano de han ganado la aprobacin popular incre-
obra barata para la produccin de bienes con mentando el acceso a los servicios de salud
alto contenido de trabajo humano. Otra es- y promoviendo una amplia participacin
trategia son las reformas laborales que, entre popular. Por el otro, los servicios de salud
otras cuestiones, permiten la tercerizacin tambin han servido a sus opositores para
del trabajo para evadir los derechos labora- deslegitimarlos, particularmente cuando no
les de los trabajadores; estrategia tambin se ha ampliado el acceso a los servicios com-
usado en la prestacin privada de servicios plejos para toda la poblacin con suficiente
mdicos. rapidez. El problema se agrava cuando los
grandes sindicatos negocian seguros priva-
dos (Brasil) y/o atencin privada (Venezuela)
La salud en la lucha como prestacin laboral que oculta que el
poltica. Legitimacin y derecho social a la salud debera construir la
ciudadana social y no ser un simple hecho
deslegitimacin de consumo (COHN, 2013).
Los gobiernos progresistas son as vul-
No es extrao que la salud es un campo de nerables al imaginario social dominante de
lucha poltica al tocar temas esenciales como la buena medicina que se desenvuelve en
la vida y la muerte; el bienestar y la dignidad; el marco del espejismo de la modernidad
la posibilidad de insertarse y participar en del gran capital y donde el seguro mdico
la vida social. La preocupacin actual de los privado se ha convertido en un smbolo de
organismos supranacionales por la cohe- prestigio social. Aunque los avances en el
sin social es una ilustracin de este hecho. acceso a la atencin sean innegables, los opo-
Aunque el capitalismo global haya avanzado sitores intentan deslegitimar a los SUS como
en su proyecto econmico su falta de resul- la medicina pobre para los pobres y los
tados en el terreno social tiende a subvertir- actores privados, aseguradores y prestado-
lo y tiene un taln de Aquiles en sus efectos res, sostienen que sus servicios son de mejor
sociales de empobrecimiento masivo y cre- calidad y ms accesibles que los servicios
ciente desigualdad; es donde empieza a des- pblicos. Aprovechan que el acceso oportu-
moronarse tica, econmica y socialmente. no a los servicios de salud se ha convertido
Su hegemona, entendida como el monopo- en una exigencia social a raz de que los go-
lio de las ideas fuerza de la sociedad (GARCA biernos progresistas lo han asumido como

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866 LAURELL, A. C.

responsabilidad social del Estado. luego irlo calificando y/o condicionando.

Rothstein (1994) ha planteado que la cons- Estrictamente hablando el derecho a la
truccin de nuevas instituciones pblicas o salud se basa en la idea del valor intrnseco
una nueva organizacin institucional pblica e igual de todos los seres humanos. En tanto
materializan valores y concepciones sociales tal es un valor tico y es indivisible. Para que
de manera tal que crean y consolidan nuevos se realice debe haber un sujeto obligado a
valores y normas sociales. O sea, son parte de garantizarlo que no puede ser los privados
la construccin de hegemona. Parece haber dado que la relacin entre ellos es contrac-
ocurrido al revs con el neoliberalismo sani- tual, voluntaria y limitado en el tiempo. As
tarista. O sea, la transformacin neoliberal el sujeto obligado solo puede ser la socie-
del sector salud ha contribuido a la hege- dad que le encarga al Estado garantizar este
mona de su concepcin como expresin del derecho. Para resolver ideolgicamente este
triunfo cultural de la derecha. dilema y promover los agentes privados,
La propuesta dominante de la Cobertura los proponentes de la CUS conceptualizan
Universal de Salud (CUS) debe ubicarse en las salud como un derecho humano y no un
este contexto. Es un intento de fortalecer la derecho social. El derecho humano pertene-
hegemona del pensamiento neoliberal en ce al individuo en su relacin con el Estado
salud aparte de ampliar la acumulacin ca- y tiende a asumir formas subsidiarias. O sea,
pitalista en el sector. El anlisis del discurso se obliga al Estado a garantizarlo cuando el
de la CUS revela que retoma engaosamen- individuo no tiene los recursos suficientes.
te uno por uno los valores y proyectos de la Esto significa en rigor que es la persona
izquierda sanitaria pero los dan un conte- y no la colectividad que debe exigir para
nido distinto y los pervierten. Es as un dis- s su cumplimiento. En cambio, la nocin
curso ideolgico-poltico con pretensiones derecho social es fundamento del Estado
hegemnicas. social y constitutivo de la ciudadana social.
Veamos. El argumento sobre la escasez La individualizacin del derecho a la
de recursos de donde parte el razonamien- salud frente al Estado permite condicionar-
to de la CUS es un postulado de los econo- lo de distintas maneras. Por ejemplo, que
mistas convencionales. Con esta premisa quien tenga recursos que lo realice a travs
se evita problematizar el hecho de que no del mercado; que la obligacin estatal solo es
hay una relacin directa entre el gasto en de un paquete para los pobres; que los bene-
salud y la riqueza nacional. Por ejemplo ficiarios de la accin estatal adopten ciertas
segn Organizacin para la Cooperacin y conductas prescritas; etctera.
el Desarrollo Econmicos (OCDE) los EUA La libertad de eleccin est ideolgica-
gastan aproximadamente el 18% del PIB, mente articulada a esta nocin. Postula que
Alemania el 11% e Inglaterra el 9% a pesar de el individuo tiene el derecho de elegir dnde,
que los EUA tiene los peores resultados de cmo y con quien atenderse. Se invocan las li-
su enorme gasto en el acceso a servicios y en bertades individuales para incluir a los pres-
condiciones de salud. Esto demuestra que el tadores privados y garantizar que el erario
gasto de salud tiene que verse en el contexto pblico les retribuya el servicio prestado. Se
de las polticas social y econmica y las ca- aade a este argumento que permitir mayor
ractersticas concretas del sistema nacional eficiencia porque obliga a la competencia de
de salud. Es un problema que concierne la mercado sin evidencias que lo pruebe.
distribucin de la riqueza, su reparticin a Otra nocin que tiene una acepcin dis-
travs del Estado y los valores sociales. tinta en el discurso CUS es universal o uni-
Los promotores de la CUS parecie- versalidad. Aunque su contenido original
ran reivindicar el derecho a la salud para es que abarque a todos e incluya a todo, en

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 Contradicciones en salud: sobre acumulacin y legitimidad en los gobiernos neoliberales y sociales de derecho en Amrica Latina 867

este discurso se entiende implcitamente formas liberadoras. En algunos textos se

que es bsica o modificada. De nuevo la vincula la participacin popular a la ciuda-
justificacin de esta restriccin es que no dana social plagiando el discurso sanitaris-
hay recursos para dar todos los servicios re- ta brasileo. La falacia es que la ciudadana
queridos a todos los necesitados sino solo un invoca el ejercicio pleno de un derecho y no
paquete determinado. El discurso tambin cabe en la CUS.
es confuso cuando alude a la cobertura. La lista de ambigedades en el discurso
Por un lado tiende a referirse a la cobertu- de la CUS se puede prolongar con muchos
ra poblacional de un seguro lo que tiende a ejemplos de cmo se han filtrado nociones
excluir otras formas de acceso a los servicios neoliberales en el pensamiento de salud y
de salud como en los sistemas pblicos y tambin en el pensamiento progresistas. El
gratuitos. Por el otro, la palabra cobertura resultado es la prdida de rigor y precisin
no se refiere, en primera instancia, a cual es que genera mucha confusin. Una funcin
la cobertura de servicios de salud. Es decir, de la ideologizacin es que no permite ver
cobertura de aseguramiento, cobertura de los hechos y reconstruirlos tericamente
servicios y acceso estn disociados. para construir caminos para ir resolviendo
Otra palabra clave del discurso CUS es problemas. La vigilancia epistemolgica es
equidad mientras que igualdad aparece por ello una prctica que debe ser cotidiana
poco. Aunque equidad tenga varias acep- en momentos que se caracterizan por una
ciones y algunas apuntan a exclusiones e intensa lucha por la hegemona.
inclusiones complejas y estructurales nece-
sarias de abordar, universalidad e igualdad
son conceptualmente ligadas al referirse a Conclusiones
para todos y de igual manera. En un texto
de la OMS europea Dahlgren y Whitehead Los Estados neoliberales y sociales de
(2006) define igualdad en salud como igual derecho en Amrica Latina se insertan de
acceso a los servicios requeridos ante la manera distinta en la globalizacin. Los
misma necesidad. Equidad en el discur- primeros estn ampliando los campos de
so CUS puede significar desde un mnimo acumulacin en salud en el aseguramiento,
para todos (paquete bsico), pasando por el la prestacin de servicios y la incorporacin
pago por los servicios en funcin del ingreso, rpida de nuevos medicamentos y tecnologa
hasta la reduccin de los servicios pagados sin una evaluacin adecuada de sus venta-
por el Estado. jas. Por el contrario, los Estados sociales de
La CUS recomienda la participacin de la derecho resguardan la salud como un mbito
sociedad civil o popular pero no especifica pblico de realizacin del derecho a la salud
su contenido. Una razn de promover a la y un mecanismo redistributivo de la riqueza
sociedad civil o las ONG es para desestatizar nacional. Sin embargo enfrentan distintos
el sistema de salud en el camino de la priva- tipos de problemas, particularmente la per-
tizacin. La participacin popular tiene ml- manencia y/o ampliacin del aseguramiento
tiples interpretaciones. Cuando no contenga y la prestacin de servicios; hecho que tiende
la modificacin en las relaciones de poder a canalizar recursos financieros pblicos en
y un proceso de construccin real, tiende a detrimento del presupuesto para los servi-
carecer de importancia. Esta afirmacin se cios pblicos, universales y gratuitos.
valida por el hecho de que la participacin Aunque el derecho universal y gratuito
comunitaria va desde formas de utiliza- a la salud les han conferido legitimidad a
cin de la comunidad para tareas simples, los Estados sociales tambin ha sido utili-
pasa por formas de control clientelar, hasta zado por sus adversarios en un intento de

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868 LAURELL, A. C.

deslegitimarlos con el argumento de que universal y la propuesta de la construccin

estos son pobres servicios para los pobres. del SUS. En esta confrontacin han sido
Esto ha convertido el campo de la salud en apropiados y pervertidos muchos conceptos
un terreno de lucha poltica. Por otro lado, de la reforma sanitaria progresista.
existe actualmente en Amrica Latina una El enfoque de las contradicciones entre
intensa lucha ideolgica entre la propuesta acumulacin y legitimidad en salud genera
dominante del aseguramiento en salud como un conocimiento relevante pero se requiere
la va para alcanzar una ambigua cobertura de ms estudios sobre estos temas. s

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